Handlingsplan för år 2015

Mall-ID 111115 Handlingsplan minskat behov av Handlingsplan för år 2015 Prestationsmål B2 minska behovet av tvångsåtgärder Landstinget Gävleborg Division medicin/psykiatri - Vuxenpsykiatri Arbetsgruppen har bestått av: Mårten Berglund uppdragsansvarig Anders Forsell, överläkare avd 25/chefsöverläkare Maria Ohlin chefssekreterare Ulla Ulfeldt vårdledare avd 10B Sophie Klang vårdledare avd 27 Anna Sundqvist vårdenhetschef avd 26 Kentove Frenell vårdenhetschef avd 10B Tina Kron vårdledare avd 10A

Innehållsförteckning 1 Inledning... 2 2 Datainsamling... 3 3 Redogörelse av grupper... 3 3.1 Gruppen med flest tvångsvårdstillfällen... 3 3.2 Gruppen med flest tvångsvårdsåtgärder... 4 4 Analys... 4 5 Mål... 6 6 Planerade insatser under 2015... 6 7 Patient/brukardeltagande... 10 1 Inledning Arbetet med att ta fram data, analys och upprättande av denna handlingsplan för att minska behovet av tvång inom verksamhetsområdet har pågått under senvåren och hösten 2014. Vuxenpsykiatrin i Gävleborg har sedan många år arbetat aktivt med att försöka minska behovet av tvång, bland annat genom deltagande i flertalet genombrottsprojekt inom ramen för projektet Bättre vård, mindre tvång som SKL (Sveriges kommuner och landsting) driver. Personal från de avdelningar som deltagit i genombrottsprojekt har stor erfarenhet inom området och har varit med i arbetsgruppen och tagit fram denna handlingsplan. Det pågår även ett flertal processer inom verksamhetsområdet som fortsätter in i 2015. Då flera av dessa syftar till att skapa en mer effektiv och säker vård är dessa processer en del av handlingsplanen då det är vår uppfattning att de även kan minska behovet av tvångsvård och tvångsåtgärder. 2 (11)

2 Datainsamling Vi har använt oss av Cyklop/Diver som hämtar uppgifterna från ett gemensamt datalager för Landstinget Gävleborg. Vi har hämtat individer som har en registrerad psykiatrisk vårdform LPT/LRV. Detta material innefattar även patienter som under sin vårdtid blivit konverterad från HSL till LPT. Vi har tittat på verksamhetsområdet gemensamt men också kunnat sortera per enhet vilket också gjort att vi kan se om materialet verkar rimligt. Vi har också tagit hjälp av patientadministrativt system för att få fram vilka diagnoser som framför allt finns representerade samt till viss del journalgranskning för att komplettera analysen. En del manuella beräkningar har också gjorts utifrån det material vi tagit fram. 3 Redogörelse av grupper 3.1 Gruppen med flest tvångsvårdstillfällen Under 2013 tvångsvårdades totalt 261 patienter i länet. Tillsammans hade dessa individer 311 tvångsvårdstillfällen. De 10 % som haft flest tvångsvårdstillfällen motsvarar således 26 patienter med totalt 61 tvångsvårdstillfällen där fördelningen var enligt beskrivning nedan: 3 patienter hade 4 tvångsvårdstillfällen vardera 5 patienter hade 3 tvångsvårdstillfällen vardera 18 patienter hade 2 tvångsvårdstillfällen vardera Av dessa var 14 kvinnor och 12 män. Åldersfördelningen enligt följande: 18-30 år: 3 st 31-40 år: 10 st 41-50 år 5 st 51-60 år 4 st 61-70 år 4 st De vanligaste diagnoserna i gruppen var: F259 Schizoaffektivt syndrom, ospecificerad (5 patienter) F200 Paranoids Schizofreni (4 patienter) F312 Bipolär sjukdom, manisk episod med psykotiska symtom (3 patienter) F900 Aktivitets och uppmärksamhetsstörning (2 patienter) F299 Ospecificerad icke-organisk psykos (2 patienter) F220 Vanföreställningssyndrom (2 patienter) F239 Akut och övergående psykos, ospecificerad (2 patienter) 3 (11)

