PM Intubation - Extubation

Skånes universitetssjukhus Neonatalverksamheten Elisabeth Norman Ansvariga: O Hafström, sektionschef, S Polberger, överläkare Datum 2014-10-01 Giltigt t.o.m. 2018-10-01 PM Intubation - Extubation Intubation Intubationer är oftast subakuta eller akuta procedurer och bör trots detta vara så förberedda som möjligt. Principiellt skall intubation utan premedicinering enbart ske i akut situation direkt postnatalt på förlossningssal/operationsavdelning eller då intravenösa infarter inte hunnit etableras (1). Avseende inneliggande barn kan man många gånger förutse att det kan bli en eventuell intubation senare under dagen och i god tid ta ställning till; Förebereda föräldrarna på vad som kan komma att ske. Ta ställning till intubationsmedicinering, räkna ut de doser som kommer att ordineras inför eventuell intubation och be sjuksköterska att späda dessa läkemedel och förvara dem i kylskåpet för eventuellt behov. Dessa läkemedel är då användbara i 12 tim. Bedöm barnets cirkulatoriska status och marginaler och ge eventuellt volymsubstitution; observera att alla patienter som sederas sjunker i blodtryck. Planera barnets matning utefter planerad intubation så att denna ej riskerar att behöva utföras i direktanslutning till matning med aspirationsrisk. I direkt anslutning till intubationen förbereds; Ordinera samtliga doser av läkemedel för premedicinering och kontrollräkna dessa. Kom överens med den ssk som är ansvarig för läkemedelsadministrationen hur dessa skall ges; följd av läkemedel och hastighet för respektive läkemedel. Kontrollera att allt material finns till hands (fungerande laryngoskop, tub med ev ledare (förböjd v.b.), Magill s tång, sugkateter nr 8, förinställd Neopuff och Laerdalblåsa, Steristrips samt Pedicap. För val av tubstorlek, se tabell 1 nedan. Töm ventrikeln med nutritionsspruta via V-sond, låt sprutan sitta kvar och överlämna till undersköterska att frekvent dra luft under hela intubationsproceduren. Barnet skall var fullt monitorerat (minimum med SpO 2 och hjärtfrekvens). Tabell 1. Val av tubstorlek. I första hand används okuffade tuber. Vikt Tubstorlek < 500 g 2,0-2,5 500-1000 g 2,5 1000-2000 g 3,0 2000-3500 g 3,5 > 3500 g 3,5-4

2 Vid intubationen Vrid kuvösbotten så att barnet ligger på rygg med huvudet mot intubatören. Håll barnet ventilerat och väl oxygenerat med NeoPuff eller Laerdals blåsa vid behov. Saturationsgränserna för respektive barnpopulation skall respekteras. Det är viktigt att barnet får omvårdnadsstöd också under en intubation. Låt barnet ligga på rygg insvept i filt med armar och ben samlade och med stöd av ssk/bsk som håller om barnet. Håll barnets huvud enbart väldigt lätt bakåtböjt för fri luftväg. Ha sugkateter nära och beredd för att vid behov kunna suga rent före och under intubationen. Adminstrera läkemedel enligt PM nedan. Intubation sker i första hand nasalt och kan startas ca 30 sek efter det att läkemedlen injicerats. Tuben fuktas i munnen innan den införes i näsborren, och introduktionen i larynx kan underlättas med en Magill s tång alternativt förböjd tub med ledare. En intubation bör ta max 30 sek, och bör brytas vid bradykardi < 60/min. Om svårigheter kan oral tub vara lättare att sätta, alternativ larynxmask, och vid behov bör hjälp tillkallas. Det tjocka svarta strecket ger vägledning om vilket läge vid näsvingen tuben skall placeras på, skall vid laryngoskopi precis kunna visualiseras i larynxingången. Kontrollera tubläge