MALMÖ HÖGSKOLA Odontologiska fakulteten Avd för endodonti, 2009 PM Rensningstekniker vid endodontisk behandling Den endodontiska behandlingen har de biologiska målen att behandla pulpaskador och dess följdtillstånd, eliminera infektion samt de tekniska målen att förbereda rotkanalssystemet för rotfyllning och att återställa barriären. För att uppnå dessa mål finns flera olika tekniker och metoder. Rensning och preparation av rotkanalen kan bland annat utföras manuellt med handinstrument, maskinellt eller med hjälp av ultraljud. Rotkanalsinstrument Det finns många olika typer av rotkanalsinstrument tillgängliga för rensning. De vanligaste typerna av handinstrument är följande: Reamer Markerad med en triangel på skaftet. Reamern är triangulär i genomskärning. Den framställs genom spiralvridning av materialet, vanligen rostfritt stål, som därmed bildar skärande eggar vid varje 0,5-1 mm längs instrumentets längd. Reamern avverkar dentin på kanalväggarna när instrumentet roteras. K-fil Markerad med en kvadrat på skaftet. K-filen framställs genom svarvning av materialet (Nickel-titan), alternativt vridning av spiralerna (rostfritt stål). Instrumentet är kvadratisk i genomskärning. De avverkande eggarna sitter tätare på K-filen jämfört med reamern, vilket gör att den också får en högre avverkande förmåga. K-filen avverkar dentin genom att instrumentet roteras i kanalen, men har till skillnad från reamern en viss avverkande förmåga även vid filande rörelser. Hedström och S-fil Markerad med en cirkel på skaftet. Hedström- och S-filen är cirkulär i genomskärning med svarvade eggar. Instrumentet förs ned i kanalen och drages i koronal riktning vilket avverkar dentin (filande rörelser). S-fil är en modifierad variant av Hedström. S-filen kan till skillnad från Hedströms fil även roteras. Om Hedström roteras kan den frakturera. Standardisering av handinstrument Handinstrumenten följer en ISO-standard som gäller alla instrumenttyper. Gemensamt för instrument som är ISO-standardiserade är att deras taper, d.v.s konicitet, motsvarar 0,02= 2%. Detta innebär att diametern på filen ökar med 0,02mm/mm. Arbetslängden, d.v.s den delen på instrumentet som har avverkande förmåga, är alltid 16 mm lång på de handinstrument som finns tillgängliga i längder på 21, 25, 28 och 31 mm. Numreringen på instrumentet anger spetsens diameter i hundradels millimeter. Det innebär att t.ex. K35 har en spetsdiameter på 0,35 mm. Handinstrument finns i storlekar från 06-140. Instrumenten är färgkodade vilket innebär att varje filstorlek motsvaras av en specifik färg. Ett instrument av storlek 15 är alltid vit, dock är även storlek 45 och 90 vit. Nr 20 är gul, även 50 och 100 o.s.v.
