PRODUKTRESUMÉ. Varje filmdragerad tablett innehåller 0,15 mg levonorgestrel och 0,03 mg etinylestradiol

Transkript

1 PRODUKTRESUMÉ 1. LÄKEMEDLETS NAMN Erlibelle 0,15 mg/0,03 mg filmdragerade tabletter. 2. KVALITATIV OCH KVANTITATIV SAMMANSÄTTNING Varje filmdragerad tablett innehåller 0,15 mg levonorgestrel och 0,03 mg etinylestradiol Hjälpämnen med känd effekt: Varje tablett innehåller 84,32 mg laktosmonohydrat. För fullständig förteckning över hjälpämnen, se avsnitt LÄKEMEDELSFORM Filmdragerad tablett. Tabletten är gul, rund, med en diameter på ungefär 6 mm och tjocklek mindre än 4 mm. 4. KLINISKA UPPGIFTER 4.1 Terapeutiska indikationer Antikonception. 4.2 Dosering och administreringssätt Administreringsväg: oral användning Dosering Tabletterna måste tas ungefär på samma tidpunkt varje dag med lite vätska efter behov. En tablett tas dagligen i 21 på varandra följande dagar. En ny tablettkarta påbörjas efter en 7 dagars tablettfritt intervall, under vilken ofta bortfallsblödningen inträffar. Blödningen börjar vanligen inom 2 till 3 dagar efter den sista tabletten och den slutar möjligen inte innan nästa tablettkarta påbörjas. Administreringssätt - Hormonellt preventivmedel har inte använts (under den senaste månaden): Första tabletten tas på dag 1 i kvinnans naturliga menstruationscykel (den första blödningsdagen). Det är möjligt att påbörja behandlingen på dag 2 5, men i detta fall bör en ytterligare icke-hormonell preventivmetod (barriärmetod) användas under de första 7 dagarna.

2 - Byte från annat hormonellt kombinations preventivmedel (kombinations p-piller, vaginalring, transdermalt plåster): Användningen av Erlibelle tabletter bör helst påbörjas efter intaget av den sista tabletten som innehåller de aktiva substanserna av den tidigare behandlingen med p-piller (eller efter att ringen eller plåstret tas bort), men allra senast dagen efter tablettfria (ringfria, plåsterfria) uppehållet eller efter intaget av sista placebotabletten på föregående hormonella preventivmedel. - Byte från ett preparat med enbart progestagen (mini-piller, injektion, implantat) eller progestagenfrisättande intrauterint inlägg: Om mini-piller har använts, kan bytet ske på vilken dag som helst; bytet från ett implantat eller progestagenfrisättande intrauterint inlägg måste ske den dag det avlägsnas, och från ett injicerbart preventivmedel vid den tidpunkt då nästa injektion skulle ha getts. I alla dessa fall är en ytterlig ickehormonell preventivmetod (barriärmetod) nödvändig under de första 7 dagarna av Erlibelle - behandlingen. - Efter abort i första trimestern: Behandlingen med Erlibelle kan påbörjas genast. I detta fall är inga ytterligare preventivmetoder nödvändiga. - Efter förlossning eller abort i andra trimestern: Behandlingen påbörjas 21 till 28 dagar efter förlossningen eller aborten i andra trimestern. Vid amning, se avsnitt 4.6 Fertilitet, graviditet och amning. Om behandlingen påbörjas senare bör en ytterlig ickehormonell preventivmetod (barriärmetod) användas under de första 7 dagarna av behandlingen. Om samlag redan ägt rum bör graviditet uteslutas innan behandlingen med Erlibelle påbörjas, eller så måste kvinnan invänta sin första menstruation. Glömda tabletter Om man glömmer att ta en tablett, men kommer ihåg att ta den inom 12 timmar efter att tabletten skulle ha tagits är det preventiva skyddet inte nedsatt. Nästa tablett ska tas vid vanlig tidpunkt. Om den vanliga tablettintagstidpunkten missas med mera än 12 timmar, är det fulla preventiva skyddet inte längre garanterat. Följande två grundregler gäller när en tablett glöms: 1. Tablettuppehållet får aldrig överskrida 7 dagar. 2. Tabletterna måste tas regelbundet under minst 7 dagar för att uppnå tillräcklig hämning av hypotalamus-hypofys-ovarie axeln. Därför måste följande procedurer följas då tabletter har glömts: - Vecka 1 Den senaste glömda tabletten skall tas så snart som möjligt, även om detta innebär att två tabletter tas under en dag. De återstående tabletterna tas vid vanlig tidpunkt. Ytterligare måste en icke-hormonell preventivmetod så som kondom användas under följande 7 dagar. Har samlag ägt rum under de 7 dagar före glömd tablett, bör möjligheten av en graviditet övervägas. Ju fler glömda tabletter och ju närmare tablettfria intervallet de är, desto större är risken för graviditet.

