Innehållsförteckning. Information till vården. Utbyte av tandfyllningar enligt 6-7 tandvårdsförordningen - hur gör man?

Innehållsförteckning Information till vården Utbyte av tandfyllningar enligt 6-7 tandvårdsförordningen - hur gör man? Lars Juhlin 2002-04-06 Lars Juhlin, NORRKÖPING lars.juhlin@mbox302.swipnet.se KorHur Inledning 2 1. Råd till behandlande läkare och tandläkare 2 Se till att saneringen blir tillräckligt bra 2 Välj rätt paragraf 2 IAOMT och Tandvårdsskadeförbundet 2 2. Avvikande reaktion 6 och 10 tandvårdsförordningen 2 Avvikande reaktion 2 Lokal reaktion 2 Hudtest 2 Allmänna symtom 3 Troligt eller säkerställt samband? 3 Rekommendation till läkare och tandläkare 3 3. Medicinsk rehabilitering 7 tandvårdsförordningen 3 7 är tillämplig när villkoren för utbyte enligt 6 inte är uppfyllda 3 Utbyte är rättighet oavsett om sambandet är styrkt eller ej 3 Bioackumulerande material bör generellt undvikas 3 Minskad giftbelastning är en rättighet 3 Enda villkoret är långvariga sjukdomssymtom 4 Inget undantag för diagnosticerade sjukdomar 4 Styrkande av långvariga sjukdomssymtom 4 Utrednings- och behandlingsplan 4 4. Materialval 4 Inerta material bör väljas 4 Kompositer 4 Testa material 5 Det medicinska syftet ska uppnås vid materialval 5 5. Diverse 5 Allt ska betalas enligt sjukvårdstaxan 5 Prover 5 6. Praktiskt tillvägagångssätt 5 Läkarens och tandläkarens roller 5 Vilken läkare får medverka? 5 Vilken läkare måste medverka? 5 Vilken läkare bör medverka? 5 Vilken tandläkare får medverka? 5 Vilken tandläkare är beredd att medverka? 5 Vilken tandläkare bör medverka? 6 Insändande av ansökan 6 7. Formulering av läkarutlåtande 6 8. Förordningen gäller 6 9. Läkarens/tandläkarens dialog med landstinget vid negativt besked 6 10. Andra åtgärder vid negativt besked 7 Att överklaga hjälper nog inte 7 Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd 7 Patientnämnden, kuratorer 7 Tandvårdsskadeförbundet 7

Inledning Målgruppen för denna handledning är läkare, tandläkare, tjänstemän och politiker. En särskild handledning finns för patienterna. Sedan 1 januari 1999 gäller tandvårdsförordningen. 6-7 tandvårdsförordningen ger rättighet till utbyte av tandfyllningar enligt de avgiftsbestämmelser som gäller för öppen hälso- och sjukvård, alltså till låg avgift. Högkostnadsskyddet gäller, alltså kan utbytet i bästa fall ske avgiftsfritt. 10 tandvårdsförordningen kompletterar 6. Trots att förordningen har varit i kraft under tre år är kunskapen om förordningens existens, för att inte tala om dess innehåll, mycket dålig bland behandlande läkare och tandläkare. Erfarenheterna tyder på att till och med de som i landstingen ska besluta i dessa ärenden har dåligt begrepp om vad 6-7 tandvårdsförordningen innebär i praktiken. Det är på sätt och vis förklarligt. Därför har jag upprättat denna PM, som förklarar dessa paragrafer. Tandvårdsskadeförbundets distrikt ställer gärna upp för diskussion i FNs standardreglers anda om tandvårdsförordningen. Synpunkter, såväl positiva som negativa, på denna PM tas tacksamt emot. 1. Råd till behandlande läkare och tandläkare Se till att saneringen blir tillräckligt bra Det är viktigt att tandläkaren, helst även läkaren, är väl förtrogen med hälsoeffekter av olika tandlagningsmaterial, och även lyssnar till patientens erfarenheter av hälsoeffekter av de egna tandfyllningarna. Före saneringen bör kroppen stärkas med antioxidanter etc. Det finns läkare och forskare som kan informera om detta. Det är viktigt att tandläkaren har riktigt bra skyddsutrustning, sådan som endast ett fåtal tandläkare har. Om landstinget vill göra inskränkningar i tandläkarens behandlingsförslag, så ska tandläkaren inte utan vidare godta detta. Han ska utan dröjsmål informera patienten. Likaså ska tandläkaren informera patienten, om landstinget helt avslår tandläkarens behandlingsförslag. Välj rätt paragraf Läkaren/tandläkaren bör åberopa den paragraf som är mest relevant i det aktuella fallet. Skälig hänsyn måste också tas till det aktuella landstingets bedömningspraxis. Det är ibland nödvändigt att ärendet prövas enligt båda paragraferna. IAOMT och Tandvårdsskadeförbundet Läkare och tandläkare som är medlemmar i IAOMT har kunskaper om olika tandfyllningsmaterials hälsoeffekter, antioxidanter, skyddsutrustning etc. Även Tandvårdsskadeförbundets distrikt och telefonombud kan förmedla information om dessa frågor. 