Bröstcancer Nationell rapport diagnosår Styrgruppen för Nationella Bröstcancerregistret
Regionalt cancercentrum Stockholm-Gotland www.regionaltcancercentrum.stockholmgotland.se Årsrapport Bröstcancer ISBN: 978-91-85947-31-7 Stockholm, januari 2012 2
Innehållsförteckning INLEDNING... 4 SAMMANFATTANDE KOMMENTARER... 5 ORGANISATION... 7 Styrgruppen för nationella bröstcancerregistret... 7 BAKGRUND... 9 PROCESS OCH RESULTATMÅTT... 13 TÄCKNINGSGRAD, ÅLDER VID DIAGNOS OCH SJUKHUSENS OPERATIONSVOLYMER... 14 PRE- OCH POSTOPERATIV MULTIDISCIPLINÄR KONFERENS... 18 KLAR DIAGNOS INNAN OPERATION... 23 PREOPERATIV BEHANDLING... 25 BRÖSTKIRURGI... 27 KOMPLETTERANDE KIRURGI I BRÖST... 31 AXILLKIRURGI... 34 SLUTRESULTAT AXILLOPERATION... 37 KOMPLETTERANDE KIRURGI I ARMHÅLA... 38 TIDER I VÅRDKEDJAN... 43 TILLÄGGSBEHANDLING... 46 Strålbehandling... 47 Cytostatika... 49 Hormonell behandling... 52 Immunoterapi... 56 SENA KVALITETSINDIKATORER OCH FORTSATT UTVECKLING AV REGISTRET... 61 REFERENSER... 63 APPENDIX VÄNTETIDER... 66 3
INLEDNING Föreliggande rapport är den tredje sedan det nationella kvalitetsregistret för bröstcancer togs i bruk. En grundtanke när det Nationella bröstcancerregistret skapades var att faktorer av betydelse för den enskilda bröstcancerdrabbade kvinnan skulle belysas. Alla nya primära fall av invasiv och icke invasiv bröstcancer hos kvinnor och män registreras. Syftet med registret är flerfaldigt. Det kommer, när det är i full funktion, ge möjligheter att på ett objektivt och standardiserat sätt följa vårdkedjan från diagnos till eventuellt återfall och död, att kartlägga skillnader mellan regioner och vårdgivare och att samlat relatera till aktuella riktlinjer och kvalitetsmål som ställs upp av specialistföreningar och Socialstyrelsen. Slutligen kan det användas för att stödja forskning och utveckling kring bröstcancer. Årsrapporten beskriver som tidigare år det primära omhändertagandet vid bröstcancer och data hämtade ur processen för diagnostik och primär behandling dominerar. Tyngdpunkten ligger därmed fortfarande på handläggningen vid kirurgiska enheter. Med ökad täckning gällande data om icke-kirurgisk handläggning på onkologklinikerna kommer snedfördelningen minska i kommande rapporter. I den föreliggande rapporten gällande redovisas utvalda parametrar på sjukhusnivå och länsnivå. Rapporten är framför allt deskriptiv och ger inte några mera ingående tolkningar av skillnader. För jämförelse har i vissa fall även och års resultat redovisats. Data från de sjukhus i landet som primärt handlägger bröstcancer ingår i redovisningen. Vidare sker som tidigare redovisning på riksnivå och uppdelat på landets sex regioner (, Uppsala-Örebro, Stockholm-Gotland,, och ). Resultaten ställs i relation till rikets som helhet och kommenteras med utgångspunkt från ett urval av de ingående variablerna. Rekommendationer enligt Svensk Förening för Bröstkirurgi (SFBK) har i förekommande fall lagts in i figurerna för att markera de målvärden som angetts. Rapporten avser att ge en beskrivande bild över bröstcancerprocessen inom de olika regionerna och på sjukhusen, utan att kunna göra anspråk på att i detalj spåra skillnader i utfall som kan hänföras till täckningsgrad, lokala faktorer och vårdkedjor etc. Således måste data tolkas med försiktighet och ödmjukhet. Registret är fortfarande inte komplett då till exempel uppföljningsdelen startade senare och information om den givna adjuvanta behandlingen ännu inte rapporteras fullständigt. Kommentarer ges i första hand angående data som har relation till de riktlinjer och rekommendationer som finns och angående vissa observerade skillnader sedan. Rapporten avslutas med ett appendix som innehåller ledtider uppdelade på regioner. 4
