Åtal av läkare för handlingar i tjänsten - en sammanfattning av SYLF:s politik Mars 2009 fastställd i mars 2009 reviderad 29 januari 2013
Bakgrund De senaste åren har vi sett flera fall där sjukvårdspersonal blivit föremål för straffrättsliga åtgärder för handlingar i tjänsten. En läkare dömdes (tingsrätten 2004) för vållande till annans död efter att ha avskrivit ett vårdintyg på en patient som senare tog sitt liv, en sjuksköterska dömdes (Högsta domstolen 2006) för samma brott efter att ha förväxlat mediciner, och en kirurg dömdes (hovrätten 2008) för framkallande av fara för annan efter en operation. En narkosläkare på Astrid Lindgrens barnsjukhus greps 2009 misstänkt för mord på ett spädbarn, och fick vänta två och ett halvt år på den friande domen i tingsrätten 2011. För yngre läkare väcker ovanstående fall frågor. Vad avgör huruvida ett beslut som fattas i tjänsten kan göra läkaren till en brottsling? Är det den noggrannhet med vilken bedömningen till grund för beslutet är utförd, konsekvenserna av en eventuell felbedömning, eller huruvida rättsväsendets intresse slumpmässigt råkar fokusera på just det aktuella beslutet? Arbetar yngre läkare idag i en verksamhet som kräver beslut som gör läkarna till potentiella brottslingar om det vill sig illa? Patientdatalagen från 2008 har också föranlett flera uppmärksammade åtal, där sjukvårdsanställda anklagats för att otillbörligen ha tagit del av journaluppgifter. Lagens utformning är så diffus, och står framför allt i sådan stark kontrast till sjukvårdspersonalens vardag, att många dagligen befinner sig i en juridisk gråzon när de gör sitt jobb. SYLF har formulerat denna politik i frågan eftersom vi tror att förhållandet mellan medicin och juridik är av största vikt för hur framtidens sjukvård kommer att vara beskaffad. Mål SYLF:s politik avseende åtal av sjukvårdspersonal har flera mål. För det första att sjukvården ska bedrivas med fullständig transparens och i enlighet med lagen. Idag verkar medicinen och juridiken ha levt för länge i skilda världar, med följd att sådant som i sjukvården betraktas som vedertagen praxis väcker frågor hos jurister. För det andra att lagen ska vara anpassad till den medicinska vardagen. Det går inte att pressa in medicinska åtgärder i samma mall som exempelvis krogslagsmål. SYLF anser att en uppdaterad lagstiftning måste respektera svårigheten i sjukvårdens uppdrag. Medicinsk vård bygger till stor del på bedömningar, på sannolikheter och på samlad erfarenhet faktorer som till sin karaktär innefattar ett mått av osäkerhet. Inte ens med den mest avancerade utrustningen och de mest högspecialiserade medarbetarna kan man slå fast medicinska bedömningar som sanningar det finns alltid en osäkerhet. Till detta kommer sjukvårdens verklighet av begränsade budgetar som medför att personalen alltid måste tänka sig för noggrant innan dyra undersökningar beställs. Den person som utför en uppgift i sjukvården har fått samhällets förtroende att utföra den uppgiften, men med begränsade resurser. Det är orimligt att den personen ska åtalas eller dömas som brottsling för misstag. Krav kan ställas på att sjukvården som organisation ska förebygga och kompensera mänskliga misstag, men krav kan inte ställas på att sjukvårdens medarbetare ska vara övermänskliga. För det tredje måste former för samarbete mellan medicin och rättsväsende/juridik utvecklas. När medicinsk praxis och lagen står i konflikt med varande måste någondera ändras. Med tanke på hastigheten i den medicinska utvecklingen måste myndigheterna vara organiserade så att kunskap utbyts och regelverket ständigt utvecklas, för att vården alltid ska kunna ske inom lagens råmärken. Vad är brottsligt i sjukvården? Sjukvården är en högriskverksamhet där personer sätts att fatta svåra beslut. Det finns en risk att varje patient som skickas hem efter att ha sökt akutmottagningen avlider i hemmet. Men det är av flera skäl orimligt att varje akutläkare i sitt beslut skall kalkylera med risken att bli dömd som brottsling om bedömningen blir fel. 2