3.2 Gruppen med flest tvångsvårdsåtgärder Under 2013 gavs 75 patienter en eller flera tvångsåtgärd/er och tillsammans var antalet tvångsåtgärder 208 stycken. De 10 % med flest tvångsåtgärder motsvarar således ca 8 patienter som totalt hade 85 tvångsåtgärder registrerade där fördelningen av tvångsåtgärder var enligt nedan: 1 patient hade 20 tvångsåtgärder 1 patient hade 14 tvångsåtgärder 1 patient hade 11 tvångsåtgärder 2 patienter hade 9 tvångsåtgärder vardera 1 patient hade 8 tvångsåtgärder 2 patienter hade 7 tvångsåtgärder vardera Av de åtta patienterna var tre män och fem kvinnor. Åldersfördelningen såg ut enligt följande: 18-30 år 3 st 31-40 år 3 st 41-50 år 1 st 51-60 år 0 st 61-70 år 1 st Diagnoser i gruppen var: F603 Emotionellt instabil personlighetsstörning (3 patienter) F063 Organiskt förstämningssyndrom (1 patient) F050 Delirium utan underliggande demenssjukdom (1 patient) F239 Akut och övergående psykos, ospecificerad (1 patient) F900B ADHD (1 patient) F202 Kataton Schizofreni (1 patient) F334 Recidiverande depression, psykotisk episod (1 patient) F431 Posttraumatiskt stressyndrom (1 patient) F312 Bipolär sjukdom, manisk episod med psykotiska symtom (1 patient) 4 Analys Journalgranskning har använts för att analysera och finna eventuell komplicerande problematik i grupperna. Följande har noterats och tagits i beaktande i upprättande av de åtgärder som föreslås i handlingsplanen: Gruppen med flest tvångsvårdstillfällen: - Strukturerad diagnostik saknas ofta eller är genomförd långt bakåt tidsmässigt. - Missbruk efterfrågades sällan aktivt, eller är inte synligt i dokumentationen i patientens journal. 4 (11)

- Sociala nätverket kring patienten beskrivs dåligt i journalerna. - Majoritet har öppenvårdskontakt med läkare och/eller omvårdnadspersonal. Ofta mer sporadisk kontakt än regelbunden. - En majoritet av patienterna i gruppen har en diagnosticerad psykossjukdom. Gruppen med flest tvångsåtgärder: - Gruppens totala antal tvångsåtgärder (85 st) motsvarar ca 41 % av alla tvångsåtgärder inom vuxenpsykiatrin i Gävleborg. - Vanligaste tvångsåtgärden (KVÅ-kod) i gruppen var Läkemedelstillförsel utförd under fastspänning eller fasthållande vilket var 50 åtgärder. Övriga tvångsåtgärder var: Fastspänning upp till och med 4 timmar 25 åtgärder Fastspänning i mer än 4 timmar men mindre än 72 timmar 8 åtgärder Avskiljande upp till och med 8 timmar 1 åtgärd Avskiljande i mer än 8 timmar men mindre än 72 timmar 1 åtgärd. - De tre patienter med diagnosen Emotionellt instabil personlighetsstörning hade givits 30 tvångsåtgärder vilket är en stor del av gruppens totala tvångsåtgärder om 85. - Även i denna grupp efterfrågades missbruk sällan aktivt eller gick inte att se vid journalgranskning. - Endast en patient i gruppen hade fått ett strukturerat uppföljande samtal efter tvångsåtgärd som dokumenterats i särskilt angiven journalmall. - Majoriteten hade pågående öppenvårdskontakt. - Även i denna grupp är det sociala nätverket kring patienten dåligt beskrivet. Generella upptäcker som avser båda grupperna: - Många av patienterna har fått prova en rad olika läkemedel. - Journalerna är ofta mycket omfattande och svåröverblickbara. - Närståendes medverkan i vården är inte väl dokumenterad. - Grupperna är inte homogena även om exempelvis en majoritet av de inom gruppen för flest tvångsvårdstillfällen har en psykosdiagnos. Detta har i 5 (11)