SAMMANFATTANDE KOMMENTARER Handläggningen av bröstcancer är enligt normer en multidisciplinär angelägenhet. Inrapportering gällande den fortsatta processen, efter operation, vid onkologiska kliniker är dock fortfarande ofullständig. Detta återspeglas i rapportens dataurval och i texten. Långtidsresultat omfattas inte av denna rapport. Bröstcancerdödligheten i Sverige visar på en svagt nedåtgående trend sedan slutet av 80-talet. Överlevnaden vid bröstcancer är i förhållande till andra cancerformer hög med en relativ 5-årsöverlevnad på 87 % [1]. Rapporten är den tredje från Nationella bröstcancerregistret. Den redovisar nya primära fall av invasiv och icke invasiv bröstcancer, cancer in situ. Täckningsgraden är hög, 98,5 %. Det finns en tradition där bröstcancerdata sedan länge rapporterats regionalt och det bidrar till den höga täckningsgraden. Vidare är den obligatoriska canceranmälan och anmälan till kvalitetsregistret kombinerade i ett elektroniskt formulär, för att undvika dubbelarbete, vilket också är en förklaring till att täckningsgraden snabbt blivit nära komplett. Denna nationella satsning har samtidigt inneburit att betydligt mer data än tidigare registreras. Många användare vittnar om svårigheter. Registreringen innebär nytt manuellt arbete och det finns ett rättmätigt krav på ökade resurser för stödfunktioner på klinikerna samt system där uppgifter automatiskt levereras till registret. Det finns i landet 57 sjukhus som genomfört bröstcanceroperationer, inklusive dem som bara rapporterat enstaka operationer. Det sker en centralisering vilket följer nationella och internationella riktlinjer. Resultaten visar stora likheter i utredning och behandling av bröstcancer men också vissa skillnader. Till exempel används sentinel node-teknik, så kallad portvaktskörteloperation, för diagnostik av lymfkörtelmetastaser i armhålan i påfallande lika stor utsträckning i landet. Det finns skillnader, till exempel i vilken utsträckning bröstbevarande operationer (partiella mastektomier) utförs, andelen patienter som genomgår samtidig bröstrekonstruktion eller i vilken omfattning tilläggsbehandlingar planeras. Förklaringar till detta kan inte utläsas enbart ur registerdata och måste därför analyseras med hjälp av regionala och lokala data. Ledtiderna vid handläggning av bröstcancer är varierande och speglar bland annat problem med diagnostiken, som att få mammografi utförd och besvarad. Likaså finns svårigheter att få den mikroskopiska analysen av punktionsprov utförd inom rekommenderad tid. De resultat som anges skall dock tolkas med försiktighet då det visat sig att processerna kring diagnostik och primärbehandling varierar i landet, samt att vi inte kan utgå från att innebörden av registrets variabler uppfattats lika i hela landet. Här finns generellt avsevärda förbättringspotentialer. I appendix återfinns ledtider presenterade per region och år. Bröstrekonstruktioner utfördes i betydligt högre grad i Stockholm-Gotlandregionen där flera sjukhus har tillgång till plastikkirurgisk expertis (såväl plastikkirurger som utbildade bröstkirurger) jämfört med övriga regioner. Uppföljning av patientnöjdhet har testats i enkätform och förefaller som ett användbart alternativ. 5
Styrgruppen vill uttrycka sitt stora tack till alla de som levererat och bearbetat data till registret. Den föreliggande rapporten har utarbetats av Lars Löfgren, Kerstin Sandelin, Henrik Lindman, Kamilla Krawiec, Ulla Johansson och Jan Adolfsson. 6
