FOTO: ROB FIOCCA/PRESSENS BILD. Thor Norström och Mats Ramstedt Vad händer i alkoholfrågan? Politik, konsumtion och skador i dagens Sverige Vinet omges i dag mestadels med positiva förtecken i våra medier. Specialtidningar har startats och dagspress och mattidningar har regelbundna vinkrönikor. Fjärran känns statsmakternas Spola kröken - kampanjer från 1960- talet och framåt. Vi svenskar dricker i dag mer alkohol än vi gjort på hundra år, men den alkoholrelaterade dödligheten har ännu inte ökat som befarats på många håll. Det är inte alldeles enkelt att förklara denna uteblivna skadeökning. Samtidigt är dagens svenska alkoholpolitik otydligare än på mycket länge. Finns förutsättningar att EU här ska driva en mer aktiv linje i framtiden? oktober 1955 inträffade en svensk I oktoberrevolution i och med att den individuella ransoneringen av alkohol, det så kallade motbokssystemet, avskaffades. Efter att ha haft en ranson om högst tre liter sprit per månad för främst män, blev det nu möjligt för alla över 21 år att köpa obegränsade mängder i det nya nationella Systembolagets butiker. I den nykterhetspolitiska debatten (begreppet alkoholpolitik var ännu inte uppfunnet) kunde man ana en uppgivenhet inför beslutet. Så här sammanfattade finansministern och nykteristen Per-Edvin Sköld sin argumentation för att avskaffa motboken inför riksdagens omröstning 1954: Ensamma i världen har vi sökt få bort alkoholmissbruket med ransonering, men vi måste erkänna att vi misslyckats. Det finns vissa likheter mellan motbokens avskaffande och Sveriges EU-medlemskap. Alkoholpolitiken förändrades radikalt i båda fallen och hanteringen av alkohol blev mer lik den som gäller för andra konsumentvaror. Den senaste förändringen började egentligen i samband med EES-avtalet 1994, då alla monopol utom Systembolagets detaljhandelsmonopol avskaffades. Detta innebar ett avsteg från den tidigare principen om begränsat vinstintresse i alkoholhandeln. Antalet kommersiella aktörer mångdubblades, och mellan 1995 och 2003 ökade exempelvis antalet svenska företag med rätt att driva partihandel från 14 till 671. Den uppmärksammade mutskandalen på Systembolaget är ett tydligt exempel på att det i dag finns aktörer med stor vilja att tjäna pengar. Det mest avgörande skedde dock i samband med själva EU-medlemskapet och gällde speciellt åtagandet att steg för steg ta bort införselkvoterna, det vill säga den övre gräns för hur mycket 14 Framtider 4/2005
alkohol svenska resenärer får ta med sig hem från andra EU-länder. Tullen har sedan dess inte rätt att slumpmässigt kontrollera resenärers bagage vid inresa till Sverige. Resultatet har inte låtit vänta på sig. Mellan 1996 och 2004 nästan tredubblades den legala införseln av alkohol, samtidigt som den illegala fyrdubblades (tabell 1). I praktiken innebar ökade införselkvoter en prissänkning för många konsumenter, eftersom priserna är så pass mycket lägre i andra EU-länder. Priserna har även sjunkit i Systembolagets butiker. Det gäller framför allt för öl och vin på grund av vissa anpassningar till EU:s skatteregler, men också därför att priserna inte längre justeras för inflationen. Sammantaget sjönk Systembolagets alkoholpriser med i genomsnitt 10 procent åren 1995 2003. Även den andra hörnpelaren i Sveriges restriktiva alkoholpolitik, begränsad tillgänglighet, har naggats i kanten, främst genom att Systembolaget blivit alltmer marknadsorienterat. Här handlar det sällan om några direkta krav från EU utan mer om en strävan att ha det egna folkets stöd för detaljhandelsmonopolet. Mellan 1995 och 2004 ökade systembolagsbutikernas antal från 384 till 417. Dessutom infördes för fyra år sedan lördagsöppet i hela landet och förlängda kvällstider. Självbetjäningsbutikerna, som knappt fanns för tio år sedan, står numera för närmare 70 procent av försäljningen. Också antalet restauranger som serverar alkohol ökar mellan 1995 och 2003 med 25 procent och serveringstiderna har förlängts. Inte oväntat har försäljningen ökat både på Systembolaget