Lokalhandlingsplan i psykiatri frågor mellan Primärvård/Psykiatri och Ale kommun

Transkript

1 Reviderad Lokalhandlingsplan i psykiatri frågor mellan Primärvård/Psykiatri och Ale kommun Arbetsgruppen har bestått av: Anita Bemerstam, enhetschef, funktionshinderenheten, Ale kommun Maria Eidenby, enhetschef, Psykiatriska öppenvårdsmottagningen i Ale Carina Wikström, enhetschef, vuxenenheten Ale kommun 1

2 Lokal handlingsplan i psykiatrifrågor mellan Ale kommun, Primärvården och psykiatrin. 1. Gemensamma grundläggande värderingar/definitioner/ avgränsningar Nedan redovisas de grundläggande värderingar som är utgångspunkter för dessa riktlinjer. Målgruppen för riktlinjerna omfattar individer som behöver tvärprofessionell kompetens av minst två av de ingående verksamheterna. Inom målgruppen finns stor spridning då det gäller problemtyngd och därmed behov av insatser. Varje verksamhet ska utföra sitt uppdrag med individens bästa för ögonen. I alla överväganden som rör enskild skall denne ges möjlighet att uttrycka sin mening, bli respekterad och få inflytande över sin situation. Psykisk ohälsa är ett växande folkhälsoproblem som kräver uppmärksamhet och förebyggande insatser från kommuner och region (allmänmedicin och psykiatrin). Kommuner och region ansvarar båda var för sig och gemensamt för att tidigt identifiera individer med psykisk ohälsa/psykiska störningar. Bedömning och insatser skall ske enligt lägsta effektiva omhändertagandenivå (LEON). Då det inte är uppenbart att individens behov direkt kräver särskild specialistkompetens. En funktionsnedsättning kan orsakas av skada eller sjukdom, som kräver medicinsk behandling och habilitering/rehabilitering. Ett funktionshinder uppstår om miljön och personliga hjälpmedel inte anpassas för att kompensera funktionsnedsättningen. Underlättande respektive hindrande faktorer i miljön ska därför alltid beaktas. Hindrande faktorer ska undanröjas. Lagstiftningen anger respektive huvudmans verksamhets- och kostnadsansvar. I fall då lagar inte ger tydlig vägledning om ansvarsgränser, ska frågan lösas genom samarbete och överenskommelse mellan de olika huvudmännen. Individens intressen får aldrig åsidosättas på grund av att skilda huvudmän har olika verksamhets- och kostnadsansvar. Alla individer som är i behov av särskilt stöd har rätt att få sina behov av skydd, stöd, vård, behandling, habilitering och rehabilitering allsidigt utredda. Eventuella insatser skall ske utan oskäligt dröjsmål. Kommuner och region har ett gemensamt ansvar för detta. Individens behov av utredning eller behandling ska påbörjas/fullföljas utan dröjsmål även om kostnadsansvaret är oklart. Ingen av de samverkande verksamheterna har tolkningsföreträde. Förhållningssättet skall vara salutogent och lösningarna kreativa. 2. Förtydligande av ansvar mellan kommun primärvård psykiatri Kommunen Ansvarar för insatser (exempelvis psykiatrisk omvårdnad upp till sjuksköterskenivå, försörjningsstöd, förmedling av egna medel, boendestöd, kontaktpersoner) såväl i enskilt boende som särskilda boendeformer. Ansvarar för sysselsättning och dagligt arbete. Ansvarar för övriga insatser som enligt lag åvilar socialtjänsten. Missbruks/beroendebehandling myndighetsutövning i form av tvångsvård enligt Lag om vård av missbrukare i vissa fall (1988:870) LVM 2