ORGANISATION Det Nationella bröstcancerregistret har ersatt de regionala kvalitetsregistren för bröstcancer som tidigare drivits av de regionala vårdprogramgrupperna inom ramen för regionala onkologiska centra. Det nationella registret är aktivt i landets alla regioner och har representation av kliniker från alla regioner i styrgruppen. Deltagande sjukhus rapporterar via det webbaserade bröstcancerregistret till respektive Onkologiskt Centrum (OC), där OC i Stockholm-Gotlandregionen har varit primärt samordnande med OC i Umeå som stödjande centrum. Från och med 2012 tar Regionala cancercentra över dessa funktioner. De två cheferna vid Onkologiskt Centrum i Stockholm-Gotland och Umeå har ansvarat för registeruppbyggnaden. Registret använder INCA (Informationsnätverk för cancervården) en nationell webbaserad IT-plattform för hantering av register http://www.incanet.se/om-inca/. Anslag för registrets utveckling har mottagits från Beslutsgruppen för Nationella Kvalitetsregister vid Sveriges Kommuner och Landsting sedan 2007. Styrgruppen för nationella bröstcancerregistret Sammankallande Kerstin Sandelin, Bröst- och endokrinkirurgiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm regionen Stefan Emdin, Kirurgkliniken, Norrlands Universitetssjukhus, Umeå Nils-Olof Bengtsson, Onkologkliniken, Norrlands Universitetssjukhus, Umeå regionen Gunilla Christenson, Kirurgkliniken, Falu Lasarett, Falun Henrik Lindman, Onkologkliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala Stockholm-Gotland regionen Tommy Fornander, Onkologkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm Lars Löfgren, Kirurgkliniken, Capio S:t Görans Sjukhus, Stockholm. Elisabeth Göransson, Bröst- och endokrinkirurgiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm regionen Lars-Gunnar Arnesson, Kirurgkliniken, Universitetssjukhuset, Linköping Elham Hedayati, Onkologkliniken, Universitetssjukhuset, Linköping 7
regionen Zakaria Einbeigi, Onkologkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Stig Holmberg, Kirurgkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg regionen Christian Ingvar, Kirurgkliniken, Skånes Universitetssjukhus, Lund Dorthe Grabau, Avdelningen för patologi/cytologi, Skånes Universitetssjukhus, Lund Patientrepresentant Ingrid Kössler, Bröstcancerföreningarnas Riksorganisation Adjungerad för vårdutvecklingsfrågor Lena Marie Petersson, Sektionen för försäkringsmedicin, Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet, Stockholm Stödteam från Onkologiska centra (OC)/Regionala cancercentrum från och med 2012 Jan Adolfsson, avdelningschef, Onkologiskt Centrum, Stockholm-Gotlandregionen Lena Damber, verksamhetschef, Onkologiskt Centrum, regionen Marie Abrahamsson, utvecklingssjuksköterska, Onkologiskt Centrum, Stockholm- Gotlandregionen Annette Asterkvist, monitor, Onkologiskt Centrum, Stockholm-Gotlandregionen Vania Godoy, systemadministratör, Onkologiskt Centrum, Stockholm- Gotlandregionen Ulla Johansson, datamanager, Onkologiskt Centrum, Stockholm-Gotlandregionen Kamilla Krawiec, statistiker, Onkologiskt Centrum, Stockholm-Gotlandregionen 8
BAKGRUND Bröstcancer är den vanligaste tumörsjukdomen hos kvinnor och utgör cirka 30 % av all cancer hos kvinnor. Sjukdomen har ökat stadigt sedan cancerregistret infördes i slutet av 50-talet, medan dödligheten minskat. Den genomsnittliga årliga ökningstakten för invasiv bröstcancer har varit 1,3 % under de senaste tjugo åren enligt Socialstyrelsens cancerincidens [1]. Enligt Nationella bröstcancerregistret registrerades 7919 kvinnor med nyupptäckt primär invasiv och/eller icke invasiv bröstcancer i Sverige. Bilateral sjukdom registrerades hos 176 av dem. Bröstcancer konstaterades också hos 35 män. Data i rapporten bygger därmed på information om 8130 tumörfall (tabell 1). Definitionsmässigt finns bröstcancer i en invasiv och en icke invasiv form (cancer in situ). I den invasiva formen tränger cancercellerna igenom cellernas basalmembran som är gränsen till omgivande vävnad och kan därmed metastasera. Den icke invasiva formen växer inte igenom basalmembranet och den förekommer ofta i anslutning till den invasiva. Cancer in situ utgör cirka 10 % av all bröstcancer. Fördelningen i de olika regionerna åren framgår av figur 1. Fallen med enbart icke invasiv cancer upptäcks främst vid mammografi, då den sällan ger symtom i form av en knöl i bröstet. En uppskattning är att cirka 20 % av all bröstcancer som hittas via mammografisk hälsokontroll är cancer in situ men det saknas samlad statistik för riket. Tabell 1. Antal nya fall av bröstcancer (invasiv och icke invasiv cancer) i Sverige per region och diagnosår. Region Total Sthlm/Gotland 1643 1664 1781 5088 1606 1696 1769 5071 834 803 791 2428 1445 1423 1664 4532 1385 1340 1430 4155 746 712 695 2153 Total 7659 7638 8130 23427 9