2. Avvikande reaktion 6 och 10 tandvårdsförordningen 6 tandvårdförordningen Tandvårdsbehandling skall ges mot vårdavgift enligt bestämmelserna om vårdavgift som avser öppen hälso- och sjukvård för personer som får tandfyllningar utbytta på grund av avvikande reaktioner mot dentala material. 10 tandvårdförordningen Innan en vårdgivare inleder en behandling enligt 3, 4 eller 6 eller en protetisk behandling på en person som omfattas av bestämmelserna i 8 a första stycket tandvårdslagen (1985:125), skall behandlingsförslaget prövas av det landsting inom vars område patienten är bosatt. 6 tandvårdsförordningen, som kompletteras av 10, ger rättighet till utbyte av fyllningar när avvikande reaktion föreligger. Avvikande reaktion Någon officiell definition av avvikande reaktion finns inte. Åsikterna om vad som borde betraktas som avvikande reaktion går starkt isär. Därav följande svävande besked. Lokal reaktion Det är ostridigt att lokal reaktion i munhålan är avvikande reaktion, och ger rätt till utbyte enligt 6. Hudtest Avvikande reaktion är en allergisk eller annan reaktion på ett ämne, vilket som helst. Om en avvikande reaktion mot ett ämne har noterats, så spelar det ingen roll på vilken

3 kroppsdel den avvikande reaktionen har noterats. Det finns inga lokala allergier. Ett läkarutlåtande som styrker avvikande reaktion mot ett ämne vid hudtest ger då rimligtvis rättighet till utbyte enligt 6 av tandlagningsmaterial som innehåller det ämnet. Det finns landsting som följer Riksförsäkringsverkets allmänna råd att särbehandla guld i detta avseende. Detta råd är grundlöst, och har för länge sedan upphävts. Allmänna symtom Erfarenheten visar att tandfyllningar ofta ger avvikande reaktion i form av allmänna symtom. Men det är i praktiken mycket svårt att erhålla utbyte enligt 6 när endast allmänna symtom märkts. Därför rekommenderas läkaren/tandläkaren att i dessa fall åberopa 7. Troligt eller säkerställt samband? Om man tillämpar de principer är brukliga inom sjukvården räcker det med troligt samband mellan symtomen och tandvårdsmaterialet för att utbyte enligt 6 ska beviljas. Många landsting tar avstånd från detta resonemang. Rekommendation till läkare och tandläkare Om tandläkaren/läkaren anser att villkoren för utbyte enligt 6 är uppfyllda, men det finns anledning att tro att landstinget kommer att göra en annan bedömning, så är det många gånger bäst att begära prövning enligt 7. 3. Medicinsk rehabilitering 7 tandvårdsförordningen 7 tandvårdförordningen Bestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) om vårdavgifter som avser öppen hälso- och sjukvård gäller för den som i samband med långvariga sjukdomssymtom får sina tandfyllningar utbytta som ett led i medicinsk rehabilitering. Detta gäller dock endast om utbytet sker med anledning av en utredningsplan och som ett led i en behandlingsplan som upprättats under ledning av en läkare med specialistkompetens inom ett område med anknytning till något eller några av patientens symtom. Utrednings- och behandlingsplanen skall innan åtgärderna påbörjas ges in till landstinget för en bedömning av förutsättningarna för de föreslagna åtgärderna. 7 är tillämplig när villkoren för utbyte enligt 6 inte är uppfyllda 7 är avsedd att tillämpas i de fall då 6 inte kan åberopas, alltså då avvikande reaktion inte är styrkt eller trolig. Avvikande reaktion är alltså inte något villkor för utbyte enligt 7. Utbyte är rättighet oavsett om sambandet är styrkt eller ej Utbyte av tandfyllningar är erfarenhetsmässigt en åtgärd med god prognos vid de mest skiftande symtom. Ca 80 % av dem som saneras på rätt sätt får avsevärt förbättrad hälsa. Detta är dock inte tanken bakom 7. 