Ett eller två ägg? Återförande av embryon vid IVF/ICSI

Ett eller två ägg? Återförande av embryon vid IVF/ICSI

Socialstyrelsen klassificerar från och med år 2001 sin utgivning i olika dokumenttyper. Detta är en 8SSI OMQLQJRFKXWYlUGHULQJ. Det innebär att den innehåller uppföljningar och utvärderingar av lagstiftning och/eller verksamheter som kommuner, landsting och enskilda huvudmän bedriver inom hälso- och sjukvård, socialtjänst, hälsoskydd och smittskydd. Den innehåller analys av insamlade data och i förekommande fall forskning som man kan dra generella slutsatser av och som kan användas för att förändra eller utveckla verksamheten. Anger Socialstyrelsens slutsatser och förslag. ISBN 91-7201-658-2 Artikelnr 2002-103-3 Omslagsfoto: Ulf Sjöstedt/Pix Gallery Omslag: Fhebe Hjälm Sättning: Per-Erik Engström Tryck: Linköpings Tryckeri AB, maj 2002

Förord Denna rapport är en del av ett större projekt avsett att belysa IVF-verksamheten (IVF = in vitrofertilisering), dvs. befruktning utanför kroppen, populärt kallat provrörsbefruktning i Sverige från dess start 1982 fram till 2000. Projektet har initierats och genomförts i ett trepartssamarbete mellan Socialstyrelsen (SoS), Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi (SFOG) och Svenska Barnläkarföreningen (BLF). Medlemmar i arbetsgruppen är från Socialstyrelsen byrådirektör,qjd %HUJ, registerchef $QGHUV(ULFVRQ (t.o.m. år 2001) och byrådirektör,qjulgcnhupdq. Från SFOG, docent 7RUEM UQ %HUJK, docent 7RUEM UQ +LOOHQVM, docent.* 1\JUHQ och docent 8OOD%ULWW:HQQHUKROP samt från Barnläkarföreningen (BLF) professor *LVHOD'DKOTXLVW, docent 2UYDU)LQQVWU P fil.dr., psykolog.dulq6wmhuqtylvw och med.dr %R6WU PEHUJ. Ordförandeskapet i arbetsgruppen delas mellan Orvar Finnström och K-G Nygren. Denna rapport har färdigställts av arbetsgruppen med 7RUEM UQ+LOOHQ VM och,qjd%huj som huvudförfattare. Materialet till rapporten har samlats in genom särskilda enkäter till och intervjuer med IVF-klinikerna. Den vänder sig i första hand till IVF-kliniker, kliniker för Obstetrik och Gynekologi och till Barnkliniker. Bo Lindblom

Innehåll Förord.................................................. 3 Sammanfattning........................................ 5 Bakgrund.............................................. 7 Socialstyrelsens bedömning då SoS-rapport 1998:7 publicerades......................... 7 Metod.................................................. 9 Resultat av enkätsvar och intervjuer................... 10 Intryck............................................... 10 Konsekvenser för verksamheten........................... 10 Enäggsåterföring....................................... 11 Återförande av två ägg.................................. 14 Klinikernas strategier................................... 14 Klinikernas kommentarer och förslag....................... 16 Slutsatser.............................................. 18