Denna design gäller även instrument för maskinell endodonti som är av systemet K3. Instrument för maskinell endodonti Det finns många olika system för maskinell endodonti och hela tiden utvecklas nya på marknaden. Exempel på olika maskinella system är K3, System GT, Profile, Quantec, NiTiTee, Protaper, RaCe m.fl. Utseendet på instrumenten och därmed även dess egenskaper samt tapern varierar mellan de olika systemen. Vissa instrument är mer aggressiva än andra vid avverkningen. Hur mycket det avverkar beror på hur den skärande vinkeln ser ut. Samtliga system för maskinell endodonti är tillverkade av nickel-titan. Sifferbeteckningen på den maskinella filen står för taper/filstorlek vid spetsen. T.ex. hos en fil med beteckning 12/25, så anger nr 12 koniciteten= 12%, vilket innebär att filens grovlek ökar med 0,12mm per mm. 25 är filspetsens storlek i hundradels mm, d.v.s 0,25mm. Generellt innehåller varje system för maskinell rensning några grövre instrument som har en större taper (ca 08-12) för att rensa den koronala delen (crown-down) och instrument med mindre taper (t.ex. 04 eller 06) för rensning av den apikala delen på rensdjupet. För K3 görs crown-down med instrumentstorlekar 12/25-06/25. Instrument för apikala delen finns i storlekar 02/15-02/45. För System GT görs crown-down med 12/35, 10/20-06/20 medan apikala preparationen görs med filar som finns tillgängliga i storlek 04/20-04/60. För systemen där taper 04 används för den apikala preparationen, måste man vid rotfyllningstillfället använda masterpoint med taper 04 så att de ska passa väl i den preparerade kanalen. Material Tidigare var rotkanalsinstrumenten tillverkade av rostfritt stål. Sedan introduktionen av nickel-titan har instrument av detta material blivit allt vanligare. Numera finns NiTi i många olika instrumenttyper. Rostfritt stål Instrument som är tillverkade av rostfritt stål är styva och kan förböjas. Styva instrument underlättar när man ska ta sig ned i trånga rotkanaler. Dessa instrument kan förböjas vilket kan vara nödvändigt om man ska ta sig förbi ett hack i kanalväggen. Vid böjda kanaler finns det en risk för att kanalen rätas ut vid rensning eftersom instrument av rostfritt stål är styva. De följer inte kanalens väg bra och det kan även bildas hack i väggen vid rensning. Nickel-titan Nickel-titan (55%-45% alt 60%-40%) är en minnesmetall som har superelastiska egenskaper. Instrument av detta material avverkar sämre än rostfria instrument samt frakturerar lättare, vilket de kan göra utan förvarning. De är ca 3 ggr mer flexibla vid böjning och vridning jämfört med instrument av rostfritt stål. Instrumenten tillverkade av NiTi återgår till ursprunglig form när belastningen upphör och kan därmed inte förböjas. De följer böjda kanaler bra tack vare sin elastiska flexibilitet. En stor fördel är att de har en förmåga att fortfarande vara flexibla då tapern ökar. Instrument finns både som hand- och maskinella instrument. De framställs genom svarvning. Titan-aluminium Instrument av titan-aluminium (90%-5%) har inga superelastiska egenskaper men är mer flexibla än de av rostfritt stål. Filar av detta material har inga fördelar över flexibla rostfria stålfilar vad gäller avverkningsförmågan.
Tekniker för att rensa och preparera rotkanaler Det finns ett flertal metoder för att rengöra och preparera rotkanalerna. Det kan göras: - Manuellt med handinstrument - Maskinellt - Ultraljud - Kombination av flera tekniker (t.ex. manuell teknik som kombineras med maskinell eller ultraljud som används efter manuell instrumentering) För samtliga tekniker gäller som vanligt kofferdam, fastställt rensdjup o.s.v. innan påbörjad rensning. Manuella rensningstekniker Standardiserad teknik Denna teknik beskrevs av Ingle 1961. Preparation enligt standardiserad teknik resulterar i en kanalform som i den apikala delen matchade både taper och storlek på det slutliga instrumentet. Den apikal delen av kanalen (< 1/3 av kanalen) vidgas så kraftigt att den preparerade kanalen som är cirkulär i genomskärning är tänkt att omfatta alla anatomiska oregelbundenhet i rotkanalen vilket ökar möjligheterna för mekaniskt avlägsnande av den mikrobiella biofilmen från kanalväggarna. Vanliga storlekar för