med; auskulation över bägge lungfälten samt över ventrikeln, kontroll av bröstkorgsrörelser, stigande saturation, avsaknad av luft via v-sond och kontroll av endtidalt CO 2 via Pedicap. Fixera tuben med Steristrip; en bit längs med tuben och upp på näsan och därefter en bit runt tuben (precis vid näsan) och ut på kinderna. Anslut till respiratorn, kontrollera thoraxrörelser och svar på respiratorinställningarna. Ange tubstorlek, tubläge vid näsan och respiratorinställningar på kurvbladet och signera. Ordinera blodgas efter ca 30 min. Premedicinering inför intubation Det finns ingen evidensbaserad strategi för optimal premedicinering inför intubation, men upprepade forskningsstudier har visat att premedicinering med läkemedel med kort anslagstid och sedativ, analgetisk och muskelrelaxerande effekt underlättar proceduren för såväl barn som intuberande läkare (2,3). Premedicineringen bör om möjligt skräddarsys, dvs. anpassas efter barnets förutsättningar (t.ex. gestationsålder, postnatal ålder, vikt, hemodynamiskt status etc.) sjukdomstillstånd syfte med intubationen och planerad fortsatt vård (t.ex. INSURE vs. fortsatt respiratorbehandling med läkemedel med lång vs. kortvarig effekt). För INSURE, se nedan. Avdelningens strategi avseende premedicinering syftar till riktad vård; Intubation efter premedicinering med kortverkande farmaka och därefter bedömning av individuellt behov av fortsatt analgesi (enligt smärtskattningsscore) och ev. sedering för respiratorvård med infusion morfin/fentanyl och ev. midazolam (till fullgångna barn) eller klonidin, se separat PM Behandling av smärta hos nyfödda barn. Sedering per se medför alltid viss grad av blodtryckssänkning, och detta är ytterligare accentuerat hos sjuka hemodynamiskt instabila nyfödda barn. Förbered, om möjligt, alltid barnet med vätskebolus inför premedicineringen och var alltid beredd på att ge volymsubstitution vid blodtrycksfall. Med kortverkande farmaka enl PM är en ev. blodtryckssänkning kortvarig (max 10-20 min). Kontrollera att S-Kalium är normalt (bör vara under 5,0 mmol/l före administration av Celocurin).

3 INSURE INtubation, SURfactant, Extubation I enlighet med modern ventilationsstrategi med företrädelsevis stöd av CPAP, gärna omedelbart efter födelsen, har INSURE tillämpats allt mer vid respiratorisk insufficiens med bristande oxygenering till följd av RDS hos prematura barn. För denna korta smärtsamma procedur som ofta genomförs första levnadsdygnet då prematura barn är under en cirkulatorisk omställning med omogna organsystem fungerar de kortverkande läkemedlen utmärkt (4,5). Den regim av läkemedel (RSI) som är angiven nedan kan då föregås av en uppladdningsdos med Inj. Koffeincitrat 20 mg/kg i.v. enl. PM för detta. 1. Premedicinering enl RSI (Rapid Sequence Induction/intubation) Preparat i.v. injektion Styrka i färdigspädd lösning, mg/ml Dos, mg/kg ml/kg 1. Inj. Atropin 0,05 mg/ml 0,05 0,01-0,02 0,2-0,4 2. Inj. Tiopental 500 mg/ml 2,5 2 barn 1000 g 3 barn >1000 g 0,8 1,2 3. Inj. Suxameton 50 mg/ml 5 2 0,4 4. Inj. Remifentanil 1 mg/ml 10 mikrog/ml 0,001 (1 mikrog) 0,1 5. Intubation (efter ca 30-60 sek) RSI förutsätter att samtliga läkemedel har kort anslagstid och effekter som potentierar/kompenserar för varandra. Det är väldigt väsentligt att dessa läkemedel ges i ordning nämnd ovan ges i snabb följd (inom några min) med efterspolning (NaCl) på varje läkemedel varefter intubation bör ske efter ca 30 sek. Samtliga läkemedel är kortverkande och kan upprepas. Spädning 1. Atropin 0,05 (0,0499) mg/ml finns nu i färdigspädd lösning 2. Tiopental torrsubstans 500 mg löses och späds 1/10 till styrka 2,5 mg/ml 1. Torrsubstansen (500 mg) löses i ampullen med 20 ml NaCl 9 mg/ml = 25 mg/ml 2. 