Sammanfattning I december 1999 skickade Socialstyrelsen ut en enkät till samtliga IVFkliniker. Syftet med enkäten var att få en aktuell bild av hur Socialstyrelsens rekommendation om fördelarna med återförande av ett ägg påverkat klinikernas arbete med att minska antalet tvillingfödslar. Enkäten har under 2001 kompletterats med frågor om elektiv enäggsåterföring. Svaren visar att alla kliniker anser att den stora andelen tvillingfödslar är ett problem med risker för barnen och ökad belastning för familjen. Alla är överens om att antalet tvillingfödslar måste reduceras kraftigt. Informationen till paren har förändrats efter Socialstyrelsens rekommendation, t.ex. informeras de nu om chanser och risker vid återförande av ett respektive två embryon och om risken för tidig förlossning. Fler par inser nu riskerna med tvillinggraviditeter, vilket var mycket ovanligt för ett par år sedan. Det framhålls att fler par tar aktiv ställning för att undvika tvillingfödsel samtidigt som det finns par som önskar sig tvillingar. En graviditet är fortfarande det primära för paren. Elektiv enäggsåterföring 1 föreslås inte alla par, det avgörande är kvinnans ålder samt antalet preembryon och deras kvalitet. Diskussion om enäggsåterföring förs med alla som bedöms ha en hög eller normal grundfertilitet och med dem som har tidigare IVF-barn. Först under början av 2000 har diskussionerna kring elektiv enäggsåterföring tagit fart. Antalet återföringar av ett utvalt embryo har ökat kraftigt mellan åren 1998 och 2000. Huvudandelen av enäggsåterföring sker på grund av att det bara finns ett embryo totalt. I enkäten uppges år 2000 att graviditetsfrekvensen vid samtliga enäggsåterföringar i genomsnitt är 20 procent per behandling. Då endast elektiv enäggsåterföring inkluderas är graviditetsfrekvensen relativt god, men eftersom det totala antalet behandlingar i denna grupp är litet, är siffrorna osäkra. De vanligaste skälen till återföring av två ägg är kvinnans höga ålder, att paren gjort flera försök tidigare utan resultat och nedsatt embryokvalitet. Risken för tvillinggraviditet är mycket liten om kvinnan är äldre än 38 år, har gjort flera försök och har nedsatt embryokvalitet. Chanserna för kvinnor i denna grupp att bli gravida ökar med återföring av två ägg. På Sahlgrenska sjukhuset har genomförts en retrospektiv analys där en grupp IVF-par med stor risk för flerbörd har kunnat identifieras. Därför 1 Dvs. från början planerad (val av HWW av flera embryon.) 5

genomförs för närvarande en studie där motsvarande grupp erbjuds återföring av ett preembryo. I studien, som startade i mars 2000 och beräknas pågå fram till början av 2003, deltar sex kliniker i Sverige, fem i Danmark och en i Norge. 6

Bakgrund Socialstyrelsen har i samverkan med företrädare för Svensk Gynekologisk förening (SFOG) och Svenska Barnläkarföreningen (BLF) genomfört en uppföljning av barn som fötts efter IVF-behandling. Våren 1998 publicerades rapporten Förlossningar och barn födda efter provrörsbefruktningar 1982 1995 (SoS-rapport 1998:7). Epidemiologiskt centrum publicerade i oktober 2000 en uppföljning av barn födda efter provrörsbefruktning 1996 1997 (fortsättning på SoS-rapport 1998:7). Våren 1998 publicerades Provrörsbefruktning en lägesbeskrivning (SoSrapport 1998:8). I maj 2000 publicerades rapporten Neurologiska funktionshinder hos barn födda efter provrörsbefruktning (SoS-rapport 2000:4), och våren 2001 publicerades rapporten Assisterad befruktning Uppföljning av barn som nått skolåldern. Två av rapporterna har publicerats i den vetenskapliga tidskriften The Lancet (SoS-rapport 1998:7 och 2000:4). I rapporterna fokuseras särskilt på de speciella förhållanden och de risker som förekommer hos barn födda efter IVF-behandling. Socialstyrelsens rapporter 1998:7 och 2000:4 visar att barn födda efter IVF-behandling uppvisar ökade skaderisker jämfört med barn som fötts utan IVF-behandling. Till mycket stor del går den ökade skaderisken att hänföra till förhållandet att frekvensen flerbörder är hög efter IVF-behandling. Den höga frekvensen flerbörder medför att andelen barn som föds för tidigt och är lågviktiga ökar. I hela undersökningen slutade 24 procent av graviditeterna med tvillingfödsel jämfört med normalsiffran för populationen som ligger på cirka en procent. Detta är en effekt av att två ägg och tidigare fler än två samtidigt återförs till kvinnan. Frekvensen av trillingfödslar har minskat markant och fyrlingar har de senaste åren helt försvunnit, medan tvillingfrekvensen endast avtagit måttligt. Socialstyrelsens bedömning då SoS-rapport 1998:7 publicerades I anslutning till att rapporten Förlossningar och barn födda efter provrörsbefruktningar 1982 1995 publicerades gjorde Socialstyrelsen följande bedömning: Att fördelarna med behandling med ett ägg åt gången överväger. Med återföring av två ägg samtidigt fås en kortsiktig vinst genom att sannolikheten för den enskilda kvinnan att föda ett eller två barn ökar. Med återföring av ett ägg nås en mer långsiktig vinst, dvs. flerbörderna kommer att minska. Om flerbörderna reduceras kan antalet för tidigt födda 7

