Vårdförmåner i internationella förhållanden
Vägledningarna innehåller en samlad information om vad som gäller på ett visst område och är ett stöd i handläggningen. En vägledning kan innehålla beskrivningar av författningsbestämmelser allmänna råd förarbeten rättspraxis JO:s beslut En vägledning kan även innehålla beskrivningar av hur man ska handlägga ärenden på det aktuella området och vilka metoder som då ska användas. Vägledningarna uppdateras fortlöpande. Omtryck görs bara vid större ändringar. Mindre ändringar arbetas in i den elektroniska versionen. Den elektroniska versionen hittar du på http://www.forsakringskassan.se/om försäkringskassan/ Ladda ner vägledningar. Du som arbetar på Försäkringskassan hittar dem också på Fia. Upplysningar: Försäkringskassan Avdelningen för Nyanlända eller arbetssökande Version 9. Beslutad 2015-03-03 Finns ej i tryckt form
Innehåll Förkortningar... 7 Sammanfattning... 8 Läsanvisningar... 9 1 Rätten till vårdförmåner... 10 1.1 Sverige... 10 1.2 EU/EES och Schweiz... 11 1.2.1 Förordning 1408/71... 12 1.2.2 Förordning 883/04... 12 1.2.3 EUF-fördraget... 13 1.2.4 Patientrörlighetsdirektivet... 13 1.2.5 Sveriges kontaktpunkter... 14 1.3 Norden... 16 1.4 Konventioner och överenskommelser om sjukvårdsförmåner... 16 2 Allmänt om regelverken inom EU/EES... 17 2.1 Förordning 883/2004 och förordning 987/2009... 17 2.1.1 Begrepp och definitioner... 17 2.2 EUF-fördraget... 20 2.2.1 EU-domstolens domar... 21 2.3 Lag (2013:513) om ersättning för kostnader till följd av vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (ersättningslagen)... 24 3 Förordning 883/2004 och 987/2009... 25 3.1 Nödvändig vård... 25 3.1.1 Europeiska sjukförsäkringskortet... 26 3.1.2 Provisoriskt intyg om innehav av EU-kort... 27 3.2 Planerad vård... 27 4 EUF-fördraget och ersättningslagen... 28 4.1 Skillnaden mellan ersättningslagen och EUF-fördraget... 28 4.1.1 Val av regelverk ersättningslagen eller EUF-fördraget... 28 4.2 Ersättning enligt EUF-fördraget... 29 4.3 Ersättning enligt ersättningslagen... 29 4.3.1 Ersättning för kostnader för nödvändig vård... 30 4.3.2 Ersättning för kostnader för planerad vård... 30 4.3.3 Vem omfattas av ersättningslagen?... 30 4.3.4 Definitioner i ersättningslagen... 32 4.4 Vilken vård och vilka produkter kan ersättas enligt ersättningslagen?... 35 4.4.1 Förutsättningar för och begränsningar av vad som omfattas av de svenska vårdförmånerna... 36 4.4.2 Bedöma om en behandling skulle ha bekostats av det allmänna i Sverige... 40 4.4.3 Ersättning för läkemedel, andra varor, hjälpmedel och förbrukningsartiklar... 41 4.4.4 Tandvård med stöd av ersättningslagen... 43
4.4.5 Hämta in yttrande från landstingen... 44 4.4.6 Ersättning för kringkostnader vid planerad vård... 45 5 Förhandstillstånd och förhandsbesked... 47 5.1 Förhandstillstånd enligt förordning 883/2004... 47 5.1.1 Vård enligt lagstiftningen i vistelselandet... 50 5.1.2 Komplettering av förhandstillstånd... 51 5.1.3 Utgifter för resor och uppehälle... 51 5.1.4 Lägre patientavgift i den behöriga staten än i vårdlandet... 52 5.1.5 Ansökan för personer som inte är bosatta i den behöriga staten... 52 5.1.6 Livsnödvändig vård... 54 5.1.7 Läkarundersökning vid ansökan om förhandstillstånd... 55 5.2 Förhandsbesked enligt ersättningslagen... 55 5.2.1 Rätt till förhandsbesked... 55 5.3 Skillnader mellan förhandsbesked och förhandstillstånd... 56 6 Återbetalning av vårdkostnader till enskilda... 58 6.1 Ersättning enligt förordning 987/2009... 59 6.1.1 Ersättning i vistelselandet för nödvändig vård... 59 6.1.2 Ersättning av den behöriga staten för nödvändig vård... 59 6.1.3 Ersättning i efterhand för kostnader i samband med förhandstillstånd enligt förordning 987/2009... 61 6.1.4 Ersättning i efterhand för kostnader för vården i samband med förhandstillstånd... 61 6.2 Ersättning enligt ersättningslagen... 62 6.2.1 Beräkna ersättningen för hälso- och sjukvård... 63 6.2.2 Beräkna ersättning för hjälpmedel och förbrukningsartiklar... 65 6.2.3 Beräkna ersättning för läkemedel... 66 6.2.4 Beräkna ersättningen för tandvård... 68 6.3 Ersättning enligt EUF-fördraget... 71 6.3.1 Sjukvård... 71 6.3.2 Tandvård... 71 6.3.3 Läkemedel och hjälpmedel... 71 6.3.4 Resor, kost och logi... 72 6.4 Ersättning enligt konventioner och överenskommelser om sjukvårdsförmåner... 72 6.5 Ersättning enligt gränssjukvårdsförordningen... 72 6.6 Regelverkens förhållande till varandra... 73 6.6.1 Regelverk för planerad vård... 73 6.6.2 Regelverk för nödvändig vård... 74 7 Ersättning för kringkostnader... 76 7.1 Läkemedel och hjälpmedel enligt förordning 883/2004... 76 7.2 Tolk... 76 7.3 Resor i samband med vårdförmåner... 76 7.3.1 Förordning 883/2004 och 987/2009... 77 7.3.2 Ersättningslagen och EUF-fördraget... 77 8 Specifika vårdsituationer... 78 8.1 Förhandsöverenskommelse om vård... 78 8.2 Förlossningsvård... 78 8.3 Omfattande vårdförmåner... 78 8.4 Vård i samband med organdonation... 79 8.5 Arbetsskador... 80 8.6 Vård ombord på fartyg... 80 4
8.7 Sammanträffande av omvårdnadsförmåner... 81 9 Intyg om rätt till vårdförmåner... 82 9.1 Pensionärer... 82 9.2 Arbete som anställd och egenföretagare... 85 9.3 Utsänd... 86 9.3.1 Om en utsänd anses vara bosatt i ett annat medlemsland... 86 9.4 Gränsarbetare... 86 9.5 Pensionär som har varit gränsarbetare... 87 9.6 Aupair... 87 9.7 Studerande... 88 9.8 Sjöman (anställd ombord på havsgående fartyg)... 90 9.9 Arbetslös... 90 9.10 Offentligt anställd... 90 9.11 Personer som omfattas av EU:s tjänsteföreskrifter... 91 9.12 Familjemedlem... 92 9.12.1 Familjemedlem bosatt i ett annat medlemsland än den behöriga staten... 93 10 Ansökan, underlag, utredning, beslut, preskription och överklagande... 96 10.1 Ansökan... 96 10.1.1 Ansökan från enskild... 96 10.1.2 Ansökan från försäkringsbolag... 97 10.1.3 Fullständig ansökan... 97 10.2 Utredning... 98 10.2.1 Informationssystemet för den inre marknaden, IMI... 98 10.2.2 Obetald faktura... 99 10.2.3 Vård utomlands ska bedömas på samma sätt som vård i Sverige... 99 10.2.4 Återlämnande av kvitton... 100 10.2.5 Valutakurs... 101 10.3 Handläggning och beslut... 101 10.3.1 Inhämtande av uppgifter och sekretess... 101 10.3.2 Registrering i högkostnadsdatabasen av läkemedel... 102 10.3.3 Översättning... 102 10.3.4 Beslut enligt ersättningslagen... 103 10.3.5 Beslut om utfärdande av intyg... 104 10.4 Preskription... 104 10.5 Condictio indebiti... 105 10.6 Ändring, omprövning, överklagande och avvisning... 105 10.6.1 Utfärdande av intyg... 105 10.6.2 Beslut om ersättning eller förhandsbesked... 106 11 Norden... 108 11.1 Nordiska konventionen... 108 12 Konventioner och överenskommelser om sjukvårdsförmåner... 110 12.1 Konventioner och överenskommelser om sjukvårdsförmåner med länder inom EU/EES... 110 13 Konventioner och överenskommelser om sjukvårdsförmåner med länder utanför EU/EES... 112 14 Blanketter och intyg... 117 14.1 Förordning 883/2004... 117 14.1.1 Övergångsregler... 117 5
