Så fyller du i förfrågan om aktuell inkomst och bostadskostnad Information om blanketten: 1. Välj ett av följande alternativ Om du väljer alternativ NEJ behöver du inte fylla i blanketten förutom att skriva under på sista sidan. Observera att detta innebär att högsta avgiften debiteras för samtliga insatser. 2. Uppgifter om Dina/Era familjeförhållanden Även om enbart en av makarna erhåller insatser behöver vi uppgifterna för att kunna garantera bådas minimibelopp/förbehållsbelopp. Detta gäller även hemmavarande yngre barn som i uträkningen kommer att tillräknas sina egna förbehållsbelopp. 3. Uppgifter om Dina/Era månatliga inkomster 2015: - Alla inkomster ska avse innevarande år och anges INKLUSIVE SKATT och PER MÅNAD. Vi beräknar en enligt det regelverk som Skattemyndigheten beslutat om för innevarande år. - Pensioner samt sjuk- och aktivitetsersättning som utbetalas från Försäkringskassan ska INTE tas med då vi erhåller dessa uppgifter via datamedia. - Även barns inkomster, såsom barnbidrag, underhållsbidrag, pension och kapitalinkomst ska anges för att dessa ska kunna garanteras medel till sitt uppehälle. Dessa uppgifter kan lämpligen föras in i rutan Kompletterande upplysningar på sidan 4. - Inkomst av näringsverksamhet (aktiv eller passiv) ska styrkas med kopia av senaste deklaration. Vi tar endast hänsyn till överskott (ej underskott) i inkomstslaget näringsverksamhet. 4. Uppgifter om inkomst av kapital: - Förmögenhet i sig påverkar inte de avgifter som Omsorgsförvaltningen debiterar. Däremot räknas avkastning av förmögenhet (på t ex bankmedel, aktier, fonder och obligationer) som inkomst. - Avkastning av förmögenhet beräknas i enlighet med de kontrolluppgifter som finns tillgängliga i början av varje år. Denna avkastning, beräknad efter eavdrag, fördelas över det innevarande årets månader med lika stor del varje månad. - Inkomsträntor och utdelningar ska anges FÖRE SKATTEAVDRAG och avse år 2014! - Schablonintäkter som avser investeringssparkonto redovisas enligt de uppgifter du erhållit från din kapitalförvaltare och avse år 2014. - Kapitalvinster ( realisationsvinster ), t ex i samband med försäljning av hus eller aktier samt avkastning från kapitalförsäkring, ska inte uppges då vi inte tar någon hänsyn till dessa vid avgiftsberäkningen. - Bifoga kopior på kontrolluppgifter från banker och finansinstitut som verifierar dina uppgifter. 5. Uppgifter om Din bostad: Bostadsbidrag/bostadstillägg - Bostadstillägg, särskilt bostadstillägg och bostadsbidrag räknas som inkomst och ska uppges. - Om flera vuxna bor i samma bostad förutsätter vi att samtliga delar på hyran. Hemmavarande barn beräknas inte ha någon del i hyran så länge föräldrarnas försörjningsansvar pågår. Välj rätt bostadsalternativ, 5A (Jag/vi bor i hyrd bostad/bostadsrätt) eller 5B (Jag/vi bor i egen fastighet) Sida 1
Hyrd bostad: - Fyll i samtliga fält i avsnitt 1 - Markera med kryss i varje kolumn i avsnitt 2 - Bifoga kopia på senaste hyresavi/hyresspecifikation! Egen fastighet: - Fastighetsbeteckningen måste anges! - Ange fastighetens värdeår. Värdeår åsätts en byggnad vid fastighetstaxeringen och utgångspunkten är att det motsvarar det år byggnaden uppfördes. Husets värdeår är alltså normalt lika med husets nybyggnadsår. Har påtaglig om- eller tillbyggnad skett ska ett nytt värdeår fastställas. Värdeåret avgör vilken fastighetsavgift vi ska ta med i beräkningen av bostadskostnaden. Nybyggnadsår före 1929 sätts till 1929. - Om fastighetens driftskostnader överstiger schablonbeloppen kan Du genom att skicka in samtliga kvitton (el, värme, sophämtning, VA, försäkring, underhåll etc) för föregående år begära att driftskostnaderna beräknas efter dessa. Hemförsäkringen ingår inte i bostadens driftkostnad. Bifoga kopia på försäkringsbrevet så vi kan separera dessa kostnader. Hushållsel ingår inte i bostadens driftkostnader däremot ska den el som behövs för uppvärmning ingå. Går dessa ej att separera så använder vi oss av de schabloner som Pensionsmyndigheten använder vid beräkning av bostadskostnader. - Om du har beviljats uppskov med på vinst vid försäljning av privatbostad kommer du i deklarationen att få ta upp en schablonintäkt om 1,67 % av beloppet. Denna schablonintäkt beas med 30% och en blir därmed 0,5 % av uppskovsbeloppet. För att vi vid beräkning av bostadskostnaden ska kunna ta hänsyn till denna kostnad MÅSTE vi ha en kopia på aktuell självdeklaration. Denna kan ni skicka in när ni erhållit den från Skatteverket. - Eventuell tomträttsavgäld kan du föra in under Kompletterande upplysningar på sidan 4. Lån på bostaden: -Du måste bifoga kopia på senaste årsbesked från banken/långivaren! 