och underviktiga barn antas minska avsevärt och därmed också dödlighet och förekomst av missbildningar. Vid en sammanvägning av de medicinska risker och fördelar som de olika tillvägagångssätten innebär fann Socialstyrelsen att fördelarna med behandling med ett ägg åt gången övervägde. Styrelsen har i denna bedömning vägt in de risker som kan uppstå för barnet med återföring av mer än ett ägg. Detta utesluter dock inte att det kan finnas medicinska skäl att återföra två ägg, dock fortfarande med målsättningen att uppnå enkelgraviditeter. Vid varje ställningstagande att återföra mer än ett ägg är det viktigt att paren dessförinnan informerats om riskerna för flerbörd och de effekter detta kan medföra. 8

Metod En enkät skickades till samtliga svenska IVF-kliniker i december 1999 med begäran om kompletterande uppgifter under 2001. Huvudfrågan var vilka konsekvenser Socialstyrelsens rapport (SoS-rapport 1998:7) och rekommendation fått för verksamheten. Samtliga kliniker besvarade enkäten. Syftet med enkäten var att få en aktuell bild av klinikernas utvecklingsarbete för att minska antalet tvillingfödslar. Frågorna i enkäten 1999 omfattade: Vilket var huvudintrycket av rapporten? buwyloolqjiuhnyhqvhqhwwsureohprfkjnughwdwwo VD" Konsekvenser för verksamheten +DULQIRUPDWLRQHQWLOOSDUHQI UlQGUDWVKDUSDUHQInWWLQIRUPDWLRQRP UDSSRUWHQKDUSDUHQVDWWLW\GWLOOWYLOOLQJJUDYLGLWHWI UlQGUDWV" Enäggstransfer 'LVNXWHUDVHQlJJVnWHUI ULQJPHGDOODSDUKXUVWRUDQGHODYEHKDQGOLQJ EHUlNQDVOHGDWLOOHOHNWLYHQlJJVnWHUI ULQJSnYHPVLQLWLDWLYI UHVOnVHOHN WLY HQlJJVnWHUI ULQJ YLOND lu GH YDQOLJDVWH VNlOHQ WLOO HOHNWLY HQlJJV nwhui ULQJKXUPnQJDNYLQQRUEOLUJUDYLGDYLGHQlJJVnWHUI ULQJ" Transfer av två ägg 9LONDlUGHYDQOLJDVWHVNlOHQWLOOnWHUI ULQJDYWYnlJJ" Strategier för framtiden (%HGULYVVSHFLHOOWXWYHFNOLQJVDUEHWHI UDWWPLQVNDWYLOOLQJIUHNYHQVHQ VNXOOHDQGHOHQHOHNWLYDHQlJJVnWHUI ULQJDU NDRPSDUHQNXQGHHUEMX GDV\WWHUOLJDUHI UV NWLOOVDPPDHOOHUUHGXFHUDGNRVWQDG" Egna kommenterar och förslag Materialet kompletterades under 2001 med frågor om det totala antalet äggåterföringar, totalt antal enäggsåterföringar och därav andelen elektiva enäggsåterföringar åren 1998 2000. 9

