Räddningsövning. Räddningsövning Dagmar 27 september 2011

Transkript

1 Räddningsövning Räddningsövning Dagmar 27 september 2011

2 Utgivare Norrköpings kommun Tekniska kontoret Beteckning Räddningsövning Utgivningsdatum Dokumenttyp Rapport Antal sidor 37 Redaktion Tekniska kontoret, Norrköpings kommun samt Alexander Johansson, ANKER AB Antal bilagor Beskrivning 2011 års räddningsövning genomfördes i Norrköpings centrala delar tisdagen den 27 september. Vart annat eller vart tredje år genomför Norrköpings kommun en storskalig räddningsövning där räddningsorganisationer och entreprenörer ges möjlighet att träna på att hantera olyckor som inträffar med de allmänna kommunikationsmedlen, det vill säga spårväg, järnväg, och busstrafik. Syftet med övningen var att få en bild av hur samverkan skulle fungera i skarpt läge samt hur man hanterar så många skadade på en gång. Totalt var cirka 140 personer inblandade i själva räddningsövningen, varvid 70 av dem var skademarkörer. Dokumentet beskriver räddningsövningens genomförarande och utvärdering av övningen. Kontaktuppgifter Norrköpings kommun Tekniska kontoret Kundservice Tel.: (37)

3 Innehåll 1 INLEDNING Bakgrund Syfte Tidigare övningar Räddningsövning Räddningsövning Räddningsövning Räddningsövning FÖRBEREDELSER Planering Övningens inriktning Kommunikationsplan Media 7 3 ÖVNINGENS GENOMFÖRANDE Uppriggning av olycksplatsen Skademarkörer Spårvagnsföraren Bussföraren Föraren av servicefordonet Spårvagnsföraren Cyklist Övriga skademarkörer Larmvägar Övningens genomförande Östgötatrafiken (Ötraf) Veolia Transport (VT) Ambulanssjukvården Räddningstjänsten Polisen Ledningsplatsen Uppsamlingsplatser Uppsamlingsplats för till synes oskadade Omhändertagande Presskonferenser Besiktning och röjning av olycksplatsen Tidsaxel 26 4 UTVÄRDERING Utvärdering från organisationer Samverkan på skadeplats Norrköpings kommun SOS- alarm Räddningstjänsten Östra Östergötland 27 3(37)

4 4.1.5 Landstinget i Östergötland (LiÖ) Polisen Östgötatrafiken (Ötraf) Veolia Transport (VT) Norrköpings kommun socialjouren Spårunderhållaren ANKER AB 36 5 SAMMANFATTNING Sammanfattning 37 1 Inledning 1.1 Bakgrund Norrköpings kommun, tekniska kontoret, har som målsättningen att arrangera och genomföra en räddningsövning ungefär var annat eller vart tredje år. Huvudinriktningen vid räddningsövningarna är att träna räddningsorganisationer och entreprenörer att hantera olyckor vid de allmänna kommunikationsmedlen, det vill säga spårvagnstrafik, järnvägstrafik och busstrafik. Anledningen är att räddningsorganisationer, sjukvård och entreprenörer inom kommunen ska vara väl rustade när det inträffar en allvarlig olycka i de allmänna kommunikationsmedlen. 1.2 Syfte Syftet med övningen var att utarbeta ett systematiskt tillvägagångssätt vid olika typer av olyckor i de allmänna kommunikationsmedlen där de drabbades vårdbehov stod i fokus. Övningen syftade till att lägga grunden till ett effektivt samarbete inom/mellan personal från räddningstjänst, sjukvård och Entreprenörer så att evakueringstider minimerades, samt att tidsåtgången för omhändertagande av skadade minimerades. Vidare ställs det också mycket höga krav på polis, räddningstjänst och sjukvård under räddningsinsatser där spårfordon är inblandade. Trafikmiljön, som kan vara i stadskärnan, och spänningsförande kontaktledningar komplicerar räddningsinsatserna avsevärt och måste också övas, vilket har varit syftet i just denna räddningsövning. 4(37)

5 1.3 Tidigare övningar Sammanlagt har Norrköpings kommun tillsammans med räddningsorganisationerna i Norrköping genomfört fem räddningsövningar Räddningsövning 2002 Den första övningen utspelades i oktober Vid den övningen sammanstötte en buss och en spårvagn med varandra på banvallen vid Folkets park och hållplats SMHI. En buss, som körde på banvallen som ersättningsbuss, sammanstötte med en spårvagn som var på väg mot Klockaretorpet. Bussen stjälpte och räddningstjänsten fick träna på att ta sig in i bussen och ta ut personer som var fastklämda Räddningsövning 2004 Räddningsövningen 2004 var den andra i ordningen och övades i april månad. I detta fall sammanstötte ett godståg under växling, innehållande farligt gods, med en minibuss med flera passagerare. Händelsen utspelades på kommunens spåranläggning, banverkets spåranläggning och en privat spåranläggning (Supra). Många som var med under övningen var ovetande om att det fanns flera ägare av spåranläggningar. De olika ägarförhållandena framkom under övningens lopp, vilket var mycket betydelsefull information. Räddningstjänsten var också tvungen att säkra lasten, som bestod av läckande diesel och gödning, vilka inte fick kom i kontakt med varandra Räddningsövning 2006 Räddningsövningen som utfördes 2006 var den tredje i ordningen och den skedde i oktober månad. Vid denna övning spårade en spårvagn ur och stjälpte på banvallen i Klockaretorpet. Syftet med denna övning var att spårvagnen skulle vara svåråtkomlig för räddningstjänsten. Detta innebar att det även var svårt för ambulanspersonalen och räddningstjänsten att nå spårvagnen. Vid denna övning var det många passagerare som satt fastklämda Räddningsövning 2008 Räddningsövningen 2008 var den fjärde i ordningen och skedde i oktober månad. Denna gång skedde övningen vid Ingelstad, där ett persontåg sammanstötte med ett godståg innehållande farligt gods. Även en buss och personbil var inblandade i olyckan. Syftet med denna övning var att ha många personer inblandade. Några i tåget satt även fastklämda. Under pågående räddningsarbete började plötsligt innehållet i en av vagnarna, som innehöll farligt gods, att läcka. Räddningstjänsten fick då inrikta sig på att få ut alla passagerare i tåget. Även uppsamlingsplatsen hotades på grund av utsläppet. 5(37)