Sthlm/Gotland Riket 0 20 40 60 80 100 Procent Invasiv/Invasiv och in situ Enbart in situ Uppgift saknas Figur 1. Andel fall med invasiv cancer +/- cancer in situ och enbart cancer in situ. Primärutredningen när en kvinna söker för ett nytt symtom startar oftast vid de kirurgiska klinikerna eller i primärvården. Sjukhus med större patientunderlag har särskilda bröstenheter, i nära samarbete med diagnostiska och andra terapeutiska specialiteter. Ett fåtal sådana enheter finns i landet. Det andra stora flödet som leder fram till besked om bröstcancer initieras av röntgenfynd hos symtomfria kvinnor vid mammografiscreening. Prognosen vid bröstcancer i Sverige är generellt god och resultaten är jämna över landet. Överlevnaden är en av de högsta i Europa. Enligt cancerregistret och Öppna jämförelser 2011 från Sveriges Kommuner och Landsting och Socialstyrelsen finns nästan inga regionala skillnader i överlevnaden utan 1-årsöverlevnaden är 97,0 97,7 % och 5-årsöverlevnaden 85,9 88,3 %. Mellan landstingen är skillnaderna något större med 5-årsöverlevnad 82,3 90,3 % för patienter diagnostiserade 2005 och för hela riket var överlevnaden 87,0 % efter 5 år [2]. 10
Bröstcancerbehandling involverar ett multidisciplinärt team och utöver kirurgisk behandling ingår behandling med cytostatika, hormonella läkemedel, strålbehandling och antikroppsbehandling. Den förbättrade överlevnaden är ett resultat av flera samverkande faktorer. Väsentligt är tidig upptäckt, förbättrad diagnostik och individualiserad kirurgi. Vidare systematiskt användande av strål-, hormon- och cytostatikabehandling, målstyrd terapi både vid ny- och återinsjuknande samt multidisciplinär handläggning och ett systematiskt vårdprogramarbete. Det finns geografiska skillnader i Sverige avseende överlevnad men för bröstcancer är dessa jämförelsevis små mätt i relativ 5-årsöverlevnad [1-3]. Att medicinsk behandling har använts olika i landet och möjligen givit olika förutsättningar att överleva sin sjukdom är tänkbart, men inte vetenskapligt visat. Däremot har såväl svenska som internationella studier visat på variationer i omhändertagandet för äldre patienter som får senare diagnos, genomgår mindre omfattande utredning och får mindre aggressiv behandling [4-6]. Operation av tidig bröstcancer innebär att hela bröstet (mastektomi) eller delar av bröstkörteln tas bort (bröstbevarande kirurgi eller partiell mastektomi). Om bröstbevarande kirurgi kombineras med strålbehandling mot kvarvarande bröstvävnad är långtidsprognosen likvärdig med om hela bröstet avlägsnas. Detta har redovisats i flera randomiserade studier med hög evidensgrad [7-10]. Vid invasiv bröstcancer är information om tumörspridning till armhålans lymfkörtlar av prognostisk och behandlingsprediktiv betydelse. Med sentinel nodetekniken ges möjlighet till korrekt diagnos med ett mindre kirurgiskt axillingrepp. Med denna metod identifieras den första lymfkörteln portvaktskörteln till vilken bröstcancern kan ge ifrån sig tumörceller. Påvisande av tumörceller i portvaktskörteln leder enligt våra gällande riktlinjer till att ytterligare lymfkörtlar avlägsnas i armhålan. Det sker i så fall i de flesta fall samtidigt eftersom analysen av portvaktskörteln sker under pågående operation. Om den å andra sidan är fri från cancer undviks borttagande av friska lymfkörtlar. Operationsmetoden utförs vid majoriteten av sjukhusen som opererar bröstcancer. Tekniken infördes under kontrollerade former i Sverige under slutet av 90-talet. Utfall och kvalitet har