14.1.2 EU-kort och intyg... 118 14.2 Ansökningsblanketter och intyg framtagna av Försäkringskassan... 120 14.3 Nordiska konventionen... 122 14.4 Konventioner och överenskommelser om sjukvårdsförmåner... 123 15 Återbetalning av vårdkostnader mellan institutioner samt till och från landsting... 124 15.1 Återbetalning av vårdkostnader med stöd av förordning 883/2004 och 987/2009... 124 15.1.1 Faktiska kostnader... 125 15.1.2 Fasta belopp... 125 15.1.3 Tidsfrister för reglering av krav... 127 15.1.4 Återbetalningsrutiner för artiklarna 35 och 41 i förordning 883/2004 enligt AK-beslut S9... 128 15.1.5 Ränta på avbetalning (artikel 15.3 i AK-beslut S9)... 130 15.1.6 Övergångsregler (AK-beslut S10)... 132 15.1.7 Kostnader för läkarundersökning och administrativa kontroller... 135 15.1.8 Överenskommelser om betalningsavståenden och andra återbetalningsformer... 136 15.2 Återbetalning av vårdkostnader mellan länder inom Norden... 139 15.3 Återbetalning av vårdkostnader till länder med vilka Sverige har konventioner och överenskommelser om sjukvårdsförmåner... 140 15.4 Återbetalning av vårdkostnader till vårdgivare och apotek... 140 15.4.1 Landsting och förordning (1994:2053)... 140 15.4.2 Landsting och förordningen (2013:711) om ersättningar för vissa kostnader för gränsöverskridande hälso- och sjukvård... 141 15.4.3 Tandvården... 146 15.4.4 Apotek... 147 15.5 Återbetalning av vårdkostnader från landsting... 147 15.6 Preskription... 148 15.6.1 Ersättning till landsting... 148 15.6.2 Ersättning till andra medlemstater... 148 Källförteckning... 149 Sakregister... 158 Bilaga 1: Intyg från Försäkringskassan... 165 Bilaga 2: Sveriges förklaring om förordning 883/2004 tillämpningsområde... 173 6
Förkortningar AK EES EU EUF-fördraget EU-kort EUT Administrativa kommissionen Europeiska ekonomiska samarbetsområdet Europeiska unionen Fördraget om den Europeiska unionens funktionssätt Europeiskt sjukförsäkringskort (EHIC) Europeiska unionens officiella tidning FB Föräldrabalken (1949:381) Fia FKDN Försäkringskassans intranät Försäkringskassans domsnytt FL Förvaltningslagen (1986:223) HSL Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) IAF Inspektionen för arbetslöshetsförsäkringen OSL Offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) RK SED SFB SKL STL TLV Revisionskommittén Structured Electronic Documents Socialförsäkringsbalken Sveriges Kommuner och Landsting Lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket TvL Tandvårdslagen (1985:125) 7
Sammanfattning Denna vägledning är avsedd att i första hand ge handläggare hos Försäkringskassan stöd vid handläggning av ärenden som gäller rätten till vårdförmåner i EU och Norden samt rätten till sjukvårdsförmåner i de länder med vilka Sverige ingått konventioner och överenskommelser. Med vårdförmåner menas sjukvård, tandvård, hjälpmedel, läkemedel m.m. som ges fritt eller till reducerat pris inom ramen för det allmänna sjukvårdssystemet i ett land. Inom EU/EES kan personer som är försäkrade i Sverige även ha rätt till privat vård. Vad som ingår i sjukvårdsförmåner definieras i respektive regelverk. Vägledningen beskriver när personer som är försäkrade i Sverige eller som Sverige är behörig medlemstat för, kan ha rätt till vårdförmåner i andra länder. personer som är försäkrade i andra länder kan ha rätt till vårdförmåner i Sverige. Rätten till vårdförmåner regleras av nationell lagstiftning, EU:s regelverk samt de konventioner och överenskommelser om sjukvårdsförmåner som Sverige ingått med andra länder. Vägledningen behandlar rätten till både nödvändig och planerad vård. Däremot berörs inte kontantförmåner vid sjukdom. Vägledningen fokuserar främst på vårdförmåner inom EU. Vidare beskriver även vägledningen regler för återbetalning av vårdkostnader till enskilda och mellan länder inom EU samt till de länder som Sverige har konventioner och överenskommelser om sjukvårdsförmåner med. Den beskriver också återbetalningar mellan landsting och Försäkringskassan. 8
Läsanvisningar Till vad används vägledningen Denna vägledning ska vara ett hjälpmedel för Försäkringskassans medarbetare i handläggningen. Den kan också vara ett stöd vid utbildning av Försäkringskassans personal. Vägledningen beskriver vilka som har rätt till vårdförmåner i andra länder och vad som krävs för att få denna rätt, EU:s regelverk, nationell lagstiftning samt de konventioner och överenskommelser om sjukvårdsförmåner som Sverige ingått med andra länder. Den redogör för lagar och de delar av lagar, förordningar och konventioner som är särskilt viktiga för att förstå hur dessa ska tillämpas. Den redogör också för rättspraxis. Vägledningen innehåller också en beskrivning av hur man ska handlägga ärenden och vilka metoder som då ska användas för att åstadkomma både effektivitet och kvalitet i handläggningen. Rubriken till sådana kapitel eller avsnitt inleds med ordet Metodstöd. Hänvisningar I vägledningen finns hänvisningar till lagar, förordningar, konventioner, förarbeten, praxis, föreskrifter, allmänna råd och interna styrdokument och andra vägledningar. Hänvisningen finns antingen angiven i löpande text eller inom parentes i direkt anslutning till den mening eller det stycke den avser. I en bilaga till vägledningen finns en källförteckning som redovisar de lagar, förordningar, domar etc. som nämns i vägledningen. Historikbilaga Denna vägledning har reviderats. I en bilaga till vägledningen finns en historikbilaga. Den innehåller en kortfattad beskrivning av de sakliga ändringar som gjorts i respektive version av vägledningen. Genom att läsa historikinformationen får man en överblick över de viktigaste nyheterna i denna version av vägledningen. Att hitta rätt i vägledningen I vägledningen finns en innehållsförteckning och ett alfabetiskt sakregister. Innehållsförteckningen är placerad först och ger en översiktsbild av vägledningens kapitel och avsnitt. Sakregistret finns sist i vägledningen och innehåller sökord med sidhänvisningar. 9