6 2 Förberedelser 2.1 Planering Planeringen av räddningsövningen Dagmar har tagit över ett år. Det första mötet hölls i början av maj 2010 och då bestod gruppen av tre personer. Sedan har gruppen haft nio möten och antalet deltagare har utökats efter hand. Vid det sista mötet, som hölls den 16 september 2011, deltog 25 personer. Anledningen till att personalantalet har ökat är att man var tvungen att synkronisera övningen hos flera organisationer samt att övningen skulle kunna genomföras utan fördröjningar och misstag. Tidigt beslutades att räddningsövningen inte skulle hållas hemlig. Gruppen beslutade också att den skulle annonseras i media för att skapa ett intresse hos allmänheten. Övningen skulle också ha en positiv anda varvid det fanns önskemål om att den skulle annonseras i flera steg, både före och efter olyckan. 2.2 Övningens inriktning Denna gång var önskemålet att räddningsorganisationerna skulle inrikta sig på att utföra övningen i Norrköpings stadskärna. Någon sådan övning hade aldrig genomförts i Norrköping och gruppen kände heller inte till att det hade utförts någon sådan övning på annat håll i landet. Syftet med övningen var att få träna enheterna i en mera komplex miljö där det skulle vara svårt för räddningsorganisationerna att organisera sig. Det skulle också krävas utrymme och planering för räddningsfordon att ta sig fram och utföra räddningsinsatser. Att upprätta en ledningsplats kunde också vara svårt i stadskärnan, särskilt om det inte skulle finnas några naturliga ytor för att upprätta en sådan. Avstängningen av olycksplatsen skulle också bli mer komplext där eftersom allmänheten rör sig på ett mera frekvent sätt än om övningen skulle ske på en annan plats. 2.3 Kommunikationsplan Syftet med räddningsövning Dagmar 2011 var att öva samordning, att visa allmänheten hur samarbetet fungerar i en olyckssituation samt vilka roller de övande organisationerna har vid en olycka. Politikernas önskan var att all information skulle lyftas med det positiva som den här övningen gav. Därför hade kommunen gett ut en kommunikationsplan som fungerade som ett arbetsdokument för tekniska kontoret och behöriga representanter för de organisationer som deltog i övningen. Kommunikationsplanen innehöll informationsstrategi med målinriktning för att ge en samstämmig avsändare och budskap om övningens innehåll. Kommunikationsplanen fanns med som bilaga. 6(37)

7 2.4 Media Räddningsövningen Dagmar skulle komma att påverka allmänheten i deras vardag den 27 september. Detta på grund av scenariots omfattning, att många olika samhällsinstanser skulle bli direkt berörda av och ingå i övningen, men också val av plats. Kommunikationsplanen var ett underlag för mediastrategin. Huvudbudskapet var Vi gör den trygga resan möjlig. Informationen gick ut till allmänheten både före och efter räddningsövningen. Syftet att låta övningen annonseras i förväg var att allmänheten skulle få en positiv inställning till att övningen anordnades centralt. Reportage och annonser som publicerades innan övningen beskrev hur kommunen och de inblandade organisationerna verkar för hög trafiksäkerhet och att man ska vara förberedd och ha resurser för att på rätt sätt kunna agera om det skulle inträffa en olycka. Budskapet var bland annat: Idag är det många östgötar som åker med bussar, tåg och spårvagnar. Detta ställer stora krav på både den som organiserar kollektivtrafik och de som är trafikentreprenörer. Trafiksäkerheten är därför en naturlig del av vardagen och man arbetar aktivt för att resenärerna ska känna sig trygga när de reser med buss, tåg och spårvagn i Östergötland. Reportage och annonser efter övningen informerade bland annat om att syftet med övningen var att samtliga inblandade skulle få chansen att träna på hur de på bästa sätt skulle agera om en större olycka inom kollektivtrafiken skulle inträffa. Vid följande tillfällen annonserades övningen i tidningen Extra, som ges ut till samtliga fordon (tåg, bussar och spårvagnar) som trafikerar Östergötland. 20/9 Annonserades räddningsövningen på kommunens och länshuvudmannens Östgötatrafikens hemsida, samt att man annonserade räddningsövningen i trappuppgångar för boende kring övningsplatsen. Övningsplatsen var inte specificerad innan övningen. 23/9 Annonsen repriserades, med ev. ändringar och nyheter. 26/9. En av nyheterna som togs upp i nyhetsspalten den 26:e var den planerade trafikstörningen på grund av räddningsövningen. 28/9 Efter räddningsövningen - hur arbetar Norrköpings kommun med säkerhet inom kollektivtrafiken? 29/9 Efter räddningsövningen - hur arbetar Räddningstjänsten och Polisen när en olycka inom kollektivtrafiken inträffar? 7(37)

8 30/9 Efter räddningsövningen - hur arbetar Landstinget i Östergötland när en olycka inom kollektivtrafiken inträffar? 4/10 Efter räddningsövningen - hur arbetar Östgötatrafiken när en olycka inom kollektivtrafiken inträffar? Vid följande tillfällen annonserades räddningsövningen i Norrköpings Tidningar, Folkbladet och Extra Östergötland. 21/9 och 24/9 Vi gör den trygga resan möjlig Räddningsövning i centrala Norrköping den 27 september. 3 Övningens genomförande 3.1 Uppriggning av olycksplatsen Kl samlades alla i övningsledningen vid Kommunhuset Rosen på Trädgårdsgatan 21 för att rigga upp olycksplatsen samt för att sminka och ge skademarkörena instruktioner. Det tog två timmar att rigga upp själva olycksplatsen - att få bussar och spårvagnar på plats samt att stjälpa bussen tog sin tid. Övningsledningen var även tvungen att stänga av både buss- och spårvagnstrafiken under den tid det tog att rigga upp platsen. Detta gjordes genom att fejka att det var fel på strömförsörjningen i området samt att man informerade varje bussförare som körde buss på linjen. Varje bussförare informerades individuellt så att de inte tog kontakt med trafikledningsfunktionen. När man stjälpte bussen samt körde fram spårvagnar, som skulle sammanstöta med bussen, var man tvungen att låta spänningen på kontaktledningen vara påslagen. Strax innan olyckan började bröts spänningen på kontaktledningen för att övningsområdet skulle vara säkrat, detta utan att trafikledningsfunktionen fick reda på detta. Några minuter innan övningen startade meddelades trafikledningen att trafiken på sträckan kunde återupptas på grund av att spänningen varit frånkopplad på sträckan. Det vill säga, efter att man fejkat att spänningen på kontaktledningen hade uteblivit. Trafikledningen släppte på trafiken. 8(37)

