MÅNGA I KONTAKT MED PSYKIATRIN FÖRE BROTTET

Transkript

1 Granskning av rättspsykiatriskt undersökta MÅNGA I KONTAKT MED PSYKIATRIN FÖRE BROTTET Hälften av de åtalade som genomgår rättspsykiatrisk undersökning har haft minst en kontakt med den psykiatriska vården under halvåret närmast före brottet. 15 procent har skrivits ut från psykiatrisk klinik. Det visar en undersökning från Rättsmedicinalverket. Resultatet motiverar ökad uppmärksamhet på psykiskt störda, kriminellt belastade. Avvecklingen av de tidigare mentalsjukhusen har medfört att andelen psykiskt störda personer som befinner sig ute i samhället ökar. Flera internationella studier tyder på att allt fler före detta mentalsjukhuspatienter blir aktuella inom rättsväsendet på grund av kriminellt beteende [1-4]. Den alltmer begränsade tillgången på vårdplatser medför också ökade svårigheter att ta om hand psykiskt störda vid de psykiatriska klinikerna på ett adekvat sätt. Den öppna psykiatriska vården har svårt att tillhandahålla alternativa stödåtgärder på många håll. Inte minst gäller detta för personer som lider av svåra psykiska störningar och som uppträder utagerande och aggressivt. Denna patientkategori, som är vanlig inom den rättspsykiatriska vården och särskilt inom den rättspsykiatriska undersökningsverksamheten, stöts lätt ut från såväl psykiatrin som socialtjänsten på grund av de multipla problem som kombinationen av psykisk störning, personlighetsstörning och missbruk ofta utgör. Det bristande omhändertagandet inom psykiatrin medför en ökad risk för kriminellt beteende som gör att dessa personer först via en rättspsykiatrisk undersökning och dom till rättspsykiatrisk vård Författare GUNNAR HOLMBERG överdirektör MARIANNE KRISTIANSSON med dr, överläkare, rättspsykiatriska avdelningen, Huddinge; båda Rättsmedicinalverket, Stockholm. FOTO: JOAKIM ROOS/PRESSENS BILD Av de totalt 80 noterade kontakterna med vården, som personerna i studien haft inom ett halvår före brottet, utgjordes 41 av utskrivningar från och 9 av intagningar till psykiatrisk klinik. Personerna på bilden har inget samband med texten. kan erhålla adekvat medicinsk/psykiatrisk behandling [5]. En grupp»multiproblempersoner» har beskrivits av flera forskare [6, 7]. De åtalade som domstolen beslutar skall genomgå rättspsykiatrisk undersökning, RPU, utgör en i samhället starkt selekterad grupp genom kombinationen av ofta grov kriminalitet och psykisk störning. En huvuduppgift för det rättspsykiatriska teamet är att vid RPU bedöma om den åtalade begått brottet under påverkan av en allvarlig psykisk störning (APS). I så fall är domstolen förhindrad att döma vederbörande till fängelse. I det rättspsykiatriska utlåtandet föreslår undersökningsteamet psykiatriskt/medicinskt motiverad påföljd. Denna kan utgöras av rättspsykiatrisk vård med eller utan särskild utskrivningsprövning alternativt skyddstillsyn. I de fall något av dessa alternativ inte är tillämpligt lämnas inget påföljdsförslag. Av det totala antalet frihetsberövade för kriminalitet varje år, ca personer, har omkring 3,5 procent genomgått RPU vid någon av landets sex rättspsykiatriska undersökningsenheter [8]. Personer som tillhör denna grupp efterfrågar i väsentligt högre grad än den genomsnittliga befolkningen samhällets vårdresurser [6]. Hälften av alla gjorda undersökningar analyserades Under perioden 1 juli juni 1996 genomfördes sammanlagt 533 LÄKARTIDNINGEN VOLYM 94 NR

