Intensivvårdssjuksköterskans upplevelse av mätinstrumentet CAM-ICU

Transkript

1 Intensivvårdssjuksköterskans upplevelse av mätinstrumentet CAM-ICU - En intervjustudie Intensive care nurse s experience of the measuring assessment CAM-ICU - An interview study Theresia Jansson Caroline Simonsson Fakultet Fakulteten för hälsa, natur- och teknikvetenskap Ämne/Utbildningsprogram Omvårdnad/Specialistutbildning med inriktning mot intensivvård Nivå/Högskolepoäng Avancerad nivå/15 hp Handledarens namn Mona Persenius Examinatorns namn Marie-Louise Hall Lord Datum

2 SAMMANFATTNING Titel: Engelsk titel: Fakultet: Kurs: Författare: Handledare: Examinerande lärare: Examinator: Intensivvårdssjuksköterskans upplevelse av mätinstrumentet CAM-ICU Intensive care nurse's experience of the measuring assessment CAM-ICU Hälsa, natur- och teknikvetenskap Examensarbete med inriktning mot intensivvård Theresia Jansson Caroline Simonsson Mona Persenius Marie-Louise Hall Lord Marie-Louise Hall Lord Sidor: 26 Månad, år för examination: Mars 2015 Nyckelord: Intensivvårdsdelirium. Intensivvårdssjuksköterska. Mätinstrument. CAM-ICU. Introduktion Intensivvårdsdelirium kan drabba 50 % av kritiskt sjuka intensivvårdspatienter. Risken för intensivvårdsdelirium minimeras om mätinstrument för att upptäcka intensivvårdsdelirium används i tid. CAM-ICU är ett av de mätinstrument som har börjat implementerats inom svensk intensivvård. Syfte Syftet med detta examensarbete var att undersöka hur intensivvårdssjuksköterskor upplever implementering och användandet av det nyligen införda mätinstrumentet CAM-ICU för att identifiera intensivvårdsdelirium hos intensivvårdspatienter. Metod Studien var av kvalitativ innehållsanalys. Graneheim och Lundmans (2004) analysprocess har använts för analysering av intervjudata. Resultatet var uppbyggt av data från elva semistrukturerade intervjuer. Resultat Två kategorier framkom där varje kategori består av två subkategorier. Kategorierna var Förutsättningar för införandet av CAM-ICU samt Perception kring CAM-ICU. Subkategorierna var Ansvar och fördelning, Go Samarbete i team, Invecklat mätinstrument samt Den individuella känslan. Konklusion Det framkom att intensivvårdssjuksköterskorna upplevde användandet komplicerat med ett nyligen infört mätinstrument för att identifiera intensivvårdsdelirium hos intensivvårdspatienter. Fortsatt forskning rörande intensivvårdsdelirium är av stor vikt for att kunna identifiera syndromet i tid. Fokus behöver ligga på tydligare riktlinjer för hur mätinstrument ska implementeras på intensivvårdsavdelningar.

3 ABSTRACT Title: Faculty: Course: Authors: Supervisors: Examiner: Intensive care nurse's experience of the measuring assessment CAM-ICU Health, Science and Technology Degree project nursing, 15 ECTS Theresia Jansson Caroline Simonsson Mona Persenius Marie-Louise Hall Lord Pages: 26 Month and year Mars 2015 of examination: Key words: Intensive Care Delirium. Intensive Care Nurses. Measuring Assessment. CAM-ICU. Introduction Intensive Care Delirium may affect 50 % of critically ill ICU patients. The risk of delirium minimized if the measuring instrument to detect delirium is used in time. CAM-ICU is one of the assessment instruments that is implemented in Swedish intensive care. Purpose The purpose of this study was to investigate how critical care nurses are experiencing implementation and use of a recently introduced masuring assessment CAM-ICU to identify intensive care delirium in ICU patients. Method The study was qualitative content analysis. Graneheim and Lundmans (2004) analysis process, it was used for analyzing the interview data. The result was made up of data from eleven semi-structured interviews. Results Three categories emerged where each category has two sub-categories. The categories were Prerequisites for the introduction of the CAM-ICU and Perception about the CAM-ICU. Subcategories were the responsibility and distribution, team collaboration, complicated measuring instrument and the individual feeling. Conclusion It appeared that critical care nurses experienced the use were complicated with a recently introduced instruments to identify delirium in ICU patients. Continued research on intensive care delirium is of great importance to identify the syndrome in time. The focus needs to be on clearer guidelines on how assessment tools should be implemented in intensive care units.

4 Innehållsförteckning Introduktion... 5 Etiologi och patofysiologi... 5 Intensivvårdsdelirium hos intensivvårdspatienten... 6 Riskfaktorer... 6 Symtom, diagnostik och behandling... 7 Intensivvårdssjuksköterskans ansvar... 8 Implementering... 9 CAM-ICU... 9 Problemformulering Syfte Metod Design Datainsamling Dataanalys Forskningsetiska överväganden Resultat Förutsättningar för införandet av CAM-ICU Ansvar och fördelning Samarbete i team Perception kring CAM-ICU Invecklat mätinstrument Den individuella känslan Diskussion Resultatdiskussion Metoddiskussion Examensarbetets betydelse och fortsatt forskning Konklusion Referenslista Bilaga 1 Informationsbrev. Bilaga 2 Tillstånd att genomföra intervjustudie. Bilaga 3 Frågeguide. Bilaga 4 - Redogörelse av studentens individuella arbetsinsats i examensarbetet på avancerad nivå.

5 Introduktion Intensivvårdsdelirium betyder akut förvirring och är ett tillstånd som drabbar många intensivvårdspatienter någon gång under deras vårdtid på en intensivvårdsavdelning (Granberg-Axell et al. 2002). Det är känt sedan början av 1950-talet att intensivvårdspatienter utvecklar intensivvårdsdelirium när de vårdats med respirator och haft invasiv övervakning (Granberg-Axell 2001). Sedan tidigt 70-tal har det eftersträvats att förflytta intensivvårdspatienten till en lägre vårdnivå, så snart intensivvårdspatienten var stabil och ur det akuta skedet. Detta för att minska det psykiska traumat för patienten som kan upplevas på en intensivvårdsavdelning samt den ökade risken för att utveckla intensivvårdsdelirium (Adrian & Hosten 1973). Etiologi och patofysiologi Delirium härstammar från latinets delirius som står för förryckt. Intensivvårdsdelirium beskrivs som ett tillstånd av förvirring vanligen kortvarigt med ångest, desorientering, hallucinationer samt rastlöshet (Hallberg & Junker 2007). Intensivvårdsdelirium kan även benämnas som intensivvårdspsykos, intensivvårdssyndrom, akut förvirring och akut hjärndysfunktion (Girard et al ; Simons et al. 2014). Det akuta syndromet intensivvårdsdelirium är orsakat av störningar i de kognitiva processerna i hjärnan. Detta karakteriseras av reducerad förmåga att fokusera, oorganiserat tänkande, fluktuerande uppmärksamhet samt medvetandepåverkan (Rompaey at al. 2009). Intensivvårdsdelirium är en komplikation som kan resultera i längre respiratorvård som i sin tur leder till en förlängd vårdtid, vilket medför att kostnaderna för hälso- och sjukvården ökar med omkring 40 % för varje enskilt intensivvårdsdelirium som uppstår. Intensivvårdsdelirium är ett tillstånd som är allvarligt och förknippat med mortalitet (Berggren 2012 ; Desai et al. 2013). Det ses en ökad dödlighet med % när intensivvårdspatienten drabbats av intensivvårdsdelirium (Sharma et al. 2012). För varje dag intensivvårdspatienten har ett kvarstående intensivvårdsdelirium ökar mortalitet med ett år, särskilt hos den äldre populationen (Pisani et al. 2009). Patofysiologin kring intensivvårdsdelirium är delvis oklar, dock finns det många lovande hypoteser och pågående forskning kring dess uppkomst (Girard et al. 2008). Intensivvårdsdelirium är teoretiskt en obalans hos neurotransmittorer som berör frisättning och inaktivering av signalsubstanser. Dessa styr den kognitiva funktionen, beteendet och sinnesstämningen (Boot 2011 ; Giard et al. 2008). Störningar i vårt multipla signalsystem förekommer, dock har dopamin och acetylkolin störst fokus angående patofysiologin. Dessa två signalsubstanser fungerar i opposition, dopamin ökar och acetylkolinet minskar den neuronala retbarheten. En obalans i en eller båda av dessa neurotransmittorer resulterar i en instabilitet och en oförutsägbar neurotransmission. Ett överskott av dopamin eller en brist av acetylkolin har associerats med intensivvårdsdelirium (Girard et al. 2008). Endotoxin och cytokiner bildas vid inflammatoriska tillstånd, vilka sannolikt är bidragande orsaker till att intensivvårdsdelirium utvecklas. Intensivvårdsdelirium är förknippat med en diffus avmattning på EEG, detta kan representera en minskning av hjärnans ämnesomsättning (Girard et al. 2008). Cheng-mei et al. (2010) menar i sin studie att höga serum-kortisolvärden efter kirurgiska ingrepp kan ha betydelse för utvecklandet av intensivvårdsdelirium. Utvecklingen av intensivvårdsdelirium är också förknippad med minskad hemoglobinkoncentration (Granberg-Axell et al. 2002). 5