3 - Vecka 2 Den senaste glömda tabletten skall tas så snart som möjligt, även om detta innebär att två tabletter tas på samma gång. De återstående tabletterna tas vid vanlig tidpunkt. Under förutsättning att tabletterna tagits vid rätt tidpunkt de föregående 7 dagarna till den första glömda tabletten, behövs inte ytterligt preventivt skydd. Om detta inte är fallet eller om mer än en tablett är glömd bär kompletterande preventivt skydd användas under följande 7 dagar. - Vecka 3 Risken för minskad tillförlitlighet är överhängande med tanke på det kommande tablettfria intervallet. Men genom att justera tablettintags-schemat kan fortfarande minskning av det preventiva skyddet förhindras. Genom att följa ett av följande två alternativ är ytterligare preventiva metoder inte nödvändiga, förutsatt att tabletterna tagits vid rätt tidpunkt de föregående 7 dagarna till den första glömda tabletten. Om detta inte är fallet bör användaren uppmanas att följa det första av dessa två alternativ och vidta ytterligare försiktighetsåtgärder under de följande 7 dagarna. 1. Användaren skall ta den glömda tabletten så snart som möjligt, även om detta innebär att två tabletter tas på samma tidpunkt. Hon fortsätter sedan att ta tabletterna vid vanlig tidpunkt. Följande tablettkarta måste påbörjas så snart den pågående tablettkartan tar slut, dvs. utan en paus emellan tablettkartorna. Användaren kommer troligtvis inte att få någon bortfallsblödning förrän den andra tablettkartan är slut men stänkblödningar eller genombrottsblödning kan uppträda under dagar då tabletter tas. 2. Det är också möjligt att avbryta tablettintaget från den pågående tablettkartan. Kvinnan måste då ha en tablettfri paus på 7 dagar, inklusive de dagar hon glömt tabletter, och sedan fortsätta med följande tablettkarta. Om användaren glömmer flera tabletter och därefter har ingen bortfallsblödning under det första normala tablettfria intervallet bör möjligheten av en graviditet övervägas. Råd vid gastrointestinala besvär Vid svåra gastrointestinala besvär (kräkning eller diarré), kan absorptionen av de aktiva ingredienserna inte vara fullständig och kompletterande åtgärder bör vidtas. Om kräkning eller svår diarré inträffar inom 3 till 4 timmar efter en tablett har tagits, bör en ny tablett tas så snart som möjligt. Den nya tabletten ska tas inom 12 timmar från den vanliga tidpunkten av tablettintaget om möjligt. Om mer än 12 timmar förflutit, ska kvinnan tillämpa de råd som ges för glömda tabletter. Om kvinnan inte vill ändra sitt normala tablettintags-schema, måste hon ta de extra tabletterna från en annan förpackning. Ändring av startdagen för bortfallsblödning eller fördröjning av bortfallsblödning För att fördröja bortfallsblödning, bör användaren gå direkt till nästa tablettkarta utan ett tablettfritt intervall. Bortfallsblödningen kan fördröjas så länge man vill, men inte senare än till slutet av den andra tablettkartan. Under denna tid kan kvinnan få genombrottsblödning eller stänkblödningar. Efter det efterföljande vanliga 7 dagars tablettfria intervallet, skall intaget av Erlibelle -tabletter fortsättas normalt. För att ändra startdagen för menstruationen till en annan veckodag, kan användaren rådas att förkorta nästa tablettfria intervall med så många dagar som hon önskar. Ju kortare intervallet är, ju högre är risken att hon inte får bortfallsblödning och kommer att få genombrottsblödning och stänkblödningar under den följande tablettkartan (precis som vid fördröjningen av menstruationen).