3 Primärvård Ansvarar för den första linjens sjukvård såväl somatisk som psykisk ohälsa. Ansvarar för somatisk sjukvård för personer med psykiatriska funktionsnedsättningar inom den öppna vården. Ansvarar för bedömning avseende LPT när det gäller individer som inte har pågående kontakt med psykiatrin eller efter överenskommelse med specialistpsykiatrin. Ge konsultation till kommunens vårdpersonal avseende de patienter som primärvården har ett behandlingsansvar för. Psykiatri Utreda, diagnostisera, behandla, vårda och rehabilitera patienter med psykiska störningar som kräver specialistpsykiatrins kompetens och resurser i öppna och slutna vårdformer. Upprätthålla akutverksamhet för målgruppen. Myndighetsutövning i form av tvångsvård enligt LPT/LRV (Lagen om psykiatrisk tvångsvård), LPT 1991:128 och lagen om rättspsykiatrisk vård, LRV 1991:1129 inkl ändringar prop 2007/08:70. Underrätta berörd enhet inom kommun vid beslut om öppen psykiatrisk tvångsvård/öppen rättspsykiatrisk vård, samt i samarbete med kommunen utforma vårdplan för sådan vård. Vara konsult till vårdgrannar såsom primärvård, övrig sjukvård, kommun och andra myndigheter i enskilda ärenden. Ha ett kunskapsansvar för området psykiatriska störningar/psykisk ohälsa och vara ett resurscentrum för psykiatrisk specialistkunskap gentemot samverkande myndigheter/vårdgivare och ansvar för utveckling av vårdprogram inom specialiteten. 3. Samverkansskyldighet Informationsskyldighet Skyldighet och eget ansvar råder för alla parter att initiera och delta i samverkan. Respektive verksamhet har ett ansvar att inom sin organisation informera om riktlinjerna och att berörda har kännedom om innehållet. I en väl fungerande samverkan är det en skyldighet att informera den andre huvudmannen om planerade förändringar i den egna verksamheten som kan påverka förutsättningarna för samverkan eller samordning, eller få andra konsekvenser för den andre huvudmannens verksamhet. Samverkan skall ske både på lednings- och verksamhetsnivå. Samverkan sker enligt följande: Gemensam styrgrupp för SIMBA området samordnas med Västbus styrgrupp. Lokala ledningsgrupper med representation från primärvård, vuxenpsykiatri, socialtjänst/kommun och habilitering. Samverkan Ale Ledningsgrupp SIMBA Gruppen är en chefsgrupp som träffas fyra gånger/år för utbyte av information diskussion av gemensamma frågor. Deltagare från försäkringskassa, arbetsförmedling, enhetschef psykiatri, enhetschef för Arbetsmarknadsenheten och primärvårdschef. Aleteamet (individ/samverksansteam) 3

4 Representanter från arbetsförmedling, försäkringskassa, socialtjänst, psykiatrin samt primärvård träffas var 14:e dag. Teamet svarar för gemensam bedömning och planering för individer med behov av samordnad rehabiliteringsinsats. Remisser kommer från alla ingående parter när individen behöver stöd från mer än en myndighet. Patientens samtycke erfordras. Samverkan psykiatri/kommun Sker kontinuerligt en gång i månaden där psykiatriska öppenvårdsmottagningen, biståndshandläggare/lss, socialsekreterare från biståndsenheten, psykiatrisjuksköterska och berörda enhetschefer deltar. Samverkan mellan psykiatriska öppenvårdsmottagningen och vuxenenheten (myndighetsutövning och öppenvård) sker kontinuerligt varannan månad för uppföljning av gemensamma patienter/klienter samt informationsöverlämning/konsultation/utbildning. Samverkan psykiatrisjuksköterska kommun/psykiatrin Möten sker regelbundet såsom vårdplaneringar, konsultationer, telefon. Psykiatrisjuksköterska har även regelbundna möten med psykiater på mottagningen. Samverkan, personligt ombud I enskilda fall. Samverkan med habiliteringen/kommun/psykiatri Sker genom regelbundna möten cirka två gånger/termin med falldiskussioner. Samverkan, Ale aktivitetshus Dagverksamhet för människor, främst långtidssjukskrivna och med psykiska funktionshinder, i syfte att hjälpa människor bryta sin isolering, erbjuda dem gemenskap och meningsfylld Sysselsättning, samt ge en fast punkt i tillvaron. Samarbete sker efter behov. Samverkan kring rehabilitering av unga patienter Regelbundna möten ca 3 ggr/termin mellan den psykiatriska mottagningen och funktionshinder och arbetsmarknadsenheten för kompetensutveckling och fall diskussion. Samverkan, kommunens boende Särskilt boende med stöd för psykiskt funktionshindrade. Psykiatrin har efter behov kontakt med personal på boendet i form av besök, telefon o s v. Även handledning av personal och samverkan med boendestödsgruppen. Samverkan IFO/psykiatrin Två gånger/termin träffar psykiatrins kuratorer representanter från Familjehuset (socialtjänst) och BUP. Samverkan primärvård/psykiatrin I Ale finns fyra vårdcentralen placerade i Älvängen, Nol, Nödinge och Bohus. Samverkan sker idag via remisser utifrån gällande prioriteringar både till och från, mottagningen. Önskvärt att remisser är skrivna av läkare som sammanfattar gjorda insatser och formulerar frågeställningar så att alla aspekter, medicinska, sociala och psykologiska, beaktas. 4