2 Tabell I. Variabler inhämtade vid genomläsning av aktuella RPU. Brottskaraktär: Typ av mottagning: Kontaktorsak: Åtgärd: rättspsykiatriska undersökningar vid landets sex rättspsykiatriska undersökningsenheter. Vår undersökning omfattar ett urval av dessa. Urvalet utgjordes av samtliga 268 RPU med udda ärendenummer vid respektive undersökningsenhet som expedierats under den aktuella tiden. Härigenom erhölls en geografisk representativitet i förhållande till samtliga undersökningar under året. Urvalet kom att bestå av 252 män och 16 kvinnor av de totalt 494 män och 39 kvinnor som genomgick RPU under perioden. Medelåldern i urvalet och bland samtliga rättspsykiatriskt undersökta under perioden var 33 år och medianåldern 34 år. För var och en av de 268 som ingick i urvalet analyserades det rättspsykiatriska utlåtandet, och då särskilt den socialutredning som utgör en av de fyra delar som utlåtandet vanligen grundar sig på. (De andra utgörs av psykologutlåtande, medicinsk/psykiatrisk bedömning och omvårdnadsutredning). Genomgången genomfördes på så sätt att samtliga utlåtanden lästes i en första omgång av någon av oss i undersökningsgruppen, varefter 39 slumpmässigt utvalda RPU åter granskades och bedömdes av någon annan i gruppen. Med avseende på om kontakt med den psykiatriska vården förekommit eller ej rådde överensstämmelse i 37 av 39 kontrollerade fall. Slutligen analyserades sammanställningen av erhållna uppgifter ånyo, och till synes oförenliga, osannolika eller tveksamma data föranledde ytterligare kontroll mot underlaget. För varje RPU noterades typ av brott med avseende på dess karaktär, tidpunkten för det brott som föranlett undersökningen, senaste kontakt med någon vårdgivare under en period av sex månader före detta brott samt, om möjligt, orsaken till vårdkontakten och vidtagen åtgärd (Tabell I). Typ av brott definierades som enstaka, upprepat eller persistent. Med enstaka brott avsågs fall där brottet utgjorde en enskild händelse och där ingen annan allvarlig brottslighet fanns noterad. Med upprepat brott avsågs återkommande brottslighet av samma eller varierande slag och med persistent ett brott utgörande en del av en kriminell livsstil. Orsakerna till gärningsmannens senaste kontakt med psykiatrin visade sig inte alltid lätt att utröna med ledning av det rättspsykiatriska utlåtandet. De redovisade uppgifterna i denna del får mer ses som en fingervisning än tas till intäkt för absoluta sanningar. De undersökta variablerna samkördes mot de uppgifter beträffande bland annat den undersöktes ursprung, aktuellt åtal, huvuddiagnos, ICD 9 [9], global funktionsförmåga, GAF [10], och rättspsykiatrisk bedömning vid RPU som återfinns i Rättsmedicinalverkets databas för rättspsykiatriska undersökningar, PsykBase. I den följande texten redovisas konfidensintervall med 95 procents signifikansnivå. I Tabell II lämnas en fullständig lista över redovisade variabler och variabelvärden samt tillhörande p-värden i enlighet med Mantel-Haenszel. Enstaka, upprepat, persistent. Psykiatrisk klinik, psykiatrisk mottagning, vårdcentral, privatläkare, sluten somatisk vård, behandlings-/familjehem, frivård/kriminalvård, socialkontor, annat. Planerad/pågående kontakt, ångest/depression/oro, uttalad/utåtriktad aggressivitet, självmordsförsök/uttalat självmordshot. Intagningsremiss, intagning, utskrivning, medicinordination/recept, terapisamtal, läkarundersökning/samtal, hembesök, sjukskrivning, oklart/ej angivet, ingen åtgärd. Tabell II. Resultat i sammanfattning. Ingen särbehandling av medicinskt-psykiatriska skäl. Varav psykiatrikontakt inom sex P-värde för avvikelse Antal månader före brottet mot genomsnitt Ursprung Svenskar ,965 Nordbor ,654 Européer ,379 Övriga världen ,816 Ålder <19 år , år , år , år ,316 >49 år ,092 Brottstyp Mord/dråp ,386 Misshandel ,541 Hot m m ,301 Våldtäkt 9 4 0,760 Övr sexualbrott ,690 Mordbrand ,869 Rån ,584 Övriga brott ,316 Diagnos- Psykos ,024 kategori