Manlig ofruktsamhet Leif Abramsson Överläkare Urologiska kliniken NUS Jag har arbetat med urologi sedan snart 22 år och med manlig ofruktsamhet nästan lika länge. 1988 presenterade jag min avhandling, som baserades på undersökningsresultaten hos drygt 200 män som jag hade utrett på grund av ofrivillig barnlöshet. I den här föreläsningen vill jag på ett mer populärt sätt tala om manlig ofruktsamhet och vad som går att göra ur min synvinkel. Jag tänkte berätta om orsakerna till manlig ofruktsamhet, vilka utredningar som kan komma i fråga och vilka behandlingsmetoder som står till buds. Det centrala i mannens reproduktionsapparat är testikeln, se figur 1. Figur 1. Schematisk bild av mannens könsorgan. 18
I de långa gångsystem som testikeln är uppbyggd bildas spermierna oftast börjar spermiebildningen i puberteten och pågår sedan livet ut. Testikeln producerar också det manliga könshormonet testosteron. Den produktionen sker i vävnaden omkring dessa gångsystem, det s.k. interstitiet. Regleringen av dessa båda funktioner hos testikeln sker genom hormonpåverkan från hjärnan och hypofysen. Leif Abramsson När spermierna är färdigbildade i testiklarna en process som tar en och en halv till två månader förs de över till bitestikeln, där en ytterligare mognad sker. I bitestikelns nedre del, svansen, lagras spermierna. Strax innan mannen får sin utlösning ejakulationen transporteras en liten mängd vätska med spermier genom sädesledarna till urinröret. Dit töms också samtidigt sekret från prostatakörteln och sädesblåsorna. Denna dåligt blandade soppa ejakulatet stöts vid ejakulationen ut ur urinröret genom sammandragningar i bäckenbottenmuskulaturen. 19
Befruktning eller barnlöshet Lite terminologi: En fader är en man som har ett eller flera barn. En fertil man är en man som nyligen har gjort en kvinna gravid. En infertil man eller hellre ett infertilt par är ett par som inte fått någon graviditet trots mer än ett år av försök. Detta är en internationellt överenskommen definition. Den betyder inte att paret aldrig kan få barn utan hjälp, det är dock i de flesta fall dags att påbörja en utredning efter ett års infertilitet. Vilka chanser finns det då för befruktning hos ett par som kan betraktas som fertilt och förutsatt att de har regelbundna samlag? Efter en månad har 35% fått en graviditet (vissa undersökningar talar om endast 15% chans per månad), efter 2 månader 50%, efter 3 månader 65%, efter ett år har 80% fått en graviditet och efter två år har 90% av dessa sannolikt fertila par fått en graviditet. Det är alltså också här en fråga om statistik. Hur vanligt är det med barnlöshet i befolkningen? Jo, som Gunnar Selstam nämnde beräknar man att ca 15% av alla par är ofrivilligt barnlösa enligt den definition som jag nämnde tidigare. Vilka typer av ofruktsamhet finns det? Man brukar tala om primär infertilitet, där paret inte har några barn sedan tidigare. De kan ha haft missfall eller genomfört en abort, men de har inte fött barn. Det är det vanligaste tillståndet hos våra patienter. Man talar också om sekundär infertilitet. Här har paret ett eller flera barn sedan tidigare och önskar en ny graviditet, men har inte lyckats uppnå någon sådan. Barnlöshetens orsaker Var ligger orsakerna till ofrivillig barnlöshet? Grovt räknat brukar man säga att i ca 40% av fallen finns den huvudsakliga orsaken hos mannen; i ca 40% hos kvinnan och i de återstående 20% av paren finns det kombinerade orsaker hos 20