6 Övriga uppgifter: - Har Du erhållit en god man/förvaltare till Din hjälp måste Du ibland själv betala för detta. För att kunna betala denna kostnad så kommer ditt förbehållsbelopp att ökas med denna kostnad. Kostnaden måste styrkas med senast tillgängligt arvodesbeslut från Överförmyndaren. -Uppgifter om kyrkoavgift: Är Du medlem i ett annat samfund än Svenska Kyrkan? Ange då under Kompletterande upplysningar på sidan 4 den procentsats som du betalar till detta samfund. - Kom ihåg att skriva under blanketten! - Kontrollera en gång till att du bifogat kopior på de handlingar som behövs för att behandla uppgifterna. - Omsorgsförvaltningen gör i efterhand stickprovskontroller för att kontrollera insända uppgifter. Du kan därför senare bli uppmanad att skicka in kopia på senaste inkomstdeklaration. Sida 2
291 80 KRISTIANSTAD Förfrågan om aktuell inkomst och bostadskostnad för beräkning av avgifter för insatser beslutade jämlikt Socialtjänstlagen och Hälso- och Sjukvårdslagen Följ anvisningarna i "Så fyller du i förfrågan om aktuell inkomst och bostadskostnad" Servicemottagarens namn: Personnummer Ev. make/maka/partners/sambos namn: Personnummer 1 Välj och kryssa ett av följande alternativ: JA NEJ Jag lämnar de uppgifter om mina/våra inkomster och bostadsförhållanden som Omsorgsförvaltningen önskar. Dessa uppgifter ligger till grund för beräkning av förbehållsbelopp och avgifter. Jag bifogar kopior på de handlingar som bekräftar mina uppgifter.. >Gå vidare och fyll i blankettens övriga uppgifter Jag lämnar inte några uppgifter om mina/våra inkomster och bostadsförhållanden. Därmed accepterar jag att debiteras full avgift enligt Kristianstads kommuns reglemente för avgifter..> Fyll i namn och personnummer ovan samt Underskrift och försäkran på sidan 4! 2 Uppgifter om Dina/Era Familjeförhållanden Kryssa: Jag bor ensam Övriga personer som bor i bostaden:(barn, anhöriga och andra) Vi är gifta / har ingått. partnerskap Vi är sambor Sida 3
3 Uppgifter om Dina/Era månatliga inkomster år 2015 Pensioner samt sjuk- och aktivitetsersättning som utbetalas från Försäkringskassan ska INTE redovisas nedan! Samtliga nedanstående rutor måste fyllas i! Är beloppet noll kronor ska rutan markeras med en nolla (0)! Samtliga månadsinkomster nedan ska anges inklusive! Servicemottagare Kr per mån inkl Make/maka/ sambo/ partner Kr per mån inkl Tjänstepension/avtalspension, T ex från Alecta, AMF, SPV, KPA, Avanza med flera pensionsförvaltare Privat pensionsförsäkring/livränta Utländsk pension/livränta som beas i Sverige Inkomst av tjänst (lön eller A-kassa) Inkomst av näringsverksamhet Bifoga senaste deklaration Ej epliktiga inkomster (Stipendier, Studiebidrag/Ej återbetalningspliktiga studiemedel, Avtalsgruppsjukförsäkring före 1991, Underhållsstöd, Utländsk pension/livränta som beas i utbetalningslandet mm) Sjukpenning eller vårdbidrag Försäkringskassan Jag uppbär introduktionsersättning från Kommunen Jag uppbär försörjningsstöd (socialbidrag) från Arbete och Välfärd, (f d Socialtjänsten) Belopp behöver inte anges 4 Inkomst av kapital avseende år 2014 Bifoga handlingar som styrker uppgifterna, dvs årsbesked och specifikation till deklaration Samtliga nedanstående rutor måste fyllas i! Är beloppet noll kronor ska rutan markeras med en nolla (0)! Inkomst av kapital ( t ex ränta på bankmedel, utdelning på aktier, obligationer och fonder) som är epliktig Schablonintäkt avseende investeringssparkonto Servicemottagare Kr per år inkl Make/maka/ sambo/ partner Kr per år inkl Inkomst av uthyrning av privatbostad (bruttobelopp) Mer information om hur denna inkomst ska redovisas finns på www.everket.se. Där finns bland annat hjälpblankett SKV 2199 för uträkning av överskott av uthyrningen. Här bredvid ska dock BRUTTOBELOPPET av uthyrningen redovisas. Sida 4