Resultat av enkätsvar och intervjuer Intryck 9LONHWYDUKXYXGLQWU\FNHWDYUDSSRUWHQ" Samtliga kliniker uppger att de fått ett positivt intryck av rapporten. Av kommentarerna framgår att det är viktigt att framhålla att rapporten inte redovisade några allvarliga teknikrelaterade problem. Det uppges vara något förvånande att Sverige skulle ligga över antalet neuralrörsdefekter i förhållande till vad som rapporterats från andra länder, och att Socialstyrelsen i sin bedömning alltför ensidigt förordade endast ett embryo till alla paren utan att någon konsekvensbeskrivning eller utredning gjorts. *nughwdwwo VDSUREOHPHWPHGWYLOOLQJI GVODU" Alla kliniker uppger att den stora andelen tvillingfödslar är ett problem med ökade risker för barnen samt ökad belastning för familjen, dock kanske inte av den dignitet som presenteras i massmedia. Målet på sikt bör vara att reducera den till samma frekvens som vid naturlig konception, dvs. cirka en procent. Idag är detta sannolikt inte möjligt om man vill behålla en acceptabel graviditetsfrekvens. De flesta kliniker anser att det går att lösa på sikt, åtminstone till en viss del. Konsekvenser för verksamheten +DULQIRUPDWLRQHQWLOOSDUHQI UlQGUDWV HIWHUUHNRPPHQGDWLRQHQ" Samtliga kliniker uppger att informationen till paren har förändrats efter rekommendationen. Som en följd av den massmediala bevakningen av rapporten är paren mer mottagliga för information om flerbördsproblemen. Riskerna för duplexgraviditet belyses och särskilt betonas att målet med behandlingen är enkelbörd. Alla som önskar att ett embryo skall återföras får detta. Mer detaljerad information ges numera om chanser och risker vid återförande av ett respektive två embryon. Särskilt framhålls risken för förtidsbörd. Information ges också om missbildningsrisk samt informeras alla par om vikten av folsyraintag. Man framhåller också att rapporten har bidragit med ett bra underlag som beskriver att IVF är en säker metod för flertalet. 10

+DUSDUHQInWWLQIRUPDWLRQRPUDSSRUWHQ" Paren har fått information om rapporten på olika sätt; bl.a. genom massmedia och genom att klinikerna refererar till rapporten. Information ges ofta i samband med nybesöket. Någon klinik informerar om innehållet i rapporten. Många par har redan läst rapporten och behöver därför ingen ytterligare information. +DUSDUHQVDWWLW\GWLOOWYLOOLQJJUDYLGLWHWI UlQGUDWV" Nio av klinikerna anser inte att parens attityd till tvillinggraviditet förändrats. Några anser att attityden i viss mån förändrats, fler par önskar helst ett barn i taget, speciellt de som redan har barn. Paren inser oftare riskerna med tvillinggraviditeter, vilket var mycket ovanligt för ett par år sedan. Fler vill undvika tvillinggraviditet. Som följd av den massmediala rapporteringen är paren mer mottagliga för information. De kliniker som inte märkt någon attitydförändring uppger att många par inte tycker att tvillinggraviditet är en nackdel, många vill få två barn samtidigt. Att uppnå en graviditet är fortfarande det primära för paren. Enäggsåterföring 7RWDOWDQWDOHPEU\RWUDQVIHUVYLG,9),&6, ±JlOOHUIlUVNDHPEU\R Det totala antalet äggåterföringar av färska embryon var 1998, 1999 och 2000, en ökning med cirka 11 procent mellan 1998 och 2000. Totalt antal äggåterföringar 000 800 600 År 1998 År 1999 År 2000 400 200 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Klinik )LJXU 7RWDOW DQWDO HPEU\R WUDQVIHU YLG,9),&6, YLG GH VYHQVND NOLQLNHUQD±JlOOHUWUDQVIHUDYIlUVNDHPEU\RQ 11