9 Olycksplatsen håller på att riggas. Foto Lennart Svensson Sminkning av skademarkörer. Foto Lennart Svensson. 9(37)

10 Principskiss som användes för att kunna rigga olyckan. 3.2 Skademarkörer Innan olyckan startade överlämnades instruktioner till inblandade skademarkörer. Nedan presenteras vilka instruktioner respektive skademarkör fick vid räddningsövningen Spårvagnsföraren Spårvagnen kör på linje 3 och ska rulla okontrollerat nedför Drottninggatan mot Rådhuset. I samband med att det varit strömlöst på kontaktledningen har spårvagnen, som kör på linje 3, stannat strax innan hållplatsen Stadstornet. Föraren känner till att det finns en spänningssatt sektion nedanför Rådhuset. Eftersom föraren har kört spårvagn i många år kommer han ihåg hur man kan koppla ur spårvagnens bromsar genom att öppna pumpskåpet och pumpa loss spårvagnen Föraren är också ovanligt tekniskt intresserad, och är även lite nyfiken på att göra mindre ingrepp i spårvagnen, vilket inte är enligt regelboken. Föraren vet också att han kan nå pumpen genom att öppna luckan som sitter bakom sätet. Föraren pumpar loss spårvagnen genom att sätta in handen. Nu går något galet och spårvagnen skenar nedför backen. Föraren hinner inte fram till förarplatsen för att aktivera spårvagnens skenbroms och kolliderar med bussen. Föraren skadas allvarligt vid händelsen. 10(37)

11 3.2.2 Bussföraren Bussen framförs på Trädgårdsgatan västerut och ska svänga in på Drottninggatan för att köra Drottninggatan norrut mot Resecentrum. Bussen är insatt för att verka som ersättningsbuss (spårvagnsreserv) på linje 2 på grund av att det har varit strömförsörjningsproblem på spårvagnslinjenätet mellan Söder Tull och Resecentrum. Bussen är på väg mot Fridvalla och kör Trädgårdsgatan västerut mot Drottninggatan. Då bussen svänger in på Drottninggatan sammanstöter den med spårvagnen som kommer skenande på Drottninggatan. Kollisionen blir våldsam och bussen stjälper, bussen trycks framför spårvagnen rakt in i ett servicefordon, där den slutligen stannar. Föraren skadas också. Skademarkören, bussföraren, är placerad på förarplatsen. Foto Lennart Svensson Föraren av servicefordonet För dagen håller spårunderhållarens personal från ANKER AB på att reparerar växel nr. 22 vid Rådhuset, eftersom man har fått indikationer på att det är ett mekaniskt fel på växeltungan. Servicepersonalen, som även är förare av servicefordonet, står i växelområdet och har med växelspett kontrollerat att växeln sluter innan han ska öppna apparatlådan. 11(37)

12 Servicepersonalen står utanför bilen i växelområdet när kollisionen är ett faktum. Servicepersonalen, som även är förare av servicefordonet, träffas av bussen och får skador. Servicefordonet ska stjälpa och fatta eld vid kollisionen, Föraren har lindriga skador och är mycket chockad, föraren irrar omkring på olycksplatsen och kan inte hjälpa till med att ta hand om övriga skadade Spårvagnsföraren Spårvagnen kör på linje 2 och har blivit stående strax efter hållplats Rådhuset på väg mot Trumpetaregatan. Spårvagnen har stannat några meter från hållplatsen vid Rådhuset i samband att strömförsörjningen försvann från kontaktledningen. Föraren har lagt märke till att det även står en spårvagn i backen längre fram i höjd med hållplatsen Stadstornet som också står stilla på grund av utebliven ström på kontaktledningen. Föraren har precis fått besked från Trafikledningen om att strömmen har återkommit i kontaktledningen. Föraren har startat försiktigt och håller koll på den mötande spårvagnen. Föraren känner till reglerna vid växlar varvid föraren kontrollerar om den mötande spårvagnen kommer att korsa den tänkta färdvägen. Föraren uppmärksammar att den mötande spårvagnen precis har startat. Föraren uppmärksammar även att den plötsligt kör mycket fort nedför backen. Sedan är kollisionen ett faktum. När allt har lagt sig är föraren mycket chockad Cyklist En cyklist ska finnas i området, och av någon anledning ska cyklisten hamna under bussen. Cyklisten består av en cykel och en docka som omkommer vid händelsen Övriga skademarkörer Landstinget i Östergötland ansvarade för skademarkörernas deltagande vid övningen. Hälsouniversitet bjöds in och 60 sjuksköterskestudenter från termin 6, deltog vid övningen. Alla studenter fick en skada/åtgärd där de med sina medicinska kunskaper också skulle agera om åtgärder/behandlingar vidtogs eller inte, det vill säga deras tillstånd kunde förbättras respektive försämras. Skademarkörerna placerades i bussen och i spårvagnarna. Tio av dem var svårt skadade, tolv mindre svårt skadade. Resterande skademarkörer hade fått till uppgift att agera chockade, en del av dem hade även lindriga skador, men kunde gå från skadeplatsen själva. Lindrigt skadade och de till synes oskadade fördes till en uppsamlingsplats 12(37)

13 3.3 Larmvägar Larmet inkom via telefon (112) från Veolias driftcentral till SOS Alarm kl. 10:20:47. SOS behandlade händelsen enligt gällande rutiner och skickade medlyssning till ambulansdirigenten, räddningsdirigenten samt till Räddningstjänstens ledningscentral - larmar för larm kl. 10:21:21. När det gäller fler än nio skadade larmar SOS enligt plan stor skadehändelse. 1:a ambulans larmades kl. 10:22:30 samt räddningstjänst kl. 10:22:58 där även fax skickades till Polisens Kommunikationscentral (KC). Meddelade Polis muntligen kl. 10:26:04 samt larmade ut lyftkran och extra buss enligt plan. Enhet E101 framme på skadeplats kl. 10:29:00 samt 1:a ambulans på plats kl. 10:35:09 Fick begäran från Räddningstjänstens ledningscentral kl. 10:37:45 om hjälp från Ödeshög angående lyftkuddar samt katastrofkärror från Ljungsbro. Larmade dessa omgående. Sökte Falck och Sirius driftjourer angående extra ambulanser. Fick ytterligare begäran från Räddningstjänstens ledningscentral om hjälp från Räddningstjänsten i Söderköping, Finspång samt Skärblacka som larmades ut. 3.4 Övningens genomförande Räddningsövningen Dagmar startade kl efter att man var klar med uppriggningen av platsen. Föraren av bussen larmade Östgötatrafikens trafikledning samt att en av spårvagnsförarna larmade Veolias trafikledning. Även en förbipasserande larmade SOS. Larmet kom till SOS kl , som larmade ut enheter enligt rutiner. Den första enheten som anlände till olycksplatsen var Veolia Transports trafikledare, som var först på olycksplatsen, ca 4 minuter efter att trafikledningen fått information om olyckan. Yttre trafikledaren gjorde en bedömning av skadeplatsen och påbörjade avspärrningen. Enhet nummer två som kom till platsen var polisen, som anlände ca 10 minuter efter larmet till SOS. Polisen tog hand om lätt skadade och chokade personer, när de gjort en lägesundersökning påbörjades avspärrningen av olycksplatsen. Sammanlagt anlände 7 polisbilar och som mest fanns det 15 poliser på plats. Enhet nummer tre som anlände till platsen var räddningstjänsten som anlände med tre räddningsfordon samt två ledningsfordon. Även ett specialräddningsfordon anlände till platsen. Sammanlagt kom räddningstjänsten med sex 13(37)