6 Intensivvårdsdelirium hos intensivvårdspatienten Intensivvårdsdelirium beskrivs som ett mentalt sjukdomstillstånd där medvetandet och kognitiva förmågor sviktar under en kort period, från timmar upp till några dagar och är fluktuerande över tid (Granberg-Axell et al. 2002). 50 % av intensivvårdspatienter löper risk att utveckla intensivvårdsdelirium (Spronk 2009). Antalet konstaterade fall av intensivvårdsdelirium kan variera på grund av att olika mätinstrument används samt att det är komplicerat att utvärdera intensivvårdsdelirium vid diverse sjukdomstillstånd. Det kan bland annat vara svårt att åtskilja intensivvårdsdelirium och demens (Girard et al. 2008). Det bör observeras att ett mörkerantal av intensivvårdsdelirium förekommer gällande intensivvårdspatienter som ligger i koma (Vasilevskis et al. 2012). Att intensivvårdspatienter inte skulle minnas sin vårdtid från intensivvårdsavdelningen är endast en myt. De flesta intensivvårdspatienterna har ett sekvensminne från uppvaknandet, urträning från respiratorn, borttagandet av läkemedel samt människorna i deras omgivning. Intensivvårdspatienterna har endast minnen från enstaka händelser som ägt rum under vårdtiden men kan beskriva dessa händelser detaljerat (Granberg- Axell 2001). Intensivvårdspatienter beskriver att nära anhöriga har en stor inverkan för deras upplevelse av intensivvården (Fredriksen & Svensson 2010). Riskfaktorer Det är främst äldre, dementa, svårt sjuka samt höftplastikopererade som löper större risk för att utveckla intensivvårdsdelirium (National Institute for Health and Care Excellence 2010). Den akuta sjukdomen med tillhörande läkemedel, dränage, katetrar och intubation har visat sig vara riskfaktorer som kan leda till intensivvårdsdelirium. Långvarig intensivvård samt behandling med höga doser av lugnande läkemedel och opioider hos patienter med intensivvårdsdelirium, kan vara sekundära fenomen snarare än orsaker (Granberg-Axell et al. 2002). Respiratorvårdade patienter som drabbats av intensivvårdsdelirium är svårare att träna ur respiratorn, vilket resulterar i att deras sjukhusvistelse förlängs. I och med detta löper de större risk för att utveckla intensivvårdsdelirium ett flertal gånger under samma vårdtillfälle (Spronk et al ; Tomasi et al. 2012). Faktorer som också ökar risken för att utveckla intensivvårdsdelirium och som återfinns i patientens sociala liv är främst där det förekom mer dagligt bruk av alkohol, tobak eller av opioider alternativt benzodiasepiner i hemmet. Om patienten är ensamboende eller lågutbildad ökar också risken för att utveckla intensivvårdsdelirium (Rompaey et al ; Vasilevskis et al. 2012). Avsaknad av dagliga besök samt dagsljus kan också öka risken för att intensivvårdsdelirium utvecklas (Rompaey et al ; Simons et al. 2014). Vårdmiljöer där isolering, transporter till och från undersökningar samt byte av avdelning är vanligt förekommande, kan öka risken för intensivvårdsdelirium (Rompaey et al. 2009). Även patientens sjukdomshistoria har relevans för utvecklandet av intensivvårdsdelirium. Det kan röra sig om pneumoni, kognitiv svikt, depression, infektioner, dehydrering, akut hjärt- njur- eller levervikt, hjärtinfarkt, elektrolytrubbning eller malnutrition (Rompaey et al ; Vasilevskis et al. 2012). Riskfaktorerna för intensivvårdsdelirium kan delas upp utifrån två olika perspektiv, en inre faktor som speglar patientens sårbarhet, samt en yttre faktor där miljön kring patienten spelar in. Den inre faktorn inkluderar exempelvis patientens bakomliggande 6

7 sjukdomshistoria medan den yttre faktorn innefattar de externa omständigheter som intensivvårdspatienten kan utsättas för (Desai et al ; Vasilevskis et al. 2012). Yttre faktorer som associeras med akut uppkomst av intensivvårdsdelirium tenderar att vara mer konkreta. De sedativa läkemedel som handhas på en intensivvårdsavdelning ses som en ökad risk för att utveckla intensivvårdsdelirium, dessvärre kan läkemedel som dessa inte alltid undvikas relaterat till det kritiska sjukdomstillståndet. Vid användande av benzodiasepiner samt opioider har en ökning av intensivvårdsdelirium setts (Desai et al ; Vasilevskis et al. 2012). Symtom, diagnostik och behandling Intensivvårdsdelirium förekommer i hyperaktiv, hypoaktiv samt mixad form. Hyperaktiv form innebär att det i det mentala sker akuta förändringar. Tankemönstren blir försämrade respektive osammanhängande och förvirring, motorisk orolighet, påverkan på medvetandet och agitation förekommer (Berggren 2012 ; Girard et al ; Guenther et al. 2010). Hypoaktiv form innebär att patienten är mer sluten och får då också mindre symtom som visas utåt. Patienten blir mer reserverad från verkligheten och risken för att även drabbas av depression ökar (Berggren 2012 ; Guenther et al. 2010). Vid den hypoaktiva formen förekommer minskad lyhördhet, intensivvårdspatienten är tillbakadragen och apatisk. Den höga förekomsten av intensivvårdsdelirium i hypoaktiv form förklaras emellanåt av oförmåga hos intensivvårdspersonal att upptäcka intensivvårdsdelirium (Girard et al. 2008). Den mixade formen har symtom både från den hyper samt hypoaktiva formen, dock är denna liksom den hypoaktiva formen svår att identifiera till skillnad från den hyperaktiva formen av intensivvårdsdelirium (Giard et al ; Guenther et al ; Vasilevskis et al. 2012). Oftast observerar intensivvårdssjuksköterskor den hyperaktiva formen mycket snabbare, då patienterna ter sig agiterade jämfört med den hypoaktiva formen. Dessutom kan analgetika samt sedativa läkemedel dölja symtomen för intensivvårdsdelirium (Guenther et al ; Krahne et al. 2006). Symtomen som yttrar sig kan vara både svåra att upptäcka samt mycket varierande. Intensivvårdsdelirium är en diagnos karaktäriserad av huvudsjukdomen, hyperaktivitetssyndrom samt fluktuerande symtom. Symtomen kan klassificeras i fyra grader enligt Krahne et al. (2006). Grad 1 innebär att uppmärksamheten samt koncentrationen har påverkats samt att vårt minne påverkas. Grad 2 innebär nedsatt medvetande, konfusion och desorientering av tid och rum. Grad 3 står för medvetslöshet eller muskelrigiditet, krampanfall eller stirrig/tom blick. Grad 4 inträffar då intensivvårdspatienten fallit i koma (Krahne et al. 2006). Svårigheter att koordinera tankar, tal eller ta emot information kan förekomma. De kan drabbas av oförmåga att identifiera sig själva, tid och rum (Granberg-Axell 2001). Tomasi et al. (2012) menar att det är svårt att diagnostisera intensivvårdsdelirium då intensivvårdspatienterna vårdas i respirator, vilket hämmar den verbala kommunikationen. Uppskattningsvis förbises två tredjedelar av intensivvårdsdelirium hos intensivvårdspatienter om inte ett tillförlitlighetsprövat mätinstrument används (Elliott 2014). Genom framgångsrik implementering av mätinstrument samt kunskap och förståelse av intensivvårdsdelirium hos intensivvårdssjuksköterskan, kan de negativa symtomen samt det tidskrävande arbetet som medföljer ett mätinstrument få goda följder. Detta genom ett tidigt igenkännande och insättning av adekvata 7

8 behandlingsstrategier (Boot 2011). Intensivvårdsdelirium är oftast associerat med långtidsvård på en intensivvårdsavdelning. Vilket belyser att det är viktigare att fokusera på att arbeta förebyggande, än enbart på hur intensivvårdsdelirium behandlas genom diverse droger eller dylikt. Genom att förebygga och starta en tidig behandling förbättras förutsättningarna. Dock är det svårt att behandla intensivvårdsdelirium då ingen klar uppkomst kan fastställas (Krahne et al ; Spronk et al. 2009). Vid behandling av intensivvårdsdelirium ligger fokus på två perspektiv. Att behandla underliggande sjukdomstillstånd samt att behandla symtomen för intensivvårdsdelirium. Det främsta och mest akuta är att behandla orsaker såsom hypoxi, infektioner, akuta metabola tillstånd, trauma, patologi i centrala nervsystemet, ämnesbrist, endokrinopati, akut vaskulära tillstånd samt intoxikationer. Då alternativt akut tillstånd behandlats bör uppstart av behandling för symtomen påbörjas, detta för att lösa orsaken till tillståndet eller som adekvat behandling (Krahne et al. 2006). Förstahandsvalet av läkemedel för att behandla intensivvårdsdelirium är benzodiasepiner. En symtomorienterad bolustitrerande terapi minskar durationen av abstinenssyndrom och medicinska behov vilket kliniskt leder till kortare behandlingstid i respirator, lägre incidens av pneumoni samt förkortad vårdtid på en intensivvårdsavdelning (Krahne et al. 2006). Beta-blockerare och klonidin kan vara alternativ för att reducera tilltagande symtom samt behandling med haloperidol utifall hallucinationer skulle uppkomma (Krahne et al. 2006). Behandling med dexmedetomidin har visat sig minska antalet dagar som patienten behöver vara sederad, vilket i sin tur leder till att risken reduceras (Desai et al. 2013). Intensivvårdssjuksköterskans ansvar Det är av stor vikt att intensivvårdssjuksköterskan behärskar kunskap gällande omvårdnad, fysiologiska processer i kroppen, medicinsk teknik, patientens psykologiska, existentiella och sociala behov samt medicinska behandlingar (Kompetensbeskrivning legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen med inriktning mot intensivvård 2012). Intensivvårdssjuksköterskor har huvudansvar för att upptäcka och förebygga intensivvårdsdelirium eftersom de alltid arbetar nära patienten (Guenther et al. 2010). Intensivvårdssjuksköterskor upplevde i studien av Spronk et al. (2009) svårigheter att upptäcka tecken till intensivvårdsdelirium hos sina patienter utan ett etablerat och inarbetat mätinstrument. Genom att vara informativ som intensivvårdssjuksköterska samt ha en god kommunikation med intensivvårdspatienten, har betydande effekt för om intensivvårdsdelirium kommer att utvecklas eller inte. Det åligger intensivvårdssjuksköterskorna att minimera risken för intensivvårdsdelirium genom att inte avhumanisera, utan visa respekt. Genom att exempelvis förklara dagens upplägg känner sig patienten tryggare, vilket kan minska risken för intensivvårdsdelirium. Intensivvårdspatienten bör placeras i lugn miljö där omgivningen är ljus och sparsamt inredd (Dyer 1995 b). Uppkomsten av intensivvårdsdelirium hos intensivvårdspatienten kan även reduceras genom exponering av dagsljus (Krahne et al ; Simons et al. 2014) och även tidig mobilisering (Desai et al. 2013). Efter att intensivvårdspatienten varit sederad i över 72 timmar bör intensivvårdssjuksköterskan vara observant på att stegvis trappa ut dessa läkemedel i samråd med läkare, detta för att förebygga intensivvårdsdelirium (Krahne et 8