5 Mål vår analys lett fram till att våra insatser kräver bred spridning även om vissa av insatserna riktas mer mot en av grupperna. Vi har valt att sätta två mål för 2015: 1. Minska det genomsnittliga antalet tvångsåtgärder per patient som fått tvångsåtgärd med 10 % vilket innebär en minskning från 2,77 till 2,5 tvångsåtgärder/patient. Det genomsnittliga antalet tvångsåtgärder per patient var under 2013 2,77 vilket motsvarar 208 tvångsåtgärder på 75 patienter. Baserat på 2013 års data skulle det motsvara en minskning med 20 tvångsåtgärder. 2. Minska andelen tvångsvårdade patienter som fått en tvångsåtgärd med 10 %. Antal tvångsvårdade patienter som fått tvångsåtgärd under 2013 var 75 av 261, dvs. ca 29 %. Minskningen blir således 2,9 procentenheter under 2015. Utvärdering av målen ska ske efter ett halvår genom ny framtagning av data. Då ska även behov av ytterligare åtgärder övervägas beroende på hur utvecklingen ser ut. Därutöver görs även en mätning vid 2015 års slut. 6 Planerade insatser under 2015 Planerade insatser under 2015 har tagits fram med den analys som gjorts ovan i åtanke. Insatserna bedöms kunna minska behovet av tvångsåtgärder och tvångsvårdstillfällen i grupperna men även på ett generellt plan vilket är av vikt för att nå vårt mål. Vid varje insats anges till vilken av grupperna den kan kopplas. Vissa insatser bedöms vara av stor vikt för båda grupperna. Projektet 100-steg för effektivare heldygnsvård Psykiatriska kliniken i Gävleborg arbetar för att implementera en rutin för vårdflöde och basutbud inom heldygnsvården. Detta ska säkerställa att patienten påbörjar en strukturerad diagnostik och behandling inom länets heldygnsvård. Rutinen anger vad som ska göras, av vilken yrkeskategori samt när under vårdtiden detta ska ske. Viktiga delar som kan leda till minskat behov av tvångsvård och tvångsåtgärder genom arbetet är bland annat att patienten får rätt insats i ett tidigare skede under vårdtiden. Kopplat till vår analys av grupperna kommer t.ex. riskbruk samt missbruk av alkohol och droger att screenas för på samtliga patienter som skrivs in i heldygnsvården med hjälp av AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification 6 (11)

Test) samt DUDIT (Drug Use Disorders Identification Test). Patientundervisning tillsammans med närstående i form av PPI planeras att införas på våra vårdavdelningar och röra områden så som ångest, sömn och depression. Att få förståelse och kunskap i exempelvis ångesthantering anser arbetsgruppen i förlängningen kan leda till minskat behov av tvångsåtgärder. Att få lära sig om tidiga varningstecken kan i sin tur leda till att patienten söker vård i ett tidigt skede vilket i sin tur kan leda till minskat behov av tvångsvård. Implementeringen av rutinen är uppdelad i delprocesser där den allmänpsykiatriska heldygnsvården under 2014 arbetat med delprocess ett som rör inskrivning och de första dygnen på avdelning. Under 2015 kommer allmänpsykiatriska heldygnsvården att arbeta med att fortsätta implementeringen av rutinen. Fokus är att påbörja strukturerad basdiagnostik samt erbjuda behandlingsinsatser utifrån diagnostiken. För psykosheldygnsvården kommer arbetet med delprocess ett att påbörjas under hösten 2014 och pågå in i början av 2015. Därefter planeras för implementering av strukturerad basdiagnostik och behandlingsinsatser under resterande del av året. Insatsen är kopplad både till att minska behovet av tvångsåtgärder och TERMA-utbildning Under 2015 planeras utbildning i TERMA (Terapeutiskt möte med aggression). Instruktörer från varje avdelning kommer att utbildas som i sin tur kommer att utbilda all personal på enheterna. TERMA innehåller flera delar för att förebygga och hantera hot- och våldssituationer. Genom utbildning och fördjupad kunskap i att förebygga och lugna ner hotfulla situationer tros behovet av tvångsåtgärder minska. Insatsen är kopplad främst till gruppen om de 10 % med mest tvångsåtgärder men syftar även till att minska behovet av tvångsåtgärder generellt. BVC (Brøset violence checklist) BVC är en strukturerad riskbedömning för att förutse hot- och våldssituationer samt kunna agera förebyggande genom insättande av tidiga åtgärder. Inom heldygnsvården i Hudiksvall har BVC-skattningar införts under deltagande i tidigare genombrottsprojekt. Under 2015 kommer den allmänpsykiatriska- och psykosvårdsavdelningen i Gävle arbeta med införande av BVC. Insatsen är kopplad främst till gruppen om de 10 % med mest tvångsåtgärder men syftar även till att minska behovet av tvångsåtgärder generellt. 7 (11)