dokumenterats i detalj [11-13]. Bröstrekonstruktion innebär att en ny bröstform skapas, samtidigt med borttagande av hela bröstet, eller efter genomgången tumörbehandling. Nationella och internationella riktlinjer stödjer kvinnans rätt till bröstrekonstruktion [14-22]. Det erbjuds dock och utförs främst vid enheter som har tillgång till plastikkirurgisk kompetens (specialutbildade kirurger eller i samarbete med plastikkirurger). Brist på kompetens leder i ett nationellt perspektiv till, att direkta bröstrekonstruktioner i samband med mastektomi, i realiteten sällan utförs. Bröstcancer är den cancerform som först av alla fick ett vårdprogram inom varje region. Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för bröstcancer (2007), de nationella riktlinjerna utgivet av Svenska Bröstcancergruppen, SweBCG (2011) tillsammans med regionala vårdprogram och tillämpningar samt riktlinjer fastslagna av Svensk Förening för Bröstkirurgi, SFBK (), är de dokument som styr bröstcancerpatienternas handläggning [14, 15, 20, 21]. Laboratorieresultat rapporteras baserat på kvalitetsmått enligt KVAST och Svensk Förening för Patologi [23]. Internationellt finns europeiska riktlinjer utformade av The European Society of 11
Mastology (EUSOMA) och flera nationella liknande dokument som de svenska utgivna av bland andra Danish Breast Cancer Cooperative Study Group (DBCG) och British Association of Surgical Oncology [16-19, 22]. Den europeiska samarbetsorganisationen för bröstcancer (EUSOMA) där både profession och patientföreningar ingår, ställer krav på att enheter som behandlar bröstcancer skall delta i kvalitetssäkringsprogram. Sedan många år har kliniska data om bröstcancer rapporterats till regionala kvalitetsregister vid landets onkologiska centra men registren har tidigare inte varit samordnade. Genom ett intensivt samarbete i en multidisciplinär styrgrupp, med representanter från landets hälso- och sjukvårdsregioner skapades det nationella bröstcancerregistret. 12
PROCESS OCH RESULTATMÅTT En nyhet i denna rapport är att data för ett urval parametrar presenteras på sjukhusnivå. Därmed framkommer en del skillnader som kräver eftertanke och ödmjuk analys. Skillnaderna har ibland naturliga förklaringar i exempelvis geografiska förutsättningar eller organisatoriska lösningar där man på goda grunder valt att dela upp kategorier av patienter eller behandlingar på olika enheter. Svensk Förening för Bröstkirurgi har utarbetat riktlinjer för diagnostik och kirurgisk behandling med process och resultatmått och dessa ligger till grund för denna rapport. I de fall det finns konkreta riktlinjer och målnivåer anges de i anslutning till figurer och/eller tabeller. Regionernas/sjukhusens resultat jämförs i förekommande fall med rekommendationerna i dessa och även med andra etablerade riktlinjer [15]. Registret avser att rapportera alla nydiagnostiserade primära bröstcancerfall även de fåtal som inte blir opererade. Vägen till diagnos, ledtider för diagnostik, ledtider för väntan på behandling och förslag om tilläggsbehandlingar samt detaljuppgifter angående kirurgiska resultat registreras. Kirurgidelen innehåller vidare information om rekonstruktiv kirurgi har utförts liksom kontralateralt ingrepp för att uppnå symmetri, behov av reoperationer och orsak därtill samt eventuella komplikationer kopplade till det kirurgiska ingreppet. Via anmälningsblanketten registreras även information om tumörens karakteristika och rekommenderad tilläggsbehandling (cytostatika-, hormonell-, strål- och antikroppsbehandling). Vidare innehåller registret en del med specifika onkologiska variabler med information om vilken pre- och postoperativ adjuvant tilläggsbehandling som givits. Denna del fylls i av behandlande onkologkliniker från och med år /. Slutligen registreras uppgifter från den fortsatta uppföljningen av patienten. Den delen innehåller uppföljning av det kirurgiska ingreppet med avseende på sena biverkningar av operation och det kosmetiska resultatet bedömt av patienterna själva. Där finns också uppgifter om tidpunkt för eventuella återfall och i förekommande fall, dess lokalisation. 13