9 al. 2006). Noggrann kontroll över elektrolyt- och vätskebalans bör föras relaterat till den ökade risken för syndromet av olämplig utsöndring av antidiuretiskt hormon vid intensivvårdsdelirium (Krahne et al. 2006). Implementering Framgångsrik implementering exemplifieras av Kitson et al. (1998) genom en ekvation som följande lyder SI = f (E, C, F). Detta är en begreppsmodell som redogör för vilka faktorer som inom vården har betydelse vid förändringsarbeten. SI (Successeful Implementation) står för framgångsrik tillämpning och utgörs av E, evidance. Evidens innebär i detta sammanhang att forskningsresultat, klinisk erfarenhet samt patienters uppfattningar har betydelse. Det ses inte fullt acceptabel att omvårdnadsåtgärder med enbart rekommendationer tas i anspråk, utan rekommendationerna måste kunna appliceras kliniskt och uppfylla intensivvårdspatientens önskemål. C, context står för sammanhang som speglar klinikens klimat för förändringsarbete, engagemang i ledarskapet samt tydliga roller som främjar teamarbete. F, facilitation involverar handledning som utövas av underlättare. Dessa underlättare är intensivvårdssjuksköterskor alternativt jämbördig personal, som är i besittning av metoder respektive annan specifik kompetens som befrämjar förändringsarbete (Kitson et al. 1998). CAM-ICU Confusion Assessment Method (CAM) utarbetades år 1990 för att bedöma intensivvårdsdelirium. Mätinstrumentet CAM är utarbetad ifrån kriterier från Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III-R) (Inouye et al. 1990). Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU) är en anpassning av mätinstrumentet CAM. CAM-ICU utvecklades via CAM för att kunna tillämpas på intuberade intensivvårdspatienter som i relation till detta inte hade förmåga att kommunicera verbalt. CAM-ICU utformades i samråd med experter för intensivvårdsdelirium, detta utan kännedom om att behovet och önskan av att upptäcka intensivvårdsdelirium var stort. År 2001 offentliggjordes CAM-ICU. Bedömningar via CAM-ICU kom att utföras av intensivvårdssjuksköterskor utan någon formell psykiatrisk utbildning, till skillnad från mätinstrumentet CAM. CAM-ICU är ett validerat mätinstrument för att screena intensivvårdsdelirium. Mätinstrumentet finns översatt till 20 olika språk (Ely 2002). CAM-ICU har ökat igenkännandet av intensivvårdsdelirium inom intensivvården (Riekerk et al ; Tomasi et al. 2012). Larsson et al. (2007) visar att översättning av mätinstrumentet CAM-ICU överensstämmer väl med originalversionen vilket gör den accepterad inom svensk intensivvård. CAM-ICU är ett snabbt, giltigt och tillförlitligt sätt att diagnostisera intensivvårdsdelirium hos intensivvårdspatienter, det är också användbart både för kliniska och forskande ändamål (Ely et al ; Tomasi et al ; van Eijk et al. 2009). 9

10 Problemformulering Intensivvårdsdelirium drabbar upp till 50 % av kritiskt sjuka intensivvårdspatienter i någon form. Intensivvårdspatienter har en ökad risk för mortalitet om de drabbats av intensivvårdsdelirium. Därför är det av stor vikt att mätinstrument för att upptäcka intensivvårdsdeliruim tidigt används. Detta examensarbete skildrar frågeställningar som berör användandet samt implementeringen av CAM-ICU. Syfte Syftet med detta examensarbete var att undersöka hur intensivvårdssjuksköterskor upplever implementering och användandet av det nyligen införda mätinstrumentet CAM-ICU för att identifiera intensivvårdsdelirium hos intensivvårdspatienter. 10

11 Metod Examensarbetet är empiriskt utarbetat och resultatet är uppbyggt av data från elva semistrukturerade intervjuer. Kvalitativ innehållsanalys är den metod som detta examensarbete har utarbetats ifrån. Design Examensarbetets design är kvalitativ intervjustudie med semistrukturerade frågor. En frågegudie utformades utifrån detta examensarbetets syfte. Undersökningsgrupp Inklusionskriterier valdes utifrån att svara på examensarbetets syfte. Inklusionskriterier för detta examensarbete var att deltagarna skulle ha minst ett års arbetserfarenhet av intensivvård och genomgått utbildning för mätinstrumentet CAM-ICU. Datainsamling Datainsamlingen baserades på elva intervjuer som genomfördes på en intensivvårdsavdelning på ett länssjukhus i mellersta Sverige. Intervjuerna påbörjades under december 2014 och avslutades i januari En frågeguide (Bilaga 3) utformades med semistrukturerade frågor. Detta gjordes för att författarna ville ha öppna frågor för att få öppna detaljerade svar samt för att kunna öppna upp för följdfrågor. Detta gav författarna en möjlighet att leda intervjuerna på ett strukturerat sätt som ändå gav deltagarna möjlighet till att ge en utförlig beskrivning. Pilotstudie gjordes i syfte för att testa frågeguiden och dess upplägg. Två pilotintervjuer gjordes där det också gavs möjlighet för deltagarna att ge kritik och kommentarer efter intervjun. Detta för att kunna utveckla frågeguidens kapacitet innan resterande intervjuer gjordes. Inga ändringar av frågor gjordes i frågeguiden utöver smärre ändringar av vissa meningsbyggnader, för att nå ökad förståelse för frågorna hos deltagarna. Informationsbrev med kort beskrivning om examensarbetet, dess syfte samt en blankett om tillstånd för att få genomföra intervjuer i deras verksamhet skickades ut till verksamhetschefen för AnOpIVA kliniken. Tillstånd gavs för genomförandet av intervjuer till examensarbetet med intensivvårdssjuksköterskor anställda på intensivvårdsavdelningen. Därefter skickades informationsbrev ut till avdelningschefen på denna intensivvårdsavdelning, som i sin tur vidarebefordrade informationsbrevet till intensivvårdssjuksköterskorna. Då intresset uteblev för att delta, skickades ny information via e-post till 25 slumpmässigt utvalda intensivvårdsjuksköterskor. Fyra intensivvårdsjuksköterskor anmälde sitt intresse för att delta. Vid genomförandet av intervjuerna på intensivvårdsavdelningen anmälde ytterligare sju intensivvårdsjuksköterskor sitt intresse till att delta. Sammanlagt elva intensivvårdssjuksköterskor anmälde sitt intresse till att delta, varav två ingick i pilotintervjuerna. Pilotintervjuerna kom att ingå i resultatet. Tid och plats beslutades för var intervjuerna skulle äga rum i samråd med deltagarna. För att underlätta för deltagarna ägde intervjuerna rum i anslutning till intensivvårdsavdelningen eller i deras hem. Intervjuerna genomfördes av båda författarna till detta examensarbete. En av författarna var intervjuledare medan den andra författaren ansvarade för inspelning samt 11