4 4.3 Kontraindikationer Kombinations p-piller bör inte användas vid något av nedan listade tillstånd. Om något av tillstånden uppträder för första gången under p-pillerbehandlingen skall behandlingen avslutas omedelbart. - pågående eller tidigare förekomst av venös trombos (djup ventrombos, lungemboli) - pågående eller tidigare förekomst av arteriell trombos (t.ex. hjärtinfarkt) eller tidigare sjukdom som kan tyda på trombos (t.ex. transitorisk ischemisk attack, angina pectoris) - pågående eller tidigare cerebrovaskulär sjukdom - förekomst av allvarliga eller multipla riskfaktorer för venös aller arteriell trombos kan också ugöra en kontraindikation (se avsnitt 4.4): - diabetes mellitus och vaskulära komplikationer - svår hypertoni - svår dyslipoproteinemi - ärftlig eller förvärvad predisposition för venös eller arteriell trombos, så som APC-resistens, antitrombin-iii-brist, protein C -brist, protein S -brist, hyperhomocyteinemi och antikroppar mot antifosfolipider (antikardiolipin antikroppar, lupus antikoagulans) - pågående eller tidigare förekomst av allvarlig leversjukdom, så länge leverfunktionsvärdena inte normaliserats - pågående eller tidigare förekomst av levertumör (benign eller malign) - kända eller misstänkta könshormonberoende maligniteter (t.ex. i genitalia eller bröst) - odiagnostiserad vaginalblödning - migrän med fokala neurologiska symptom i anamnesen - överkänslighet mot de aktiva substanserna levonorgestrel eller etinylestradiol eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt 6.1 Erlibelle är kontraindicerat vid samtidig användning av läkemedel som innehåller ombitasvir/paritaprevir/ritonavir och dasabuvir (se avsnitt 4.4 och avsnitt 4.5). 4.4 Varningar och försiktighet Varningar Om något av tillstånden/riskfaktorerna nedan förekommer skall fördelarna av att använda p-piller av kombinationstyp vägas mot de möjliga riskerna för den enskilda kvinnan och diskuteras med kvinnan innan hon beslutar sig för att börja använda preparatet. Om något av tillstånden eller riskfaktorerna försämras eller uppträder för första gången bör kvinnan kontakta läkare så snart som möjligt. Läkaren skall då avgöra om behandlingen med Erlibelle skall avbrytas. Cirkulatoriska sjukdomar Användning av vilket som helst p-piller av kombinationstyp innebär en ökad risk för venös tromboembolism (VTE) jämfört med ingen användning. Den ökade risken för VTE är störst under det första året en kvinna börjar använda p-piller av kombinationstyp eller när hon börjar använda p-piller av kombinationstyp igen efter ett pillerfritt intervall på minst en månad.

5 Epidemiologiska studier har visat att incidensen för VTE hos användare av p-piller med låg östrogenhalt (<50 μg etinylestradiol) sträcker sig från cirka 20 till 40 fall per kvinnoår, men denna riskuppskattning varierar beroende på progestagenet. Detta kan jämföras med 5 till 10 fall per kvinnoår för icke-användare. Användning av vilket som helst p-piller av kombinatiostyp innebär en ökad risk för venös tromboembolism (VTE) jämfört med ingen användning. Den ökade risken för VTE är störst under det första året en kvinna använder p-piller av kombinationstyp. Denna ökade risk är lägre än risken för VTE associerad med graviditet, vilken beräknas vara 60 fall per graviditeter. VTE har dödlig utgång i 1 2 % av fallen. Den totala absoluta risken (incidensen) för VTE för p-piller av kombinationstyp som innehåller levonorgestrel med 30 μg etinylestradiol är ungefär 20 fall per kvinnoår av användning. Epidemiologiska studier har också antytt på samband mellan användning av p-piller av kombinationstyp med en ökad risk för hjärtinfarkt, transitorisk ischemisk attack och stroke. Mycket sällan har tromboser i andra blodkärl rapporterats, t.ex. i hepatiska, mesenteriella, renala, retinala vener och artärer hos användare av kombinations p-piller. Det råder inte samstämmighet om att förekomsten av dessa tillstånd skulle vara kopplade till användningen av hormonella preventivmedel. Symptom på venös eller arteriell trombos kan omfatta: - ovanlig unilateral bensmärta och/eller svullnad - plötslig och kraftig bröstsmärta som kan stråla ut i vänster arm - plötslig anfåddhet - plötslig insättande hosta - ovanlig, kraftig och ihållande huvudvärk - plötslig partiell eller fullständig synförlust - dubbelseende - otydligt tal eller afasi - vertigo - kollaps med eller utan fokalt anfall - svaghet eller mycket markanta domningar som plötsligt påverkar ena sidan eller en del av kroppen - motoriska störningar - akut buksjukdom Risken för venösa tromboemboliska komplikationer med kombinations p-piller ökar med: - ökande ålder - positiv familjehistoria (venös tromboembolism hos syskon eller föräldrar i relativt ung ålder). Om ärftilg predisponering misstänks skall kvinnan remitteras till specialist för rådgivning innan beslut fattas om behandling med kombinations p-piller - övervikt (Body Mass Index över 30 kg/m 2 ) - långvarig immobilitet, omfattande kirurgi, varje form av kirurgiskt ingrepp på benen eller allvarligt trauma. I dessa situationer rekommenderas utsättning av kombinations p-piller (vid elektiv kirurgi minst fyra veckor i förväg) och återinsättning tidigast två veckor efter fullständig remobilisering. Konsensus saknas om vilken möjlig roll varicer och ytliga tromboflebiter spelar vid uppkomst eller utveckling av venös tromboembolism. Riskfaktorerna för arteriell trmoboemboliska komplikationer omfattar:

6 - ökande ålder - rökning (kvinnor över 35 år bör starkt avrådas från att röka om de vill använda kombinations p- piller) - dyslipoproteinemi - hypertoni - migrän, speciellt med fokala neurologiska symptom - hjärtklaffsjukdom - förmaksflimmer - övervikt (Body Mass Index över 30 kg/m 2 ) - positiv familjehistoria (arteriell tromboembolism hos syskon eller föräldrar i relativt ung ålder). Om ärftilg predisponering misstänks skall kvinnan remitteras till specialist för rådgivning innan beslut fattas om behandling med kombinations p-piller. Förekomsten av en allvarlig riskfaktor eller flera riskfaktorer för venös sjukdom respektive arteriell sjukdom kan också utgöra en kontraindikation. Möjligheten för antikoagulationsterapi bör också tas i beaktande. Användare av kombinations p-piller bör särskilt uppmanas att kontakta läkare ifall de får trombossymtom. Vid misstänkt eller bekräftad trombos, bör användning av kombinations p-piller avbrytas. Adekvat alternativ preventivmetod bör påbörjas på grund av antikoagulationsterapins (kumarinernas) teratogenicitet. Den förhöjda risken för tromboembolism under puerperium måste beaktas (se avsnitt 4.6 Fertilitet, graviditet och amning). Andra medicinska tillstånd som har associerats med cirkulatoriska sjukdomar omfattar diabetes mellitus, systemisk lupus erythematosus, hemolytisk-uremiskt syndrom, kronisk inflammatorisk tarmsjukdom (Crohns sjukdom eller ulcerös kolit) och sicklecellanemi. En ökning i frekvens eller svårighetsgrad av migränanfall under användning av kombinations p-piller (vilket kan utgöra en förvarning om en cerebrovaskulär sjukdom) kan vara skäl till omedelbar utsättning av kombinations p-piller. Tumörer Vissa epidemiologiska studier har indikerat att långtidsanvändning av kombinations p-piller kan bidra till ökad risk för cervixcancer. Det råder dock fortfarande oenighet om i vilken utsträckning dessa resultat kan tillskrivas de samvarierande effekterna av t.ex. sexualvanor och humant papillomavirus (HPV). En metaanalys av 54 epidemiologiska studier visade att kvinnor som använder kombinations p-piller löper en något ökad relativ risk (RR = 1,24) att få bröstcancer. Den förhöjda risken avtar gradvis under de närmaste tio åren efter avslutad användning. Eftersom bröstcancer är ovanligt hos kvinnor under 40 år är ökningen av antalet fall av bröstcancer hos kvinnor som använder eller nyligen har använt kombinations p-piller litet i förhållande till den totala risken för bröstcancer. Dessa studier ger inte bevis för något orsakssamband. Det observerade mönstret med en ökad risk kan bero på att bröstcancer diagnostiseras tidigare hos kombinations p-pilleranvändare, de biologiska effekterna av kombinations p-piller eller en kombination av bägge faktorerna. De bröstcancerfall som diagnostiseras hos kvinnor som använt p-piller tenderar att vara mindre kliniskt avancerade än cancerfall som diagnostiserats bland kvinnor som aldrig använt p- piller.