både mannen och kvinnan. Åtminstone i detta avseende är vi alltså jämlika. Hur utreds då mannen? I de flesta fall åtminstone bland paren i Umeå söker paret sig till Fertilitetscentrum och mannen remitteras därifrån till urologen för ett sädesvätskeprov, eller spermaprov, som det också kallas. Om spermaprovet är invändningsfritt brukar mannen i allmänhet inte utredas vidare. Om spermaprovet är avvikande på något sätt fortsätter utredningen av mannen. Samordning sker med Fertilitetscentrum under hela denna procedur. Testiklarna spermiefabriken Testiklarna producerar cirka 100 000 spermier per minut. Produktionstiden (dvs. tiden från det att en spermie börjar bildas till att den kommet ut via ejakulationen) är 2 3 månader, lite beroende på hur ofta mannen har utlösning. Varje utlösning, förutsatt att det inte sker alltför ofta, levererar i allmänhet 40 100 milj. spermier, ibland upp till en halv miljard (!). Det är med andra ord fråga om något fler könsceller än kvinnans produktion av i allmänhet ett ägg i månaden! Av alla dessa spermier är det bara en med sina alldeles speciella egenskaper som blir vinnare i naturens kapplöpning. Om det bara är slumpen som avgör vilken denna vinnare blir, det vet vi inte med säkerhet. En framgångsrik spermie har säkert en hel del goda egenskaper i form av sin förmåga att befrukta ägget, egenskaper som andra av de andra inte har, men främst är det nog i alla fall fråga om någon form av statistik. Spermaprovsanalysen Åter till det som går att mäta. Spermaprovet produceras vanligen av mannen själv i ensamhet nära vårt laboratorium. Det som analyseras i provet är bl.a. sädesvätskans volym och konsistens (eller flytbarhet); koncentrationen av spermier i provet (uttrycks vanligen i milj. spermier per ml sädesvätska); totalantalet spermier i ejakulatet 21
(uttryckt i milj.); procentandelen rörliga spermier och graden av rörlighet hos dem (God, måttlig, dålig eller ingen); procentandelen levande spermier samt slutligen spermiernas morfologi, dvs. deras utseende i mikroskopet. På kliniken undersöker man alltså mannens sädesvätska utanför kroppen efter det att provet blandats väl. I praktiken alltså när mannen får sin utlösning i kvinnans slida är det lite mer komplicerat. Mannens tidigare nämnda blandning av spermier och prostatasekret möter vid utlösningen först livmoderhalssekretet hos partnern. Det efterföljande sekretet från sädesblåsan gör dock att ejakulatet stelnar (koagulerar) i kvinnans slida och när sädesvätskan väl har koagulerat kan spermierna inte ta sig fram till livmoderhalssekretet. Men efter en stund börjar koaglet upplösas genom kemisk påverkan från prostatasekretet och spermierna blir åter rörliga. Dessutom måste kvinnans livmoderhalssekret ha en speciell konsistens för att släppa fram spermierna och det får detta sekret bara under tiden omkring ägglossningen. Hur ser då ett onormalt spermaprov ut? Ja, ibland saknas spermier helt och mannens bidrag till barnlösheten blir uppenbar. Men ofta visar ett onormalt sädesvätskeprov antingen en viss eller en kombination av flera avvikelser, t.ex.: Lågt antal spermier som i sin tur kan vara mycket lågt eller relativt lågt. Många onormala spermier i provet Rörligheten kan vara nedsatt m.m Det är viktigt att poängtera att spermaprovet som sådant inte ger någon diagnos. Alla män med onormalt spermaprov måste undersökas vidare för att om möjligt kunna förklara varför det är på det viset. Orsaker till manlig ofruktsamhet Vilka är då de vanligaste orsakerna till manlig ofruktsamhet? Orsakerna kan vara medfödda, t.ex. avvikelser i kromosomernas antal eller uppbyggnad. Andra medfödda orsaker kan vara hinder i sädesvägarna eller att testiklarna aldrig kommer igång med sin spermieproduktion. Miljöns påverkan på spermiebildningen är ännu ett ganska okänt område, men den 22