14 fordon. Personalen på olycksplatsen bestod av 20 brandmän och två ledningsbefäl varvid en av dem utsågs som räddningsledare. Enhet nummer fyra som anlände till platsen var ambulanssjukvården. Första ambulansen anlände kl och intog rollen som ledningsambulans och medicinskt ansvarig. Sammanlagt var det 8 riktiga ambulanser och ett 10-tal fiktiva ambulanser. Senare upprättades det en ledningsplats vid Rådhustorget. Räddningsövning har börjat, larmet har gått till SOS-alarm. Foto Alexander Johansson Östgötatrafiken (Ötraf) Första informationen om övningen lades ut på realtidsskyltar klockan 8:50. Larmet till Östgötatrafikens trafikinformationscentral kom kl. 10:21 via telefon och tonval. Trafikledaren (som normalt har mellersta och västra Östergötland) informerade aktuell trafikledare för Norrköpings område. Denne larmade 112 (fingerat via ). Trafikledaren ringde Veolia Norrköping och larmade dem om händelsen. 14(37)

15 Under själva övningen bestod sedan Östgötatrafikens arbete till största delen i att lägga ut information på realtidsskyltar vid berörda hållplatser och dirigera trafiken. Enstaka samtal kom in från kunder som väntade på spårvagnen. Klockan 10:35 kallades Östgötatrafikens krisgrupp in (fingerat). Under hela övningen uppdaterades Östgötatrafikens webbplats kontinuerligt (se rubriken ) genom samarbete mellan informatör på plats och webbredaktör på kontoret Veolia Transport (VT) Veolia driver spårvägstrafiken i Norrköping på uppdrag av Östgötatrafiken. Veolia har tillstånd för att bedriva trafikutövning och särskild trafikledningsverksamhet. Norrköpings kommun är spårinnehavare och fordonsägare. Den särskilda trafikledningen trafikleder även tågtrafiken på Norrköpings kommuns sidospår (industrispår). Trafikledningen bemannas samma tider som det finns spårvagnstrafik ute. Det är sammanlagt 7 heltidstjänster och 1 halvtidstjänst på trafikledningen. Det finns även 8 stycken ersättare, dessa 8 arbetar som spårvagnsförare men de innehar en särskild trafikledarutbildning för att kunna ersätta ordinarie trafikledare. Hela trafikdygnet bemannas av 1 yttre trafikledare och 1 inre trafikledare. Den inre trafikledaren trafikleder spårvagnstrafiken via driftradio dokumenterar och beviljar arbeten både på spårväg och sidospår, upprättar samråd m.m. Den yttre trafikledarens huvuduppgift är att följa upp spårvagnstrafiken och spårvagnsförarna. Yttre trafikledare ska även finnas på plats vid eventuell händelse/olycka. När larmet kommer befinner sig yttre trafikledaren på Stohagsgatan i den särskilda trafikledningen. Trafikledaren kör då Östra Promenaden och sen Trädgårdsgatan mot händelseplatsen. Trafikledaren kommer fram till olycksplatsen ca kl Han gör en vindruterapport över olycksplatsen genom att kontrollera kontaktledning och hur många fordon som är inblandade i händelsen. Sedan ringer han den särskilda trafikledningen och informerar om att det är en stor händelse, hur många fordon som är inblandade samt att han säger att han behöver ha ut mera folk från Veolia till olycksplatsen. Han bedömer att det finns skadade på platsen. Efter att han rapporterat så börjar han att spärra av med avspärrningsband. När första brandbilen anländer samtalar han med räddningsledaren angående räddningsfrånkoppling mm. 15(37)

16 Inre trafikledaren får larmet via telefonen ca kl men känner just då inte till vem det är som larmar mer än att det är en hysterisk kvinna! Hon larmar direkt yttre trafikledaren som befinner sig i trafikledningen. Vid den aktuella tiden så arbetar det 2 stucken trafikledare i den särskilda trafikledningen. Den ena trafikledaren sköter larmningsarbetet där hon följer en larmlista. Den andra trafikledaren sköter radiotrafiken. Han börjar med att leda om övrig spårvagnstrafik så att dom inte ska hamna nere vid olycksplatsen. Han ringer även ut spårvagnsreserver som ersätter spårvagnstrafiken på de sträckor där det ej går att trafikera med spårvagn. Även enhetschefen för spårvagn och enhetschefen för buss kallas ut. Dessa tar i sin tur med sig affärschefen ut till platsen Ambulanssjukvården Representanter från Landstinget i Östergötland inklusive ambulanssjukvården deltog i planering, genomförande och uppföljning/utvärdering av övningen. Ambulanssjukvården i Östergötland är utlagd på entreprenad och Falck AB ansvarar för västra länsdelen inklusive Linköping, Åtvidaberg, Kisa och Mjölby. Sirius-Humanum AB ansvarar för östra länsdelen inklusive Norrköping, Finspång, Söderköping och Valdemarsvik. Patienterna togs ut från flera håll ur fordonen. Personal från räddningstjänsten stöttade medicinskt ansvarig. Inriktningen från medicinskt ansvarig var att vårda inne i fordonen tills fler ambulanser fanns på plats. Det var svårt att få fram resurser till platsen så i väntan på fler ambulanser evakuerades de skadade till ett antal uppsamlingsplatser. Ambulanspersonalen tillsammans med räddningstjänsten personal tar han de skadade som man fått ut ur bussen. Foto Lennart Svensson. 16(37)