7 I sällsynta fall har benigna levertumörer och, ännu mer sällsynt, maligna levertumörer rapporterats hos användare av kombinations p-piller. I enstaka fall har dessa tumörer lett till livshotande intraabdominala blödningar. Levertumör skall övervägas i differentialdiagnostiken när kraftiga smärtor i övre buken, leverförstoring eller tecken på intraabdominala blödningar uppträder hos kvinnor som använder p-piller av kombinationstyp. Övriga tillstånd Kvinnor med hypertriglyceridemi eller där detta har förekommit inom familjen kan löpa ökad risk att få pankreatit vid användning av kombinations p-piller. En liten ökning av blodtrycket har rapporterats hos många kvinnor som använder kombinations p-piller, men kliniskt betydelsefulla ökningar är sällsynta. Endast i dessa sällsynta fall är en omedelbar utsättning av kombinations p-piller motiverad. Om hypertoni redan existerar före behandling med kombinations p- piller, och under behandlingen mäts ständigt höga blodtrycksnivåer eller ett signifikant förhöjt blodtryck inte svarar tillräckligt på blodtryckssänkande behandling, måste behandlingen med kombinations p-piller avbrytas. När det bedöms lämpligt kan p-pillret återinsättas om normala blodtrycksvärden har uppnåtts med blodtryckssänkande behandling. Följande tillstånd har rapporterats uppträda eller försämras både vid graviditet och vid användning av kombinations p-piller, men det finns inte tillräckliga bevis för att det skulle föreligga ett samband med kombinations p-piller: gulsot och/eller klåda relaterat till kolestas, gallstensbildning, porfyri, systemisk lupus erythematosus, hemolytiskt-uremiskt syndrom, Sydenhams korea, herpes gestationis, och otosklerosrelaterad hörselförlust. Hos kvinnor med ärftlighet för angioödem kan exogent tillförda östrogener inducera eller förvärra symtom på angioödem. Akuta eller kroniska störningar i leverfunktionen kan göra att det blir nödvändigt att avbryta användningen av kombinations p-piller till dess att leverfunktionsproverna återgått till normala värden. Om kolestatisk gulsot, som första gången uppträdde under graviditet eller vid tidigare användning av könshormoner, återkommer är det nödvändigt att sätta ut kombinations p-pillret. Kombinations p-piller kan ha effekter på den perifera insulinresistensen och glukostoleransen, men det finns ingen dokumentation för att det skulle vara nödvändigt att förändra den terapeutiska regimen hos diabetiker som behandlas med lågdoserade p-piller (innehållande <0,05 mg etinylestradiol). Diabetiker skall dock följas med noggrant vid behandling med p-piller av kombinationstyp. Försämring av endogen depression, epilepsi, Crohns sjukdom och av ulcerös kolit har associerats med användning av kombinations p-piller. Kloasma kan förekomma i enstaka fall, särskilt hos kvinnor som tidigare har haft kloasma vid graviditet. Kvinnor med tendens att få kloasma bör undvika att exponera sig för sol eller ultraviolett strålning under tiden de använder p-piller av kombinationstyp. Förhöjningar av ALAT Under kliniska studier hos patienter som behandlades för hepatit C virusinfektioner (HCV) med läkemedel som innehöll ombitasvir/paritaprevir/ritonavir och dasabuvir, med eller utan ribavirin, förekom en förhöjning av transaminas (ALAT) med mer än 5 gånger högre än den övre normalgränsen (Upper

8 Limit of Normal, ULN) signifikant oftare hos kvinnor som använde läkemedel innehållande etinylestradiol såsom kombinerade preventivmedel (se avsnitt 4.3 och 4.5). Läkarundersökning/konsultation Innan insättning eller återinsättning av Erlibelle skall fullständig anamnes (också familjehistoria) tas och graviditet måste uteslutas. Blodtrycket bör mätas och en fysisk undersökning utföras, vägledd av kontraindikationerna (se avsnitt 4.3) och varningar (se avsnitt 4.4). Kvinnan bör också uppmanas att noggrant läsa igenom bipacksedeln och följa de råd som ges. Frekvensen och typen av undersökningar bör baseras på etablerad praxis och anpassas till den enskilda kvinnan. Kvinnor bör informeras om att p-piller inte skyddar mot HIV-infektioner (AIDS) och andra sexuellt överförbara sjukdomar. Nedsatt effekt Erlibelles preventiva effekt kan nedsättas - vid glömd tablett (se avsnitt 4.2) - vid gastrointestinala störningar (se avsnitt 4.2) - vid samtidigt intag av vissa andra läkemedel (se avsnitt 4.5) Nedsatt cykelkontroll Oregelbundna blödningar (stänkblödning eller genombrottsblödning) kan förekomma vid användning av alla kombinations p-piller, särskilt under de första behandlingsmånaderna. På grund av detta är det meningsfullt att utvärdera oregelbundna blödningar först efter en anpassningsperiod, som bör omfatta ungefär tre menstruationscyklar. Om oregelbundna blödningar kvarstår eller uppträder efter tidigare regelbundna cyklar, skall ickehormonella orsaker övervägas och det är indikerat att vidta diagnostiska åtgärder för att utesluta malignitet eller graviditet. Dessa kan omfatta skrapning av livmodern. Vissa kvinnor får ingen bortfallsblödning under tablettfria perioden. Om tabletterna tagits enligt beskrivningen i avsnitt 4.2 är det osannolikt att kvinnan är gravid. Om tabletterna ej tagits enligt anvisningarna i avsnitt 4.2 innan den första uteblivna blödningsperioden, eller om två blödningsperioder uteblir måste graviditet uteslutas innan behandling med kombinations p-piller fortsätter. Varningar om hjälpämnen Detta läkemedel innehåller laktos. Patienter med något av följande sällsynta ärftliga tillstånd bör inte använda detta läkemedel: galaktosintolerans, total laktasbrist eller glukos-galaktosmalabsorption. 4.5 Interaktioner med andra läkemedel och övriga interaktioner Obs: Information om samtidigt ordinerade läkemedel bör frågas efter, för att indentifiera potentiella interaktioner. Interaktioner Interaktioner mellan orala preventivmedel och andra läkemedel kan försämra preventiva effekten och/eller leda till genombrottsblödning och/eller utebliven preventiv effekt.

