Rapport avvikelsearbete

Transkript

1 BEROSAM Rapport avvikelsearbete

2 Sammanfattning Berosam har under perioden april till december 2017 tagit del av 19 avvikelser där underavtalet till hälso- och sjukvårdsavtalet, överenskommelsen om samverkan kring personer med psykisk funktionsnedsättning och personer med missbruk inte har följts. Konsekvensen för den enskilde är i merparten av avvikelserna att risk för allvarlig vårdskada föreligger. Berosam konstaterar att flera avvikelser i samverkan rör nedan områden: Samverkan vid verkställande av tvångsvård, LVM, eller vid uppmärksammat behov av behandling och stöd. Brist på platser på sjukhus för inneliggande vård vid behov av avgiftning. Avsaknad av koordinering av insatserna, vilket innebär en risk att vård och omsorg inte ges alls, i tillräcklig omfattning eller i rätt tid. Gränssnittet i ansvar för vård och omsorg mellan verksamheter. Kommunikation. Flera avvikelser rör bemötande kopplat till kommunikation mellan huvudmännen. Nedan åtgärder kommer att vidtas: Riktlinjearbete och kompetensutvecklingsinsatser gällande samverkan utifrån LVM lagstiftning. SIP skall användas som verktyg och Berosam följer upp hur SIP används i verksamheterna. Gemensamma utbildningstillfällen för personal inom kommun och sjukvård kring SIP. Gemensam utbildning syftar både till kunskapsspridning och samsyn. Berosam föreslår ett fortsatt utvecklingsarbete inom ramen för framtagande av tillämpningsanvisningar till överenskommelse om samarbete kring personer med psykisk funktionsnedsättning och personer med missbruk, underavtal till Hälso- och sjukvårdsavtalet. Uppdrag och uppdragsgivare Berosam är en arbetsgrupp under Temagrupp psykiatri, Kommun och sjukvård Samverkan i Göteborgsområdet. Gruppen består av medlemmar från Sahlgrenska Universitetssjukhuset/ Psykiatri affektiva och beroende, primärvård, frivård samt kommunerna Partille, Härryda, Mölndals stad och Göteborg stad. Temagrupp Psykiatri har gett Berosam uppdraget är att belysa och analysera avvikelser i vårdsamverkan rörande personer med psykisk funktionsnedsättning och/eller missbruk. Berosams uppdrag är att komplettera de verksamhetsnära åtgärderna med övergripande åtgärder och därmed öka möjligheterna att förbättra patientsäkerheten. Utifrån avvikelserna skall övergripande systemfel identifieras. Berosam är en centralt placerad samverkansgrupp med uppdraget att ta fram åtgärdsförslag på övergripande 2

3 organisatorisk nivå. Åtgärderna skall främja samverkan på individnivå och redovisas till Temagruppen som tar ställning till förslagen. Berosam deltar i temagruppens möte vid två tillfällen/år för redogörelse av arbetet samt avvikelsehanteringen. Berosams ledamöter Nedan personer är ledamöter i Berosam och har deltagit i arbetet kring avvikelseanalyserna. Eva Hallberg, SU Beroende, Ordförande Margareta Knudsen, SU Beroende Mathias Alvidius, SU Affektiva Göran Eriksson, Primärvården Lovisa Nygren, Frivården Malin Östling, Göteborgs Stad Gregory McDermott, Göteborgs Stad Lotta Callmander, Göteborgs Stad Britt-Marie Södervall, Göteborgs Stad Annika Larsson, Härryda Kommun Johanna Korol, Partille Kommun Charlotta Ling, Mölndals Kommun Cecilia Axelsson, Processledare Temagrupp Psykiatri Vidtagna åtgärder sedan föregående rapport daterad Berosam har tidigare redovisade sitt arbete för temagrupp Psykiatri på temagruppens möte Temagrupp Psykiatri ställde sig då bakom Berosams förslag till åtgärder. Berosams arbete har fortgått utifrån tre utvecklingsområden. Vårdintyg Utbildning i SIP Samverkan vid vård med stöd av LVM Vårdintyg Under tidsperioden maj-september 2017 skulle Berosam särskilt fokusera på avvikelser gällande samverkan mellan kommun och primärvård när person, boende på bostad i kommunal regi, har behov av vårdintygsbedömning. Berosam fick inga nya avvikelser inom området varför arbetet inte har kunnat avslutas. Utbildning i SIP Cirka 175 medarbetare inom kriminalvård, psykiatri beroende och kommunen har deltagit i SIP utbildningar och fört dialog kring hur arbetet ska utformas framåt i praktiken. 3