Den viktigaste anledningen att förhindra åtal av sjukvårdspersonal är den effekt sådana åtgärder får för vårdens patientsäkerhetsarbete. Ett av de viktigaste syftena med Patientsäkerhetslagen från 2010 var att åstadkomma ett icke-repressivt system för avvikelsehantering i sjukvården, ett system som försöker identifiera systemfel snarare än syndabockar och som i första hand syftar till att förhindra att misstag upprepas. SYLF anser att åtal av läkare och andra yrkesgrupper för beslut de fattat i tjänsten riskerar att underminera denna strävan och leda till en minskad transparens anställda kan under hotet om åtal frestas att lägga locket på snarare än att öppet tala om felaktigheter. Dessutom kan arbetsmiljön försämras av oro för att göra fel och de konsekvenser sådana fel kan få. Också möjligheterna att rekrytera personal kan av samma skäl försämras. För det andra är åtal ofta orimliga i ljuset av medicinens komplexitet. En läkare är satt att utföra mycket svåra bedömningar och fatta svåra beslut, ofta med begränsade att tillgå. Bedömningen i sig är osäker - medicin är hur gärna vi än vill tro det ingen exakt vetenskap. Läkaren måste också ständigt prioritera mellan patienter såväl sin egen tid och uppmärksamhet som sjukvårdens begränsade resurser. En mycket skicklig läkare kommer att göra få fel, men träffar under ett yrkesliv så många patienter att fel likväl kommer att begås. Det är inte rimligt att samhället sätter en person att utföra en svår uppgift, men straffar personen som en brottsling om bedömningen blir fel. För det tredje skulle en ordning där medicinska felbedömningar och misstag bedöms som brottsliga handlingar vara enormt kostnadsdrivande. Som sjukvårdsanställd ingår i uppdraget att skaffa sig ett underlag för den bedömning man gör. Läkaren undersöker patienten och ordinerar diverse utredningar för att bilda sig en uppfattning. Vilken utredning som behöver göras är en bedömningsfråga. I ett system med frekventa åtal av vårdanställda finns en risk att läkare skaffar sig både hängsle och livrem genom att låta alla patienter genomgå alla undersökningar, med kraftig stigande kostnader som följd. SYLF:s åsikt är att misstag i hälso- och sjukvården i princip inte ska anses som brottsliga. Likheter finns med andra branscher. I rättsväsendet innebär fel att oskyldiga sitter inlåsta, men åklagare vars åtal ogillas blir inte själva åtalade. Samma sak gäller domare i tingsrätt vars domar ändras i hovrätten. Domare och åklagare är satta att göra en svår bedömning som ibland blir fel. Om domare och åklagare blev åtalade för varje fel de begick skulle ingen vilja bli domare eller åklagare. SYLF:s politik innebär inte att läkare och sjuksköterskor aldrig ska kunna åtalas. Bara att gränserna för vad som är straffbart måste dras utanför den medicinska vardagen. Det är viktigt att betona skillnaden mellan åtal och diverse former av professionella reprimander. Tillsynsmyndigheter kan och ska ställa höga krav på personal i sjukvården, och utföra en tuff granskning. Den rådande ordningen där en sköterska som delar fel antal piller eller den läkare som gör en grovt felaktig bedömning kan utsättas för sanktioner, innefattande yrkesförbud (deslegitimering), är i grunden bra. Viktigare än sanktionerna är dock åtgärder som kan förhindra upprepning av misstaget, såsom t.ex. skärpta rutiner, förbättrad arbetsmiljö och riktade handlednings- eller utbildningsinsatser. SYLF vill ägna informationshanteringen inom vården särskild uppmärksamhet. Sjukvårdens tekniska utveckling har gått i otakt med den den juridiska utvecklingen på området. Patientjournalen som tidigare endast fanns i pappersform på respektive klinik finns nu lagrad på centrala servrar, lätt tillgänglig för tusentals vårdanställda, bara något musklick bort. Patientdatalagen, Personuppgiftslagen och Socialstyrelsens föreskrifter ger vissa riktlinjer gällande patientinformationen, men riktlinjerna är i dagsläget alltför oklara för att vara till någon hjälp. Hos vårdgivarna har de digitala journalkartorna ritats så klumpigt att anställda ofta tvingas bryta mot lagen för att ens kunna få fram den senaste relevanta informationen om patienten. Dagens system är konstruerat så att man istället för att utnyttja teknikens möjligheter till en högeffektiv vård baserad på all relevant information om patienten skapat onödiga barriärer som kan orsaka att viktig information missas och att vården blir mer ineffektiv och dyr. SYLF anser att läkare och annan sjukvårdspersonal utan att riskera påföljd ska kunna ta del av den patientinformation som man anser vara nödvändig för att kunna utföra en korrekt bedömning. Sekretessbestämmelserna måste också utformas så att utbildning och handledning av studenter inte försvåras, och att den kontinuerliga kunskapsutvecklingen genom t.ex. multidisciplinära konferenser 3