17 Ambulanspersonalen transporterar en av de skadade till sjukhuset för vård. Foto Lennart Svensson Räddningstjänsten När första räddningsenheten var på plats lämnades en vindruterapport till räddnings-tjänstens inre befäl SOL (Samband och ledningscentral), och rapporterade att en buss hade vält med höger sida ned varvid dörrarna var blockerade. Man rapporterade även att spårvagnar hade krockat och många skadade var innestängda i fordonen. Räddningsledaren orienterade sig på platsen och sökte information av Veolias trafikledare och ambulansens sjukvårdsledare. De övriga enheterna från räddningstjänst anländede efter hand. Med hjälp av polisen säkrades och spärrades olycksplatsen av för allmänheten och övriga som inte skulle vara inne på skadeplats. Räddningstjänsten säkrade sedan platsen och släckte den brand som uppstått vid kollisionen. Jordning av kontaktledningen var en del i säkrandet av olycksplatsen som gjordes omgående. Räddningstjänsten organiserade sig genom att delade upp sig i tre sektioner varvid varje sektion tog hand om varsitt fordon på platsen, buss spårvagn samt en teknisk sektor. En skadeplatschef utseddes samt att tre sektorchefer utseddes för varje sektor. Skadeplatschefen tillsammans med medicinskt ansvarige fördelade upp arbetet utifrån de resurser som fanns att tillgå på platsen. Efter att man utfört en 17(37)

18 bedömning av plats och skada så påbörjades räddningsarbetet. Räddningstjänsten tillsammans med sjukvården började sedan försöka få ut de skadade personerna till uppsamlingsplatsen. För att få ut de skadade i spårvagnar var man tvungen att öppna dörrarna med hjälp med hydraulverktyg. Vad det gäller bussen fick räddningstjänsten ta sig in i bussen genom takluckan samt genom att såga upp rutan på bakstammen. Även vindrutan fram på bussen sågades upp så räddningstjänsten kunde ta sig in i bussen. I bussen kunde sedan räddningstjänsten hjälpa till att ta ut skadade ur bussen. Räddningstjänsten var sedan ambulanssjukvården behjälplig och hjälpte till att bära ut skadade personer efter prioriteringar. Uppsamlingsplats för svårt skadade lades i korsningen mellan Drottninggatan och Nya Rådstugugatan. Lätt skadade och till synes oskadade samlades efter direktiv från övningsledningen på baksidan av rådhuset. Senare flyttades de in i rådhuset där personal från socialkontoret anslöt. Räddningstjänsten har precis anlänt och påbörjar släckningsarbetet på servicefordonet som fatta eld vid olyckan. Foto Alexander Johansson. 18(37)

19 Räddningstjänsten har tagit sig in i bussen för att hjälpa till att få loss personer som sitter fast i bussen. Foto Lennart Svensson. Räddningstjänsten håller på att försöka lyfta bussen med luftkuddar för att få fram personen som hamnat under bussen. Foto Lennart Svensson. 19(37)

20 3.4.5 Polisen Första polis som anlände till platsen orienterar för att få en bild av olyckans art. Många av poliserna som anlände tog hand om lätt skadade och chockade personer som fanns på olycksplatsen. Efter hand spärrades olyckplatsen av och polisen påbörjade arbetet med att registrera oskadade personer som varit involverade i olyckan. När uppsamlingsplatserna för skadade upprättats registrerades även dessa personer. Under tiden skickades även poliser till sjukhusen för att fånga upp de skadade som förts dit. Samtidigt med ovan arbete påbörjades arbetet med att utreda hur olyckan gått till. Platsen dokumenterades och flera personer hördes Ledningsplatsen Ledningsplatsen blev på torget med gott om utrymme för ledningsfordon och ledningspersoner. Där hölls möten och man utnyttjade bland annat ledningsfordonens material för att åskådliggöra händelsen. Ledningspersonerna fanns i området och kunde snabbt få tag i varandra när så behövdes. Ledningsplatsen upprättades på Rådhustorget. Ytan hade gott om plats och det var nära till själva kärnan av olyckan. Man hade säkrat att det inte fanns något hot från utsläpp och brand. 20(37)

21 Ledningsplatsen för räddningsorganisationen på olycksplatsen upprättades vid Rådhustorget. Polisens ledningsfunktion. Foto Lennarts Svensson 21(37)

22 3.4.7 Uppsamlingsplatser Tre uppsamlingsplatser för drabbade upprättades: 1. Plats för svårt skadade - troligtvis upprättades denna utan beslut. 2. Plats för lindrigt skadade - beslut från övningsledningen gjorde att detta blev en uppsamlingsplats. 3. Plats för till synes oskadade - beslut av övningsledningen att använda Rådhusets lokaler till detta. 20 stycken drabbade transporterades till Vrinnevisjukhuset (ViN) och Universitetssjukhuset (US). Vrinnevisjukhusets akutmottagning tog emot patienter, övriga patienter fördes till fiktiva akutmottagningar Uppsamlingsplats för till synes oskadade Landstinget i Östergötland och Norrköpings kommun Särskild sjukvårdsledning regional nivå tog beslut om att skicka medarbetare, som är experter inom krisstöd, till uppsamlingsplats för till synes oskadade. Särskild sjukvårdsledning lokal nivå, ViN verkställer detta och en sk utegrupp skickas till uppsamlingsplats för oskadade. En uppsamlingsplats utanför skadeområdet upprättades. Polisen påbörjade det initiala omhändertagandet, och förde de tillsynes oskadda till uppsamlingsplatsen, Rådhuset. Efter att sjukvårdsledaren och insatsledaren för Räddningstjänsten kontaktat sjukvården respektive socialtjänsten kom 4 stödpersonen från respektive organisation. De möttes då av 33 skademarkörer som var till synes oskadade. Markörerna hade fått i uppgift att spela olika roller, t ex saknar min bror som var med på bussen, ska resa utomlands och hinner inte med planet, vem betalar resan? I rollerna som markörerna spelade ingick både praktiska, sociala, psykologiska och medicinska behov. Syftet var att aktörerna skull kunna mötas av en realistisk bild av vilka behov drabbade personer vid en dylik olycka kan ha samt att de drabbades behov skulle motsvara insatser från olika aktörer (polis, sjukvård fysiskt/psykiskt samt socialtjänst. Efter att övningen avslutades fick markörerna svara på 4 frågor gällande omhändertagandet Omhändertagande Kl fick kommunens socialjour samtal från Räddningstjänsten om en olycka, som inträffat vid Rådhuset. Olyckan var bland annat med en buss och en spårvagn och med ett 40-tal inblandande personer. Räddningstjänsten 22(37)