Totalt antal enäggsåterföringar 120 100 80 År 1998 År 1999 År 2000 60 40 20 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Klinik )LJXU 7RWDOWDQWDOHQlJJVnWHUI ULQJDU 7RWDOWDQWDOHQlJJVnWHUI ULQJDUDYIlUVNDHPEU\RQ De flesta kliniker redovisar en ökning i antalet enäggsåterföringar mellan åren 1998 och 2000. 1998 var det totala antalet enäggsåterföringar 1999 och 2000. Uppgifter finns från alla kliniker. För samtliga kliniker var det cirka 12procent av behandlingarna som ledde till enäggsåterföring 2000. Huvudandelen av enäggsåterföring sker på grund av att det bara finns ett embryo. Merparten av paren, kanske upp till 75 procent vill ha återfört två ägg med förhoppningen att detta leder till större graviditetschans..olqlvndjudylglwhwhuhiwhuhqljjvnwhui ULQJ Graviditetsfrekvensen vid samtliga enäggsåterföringar är i genomsnitt 20 procent per behandling år 2000 (variation 6 48 procent, n= 13). (OHNWLYHQlJJVnWHUI ULQJ En liten del av det totala antalet enäggsåterföringar sker elektivt, dvs. när det finns mer än ett embryo väljer man ut det bästa och återför detta. 1998 var det totala antalet elektiva enäggsåterföringar, 1999 och 2000 De vanligaste skälen till enäggsåterföring är såväl medicinska som sociala. Det kan gälla fara för barnet om kvinnan löper stor risk för förtidsbörd, ökad risk för kvinnan vid t.ex. högt blodtryck, diabetes eller kraftig övervikt. Det kan också vara så att paret redan har barn. En hög grundfertilitet är förutsättningen för ett lyckat resultat med återföring av ett ägg. Kvinnans ålder har stor betydelse för äggkvaliteten. Yngre kvinnor och de som redan har barn är mer motiverade till att få endast ett ägg återfört. 12

Elektiv enäggsåterföring 35 30 25 År 1998 År 1999 År 2000 20 15 10 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Klinik )LJXU (OHNWLYHQlJJVnWHUI ULQJNOLQLNKDULQJDHQlJJVnWHUI ULQJDU Andelen elektiva enäggsåterföringar var år 2000 i genomsnitt något över 20 procent avalla enäggsåterföringar. Variationen är stor mellan klinikerna. En del kliniker har gjort grova skattningar när det gäller andelen enäggsåterföringar. Några kliniker uppger att antalet elektiva enäggsåterföringar är för få för att det skall vara möjligt att ge en säker siffra. Någon klinik uppger att patientmaterialets sammansättning inte har motiverat annat än endast mycket få elektiva enäggsåterföringar. De senaste intervjuerna ger dock vid handen att det sker en ökning av elektiv enäggsåterföring kontinuerligt och att behandling med ett utvalt embryo ökat framförallt det senaste året..olqlvndjudylglwhwhuhiwhuhohnwlyhqljjvnwhui ULQJ Graviditetsfrekvensen vid elektiv enäggsåterföring är i genomsnitt procent per behandling år 2000 (variation 9 50 procent, n=10). Eftersom det totala antalet behandlingar i denna grupp är litet, är dessa siffror osäkra 3nYHPVLQLWLDWLYI UHVOnVHOHNWLYHQlJJVnWHUI ULQJ" Sju av klinikerna uppger att initiativet tas av paren och läkaren tillsammans. Det förekommer också att initiativet tas av läkaren för nya par med bra embryokvalitet där man också kan frysförvara mer än två ägg eller till par som löper ökad risk för förtidsbörd. Alla får information om möjligheten till enäggsåterföring och alla som vill får också göra detta. Önskan om enäggsåterföring har ökat de senaste åren Initiativet tas ofta av de par som redan har barn. 13