Neuros ,767 Pers-störn ,368 Missbruk ,802 Övr psyk diagn ,094 Ej psyk diagn ,096 Bedömning APS ,039 Ej APS ,043 Påföljds- LRV ,089 förslag Skyddstillsyn ,558 Inget* ,020 Inga skillnader mellan olika delar av landet Vi fann att för hälften, 50 procent (95 procents konfidensintervall = 0,44 0,56), av dem som ingick i urvalet (133/268) hade kontakt med antingen en psykiatrisk klinik eller psykiatrisk öppenvårdsmottagning inom loppet av de senaste sex månaderna före brottet noterats i det rättspsykiatriska utlåtandet. Några skillnader mellan olika delar av landet fanns inte. När även kontakter med andra sjukvårdsinrättningar såsom kliniker och mottagningar för sluten somatisk vård, vårdcentraler och privatläkarmottagningar samt behandlingshem och socialtjänsten inräknades uppgick andelen som haft någon form av kontakt under perioden till 72 procent (0,67 0,77). I fortsättningen behandlas enbart kontakterna med den psykiatriska vården oavsett om denna kontakt skett vid psykiatrisk klinik eller öppenvårdsmottagning, eftersom det var dessa kontakter vi avsåg att studera. Bland dessa kontakter avsåg 9 intagning och 41 utskrivning från psykiatrisk vård medan 103 avsåg besök av öppenvårdskaraktär (läkarsamtal med eller utan receptordination eller remiss, terapibesök eller hembesök). En viss överlappning (av LÄKARTIDNINGEN VOLYM 94 NR

3 Omkring 3,5 procent av de cirka personer som frihetsberövats för kriminalitet varje år har genomgått RPU vid någon av landets sex rättspsykiatriska undersökningsenheter. Bilden visar den i Huddinge. De övriga finns i Umeå, Uppsala, Göteborg, Malmö och Vadstena. såg 20 personer) förelåg mellan kontakterna så att en person som skrivits ut också kunde ha gjort ett besök vid mottagning. I det följande har emellertid endast en kontakt, den senaste, medräknats per person. Skillnaderna i kontakter med den psykiatriska vården mellan könen var signifikant (p=0,037). Av kvinnorna hade 75 procent (0,54 0,96) haft sådan kontakt, medan denna andel för männen var 48 procent (0,42 0,54). Kontakterna med psykiatrin var vanligast i åldersgruppen år där den uppgick till 60 procent, medan den låg på medelvärdet 50 procent för åldersgruppen år. I gruppen år var andelen 57 procent. Signifikanta skillnader mellan dessa åldersgrupper fanns inte. För de allra yngsta (<20 år) och de äldsta (>59 år) noterades betydligt färre psykiatriska kontakter, 7 procent respektive 32 procent. För de yngsta var skillnaden gentemot genomsnittet signifikant. Signifikanta skillnader i psykiatrikontakter kunde inte iakttas med hänsyn till de undersöktas nationella ursprung, även om en höjd frekvens för personer födda i våra nordiska grannländer fanns i den undersökta gruppen. Medan 49 procent av de svenskfödda hade haft psykiatrisk kontakt var motsvarande siffra för övriga nordbor 63 procent. Av de europeiska invandrarna hade 40 procent haft kontakter med den psykiatriska vården och bland invandrare från andra delar av världen 48 procent. Andelen psykiatriska kontakter i relation till det huvudbrott som aktuellt åtal gäller redovisas i Tabell III. Det bör dock noteras att antalet undersökta i respektive åtalskategori är litet i vissa fall och de slutsatser som kan dras av tabellen således begränsade. Inga av de skillnader som redovisas i tabellen är signifikanta på 95 procents nivå. Den relativt stora andelen psykiatrikontakter i gruppen»övriga brott» förklaras av att det krävs ett betydande mått av psykiskt avvikande beteende för att domstolen skall initiera en RPU när det gäller personer som begått egendomsbrott och narkotikabrott, vilka är de dominerande huvudåtalen i denna kategori. Misshandel och hot ofta upprepningsbrott