1 ml av denna lösning (25 mg/ml) + 9 ml NaCl 9 mg/ml i en 10 ml spruta 3. Suxameton 50 mg/ml späds 1/10 till styrka 5 mg/ml 1. 1 ml stamlösning (50 mg/ml) + 9 ml NaCl 9 mg/ml i 10 ml spruta 4. Remifentanil torrsubstans 1 mg löses och späds därefter 1/100 till styrka 0,010 mg/ml (10 mikrog/ml) 1. Torrsubstansen (1 mg) löses i ampullen med 1 ml NaCl (9 mg/ml) = 1 mg/ml 2. 0,1 ml av denna lösning + 9,9 ml NaCl 9 mg/ml i en 10 ml spruta

4 Lathund som riktlinje för dosering Nedanstående doser är uträknade och avrundade med hänsyn till barnets vikt. Vikt g Atropin 0,05 mg/ml Tiopental 2,5 mg/ml Suxameton 5 mg/ml Remifentanil 0,01 mg/ml mg ml mg ml mg ml mikrog ml 500 0,005 0,1 1,0 0,4 1,0 0,2 0,5 0,05 550 0,005 0,1 1,1 0,45 1,1 0,2 0,55 0,05 600 0,0075 0,15 1.2 0,5 1,2 0,25 0,6 0,05 650 0,0075 0,15 1,3 0,5 1,3 0,25 0,65 0,05 700 0,01 0,2 1,4 0,55 1,4 0,3 0,7 0,1 750 0,01 0,2 1,5 0,6 1,5 0,3 0,75 0,1 800 0,015 0,3 1,6 0,65 1,6 0,3 0,8 0,1 850 0,015 0,3 1,7 0,7 1,7 0,35 0,85 0,1 900 0,015 0,3 1,8 0,75 1,8 0,35 0,9 0,1 950 0,015 0,3 1,9 0,8 1,9 0,4 0,95 0,1 1000 0,02 0,4 3,0 1,2 2,0 0,4 1,0 0,1 1100 0,02 0,4 3,3 1,3 2,2 0,5 1,1 0,15 1200 0,02 0,4 3,6 1,5 2,4 0,5 1,2 0,15 1300 0,02 0,4 3,9 1,6 2,6 0,6 1,3 0,15 1400 0,02 0,4 4,2 1,7 2,8 0,6 1,4 0,15 1500 0,03 0,6 4,5 1,8 3,0 0,6 1,5 0,15 1600 0,03 0,6 4,8 2,0 3,2 0,7 1,6 0,15 1700 0,03 0,6 5,1 2,1 3,4 0,7 1,7 0,15 1800 0,03 0,6 5,4 2,2 3,6 0,8 1,8 0,2 1900 0,03 0,6 5,7 2,3 3,8 0,8 1,9 0,2 2000 0,04 0,8 6 2,4 4,0 0,8 2.0 0,2 2200 0,04 0,8 6,6 2,7 4,4 0,9 2,2 0,2 2400 0,04 0,8 7,2 2,9 4,8 1,0 2,4 0,25 2600 0,04 0,8 7,8 3,2 5,2 1,1 2,6 0,25 2800 0,04 0,8 8,4 3,4 5,6 1,2 2,8 0,3 3000 0,06 1,2 9,0 3,6 6,0 1,2 3,0 0,3 3200 0,06 1,2 9,6 3,8 6,4 1,3 3,2 0,3 3400 0,06 1,2 10,2 4,1 6,8 1,4 3,4 0,35 3600 0,06 1,2 10,8 4,4 7,2 1,5 3,6 0,35 3800 0,06 1,2 11,4 4,6 7,6 1,6 3,8 0,4 4000 0,08 1,6 12,0 4,8 8,0 1,6 4,0 0,4 4200 0,08 1,6 12,6 5,1 8,4 1,7 4,2 0,4 4400 0,08 1,6 13,2 5,3 8,8 1,8 4,4 0,45 4600 0,08 1,6 13,8 5,6 9,2 1,9 4,6 0,45 4800 0,08 1,6 14,4 5,8 9,6 2,0 4,8 0,5 5000 0,1 2,0 15,0 6,0 10,0 2,0 5,0 0,5 5200 0,1 2,0 15,6 6,3 10,4 2.1 5,2 0,5 5400 0,1 2,0 16,2 6,5 10,8 2,2 5,4 0,55 5600 0,1 2,0 16,8 6,8 11,2 2,3 5,6 0,55 5800 0,1 2,0 17,4 7,0 11,6 2,4 5,8 0,6 6000 0,1 2,0 18,0 7,2 12,0 2,4 6,0 0,6

5 2. Alternativ premedicinering med morfin Bör ej användas mer än i undantagsfall. 1. Inj. Atropin 0,05 mg/ml i.v. - 0,01-0,02 mg/kg (0,2-0,4 ml/kg) 2. Inj. Morfin 0,4 mg/ml i.v. - 0,2 mg/kg (0,5 ml/kg) 3. Inj. Suxameton 5 mg/ml i.v. - 2 mg/kg (0,4 ml/kg) Medicinerna skall ges i nämnd ordning och kan upprepas vid behov. Morfin har en lång anslagstid, lång effektduration och högst individuell effekt utefter genetik och receptorutmognad vilket gör att detta preparat inte är optimalt att ge vid korta procedurer hos nyfödda barn. Morfin administrerat i.v. ger full effekt först efter ca 15-30 min. Denna tid skall respekteras då barnet annars ej erhåller adekvat smärtstillning. Det är viktigt att upprätthållande av adekvat ventilation under saturationsmätning sker under denna period. Morfin har påvisad hypotensiv biverkan på cirkulatoriskt instabila barn (6,7), och man skall iaktta försiktighet med stora eller upprepade doser i dessa