den apikala preparationen är 45-60 men instrument upp till 140 finns tillgängliga. Tekniken är lätt att utföra men kan ge problem i böjda kanaler om man använder instrument av rostfritt stål, då det är svårt att manövrera de styva instrumenten. Det finns en ökad risk för hackbildningar i kanalväggen, perforation apikalt eller zipping. Dessa problem har minskat i och med införandet av de flexibla NiTi-instrumenten som alltid bör användas vid standardiserad teknik. Standardiserad preparation i den apikala 1/3 delen av kanalen uppnås genom att reamers eller K-filar av nickel-titan roteras på rensdjupet. En apikal hylla bildas vid nivån för det fastställda rensdjupet vilket minskar risken för överinstrumentering och rotfyllningsöverskott. Koronala delen av kanalen formas som en tratt, ca 2/3 av kanalens längd, m.h.a S-fil eller Hedström-fil, vilka för att avverka effektivt bör vara av rostfritt stål. Den färdigpreparerade kanalen får därmed en apikal hylla med en standardiserad del i apikala delen som koronalt åt ökar i diameter i en svagt konisk form (apical box). Den rotfylls med ett standardiserat point som passar preparationen, samt lateralkondenseras för att fylla ut den koronala trattformiga delen av kanalen. Tekniken är lämplig för de flesta tänderna, även böjda rotkanaler förutsatt att flexibla NiTi-instrument används för den apikala preparationen. Step back Step back är en vanlig rensningsteknik runtom i världen. Rensningen sker med K-filar. Efter fastställt rensdjup instrumenteras först den apikala delen genom arbete på rensdjup med ca fyra instrumentstorlekar. När apikala delen är klar rensar man med nästa filstorlek 1mm från rensdjupet, två storlekar större 2mm från rensdjupet o.s.v för att uppnå en konisk form. Det bildas trappor som jämnas till genom användning av sista apikala filstorleken eller maskinellt. Karakteristiskt är att avlägsnande av dentin nära apex är litet vilket minskar risken för perforation. Dock finns en risk för att det inte blir tillräckligt rent i kanalen. Denna teknik minskar risken för att mindre flexibla instrument (blir mer rigida då de ökar i storlek) att skapa hack i apikala kurvaturer och den apikala delen av kanalen får en tydlig konisk form.
Balanced force Metoden introducerades för preparation av böjda kanaler och för att undvika bildning av hack i kanalens vägg vid användning av rostfritt stålinstrument. Rotkanalsinstrumenten som används för balanced force är reamers som är trekantiga i genomskärning och har en ickeskärande spets, för att ej skapa hack i kanalväggen. Instrumentet används med en modifierad rotationsrörelse. Efter att rensdjup har fastställts placeras instrumentet i kanalen via en medurs rotation på 90-180º tills instrumentet kommer i kontakt med dentinväggen. Därefter roteras filen i moturs riktning 180-360º med ett lätt apikalt tryck vilket gör att dentin avverkas. Efter detta roteras filen ett kvarts varv igen vilket gör att dentinspånen fastnar på filen, och avlägsnas från kanalen. Detta upprepas till det fastställda rensdjupet nås med instrumentet. Man får god apikal kontroll av filspetsen, god centrering i kanalen och instrumenten behöver ej förböjas vid balanced force. Tekniken innebär, som namnet anger, att krafterna är balanserade vid rensning. Det medför att den apikala vidgningen kan göras till större storlek än vid andra manuella tekniker som t.ex. step back. Tekniken har minskat i användning efter införandet av NiTi-instrument. Filing Filar t.ex. S-fil eller Hedström-fil används med filande (raspande) rörelser i kanalen och avverkar därmed dentin. Dock finns svårigheter med denna metod då fåror och hack kan skapas i dentinväggen om inte filen förflyttas jämnt runtom på väggarna. Det är även lätt att debris packas vid filspetsen och orsakar att kanalen blockeras varför det inte rekommenderas som enda metod för kanalpreparation. Att fila är däremot en effektiv metod för att preparera de koronala delarna (ca 2/3) av kanalen t.ex i kombination med standardiserad teknik. Maskinell teknik Flexibla Nickel-Titaninstrument används i vinkelstycke med en rotationshastighet på ca 150-350 rpm. De lägre varvtalen används vid böjda kanaler. Kanalen rensas efter principen crowndown