7 tandvårdsförordningen ger rättighet till utbyte av fyllningar som ett led i medicinsk rehabilitering utan att sambandet mellan fyllningarna och sjukdomssymtomen är styrkt. Det krävs alltså inte att man i det enskilda fallet kan se några tecken på samband mellan fyllningarna och sjukdomssymtomen. Inte heller kan Landstinget avslå utbyte enligt 7 med motiveringen att man inte vet om tandfyllningar generellt påverkar hälsan. Bioackumulerande material bör generellt undvikas I proposition 2000/01:65 Giftfri miljö sägs: Utgångspunkten för riktlinjerna är bl a att ämnen som är långlivade och bioackumulerande alltid utgör en potentiell risk för människors hälsa och för miljön. Åtgärder bör vidtas mot dem även om det saknas uppgifter om de är toxiska (giftiga). Det räcker med att det finns kännedom om att ämnena är bioackumulerande (kan ansamlas i organismer). Detta gäller även om tester har utförts och dessa inte har visat på effekter, eftersom det inte är möjligt att testa alla typer av effekter och normala testsystem inte tar hänsyn till de speciella exponeringsförhållanden som råder genom att individen blir utsatt för dessa ämnen under mycket lång tid, kanske ett helt liv. Om man bör undvika exponering för ämnen som kan misstänkas vara skadliga, så är det klokt att undvika att patienter med långvariga symtom exponeras för ämnen med känd giftverkan. Minskad giftbelastning är en rättighet Minskning av giftbelastningen är en åtgärd som borde vidtas oftare än hittills inom sjukvården i rehabiliteringssyfte, eller i förebyggande syfte innan sjukdomssymtom har noterats, även om man inte vet om åtgärden i praktiken är av betydelse för just den patientens hälsa.

4 Utbyte av tandfyllningar är ett sätt att minska giftbelastningen. Genom 7 tandvårdsförordningen har det fastslagits att minskning av giftbelastningen i rehabiliteringssyfte genom utbyte av tandfyllningar kan ske inom ramen för sjukvårdens avgiftssystem. Vid prövning enligt 7 gäller dock kravet att man har långvariga sjukdomssymtom. Enda villkoret är långvariga sjukdomssymtom Det enda krav som tandvårdsförordningen ställer på sjukdomssymtomen är att de är långvariga. Som redan nämnts krävs det inte att samband mellan fyllningarna och sjukdomssymtomen ens gjorts sannolikt. Givetvis måste patienten ha sådana sjukdomssymtom att det inte kan uteslutas att tandfyllningarna är åtminstone en bidragande orsak. Men det vill till mycket för att ett samband ska kunna uteslutas. Inget undantag för diagnosticerade sjukdomar Det finns en märklig föreställning att tandfyllningar inte kan ge upphov till diagnosticerade sjukdomar. Det finns ingen vetenskaplig grund för denna föreställning. Inte heller är diagnosticerade sjukdomar undantagna från långvariga sjukdomssymtom som ger rättighet till utbyte av tandfyllningar enligt 7 tandvårdsförordningen. Styrkande av långvariga sjukdomssymtom Vid utbyte av fyllningar enligt 7 tandvårdsförordningen krävs att patientens besvär är långvariga. Detta behöver intygas av läkaren. Rimligtvis räcker det att konstatera att besvären ter sig bestående. Då bör utbytet ske utan onödigt dröjsmål, innan patientens hälsa och möjligheter till rehabilitering försämrats ytterligare. Utrednings- och behandlingsplan Vid utbyte av fyllningar enligt 7 tandvårdsförordningen ska läkaren upprätta ett eller flera dokument (utrednings- och behandlingsplan). Läkaren bör samråda med tandläkaren, men det är inget krav. Läkaren ska uttala sig om huruvida förutsättningen för utbyte enligt 7, alltså långvariga sjukdomssymtom, föreligger. Läkaren ska även ange andra erforderliga åtgärder än utbyte av fyllningar. Vanligtvis är patienten välutredd, och allt tänkbart utom byte av fyllningar är redan utfört. Då kan läkaren helt enkelt konstatera att patienten redan är utredd. Det kan dock förekomma patienter