4 Samverkan vid vård med stöd av LVM. Två samverkansmöten har genomförts kring LVM med representation från kommunerna, från Psykiatri beroende, sjukhusets jurister, primärvården, kriminalvård, SIS och polismyndigheten. Bakgrunden var avvikelser i samverkan där person inte kvarhållits på sjukhus i avvaktan på transport till LVM institution. Efter det första mötet i oktober har verksamheterna noterat ett minskat antal avvikelser kring samverkan vid vård med stöd av LVM. För att fortsatt förbättra vårdprocessen och skapa ökad rätts- och patient/klientsäkerhet har verksamheterna vidtagit åtgärder både i översyn av den egna verksamhetens rutiner, men också bidragit till att förtydliga och förbättra samverkan. Åtgärderna redovisas nedan. Förstärkt samverkan vid transport från sjukhus till LVM institution mellan NTE, polismyndigheten och SIS. Revidering av beroendeklinikens rutiner kring LVM Intern utbildning kring rutiner och LVM sjukvårdens personal Arbetsgrupp är formad som kommer att fortsätta arbetet med riktlinjer för samverkan vid LVM med ett fokus på att förebygga att behov av LVM uppstår. Ytterligare åtgärder Samstämmiga rutiner saknas kring vård vid LVM varför Berosam sammanställer den kunskap som framkommit på samverkansmöten runt LVM till en gemensam riktlinje som klargör vem som skall göra vad samt vilket ansvar som åligger respektive huvudman. Rutin kring LVM-anmälan revideras där skillnad mellan SIP och anmälan klargörs, samt när man gör vad. Översyn av rutiner görs samtidigt för anmälan till socialtjänst från kriminalvården och sjukvård rörande oro för person utifrån missbruksproblematik, med samtidigt klargörande för när kallelse till SIP bör ske istället för orosanmälan. Kunskap om samverkan vid LVM föreslås vara del av gemensam utbildningsplan för samverkan, en del av temagrupp Psykiatris arbete. Metod Avvikelser i samverkan är när någon part inte arbetar på det sätt de kommit överens om i avtal, överenskommelser och rutiner. Upptäckta avvikelser ska hanteras i den egna organisationen enligt organisationens egna rutiner för avvikelsehantering. Kopia på avvikelser som rör samverkan, där det brustit i vårdkedjan, i verksamheternas kontakter med personer med missbruk/beroende och/eller psykisk ohälsa skall även skickas till Berosam. Under given tidsperiod har det inkommit 19 avvikelser till Berosam. Berosam har granskat de inkomna avvikelserna. Vid behov har ytterligare upplysning hämtats från respektive huvudman. Händelseförloppet har kartlagts och felhändelser återgetts. Efter att de bakomliggande orsakerna har identifierats har Berosam i dialog tagit fram åtgärdsförslag. Åtgärdsförslagen i denna rapport är återgivna utifrån fyra områden, 1. Kommunikation och information 2. Rutiner och riktlinjer 3. Utbildning och kompetens 4

5 4. Omgivning och organisation Resultat Vid samtliga händelser har överenskommelse om samverkan kring personer med psykisk funktionsnedsättning inte följts. Det saknas uppgift kring om samordnad individuell planering har skett i flera av avvikelserna varför det inte går att avgöra i hur stor utsträckning samordnad individuell plan har gjorts. Konsekvensen för den enskilde är i merparten av avvikelserna att risk för allvarlig vårdskada föreligger. Den enskilde har inte erbjudits en sammanhållande vårdkedja och avbrott i vård och omsorg har uppstått. Berosam konstaterar att flera avvikelser i samverkan rör nedan områden: Samverkan vid verkställande av tvångsvård, LVM, eller vid uppmärksammat behov av behandling och stöd. Brist på platser på sjukhus för inneliggande vård vid behov av avgiftning. Avsaknad av koordinering av insatserna, vilket innebär en risk att vård och omsorg inte ges alls, i tillräcklig omfattning eller i rätt tid. Särskilt behöver unga personer uppmärksammas. Gränssnittet i ansvar för vård och omsorg mellan verksamheter. Kommunikation. Flera avvikelser rör bemötande kopplat till kommunikation mellan huvudmännen. BAKOMLIGGANDE ORSAKER Kommunikation och information SIP används inte i tillräcklig omfattning som redskap vilket skulle innebära ett automatisk tydliggörande av roller och redskap för kommunikation och information kring den enskilde. Rutiner och riktlinjer Samstämmiga rutiner saknas. Rutinerna skrivs inte gemensamt när det rör gemensamma frågor. Utbildning och kompetens Kunskap kring lagstiftning och rutiner saknas hos personal. Kunskapsbristen har kopplats till personalomsättning i verksamheterna och visar på ett behov av förbättrad introduktion av nya medarbetare. Här har varje verksamhet ett eget ansvar. Berosam förordar dock att man även har gemensamma utbildningssatsningar kring de rutiner som berör både kommun och sjukvård, och i vissa fall frivården, för ökad samsyn och gemensam tolkning av tillämpning av avtal. Omgivning och organisation Individen hamnar mellan huvudmännens olika ansvarsområden och får inte den hjälp som hen behöver. Orsaken har varit en okunskap kring vilka insatser som erbjuds av vilken part och att 5