12 förde anteckningar under intervjun. Detta gjordes enhetligt vid alla intervjutillfällen. Apparatur för inspelning kontrollerades innan påbörjad intervju för att undvika störningsmoment under själva intervjuerna samt för att säkerställa kvalitén av ljudinspelningen för att underlätta transkribering. Dataanalys Kvalitativ innehållsanalys är den metod som användes till detta examensarbete och det är en etablerad och välkänd metod inom omvårdnad på grund av dess beskrivande förmåga, vilket medför att examensarbetet får en ökad tillförlitlighet och trovärdighet (Graneheim & Lundman 2004). Metoden har sitt ursprung inom massmedia (Danielsson 2012). I detta examensarbete analyserades transkriberad intervjudata genom kvalitativ innehållsanalys med manifest ansats. Latent ansats söker och tolkar intervjudata djupare än manifest ansats. Manifest ansats är i sin tur tydligt beskrivande av viktiga komponenter i intervjudata (Graneheim & Lundman 2004). Graneheim och Lundman (2004) har framställt en översikt av metodens tillvägagångsätt där användandet av begrepp som är relaterade till forskningsprocessen illustreras. Översikten rekommenderar även åtgärder för att uppnå trovärdighet under de olika stegen i forskningsprocessen. Fritt översatt av författarna till detta examensarbete följer en beskrivning av Graneheim och Lundmans (2004) teori gällande analyseringen av insamlad intervjudata i olika steg. Analysen av insamlad intervjudata från de elva intervjuerna utfördes efter att alla intervjuer var genomförda. Steg ett. All insamlad inspelad intervjudata transkriberades och lästes igenom ett flertal gånger av båda författarna till detta examensarbete. Detta för att generera en helhetskänsla för dess innehåll. Därefter påbörjades analysprocessen med en induktiv ansats influerad av Graneheim och Lundmans steg (2004) vilket innebär att intervjudata alyseras och en slutsats dras. Steg två. För att etablera en helhetskänsla för innehållet delades texten upp i domäner. Detta för att skildra vilka domäner som svarade mot syftet och vilka som kunde exkluderas. En domän innebär att en grov struktur för intervjudata kan utgöras genom att domäner bildas vid analysprocessen. Intervjudata kan komma att delas upp i olika områden och stora variationer kan påvisas mellan domänerna (Graneheim & Lundman 2004). När helhetskänsla för innehållet bildats gjordes en utplockning av meningar och meningsstycken från insamlad intervjudata genom att färgmarkeras. Dessa meningar var relevanta för examensarbetes syfte och frågeställningar. Steg tre. De färgmarkerade meningarna benämndes som meningsbärande enheter. Dessa urskildes i avsikt med att korta ned intervjudata utan att viktig information gick förlorad. Genom de meningsbärande enheterna kunde insamlad intervjudata sammanställas till kondenserade meningsenheter. Detta för att bevara allt innehåll från intervjuerna. Steg fyra. De kondenserade meningsbärande enheterna kodades därefter genom att deras underliggande budskap tolkades, detta för att få fram de meningsbärande enheternas sammanhang. 12

13 Steg fem. Koder arbetades fram utifrån de motsvarigheter som fanns i intervjudata och sammanstrålades. Fyra subkategorier bildades slutligen utifrån koderna. Steg sex. För att få fram resultatets kategorier sammanställdes de koder som hade likande innehåll och delades in i kategorier, som påvisade det viktiga innehållet i intervjuerna. Slutligen identifierades två kategorier. Citat redovisades i resultatet och de är förekommande för att ge läsaren ett tillfälle till att värdera trovärdigheten av detta examensarbete (Graneheim & Lundman 2004). Genom att följa Graneheim och Lundsmans (2004) steg säkerställdes tillförlitlighet då författarna till detta examensarbete har arbetat efter begreppen trovärdighet, pålitlighet och överförbarhet. Trovärdighet innebär i detta examensarbete att insamling av data och analysprocessen är noggrant beskriven för varje steg. Det spelar även stor roll för trovärigheten hur grundligt kategorier täcker data som finns insamlad. Det har inte förekommit data som systematiskt exkluderats eller irrelevant data som inkluderats. Data genomgicks noggrant så ingen relevant information missades eller aktivts uteslöts. Författarna behärskar även att bedöma likheter samt skillnader mellan kategorierna, detta kan göras genom att visa på citat från respektive utarbetad kategori samt subkategori. Genom detta har examensarbetets trovärdighet stärkts (Graneheim & Lundman 2004). Pålitlighet innebär att den insamlade data kan förändras under arbetsprocessen. Därför är det noggrant beskrivet i metoden hur författarna till detta examensarbete har gått tillväga om detta arbete skulle göras om igen så ska stegen kunna följas och liknande resultat uppnås. Genom dessa mått så visar författarna till detta examensarbete öppet hur arbetet med metoden har gått tillväga. Överförbarhet innebär att resultatet ska kunna överföras till en annan enhet eller grupp och användas där (Graneheim & Lundman 2004). 13

14 Tabell 1. Illustration över analysprocessens steg. Meningsbärande enhet Det är viktigt att hjälpa oss att underlätta, förändringar är inte alltid enkla. Därför måste vi hjälpas åt Man måste vara väldigt aktiv vid införandet, det måste avsättas personal för att hjälpa till med bedömningar i den dagliga verksamheten för att införandet ska lyckas Sederingstrategin är ju genomförd vilket är grunden, däremot har vi ju inte riktigt kommit till införandet av CAM- ICU men ordentliga utbildningar är givna för sjuksköterskegrupp samt läkargrupp. Det är inte ett helt enkelt instrument initialt Kondenserad meningsenhet För att lyckas med införandet bör personal avsättas för bedömningar. Utbildningar är givna dock är uppstarten inte riktigt påbörjad. Mätinstrumentet är inte enkelt. Kod (tolkning av underliggande budskap) Skapa gynnsamma förutsättningar med hjälp av personal för att underlätta vid screening. Samarbete mellan personal krävs efter given utbildning, för att komma igång med införandet. Krävande mätinstrument. Subkategori Ansvar och fördelning Samarbete i team Invecklat mätinstrument Kategori Förutsättningar för införandet av CAM-ICU Jag har försökt att börja testa det, jag minns att jag använde det och säga det här BRAVEHEART men fick ingen respons alls, så då visste jag inte om jag gjorde rätt och det är ju det, patienten kramade inte min hand på A och vad betyder det? Är det jag som gör fel? Ska det vara såhär? Så då bestämde jag med en kollega att nej, vi behöver inte fortsätta med det här. Nu har jag provat. Osäkerhet vid användandet. Varierande känslor. Den individuella känslan Perception kring CAM-ICU 14

15 Forskningsetiska överväganden Att uppfylla kraven på vetenskaplig kvalitet är av stor vikt då ett examensarbete inräknas i vetenskapliga dokument (Wallengren & Henricson 2012). Vid en kvalitativ innehållsanalys kan det vara svårt att uppnå samma resultat om examensarbetet skulle göras ytterligare en gång. I och med detta är det av ännu större vikt för trovärdigheten för detta examensarbete, att en tydlig beskrivning av arbetets gång finns tillgänglig för kommande forskare om examensarbetet skall upprepas (Danielsson 2012). Enligt Vetenskapsrådet (2012) får inte fusk, plagiat eller förvrängning av forskningsprocessen förekomma då detta kan leda till att forskningen blir mindre tillförlitlig, detta har beaktats under arbetets gång för detta examensarbete. Citat som förekommer i detta examensarbetets resultat är återgivna ordagrant. Vid utförande av ett examensarbete är forskningsetik viktig. Forskningsetik innebär att hänsyn tas till alla människor och deras lika värde, självbestämmande och integriteten hos dem som deltar i examensarbetet och dem som berörs av den. Med forskningsetik så görs olika etiska överväganden över examensarbetets gång. Genom etiska principer så ska deltagarna i studien känna sig säkra, uppleva välbefinnande och vara medvetna om sina rättigheter (Kjellström 2012) och detta har författarna till detta examensarbete följt och tagit hänsyn till. Det finns beskrivet hur deltagarna fått informationen samt hur samtycke inhämtats för deltagande i examensarbetet. Det är av stor vikt att tydliggöra hur den insamlade intervjudata ska hanteras under samt efter examensarbetet, vilket har funnits med i åtanke under hela arbetsprocessen hos författarna (Kjellström 2012). Artiklar som användes i introduktionen, metoden och diskussionen i detta examensarbete har kritiskt granskas för att säkerställa att de är etiskt prövade. Författarna till detta examensarbete har följt Vetenskapsrådets (2012) riktlinjer gällande oredlighet inom forskning som påvisar att förfalskning, fusk och plagiering är otillåtet och oacceptabelt. 15

16 Resultat Resultatet är utarbetat ifrån elva intervjuer där intensivvårdssjuksköterskorna besvarade frågor som utarbetats ifrån examensarbetets syfte som var att undersöka hur intensivvårdssjuksköterskor upplever implementering och användandet av det nyligen införda mätinstrumentet CAM-ICU för att identifiera intensivvårdsdelirium hos intensivvårdspatienter. Genom intervjuerna framkom två kategorier där varje kategori består av två subkategorier vardera. Den första kategorin Förutsättningar för införandet av CAM-ICU och har subkategorierna Ansvar och fördelning och Samarbete i team. Perception kring CAM-ICU är andra kategorin och består av subkategorierna Invecklat mätinstrument och Den individuella känslan. Resultatet presenteras utifrån de två kategorierna som utarbetats fram vilka är belysta av subkategorierna samt citat utifrån intervjudata. Förutsättningar för införandet av CAM-ICU Perception kring CAM-ICU Ansvar och fördelning Invecklat mätinstrument Samarbete i team Den individuella känslan Figur 1. Illustrerar en översikt av utformningen av resultatet. 16