som behöver genomgå ytterligare utredningar om vilka rehabiliteringsåtgärder som bör vidtas utöver utbyte av tandfyllningar. Detta bör då anges i läkarens dokument. Det finns dock ingen anledning att vänta med utbyte av tandfyllningar tills andra utredningar och behandlingsåtgärder har vidtagits. Tvärtom är det angeläget att utbytet av fyllningar sker utan onödigt dröjsmål, innan patientens hälsa och möjligheter till rehabilitering försämrats ytterligare. Det kan vara bra att i läkarutlåtandet påminna om detta. Tandläkaren upprättar en behandlingsplan, som anger vilka odontologiska arbeten (nya fyllningar, bryggor etc) som ska utföras, och den betalning han önskar för detta. 4. Materialval Inerta material bör väljas Av det som ovan citerats ur proposition 2000/01:65 Giftfri miljö följer att vid utbyte av fyllningar enligt 6-7 bör bioackumulerande material, exempelvis tungmetaller och kompositer, undvikas. Materialen bör vara så inerta som möjligt. Tungmetaller som guld, titan etc är inte inerta, inte heller komposit. Många patienter får problem med dessa material. Inte minst gäller detta de legeringsämnen som används till guld och titan, och rena föroreningar. Detsamma gäller många ämnen som används till bonding, rotfyllningar etc. Det mest inerta är keramiska material. De innehåller i regel metalloxider, som har helt andra egenskaper än ooxiderad metall. Flertalet patienter tål dessa material. Problemet är ofta att hitta ett fästmaterial som patienten tål. Det finns nu material som inte innehåller komposit eller ooxiderad metall, och som inte heller kräver fästmaterial. Särskilt känsliga bör dock inte använda något material utan att först testa det. Kompositer Det står klart att många patienter, som amalgamsaneras, får problem med sina kompositfyllningar. Detta är ett argument som ofta framförs mot amalgamsanering. Den korrekta slutsatsen är dock att komposit inte är tillräckligt inert för känsliga patienter. Många patienter får en avsevärd förbättring när kompositfyllningarna byts mot inertare material. Patienten ska alltså inte behöva nöja sig med utbyte till komposit. Tvärtom kan befintliga kompositfyllningar behöva bytas.

5 Testa material Vid utbyte enligt 6-7 kan det finnas anledning att patienten får testa de material som avses användas, eftersom det är mycket individuellt vad man tål. Detta är helt förenligt med principen att man ska välja så giftfria material som möjligt, oavsett vad som anses vetenskapligt bevisat. Det medicinska syftet ska uppnås vid materialval Prövning av ansökningar enligt 6-7 tandvårdsförordningen är en juridisk procedur. Men man får inte glömma bort att hela idén med 6-7 tandvårdsförordningen är att utbytet ska ske på ett sådant sätt att det medicinska syftet uppnås. Det medicinska syftet är att minimera den totala giftexponeringen. Detta måste vara ledstjärnan vid val av ersättningsmaterial. 5. Diverse Allt ska betalas enligt sjukvårdstaxan Självklart ska alla åtgärder som sammanhänger med utbyte enligt 6 7 betalas enligt sjukvårdstaxan. Detta gäller exempelvis den röntgenundersökning som ligger till grund för bedömningen av saneringsbehovet. Prover MELISA är ett allergitest i form av ett blodprov. Det är tillförlitligare än hudtest, och till skillnad från hudtest helt riskfritt. MELISA-metoden är väl verifierad. Den är internationellt flitigt använd och högt aktad. Avståndstagandet från metoden i Sverige är omotiverat. Kanske det inte dröjer så länge innan något svenskt landsting inser detta. Läkaren kan i samband med ansökan om utbyte av tandfyllningar ta diverse prover för att ge ökad klarhet i patientens hälsotillstånd. Dessa prover kanske inte behövs för att patienten ska beviljas utbyte enligt 6-7. Men genom proverna kanske det kommer fram ytterligare stöd för att utbyte är motiverat, eller information om åtgärder som bör vidtas utöver utbyte av tandfyllningar. Ingen kombination av provresultat kan dock utesluta att tandfyllningarna är åtminstone en bidragande orsak till patientens diagnosticerade sjukdomar och sjukdomssymtom. 