Med vår definition av brottskaraktär utgjordes 42 procent (0,38 0,46) av enstaka brott, 29 procent (0,26 0,32) av upprepningsbrott, lika stor andel av brotten utgjorde en del i en persistent brottskarriär. Skillnad mellan dessa kategorier vad gäller gärningsmännens psykiatriska vårdkontakter kunde inte påvisas. Till de enstaka brotten hör flertalet mord, våldtäkter och mordbränder, medan misshandelsbrott, hotbrott och andra sexualbrott än våldtäkt till stor del är upprepningsbrott, där vissa kan ha pågått i åratal innan ett åtal initieras. När det gäller de båda senare brottstyperna utgör de också en vanlig del av en allmänt kriminell livsstil. Detta gäller även gruppen»övriga brott», vilken som nämnts i första hand omfattar egendomsbrott. I det urval som vi studerat hade 61 procent (0,53 0,69) av dem som bedömts lida av en allvarlig psykisk störning haft kontakt med psykiatrin inom loppet av sex månader före brottet. Bland dem som inte ansågs lida av en allvarlig psykisk störning var motsvarande siffra 38 procent (0,30 0,46). Dessa skillnader är signifikanta. Under den tid som undersökningen avser sattes vid RPU diagnoser enligt såväl ICD-9 [9] som DSM III-R [10] med samtliga fem axlar. Av Tabell IV framgår att de allvarligt psykiskt störda i första hand har en psykotisk störning, vanligen schizofreni. Denna grupp av patienter har i signifikant högre grad än andra haft kontakter med den psykiatriska vården före brottet. I tabellen kan också noteras att 25 procent (3/12) av dem som vid RPU inte erhållit någon psykiatrisk diagnos hade varit i kontakt med psykiatrin de senaste månaderna före brottet. Av de 124 som bedömdes vara i behov av rättspsykiatrisk vård hade 60 procent (0,51 0,69) haft psykiatrisk vårdkontakt (LRV i Tabell IV), och av dem som bedömdes vara i behov av LÄKARTIDNINGEN VOLYM 94 NR

4 skyddstillsyn (Skt) var denna siffra 56 procent (0,37 0,74). Av dem som inte ansågs ha psykiatriska/medicinska skäl för särbehandling hade 39 procent (0,30 0,48) haft psykiatrikontakt under de sex månaderna närmast före brottet, vilket var signifikant lägre än för övriga. Orsaken till kontakten kunde inte utläsas i en tiondel av de studerade fallen medan närmare hälften av kontakterna föreföll vara planerade och utgöra en del i en fortlöpande behandlingskontakt/terapi. Omkring en tredjedel av kontakterna orsakades, enligt vår bedömning, av ångest/depression/oro. Resterande kontakter orsakades till ungefärligen lika delar av uttalad utåtriktad aggressivitet respektive självmordsförsök/uttalat självmordshot. 41 utskrivningar från psykiatrisk klinik Av de totalt noterade 180 kontaktytorna (en och samma person kunde ha kontakter med såväl psykiatrin som andra organ) utgjordes 41 av utskrivningar från och nio av intagningar till psykiatrisk klinik. En majoritet av de ca 90 planerade psykiatriska öppenvårdskontakterna resulterade i en läkarundersökning eller ett läkarsamtal samt receptförskrivning, men även ett tiotal terapikontakter noterades. I stort sett samma åtgärder, förutom terapier, vidtogs när det gällde de besök som orsakats av ångest/depression/oro. Men andelen receptförskrivningar var här större och fanns noterad i närmare en tredjedel av dessa fall. Bland de 41 personer som hade skrivits ut inom sex månader före brottet fann vi 15 där utskrivningsdatum var mindre än en månad före aktuellt brott, varav åtta hade skrivits ut tio dagar eller mindre före brottet (i tre fall endast tre dagar före). Vårdtiderna vid det senaste vårdtillfället var i flera fall under en vecka, lägst två dagar. Flera av de 15 hade fortsatta öppenvårdskontakter mellan tiden för utskrivning och brott. Åtta av de 15 som skrivits ut under