17 Förutsättningar för införandet av CAM-ICU Varierande svar gavs av intensivvårdssjuksköterskorna kring införandet av mätinstrumentet på intensivvårdsavdelningen, det framgick att implementeringen var väl förberedd och på gång att startas upp samt att implementeringen inte har startats upp helt/inte har påbörjats alls. Inget specifikt tillfälle angavs för när utbildningen av mätinstrumentet CAM-ICU ägde rum. Ansvar och fördelning Intensivvårdssjuksköterskorna menade att de fått för lite grundlig information kring införandet av CAM-ICU. Utbildning om CAM-ICU har getts dock är det inte klarlagt om utbildning av handhavandet förekommit. Broschyrer och bedömningsformulär fanns tillgängliga på avdelningen för att intensivvårdssjuksköterskorna skulle kunna börja provanvända CAM-ICU på sina patienter, detta var frivilligt. De ville ha mer tid och personal för att förbättra implementeringen. En viktig förutsättning för att införa detta mätinstrument är ansvar. En förutsättning för införandet var att de som ansvarade för implementeringen var de som i sin tur skulle utbilda övrig personal. Intensivvårdssjuksköterskorna sa att de inte kände något ansvar att utbilda sina kollegor i CAM-ICU. En förutsättning för implementering är att den grupp som ansvarar för CAM-ICU ska gå utöver ordinarie personalgrupp. Detta för att hjälpa till att dagligen screena riskpatienter samt få in CAM-ICU i intensivvårdssjuksköterskornas dagliga bedömningar av sina patienter. Stöttning är ett stort behov vid användandet av CAM- ICU för att minska osäkerhet i bedömningarna och ge en ökad följsamhet. Screening med CAM-ICU ska ske på läkarordination eller på eget initiativ av intensivvårdssjuksköterskor respektive övrig berörd personal. Tydligare direktiv önskas av intensivvårdssjuksköterskorna för vem som beslutar att bedömning ska ske, vem som genomför samt på vilka patienter screening ska genomföras. ( ) efter utbildningen sa vår MLA att det var bara att börja, men det är ju inte så lätt att bara börja heller, smyga in och så utan jag tror ju att, att nu vill jag ha en till utbildning ( ) det kommer att stöta på problem så klart, när ska vi, hur ska vi göra med den här patienten och så ( ) man skulle läsa på och försöka om man ville testa på patienterna men ingen har sagt liksom att nu startar vi. Lite glidande övergång men jag tror inte det används så väldigt mycket och jag tittar på den här lappen och bara nää inte idag heller, haha. Samarbete i team Intensivvårdsjuksjuksköterskorna önskade ytterligare utbildningar om detta ämnesområde behövs för alla inblandade yrkesgrupper då teamarbete förekommer. Intensivvårdssjuksköterskorna menar att det var viktigt att alla berörda aktivt arbetar tillsammans med mätinstrumentet, för att få in en rutin av CAM-ICU i de dagliga observationer som görs av intensivvårdspatienten. Samarbetet är en viktig faktor för att etablera mätinstrumentet på en intensivvårdsavdelning. Det är av stor vikt för intensivvårdspatienternas välmående att öka förståelsen för CAM-ICU enligt intensivvårdssjuksköterskorna, vilket kan uppnås genom ett gott samarbete. 17

18 Jag skulle vilja bli bortkopplad och så, en vecka eller två så kan vi dela på två veckor och gå utanför alla andra och så hjälper man till på rummen och screenar hela dagarna liksom för att folk ska komma in i den här ruljangsen och sen när man väl har kommit i gång och börjat behöver man inte göra så mycket utan att man ser direkt att här har vi ett intensivvårdsdelirium ( ) Perception kring CAM-ICU Mätinstrumentet CAM-ICU upplevdes vara tidskrävande, svårt att använda och komplicerat trots förkunskaper om CAM-ICU. Intensivvårdssjuksköterskorna beskrev att CAM-ICU var ett bra mätinstrument dock menade de att de var osäkra på utifall de gjorde rätt vid användandet. Invecklat mätinstrument Mätinstrumentet upplevdes initialt vara svårt att använda och svårt att förstå om tidigare erfarenhet av att använda CAM-ICU inte fanns tillgodo hos personalen. Svårighetsgraden av användbarheten gällande mätinstrumentet kan variera. Trots given utbildning kan CAM-ICU vara svår att förstå enligt intensivvårdssjuksköterskorna. Ny given utbildningen om CAM-ICU kan bekräfta tidigare kunskap om ämnet. Mätinstrument kan ta lång tid att förstå, där av blir det ett tungarbetat mätinstrument. Ett stort hinder är tid, sedan är det ( ) utan att ha satt mig in i det helt, så känns det som ett omständligt instrument ( ) Allting som vi gör utöver får ju stryka på foten om vi får dåliga patienter eller flera dåliga patienter, Är det tungarbetat eller svårt, så kommer det vara ett hinder. Är det så att det införs, att vi börjar använda det men inte får någon respons på det, att det inte finns någon plan efteråt så är det också ett hinder. Då sätter jag av min tid där jag kanske skulle gjort en massa annat och så är det ingen som bryr sig, det blir ju ett hinder i sig. Den individuella känslan Enligt intensivvårdssjuksköterskorna fanns det en osäkerhet gällande användandet av CAM-ICU. Denna osäkerhet menade de kan bero på oklarheter kring hur mätinstrumentet ska användas på rätt sätt. CAM-ICU kan vara ett tidskrävande moment som stör det dagliga arbetet på en intensivvårdsavdelning menar intensivvårdssjuksköterskorna. Det kan vara en ständig kamp under ett arbetspass att använda flertalet mätinstrument som ska screena patienterna, exempelvis RASS, VAS och CAM-ICU. En positiv inställning finns till att ett mätinstrument av detta slag förs in så att intensivvårdsdelirium kan upptäckas tidigt och behandlas, vilket medför kortare vårdtider och fler välmående patienter. Genom att implementera CAM-ICU kan verksamheten uppdateras gällande aktuell forskning inom intensivvård. Oro förekom över att fokus läggs på att screena patienter istället för att ge livsavgörande vård. Utifrån detta resonemang kan alla patienter med intensivvårdsdelirium inte upptäckas, däremot kan några upptäckas i tid och behandling startas. Oro för att göra mer skada än nytta vid screening kan förekomma om inte intensivvårdssjuksköterskor bemästrar mätinstrumentet. Vårdavdelning kan komma att behöva vara inkluderade i användandet av CAM-ICU då vårdtiden inte avslutas på intensivvårdsavdelningen, utan fortsätter på respektive ansvarig vårdavdelning tills att patienten skrivs ut. Intensivvårdssjuksköterskorna menade att CAM-ICU är ett bra mätinstrument som kan hjälpa till att upptäcka riskpatienter tidigt. Ytterligare utbildning behövs innan för att 18

19 öka säkerheten hos intensivvårdssjuksköterskor i att screena sina intensivvårdspatienter. Det förekom att en tydligare plan önskades innan införande påbörjades, för att minska osäkerhet för att använda mätinstrumentet i den dagliga verksamheten. Det var oklart om införandet av CAM-ICU skulle öka en redan hög arbetsbelastning på intensivvårdsavdelningen. Ja alltså det blir ju en oro, vi är ju så få på rummen för att hinna med alla de grejer som man ska. Det märker man ju när vi haft en väldigt tung period och då kommer man ihåg saker hela tiden som man skulle ha gjort och det man väljer bort är ju sådana här saker som är ren administrativ grej ( ) Det här är ju ändå nytt så det blir någonting, nej man är inte bekväm med det och man kommer inte ihåg hur man gjorde och vart är papperet och då väljer man bort det för att man har så mycket annat att göra ( ) 19

20 Diskussion Syftet för examensarbetet var att undersöka hur intensivvårdssjuksköterskor upplever implementering och användandet av det nyligen införda mätinstrumentet CAM-ICU för att identifiera intensivvårdsdelirium hos intensivvårdspatienter. De ansåg att implementeringen ännu inte var fullbordad och att mätinstrumentet var svårt att använda om inte tidigare kunskap fanns. CAM-ICU upplevdes som ett tids -och resurskrävande mätinstrument, då det ännu inte fanns vana och rutiner för att använda det i verksamheten. Det förekom inget stort engagemang att förmedla vidare den kunskap de besatt kring CAM-ICU, då de själva inte upplevde att de hade tillräckligt med kunskap om mätinstrumentet. Sammanfattningsvis upplevdes CAM-ICU till en början som ett svårt och komplicerat mätinstrument. Resultatdiskussion Har tillräckligt tydlig information och utbildning till intensivvårdssjuksköterskor getts kring planerad uppstart för CAM-ICU? Deltagarna beskrev att implementeringen ännu inte var helt uppstartad utan att ytterligare utbildning är planerad. Några av deltagarna upplevde också att den utbildning de fått enbart var ett informationstillfälle om CAM- ICU. Alla yrkesgrupper prioriterades att gå utbildningen för CAM-ICU och att arbeta för ett väl fungerande samarbete vid screening av patienten. I studien av Elliott (2014) beskrivs att brister i utbildningen samt träningstillfällen för CAM-ICU kan vara en orsak till att intensivvårdspatienter inte screenas dagligen på intensivvårdsavdelningar där CAM-ICU finns tillgängligt. Scott et al. (2012) menar i sin studie att utbildningen för CAM-ICU är fullgod genom att kombinera en skriftlig information samt en introduktionsfilm. I resultatet framkommer det att deltagarna gett olika svar om vilken utbildning de fått gällande CAM-ICU på intensivvårdsavdelningen. Några ansåg att de fått en endagsutbildning som innehöll patientfall och information medan andra ansåg att de enbart fått information om uppstart av att mätinstrumentet som ska börja användas. Deltagarna uttryckte att de ännu inte kände någon större ansvarskänsla för att utbilda och förmedla sina kunskaper om CAM-ICU till sina kollegor. Troligen är orsaken till största del beroende av att de själva inte besatt den kunskap till att kunna använda mätinstrumentet självständigt. De deltagare som var mer insatta och mer intresserade i själva användandet av CAM-ICU kände ett större ansvar gentemot sina kollegor. I Riekerk et al. (2009) studie fick ett antal intensivvårdssjuksköterskor utbildning i form av en instruktionsfilm samt information kring olika patientfall som illustrerade olika stadier av intensivvårdsdelirium. Sedan fick dessa intensivvårdssjuksköterskor i sin tur utbilda sina kollegor i CAM-ICU. Efter utbildningen gavs en testperiod som resulterade i att dagliga screeningar gjordes. Kan det vara så att CAM-ICU får ett bättre utfall om det tillsätts fler intensivvårdssjuksköterskor som ansvarar för att utbilda sina kollegor i att screena sina patienter dagligen? Boot (2011) beskriver sammanfattningsvis att några personer behöver ha ett huvudansvar för utbildningen av CAM-ICU för att implementeringen ska bli lyckad. Kan förändringar i verksamheten i form av tillgång till mer avsatt tid samt personal ge ett större utrymme för att mätinstrumentet kan sättas i bruk? Resurser ansågs det behövas mer utav i form av tid och avsatt personal utöver den ordinarie personalstyrkan. Detta till en början för att få hjälp med att börja använda mätinstrumentet CAM-ICU i 20