5 Konsultationsverksamhet ges till samtliga vårdcentraler av psykiatriska team några ggr per termin. 4. Gemensam metod- och kompetensutveckling Kommun/Primärvård/Psykiatri Väl fungerande samverkan bygger på god kännedom om varandras verksamheter samt respekt för de olika uppdragen. En förutsättning för detta är gemensamma utbildningsinsatser som på ett gränsöverskridande sätt belyser möjligheterna att samverka. Lokala styrgruppen ansvarar för att gemensam metod- och kompetensutveckling genomförs årligen. All personal som deltar i samverkan skall ha god kännedom om de förutsättningar som finns för samarbetspartens uppdrag. Respektive chefer ansvarar för att samverkan etableras och fungerar, detta skall ingå i enheternas verksamhetsplan. Förbättringsområde 1. Fortsatt implementering av VSS. 2. Utveckla arbetet med GIP. 3. Gemensamma utbildningar inom ramen för SIMBA. 5. Samverkan kring individen Samverkan kring den enskilde sker i huvudsak enligt nedanstående modell. Vid behov kan en komplettering ske med lokala samverkansrutiner. Om en handläggare/behandlare inom någon av de inblandade verksamheterna tillsammans med individen och dess familj/nätverk upplever att man har behov av ytterligare insatser som finns utanför den egna organisationen tas kontakt med aktuell verksamhet/verksamheter. En gemensam individuell plan (GIP) har betydelse för att individen skall få rätt vård och omsorg samt vara vägledande i arbetet. Patienten själv ska i normalfallet delta i arbetet och även anhöriga ska bjudas in. När det gäller personer med psykisk sjukdom som samtidigt missbrukar bör man utgå från att en gemensam plan behövs för att deras behov ska tillgodoses. Utifrån de utbildningsinsatser inom Vård- och stödsamordning (VSS) som skett inom kommun och region har ett gemensamt arbetsmaterial tagits fram där bland annat blankett för GIP finns med (se bilaga 1). För ytterligare information om VSS se bilaga 2. Ansvaret för initiativet till GIP ligger i normalfallet hos kommunen, men också psykiatrin kan initiera arbetet, liksom naturligtvis den enskilde själv. Den verksamhet som uppmärksammat behovet av GIP bjuder in aktuella deltagare till ett första samverkansmöte som hålls snarast, dock senast inom fyra veckor. GIP ska vara konkret avseende de insatser som respektive organisation skall ansvara för. Där skall tydligt framgå vem som gör vad, omfattningen på insatsen samt var stödet/behandlingen skall ges. Dessutom skall det tydligt framgå vem som har ansvar för uppföljning och när den skall ske. Planen ska aktualiseras efter vad som 5