TÄCKNINGSGRAD, ÅLDER VID DIAGNOS OCH SJUKHUSENS OPERATIONSVOLYMER Som ett basalt kvalitetsmått skall registret ha närmast 100 % täckningsgrad. Täckningen blev i riket snabbt mycket hög i det nystartade nationella bröstcancerregistret (figur 2). Canceranmälan som är obligatorisk sedan tidigare och anmälan till kvalitetsregistret är kombinerade i ett elektroniskt formulär. Därmed undviks dubbelarbete och vi tolkar det som en bidragande förklaring till att täckningen snabbt blivit nästan helt komplett. Siffrorna för är något lägre jämfört med tidigare år vilket sannolikt beror på viss eftersläpning i inrapporteringen. Sthlm/Gotland Riket 98.3 99.5 99.2 99.9 100.0 99.4 99.8 99.8 97.9 100.0 99.9 99.0 100.0 99.7 98.1 98.2 95.2 94.8 99.4 99.3 98.5 0 20 40 60 80 100 Procent Figur 2. Täckningsgrad per region och diagnosår. 14
Percent 91,3 % av alla nya bröstcancerfall blev opererade. Mycket liten variation förekom mellan regionerna. Den höga andelen opererade patienter avspeglar det faktum att i Sverige upptäcks bröstcancer tidigt. Medianstorleken för primärt opererade invasiva brösttumörer är 17 mm, vilket gör att kirurgi nästan alltid är möjlig att utföra enligt nationella och internationella riktlinjer. De som inte blir opererade är huvudsakligen patienter som på grund av tumörkarakteristika eller av andra medicinska skäl inte lämpar sig för kirurgi. Medianåldern vid diagnos var 64 år, och har stigit från 63 år de föregående två åren (figur 3). 4 3 2 1 0 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Ålder vid diagnos Figur 3. Åldersfördelning vid diagnos, diagnosår. 57 sjukhus har genomfört bröstcanceroperationer och rapporterat till registret. Opererande enheter och volymer anges i tabell 2a 2c. Antalet enheter som rapporterat färre än 10 opererade bröstcancerfall per år har de senaste åren varit cirka tio stycken. Nio kliniker har för bara rapporterat enstaka fall och man kan anta att det rört sig om särskilda omständigheter och oväntad diagnos i samband med till exempel diagnostiska ingrepp vid enheter som annars inte bedriver bröstcancerkirurgi. Det var 23 enheter som utförde färre än 50 ingrepp och 22 som utförde mer än 150. Ett multidisciplinärt förhållningssätt finns om än specialister inte fysiskt finns samlade på samma plats vilket bör tas med i tolkningen av antalet opererande sjukhus. Kirurger administrerar ibland även den onkologiska behandlingen i nära samarbete med onkologisk klinik. 15
Tabell 2a. Antal opererade fall per sjukhus. Region Opererande sjukhus Sthlm-Gotland Capio S:t Görans sjukhus AB 509 Danderyds sjukhus 248 Karolinska Univ sjh, Solna 421 Sabbatsbergs sjukhus 1 Sophiahemmet 13 Södersjukhuset 370 Södertälje sjukhus 4 Visby Lasarett 34 Uppsala-Örebro Akademiska sjukhuset 242 Arvika sjukhus 32 Centrallasarettet i Västerås 214 Centralsjukhuset i Karlstad 205 Lasarettet i Enköping 47 Falu lasarett 172 Hudiksvalls sjukhus 8 Karlskoga lasarett 48 Kullbergska sjh i Katrineholm 18 Lindesbergs lasarett 26 Länssjh Gävle-Sandviken 231 Mora lasarett 40 Mälarsjukhuset Eskilstuna 206 Universitetssjukhuset Örebro 179 Höglandssjukhuset i Eksjö 90 Länssjukhuset i Kalmar 108 Länssjukhuset Ryhov (Jönköping) 139 Motala lasarett 1 Universitetssjukhuset i Linköping 154 Vrinnevisjukhuset i Norrköping 128 Värnamo sjukhus 48 Västerviks sjukhus 51 Syd Akademikliniken Öresund AB 1 Blekingesjukhuset i Karlskrona 145 Centrallasarettet i Växjö 139 Centralsjukhuset i Kristianstad 198 Helsingborgs lasarett 254 Ljungby lasarett 11 Länssjukhuset i Halmstad 92 Universitetssjukhuset i Lund 316 Universitetssjukhuset MAS 369 16