6. Praktiskt tillvägagångssätt Läkarens och tandläkarens roller Det är ofta tandläkaren som tar initiativ till utbyte enligt 6. Eftersom rättigheterna enligt tandvårdsförordningen finns, så borde läkaren ta initiativ till ansökan om utbyte enligt 7. Läkarnas passivitet och många gånger rent negativa inställning har lett till att hittills få ansökningar enligt 7 har nått landstingen. Det minsta man kan begära är att läkaren ställer upp när patienten ber om hjälp med en ansökan. Läkaren kan välja att hänvisa patienten till en annan läkare, som han vet kan ge patienten bättre hjälp. Analogt kan tandläkaren välja att hänvisa patienten till en tandläkare som han vet är bra på att utföra utbytet. Om patienten har skrivit sin egen sjukdomsberättelse, förklaring etc, kan läkaren få hjälp av att studera denna noga. Den ska naturligtvis bifogas ansökan till landstinget om patienten önskar det. Att följa upp ärendet är en viktig uppgift för läkaren/tandläkaren. Se vidare nedan. Vilken läkare får medverka? I 7 tandvårdsförordningen sägs att det ska vara en läkare med specialistkompetens inom ett område med anknytning till något eller några av patientens symtom. Landstinget är skyldigt att godta utlåtanden från vilken läkare som helst i landet som uppfyller detta krav. En läkare med specialistkompetens i allmänmedicin är många gånger den mest lämplige, eftersom han ofta är den som har störst möjlighet att skaffa en helhetsbild av patientens hälsotillstånd. Men det måste inte vara den mest lämplige. Vilken läkare måste medverka? Den läkare som har lämplig specialistkompetens är skyldig att känna till de här reglerna och skriva de utlåtanden som behövs. Vilken läkare bör medverka? Ett minimikrav är att det på varje vårdcentral finns en läkare som är väl insatt i de här frågorna, och till vilken övriga läkare kan hänvisa dessa ärenden. Vilken tandläkare får medverka? Vilken tandläkare som helst, privat eller landstingstandläkare får utföra utbytet. Vilken tandläkare är beredd att medverka? Förhoppningsvis är det ingen tandläkare som motsätter sig att genomföra utbytet, om det är godkänt av landstinget.

6 Vilken tandläkare bör medverka? Givetvis är det viktigt att utbytet utförs av en tandläkare som är väl insatt i hälsoeffekter av tandfyllningar, vilka ersättningsmaterial som bör väljas, och hur utbytet ska ske för att minska skadeverkningarna. Ett minimikrav är att det på varje folktandvårdsmottagning finns en tandläkare som är väl insatt i de här frågeställningarna och till vilken övriga tandläkare kan hänvisa dessa ärenden. Insändande av ansökan Ansökan om utbyte av fyllningar enligt 6-7 tandvårdsförordningen insänds till landstinget. Det normala torde vara att tandläkaren sänder in ansökan, eftersom det är han som upprättar behandlingsförslaget. Det torde inte möta något formellt hinder att läkaren sänder in ansökan. Det är tandläkarens/läkarens sak att ta reda på exakt vem på landstinget ansökan ska sändas till. 7. Formulering av läkarutlåtande Tandvårdsförordningen talar om utredningsplan, behandlingsplan etc. Här används som en sammanfattande benämning ordet utlåtande. Läkaren ska formulera ett utlåtande. Enligt ovan kan ett sådant i grova drag se ut så här: 1. NN har långvariga sjukdomssymtom (det enda som behöver bestyrkas är att patienten har långvariga sjukdomssymtom, men för att styrka detta påstående är det bra att specificera med avseende på varaktighet, symtom, även diagnosticerade sjukdomar och sjukdomsutveckling). I tillämpliga fall: NN har sjukdomssymtom som ter sig långvariga. Ingenting tyder på att NN kommer att tillfriskna med de medicinska behandlingar som sjukvården kan erbjuda. 2. NN uppfyller därmed villkoren för utbyte av tandfyllningar enligt 7 tandvårdsförordningen. 