vilket innebär att den koronala delen vidgas först med instrument som har större taper (konicitet). Successivt övergår man till filar med mindre taper vilket gör att man kommer längre ned i kanalen, tills fastställt rensdjup uppnås. Därefter vidgas den apikala delen på rensdjup med filar med successivt ökande diameter, i princip som vid standardiserad teknik (apikal preparation). Det är viktigt att ha vätska i kanalen hela tiden och spola med Dakins lösning samt EDTA vid varje filbyte. Instrumentet ska vara i rörelse hela tiden. Resultaten efter flera studier har visat att det blir minst lika rent som vid traditionell rensning, det som avgör är att man har vidgat tillräckligt. Begreppet torque= vridmoment innebär den kraft som behövs för att rotera instrumentet vid ett visst motstånd. Om vinkelstycket (maskinen) har ett högt vridmoment finns en risk att instrumentet kör fast och går av. Det finns vinkelstycken med torque-kontroll vilket innebär att det backar när för högt motstånd uppnås. Exempel är Tri Auto ZX. Vissa system har enbart instrumentstorlek upp till 45, om den apikala preparationen behöver göras större får i sådana fall handinstrument användas. Ultraljud Tänder som har t.ex. mycket vida rotkanaler eller interna resorptioner kan vara svåråtkomliga för rensning med handinstrument. D.v.s rengöring med ultraljud kan vara lämpligt i vissa fall där vanlig manuell eller maskinell rensningsteknik ej kommer att uppfylla de biologiska och tekniska målen. Ultraljud är ljud med en frekvens högre än den översta gränsen för människans hörsel. Inom endodontin används ultraljudsfrekvenser på 25-30 khz. Rotkanalsinstrumentet svänger transversellt och noder samt antinoder uppstår längs instrumentet. Den största antinoden finns
vid instrumentets fria spets. När instrumentet vibrerar i kanalen i vätska (Dakins lösning) uppkommer akustiska mikroströmningar- d.v.s snabba rörelser hos vätska i virvelliknande rörelser sker runt instrumentet som vibrerar. Även ett fenomen kallat kavitation kan uppstå som ett resultat av tryckförändring inom vätskan. En kavitet kan bildas i vätskan och den följande tryckförändringen resulterar i implosion vilket kan ske med stor kraft som är tillräcklig för att rengöra ytan. Ultraljudets verkningssätt innebär att debris och smearlayer slås sönder, att spolvätskan sätts i rörelse och kommer i kontakt med en större yta samt att dentin avverkas. Aktiviteten hos instrumentet leder också till att Dakins lösning får en temperaturhöjning, man tror att dess vävnadsupplösande effekt ökar av detta. Användning av ett smalt instrument med minimal kontakt med väggen ger bästa förhållandet för användning av ultraljud. Om filen rör vid kanalväggen blir amplituden mindre och därmed minskar även den akustiska mikroströmningen. Vid instrumentering med ultraljud är det svårt att kontrollera hur instrumentet avverkar då man inte riktigt kan styra hur formen på preparation ska bli. Det finns även risk för apikala perforationer. Däremot har man sett goda effekter när kanalen redan är instrumenterad, detta benämns PUI- passive ultrasonic irrigation. Instrumentet kan dock lätt frakturera, men är ganska lätt att avlägsna genom riklig spolning. Dess effekt beror på möjligheten som instrumentet har att svänga (dvs svårare med bra effekt i trånga och böjda kanaler) samt tiden som instrumentet rör sig i kanalen. Det viktiga är att anpassa rensningstekniken till tandens anatomi! Kom ihåg målen med rensningen och preparationen och vad man vill uppnå med dessa. Referenser Bergenholtz G, Hörsted-Bindslev P, Reit C. Textbook of Endodontology. Oxford: Blackwell Munksgaard; 2003. Ingle J.I, A standardized endodontic technique utilizing newly designed instruments and filling materials. Oral Surg 1961;14:83-91. Kerekes K, Tronstad L. Long-term results of endodontic treatment performed with a standardized technique. J Endod 1979; 5:83-90. van der Sluis LWM, Versluis M, Wu MK,Wesselink PR. Passive ultrasonic irrigation of the root canal: a review of the literature. Int Endod J 2007; 40: 415-426. Örstavik D, Pitt Ford TR. Essential endodontology. Prevention and treatment of apical periodontitis. 2nd ed. Oxford: Blackwell Science Ltd; 2007. V.Dawson/2009