är sannolikt stor. Tidigare eller pågående infektioner t.ex. clamydiainfektioner kan ge bl.a. passagehinder i bitestikeln. Vissa kirurgiska ingrepp, t.ex. bråckoperationer i barnaåren, kan orsaka hinder i sädesledarna. Strålbehandling och cellgifter påverkar vanligen spermiebildningen negativt eller slår ut den helt. Hormonella orsaker kan förekomma också hos mannen, även om de där är relativt ovanliga. Kroniska sjukdomar många sådana kan också påverka fruktsamheten negativt. Vi vet också att mannens ålder kan påverka hans fortplantningsförmåga Psykologiska orsaker tar man vanligen till när man inte kan förstå tillståndet på annat sätt. Sannolikt spelar psykologiska faktorer in, men de är nog inte så vanliga som man ibland gör gällande. Behandling och rådgivning Hur går vi då vidare? Läkarundersökningen är till för att ta upp en historia, göra en kroppslig undersökning och förklara för paret vad man har funnit i prover etc. Ibland kan ytterligare undersökningar av spermaprovet behövas. Man kan t.ex. mäta halten av vissa hormoner som styr testikelns funktion samt produktionen av manligt könshormon. En kromosomanalys kan ibland komma ifråga, t.ex. vid låg koncentration av spermier eller när spermier helt saknas i provet. Ibland behöver man göra en vävnadsprovtagning från mannens testiklar för att se om spermiebildning finns och i vilken utsträckning den sker. Storleken har ingen betydelse brukar man ju säga, men om man ställer spermieförekomst mot testikelvolym ser man tydligt att det oftast är de stora testiklarna som producerar mest spermier. Ca 90% av testikelns volym består nämligen av spermieproducerande vävnad. Hur kan då vi urologer eller mansläkare androloger hjälpa till med behandlingen för det ofruktsamma paret? I en del fall klarar man sig med någon form av rådgivning. Det mesta ser ju bra ut och ni skall kanske vänta något år och se vad som händer.. Miljöfaktorer kan behöva saneras, exempelvis vissa mediciner, höga tempera- 23
turer, övervikt osv. Passagehinder i sädesvägarna kan ibland korrigeras med en operation. Pungåderbråck är ett rätt vanligt tillstånd som ibland har ansetts vara en vanlig orsak till manlig ofruktsamhet, men idag är nog frågan om dess betydelse synnerligen kontroversiell. Hormonell behandling är sällan nödvändig eftersom sådana orsaker är ovanliga hos mannen, men då hormoner kan komma ifråga är resultaten ofta ganska goda. I många fall kan någon form av assisterad befruktning vara aktuell också i fall när orsaken till barnlösheten finns hos mannen. Men detta kommer Jan Olofsson att berätta mera om senare. En viktig sak i sammanhanget, som i många fall kan glömmas bort, är att många sjukdomar och behandlingen av dem, exempelvis vissa kirurgiska ingrepp i bäckenet, cellgiftbehandling och strålbehandling ofta påverkar antingen passagen av spermier eller spermiebildningen negativt. Inför en sådan behandling kan det därför ibland vara klokt att göra en s.k. spermiefrysning eller insättning i spermiebanken. Dessa frysförvarade spermier kan vara bra att ha om behandlingen ger en varaktig ofruktsamhet hos mannen. Det krävs information om proceduren i tid före behandlingen eller ingreppet. Man informerar om hur frysförvaringen går till, vilka chanser det finns till framtida befruktning med frysförvarade spermier. Spermierna fryses i flytande kväve; här i Umeå sker det vid Fertilitetscentrum. Mannen bestämmer själv över användningen av de frysta spermierna. Vid ett ev. dödsfall förstörs provet. Slutligen... Den stora frågan för mig åtminstone är och förblir Hur ser den ut den där spermien som inget ägg kan motstå? Visst måste det vara något speciellt med den? Och visst är befruktningen inte något tråkigt som exempelvis ren statistik!? Och om det nu blir ett barn till slut med eller utan hjälp av oss inom sjukvården kan det barnet se på sig själv i spegeln och säga: Det var för min skull dom gjorde det! 24