1 Rätten till vårdförmåner Rätten till vårdförmåner i Sverige regleras främst genom patientlagen (2014:821) (patientlagen), hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) (HSL), socialförsäkringsbalken (SFB) och tandvårdslagen (1985:125) (TvL). Personer som är försäkrade i Sverige kan ha rätt till vårdförmåner i andra länder. På motsvarande sätt kan försäkrade i andra länder ha rätt till vårdförmåner i Sverige. Detta regleras av nationell lagstiftning, EU:s regelverk samt de konventioner och överenskommelser om sjukvårdsförmåner som Sverige ingått med andra länder. Med vårdförmåner menas sjukvård, tandvård, läkemedel m.m. som ges kostnadsfritt eller till reducerat pris inom ramen för det allmänna sjukvårdssystemet i ett land. Inom EU/EES kan personer som är försäkrade för vårdförmåner i Sverige även ha rätt till privat vård. Det här kapitlet redogör övergripande för hur det allmänna sjukvårdssystemet i Sverige är uppbyggt. Det beskriver även kort nationell lagstiftning, EU:s regelverk samt de konventioner och överenskommelser om sjukvårdsförmåner som Sverige ingått med andra länder. 1.1 Sverige Rätten till vårdförmåner i Sverige regleras främst i följande lagar och förordningar: patientlagen HSL SFB TvL Europaparlamentets och rådets förordning (EG) 883/2004 av den 29 april 2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen. Rådets förordning (EEG) nr 1408/71 av den 14 juni 1971 om tillämpningen av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen. Landstingen eller regioner ansvarar för att erbjuda vård enligt patientlagen, HSL och TvL. I den här vägledningen används landsting som samlingsnamn för både landsting och regioner. Landstingen ska erbjuda hälso- och sjukvård samt tandvård åt dem som är bosatta inom landstinget (3 HSL respektive 5 TvL). Det innebär att de som bor inom landstingets område har rätt till vård till svensk patientavgift. De som bor i Sverige ska få öppenvård hos alla landsting (4 HSL). Även de som inte bor i Sverige ska erbjudas omdelbar hälso- och sjukvård (4 HSL). I Sverige finns även privata vårdgivare som erbjuder vård som utförs inom ramen för vårdavtal med landstingen. Privata vårdgivare kan också vara verksamma enligt lagen 10
(1993:1651) om läkarvårdsersätning eller lagen (1993:1652) om ersättning för fysioterapi. Svenska medborgare som är bosatta utanför EU/EES har genom en rekommendation av Landstingsförbundet (nuvarande Sveriges Kommuner och Landsting, SKL), möjlighet att i Sverige få akut sjukvård till svensk patientavgift och i vissa situationer även subventionerad planerad vård. Det är landstinget som prövar om en person ska få vård med stöd av denna rekommendation. Ytterligare information om Landstingsförbundets rekommendation finns i skriften Vård av personer från andra länder som ges ut av SKL. Inom landstingets ansvar ryms förutom öppen och sluten vård även sjuktransporter, sjukresor och hjälpmedel som exempelvis syn- och hörselhjälpmedel, rullstolar m.m. (jfr bl.a. 3 b och 3 d HSL). Med sjuktransporter avses transporter med fordon som är särskilt anpassade för ändamålet och som har medföljande sjukvårdsutbildad personal, t.ex. ambulanstransporter. Med sjukresor avses resor till och från sjukhus, läkare, tandläkare m.m. enligt vad som finns angivet i lagen (1991:419) om resekostnadsersättning vid sjukresor. Inom de flesta landsting måste den vårdsökande betala patientavgift inom både den öppna och den slutna vården. Inom alla landsting finns dock ett högkostnadsskydd som gäller öppen vård (26 a HSL). Det finns också enligt lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. ett skydd mot höga kostnader vid köp av läkemedel. Även inom tandvården måste den vårdsökande betala patientavgift. Barn- och ungdomar har dock avgiftsfri tandvård till och med det år de fyller 19 år. Mer information om att vara försäkrad i Sverige finns att läsa i vägledning 2000:2, Försäkrad i Sverige genom bosättning eller arbete. 1.2 EU/EES och Schweiz År 1952, sju år efter andra världskrigets slut, bildades kol- och stålunionen. Ett av unionens grundläggande syften var att stärka freden genom ett fastare samarbete mellan de olika länderna i Europa. År 1958 utökades samarbetet och europeiska gemenskapen (EG) bildades. Tyngdpunkten låg nu på upprättandet av en gemensam marknad med fri rörlighet för varor, personer, tjänster och kapital. EG ingick år 1993 ett avtal med de dåvarande EFTAländerna (Schweiz valde efter en folkomröstning att stå utanför avtalet). I och med avtalet skapades det europeiska ekonomiska samarbetsområdet, EES. Samma år ombildades EG och blev en del av den nya europeiska unionen (EU). EU har sedan successivt utvidgats till 28 medlemsländer. EU:s medlemsländer är: Belgien, Bulgarien, Cypern (exklusive den turkcypriotiska sidan), Danmark (exklusive Grönland och Färöarna), Estland, Finland (inklusive Åland), Frankrike (inklusive de franska territorierna Guadeloupe, Martinique, Réunion och Franska Guyana), Förenade konungariket Storbritannien och Nordirland (inklusive Gibraltar, men exklusive Jersey, Guernsey och Isle of 11
Man), Grekland, Irland, Italien, Kroatien, Lettland, Litauen, Luxemburg, Malta, Nederländerna, Polen, Portugal (inklusive Azorerna och Madeira), Rumänien, Slovakien, Slovenien, Spanien (inklusive Kanarieöarna, Ceuta och Melilla), Sverige, Tjeckien, Tyskland, Ungern och Österrike. EU:s samlade regelverk är omfattande. I regelverket ingår de grundläggande fördragen, exempelvis Fördraget om den Europeiska unionens funktionssätt (EUF-fördraget), internationella konventioner och annan lagstiftning i form av förordningar och direktiv. Dessutom ingår hela den rättspraxis som utvecklats av EU-domstolen. Regelverket gäller i det europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES). Där ingår EU:s 28 medlemsländer samt Island, Norge och Liechtenstein. 