21 den dagliga bedömningen av patienterna. Detta stärks i litteraturen där det beskrivs att screening med CAM-ICU tar upp värdefull tid från personalen på intensivvårdsavdelningen (Elliott 2014). Även Guenther et al. (2010) menar på att intensivvårdsdelirium oftast är underdiagnostiserat på grund av att screeningen är för tidskrävande. Sammanfattningsvis tolkas resultatet i detta examensarbete att CAM-ICU inledningsvis är ett resurskrävande mätinstrument. Det ges av intensivvårdssjuksköterskorna uttryck för att personal i ett tidigt stadium bör avsättas för att hjälpa till att screena patienterna. Detta tros kunna medföra minskad belastning på personalstyrkan, tills vana att använda CAM-ICU har framarbetats och påfrestningen då reducerats. Mätinstrumentet upplevdes komplicerat att använda på grund av att deltagarna inte förstod fullt ut hur CAM-ICU skulle användas i praktiken. Intensivvårdssjuksköterskorna upplevde mätinstrumentet CAM-ICU som svåranvänt vilket ledde till att det inte använts i så stor utsträckning som den egentliga tanken var från början. Det fanns en osäkerhet kring om de använde mätinstrumentet på rätt sätt, vilket resulterade i ett uteblivet användande. Deltagarna var oroliga för att resultatet av deras bedömningar skulle vara missvisande. De deltagare som var insatta i CAM-ICU var dock öppna för att använda mätinstrumentet och uttryckte inte samma oro för att screena patienterna. De som hade tidigare kunskap kring CAM-ICU var mer drivande gällande användandet. Tomasi et al. (2012) beskriver att bedömningen med CAM-ICU endast tar 2-5 min att genomföra. CAM-ICU beskrivs som ett snabbanvänt och lätthanterligt mätinstrument (Ely et al ; Tomasi et al ; van Eijk et al. 2009). Detta motsäger resultatet i detta examensarbete då CAM-ICU ansågs vara komplicerat och tidkrävande. Kan det vara så att mätinstrumentet är lätthanterligt och snabbanvänt om en god implementering och utbildning ges? Riekerk et al. (2009) menar på att en god evidensbaserad implementering av CAM-ICU i den dagliga verksamheten är en utmanande process. Det behövs en väl planerad och noga genomförd förändring för att influera personalen till att börja arbeta på ett nytt sätt. Sammanfattningsvis beskrev intensivvårdssjuksköterskorna att mätinstrumentet ännu inte var helt infört utan att mer utbildning är planerad. Uppstart av CAM-ICU kommer förhoppningsvis att påbörjas våren 2015, vilket överlag var intensivvårdssjuksköterskornas förhoppning. Att CAM-ICU inte införts och används så som det till en början var planerat kan bland annat orsakats av brister i utbildningen och otillräcklig information. Det kan utifrån resultatet tolkas som att intensivvårdssjuksköterskorna inte upplevde sig vara delaktiga i beslutet kring införandet av CAM-ICU. Det var av stor vikt att redogöra för ett tydligt övergripande mål som alla intensivvårdssjuksköterskor kan arbeta och sträva efter att uppnå. Genom detta kan införandet och användandet av CAM-ICU lyckas. Viktiga komponenter såsom hur intensivvårdssjuksköterskorna förses med kunskap, miljöfaktorer där bland annat klinikens klimat angående förändringsarbeten berörs samt vilket stöd som ges under processens gång har stor betydelse för om en framgångsrik implementering kan ske (Kitson et al. 1998). Genom att etablera ett välfungerande dagligt arbete med CAM- ICU, kan patienternas välmående ökas samt arbetsmiljön förbättras för intensivvårdssjuksköterskorna samt övrig personal (Ely 2002). Idealiskt för en bedömningsskala samt vilken dokumentation som krävs bör vara enkel att kunna 21

22 tillämpa samt möjlig att interagera som standardmall för att upptäcka och förebygga intensivvårdsdelirium (Guenther et al ; Krahne et al. 2006). Metoddiskussion Metoden som användes var kvalitativ innehållsanalys med elva semistrukturerade intervjuer, metoden valdes utifrån detta examensarbetets syfte. Detta gav i sin tur möjlighet att uppfatta och beskriva deltagarnas erfarenheter om ämnesområdet på ett heltäckande vis, vilket i sin tur är stärkande för detta examensarbete (Forsberg & Wengström 2008). För att få en djupare insikt i intervjumaterialet valdes denna metod för dess tydlighet och beskrivande förmåga (Danielsson 2012). Den kvalitativa metoden handlar om tolkning och förståelse av en upplevelse eller uppfattning. Det var också syftet för examensarbetet som ska styra valet av forskningsmetoden (Forsberg & Wengtröm 2008). Författarna till detta examensarbete ansåg att denna valda metod är bäst lämpad för att besvara examensarbetets syfte som var undersöka hur intensivvårdssjuksköterskor upplever implementering och användandet av det nyligen införda mätinstrumentet CAM-ICU för att identifiera intensivvårdsdelirium hos intensivvårdspatienter. För att bibehålla tillförlitlighet, trovärdighet, pålitlighet och överförbarhet för detta examensarbete lade författarna upp en plan upp för syftet, frågeställningarna, introduktionen, metod för datainsamling samt analysprocessen vilket rekomenaderas av Danielsson (2012). Fokus på examensarbetets syfte har genomsyrats under hela arbetsprocessen. Genom att från uppstart skapa denna plan säkrades att författarna kom att mäta det som skulle mätas enligt syftet samt att tillförlitligheten blev stärkt (Graneheim & Lundman 2004). Informationsbrev om examensarbetet samt blankett om tillstånd skickades ut till verksamhetschef för AnOpIVA om att få utföra intervjuer på intensivvårdsavdelningen. Då godkännande gavs skickades även ett informationsbrev till avdelningschefen som vidarebefordrade detta till sina medarbetare. Utebliven respons från intensivvårdssjuksköterskorna om att delta i intervjun uppstod trots flertal påminnelser via deras avdelningschef. Efter detta skickades ett personligt e-post till slumpmässigt utvalda intensivvårdssjuksköterskor där de ombads att delta i en intervju. Deras e-post adresser hittades i landstingets e-post katalog. En kontakt upprättades och fyra intervjuer planerade att genomföras och av dessa fyra var två av dem pilotintervjuer. Då författarna befann sig på intensivvårdsavdelning för de planerade intervjuerna, visades intresse för ytterligare sju intervjuer. Slutligen genomfördes elva intervjuer som kommit att ingå i examensarbetets resultat, genom denna grupp av deltagare kunde utsagorna dels få ett djupt och samtidigt brett resultat men tanke på antalet deltagare. Klar och tydlig information gavs till deltagarna om examensarbetets syfte och vad som förväntades av deltagarna. Kontaktuppgifter till författarna gavs så att deltagarna hade möjlighet att komma i kontakt med författarna både före och efter intervjuerna. Information gavs till deltagarna att intervjun skulle ljudinspelas och att anteckningar skulle föras under intervjun. Dessa tillvägagångssätt förespråkar Gillham (2008). Frågeguiden är utarbetad med semistrukturerade intervjufrågor vilket innebar att lika frågor ställdes till alla deltagare, dock var frågorna öppna. Genom öppna frågor kan svaren från intervjudeltagaren få olika inriktningar och bredd. Denna typ av intervju var flexibel och gav en balans av struktur, vilket i sin tur gav en god kvalité av de insamlade utsagorna. Följdfrågor ställdes för att intervjudeltagaren skulle ge en djupare utsaga om 22