23 påkallade då kommunens psykosociala omhändertagande och krisstöd. Minst 20 av de inblandande personerna var chockskadade och på ett eller annat sätt psykiskt påverkade av olyckan. Kl så ringde även säkerhetsansvarig på kommunen i samma ärende. 5 personal vid socialkontoret i centrum och socialjouren begav sig omedelbart till olycksplatsen iförda sina blå/gröna västar. Polis anvisade var uppsamlingsplatsen var för de chockade personerna. Inne i Rådhuset, som var uppsamlingsplats utanför skadeområdet, sammanträffade vi med personal från polisen och landstingets krisgrupp. Vi gjorde en initial bedömning av läget och konstaterade att minst ett 30-tal personer som befann sig i lokalen var mer eller mindre chockade eller nedstämda. Vi försökte få en gemensam lägesbild. De efterfrågade information om vad som hänt med andra i olyckan. Polisinformatör kallades fram för info. Vid fråga till polisen om alla var oskadda och förstahandsbedömda fick vi ett jakande svar. Vi bedömde att de behövde flyttas till flera rum i mindre grupper för att på så sätt uppmärksamma var och en av dem och ge det stöd de behövde. Polisen hade 31 personer på sin närvarolista. Dessa fördes nu efter ytterligare kontroll till flera mindre rum med 10 i varje grupp. Landstingets krisgrupp förstärktes till att omfatta 4 personer, vilket innebar att minst tre stödjare fanns i varje grupp och 2 frigående att sköta sambandet. Återsamling med rapport om behov med en från varje grupp bestämdes till en halvtimme efter att gruppens samlats. Landstinget hade också bedömt ändå att en genomgång av gruppens fysiska status skulle genomföras och vi medverkade i att få dem rätt på plats och i kontakt med de som skulle undersökas Presskonferenser Under dagen hölls två presskonferenser. Den första började vid 9:20 och anordnades av tekniska kontoret. Det var övningsledare Anders Beckman från tekniska kontoret samt Rikard Lundin från Landstinget i Östergötland som informerade. Syftet var att ge media en samstämmig bild av varför räddningsövningen genomfördes, vilka som övade och hur upplägget skulle se ut under dagen. Det var viktigt att få ut ett positivt budskap om varför övningen genomfördes. Den andra presskonferensen hölls vid 11:20 utanför Rådhuset. Det var räddningsledaren som tidigt beslutade att ha en presskonferens där man kunde informera pressen om räddningsövningens gång. Vid presskonferensen, som räddningsledaren för Räddningstjänsten och insatsledaren för Polisen medverkade vid, informerades media om vad som hade inträffat och hur räddningsinsatsen genomförts. 23(37)

24 Räddningsledaren och polisens insattsbefäl informerar pressen om vad som inträffat och hur räddningsarbetet fortlöpt. Foto Alexander Johansson Besiktning och röjning av olycksplatsen Räddningsledaren informerade personal hos Assistancekåren att de kunde påbörja bärgningsarbetet. För att kunna bärga alla skadade fordon och spårvagnar var man tvungen att använd tre bärgningsbilar. Vidare var man tvungen att använda två för att få upp den på rätt köl. En bärgningsbil var tvungen att placeras så den kunde hålla emot när bussen restes upp. Spårvagnens skador var mindre omfattande och kunde bogseras in med hjälp av en påskjutande spårvagn. När olyckplatsen var röjd kunde spårunderhållaren, en person från Anker AB, besiktiga spåret och kontaktledningen innan trafiken på spårsträckan återupptogs. Besiktning personalen rapporterade sedan till Veolia Transports trafikledning att besiktningen var utförd samt att det inte fanns några fel på anläggningen. Ett protokoll överlämnades att spårsträckan kunde trafikeras med spårfordon. 24(37)

25 På bilden kan man se när Assistancekåren påbörjar bärgningen av bussen. Märkning av fordonen, när räddningsinsatsen är avslutad och alla personer har evakuerats så märker räddningsledaren och polisen fordonen för att markera att det inte finns några personer kvar i fordonen. Foto Lennart Svensson. 25(37)

26 Tidsaxel 10:30 Två spårvagnar och en buss har krockat i hörnet Trädgårdsgatan/Drottninggatan. 10:34 Polis och brandkår är på plats och har påbörjat släckningsarbetet. 10:41 Strömmen i spårvagnsnätet släcks ned, innan räddningspersonal kan gå in och hjälpa skadade i spårvagnen. Östgötatrafiken kallar in sin krisgrupp. 10:48 Chockade och skadade har tagits omhand. Ambulansen är på plats. 10:56 Räddningspersonal tar sig in i den omkullvälta bussen. Kommunen kallar till presskonferens klockan 11 på Rådhustorget. 11:03 Skadade hämtas ut från bussen. Även den bil som var inblandad har säkrats. 11:15 Räddningspersonalen har tagit hand om skadade, men några tycks fortfarande sitta fastklämda i bussen. 11:22 Anledningen till att man inte kunde gå in i bussen tidigare, är troligtvis att det fallit strömkablar på bussen, vilket gjort den strömförande. 11:27 För närvarande tycks det handla om ett femtiotal skadade, varav många svårt. Det rapporteras även om ett antal dödsfall. 11:40 Räddningsövningen drar sig mot sitt slut och räddningspersonalen på plats tycks avsluta. 11:45 Skadade tas fortfarande om hand, en bit ifrån olycksplatsen. 12:46 Övningen avslutas. 4 Utvärdering 4.1 Utvärdering från organisationer Samverkan på skadeplats Ett övergripande mål med denna övning var att förbättra samverkan på skadeplats. Ett antal indikatorer gällande samverkan har tagits fram av en arbetsgrupp sprunget ur Regional samordningsfunktion (RSF), där representanter från polis, räddningstjänst, SOS Alarm, Länsstyrelsen och 26(37)

27 Hälso- och sjukvården finns representerade. Dessa indikatorer användes vid övningen (se bilaga ). Nedan följer de förbättringsområden och åtgärdsförslag som berör samverkan: - Roller och ansvar på skadeplats måste göras mer kända inom varje organisation/myndighet. Möten är inplanerade och samverkansutbildningar/övningar planeras under 2012 och Klargörande inom vilka områden samverkan ska ske: Till exempel brytpunkt, ledningsplats, uppsamlingsplats. Åtgärd: se punkten ovan. Sprida information om redan beslutade samverkansindikatorer. - Kommunikationen inom skadeområdet blev komplicerad. När RAKEL (RAdiokommunikation för Effektiv Ledning) är infört inom samtliga organisationer kommer detta att förbättras. Viktigt att öva/träna och besluta om en gemensam struktur för kommunikation i RAKEL. En arbetsgrupp finns i Länsstyrelsens regi Norrköpings kommun Tekniska kontoret har haft en övergripande och samordnande roll. Denna gång var rollen lite annorlunda i och med att räddningsövningen till vissa delar var känd för alla. Det mesta fungerade bra, men för kommande övningar behövs en bättre detaljplanering för fika, mat, information, ansvarsfrågor och deltagarfunktioner. Engagemanget i informationsarbetet har tyvärr varit mycket varierande och tekniska kontoret har fått göra mer än planerat. Några organisationer var ute i sista minuten med textmaterial, och respektive informationsansvariga bör medverka mer i planeringsarbetet. En bidragande orsak kan vara det faktum att det i informationsarbetet användes en så kallad kommunikationsplan. Den ställde lite andra krav på respektive organisation och tiden för att ordna med texter etc. var ibland kort SOS- alarm Larmet inkom via telefon på larmnummer 112 från Veolias driftcentral till SOS Alarm kl. 10:20:47. SOS har handlagt alla ärenden enligt gällande rutiner, och vid utvärderingen finns det inget att erinra Räddningstjänsten Östra Östergötland Under övningen Dagmar övade Räddningstjänsten Östra Götaland sin operativa organisation. För brandmän och styrkeledare betydde det i stor del direkt skadeavhjälpande arbete i form av att säkra platsen, säkerställa angreppsvägar till de skadade samt hjälpa till att förflytta skadade till uppsamlingsplatser. För personal i ledningsorganisationen övades uppdelningen av sektorchefer, skadeplatschef och räddningsledare. Till sin 27(37)