1.2.1 Förordning 1408/71 Syftet med förordning 1408/71 är att samordna socialförsäkringssystemen i EU/EES och Schweiz när arbetstagare rör sig över gränserna. Förordningen har däremot inte som syfte att harmonisera de olika ländernas socialförsäkringssystem. Förordningen kompletteras av rådets förordning (EEG) nr 574/72 av den 21 mars 1972 om tillämpning av förordning (EEG) nr 1408/71 om tillämpningen av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen. Den 1 maj 2010 ersattes förordningarna 1408/71 och 574/72 av förordningarna 883/2004 och Europaparlamentets och rådets förordning (EG) 987/2009 av den 16 september 2009 om tillämpningsbestämmelser till förordning (EG) nr 883/2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen. Men förordningarna 1408/71 och 574/72 tillämpas fortfarande när en person begär ersättning för vård som gavs innan förordning 883/2004 trädde i kraft om det finns en samordningssituation med något av EU/EES-länderna eller Schweiz. Därtill tillämpas förordningarna 1408/71 och 574/72 fortfarande i vissa fall när det gäller samordningssituationer för tredjelandsmedborgare. Mer om vård med stöd av förordning 1408/71 finns i vägledning 2010:1, Vårdförmåner med stöd av förordning 1408/71. 1.2.2 Förordning 883/04 Rätten till sjukförsäkringsförmåner för personer som rör sig mellan medlemsländerna inom EU regleras i förordning 883/2004 och förordning 987/2009. Förordningarna började gälla den 1 maj 2010 och ersatte då förordningarna 1408/71 och 574/72. Schweiz har ett avtal med EU och tillämpar de nya förordningarna från och med den 1 april 2012. Island, Norge och Liechtenstein tillämpar dem från och med den 1 juni 2012. Syftet med förordning 883/2004 och 987/2009 är att samordna medlemsländernas socialförsäkringssystem när personer rör sig över gränserna inom gemenskapen. De har däremot inte som syfte att harmonisera de olika ländernas socialförsäkringssystem. Förordning 883/2004 är uppdelad i sju avdelningar. Denna vägledning behandlar i första hand kapitel 1, förmåner vid sjukdom, moderskaps- och 12
likvärdiga faderskapsförmåner, i avdelning III, särskilda bestämmelser om olika förmånskategorier. Enligt artikel 9 i förordning 883/2004 ska varje medlemsstat ge en förklaring om förordningens tillämpningsområde. Sveriges förklaring finns i bilaga 2 i denna vägledning. Förslag till ändringar av förordning 883/2004 utarbetas av administrativa kommissionen (AK), som är knuten till Europeiska kommissionen. AK har även rätt att fatta beslut om hur förordning 883/2004 ska tillämpas och hur de blanketter ska se ut som stöder förordningens tillämpning. 1.2.3 EUF-fördraget Fördraget om den Europeiska unionens funktionssätt (EUF-fördraget) är det nya namnet på tidigare EG-fördraget. EUF-fördraget trädde i kraft den 1 december 2009 i samband med Lissabonfördragets ikraftträdande. EUFfördraget utgör tillsammans med Fördraget om den Europeiska unionen (EU-fördraget) de två viktigaste grundfördragen på vilka EU vilar. EUFfördraget innehåller framför allt grundreglerna för EU:s gemensamma marknad. EUF-fördraget är indelat i sju delar på sammanlagt 36 avdelningar och totalt 358 artiklar. EUF-fördraget tillämpas inte i Schweiz eftersom Schweiz inte är medlem i EU. När det gäller Lichtenstein, Norge och Island tillämpar de länderna EUF-fördraget genom EES-avtalet. EU-domstolen har i flera domar slagit fast att sjukvård, oberoende av hur den är organiserad och finansierad, berörs av reglerna om den fria rörligheten för tjänster i EUF-fördraget (jfr bl.a. C-158/96 Kohl, C-257/99 Smits/Peerbooms, C-385/99 Müller-Fauré/van Riet, C-372/04 Watts). Patienter kan därför ha rätt till ersättning från sitt hemland för vård utförd i andra länder inom EES. 1.2.4 Patientrörlighetsdirektivet Trots EU-domstolens rättspraxis har EU-ländernas tillämpning av fördraget inte varit enhetlig. Det har därför genomförts en reglering i form av Europaparlamentets och rådets direktiv 2011/24/EU av den 9 mars 2011 om tilllämpning av patienträttigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård (patientrörlighetsdirektivet). Patientrörlighetsdirektivet syftar till att göra det lättare att få tillgång till säker gränsöverskridande hälso- och sjukvård av god kvalitet och uppmuntra till samarbete mellan medlemsstaterna på hälso- och sjukvårdsområdet. Direktivet syftar också till att förtydliga förhållandet mellan fördraget och förordning 883/2004. I förlängningen förväntas direktivet åstadkomma en mer allmän och effektiv tillämpning av de principer som EU-domstolen har utarbetat och på så sätt utveckla den inre marknaden. Patientrörlighetsdirektivet ska genomföras som nationell lagstiftning i alla länder inom EES. I Sverige gäller från och med den 1 oktober 2013 lagen (2013:513) om ersättning för kostnader till följd av vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (ersättningslagen). 13
För att tillgängliggöra den gränsöverskridande vården och hjälpa EU-medborgarna att göra informerade val, ska medlemsstaterna enligt artikel 6 i patientrörlighetsdirektivet inrätta en eller flera nationella kontaktpunkter. Idén med införandet av nationella kontaktpunkter är att dessa ska tillhandahålla övergripande och lättfattlig information om rätten till ersättning för vård i andra EES-länder och det egna landets hälso- och sjukvårdssystem. Alla specifika förfrågningar gällande exakt vårdutbud på ett visst sjukhus etc. måste därför tillhandahållas av hälso- och sjukvårdens huvudmän. Generellt ska den information som tillhandahålls av de nationella kontaktpunkterna vara lättillgänglig och helst i elektronisk form. I artikel 4.5 i patientrörlighetsdirektivet anges det att medlemsstaterna får välja att lämna information på andra språk än de som är officiella språk i den berörda medlemsstaten. De nationella kontaktpunkterna i EU ska ha ett nära samarbete med varandra och med EU-kommissionen. 