5 Uppgifter om Din bostad För kunder i vård- och omsorgsboende avser denna sida hemmavarande makes bostadsförhållanden Bostadsbidrag/bostadstillägg Jag uppbär bostadstillägg för pensionärer (BTP) med Jag uppbär bostadsbidrag (BOB - för barnfamiljer och yngre) med Kronor/månad Kronor/månad 5A Jag/vi bor i hyrd bostad / bostadsrätt 1 Hyresrätt Bostadsrätt/kooperativ hyresrätt Månadshyra/månadsavgift Hyresvärdens namn och telefonnummer Bifoga kopia på senaste hyresspecifikation!!! Bostadsrättsföreningen/kooperativa föreningens namn och telefonnummer kronor OM du erhåller bostadstillägg och inte bifogar denna kopia kommer vi att använda oss av Pensionsmyndighetens uppgifter om hyran från och med Bostadsyta m 2 Avgifter för garage, kabel-tv och parkeringsplats samt avgift till Hyresgästföreningen får inte ingå i hyresbeloppet! 2 Markera med kryss i VARJE KOLUMN det alternativ som gäller för bostaden: Detta ingår i min hyra: Detta betalar jag separat: Värme Vatten/Avlopp Varmvatten Sophämtning Elektricitet Möbler Jag/vi har hyresfria månader eller hyresrabatt under perioden kronor 5B Jag/vi bor i egen fastighet Privat bostadsfastighet som är: enfamiljshus tvåfamiljshus småhus på lantbruk Hela fastighetens taxeringsvärde, kr avser år Fastighetsbeteckning 2014 Fastighetens taxerade boyta, antal m 2 avser år 2014 Fastighetens värdeår (se taxeringsbeslutet) Fastighetens värme- och driftskostnader beräknas med utgångspunkt från bostadens storlek och Pensionsmyndighetens schabloner för värme och varmvatten (168 kronor/m 2 /år) och för sopor, vatten, avlopp, försäkring och underhåll (208 kronor/m 2 ), totalt 376 kronor/m 2 och år. Med detta beräkningssätt beräknas driftskostnaderna för en fastighet år 2015 med 100 m 2 boyta att uppgå till 37.600 kr/år eller 3.133 kr/månad. Kan du med kvitton för det senaste året visa att driftskostnaderna varit större än schablonberäkningen medger kan dessa istället komma att godkännas. Jag yrkar på att driftskostnaderna beräknas efter bifogade kvitton: (kryssa) Lån på bostaden Bifoga kopia på senaste årsbesked från långivaren/banken Jag/vi har lämnat fastigheten/bostadsrätten som säkerhet för lån och redovisar lånen nedan Långivare Räntekostnad per år Långivare Långivare Sida 5
6 Övriga uppgifter Merkostnader som bör beaktas God man / förvaltare 19.. Fullmakt Jag vill att nedanstående person skall ta emot räkning, avgiftsbeslut och inkomstförfrågan samt har fullmakt att agera för min räkning i övrigt med frågor som berör mina avgifter. Relation Namn: Jag har kostnader för god man/förvaltare Födelseår på god man (nödvändigt för att kunna beräkna rätt, arbetsgivaravgift / löne) Arvodesbeslut från Överförmyndaren måste bifogas! Förvaltare God man Anhörig Annan Adress: Postadress: Telefon: Mobiltelefon: Glöm inte att bifoga kopior på de handlingar som styrker dina uppgifter! Titta igenom blanketten en gång till så att du inte glömt att fylla i något. Rätt uppgifter är en förutsättning för att rätt avgifter ska kunna debiteras! Ofullständiga uppgifter medför att vi kommer att kräva komplettering av inkomstförfrågan Kompletterande upplysningar: Till exempel: - minderåriga barns inkomster såsom barnbidrag, underhållsbidrag, pension, kapitalinkomster mm - begäran om att sambors inkomster inte skall sammanräknas - kyrkoavgift betalas till annat samfund än Svenska Kyrkan - ange procentsats för avgiften - tomträttsavgäld Underskrift, försäkran och medgivande Jag/vi försäkrar på heder och samvete att de lämnade uppgifterna är kompletta och korrekta. Jag/vi är medveten/na om min/vår skyldighet att meddela ändrade förhållanden som kan påverka avgifterna..jag/vi medger att kontakt får tagas med hyresvärd för eventuell komplettering av uppgifter om bostaden... Ort Datum Namnteckning Telefonnummer (dagtid).. Datum Makas/Makes/Sambos/Partners namnteckning Telefonnummer (dagtid) Behjälplig att fylla i blanketten har varit Namn Telefonnummer (dagtid).. Den som varit behjälplig att fylla i blanketten accepterar även att bli kontaktad för eventuella kompletteringar. I enlighet med tillstånd från Datainspektionen inhämtar Omsorgsförvaltningen kompletterande uppgifter om inkomster, bostadstillägg och hyra från Pensionsmyndigheten och Försäkringskassan samt sker stickprovskontoll av inkomster från Skattemyndigheten. Alla uppgifter som lämnas på den här blanketten behandlas i enlighet med Personuppgiftslagen, PUL, samt enligt sekretesslagens bestämmelser. Sida 6