månaden före brottet var hemmahörande i Stockholms län. De övriga sju kom från lika många olika län. Bland de brott som dessa 15 åtalats för avsåg två mord/dråpförsök, två mordbrand, tre rån och fyra misshandel. I nio av dessa fall föreslog det rättspsykiatriska teamet rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning och i två fall skyddstillsyn. Tidpunkterna för öppenvårdskontakterna var inte alltid väl dokumenterade i de rättspsykiatriska utlåtandena, men i minst 30 fall hade de åtalade pågående öppenvårdskontakter med psykiatrin vid tiden för brottet eller senaste psykiatribesök under månaden närmast före brottet. I flera av dessa fall avsåg Tabell III. Urvalet i relation till huvudåtal, brottskaraktär och psykiatrikontakter. I åtalet jämställs försök till brott med fullbordat brott. Psykiatrikontakter Totalt Enstaka Upprepat Persistent inom sex månader Huvudåtal i urval brott brott brott före brott (procent) Mord/dråp Misshandel Hot m m Våldtäkt Övrigt sexualbrott Mordbrand Rån Övriga brott Totalt Tabell IV. Huvuddiagnos vid RPU, bedömt GAF-värde samt andel psykiatrikontakter. GAF-värde är ett mått på den undersöktes hälsa/välbefinnande under tiden sedan brottet enligt DSM III- R, axel IV, på en skala mellan 10 och 90. LRV inkluderar dem som bedömdes vara i behov av rättspsykiatrisk vård och Skt dem som bedömdes vara i behov av skyddstillsyn. Allvarlig Psykiatrikontakter psykisk Påföljdsförslag GAF- inom sex månader Huvuddiagnos Totalt störning LRV Skt värde före brottet (procent) Psykos Neuros Personlighetsstörning Missbruk/ beroende Övriga psykiska störningar Ingen psykiatrisk diagnos Totalt huvudåtalet mycket grova brott såsom mord/mordförsök, grov misshandel eller olaga hot. Resultatet visar minimital Den frekvens av psykiatriska kontakter som vi fann, och som bland annat bestod i att 41 av de 268 som ingick i undersökningen hade skrivits ut från psykiatrisk klinik som senaste psykiatriska åtgärd och att 103 hade haft öppenvårdskontakt under de senaste sex månaderna, utgör minimital eftersom det mycket väl kan ha förekommit att en undersökt har haft kontakt med någon form av mottagning eller klinik utan att det rättspsykiatriska undersökningsteamet erhållit kännedom om detta eller funnit anledning att särskilt notera en kontakt i det rättspsykiatriska utlåtandet. De redovisade talen motsvarar ett absolut minimum av drygt 300 utskrivningar och 770 öppenvårdsbesök per personer och år. Dessa tal kan jämföras med de 9 personer per invånare över 15 år i normalbefolkningen som skrivits ut från psykiatrisk vård under 1994 [11] och denna befolknings 85 öppenvårdsbesök inom psykiatrin [12] per personer och år. I realiteten är skillnaderna i psykiatriskt vårdutnyttjande betydligt större än vad som här antytts eftersom det, som nämnts, är möjligt att en öppenvårdskontakt inte noterats i ett eller annat av de rättspsykiatriska utlåtandena samt att vi inte har räknat på varje enskilt besök eller utskrivning utan enbart det senaste besöket/utskrivningen, medan uppgifterna för befolkningen avser samtliga besök/utskrivningar inom psykiatrin under ett år. Än större blir skillnaderna om man inskränker sig till att jämföra män i åldersgruppen år, vilken är den grupp som i första hand är aktuell vid RPU. Någon officiell statistik över omfattningen av psykiatriska kontakter för just denna specifika grupp finns emellertid inte. Den större andel psykiatriska kontakter som noterats för de allvarligt psykiskt störda bland samtliga rättspsykiatriskt undersökta, främst de som bedöms lida av en psykotisk störning, är naturligtvis inget anmärkningsvärt. Det är emellertid förvånande att för 37 procent av de personer som vid RPU bedömts ha begått brottet under påverkan av en psykotisk störning har inte någon som helst kontakt med psykia LÄKARTIDNINGEN VOLYM 94 NR