1.2.5 Sveriges kontaktpunkter Sverige har valt att ha två nationella kontaktpunkter, Försäkringskassan och Socialstyrelsen. Försäkringskassan ska på begäran informera de personer som har Sverige som behörig medlemsstat om deras rättigheter vid vård i andra EES-länder. Försäkringskassan ska bland annat informera om villkoren för att få ersättning för den sökta vården, både med stöd av ersättningslagen (patientrörlighetsdirektivet) och förordning 883/2004. Dessutom ska Försäkringskassan också kunna förmedla kontaktuppgifter till övriga nationella kontaktpunkter inom EES. Försäkringskassan ska vidare informera om vilka uppgifter som måste finnas med i ett läkemedelsrecept som förskrivs i en medlemsstat och expedieras i en annan i enlighet med artikel 4 i kommissionens genomförandedirektiv 2012/52/EU av den 20 december 2012 om åtgärder för att underlätta erkännandet av recept som utfärdats i annan medlemsstat (genomförandedirektivet). Vilka uppgifter som enligt genomförandedirektivet ska vara med gäller dels recept som utfärdas i Sverige för uthämtning i annat EES-land, dels recept som utfärdas i annat EES-land och som ska hämtas ut i Sverige. Försäkringskassan har ansvar för att informera både dem som åker till ett annat EES-land och dem som kommer till Sverige om vilka uppgifter som ska finnas med i ett recept utfärdat i annat EESland. (2 16 förordningen (2009:1174) med instruktion för Försäkringskassan) EU-direktiv ska alltid genomföras genom lagstiftning. När det gäller recept utfärdade i ett annat EES-land än Sverige genomförs genomförandedirektivet genom nationell lagstiftning i respektive land. I Sverige ansvarar Läkemedelsverket för att genomförandedirektivet införlivas. Läkemedelsverket har därför uppdaterat Läkemedelverkets föreskrift (LVFS 2009:13) om förordnande och utlämnande av läkemedel och teknisk sprit. Av 3 kap. 2 a-b i föreskriften framgår att nedanstående uppgifter ska finnas med i ett recept som utfärdas i Sverige för uthämtning i annat EES-land. I bilaga 12 i föreskriften finns också information om vilka uppgifter som ska finnas i ett recept som utfärdats i annat EES-land för uthämtning i Sverige. 14
De uppgifter som ett läkemedelsrecept ska innehålla är: Identifiering av patienten förnamn och efternamn (namnet ska vara utskrivet, inte initialer) samt födelsedatum. Kontroll av receptets giltighet datum för utfärdande. Identifiering av förskrivaren förnamn och efternamn (namnet ska vara utskrivet, inte initialer) yrkeskvalifikationer direkta kontaktuppgifter: e-postadress, telefon- eller faxnummer med utlandsprefix och landsnummer arbetsadress, även land namnteckning, som är handskriven eller elektronisk beroende på vilket medium som valts för att utfärda receptet. Identifiering av det förskrivna läkemedlet gängse benämning eller läkemedlets namn om a) den förskrivna produkten är ett biologiskt läkemedel enligt definitionen i punkt 3.2.1.1 b bilaga I, del I, till Europaparlamentets och rådets direktiv 2001/83/EG1 eller b) förskrivaren ansett att det är nödvändigt av medicinska skäl; receptet ska då även innehålla en kortfattad motivering till varför det angivna läkemedlet måste expedieras samt läkemedelsform, mängd, styrka och dosering. Uppgifterna ovan är hämtade från bilagan till genomförandedirektivet. Den listan är dock inte uttömmande när det gäller vilka uppgifter som ska finnas i ett recept på läkemedel. Socialstyrelsen ska på begäran kunna ge information till personer som inte har Sverige som försäkringsmedlemsstat avseende normer och riktlinjer som gäller för kvalitet och säkerhet i svensk hälso- och sjukvård. Det inkluderar bestämmelser om tillsyn och bedömning av vårdgivare. Vidare ska Socialstyrelsen informera om vilka vårdgivare som omfattas av dessa normer och riktlinjer. Information ska också lämnas om tillgängligheten på sjukhus och andra vårdinrättningar för personer med funktionsnedsättning. De personer som inte har Sverige som behörig medlemsstat ska på begäran även få information om vårdgivare och om specifika vårdgivares rätt att tillhandahålla tjänster eller eventuella begränsningar rörande deras praktik. Dessa personer ska dessutom få information om patienträttigheter, tillvägagångssätt vid klagomål och hur man får sin sak prövad i enlighet med svensk lagstiftning samt de rättsliga och administrativa alternativ som finns att tillgå för att lösa tvister, exempelvis sådana tvister som kan uppkomma då skador uppstått vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård eftersom det är behandlingslandets regler som gäller för detta. 15
När det gäller specifika behandlingsalternativ, priser och fakturering samt information om försäkringsskydd eller annat personligt eller kollektivt skydd rörande yrkesansvar är det de enskilda vårdgivarna som ska ge information till patienterna. 1.3 Norden De nordiska länderna har träffat en överenskommelse om social trygghet, lag (2013:134) om nordisk konvention om social trygghet, som omfattar sjukvårdsförmåner. Den nordiska konventionen omfattar Sverige, Norge, Finland, Danmark, Island och de självstyrande områdena Färöarna, Grönland och Åland. I Sverige finns dessutom gränssjukvårdsförordningen som reglerar möjligheterna, för svenska försäkrade som bor eller vistas i en gränskommun, att få vårdförmåner i Finland eller Norge. Mer om vårdförmåner i Norden finns att läsa i kapitel 11. 1.4 Konventioner och överenskommelser om sjukvårdsförmåner Sverige har ingått konventioner och överenskommelser om sjukvårdsförmåner och social trygghet med flera länder. De flesta av de överenskommelser som Sverige ingått med länder inom EU har spelat ut sin roll. Det beror på införandet av förordning 883/2004 samt att förordning 1408/71, genom förordningarna 1231/10 respektive 859/2003, även tillämpas på medborgare från tredje land. I de undantagsfall då en person inte är försäkrad enligt någon av förordningarna kan han eller hon ändå ha rätt till vård om han eller hon omfattas av en konvention eller överenskommelse om sjukvårdsförmåner. Förordningarna ersätter i alla övriga fall konventionerna och överenskommelserna om sjukvårdsförmåner. Sverige har överenskommelser som fortfarande ska tillämpas med följande EU-länder: Förenade Konungariket Storbritannien och Nordirland Ungern Sverige har överenskommelser som innehåller bestämmelser om vårdförmåner med bland annat följande länder utanför EU: Algeriet Australien Chile Israel Québec, provins i Kanada Turkiet Mer om vilka vårdförmåner som omfattas av avtalen med Algeriet, Australien, Israel, Québec och Turkiet finns att läsa i kapitel 13. 16