och på restauranger (tabell 1). Totalt innebär detta att svenskarna dricker mer alkohol än på hundra år, och att vi i genomsnitt konsumerar 10,5 liter ren alkohol per vuxen svensk och år. Det blir i snitt drygt tio glas vin i veckan. TOTALKONSUMTIONEN steg med ungefär 30 procent mellan 1996 och 2004, främst som ett resultat av vi börjat dricka mer vin och öl (tabell 1). I samband med motbokens avskaffande steg 1954 1956 alkoholkonsumtionen med knappt en liter per vuxen svensk, eller med ungefär 15 procent. Den alkoholrelaterade dödligheten ökade dock betydligt mer. Dödligheten i skrumplever bland män steg med en dryg tredjedel, och dödligheten i alkoholism, alkoholpsykos och alkoholförgiftning fördubblades. Missbruk var uppenbarligen sällsynt bland kvinnor, eftersom deras alkoholrelaterade dödlighet förblev opåverkad under samma period. Ett antal kraftiga skattehöjningar på sprit innebar dock att konsumtionen och även dödligheten minskade något, och siffrorna var sedan ganska oförändrade fram till att mellanölet introducerades i livsmedelsbutiker 1965. En ökning av totalkonsumtionen har visat sig ha starkare effekt på dödligheten i Sverige (och Finland och Norge) än i andra västeuropeiska länder. Det har nyare alkoholforskning kommit fram till med hjälp av avancerade statistiska metoder, och det ligger också i linje med tidigare erfarenheter från motbokens era. I forskningsprojektet European Comparative Alcohol Study, som fokuserade på de gamla EU-länderna, beräknades hur mycket olika former av alkoholrelaterad dödlighet påverkas av att totalkonsumtionen ökar med en liter per vuxen invånare och år. I tabell 2 jämförs effekterna på manlig dödlighet för Sverige med länder i Mellan- och Sydeuropa. Ökad total alkoholkonsumtion ger högre dödlighet, vilket i sig ger starkt stöd för en av hörnstenarna i totalkonsumtionsmodellen. Denna modell innebär i korthet att det Förändring 1996 2000 2004 1996 2004 (%) Total alkoholkonsumtion 8,1 8,9 10,5 + 30 Sprit 2,7 2,4 2,8 + 4 Vin 2,3 3,3 3,9 + 70 Starköl 1,7 2,3 3,1 + 82 Folköl 1,3 0,9 0,7 46 Registrerad konsumtion 6,0 6,3 6,6 + 10 Systembolaget 3,9 4,3 4,8 + 23 Restaurang 0,8 1,0 1,1 + 38 Livsmedelsbutiker m.m. 1,3 0,9 0,7 46 Oregistrerad konsumtion 2,1 2,6 3,9 + 86 Resandeinförsel 1,1 1,7 2,7 + 145 Smuggling 0,2 0,5 0,8 + 400 Hemtillverkning 0,7 0,5 0,4 43 Tabell 1. Alkoholkonsumtionen i Sverige 1996, 2000 och 2004 uttryckt som 100 procent alkohol per invånare femton år och äldre. Källa: SoRAD, Stockholms universitet. Framtider 4/2005 15
Skrumplever Olyckor Självmord Mord Total dödlighet Sverige 57,3* 11,0* 10,6* 16,3* 3,1* Mellaneuropa 9,1* 3,4* 0,4 10,5* 1,1* Sydeuropa 9,8* 2,3* 0,6 7,1* 1,0* *Statistisk signifikant effekt (5-procentnivån). Tabell 2. Skattad procentuell förändring i olika former av dödlighet för män till följd av att totalkonsumtionen ökat med en liter uttryckt som 100 procent alkohol per invånare femton år och äldre. Skattningarna är baserade på tidsserieanalyser av differentierade data för perioden 1950 1995. Statistiskt signifikant effekt på 5-procentnivån innebär att ett statistiskt samband uppträder genom slumpen endast 5 gånger av 100. Med andra ord råder hög sannolikhet att sambandet inte beror på slumpen. Källa: Thor Norström, red., Alcohol in postwar Europe, 2002. viktigaste samhället kan göra för att minimera alkoholskadorna är att hålla nere den totala alkoholkonsumtionen. Sedan slutet av 1970-talet har detta varit centralt i svensk alkoholpolitik. Utmärkande för Sverige var dock att ökningstalen genomgående var större än i Syd- och Mellaneuropa. Medan dödligheten i skrumplever för män steg med närmare 60 procent med en ökad totalkonsumtion på en liter, handlade det i Mellan- och Sydeuropa endast om 10 procent. Samma mönster gäller för alkoholeffekten på dödsolyckor, självmord, mord och total dödlighet. Det innebär att även om nivån på den alkoholrelaterade dödligheten är lägre i Sverige (tack vare lägre konsumtion) leder en given konsumtionsökning till