fall. Bensodiazepiner är dåligt studerade hos prematura barn, och behandling med dessa läkemedel bör undvikas. Studier saknas helt avseende Diazepam. Enstaka studier av Midazolam har vid jämförelse med placebo inte kunnat visa säkra kliniska fördelar, men väl signifikanta biverkningar såsom påverkad cerbral cirkulation, varför bruk av bensodiazepiner avrådes till prematura barn (8). Bensodiazepiner givet i kombination med morfin ger additiv effekt på blodrycksfall, och därför bör ej bensodiazepiner användas för premedicinering (7). 3. Intramuskulär premedicinering Målsättningen är att alltid ha en intravenös infart vid intubation (undantaget intubation direkt vid födelsen enligt ovan). När det i undagsfall inte är möjligt att etablera intravenös infart inför intubation kan intramuskulär premedicinering ges till främst fullgångna barn. Anslagstid ca 10 min, med viss reservation avseende absorbtionen hos sjuka barn med nedsatt cirkulation. Inj. Atropin 0,5 mg/ml i.m. Inj. Ketamin 50 mg/ml i.m. Inj. Suxameton 5 mg/ml i.m. 0,02 mg/kg 10 mg/kg 2 mg/kg Läkemedel Atropin Antikolinergikum som dämpar vagala reflexer förebygger därmed också bradykardi i samband med intubation. Minskar också sekretionen i luftvägarna. Kontraindikationer Takykardi. Misstanke på pylorusstenos. Hög feber.

6 Tiopental Hypnotikum med kort anslagstid och kort effektduration som används för induktion av anestesi. Tiopental är ultrakortverkande i så mening att den hypnotiska effekten är över på 3-4 min; detta eftersom Tiopental redistribueras till perifer vävnad, ffa fettväv. Halveringstiden för Tiopental är däremot lång, minst 12 tim, vilket kan ge restsedering med risk för apnéer hos nyfödda barn, i synnerhet vid upprepade doser. Har insättande effekt inom 30 sek och uppvaknande sker inom 5 (-10) min efter engångsdos, i enstaka fall kan uppvaknandet dröja upp till 30 min. Metaboliseras i levern. Kontraindikationer Porfyri. Överkänslighet för barbiturater. Observanda Medför blodtrycksfall hos patienter med hypovolemi. Försiktighet vid myokarddepression. Suxameton Depolariserande muskelrelaxantium med snabbt insättande och snabbt övergående effekt; verkar efter ca 30 sek och har en effektduration på 2-6 min. Muskelryckningar som vanligtvis ses vid depolarisering hos äldre barn och vuxna, ses sällan hos nyfödda. Kan ge kalium-stegring. Kontraindikationer Njursvikt med s-kaliumökning, svår hyperkalemi. Oklara muskelsjukdomar, familjär malign hypertermi. Observanda Kan ge bradykardi, vilket förebyggs med Atropin. Hög koncentration av aminoglykosider ökar/förlänger den neuromuskulära blockaden (gäller ej inom terapeutiskt intervall). Remifentanil Selektiv µ-receptor-opioidagonist med snabbt anslag och mycket kort effektduration. Efter administration av rekommenderade doser är den effektiva halveringstiden 3-10 min. Vid bolusinjektioner (ex. vid intubation) finns kvarstående effekt under cirka 10 min. Remifentanil metaboliseras till en karboxylsyrametabolit med försumbar aktivitet via ickespecifika blod- och vävnadsesteraser, och detta läkemedels farmakokinetik förändras således inte vid nedsatt njur- eller leverfunktion. Remifentanil potentierar och minskar därmed behovet av andra hypnotika. Remifentanils effekt kan brytas av naloxon. I likhet med övriga opioider är detta preparat beroendeframkallande. Biverkningar Muskelrigiditet direkt efter injektion kan förekomma (främst vid infusionsbehandling). Hypotension i synnerhet hos patienter med hypovolemi.