5 trin det senaste halvåret före brottet noterats. Att någon i samband med rättspsykiatrisk undersökning inte har bedömts lida av en allvarlig psykisk störning behöver inte innebära att vederbörande bedömts vara»frisk». Det betyder emellertid att denne inte uppfyller de juridiska kriterierna för särbehandling av medicinskt/psykiatriska skäl vid beslut om påföljd. Det är därför inte förvånande att en stor del av de»icke allvarligt psykiskt störda» har haft omfattande kontakter med den psykiatriska vården. Man bör ju här komma ihåg att en förutsättning för att domstolen skall fatta beslut om en RPU är att brottet varit av en bisarr natur eller att den åtalade antingen uppvisat ett psykiskt avvikande beteende eller att denne tidigare varit föremål för (omfattande) psykiatrisk vård. Den större andelen psykiatriska kontakter för kvinnorna i detta material förklaras av att en väsentligt större andel av de kvinnor än män som genomgår rättspsykiatrisk undersökning är sjuka och bedöms lida av en allvarlig psykisk störning [8]. Såväl det rättspsykiatriska undersökningsteamet som domstol förordar i allmänhet respektive beslutar vanligen om rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning på grund av återfallsrisk när det är fråga om mord/dråp och våldtäkt. När det är fråga om till exempel hotbrott och andra sexualbrott än våldtäkt är man mer benägen att döma till rättspsykiatrisk vård utan särskild utskrivningsprövning eller till skyddstillsyn. Dessa ställningstaganden är inte utan vidare förenliga med våra bedömningar (jämför Tabell III). Det förefaller vara andra bedömningar än graden av återfallsrisk, nämligen brottets karaktär, som fäller utslag beträffande påföljdens karaktär. Riktlinjer och program efterlyses Det övergripande kriminalpolitiska mål som regeringen lagt fast är att minska brottsligheten och öka människors trygghet. Till de särskilt prioriterade områdena hör brottsförebyggande arbete när det gäller våldsbrottslighet. Det är givetvis utomordentligt svårt att vid en psykiatrisk mottagning bedöma om den person som söker vård är en potentiell våldsverkare då ju trots allt de psykiskt störda lagöverträdarna utgör en ringa del av samtliga personer som under en tidsperiod genomströmmar den öppna psykiatriska mottagningen. Detsamma torde gälla, om än i mindre grad, vid utskrivning från psykiatrisk vård. Trots detta menar vi att de omfattande förödande konsekvenser som ett bristande omhändertagande vid en psykiatrisk mottagning, eller bristande observans i samband med utskrivning, kan få såväl för den aktuelle patienten som för dennes omgivning gör att det finns all anledning att uppmärksamma den psykiatriska vården på problemet. Vi efterlyser riktlinjer och program för omhändertagande och bemötande av personer med kriminell tendens, och då särskilt våldsbrottslighet, i kombination med psykisk störning, personlighetsstörning och/eller missbruksproblematik. Läkare, psykologer, kuratorer och annan personal vid de rättspsykiatriska undersökningsenheterna kan bidra med kunskap om diagnostisering och omhändertagande inom den allmänna psykiatriska vården av denna ofta främmande och kanske skrämmande patientkategori. Studier av prospektiv karaktär, men med samma syfte som denna undersökning, bör göras i syfte att närmare kartlägga innehållet i de psykiatriska kontakterna och orsakerna till dessa, liksom det totala antalet besök respektive intagningar under en viss tidsperiod för såväl denna grupp, de rättspsykiatriskt undersökta, som avseende dem som genomgår den mindre