23 den ställda frågan. Alla intervjudeltagare fick lika lång tid utsatt för intervjun, men tiden varierade mellan dem ändå. Från 15 minuter upp till 40 minuter långa intervjuer, några av deltagarna gav mer detaljerade utsagor än andra. Det eftersträvades att alla deltagare får ungefär lika lång intervjutid vilket också Gillham (2008) rekommenderar. Intervjufrågorna utformades till att svara på examensarbetets syfte och problemformulering och en skiss över alternativa frågor gjordes. Huvudfrågorna i frågeguiden var sju stycken. De handlar om på vilka grunder det beslutades om att CAM-ICU skulle införas, vilken utbildning som gavs, vilka förberedelser som gjorts exkluderat utbildningen, vilken patientgrupp som instrumentet utförs på, i vilken utsträckning som instrumentet används idag, vilka mål som satts samt upplevelser av användandet av CAM-ICU. Uppföljningsfrågor till dessa huvudfrågor ställdes. Författarna upplevde att semistrukturerade intervjufrågor var väl fungerande för att svara på detta examensarbetets syfte. Till en början gjordes två pilotintervjuer för att säkerställa frågeguidens hållbarhet. Detta gjordes i samråd med handledaren för detta examensarbete och de två intervjudeltagarna som deltog i pilotintervjuerna tillfrågades innan. Detta gjordes också för att författarna skulle testa metoden innan fortsatt arbete med examensarbetet och även öva att göra och leda intervjuer då författarna inte hade tidigare erfarenheter av detta. Det fastställdes att frågeguiden svarade mot syftet dock ändrades enbart någon enstaka meningsuppbyggnad för att förtydliga frågan i sig. En pilotstudie genomförs för bedömning av upplägg kring intervjuerna, vilket ökar examensarbetets tillförlitlighet samt gav en tydligare helhets bild av frågeguiden, att göra enligt detta förespråkar Gillam (2008). Författarna till detta examensarbete informerade de två deltagarna i pilotstudien att det var en pilotintervju skulle göras med dem. Även förklarades det att detta gjordes för att testa examensarbetets syfte, frågornas hållbarhet kring ämnet, intervjuns upplägg och dess tillförlitlighet (Gillham 2008). Efter pilotintervjuerna fick även deltagarna komma med kommentarer och kritik gällande genomförandet av intervjun och de kommentarer som gavs tog författarna till sig och ändrades till näst kommande intervju. Kommentarerna var att förtydligande av frågorna skulle göras (Lantz 2007). Genom att författarna tog till sig kommentarerna så tydliggjordes bristerna i frågeguiden och ändringar kunde göras tidigt. För att underlätta för intervjudeltagarna i detta examensarbete fick de själva välja plats och tid för intervjuerna. Intervjuerna skedde överlag på intensivvårdsavdelningen samt några i deltagarnas hem. Intervjuerna på intensivvårdsavdelningen kunde enbart utföras under arbetstid vilket medförde att störningsmoment förekom i form av telefonsamtal, larm och personer som kom in i rummet under pågående intervju. Även i hemmen förkom avbrott i form av husdjur, familjen och telefonsamtal. Genom dessa avbrott så fick hela intervjun avbrytas under en kort stund och därefter återupptas utan att ämnet gått förlorat. Enligt Gillham (2008) är det av stor vikt att intervjudeltagaren vet i god tid vart och när intervjun äger rum för att känna sig trygg. Författarna tog i god tid kontakt med deltagarna för att tillsammans med dem bestämma var och när det passade dem att bli intervjuade. Det upplevdes som positivt för deltagarna att de själva fick bestämma när det passade dem och att de fick välja en miljö som de kände sig trygga i. Den tekniska utrustningen testades innan intervjuerna, detta för att minimera risken för tekniska fel. Alla deltagare tillfrågades angående huruvida de ställde sig till att intervjun blir ljudinspelad samt transkriberad (Danielson 2012). Ingen deltagare nekade till att 23

24 ljudinspelning genomfördes. Gillham (2008) förespråkar att innan start av en intervju ska inspelningsutrustningen kontrolleras för att undvika komplikationer under pågående intervju. Det krävs en god ljudkvalité för att göra en bra och lättare transkribering. Genom en god transkribering ökar det tillförlitligheten för detta examensarbete. Ljudinspelningen för detta examensarbete var av god kvalité och detta möjliggjorde en god transkribering av data. Det var svårt att från första början att få ihop deltagare att ställa upp på en intervju då erbjöds de att de själva fick välja vart de ville bli intervjuade. Många av deltagarna upplevde att de hade ont om tid för en intervju och valde därför att bli intervjuade på jobbet under arbetstid. Detta kan ha kommit att påverka antalet deltagare och därmed resultatet. Utan detta erbjudande hade inte elva intensivvårdssjuksköterskor valt att ställa upp utan antalet deltagare hade varit mindre. Frågorna som ställdes till deltagarna formulerades väl och intervjuledaren inväntade hela svaret från deltagaren, så att denne fick tala klart och inte bli avbruten men någon följdfråga eller dylikt. Enbart en var intervjuledare och på så sätt formulerades frågorna relativt lika till alla deltagare under intervjuerna. Efter avslutade intervjuer så erbjöds deltagarna att ta del av det slutgiltiga examensarbetet. Detta rekommenderas av Gillham (2008). Inom kvalitativ metod och forskning används begreppen tillförlitlighet, trovärdighet, pålitlighet och överförbarhet. Dessa begrepp är föreslagna enligt kvalitativ tradition när resultat skrivs utifrån kvalitativ innehållsanalys (Graneheim & Lundman 2004). Analysprocessen av Graneheim och Lundman (2004) valdes utifrån att författarna till detta examensarbete bedömde att denna form av analys var mest lämpad för att i största möjliga mån få fram djupet i utsagorna hos intensivvårdssjuksköterskorna. Ett öppet sinne samt kontinuerlig diskussion mellan författarna har ständigt pågått under processens gång. Tillsammans har detta gjorts för att få fram det väsentliga i utsagorna vilket lett till att de meningsbärande enheterna har framhävts och kondenserats, kodats och sedan utgjort subkategorier och kategorier. Citat finns presenterade i resultatet från den transkriberade texten, detta för att visa vilka likheter och olikheter som förekommer i subkategorierna. På så vis framhävs och tydliggörs tillförlitligheten, trovärdigheten, pålitligheten och överförbarheten i det insamlade materialet (Graneheim & Lundman 2004). All intervjudata transkriberades ordagrant vilket tydliggjorde intensivvårdssjuksköterskornas berättelser och gav en bättre grund för examensarbetets resultat. Under transkriberingen färgmarkerades de meningsbärande enheterna, detta för att underlätta bearbetningen av data och minskade risken för att data skulle gå förlorad vilket stärks av Danielson (2012). De meningsbärande enheterna får enligt Graneheim och Lundman (2004) under analysprocessen inte vara för korta som exempelvis enstaka ord, detta för att bevara trovärdigheten till resultatet då innebörden av meningen inte riskeras att gå förlorad. Författarna upplever att genom att följa denna strategi har samspelet mellan författarna under analys och transkribering varit väl fungerande, detta har möjliggjort ett entydigt resultat. 24

25 Sammanfattningsvis anses det att val av metod och analys har varit väl fungerande för denna form av examensarbete då den svarat väl mot syftet. Författarna upplevde att kvalitativ innehållsanalys till en början var svårförståelig, dock ökade förståelsen grundligt då författarna gemensamt fördjupade sig i metoden. Kvalitativ innehållsanalys med semistrukturerade intervjuer talar ändock för att resultatet har hög tillförlitlighet och trovärdighet, trots att det till en början var svårt att finna intervjudeltagare som hade möjlighet att delta. 25

26 Examensarbetets betydelse och fortsatt forskning Genom att belysa hur intensivvårdssjuksköterskor upplever implementering och användandet av ett nyligen infört mätinstrument för att identifiera intensivvårdsdelirium hos intensivvårdspatienter, ökas förståelsen för hur det i praktiken upplevs att använda CAM-ICU som nyligen införts i verksamheten. Det är av stor vikt att påvisa att tidig förberedelse och grundlig planering bör ske innan implementering påbörjas, detta för att undvika oro, stress och irritation hos personalgruppen. Intensivvårdsdelirium är idag en vanlig komplikation, genom att använda mätinstrument CAM-ICU kan det idag upptäckas och förebyggas i ett tidigt skede vilket leder till att intensivvården utvecklas och dess kvalité ökar. Det är viktigt att poängtera att intensivvårdssjuksköterskorna upplevde att mätinstrumentet CAM-ICU var komplicerat att använda på grund av ofullständig information samt utbildning. I framtiden kommer fler resurser att behöva läggas på att upptäcka intensivvårdsdelirium i tid då övervägande delen av intensivvårdsdelirium idag inte upptäcks i tid på intensivvårdsavdelningar (Spronk et al. 2009). Vidare forskning bör ske kring hur implementering kan förbättras på både nationell och internationell nivå. Frågeställningar som då bör beröras är om information kan förmedlas på ett tydligare sätt till intensivvårdssjuksköterskorna samt om intensivvårdssjuksköterskorna kan få en grundligare utbildning. Förslagsvis bör fortsatt forskning bedrivas med kvantitativ ansats som komplement till detta arbetes resultat för att stärka intensivvårdssjuksköterskornas upplevelse av implementeringen. Konklusion Det framkom att intensivvårdssjuksköterskorna upplevde användandet komplicerat med ett nyligen infört mätinstrument för identifiering av intensivvårdsdelirium hos intensivvårdspatienter. Intensivvårdssjuksköterskornas upplevelser av förberedelserna samt av instrumentet hade betydelse för användandet av CAM-ICU. Förberedelserna ansågs hos intensivvårdssjuksköterskorna vara bristande på olika vis vilket kan ha varit orsak till låg följsamhet av mätinstrumentet. 26