Trygghetsformulär till alla patienter Inom genombrottsprojekt där avd 10A (allmänpsykiatrisk vårdavdelning) i Hudiksvall ingick infördes under 2014 ett så kallat Trygghetsformulär som delas ut till samtliga patienter. Trygghetsformuläret består av tre huvudområden; arg, ledsen, oro/ångest där patienten själv kan beskriva hur denne vill hantera aktuell känsla. Detta blir sedan ett stöd för personalen i bemötandet av patienten. Då responsen varit positiv kommer trygghetsformulär att införas på de andra vårdavdelningarna under 2015. Genom att förbättra personalens bemötande utifrån patientens egna önskemål tros behovet av tvångsåtgärder indirekt kunna minska. Insatsen är kopplad främst till gruppen om de 10 % med mest tvångsåtgärder men syftar även till att minska behovet av tvångsåtgärder generellt. ERGT (Emotion Regulation Group Therapy) Inom kliniken i Gävle finns ett öppenvårdsteam för DBT (dialektisk beteendeterapi) - Team Vågen. De har medverkat i nationella självskadeprojektets studie om ERGT vilket är en mycket lovande behandlingsmodell som är specifikt fokuserad på självskadebeteende och andra impulsiva destruktiva beteenden. ERGT pågår under 16 veckor med 90-120 minuters veckovisa sessioner och administreras i gruppformat. Under 2015 planerar teamet att fortsätta erbjuda ERGT i tillägg till sin DBT-verksamhet. Insatsen tros kunna leda till minskat behov av tvångsvård samt tvångsåtgärder då individerna får kunskap i känslohantering och kan minska självskadebeteendet. Insatsen är kopplad både till att minska behovet av tvångsåtgärder och tvångsvårdstillfällen, främst mot patienter med uttalad självskadeproblematik. Uppföljande samtal efter tvångsåtgärd Uppföljande samtal efter tvångsåtgärd har i genombrottsprojekt införts på avd 10A, 10B och 27. Man såg då vinster i form av lärdomar för att minska riskerna för ytterligare tvångsåtgärden under resterande vårdtid. Dock har det varit svårigheter att vidmakthålla att dessa samtal verkligen genomförs efter genomförd tvångsåtgärd. Därför kommer ett mer aktivt arbete ske under 2015 bland annat genom deltagande i genombrottsprogram. Åtgärden kommer även lyftas på klinikbasis då det är av stor vikt att åter komma igång med uppföljande samtal. Insatsen är främst kopplad till gruppen om de 10 % med mest tvångsåtgärder men syftar även till att minska behovet av tvångsåtgärder generellt. 8 (11)