9 Levermetabolism: Interaktioner kan förekomma med läkemedel som inducerar leverenzymer vilket kan resultera i ökad clearance av könshormoner (t.ex. fenytoin, barbiturater, primidon, karbamazepin, rifampicin, bosentan, och läkemedel mot HIV (t.ex. ritonavir, nevirapin) och möjligen också oxkarbazepin, topiramat, felbamat, griseofulvin och produkter innehållande johannesört (Hypericum perforatum)). Den maximala enzyminduceringen ses vanligtvis om ungefär 10 dagar men kan sedan kvarstå i åtminstone 4 veckor efter avslutad behandling. Hantering Kvinnor som behandlas kortvarigt med någon av ovanstående läkemedelsklasser eller aktiva ämnen (leverenzyminducerande läkemedel) förutom rifampicin skall tillfälligt använda en barriärmetod utöver kombinations p-piller, d.v.s. under tiden läkemedlen tas tillsammans och 7 dagar efter avsättning. Kvinnor som använder rifampicin skall använda en barriärmetod utöver kombinations p-piller under rifampicinbehandlingen och 28 dagar efter den avslutats. Kvinnor som behandlas långvarigt med leverenzyminducerande aktiva ämnen rekommenderas att använda sig av ett annat tillförlitligt icke-hormonellt preventivmedel. Erlibelles påverkan på andra läkemedel P-piller kan påverka metabolismen av vissa andra läkemedel. Således kan koncentrationerna i plasma och vävnader antingen öka (t.ex. ciklosporin) eller minska (t.ex. lamotrigin). Farmakodynamiska interaktioner Samtidig användning med läkemedel som innehåller ombitasvir/paritaprevir/ritonavir och dasabuvir, med eller utan ribavirin, kan öka risken för förhöjd ALAT (se avsnitt 4.3 och 4.4). Därför måste personer som använder Erlibelle byta till en alternativ preventivmetod (t ex gestagenmetod eller icke-hormonell metod) innan behandling med denna läkemedelskombination påbörjas. Behandling med Erlibelle kan återupptas 2 veckor efter att behandlingen med denna läkemedelskombination avslutats. Laboratorietester Användning av konceptiva steroider kan påverka resultaten av vissa laboratorietester, vilka inkluderar biokemiska parametrar för lever-, tyreoidea-, binjure- och njurfunktionen, plasmanivåer av bärarproteiner (t.ex. kortikosteroidbindande globulin, könshormonbindande globulin och lipid/lipoproteinfraktioner), parametrar för kolhydratmetabolismen och parametrar för koagulation och fibrinolys. Förändringarna ligger vanligtvis inom normala laboratorievärden. 4.6 Fertilitet, graviditet och amning Graviditet Erlibelle är inte indikerat under graviditet. Om graviditet inträffar under användning av Erlibelle skall behandlingen omedelbart avslutas. Omfattande epidemiologiska studier har dock inte visat en förhöjd risk för medfödda missbildningar hos barn födda av kvinnor som använt kombinations p-piller före graviditeten, eller på fosterskadande effekter när kombinations p-piller oavsiktligt använts tidigt under graviditeten. Amning Amningen kan påverkas av kombinations p-piller eftersom dessa kan reducera mängden och ändra sammansättningen av mjölken. Därför bör användning av kombinations p-piller vanligtvis inte