27 Referenslista Adrian, O. & Hosten, MD. (1973). Management of the Patient in the intensive care unit. Journal of the national medical association, 65 (2), Berggren, L. (2012). Analgesi och sedering. I Larsson, A. & Rubertsson, S. (red.) Intensivvård. Stockholm: Liber AB. s Boot, R. (2011). Delirium: A review of the nurses role in the intensive care unit. Intensive and Critical Care Nursing, (28), Cheng-mei, S., Dong-xin, W., Kai-sheng, C. & Xiu-e, G. (2010). Incidence and risk factors of delirium in critically ill patients after non-cardiac surgery. Chinese Medical Journal, 123 (8), Danielson, E. (2012). Kvalitativ innehållsanalys. I Henricson, M. (red.) Vetenskaplig teori och metod. Från idé till examination inom omvårdnad. Lund: Studentlitteratur AB. s Danielson, E. (2012). Kvalitativ forskningsintervju. I Henricson, M. (red.) Vetenskaplig teori och metod. Från idé till examination inom omvårdnad. Lund: Studentlitteratur AB. s Desai. S., Pharm. D., Chau, T. & George, L. (2013). Intensive Care Unit delirium. Crit Care Nurs Q. 36 (4), Dyer, I. (1995 b). Preventing the ITU syndrome or how not to torture an ITU patient! Part 2. Intensive and Critical Care Nursing, 11 (4), Elliott, S-R. (2014). ICU delirium: A survey into nursing and medical staff knowledge of current practices and perceived barriers towards ICU delirium in the intensive care unit. Intensive and Critical Care Nursing. (30), Ely, E-W. (2002). Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU) - The Complete Training Manual. Diss. Vanderbilt: Medical center, Vanderbilt university. Ely, E-W., Inouye, S-K., Bernard, G-R., Gordon, S., Francis, J., May, L., Truman, B., Speroff, T., Gautam, S., Margolin, R., Hart, R-P. & Dittus, R. (2001). Delirium in Mechanically Ventilated Patients Validity and Reliability of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). JAMA. 286 (21), [Elektronisk]. Tillgänglig: [ ]. Forsberg, C. & Wengström, Y. (2008). Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm: Natur och kultur. 27

28 Fredriksen S-T D. & Svensson, T. (2010) The bodily presence of significant others: Intensive care patients experiences in a situation of critical illness. Int J Qualitative Stud Health Well-being. 5 (4), 1-9. Gillham, B. (2008). Forskningsintervjun. Tekniker och genomförande. Lund: Stundetlitteratur AB. Girard, T-D., Pandharipande, P-P. & Ely, E-W. (2008). Delirium in the intensive care unit. Critical Care, 12 (3), 1-9. [Elektronisk]. Tillgänglig: [ ]. Granberg-Axell, A. (2001). The Intensive Care Unit syndrome/delirium, patients' perspective and clinical signs. Lund University Publications. [Elektronisk]. Tillgänglig: [ ]. Granberg-Axell, A., Malmros, C., Bergbom, I. & Lundberg, D. (2002). Intensive care unit syndrome/delirium is associated with anemia, drug therapy and duration of ventilation treatment. Acta Anaesthesiol Scand, (46), [Elektronisk]. Tillgänglig: [ ]. Graneheim, U-H. & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: Concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24 (2), Guenther, U., Popp, J., Koecher, L., Muders, T., Wrigge., H., Ely, E-W. & Putensen, C. (2010). Validity and Reliability of the CAM-ICU flowsheet to diagnose delirium in surgical ICU patients. Journal of Critical Care, (25), Harvard referenser KAU. (2011) [Elektronisk]. Tillgänglig: u_aug_11_pdf_17907.pdf [ ]. Inouye, S-K. Van Dyck, C-H., Alessi, C-A., Balkin, S., Siegal, A-P., Horwitz, R-I. (1990). Clarifying Confusion: The Confusion Assessment Method. A New Method for Detection of Delirium. Annals of Internal Medicine, (113), Junker, M-H. & Hallberg, A. (2007). Bonniers uppslagsbok. Stockholm: Albert Bonniers förlag AB. Kitson, A., Harvey, G. & McCormack, B. (1998). Enabling the implementation of evidence based practice: a conceptual framework. Quality in Health Care, 7 (3), Kjellström, S. (2012). Forskningsetik. I Henricson, M. (red.) Vetenskaplig teori och metod. Från idé till examination inom omvårdnad. Lund: Studentlitteratur AB. s

29 Kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen med inriktning mot intensivvård. (2012). Stockholm: ANIVA & SSF. [Elektronisk]. Tillgänglig: [ ]. Krahne, D., Heyman, A. & Spies, C. (2006). How to monitor delirium in the ICU and why it is important. Clinical Effectiveness in Nursing, 9 (3), Lantz, A. (2007). Intervjumetodik. Lund: Studentlitteratur. Larsson, C., Granberg-Axell, A. & Ersson, A. (2007). Confusion Assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU): translation, retranslation and validation into Swedish intensive care settings. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 51 (7), [Elektronisk]. Tillgänglig: 1t01?deniedAccessCustomisedMessage=&userIsAuthenticated=false [ ]. Nice Clinical guideline 103. (2010). Delirium. Diagnosis, prevention and management. NICE National Institute for Heath and Care Excallence. [Elektroniskt] Tillgånglig: [ ]. Pisani M-A., Kong S-Y J., Kasl S-V., Murphy, T-E., Araujo K-L-B. & Van Ness P H. (2009). Days of delirium are associated with 1-year mortality in an older intensive care unit population. Am J Resp Crit Care Med, 180 (11), Riekerk, B., Pen, E-J., Hofhuis, J., Rommes, J-H., Schultz, M-J. & Spronk P-E. (2009). Limitiations and practicalities of CAM-ICU implemantation, delirium scoring system, in a Dutch intensive care unit. Intensive and Critical Care Nursing, 25 (5), Rompaey, B V., Elseviers M M., Schuurmans M J., Shortridge-Baggett L M., Truijen S. & Bossaert L. (2009). Risk factors for delirium in intensive care patients: a prospectivecohort study. Critical care, 13 (3), Scott, P., Mcllveney, F. & Mallice, M. (2012). Implementation of validated delirium assessment tool in critically ill adults. Intensive and Critical Care Nursing. 29, Sharma, A., Malhotra, S., Grover, S. & Kumar Jindal, S. (2012). Incidence, prevalence, risk factor and outcome of delirium in intensive care unit: a study from India. General Hospital Psychiatry, 34 (6), [Elektronisk]. Tillgänglig: [ ]. Simons, S-K., Workum, J-D., Slooter, A., Boogaard, M., van der Hoeven, J. & Pickers, P. (2014). Effect of preadmission sunlight exposure on intensive care unit-acquired delirium. A multicenter study. Journal of critical care, 29 (2), Spronk, P-E., Riekerk, B., Hofhuis, J. & Rommes, J-H. (2007). Occurrence of delirium is severely underestimated in the ICU during daily care. Intensive Care Medicine, 35 29

30 (7), [Elektronisk]. Tillgänglig: [ ]. Tomasi, C-D., Grandi, C., Salluh, J., Soares, M., Giombelli, V-R., Cascaes, S., Macedo, R-C., de Souza Constantino, L., Biff, D., Ritter, C. & Dal Pizzol, F. (2012). Comparison of CAM-ICU and ICDSC for the detection of delirium in critically ill patients focusing on relevant clinical outcomes. Journal of Critical Care, 27 (2), Van Eijk, M-M., van Marum, R-J., Klijn, I-A., de Wit, N., Kesecioglu, J. & Slooter, A- J. (2009). Comparison of delirium assessment tools in a mixed intensive care unit. Crit Care Med, 37 (6), Vetenskapsrådet. (2012). Oredlighet i forskningen. [Elektronisk]. Tillgänglig: [ ]. Vasilevskis, E-E., Han J-H., Hughes, C-G. & Wesley, E. (2012). Epidemiology and risk factors for delirium across hospital settings. Best Practice & Research Clinical Anaestheology, 26 (3), Wallengren, C. & Henricson, M. (2012). Vetenskaplig kvalitetssäkring av litteraturbaserat examensarbete. I Henricson, M. (red.) Vetenskaplig teori och metod. Från idé till examination inom omvårdnad. Lund: Studentlitteratur AB. s

31 Bilaga 1 Informationsbrev Till ansvarig verksamhetschef/ avdelningschef för intensivvårdsavdelningen, XXXXXXX XXXXXXXXX. Hej. Vi är två studenter som heter Theresia Jansson och Caroline Simonsson, vi läser till specialistsjuksköterska inom intensivvård vid Karlstads universitet. Vi skriver nu ett examensarbete på avancerad nivå i omvårdnad. Syftet med detta examensarbete var att undersöka hur intensivvårdssjuksköterskor upplever implementering och användandet av det nyligen införda mätinstrumentet CAM-ICU för att identifiera intensivvårdsdelirium hos intensivvårdspatienter. Härmed ansöker vi om tillstånd att få genomföra en intervjustudie hos er med elva intensivvårdssjuksköterskor, varav två av dessa kommer att ingå i en pilotstudie. Information om studien: Vår tanke med examensarbetet är att göra intervjuer med specialistutbildade intensivvårdssjuksköterskor på intensivvårdsavdelningen på XXXXXXX. Vi kommer ställa frågor om hur dessa intensivvårdssjuksköterskor upplever utbildningen, användbarheten och implementeringen av mätinstrumentet CAM-ICU. Intervjuerna kommer att ta cirka 60 minuter ljudinspelas. Den data som samlas in vid intervjuerna kommer att avidentifieras och endast behandlas av författarna så att ingen obehörig kan ta del av materialet. Deltagarna kan när som helst avbryta sin medverkan utan förklaring. Resultatet kommer att redovisas på gruppnivå, det vill säga utan att några enskilda individer kan identifieras och publiceras i ett skriftligt examensarbete samt i databasen Diva. Karlstad 24 November 2014 Med vänliga hälsningar Theresia Jansson Leg. Sjuksköterska xxx-xxxxxxx. Caroline Simonsson Leg. Sjuksköterska xxx-xxxxxxx. Handledare: Mona Persenius, universitetslektor. Avdelningen för omvårdnad Karlstads universitet.