2 Allmänt om regelverken inom EU/EES 2.1 Förordning 883/2004 och förordning 987/2009 Syftet med bestämmelserna om vårdförmåner i förordning 883/2004 är att personer ska kunna resa, turista och studera i andra medlemsländer utan att förlora sin rätt till vårdförmåner om de behöver vård under sin vistelse. Därför har personer t.ex. rätt till nödvändig vård mot uppvisande av EUkortet. Vidare ska personer kunna flytta till och arbeta i andra medlemsländer och ha med sig sina rättigheter till vårdförmåner och därför har personer t.ex. rätt till vård i sitt bosättningsmedlemsland trots att ett annat medlemsland ansvarar för dem. Syftet är också att vårdförmåner ska bekostas av det medlemsland som ansvarar för personen och i förordning 987/2009 finns därför regler om återbetalning av kostnader för vårdförmåner mellan medlemsländerna. 2.1.1 Begrepp och definitioner Förordning 883/2004 innehåller ett antal begrepp och definitioner som är viktiga att känna till. En redogörelse för de vanligast förekommande uttrycken finns framför allt i artikel 1. Här nedan förklaras några begrepp som har betydelse vid tillämpningen av förordningens bestämmelser om vårdförmåner. Arbete som anställd: en verksamhet eller en likvärdig situation som betraktas som sådan vid tillämpning av lagstiftning om social trygghet i den medlemsstat där denna verksamhet utövas eller denna situation råder. Verksamhet som egenföretagare: en verksamhet eller en likvärdig situation som betraktas som sådan vid tillämpningen av lagstiftningen om social trygghet i den medlemsstat där denna verksamhet utövas eller denna situation råder. Behörig stat: Det land i vilket en person är försäkrad. Behörig myndighet: Den myndighet som ansvarar för de sociala trygghetssystemen i en medlemsstat. I Sverige är Socialdepartementet behörig myndighet. Förbindelseorgan: Det nationella organ som utsetts av den behöriga myndigheten att, gentemot andra länder, representera ett system för social trygghet i ett land. I Sverige är Försäkringskassan förbindelseorgan i alla frågor som rör förordning 883/2004 (arbetslöshet och pension undantaget). I länder som har skilda system för sjukförsäkring, arbetsskadeförsäkring och pensioner, till exempel Tyskland, kan flera förbindelseorgan finnas. En förteckning över adresser m.m. till förbindelseorgan inom EU finns på Försäkringskassans intranät (Fia). 17
Behörig institution: Den institution i den behöriga staten hos vilken en person är försäkrad eller från vilken en person har rätt till förmåner. Institution: Det organ eller den myndighet som har ansvaret för att administrera hela eller vissa delar av lagstiftningen. Institution på bosättningsorten: Den institution som är behörig att bevilja förmåner för den behöriga institutionens räkning på den ort där den försäkrade är bosatt. Institution på vistelseorten: Den institution som är behörig att utge förmåner för den behöriga institutionens räkning på den ort där den försäkrade vistas. Vårdförmåner: Förmåner enligt en medlemsstats lagstiftning som syftar till att tillhandahålla, tillgängliggöra, direkt betala eller ersätta kostnaden för sjukvård och sjukvårdsprodukter samt sidotjänster till denna vård. Detta inbegriper förmåner vid långvarigt vårdbehov. Dessutom inbegriper definitionen vårdförmåner relaterade till olycksfall i arbetet och arbetssjukdomar som ryms inom ramen för medlemsstaternas system för olycksfall i arbetet och arbetssjukdomar. Enligt artikel 35, punkt 1 i förordning 883/2004 ska vårdförmåner som beviljas av en medlemsstats institution för en annan medlemsstats institutions räkning återbetalas i sin helhet. Gäldenärsmedlemsstat och borgenärsmedlemsstat definieras enligt följande: Gäldenärsmedlemsstat: Den medlemsstat som har en skuld till en annan medlemsstat. Borgenärsmedlemsstat: Den medlemsstat som har en fordran på en annan medlemsstat. Personkrets I avdelning I, Allmänna bestämmelser, definieras bland annat vilka som omfattas av förordning 883/2004. Förordning 883/2004 omfattar medborgare i en medlemsstat, statslösa och flyktingar som är bosatta i en medlemsstat och som omfattas eller har omfattats av lagstiftningen i en eller flera medlemsstater, samt deras familjemedlemmar och efterlevande. Förordningen omfattar även efterlevande till personer som har omfattats av lagstiftningen i en eller flera medlemsstater, oavsett dessa personers medborgarskap, om deras efterlevande är medborgare i en medlemsstat eller är statslösa eller flyktingar som är bosatta i en medlemsstat (artikel 2 i förordning 883/2004). Utökad personkrets när det gäller EU-kort och förhandstillstånd Personer som inte omfattas av personkretsen enligt artikel 2 i förordning 883/2004 kan trots det ha rätt till EU-kort och förhandstillstånd för planerad vård. När det gäller EU-kort och förhandstillstånd räknas en person som försäkrad om personen uppfyller villkoren i lagstiftningen i den medlemsstat som är behörig enligt bestämmelserna i avdelning II i förordning 883/2004 18
för rätt till en förmån (artikel 1 c i förordning 883/2004). Det innebär att personer som har rätt till vårdförmåner i Sverige har rätt till EU-kort och förhandstillstånd även om de inte är försäkrade enligt förordning 883/2004. Rätt till vårdförmåner i Sverige har man om man är folkbokförd (3 HSL) eller försäkrad för tandvård enligt 1 kap. 5 lagen (2008:145 om statligt tandvårdsstöd (STL), och 5 kap. SFB. Förutsättningen är naturligtvis att personen inte är försäkrad i en annan medlemsstat enligt förordning 883/2004. Den som är bosatt i Sverige enligt SFB och är utsänd till ett land utanför EU/EES eller Schweiz som statsanställd har rätt till ett EU-kort. Det gäller även om han eller hon inte är folkbokförd i Sverige. Samma gäller för de som studerar i ett land utanför EU/EES eller Schweiz. Detta enligt förordning 883/2004. Medborgare från tredjeland Medborgare från länder utanför EU, så kallade tredjelandsmedborgare, omfattas inte av förordning 883/2004 och förordning 987/2009. Om en tredjelandsmedborgare är familjemedlem till en person som omfattas av förordning 883/2004 och 987/2009 kan även familjemedlemmen omfattas av förordningarna. Genom Europaparlamentets och rådets förordning (EU) nr 1231/2010 av den 24 november 2010 om utvidgning av förordning (EG) nr 883/2004 och förordning (EG) nr 987/2009 till att gälla de tredjelandsmedborgare som enbart på grund av sitt medborgarskap inte omfattas av dessa förordningar kan en tredjelandssmedborgare omfattas av förordningarna 883/2004 och 987/2009, om tredjelandsmedborgaren lagligen vistas i ett medlemsland dennes situation inte i alla avseenden är begränsad till en medlemsstat tredjelandsmedborgaren enbart på grund av sitt medborgarskap inte omfattas av samordningsbestämmelserna. Förordning 1231/10 tillämpas mot samtliga EU-länder förutom Danmark och Förenade kungariket Storbritannien vilka har utnyttjat sina möjligheter att ställa sig utanför tillämpningen av förordningen. Förordningen är därför inte bindande för dessa länder. Mot Danmark tillämpas i stället förordningarna 883/2004 och 987/2009 på tredjelandsmedborgare (artikel 3 i Nordiska konventionen om social trygghet av den 12 juni 2012). Mot Förenade kungariket Storbritannien tillämpas rådets förordning (EG) nr 859/2003 av den 14 maj 2003 om utvidgning av bestämmelserna i förordning (EEG) nr 1408/71 och förordning (EEG) nr 574/72 till att gälla de medborgare i tredje land som enbart på grund av sitt medborgarskap inte omfattas av dessa bestämmelser. Island, Norge, Liechtenstein och Schweiz har varken antagit förordning 1231/10 eller förordning 859/2003. Mer om vem som omfattas av förordningarna finns att läsa i vägledning 2004:11, Tillämplig lagstiftning, EU, socialförsäkringskonventioner, m.m. 19