fler dödsfall här än i resten av Europa. FORSKARNA BAKOM studien identifierade tänkbara mekanismer bakom resultaten. Vad gäller kopplingen mellan alkohol och självmord pekar de på möjligheten att ju mer alkoholbruket är integrerat i vardagslivet, desto mindre ger storkonsumtion upphov till marginalisering och desintegration (som självmord är en markör för). En annan förklaring tar fasta på skilda dryckesmönster med starkare inslag av berusningsdrickande i Norden vilket bör ha betydelse för totalkonsum- tionens effekt på i synnerhet olyckor och mord. All tidigare erfarenhet talar således för att den alkoholrelaterade dödligheten i Sverige borde ha ökat de senaste tio åren. Har det blivit så? Nej, inte alls i den utsträckning som kunde förutspås. I figur 1 redovisas hur alkoholrelaterad dödlighet i olika former förändrades för män och kvinnor mellan 1995 och 2002, samtidigt som konsumtionen steg med drygt två liter per vuxen svensk. Någon samstämmig uppgång i olika dödlighetsmått kan inte observeras. Alkoholspecifik dödlighet (dödsorsaker där alkoholmissbruk anges) bland kvinnor har visserligen ökat något sedan 1995, liksom olycksdödlighet bland män sedan 1999. Övriga mått uppvisar ingen entydig uppgång, och självmordstalen har till och med minskat. FORSKNINGEN HAR ÄNNU inte kunnat ge någon entydig förklaring till den uteblivna skadeökningen. Men en hypotes går ut på att den ökade alkoholkonsumtionen till stor del beror på att det i dag är normalkonsumenter och inte marginaliserade missbrukare som dricker mer. Tesen stöds av att resandeinförsel står för mer än hälften av konsumtionsökningen sedan 1996 och utlandsresenärer hör av hävd inte till de mer marginaliserade grupper som dör på grund av sina alkoholvanor. Dessutom är det vinet och ölen som ökat, men inte konsumtionen av sprit som utgör en betydande andel av missbrukarnas intag. Om hypotesen stämmer har vi i dag en motsatt situation jämfört med på 1950-talet. Då var det framför allt missbrukare som började dricka mer när ransoneringen avskaffades, naturligt nog eftersom ransoneringen hade gjort det svårt att konsumera mycket. En implikation av resonemanget ovan är att eftersläpningen mellan konsumtion och skador i dag är större än tidigare, och att den alkoholrelaterade dödligheten kanske kommer att öka längre fram. Data från vården skulle kunna signalera om något är i antågande. Statistik över den slutna sjukhusvården ger en lite motsägelsefull bild. Mellan 1995 och 2003 minskade här antalet män med alkoholdiagnos medan antalet kvinnor var oförändrat. Att antalet vårdplatser inom psykiatrin som helhet har minskat kraftigt under samma tid, har dock stor betydelse i sammanhanget. Om man i stället tittar på de somatiska klinikerna, visar sig antalet patienter som vårdas för skrumplever vara högre 2003 än under något tidigare år. Skrumplever är som bekant en klassisk indikator på alkoholproblem. 16 Framtider 4/2005
En annan teori säger att förstärkta vårdinsatser för alkoholmissbrukare har hållit nere dödligheten. Kartläggningar gjorda av Socialstyrelsen visar dock att det inte skett någon ökning av antalet personer som vårdats för alkoholproblem i Sverige mellan 1999 och 2003. FOTO: KARL SANDELS SAMLING/IBL. En del av ransonen är säkrad. Motbokssystemet hade införts stegvis under första världskriget, och ransonerna varierade för olika perioder. Under systemets sista år var tre liter starksprit i månaden den högsta tillåtna mängden. MAN KAN DOCK tänka sig att vård- och behandlingsmöjligheterna har blivit så mycket bättre att risken att dö i dag är lägre än tidigare. Bättre operationsteknik har lett till att mängden levertransplantationer ökat från femtio fall per år i början av 1990-talet till strax under hundra i början på 2000-talet. Eftersom levertransplantation är en sista utväg när patienten är nära att dö, är det möjligt att detta dämpat dödligheten i skrumplever i viss mån. Vidare har nya mediciner introducerats som visat sig kunna dämpa suget efter alkohol. Försäljningen