formen av rättspsykiatrisk bedömning, det vill säga så kallad 7-undersökning. Detsamma gäller motsvarande studie avseende personer som dömts för våldsbrott och som inte har genomgått någon form av rättspsykiatrisk bedömning. Sådana studier kan ge ökade kunskaper om den psykiatriska vårdens kontakter med individer med benägenhet för våldsbrott och dess möjligheter att tidigt fånga upp och förebygga våld. Resultatet av sådana studier torde också kunna utgöra underlag för utarbetande av vård- och omhändertagandeprogram med målsättningen att förhindra recidiv i kriminalitet. Referenser 1. French L. Victimization of the mentally ill: An unintended consequence of deinstitutionalization. Soc Work 1987; 32: Teplin L. Criminalizing mental disorders: The comparative arrest rate of the mentally ill. Am Psychol 1984; 39: Progrebin MR, Pool ED. Deinstitutionalization and increased arrest rates among the mentally disordered. International Journal of Laward Psychiatry 1987; 15: Belfrage H. Sundbyrapporten En undersökning av kriminalitet och dödlighet hos före detta mentalpatienter. Stockholm: Karolinska Institutet, Rapport 1995:1. 5. Kramp P, Gabrielsen G. Udviklingen i antallet af tilsynsklienter idömt psykiatriska saerforanstaltninge 1977 til Nordisk Tidskrift for Kriminalvidenskab, 1994; 81: Belfrage H. Brottslig hetta, psykiatrin och samhället. Introduktion till den medicinska kriminologin. Stockholm: Liber, Hightower J, Eaves D. Multiproblem disordered offenders: A policy response. British Columbia Medical Journal 1992; 34: Holmberg G. Rättspsykiatrisk undersökningsverksamhet Stockholm: Rättsmedicinalverket, RMV-rapport 1994:2. 9. International Classification of Diseases, Ninth Revision (ICD 9), Världshälsoorganisationen (WHO), American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 3rd edn revised (DSM III-R). Washington DC: APA, Hälso- och sjukvårdsstatistisk årsbok Stockholm: Socialstyrelsen, Tabell Statistisk årsbok 96. Stockholm: SCB, Tabell 36 och 375. Summary Review of offenders undergoing forensic psychiatric examination; many in contact with psychiatric services shortly before their offence Gunnar Holmberg, Marianne Kristiansson Läkartidningen 1997; 94: Analysis of data for a sample comprising every second subject (266/533) who underwent forensic psychiatric examination in Sweden during a 12-month period (July 1995 June 1996) showed 50 per cent to have been in contact with psychiatric services during the 6- month period prior to the index offence. The study population was characterised by significantly higher than average proportions of women and of subjects suffering from psychotic disorder and/or serious psychiatric disorder as defined by the mental health act. In the subgroup who did not meet the criteria for special recommendations on medico-legal grounds (i.e., those without a serious psychiatric disorder according to forensic psychiatric examination) and in the youngest age group (<20 years), the frequency of psychiatric contact prior to the index offence was lower than in the remainder, though the psychiatric consultation rate was nevertheless higher in both subgroups than in the general population. The findings suggest the need of increased alertness within the psychiatric sector, and of improved case management in the patient categories concerned. Further studies, particularly focused on violent and potentially violent offenders and their psychiatric contacts, are essential for the development of adequate programmes and guidelines for the treatment and care of such individuals. Correspondence: Gunnar Holmberg, Director General, National Board of Forensic Medicine, Stockholm. LÄKARTIDNINGEN VOLYM 94 NR