28 hjälp hade räddningsledaren en bakre stab på brandstationen. Nedan följer punkter som utvärderats: Ledning i samverkan på ledningsplats Den samverkande ledningsplatsen för räddningsledaren, sjukvårdsledaren och polisinsatschefen fungerade bra. Dock är det viktigt att ledningspersonerna kan ha gemensamma orienteringar där fokus kan läggas på ledningsarbetet utan att man blir avbruten. Bättre rutin för hur man skapar sig lugn och ro under orienteringarna efterlyses. Vid samverkan måste det finnas utrymme för att, då möjligheten ges, låna personal från andra organisationer. Till exempel kan både poliseller brandpersonal hjälpa till med enklare vård av skadade då tid finns. Kanske kan man även låna enklare funktioner från andra organisationer, till exempel brytpunktsbefäl. Detta blir ett mindre problem med övergången till RAKEL. För att på ledningsplatsen försöka skapa en gemensam lägesbild är det av vikt att olycksplatsen visualiseras på något vis. Normalt görs det enklast på whiteboard. Detta är en viktig del för att ledningen ska bli så bra som möjligt. Inledningsvis ligger, vid denna typ av olycka, mycket av samverkansinitiativet på räddningstjänsten. För att kommunikationen på olycksplatsen samt mot bakre ledning ska fungera måste man ofta byta radiokanal till en skadeplatskanal vid stora insatser. I detta fall behövdes det. Informationen om att kanal bytts eller inte uppfattades olika från olika personer vilket innebar att vissa bytte kanal och andra inte. Det är räddningsledarens ansvar att säkerställa att arbetsmiljön är säker och det kan därför vara bra att i ett inledningsskede av insatsen säkerställa vilken kanal som ska användas och att alla har bytt kanal Ledning i samverkan på skadeplats För den personal som styr arbetet på skadeplatsen, räddningstjänstens skadeplatschef, den medicinskt ansvarige samt utsedd polis, är det viktigt att skapa sig en överblick och inte bli allt för indragen i det skadeavhjälpande arbetet. För att dessa roller ska fungera bra krävs att den heta, varma och kalla zonen är tydligt uttalad. Dessa personer bör sedan hitta en plats, troligtvis i den varma zonen, där de har överblick men som också deras personal känner till. På så vis underlättas ledningsarbetet och frågetecken kan snabbare lösas för att man vet vart ledningspersonerna på skadeplatsen befinner sig. Detta betyder inte att 28(37)

29 man ska stå still på samma ställe, men att man återkommer till ledningsplatsen regelbundet. Det är viktigt att som ledningsfunktion på skadeplatsen knyta till sig kunskap i form av andra samverkanspersoner. Genom att ha en tydlig ledningsplats på skadeplatsen kan dessa personer enkelt hittas. Vid olyckor med spårbunden trafik är ett riskmoment alltid att säkerställa att räddningsfrånkoppling och skyddsjordning genomförts. Vi denna olycka var det inledningsvis otydligt om dessa två åtgärder var vidtagna i sin helhet. Här krävs ett tydligt system för vem som ansvarar för at det blir gjort. En tydligare uppmärkning av spårhållarens personal är önskvärt. På så vis vet räddningstjänstens personal precis vem de ska prata med. I detta fall blev det så att räddningstjänstens personal inte gå in i fordonen snabbt nog samt att viss personal gick in utan klartecken. Det är alltså även viktigt att räddningstjänstens ledningspersonal på skadeplatsen säkerställer att all personal vet vad som gäller. Inom Räddningstjänsten Östra Götaland finns i dagsläget en skillnad mellan Linköping och Norrköping då det gäller färgen på styrkeledarnas hjälmar. En styrkeledare åker inte alltid som befäl, men har i Norrköping alltid en gul hjälm på sig. En gul hjälm symboliserar en ledningsperson. Styrkeledarna åker dock inte alltid som befäl men har likväl en gul hjälm. I Linköping använder styrkeledarna en svart hjälm då de inte åker som befäl. Detta underlättar både för räddningspersonal och för annan samverkande personal då det är tydligare vem som innehar ett arbetsledaransvar på skadeplatsen. En översyn av hjälmrutiner behöver göras Landstinget i Östergötland (LiÖ) Ambulanssjukvården Utvärdering av Prehospital sjukvårdsledning skedde efter de indikatorer som finns i PS konceptet. Det vill säga den utbildning som alla inom amulanssjukvården genomför. PHTLS (Prehospital trauma life support eller på svenska Prehospital sjukvårdsledning vid allvarlig händelse) är ett standardiserat nationellt utbildningskoncept. Ett antal indikatorer är framtagande utifrån vad prehospital sjukvårdsledning ska åstadkomma. Prehospital sjukvårdsledning vid denna händelse låg på en nedre gräns för godkänt enligt bedömingsmall. Förbättringsområde: Vid komplexa situationer föreligger behov att förstärka i sjukvårdsledar- och medicinskt ansvarig rollen. LiÖ har tillsatt en arbetsgrupp för att utveckla detta. 29(37)