10 rekommenderas förrän kvinnan slutat amma. Små mängder av de konceptiva steroiderna och/eller deras metaboliter kan utsöndras i bröstmjölken. Dessa mängder kan påverka barnet. 4.7 Effekter på förmågan att framföra fordon och använda maskiner Erlibelle har ingen eller försumbar effekt på förmågan att framföra fordon och använda maskiner. 4.8 Biverkningar Följande biverkningar har observerats vid användning av kombinations p-piller som innehåller etinylestradiol/levonorgestrel: Organsystem Vanliga ( 1/100, < 1/10) Mindre vanliga ( 1/1 000, <1/100) Sällsynta ( 1/10 000, < 1/1 000) Immunsystemet Överkänslighet Metabolism och Vätskeretention nutrition Psykiska störningar Nedstämdhet, Minskad libido Ökad libido humörförändringar Nervsystemet Huvudvärk Migrän Ögon Kontaktlinsintolerans Magtarmkanalen Illamående, magsmärta Kräkningar, diarré Hud och subkutan vävnad Utslag, urtikaria Erythema nodosum, erythema multiforme Reproduktionsorgan och bröstkörtel Bröstömhet, bröstsmärtor Bröstförstoring Bröstsekretion, vaginal sekretion Undersökningar Viktökning Viktminskning Följande allvarliga biverkningar har rapporterats hos kvinnor som använder kombinations p-piller, och de diskuteras i avsnitt 4.4 Varningar och försiktighet: - venösa tromboemboliska sjukdomar - arteriella tromboemboliska sjukdomar - hypertoni - levertumörer - Crohns sjukdom, ulcerös kolit, epilepsi, livmodermyom, porfyri, systematisk lupus erythematosus, herpes gestationis, Sydenhams korea, hemolytiskt-uremiskt syndrome, kolestatisk gulsot - Hos kvinnor med ärftlighet för angioödem kan exogent tillförda östrogener inducera eller förvärra symtom på angioödem. Frekvensen av diagnostiserade bröstcancerfall är något ökad bland användare av kombinations p-piller. Eftersom bröstcancer är ovanligt hos kvinnor under 40 år är ökningen av antalet fall av bröstcancer hos kvinnor som använder eller nyligen har använt kombinations p-piller litet i förhållande till den totala risken för bröstcancer. Orsakssamband med kombinations p-piller är okänd. För ytterligare information se avsnitt 4.3 Kontraindikationer och 4.4 Varningar och försiktighet. Rapportering av misstänkta biverkningar Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till (se detaljer nedan).

11 Läkemedelsverket Box Uppsala Överdosering Det finns inga rapporter om allvarliga, skadliga effekter vid överdos. Symtom som kan uppträda vid överdosering av kombinations p-piller är: illamående, kräkningar samt lätt vaginalblödning hos unga flickor. Det finns ingen antidot. Behandlingen är symtomatisk. 5. FARMAKOLOGISKA EGENSKAPER 5.1 Farmakodynamiska egenskaper Farmakoterapeutisk grupp: Levonorgestrel och estrogen, ATC-kod: G03AA07 Allmänt Pearl-index (metodfel + felanvändning av patienten): 0,59 (övre tvåsidiga 95 % konfidensintervall: 0,85) Den preventiva effekten av kombinations p-piller baseras på flera olika faktorer. De viktigaste är ovulationshämningen och förändringarna i cervixsekretet. 5.2 Farmakokinetiska egenskaper Etinylestradiol Absorption Etinylestradiol absorberas snabbt och fullständigt efter oralt intag. Maximala serumnivåer på cirka 100 pg/ml uppnås inom 1 1,5 timmar efter intag av 30 mikrogram etinylestradiol. Under absorption och första-passage-effekt, genomgår etinylestradiol en omfattande metabolism, vilket resulterar i en genomsnittlig biotillgänglighet på cirka % (ungefärliga interindividuella skillnader). Distribution Etinylestradiol binds i hög grad ospecifikt till albumin (cirka 98 %) och inducerar en ökning av serumkoncentrationen av könshormonbindande globulin (SHBG). Den skenbara distributionsvolymen är 5 l/kg. Metabolism Etinylestradiol genomgår presystemisk konjugering i både tunntarmens slemhinna och levern. Etinylestradiol metaboliseras primärt via aromatisk hydroxilering, men ett brett spektrum av hydroxylerade och metylerade metaboliter bildas i serum. Dessa förekommer både som fria metaboliter och konjugat med glukuronider och sulfater. Clearance har rapporterats vara 5 ml/min/kg. Eliminering