3. Alt 1: NN har utretts grundligt (specificera). Någon ytterligare utredning ter sig inte meningsfull. Alt 2: Följande utredningar bör göras: (specificera) 4. NN har genomgått följande medicinska behandlingar: (specificera och ange resultat) 5. Alt 1: Medicinska behandlingar utöver utbytet av tandfyllningar ter sig inte motiverade i nuläget (utöver fortsättande/fullföljande av påbörjade behandlingar) Alt 2: Utöver utbytet av tandfyllningar rekommenderas följande medicinska behandlingar. 6. Utbytet av fyllningar bör ske utan dröjsmål innan hälsotillståndet försämrats ytterligare. Kompletterande undersökningar och rekommenderade medicinska behandlingar bör inte fördröja utbytet av fyllningar. (ange eventuella tecken på att sjukdomstillståndet försämras successivt eller språngvis). Tandläkaren har troligen inget problem att formulera ett behandlingsförslag (själva dokumentet). 8. Förordningen gäller Varken statliga myndigheter eller landsting har rättighet att göra några inskränkningar i de rättigheter som ges i 6-7 tandvårdsförordningen. Det får inte göras: inskränkningar av rättigheter genom formuleringar i generella dokument som råd, anvisningar eller föreskrifter inskränkningar av rättigheter genom formuleringar i andra generella landstingsbeslut inskränkningar av rättigheter genom formuleringar i enskilda ärenden med eller utan åberopande av formuleringar i generella beslut Detta är viktigt att komma ihåg om tandläkarens behandlingsförslag inte till fullo godtas av landstinget. 9. Läkarens/tandläkarens dialog med landstinget vid negativt besked Läkarens/tandläkarens första åtgärd om ansökan inte blir till fullo beviljad bör vara att försöka få landstinget att frivilligt ändra sitt beslut. Det kanske hjälper att påminna om gällande regler. Tandvårdsskadeförbundet kan stötta i dessa diskussioner. Ett bra sätt kan ibland vara att be landstinget att förklara sitt beslut. Om landstinget: allmänt hänvisar till gällande anvisningar, be då om besked vilka anvisningar som avses. Landstinget får inte åberopa anvisningar som patienten inte kan ta del av. hävdar att det inte kan gå emot gällande anvisningar, påminn då om att anvisningar endast är rådgivande.

7 hävdar att det finns bindande föreskrifter, påminn då om att det inte får finnas bindande föreskrifter som reglerar det vetenskapliga läget. hänvisar till praxis, påminn då om att olaglig praxis måste överges. Om en bedömningstandläkare inte godtar behandlande läkares bedömning, påminn då om att en tandläkare inte kan överpröva en läkares bedömning. Om läkaren/tandläkaren inte lyckas få behandlingsförslaget till fullo godkänt av landstinget, är det viktigt att han kontaktar patienten och resonerar om hur man ska gå vidare. 10. Andra åtgärder vid negativt besked Att överklaga hjälper nog inte Det var inte meningen att det skulle gå att överklaga landstingets beslut. Det finns för närvarande ingen formell grund för överklagande av beslut enligt tandvårdsförordningen. Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd Beslut enligt tandvårdsförordningen är avsedda att betraktas som sjukvård. Behandlande läkare/tandläkare bör erbjuda sig att hjälpa patienten med en anmälan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) om landstinget på felaktig grund eller utan motivering avslagit ansökan. Enligt uppgift avvisar HSAN anmälningar av detta slag. Men det bör inte avskräcka från att göra en anmälan. Ett beslut av HSAN att inte ta upp en anmälan kan överklagas. Patientnämnden, kuratorer Om landstinget inte godtar behandlingsförslaget, bör läkaren/tandläkaren informera patienten om möjligheten att gå till patientnämnden. Läkaren/tandläkaren bör klargöra för patienten att det är viktigt att i en anmälan till patientnämnden fullständigt och tydligt ange på vilket sätt man anser att landstinget etc handlat olagligt eller mot läkarreglerna etc. Läkaren bör informera om kuratorer eller andra som kan hjälpa patienten. Tandvårdsskadeförbundet Än en gång, glöm inte att Tandvårdsskadeförbundets distrikt är en resurs som sjukvården kan använda i FNs standardreglers anda.