Väst Alingsås lasarett 1 Bassjukhuset i Lidköping 55 Borås lasarett 175 Carlanderska sjukhuset i Gbg 1 Kungälvs sjukhus 1 Kärnsjukhuset i Skövde 97 Sahlgrenska Universitetssjukhuset 623 Uddevalla sjukhus 230 Varbergs sjukhus 84 Norr Kiruna lasarett 1 Läkarhuset Norr 2 Norrlands Universitetssjukhus 163 Skellefteå lasarett 25 Sollefteå sjukhus 1 Sunderby sjukhus Luleå 161 Sundsvalls sjukhus 155 Örnsköldsviks sjukhus 16 Östersunds sjukhus 102 Tabell 2b. Antal opererande sjukhus i förhållande till operationsvolym. Antal opererade fall Diagnosår 1-10 11-30 31-50 51-150 >150 Totalt 10 7 6 16 20 59 7 7 7 15 20 56 11 6 6 12 22 57 Tabell 2c. Antal opererade fall per region och diagnosår. Region Diagnosår Sthlm- Gotland Uppsala- Örebro Riket 1543 1501 770 1336 1273 693 7116 1523 1603 739 1304 1214 648 7031 1591 1668 723 1519 1290 630 7421 17
PRE- OCH POSTOPERATIV MULTIDISCIPLINÄR KONFERENS Rekommendationen om terapikonferenser följer europeiska riktlinjer och bygger på Svenska och internationella erfarenheter. Synpunkter från fler discipliner belyser patientens situation från olika perspektiv och enligt Socialstyrelsen bör kirurg, onkolog, bröstradiolog, patolog/cytolog och kontaktsjuksköterska ingå i det multidisciplinära teamet [21]. Behandlingsförslag skall utformas vid en multidisciplinär konferens både inför behandlingsstarten och efter operation. Vid den postoperativa konferensen fastställs vilken tilläggsbehandling som ska rekommenderas utifrån tumörbiologiska data och analys av prognostiska och prediktiva faktorer I figurerna 4a till 5b redovisas andelen patienter som diskuterades vid multidisciplinära konferenser inför behandling och efter operation för bröstcancer. Resultaten ger en bild av om regioner och sjukhus har en struktur för omhändertagandet av patienter med bröstcancer och hur ofta den används. Variationen kan verka mycket stor mellan sjukhusen men de flesta ligger i intervallet 90 100 %. Stora skillnader mellan sjukhusen, kan bero på skillnader i vad som registreras som multidisciplinär konferens. På vissa håll utnyttjas telemedicin vid konferenserna. regionen redovisar generellt en betydligt lägre andel behandlingskonferenser. Detta avspeglar lokala traditioner där endast bröstkirurg och radiolog ansvarat för den preoperativa bedömningen och föreslagit behandling enligt regionala riktlinjer. Ett annat skäl är att det saknas specialister, särskilt patologer, som kan delta. Man kan utläsa att det över åren sker en successiv utjämning av skillnaderna mellan regionerna. De multidisciplinära konferenserna, både före och efter operationen, tillämpas i mycket högre utsträckning inom bröstcancersjukvården än för de flesta andra cancersjukdomar. 18
Sthlm/Gotland Riket 0 20 40 60 80 100 Procent Ja Nej Uppgift saknas Figur 4a. Andel fall med beslut om åtgärd fattat vid preoperativ multidisciplinär konferens. 19
Sthlm/Gotland Danderyd Karolinska St Göran Södersjukhuset Visby Arvika Eskilstuna Falun Gävle Karlskoga Karlstad Lindesberg Mora Uppsala Västerås Örebro Eksjö/Nässjö Jönköping Kalmar Linköping Motala Norrköping Värnamo Västervik Halmstad Helsingborg Karlskrona Kristianstad Ljungby Lund Malmö Växjö Borås Lidköping Sahlgrenska Skövde Uddevalla Varberg Luleå Skellefteå Sundsvall Umeå Örnsköldsvik Östersund 0 20 40 60 80 100 Procent Ja Nej Uppgift saknas Figur 4b. Andel fall med beslut om åtgärd fattat vid preoperativ multidisciplinär konferens uppdelat efter rapporterande sjukhus 1, diagnosår. 1 Sjukhus med 10 eller färre rapporterade bröstcancerfall redovisas ej. 20
Sthlm/Gotland Riket 0 20 40 60 80 100 Procent Ja Nej Uppgift saknas Figur 5a. Multidisciplinär postoperativ bedömning vid terapikonferens som stöd för rekommendation av adjuvant behandling. 21