eller röntgenronder inte hindras. Slutligen ska läkare kunna ta del av de journaluppgifter man behöver för att kunna utvärdera sin bedömning och handläggning av en patient, eller med andra ord de uppgifter man behöver för att bygga erfarenhet och göra sig själv till en mer kompetent läkare detta kommer hela befolkningen till del i form av ökad patientsäkerhet och effektivare vård. För att trygga patienternas integritet måste påföljderna vid otillbörlig journalåtkomst och överträdelser av sekretessreglerna göras mycket mer kännbara än idag. Vem ska avgöra vad som är brottsligt? Misstänkta brott utreds av polis, beslut om åtal fattas av åklagare och huruvida ett brott har begåtts eller inte avgörs av domstol. Denna ordning måste även gälla hälso- och sjukvården. SYLF förordar inte immunitet för hälso- och sjukvårdspersonal. Det är bra för vården att den patient som känner skepsis mot exempelvis sjukhusets egna granskningar kan vända sig till polisen. Däremot anser SYLF att om en polisanmälan gäller ett medicinskt beslut ska tillsynsmyndigheten kontaktas innan beslut fattas om polisiärt ingripande och åtal. Vad behöver förändras? Idag saknas i mångt och mycket en dialog mellan medicin och juridik. Mycket av sjukvården är helt enkelt inte juridiskt genomlyst. De senaste årens utveckling visar på vikten av att detta ändras. För en sund relation mellan medicin och juridik krävs såväl lagändringar som organisationsförändringar. Lagändringar Ovanstående nämnda domar visar att lagstiftningen idag gör att helt vardagliga handlingar inom sjukvården kan vara straffbara (avskrivande av vårdintyg, medicindelning och operationsbeslut). SYLF anser att detta är orimligt. Lagen måste därför ändras så att sjukvårdspersonal som gör sitt bästa inte åtalas. Måhända krävs ett uppenbarhetsrekvisit vad gäller handlingar inom sjukvården, så att en person som utför en uppgift i hälso- och sjukvården måste ha varit uppenbart oaktsam för att dömas som brottsling. Avseende informationshanteringen bör Patientdatalagen revideras så att läkare utan hinder kan tillgå sådan patientinformation som behövs för att göra säkra bedömningar och som behövs för den ständiga utvecklingen mot större erfarenhet och kompetens. Endast på det sättet kan vi uppnå en patientsäker och kostnadseffektiv vård. Patienternas integritet bör istället skyddas genom kraftigt skärpta straff vid brott mot sekretessbestämmelserna. Vidare bör Socialstyrelsens riktlinjer ges en starkare juridisk status, så att beslut som fattas i enlighet med dessa med automatik anses ligga inom lagens råmärken. En sådan förändring måste dock ske på sådant sätt att läkares möjlighet att när det gagnar patienten frångå riktlinjerna bevaras. Lagen bör också ändras så att Socialstyrelsen, i egenskap av tillsynsmyndighet, alltid tillfrågas under utredningen av misstänkta brott i sjukvården, innan beslut om åtal fattas. Organisationsförändringar Organisatoriskt verkar dagens ordning, där den juridiska genomlysningen av sjukvården sköts av enskilda åklagare i individärenden ha flera brister. Åtgärder krävs därför på flera nivåer: hos vårdgivare, tillsynsmyndighet och rättsväsende. SYLF tror att vårdgivare måste ta ett mycket större ansvar för att juridiskt granska de riktlinjer och PM som används på vårdinrättningar. Personal som handlägger ett patientfall enligt ett PM om exempelvis behandlingsbegränsningar ska kunna känna sig trygg i att rekommendationerna följer lagen. Således krävs förstärkta roller för sjukhusens jurister. Vårdgivarna måste också skapa betydligt bättre gränsdragningar i sina sammanhållna journalsystem, och ge tydligare riktlinjer för vilken informationsinhämtning som anses ingå i sjukvårdspersonalens arbetsuppgifter. Socialstyrelsen måste på samma sätt som vårdgivarna genomlysa sina nationella riktlinjer och också helst kunna bistå med service till vårdgivare i deras arbete med lokala riktlinjer. 4
Avslutningsvis måste polis och åklagare som utreder brottsmisstankar ha särskild kompetens för detta. En viss förförståelse av sjukvården är nödvändig för att rätt kunna tolka fakta, vittnesuppgifter och förhörsresultat. Önskvärt vore om rättsväsendet organiseras så att det finns någon instans med vilken sjukvården kan föra en dialog. Måhända kan det hjälpa om någon sorts avdelning kunde utarbetas inom rättsväsendet för brott inom hälso- och sjukvården, likt Ekobrottsmyndigheten för ekonomisk brottslighet. Sammanfattning SYLF anser att misstag i sjukvården inte ska anses som brott. Vi anser också att det måste vara tydligt för alla som arbetar inom hälso- och sjukvården var lagens gränser går, inte minst gällande informationshanteringen. För detta krävs en förändrad lagstiftning, bättre juridisk genomlysning av sjukvården, förändringar i utredningsgången av misstänkta brott och en förbättrad dialog mellan rättsväsende och sjukvård. 5