Tillämplig lagstiftning I avdelning II i förordning 883/2004, fastställande av tillämplig lagstiftning, finns de regler som anger i vilket land en person ska vara försäkrad när flera länders socialförsäkringssystem skulle kunna tillämpas. Reglerna bygger på en huvudprincip som säger att en person ska vara försäkrad i det land där denne har sin anställning eller bedriver verksamhet som egenföretagare. Mer om tillämplig lagstiftning finns att läsa i vägledning 2004:11, Tillämplig lagstiftning, EU, socialförsäkringskonventioner, m.m. Sjukdom, moderskaps- och likvärdiga faderskapsförmåner Avdelning III i förordning 883/2004 är uppdelad i kapitel för respektive förmånsslag, där kapitel 1 (artiklarna 17 35) avser förmåner vid sjukdom, moderskap och likvärdiga faderskapsförmåner. Här finns bestämmelser om rätten till vårdförmåner för personer som bor eller vistas i ett annat land än det land där de är försäkrade. I kapitel 2, Förmåner relaterade till olycksfall i arbetet och arbetssjukdomar (artiklarna 36 41) finns regler om rätt till vårdförmåner i samband med olycksfall i arbetet och arbetssjukdomar. Vårdförmåner enligt förordning 883/2004 lämnas för vård som berättigar till ersättning enligt lagstiftningen i vistelselandet. Det innebär att personer som har rätt till vårdförmåner i Sverige med stöd av förordning 883/2004, kan få sjukvård, sjukresor, tandvård, läkemedel m.m. på samma villkor som personer som är bosatta i Sverige (artikel 19 i förordning 883/2004). Det betyder också att de ska betala patientavgift och har rätt till de högkostnadsskydd som tillämpas inom den öppna sjukvården och vid köp av läkemedel. På motsvarande sätt ska den som omfattas av svensk socialförsäkring få vårdförmåner enligt förordning 883/2004 i ett annat medlemsland i enlighet med det landets lagstiftning. 2.2 EUF-fördraget EU-domstolen har slagit fast att oberoende av hur sjukvården är organiserad och finansierad så berörs den av reglerna om den fria rörligheten för tjänster i EUF-fördraget. Vid rätt till vårdförmåner som är direkt grundade på EUFfördraget blir den vårdsökande inte formellt integrerad i vistelselandets sociala system, utan att han eller hon söker en tjänst utomlands. EU-domstolen har slagit fast att artikel 56 EUF berättigar till ersättning enligt lagstiftning och taxor i den medlemsstat där personen är försäkrad. För att få ersättning när det gäller Sverige krävs inget förhandstillstånd utan patienten söker en vårdgivare utomlands på eget initiativ och betalar själv alla vårdkostnader. Den försäkrade kan sedan ansöka om ersättning hos institutionen vid hemkomsten och har rätt att bli kompenserad enligt nationell lagstiftning med avdrag för de patientavgifter som skulle ha betalats för motsvarande vård i försäkringslandet. Har en medlemsstat en nationell lagstiftning som uppfyller EU-domstolens krav på bedömning av vårdförmåner kan medlemsstaten ha ett krav på förhandstillstånd. 20
Nedan följer en kort genomgång av några av de domar som lett fram till dagens tillämpning av rätt till ersättning för vård utomlands med stöd av EUF-fördraget. 2.2.1 EU-domstolens domar Dom i mål C-120/95 (Decker) av den 28 april 1998 Domstolen fann att unionsmedborgare kan få vård i en annan medlemsstat utan förhandstillstånd och få ersättning med stöd av EG-fördraget (numera EUF-fördraget) enligt de taxor som gäller i det land där de är försäkrade. I domen slogs fast att artiklarna 30 och 36 EG-fördraget (numera artikel 36 EUF-fördraget) utgör hinder för nationella bestämmelser som kräver tillstånd för att köpa glasögon hos en optiker i annan medlemsstat. Dom i mål C-158/96 (Kohll) av den 28 april 1998 Domstolen uttalade att även om gemenskapsrätten inte inkräktar på medlemsstaternas behörighet att utforma sina sociala trygghetssystem, ska medlemsstaterna likväl beakta gemenskapsrätten vid utövandet av denna behörighet. Domstolen konstaterade att artikel 22 i förordning 1408/71 inte har till syfte att reglera kostnader som har uppkommit i samband med vård som har utförts i en annan medlemsstat. Artikeln hindrar därför inte heller att medlemsstaterna ersätter kostnaderna enligt de taxor som gäller i den behöriga staten, inte ens när den försäkrade saknar förhandstillstånd. Domstolen fann därför att artiklarna 59 och 60 i fördraget utgjorde hinder för nationella bestämmelser som krävde tillstånd för rätt till ersättning för tandvård som utförs av en ortodontist etablerad i en annan medlemsstat. Dom i målet C-157/99 (Geraets-Smits och Peerbooms) av den 12 juli 2001 Domstolen slog fast att även om system som bygger på förhandstillstånd syftar till att begränsa friheten att tillhandahålla sjukhusvård, behövs dessa system för att ekonomiskt balansera socialförsäkringssystemen och för att sjukhusvård ska kunna göras tillgänglig för alla. EU-domstolen godtog som kriterier för förhandstillstånd att behandlingen kan betraktas som sedvanlig i de berörda yrkeskretsarna och att den medicinska behandlingen av den försäkrade kräver detta. Dock under förutsättning att följande villkor är uppfyllda: behandlingen ska vara av sedvanlig karaktär, dvs. är tillräckligt beprövad och erkänd av den internationella medicinska vetenskapen, och behandlingen är medicinskt nödvändig, vilket innebär att en identisk eller en behandling som är lika effektiv för patienten inte kan ges i tid vid en inrättning som den försäkrade personen tillhör. 21