6 enskild medarbetare inte hittat rätt verksamhet att vända sig till. Det har även funnits avsaknad av en person med ansvar att koordinera vården och bevaka att den enskilde erbjuds rätt insatser. Åtgärdsförslag Åtgärderna från Berosam i denna rapport syftar till att betona det gemensamma ansvaret, snarare än verksamheternas enskilda ansvar. Berosam bör fortsätta ansvara för ett gemensamt rutinarbete vid de identifierade processer som berör fler än en huvudman. Gemensamma rutiner är ett första steg för att skapa en samsyn men till det behövs kunskapsspridning och ett fortsatt arbete för säkerställande av att rutinerna följs. Berosam föreslår utöver det arbete som påbörjats efter föregående rapport ytterligare åtgärder enligt nedan: Utvecklingsarbete inom kommun Kunskapsspridning och tillämpning av rutin för Göteborgs Stad rutiner för handläggning och genomförande av öppenvårdsinsatser i form av bistånd och service Boendeplacering som motsvarar behov. Utveckling av insatser för målgruppen unga med missbruk. Utvecklingsarbete inom sjukvård Avvikelser har inkommit som rör SIP med planerad abstinensbehandling i slutenvård som en av insatserna, där planeringen inte har följts. Berosam konstaterar att dessa avvikelser pekar på att en brist på avgiftningsplatser, narkotika, skapar dessa svårigheter. Följden blir att vården inte kan samordnas. Behov av det akuta omhändertagandet ökar och risk för allvarliga vårdskador föreligger. Konsekvensen av platsbrist för abstinensbehandling i slutenvård kan leda till att inte abstinensbehandling efterfrågas. Personer får inte tillgång/möjlighet till vården. Användande av SIP som verktyg för samordning SIP ska göras såväl förebyggande, i tidigt skede som i samband med utskrivning från slutenvård enligt ny lagstiftning eller vid en mer akut situation. Särskilt bör de ungas behov uppmärksammas. SIP föreslås vara grunden för ett bättre särskilt omhändertagande för unga vuxna med missbruk och som har behov av vård med stöd av LVU eller LVM där omhändertagande även innebär en lotsning till det stöd den unga behöver och där de professionella försäkrar sig om att övergångarna till annan vårdform sker. SIP skall alltid göras innan en placering på boende. SIPen skall föregås av en läkarbedömning. Vid SIP skall arbete med krisplan påbörjas. Befintlig mall för krisplan bör omarbetas utifrån unga vuxna med beroende. Kommunikation SAMSA, behöver implementeras i verksamheterna och behörigheter ses över. Psykiatriska akutvårdsavdelningen behöver involveras i processen utifrån utveckling med ny lagstiftning. Vid utskrivning behöver medicinlistor delges och 6

7 informationsöverföring ske från sjukvård till kommun. Flera avvikelser rör detta område för personer som har behov av vård enligt LVM och LPT. Flera avvikelser rör bemötande kopplat till kommunikation mellan huvudmännen. Man måste upprätthålla kommunikationen. Det är av vikt att berätta om sin bedömning och varför man gör en viss bedömning, samt att lita på att den andre huvudmannen är expert på sitt område samt vilka möjligheter som där finns. Kunskapsutveckling kring särskild målgrupp Under avvikelsearbetet och på samverkansmöte kring LVM har det framkommit från båda huvudmännen att det finns behov av att förbättrat omhändertagande av personer med stora kognitiva funktionsnedsättningar vid kombination av psykisk sjukdom, intellektuell funktionsnedsättning och beroendetillstånd. Det handlar dels om det förebyggande arbetet, att ge information, arbeta motiverande samt utveckla kunskap kring alternativ kommunikation. Ett uppsökande arbete krävs där de professionella inte kan avvakta i väntan på ansökan eller eget initiativ till kontakt från personen själv. Målgruppen har även svårt att tillgodogöra sig vården och stödinsatser i nuvarande utformning hos både kommun, sjukvård och SIS varför det behövs en ökad kunskap om målgruppens behov och ett utvecklingsarbete utifrån vård- och omsorgsinnehåll. Förebyggande arbete Ett gemensamt förebyggande arbete behövs för att behov av vård med stöd av LVM och LPT inte ska uppstå. Kommentarer från Temagrupp Psykiatri Åtgärder och uppföljning Tillämpningsanvisningar till överenskommelse om samarbete kring personer med psykisk funktionsnedsättning och personer med missbruk, underavtal till Hälso- och sjukvårdsavtalet, ska beröra vägledning till god praktik för fyra av de utvecklingsområden rapporten belyser. Förebyggande arbete Kommunikation SIP Samverkan vid LVM Temagruppen ger arbetsgruppen för tillämpningsanvisningar uppdraget. 7