12 Serumkoncentrationen av etinylestradiol avtar i två faser karaktäriserade av halveringstider på cirka 1 2 timmar respektive cirka 20 timmar. Oförändrat läkemedel utsöndras inte. Metaboliterna av etinylestradiol utsöndras i urin och galla i förhållandet 4:6. Halveringstiden för utsöndringen av metaboliter är cirka 1 dygn. Steady-state Serumkoncentrationen av etinylestradiol ökar med cirka 40 % efter kontinuerlig oral administration av 150 mikrogram levonorgestrel och 30 mikrogram etinylestradiol -tabletter. På grund av den varierande halveringstiden för den terminala fasen i serum clearance och den dagliga administrationen, uppnås steady-state efter cirka 5 dagliga administrationer. Levonorgestrel Absorption Levonorgestrel absorberas snabbt och fullständigt efter oralt intag. Efter en dos på 150 mikrogram levonorgestrel uppnås maximala serumnivåer på cirka 3 ng/ml inom cirka 1 timme efter oralt intag. Levonorgestrel är nästintill 100 % biotillgängligt efter oral administrering. Distribution Levonorgestrel är bundet till serumalbumin och till könshormonbindande globulin (SHBG). Bara 1,5 % av den totala serumkoncentrationen förekommer som fri steroid, ungefär 65 % är specifikt bundet till SHBG och ungefär 35 % är ospecifikt bundet till albumin. Den etinylestradiolinducerade ökningen av SHBG påverkar den relativa fördelningen av levonorgestrel i olika proteinfraktioner. Induktionen av det bindande proteinet resulterar i en ökning av den SHBG -bundna fraktionen. Metabolism Levonorgestrel metaboliseras fullständigt via typiska metabolismvägar för steroider. Serumclearance är cirka 1,5 ml/min/kg. Eliminering Serumkoncentrationen av levonorgestrel avtar i två faser. Den terminala karakteriseras av en halveringstid på cirka 1 timme respektive cirka 20 timmar. Levonorgestrel metaboliseras före utsöndring. Metaboliterna utsöndras i urin och galla i förhållandet 1:1. Halveringstiden för utsöndringen av metaboliter är cirka 1 dygn. Steady-state tillstånd Under kontinuerligt intag av Erlibelle-tabletter ökar serumkoncentrationen av levonorgestrel 4 gånger och når steady-state under den andra halvan av en behandlingscykel. Levonorgestrels farmakokinetik påverkas av SHBG-nivåerna som ökar 1,7 gånger efter dagligt intag av kombinations p-piller innehållande estradiol. Denna effekt medför en minskning av clearance till cirka 0,7 ml/min/kg vid steady-state. 5.3 Prekliniska säkerhetsuppgifter Gängse studier avseende allmäntoxicitet, gentoxicitet, karcinogenicitet och reproduktionseffekter visade inte några andra effekter än de som kan förklaras med de kända hormonprofilerna av etinylestradiol och levonorgestrel. Man måste emellertid ha i åtanke att könshormoner kan stimulera tillväxten av vissa hormonberoende vävnader och tumörer.

13 6. FARMACEUTISKA UPPGIFTER 6.1 Förteckning över hjälpämnen Tablettkärna: Laktosmonohydrat Povidon K30 Krospovidon typ A Magnesiumstearat Dragering: Polyvinylalkohol, delvis hydrolyserad Titandioxid (E171) Makrogol 3350 Talk (E553b) Gul järnoxid (E172) 6.2 Inkompatibiliteter Ej relevant. 6.3 Hållbarhet 3 år 6.4 Särskilda förvaringsanvisningar Förvaras vid högst 30 C. 6.5 Förpackningstyp och innehåll Blisterförpackningar med genomtryckbart aluminiumfolie och PVP/PVDC film. Ett blisterfodral levereras tillsammans med blisterförpackningarna. Tabletterna finns tillgängliga i kartonger med 1, 3, 6 och 13 blisterförpackningar, var och en innehållande 21 tabletter. Eventuellt kommer inte alla förpackningsstorlekar att marknadsföras. 6.6 Särskilda anvisningar för destruktion Ej använt läkemedel och avfall ska kasseras enligt gällande anvisningar. 7. INNEHAVARE AV GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING Actavis Group PTC ehf. Reykjavikurvegi Hafnarfjodur Island

14 8. NUMMER PÅ GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING DATUM FÖR FÖRSTA GODKÄNNANDE/FÖRNYAT GODKÄNNANDE DATUM FÖR ÖVERSYN AV PRODUKTRESUMÉN