av preparaten Campral och Revia ökade exempelvis 2000 2004 från 490 000 dygnsdoser till 717 000, och i dag är det ungefär tvåtusen personer som får preparaten. Det är sammanfattnings- 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Män 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Kvinnor 1995 1996 1997 1998 Alkoholspecifik dödlighet Olyckor Självmord Leverskador Mord 1999 2000 2001 2002 Figur 1. Olika former av alkoholrelaterad dödlighet 1995 2002 för män och kvinnor. Antal dödsfall per 100 000 invånare femton år och äldre. Alkoholspecifik dödlighet är dödsorsaker som konstaterats bero på alkoholförgiftning eller andra effekter av alkoholmissbruk. Källa: Socialstyrelsen/Epidemiologiskt centrum. Framtider 4/2005 17
vis möjligt, men långt ifrån säkert, att bättre vård och behandling bidragit till att den alkoholrelaterade dödligheten inte har ökat så här långt. Alkoholfrågan har historiskt sett varit en viktig politisk fråga i Sverige. Den alkoholpolitiska beredskapen har varit hög och insatser har ofta kommit snabbt vid tecken på ökade skador. I länder utan denna historia har det visat sig vara svårt att mobilisera någon liknande beredskap, trots betydande alkoholproblematik. Ett aktuellt exempel är Storbritannien där höjda priser eller åldersgränser inte är politiskt genomförbara trots att alkoholkonsumtionen och skadorna utvecklats i alarmerande riktning. MEN ÄVEN OM den politiska viljan finns kvar i Sverige, är dock frågan vilka medel som nu står till buds. Den närmast fria införseln av alkohol innebär att möjligheterna att, som tidigare, ta till skattehöjningar och begränsa tillgängligheten i praktiken är ogenomförbara. Snarare har sänkta alkoholskatter och ökat öppethållande på Systembolaget av många kommit att uppfattas som det enda som fungerar eller i alla fall som ett sätt att behålla bolagets detaljhandelsmonopol. Alkoholpolitiken har definitivt blivit mer otydlig och fokuserar mer på lokala insatser samt olika former av punktnykterhet. Om vi bortser från alternativet att gå ur EU, återstår för Sverige att bilda allianser med andra länder och försöka få EU att arbeta för en mer aktiv alkoholpolitik. Möjligen kan de stora alkoholproblemen i Polen, Tjeckien och en del andra nya medlemsländer bidra till att frågan ges högre prioritet framöver. Ett sådant initiativ är de nordiska folkhälsoministrarnas gemensamma utspel i oktober 2004 om sänkta införselkvoter och ökade minimiskatter. Sverige har vidare föreslagit att EU ska utarbeta en gemensam alkoholstrategi. Sannolikt är dock vägen lång att gå inom EU för att alkohol ska ses som något annat än en alldeles vanlig handelsvara. Thor Norström är professor i sociologi och verksam vid Institutet för social forskning (SOFI), medan Mats Ramstedt är docent i samma ämne och verksam vid Centrum för socialvetenskaplig alkohol- och drogforskning (SoRAD), båda vid Stockholms universitet. LITTERATURTIPS Alkoholinförselutredningen (2005), Gränslös utmaning alkoholpolitik i ny tid. Slutbetänkande. Stockholm: Fritzes offentliga publikationer (SOU 2005:25) Holder, Harold D, red. (2000), Sweden and the European Union Changes in National Alcohol Policy and Their Consequences. Stockholm: Almqvist & Wiksell International. Norström, Thor, red. (2002), Alcohol in postwar Europe. Stockholm: Almqvist & Wiksell International. Room, Robin, red. (2002), The effects of Nordic alcohol policies: What happens to drinking and harm when alcohol controls change? Helsinki: Nordic Council for Alcohol and Drug Research. (NAD Publication; 42) Sulkunen, Pekka m. fl. (2000), Broken spirits Power and Ideas in Nordic Alcohol control. Helsinki: Nordic Council for Alcohol and Drug Research. (NAD Publication; 39) FOTO: ARMANDO FRANCA/AP PRESSENS BILD. Portugal har en betydligt högre alkoholkonsumtion än Sverige. Här källaren hos en vinproducent i Pinhao, norra Portugal. Globalt finns den högsta konsumtionen i just Europa, och ofta framhålls Ryssland som det land där det dricks mest. 18 Framtider 4/2005