109111 Företagare Arbetsintyg Skicka blanketten till: Akademikernas a-kassa Box 3536 103 69 Stockholm 1. Personuppgifter Namn 2. Uppgifter om företaget Företagets namn: Organisationsnummer: När startade/övertog du företaget? Tel nr företag: Verksamhetsområde: Tel nr hem: Hemsida: Finns det ytterligare delägare eller kompanjoner i företaget? Företagsform Enskild firma Aktiebolag Handelsbolag Kommanditbolag Annat: Din funktion i företaget Firmatecknare Ensam ägare Delägare, ange procent: Kommanditdelägare Komplementär Prokurist Styrelsesuppleant Ordinarie styrelseledamot 3. Orsak till att verksamheten i företaget upphört Se blankettens informationssida Dålig lönsamhet. Ange överskott/uttagen lön för de senaste 12 månaderna före arbetslösheten: Arbetsbrist. Bifoga intyg från de kunder/uppdragsgivare du har förlorat. Medicinska skäl. Bifoga läkarutlåtande. Annat: 1
109211 4. Företaget finns kvar men ingen verksamhet bedrivs Fyll i denna punkt om företaget finns kvar, men verksamheten har upphört. Om det förekommer aktivitet i företaget redogör för vad som görs och av vem. Om det förekommer avvecklingsåtgärder - redovisa dessa. Det går bra att bifoga redogörelsen på ett separat papper. Gå till punkt 5 om företaget definitivt upphört När upphörde verksamheten i företaget? Vidtas några åtgärder i företaget?. Ange vilka och av vem: Har du tidigare fått arbetslöshetsersättning under en period då verksamhet inte bedrivits?, från och med till och med 5. Företaget har definitivt upphört Fyll i denna punkt om du definitivt har upphört med verksamheten och avregistrerat eller avyttrat företaget/din del i företaget. Bifoga handlingar som styrker dina uppgifter. Verksamheten har upphört Företaget har försatts i konkurs (Bifoga kopia på tingsrättens beslut.) Företaget har sålts (Bifoga kopia på överlåtelseavtal och Bolagsverkets ändringsbeslut.) F/FA-skattesedel har återkallats (Bifoga kopia på Skatteverkets beslut.) Momsregistrering har återkallats (Bifoga kopia på Skatteverkets beslut.) Avregistrering har skett (Bifoga kopia på Bolagsverkets avregistreringsbeslut.) Om du har svarat nej på någon av ovanstående frågor ska du ange varför. Om någon verksamhet fortfarande bedrivs i företaget av dig eller någon annan ska du redogöra för detta: 2
109311 6. Företagets tillgångar och lokaler Har det hört några realiserbara tillgångar till verksamheten? Om ja, har tillgångarna avyttrats?, ange datum: Om nej, redogör för vad som finns kvar och varför dessa tillgångar inte avyttrats: Har företaget haft egna lokaler? Om ja, har lokalerna helt eller delvis överlåtits eller avyttrats? (Bifoga kopia på säljebrev eller överlåtelseavtal.), ange datum: Har hyrd lokal sagts upp? (Bifoga kopia på uppsägning av hyresavtal.), ange datum: Om nej, redogör för vilka lokaler som finns kvar och varför dessa tillgångar inte avyttrats eller sagts upp: 7. Övriga företag Äger du eller bedriver du verksamhet i ytterligare företag? Om ja, ange företagets/företagens namn och organisationsnummer: Din funktion i företaget Firmatecknare Ensam ägare Delägare, ange procent: Kommanditdelägare Komplementär Prokurist Styrelsesuppleant Ordinarie styrelseledamot Om du har varit verksam i flera företag ska du skicka in arbetsintyg för varje företag. Äger du hyresfastighet, jord- eller skogsbruk?, ange fastighetsbeteckning: Om du har jord- eller skogsbruk ska du bifoga blanketten Jord- och skogsbruk. 3
109411 8. Arbetad tid Redovisa hur många timmar per månad du har arbetat de senaste 12 månaderna före din arbetslöshet. Med arbete avses all tid du har lagt ner i företaget oavsett om du har haft inkomst eller inte. Även tid med semester räknas. Tänk på att allt arbete ska redovisas även bokföring, marknadsföring, arbete med hemsida med mera. Om du har varit sjuk eller föräldraledig en månad ska du redovisa arbete ytterligare en månad bakåt i tiden. Skicka in intyg från Försäkringskassan som styrker utbetald ersättning om du har haft sjuk- eller föräldrapenning. Ange antal timmar per månad du har arbetat med verksamheten de senaste 12 månaderna: År n Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec 9. Inkomst näringsverksamhet För att AEA ska kunna fastställa din ersättningsgrundande inkomst behövs uppgifter från Skatteverket. Du begär själv inkomstuppgifter genom att skicka in blanketten Inkomst från egen verksamhet till Skatteverket. Har inkomsten från företaget upphört? Om inkomsten inte har upphört, vad beror det på? Redogör kortfattat för skälen: 10. Intyg från Försäkringskassan g kommer att skicka in intyg på utbetalda ersättningar från Försäkringskassan. 11. Övrigt Övrigt: 12. Underskrift g intygar på heder och samvete att de uppgifter jag har lämnat är riktiga och fullständiga. g förstår att jag måste meddela a-kassan om uppgifterna ändras. Datum Underskrift Dina uppgifter kommer att databehandlas. Mer information om personuppgiftslagen hittar du på www.aea.se/pul. 4
Så fyller du i blanketten Den här blanketten använder du om du har haft företag som din huvudsakliga sysselsättning innan du blev arbetslös. Skicka in blanketten i original och övriga handlingar i original eller som vidimerade kopior. Punkt 4 Här fyller du i om du har företaget kvar men det inte förekommer någon verksamhet. Vill du lämna ytterligare uppgifter kan du skriva en egen bilaga. Punkt 3 Med dålig lönsamhet menas att du under längre tid haft låga inkomster i verksamheten, det vill säga inkomster under fyra prisbasbelopp. Din inkomst från verksamheten styrker du genom att fylla i blanketten Inkomst från egen verksamhet. Har dina inkomster minskat nyligen på grund av att du förlorat uppdrag? Skicka då in intyg från uppdragsgivaren. Med arbetsbrist menas att du förlorat dina kunder. Om du till exempel har förlorat en betydande uppdragsgivare och inte har tillräckligt med arbete längre ska du styrka detta genom att skicka in intyg som visar att uppdragen har upphört. Har du sålt företaget/din del i företaget eller om företaget försatts i konkurs ska du styrka det med de handlingar som framgår av blankettens punkt 5. Punkt 5 Här fyller du i om du definitivt har upphört med din verksamhet, exempelvis sålt eller avregistrerat företaget. Avvecklingsåtgärder Om det förekommer några avvecklingsåtgärder - redovisa dessa under punkt 4 eller 5. Exempel på avvecklingsåtgärder: Avregistrering av F-skatt Avregistrering hos Bolagsverket Avregistrering av moms Försäljning av lokaler, fastigheter, inventarier, återstående lager Indrivning av kvarstående fakturor Uppsägning av hyresavtal Återkallande av tillstånd Åtgärder med anledning av konkurs Åtgärder med anledning av likvidation Åtgärder med anledning av verksamhetsanknutna tvister eller liknande Kontakta oss gärna Ring oss på 08-412 33 00 eller e-posta info@aea.se 5