6 är lämpligt i det enskilda fallet, dock som riktlinje en gång per år. Respektive verksamhet ansvarar för bedömning av individens behov utifrån sitt kompetensområde. När ansvarig läkare inom heldygnsvården tagit ställning till om patienten kan behöva vård och omsorg efter sjukhusvistelsen skall om patienten samtycker till det eller det kan antas att patienten inte har något att invända mot det information om patienten översändas till kommunen och primärvården via det gemensamma systemet för samordnad vårdplanering, KLARA-SVPL. De professionella aktörerna skall prioritera inbjudan till ett sådant möte. Heldygnsvården och den psykiatriska öppenvården har interna rutiner för överrapportering av patienter som vårdats inneliggande, där heldygnsvården ansvarar för att kalla andra aktörer inför en vårdplanering. Någon i den inbjudande verksamheten leder ett samverkansmöte som hålls snarast, dock senast inom fyra veckor. Syftet med mötet är att få en gemensam helhetsbild, klargöra individens resurser (nätverk) och behov, koppla resurser ur det professionella nätverket till behoven, upprätta gemensam individuell plan (GIP), tydliggöra ansvarsområden. GIP skall vara konkret avseende de insatser som respektive organisation skall ansvara för. Där skall tydligt framgå vem som gör vad, omfattningen på insatsen samt var stödet/behandlingen skall ges. Dessutom skall det tydligt framgå vem som har ansvar för uppföljning och när den skall ske. Vård och behandling genomförs, respektive huvudman svarar för insatser och därmed förenade kostnader i enlighet med sitt ansvar. Angående samordnad vårdplan vid öppen psykiatrisk tvångsvård och öppen rättspsykiatrisk vård: Enligt 7 LPT och 12 a LRV ska det till ansökan om öppen psykiatrisk tvångsvård och öppen rättspsykiatrisk vård fogas en samordnad vårdplan. När den samordnade vårdplanen upprättas bör givetvis den ordinarie vårdplanen ingå i relevanta delar. Den samordnade vårdplanen ska utformas i samarbete med de enheter som ansvarar för respektive insats och är upprättad när den har justerats av dessa enheter. (Ur socialstyrelsens meddelandeblad oktober 2008; Vård och stöd till patienter i psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård ) För en patient i den psykiatriska slutenvården inträder kommunens betalningsansvar tidigast trettio vardagar efter det att kommunen mottagit kallelsen till vårdplaneringen. Utbildningsinsatser Återkommande utbildningsinsatser inom VSS. Vid oenighet kring samverkan om individen lyftes frågan till den lokala psykiatri/beroendegruppen. Lokal samverkansgrupp i psykiatri/beroende är representerad från primärvård såväl i offentlig (Närhälsan) som privat regi, vuxenpsykiatri och kommunen. Gruppen träffas två gånger per termin. Deltagare är: Anita Bemerstam, enhetschef, funktionshinderenheten Ale kommun Ann-Kristin Forslund, enhetschef, biståndsenheten Ale kommun Carina Wikström, enhetschef, missbruksenheten Ale kommun Eva Herlenius, verksamhetschef Älvängen vårdcentral 6

7 Farshad Tahmasebiepour, verksamhetschef, Adinahälsan Maria Eidenby, enhetschef, Psykiatriska öppenvårdsenheten Ale Maria Hedqvist, verksamhetschef Bohuspraktiken 6. Gemensamt ansvar för insatser utanför hemmet Principer för insatser till individer som är placerade utanför det egna hemmet skiljer sig inte från dem som gäller för individer som bor i det egna hemmet. Grundmodellen för samverkan kring den enskilde följer den modell som beskrivits i punkt nummer fem. Principen för kostnadsfördelning utgår ifrån huvudmännens ansvar enligt lagstiftningen. Det är socialtjänsten som avgör om den enskilde skall få insatser enligt socialtjänstlagen och/eller lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade och det är regionen som avgör om patienten skall erhålla hälso och sjukvård. Båda parter har rätt att själva ombesörja insatserna ovan eller träffa avtal med annan part som har kompetens att utföra uppdraget. Ingen part kan i efterhand kräva den andra på kostnadstäckning om inte detta ansvar klart framgår i vårdplanen. 7. Uppföljning/genomförande av riktlinjerna SIMBA:s ledningsgrupp ansvarar för att genomförande och uppföljning sker utifrån befintliga samverkansstrukturer. Genomförande av planen sker i respektive primärkommun. 7