Dom i mål C-368/98 (Vanbraekel) av den 12 juli 2001 Domstolen slog fast att en försäkrad som beviljas förhandstillstånd efter att först felaktigt ha vägrats ett sådant, har rätt till ersättning med minst det belopp som skulle ha betalats ut för vård i försäkringslandet. Beviljande kan till exempel göras genom ett domstolsbeslut. Dom i mål C-385/99 (Müller-Fauré och van Riet) av den 13 maj 2003 Domstolen påminde om att en av de grundläggande principerna i unionsrätten är rättigheten att fritt tillhandahålla tjänster. Därför får medlemsstaterna inte kräva förhandstillstånd för vård utanför sjukhus som utförs i en annan medlemsstat av en vårdgivare som inte omfattas av något avtal. Däremot kan kravet på förhandstillstånd vara motiverat när det gäller sjukhusvård. EU-domstolen bekräftar att det sätt på vilket sjukvårdssystemet är organiserat inte påverkar rätten att få vårdkostnader ersatta. Dom i mål C-56/01 (Inizan) av den 23 oktober 2003 Domstolen klargjorde här att det finns två rättsliga grunder som ger rätt till ersättning för vård utomlands från egen socialförsäkring (se förslag till avgörande av generaladvokat Colomer, p. 29 30). Förordning 883/2004 och 1408/71 ger försäkrade vissa rättigheter som de annars inte skulle ha i vistelsemedlemsstaten. Förordningarna är bara ett sätt att utnyttja rätten att tillhandahålla vård och ett instrument för att underlätta den friheten. Förordningen är därför förenlig med artiklarna 56 och 57 EUF-fördraget som å sin sida kan ge rätt till ersättning i enlighet med nationella taxor. Dom i mål C-8/02 (Leichtle) av den 18 mars 2004 Domstolen slog fast att det var ett omotiverat hinder för friheten att tillhandahålla tjänster att vägra ersättning för en kurbehandling som en försäkrad genomgått i annan medlemsstat, om det inte går att bevisa att den kuren är effektivare än en kurbehandling i försäkringsmedlemsstaten. Här behandlade domstolen även frågan om ersättning enligt EUF-fördragets artiklar 56 och 57 kan betalas ut för kringkostnader som resa, uppehälle etc. i samband med en kurortsbehandling. Domstolen konstaterade att kringkostnaderna visserligen inte utgjorde vårdkostnader och inte heller betalades till vårdgivaren. Men kostnaderna var oskiljaktigt förbundna med själva behandlingen, eftersom att behandlingen förutsatte att patienten reste till och vistades på kurorten. Domstolen jämförde kurbehandlingen med vård vid sjukhus som kan innefatta sjukhusvistelse och menade att sådana kostnader kan ersättas om de är oskiljaktigt förbundna med behandlingen. Dom i mål C-145/03 (Keller) av 12 april 2005 Domstolen slog fast att kostnaderna för vård av en person som har blanketterna E111 och E112 och som av akuta skäl måste läggas in på sjukhus i ett land utanför EU, ska betalas av institutionen i den medlemsstat där den 22
försäkrade uppehåller sig i enlighet med det landets regler. Sedan betalas kostnaderna av den institution där patienten är försäkrad. Domstolen uttalade även att den behöriga institutionen är skyldig att, förutom om missbruk föreligger, erkänna de medicinska bedömningar som gjorts och beslut som fattats av läkare som legitimerats av institutionen i vistelsemedlemsstaten beträffande akut vård. Dom i mål C-372/04 (Watts) av den 16 maj 2006 Domstolen slog fast att skyldigheten att ersätta kostnader för sjukhusvård i en annan medlemsstat gäller också nationella sjukvårdssystem som ger sådan vård kostnadsfritt. Den nationella institutionen kan inte vägra en patient tillstånd att få vård utomlands med hänvisning till väntetiden för sjukhusvård i bosättningslandet, om institutionen inte kan bevisa att väntetiden inte överskrider vad som är medicinskt godtagbart med tanke på patientens tillstånd och vårdbehov. Dom i mål C-466/04 (Acereda Herrera) av 15 juni 2006 Domstolen slog fast att om en försäkrad åker till en annan medlemsstat för sjukhusvård och en annan person följer med som hjälp, avgör reglerna i det land där patienten är försäkrad om kringkostnader ersätts eller inte. Det gäller till exempel kostnader för resor, logi och måltider för den försäkrade och medföljande. Dom i mål C-444/05 (Stamatelaki) av den 19 april 2007 Domstolen slog fast att en lagstiftning som innebär att en patient inte får ersättning för vårdkostnader på ett privat sjukhus i en annan medlemsstat inte är förenligt med principen om friheten att tillhandahålla tjänster. I det aktuella fallet ersattes inte kostnader för akutvård vid privata sjukhus i annan medlemsstat, medan patienten däremot fick ersättning för akutvård i det egna landet vid privata sjukhus som inte var anslutet till det allmänna. Domstolen ansåg att en sådan lagstiftning avskräcker, och till och med hindrar, patienterna från att vända sig till vårdgivare i andra medlemsländer. Domstolen fann att ett så kategoriskt förbud inte var anpassat efter det mål som eftersträvas och borde kunna uppnås genom mindre restriktiva regler som i högre grad överensstämmer med friheten att tillhandahålla tjänster. Dom i mål C-173/09 (Elchinov) av den 5 oktober 2010 Domen slog fast att det krävs att ett land har exakta och detaljerade förteckningar över vilka metoder som är tillåtna för att det ska vara möjligt att avslå en begäran om förhandstillstånd på grund av att vårdmetoden inte finns i landet. Saknas sådana förteckningar får en begäran inte avslås, förutsatt att vårdmetoden stämmer överens med internationell vetenskap och beprövad erfarenhet samt en alternativ och lika effektiv behandling inte kan ges i tid i den försäkrades hemland. 23
Dom (stora avdelningen) i mål C-211/08 av den 15 juni 2010 Domstolen slog fast att en medlemsstat inte har underlåtit att uppfylla sina skyldigheter enligt artikel 49 (numera 56 EUF) genom att neka försäkrade i medlemsstaten kompletterande ersättning för vårdkostnader i en annan medlemsstat vid sjukhusvård som har erhållits i enlighet med artikel 22.1 a i förordning 1408/71, i den mån den ersättningsnivå som är tillämplig i den medlemsstat där vården tillhandahållits är lägre än den som föreskrivs i lagstiftningen i den medlemsstat där personen är försäkrad. 2.3 Lag (2013:513) om ersättning för kostnader till följd av vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (ersättningslagen) Trots att ovanstående rättigheter och principer har varit kända har domstolspraxis inbjudit till varierande tolkningar och EU-medlemsstaterna har valt att hantera den gränsöverskridande vården mycket olika. Det har därför funnits behov av en rättslig reglering inom unionen för att komma till rätta med den skilda tillämpning av fördraget som förekommer i olika EU-länder. Denna reglering har skett i form av patientrörlighetsdirektivet och har införts i Sverige genom ersättningslagen som trädde i kraft den 1 oktober 2013. 24