30 En handledare/utvärderare följde varje enskilt patientomhändertagande till dess patienten överrapporterades till akutmottagning. Utvärdering skedde bland annat enligt PHTLS ett standardiserat internationellt utbildningskoncept. Varje skademarkörs åtgärder utvärderades mot en mall (se bilaga). 11 av de 20 patienterna som fördes till sjukhus saknade ett optimalt omhändertagnde för att förhindra framtida komplikationer Vrinnevisjukhuset (ViN) I Vrinnevisjukhusets katastrofplan finns angivet att personal som är experter inom krisstöd (psykosocialt omhändertagande) kan skickas ut till en skadeplats. Detta övades och fyra personer från LiÖ, Vrinnevisjukhuset fanns på uppsamlingsplatsen för att stödja de drabbade det vill säga de som var till synes oskadade. Ett antal mätbara mål för krisstöd hade tagits fram, och en utvärderare/handledare återkopplade dessa till deltagarna efter övningen. Nedanstående frågor bör utredas: - Vet samverkande myndigheter/organisationer att de drabbade är oskadade eller tas det för givet när de drabbade själva kan gå från skadeplatsen? - Vem har huvudansvaret för oskadade på en uppsamlingsplats? - Vem tar beslut om olika åtgärder gällande krisstöd? - Vem leder arbetet på uppsamlingsplats för oskadade? Möten är inplanerade mellan olika aktörer för att lösa dessa frågor På Vrinnevisjukhuset övades traumaomhändertagande enligt ATLS (Advanced Trauma Life Support) och TNCC (Trauma Nurse Core Course). Dessa är standardiserade internationella utbildningskoncept. En utvärderare följde omhändertagande för varje enskild patient. Återkoppling till berörda skedde på Vrinnevisjukhuset efter övningen. Utvärderingen visade ett mycket bra traumaomhändertagande Tjänsteman i beredskap LiÖ. Särskild sjukvårdsledning regional och lokal nivå Särskild sjukvårdsledning lokal nivå, Vrinnevisjukhuset övade/tränade utifrån medlemmarnas ansvarsområden och funktioner i staben. Nya medarbetare deltog och övningen var mer av lärande karaktär och genomfördes tillsammans med en rutinerad handledare, som under hela övningen diskuterade varje moment med de övade. Tjänsteman i Beredskap (TiB) övade sin roll under handledning. 30(37)

31 4.1.6 Polisen Polisiär ledning Fungerade bra med klara och snabba beslut från Organisationen byggdes bra med platschefer utifrån principen om Span of Control. Möjligtvis gavs platschefen för olycksplatsen ett något för stort ansvar då denne även fick tre underlydande chefer i form av platscheferna för uppsamlingsplatserna oskadade, lindrigt skadade, allvarligt skadade och avlidna. Den sistnämnda blev dock inte aktuell förrän i slutskedet då den ende avlidne satt fast under en vält buss. (Det är osäkert om någon faktiskt fick den rollen eller om den inkluderades i funktionen platschef allvarligt skadade). Någon dokumentation av skadeplatsen innan, under och efter räddningsarbetet skedde inte, vilket lätt kan förklaras med att de initiala åtgärderna fokuserade på att rädda liv. Möjligtvis skulle en utpekad dokumentationsfunktion krävas för att arbetet skulle ha gjorts på ett sådant sätt att en kommande förundersökning skulle haft nytta av materialet. Förundersökning gällande vållande till annans död inleddes sent. Åtgärder enligt RB 23:3 genomfördes ändå men ett tidigt beslut om inledande som kanaliseras till personalen får effekten att den polisiära rollen som brottsutredare aktualiseras tydligare hos envar. Trots 15 poliser i övningen tvingades viss bevakning av avspärrningarna dras in till förmån för andra mer prioriterade uppgifter, vilket bör ses som ett tecken på flexibilitet hos insatsledningen. Givna order följdes upp och aktuell lägesbild gavs så snart denna ansågs vara klar och rättvisande. Polisen klarade sin del av uppdraget men kunde blivit ännu bättre med en fungerande samverkan Samverkan med Räddningstjänst och Sjukvårdsledare Initialt var samverkan mellan Räddningstjänst och sjukvårdsledare obefintlig. Efter 10 minuter (15 minuters polisärt arbete på platsen) ställde räddningsledaren upp sig själv och sitt fordon på ledningsplatsen. Dessförinnan förde räddningsledaren uteslutande samtal med egen personal och sjukvårdsledaren på platsen. Detta trots polisinsatschefens (PIC) direkta närvaro i gruppen och försök till kommunikation. Några planlagda fältstabsmöten hölls inte utan de olika insatschefernas lägesbild växte fram stötvis mellan ständiga samtal i radio och telefon. Detta resulterade bland annat i att allvarligt skadade personer fick vårdas av polispersonal under elva minuter innan sjukvårdsledaren tillsåg att dennes personal kom till platsen, vilken för övrigt var belägen väl synlig 15 meter från ledningsplatsen. Någon medicinsk bedömning av personerna på uppsamlingsplatsen för oskadade genomfördes aldrig. Sjukvårdsledaren hade garanterat uppmärksammat detta i ett, för honom, lugnare ledningsklimat. Sambandet fungerade dåligt mellan de inblandade organisationerna. Samverkanskanalen RAPS9 meddelades inte till PIC förrän efter 16 minuter. 31(37)

32 SOS Alarm ansåg efter övningen att RAPS-kanal var mycket bra då de lätt kunde nå samtliga resurser med information. Problemet för PIC blir att han då leds av både LKC och SOS på två kanaler samtidigt som han ska leda sina platschefer på en kanal, som förvisso är samma som LKC använder, hantera inkommande samtal på mobiltelefon och samverka med Räddningsledare och Sjukvårdsledare på platsen. I den polisiära organisationen går detta om PIC i förväg är medveten om problemet och har en utsedd biträdande PIC, men strävan måste alltid vara att begränsa antalet underlydande chefer eller händelser att hantera till maximalt tre för att säkerställa PIC:s möjlighet att leda och planera istället för att endast parrera. POSUM-gruppen (Psykiskt och socialt omhändertagande) initierades först (70 minuter efter larmet). Detta ses som en produkt av ledningsförhållandena för de tre cheferna på platsen som tvingade dem till att ständigt hantera hastigt uppkomna problem istället för att kunna inventera, analysera och planera. Klockan hade de tre cheferna ännu inte samlats för en strukturerad genomgång av lägesbilden och arbetsfördelningen på skadeplatsen. När POSUM-gruppen kom till platsen togs ingen kontakt med PIC Övrigt Värt att notera är att informationen om att de nedfallna ledningarna var strömlösa gavs till Räddningstjänsten på väg till platsen men polisen, som redan arbetat där i fem minuter, fick inget veta Östgötatrafiken (Ötraf) Det vi behöver förbättra är hur vi ökar vårt informationsutbyte med Veolia, Norrköping. Vi behöver större insikt i varandras uppgifter och ansvarsområden. Generellt saknades initial information om olyckans omfattning. VT Norrköping bad ÖstgötaTrafikens trafikinformationscentral (ÖTIC) undvika bas 2 vilket gjordes i största möjliga mån. Men i vissa situationer var man tvungen att gå in på bas 2 för att kunna leda ersättningstrafiken. När sektioneringen av strömmen skett började några spårvagnar rulla utan att ÖTIC informerades om detta. Ersättningsbussarna utnyttjades därför inte optimalt under vissa faser, på grund av detta. 32(37)