Samverkan mellan öppen och heldygnsvård En utskrivningsrutin är upprättad där processen för förberedelser inför utskrivning beskrivs. Utifrån denna rutin blir samverkan en obligatorisk del i vårdprocessen. Finns en bra planering mellan öppen- och heldygnsvården under vårdtiden anser vi dels att tiden för tvångsvård kan kortas samt att behovet av tvångsinläggning kan förebyggas. Insatsen är kopplad både till att minska behovet av tvångsåtgärder och Rutin för drogpåverkade patienter En rutin gällande omhändertagande av drogpåverkade patienter inom vuxenpsykiatrin ska upprättas under hösten 2014 för implementering under 2015. Ett korrekt omhändertagande av drogpåverkade patienter kan minska behovet av tvångsåtgärder. Insats är kopplad både till att minska behovet av tvångsåtgärder och Öppen retur Ett test pågår på avdelning 10A i Hudiksvall där patienter med särskilda behov och riskfaktorer får öppen retur till avdelningen, dvs. att patienten på eget initiativ och på ett enkelt sätt kan bli inlagd på avdelning. Syftet är att förebygga incidenter med självskadande och suicidförsök vilket i sin tur kan leda till minskat behov av tvångsvård. Öppen retur planeras att fortsätta under 2015 för att sedan utvärderas och vid goda resultat överväga införande på flera avdelningar. Insatsen är kopplad både till att minska behovet av tvångsåtgärder och Vårdplaner Kris/akutplan Samtliga patienter ska ha en plan för akut försämring. Planering ska dels göras för patienter i öppenvård men även inom heldygnsvården, under pågående vård, inför permission samt inför utskrivning. Att tillsammans med patienten och eventuellt närstående lägga upp en kris/akutplan kan göra att behovet av tvångsvård och tvångsåtgärder minskar. Insatsen är kopplad både till att minska behovet av tvångsåtgärder och 9 (11)

Deltagande i genombrottsprojekt via SKL För närvarande deltar avdelning 10A i Theta-projektet som handlar om att förbättra vården för patienter med en självskadeproblematik. Projektet avslutas i november 2014 men arbetet med att vidmakthålla genomförda förändringar kommer att pågå under 2015. Avdelning 10B deltar under hösten 2014 fram till våren 2015 i projektet Zeta 2. Projektet handlar bland annat om att minska behovet av tvångsåtgärder inom heldygnsvården. Avdelning 26 deltar under 2014 i projektet Epsilon. Även där är ett av huvudmålen att minska behovet av tvångsåtgärder. Under 2015 kommer arbetet med att vidmakthålla förbättringarna pågå. Syftet med deltagandet i genombrottsprojekt är förutom projektmålen även att sprida genomförda förbättringsåtgärder som haft goda resultat till övriga avdelningar inom kliniken. Insats är kopplad både till att minska behovet av tvångsåtgärder och Lugna rummet Vi har tagit del av projektet som pågår inom Stockholms läns landsting avseende Lugna rummet. Då de preliminära resultaten verkar lovande planeras att på avdelning 10B och 26 inom ramen för genombrottsprojektet införa liknande rum. Syftet med rummet är att skapa en miljö som främjar lugn och ro vilket i sin tur kan minska och förebygga behovet av tvång. Effekterna kommer att utvärderas och visar det sig att det lett till minskat behov av tvångsåtgärder bör ett bredare införande övervägas. Insatsen är kopplad främst till gruppen om de 10 % med mest tvångsåtgärder men syftar även till att minska behovet av tvångsåtgärder generellt. 7 Patient/brukardeltagande En representant från arbetsgruppen, Mårten Berglund, medverkade vid ett möte med det brukarråd som finns kopplat till kliniken. Där informerades dels om uppdraget som sådant, data gicks igenom, vår analys presenterades kortfattat och alla förslagen i handlingsplanen gicks igenom. Deltagarna på brukarrådet fick även möjlighet att själva lämna förslag på åtgärder för minskat behov av tvång. En vecka efter brukarrådets möte lämnades öppen för förslagsinlämning. Representanterna från brukarrådet ansåg att innehållet var bra. Dock efterlystes mer utbildning till närstående om exempelvis hantering av symtom. Detta är en 10 (11)

del av den PPI-satsning som kommer göras inom de 100-stegen för en effektivare heldygnsvård. Kontaktuppgifter till representanten från arbetsgruppen lämnades dels vid mötet men också skriftligt via mail då åhörarkopior av presentationen bifogades i ett särskilt mail inför brukarrådets sammankomst. 11 (11)