7 Liksom andra opioider kan remifentanil ge bradykardi, förstoppning, illamående och kräkning. Observandum Med hänsyn till risken för muskelrigiditet och bradykardi bör remifentanil ges sist som komplement till övriga intubationsfarmaka. Ketamin Snabbverkande preparat med anestetisk effekt inom 3-5 min och effektduration ca 20 min efter intramuskulär administration. Halveringstiden är ca 1 tim hos barn. Biverkningar Övergående takykardi och blodtrycksstegring. Oro vid uppvaknandet. Lokal rodnad och smärta på insticksstället, exanthem. Andningsdepression och laryngospasm (ovanligt). Toniska och kloniska krampliknande rörelse (ovanligt). Observanda Bör ej ges till barn med högt blodtryck, hjärtsvikt eller ökat intrakraniellt tryck. Toniska och kloniska krampliknande rörelser (ovanligt). Interagerar med barbiturater och teofyllin. Extubation Extubation blir aktuellt då barnet har förutsättningar för god andningsfunktion med eller utan respirationsstöd med CPAP eller behandling med O 2 på grimma. Detta bör fungera då följande gäller; 1. Barnet är piggt och vitalt och har en god spontan andningsdrive Om man vill optimera dessa förutsättningar kan man ffa till prematura barn ge Inj. Koffein 20 mg/kg (laddningsdos) + ev. fortsatt behandlingsdos 5 mg/kg med start något dygn innan planerad extubation. Det blir sällan aktuellt med extubationsdos (Betametason 0,25 mg alt. Solucortef 25 mg). Detta ges enbart till enstaka fullgångna barn med känd svullnad i larynx till följd av upprepade eller traumatiska intubationer. Många gånger kan extubation ske under pågående behandling med sederande eller smärtstillande behandling pga att barnet haft dessa länge och blivit tillvant. Skulle barnet vara trött till följd av sådana läkemedel bör dessa minskas eller seponeras innan planerad extubation sker. Obs abstinens; efter mer än 5 dagars behandling med dessa läkemedel bör de seponeras successivt och extubation får planeras utifrån detta och ej tvärtom. För seponering och abstinens, se PM Behandling av smärta hos nyfödda barn. 2. Barnet har respiratoriska förutsättningar avseende lungfunktion I de flesta fall blir extubation en följd av minskat behov av respiratorunderstöd med successivt sänkt tryck- och oxygenbehov. I vissa fall hos ffa prematura barn med BPD-utveckling måste tillfället för bästa extubationsförutsättningar bedömas individuellt, och kan bli aktuellt även med pågående kraftigt respiratorunderstöd.

8 Liksom vid en intubation skall en extubation förberedas noggrant: Sug, Neopuff och Laerdalblåsa skall finnas till hands, och CPAP skall vara förberedd och kontrollerad. Barnet bör inte vara nymatat. Barnet skall även vid extubationsproceduren ha omvårdnadsstöd; hållas samman, men ges frihet att hosta och dra djupa andetag. Man arbetar bäst två stycken för att tillsammans hjälpa barnet på bästa sätt. Bör efter extubationen kortvarigt bli liggande på rygg eller sida men ska därefter snarast läggas över på mage och fortsatt vårdas i magläge så länge som möjligt för att få bättre förutsättningar att kunna rekrytera maximal lungvolym. Barnet får bästa förutsättningar för återanpassning till spontanandning i en lugn miljö utan för mycket ljus och ljud. Referenser 1. Anand KJ. Consensus statement for the prevention and management of pain in the newborn. Arch Pediatr Adolesc Med 2001;155:173-80. 2. Kumar P, Denson SE, Mancuso TJ. Premedication for nonemergency endotracheal intubation in the neonate. Pediatrics 2010;125:608-15. 3. Norman E, Wikstrom S, Hellstrom-Westas L, Turpeinen U, Hamalainen E, Fellman V. Rapid Sequence Induction is Superior to Morphine for Intubation of Preterm Infants: A Randomized Controlled Trial. J Pediatr 2011;159:893-9 e1. 4. Bohlin K, Gudmundsdottir T, Katz-Salamon M, Jonsson B, Blennow M. Implementation of surfactant treatment during continuous positive airway pressure. J Perinatol 2007;27:422-7. 5. Bohlin K, Jonsson B, Gustafsson AS, Blennow M. Continuous positive airway pressure and surfactant. Neonatology 2008;93:309-15. 6. Hall RW, Kronsberg SS, Barton BA, Kaiser JR, Anand KJ. Morphine, hypotension, and adverse outcomes among preterm neonates: who's to blame? Secondary results from the NEOPAIN trial. Pediatrics 2005;115:1351-9. 7. Bellu R, de Waal K, Zanini R. Opioids for neonates receiving mechanical ventilation: a systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010;95:F241-51. 8. Ng E, Taddio A, Ohlsson A. Intravenous midazolam infusion for sedation of infants in the neonatal intensive care unit. Cochrane Database Syst Rev 2003:CD002052.