Sthlm/Gotland Danderyd Karolinska Sophiahemmet St Göran Södersjukhuset Visby Arvika Enköping Eskilstuna Falun Gävle Karlskoga Karlstad Katrineholm Lindesberg Mora Uppsala Västerås Örebro Eksjö/Nässjö Jönköping Kalmar Linköping Norrköping Värnamo Västervik Halmstad Helsingborg Karlskrona Kristianstad Ljungby Lund Malmö Växjö Borås Lidköping Sahlgrenska Skövde Uddevalla Varberg Luleå Skellefteå Sundsvall Umeå Örnsköldsvik Östersund 0 20 40 60 80 100 Procent Ja Nej Uppgift saknas Figur 5b. Multidisciplinär postoperativ bedömning vid terapikonferens som stöd för rekommendation av adjuvant behandling uppdelat på opererande sjukhus 1, diagnosår. 1 Sjukhus med 10 eller färre opererade bröstcancerfall redovisas ej. 22
KLAR DIAGNOS INNAN OPERATION Enligt SFBK s riktlinjer bör de diagnostiska metoderna ha en sådan god precision att mer än 90 % av patienterna med cancer får diagnosen fastställd före operation [15]. I Socialstyrelsens nationella riktlinjer för bröstcancervård noteras också att fastställd malignitet före operation är en indikator som är viktig att följa upp [21]. Det är viktigt för att kvinnan ska slippa ovisshet och för att hon bara ska behöva gå igenom en enda operation. I Sverige finns en tradition med högt satta mål och nationellt når man också upp till det definierade målet. Alla regioner ligger på en hög jämn nivå. Enstaka enheter med små operationsvolymer ligger relativt långt under målet men siffrorna bör tolkas med försiktighet då bakomliggande orsaker inte kan utläsas av registret. Sthlm/Gotland Riket 92.6 91.2 93.7 86.4 91.5 91.0 87.9 82.0 82.2 88.6 90.6 90.8 91.4 90.9 93.0 83.5 90.3 89.8 89.0 90.1 90.9 0 20 40 60 80 100 Procent Figur 6a. Andel fall med preoperativt fastställd malignitet bland alla opererade fall. 23
Sthlm/Gotland Danderyd Karolinska St Göran Södersjukhuset Visby 88.6 91.1 93.0 97.1 91.8 Arvika Eskilstuna Falun Gävle Karlskoga Karlstad Lindesberg Mora Uppsala Västerås Örebro 77.8 84.8 87.5 92.4 90.2 88.2 93.3 92.1 93.2 96.7 97.2 Eksjö/Nässjö Jönköping Kalmar Linköping Norrköping Värnamo Västervik 50.0 78.0 83.3 88.6 88.4 93.8 96.2 Halmstad Helsingborg Karlskrona Kristianstad Ljungby Lund Malmö Växjö 80.6 78.9 92.4 97.2 91.7 90.9 90.3 94.7 Borås Lidköping Sahlgrenska Skövde Uddevalla Varberg 85.5 85.5 94.7 93.5 95.3 95.2 Luleå Skellefteå Sundsvall Umeå Örnsköldsvik Östersund 70.6 82.6 90.1 85.5 93.5 95.1 0 20 40 60 80 100 Procent Figur 6b. Andel fall med preoperativt fastställd malignitet bland alla opererade fall uppdelat efter rapporterande sjukhus 1, diagnosår. 1 Sjukhus med 10 eller färre rapporterade bröstcancerfall redovisas ej. 24
PREOPERATIV BEHANDLING Kirurgi är förstahandsbehandling vid operabel bröstcancer. Andelen patienter som fått preoperativ (även benämnd neoadjuvant) medicinsk behandling varierar i landet från 4,5 13,3 % (figur 7). Sådan behandling med cytostatika ges i syfte att förbättra förutsättningarna för det kirurgiska ingreppet genom att minska tumörstorleken. En stor andel preoperativ cytostatika används inom ramen för kontrollerade studier eftersom metoden också erbjuder en unik möjlighet att studera tumörens svar på cytostatika. Deltagandet i dessa studier vilka bedrivs i varierande omfattning, påverkar därmed andelen patienter som får sådan behandling och det förklarar en del av skillnaderna. Användandet av preoperativ behandling i Sverige är generellt relativt lågt och avspeglar det faktum att man saknar vetenskapliga bevis för dess fördelar för överlevnaden. Till patienter, oftare äldre kvinnor, som av andra skäl, medicinska eller av egen vilja, inte är aktuella för primär operation är endokrin behandling ett alternativ. Siffrorna avspeglar eventuellt tolkningsvariationer. Endokrin behandling före operation är en relativt sällan utnyttjad terapi men vissa patienter ordineras primär endokrin behandling under en period med avsikt att genomgå operation i senare skede. Avsedd operation utförs inte alltid eftersom patienten kan råka ut för andra komplicerande medicinska tillstånd eller ha andra skäl som gör att avsedd operation inte blir av. 25