'LVNXWHUDVHOHNWLYHQlJJVnWHUI ULQJPHGDOODSDU" Sex av klinikerna uppger att de diskuterar elektiv enäggsåterföring med nästan alla par. Elektiv enäggsåterföring föreslås inte alla par, avgörande är kvinnans ålder samt antalet preembryon och deras kvalitet. Andra diskuterar frågan när elektiv enäggsåterföring är medicinskt motiverat, dvs. medicinska riskpatienter. Detta är dock relativt ovanligt, kanske under fem procent. Diskussion förs med alla som bedöms ha en hög eller normal grundfertilitet och med dem som har tidigare IVF-barn. Återförande av två ägg 9LONDlUGHYDQOLJDVWHVNlOHQ WLOODWW1LLGDJnWHUI UWYnHPEU\RQ" Följande kommentarer har givits: De vanligaste skälen till återföring av två ägg är kvinnans ålder, att paren gjort flera försök tidigare och nedsatt embryokvalitet. Det är rutin idag att återföra två ägg. Skälen ovan är snarast indikation för treembryoåterföring. I vissa fall återförs tre ägg. Orsaken till tvåäggsåterföring är ju inte en önskan att få tvillingar utan en önskan att få åtminstone ett barn. Risken för tvillinggraviditet är mycket låg om kvinnan är äldre än 38 år, har gjort flera försök och har nedsatt embryokvalitet. Chanserna ökar att bli gravid med inplantat av två ägg, detta är särskilt viktigt i de fall där paren själva står för kostnaden för behandlingen. Vi vet inte idag hur vi skall fördela en- respektive tvåäggsåterföringar bland våra patienter. Sannolikt finns en subgrupp som i första hand borde få ett ägg återfört. En studie planeras i Sverige för att söka identifiera denna subgrupp. Normalisering av fördelningen singel/enkelgraviditeter efter IVF-behandling är ett mycket viktigt mål för verksamheten. Klinikernas strategier %HGULYVXWYHFNOLQJVDUEHWHI UDWWPLQVND WYLOOLQJIUHNYHQVHQYLG'LQNOLQLN" (I enkäten erbjöds klinikerna att utöver frågorna att lämna allmänna synpunkter på framtida utvecklingsarbete). Samtliga kliniker uppger att det bedrivs utvecklingsarbete för att minska tvillingfrekvensen. En klinik har satsat på ostimulerade cykler, framförallt på yngre kvinnor där endast ett ägg planeras att återföras. Enäggsåterföring blir ju här 14

den naturliga följden. Vid några kliniker har stora resurser lagts ned på långtidsodling till blastocystostadiet för att säkrare kunna selektera ett embryo. Resultaten är ännu inte övertygande. På en klinik bedrivs studier på ägglaboratoriet för att hitta de bästa kriterierna för att välja det rätta preembryot. På Sahlgrenska sjukhuset har man genomfört en retrospektiv analys där en undergrupp av patienter som löper stor risk för multipelbörd har kunnat identifieras. Därför genomförs för närvarande en multicenterstudie där selekterade patienter erbjuds återförande av ett preembryo. Studien, som startade i mars 2000 och beräknas vara klar i början av 2003, sker i två grupper av patienter. En grupp får återfört ett utvalt embryo (330 patienter). Ett ägg frysvaras för att återföras om enäggsåterföringen ej leder till graviditet. Den andra gruppen får återfört två ägg (330 patienter). Studien, som är randomiserad mellan ett respektive två ägg för återförande, sker i en identifierad undergrupp av patienter som löper större risk för tvillinggraviditet. I studien kommer även klinikerna i Linköping, Örebro, Falun samt vid Carlanderska sjukhemmet och Sophiahemmet att delta. Utöver de svenska klinikerna deltar fem kliniker i Danmark och en i Norge. Om resultatet av denna studie visar tillfredsställande utfall för ett ägg, bör på sikt 30 40 procent av antalet behandlingar i framtiden kunna utgöras av enäggsåterföring, vilket skulle kunna innebära att man sänker antalet tvillingfödslar till cirka 10 12 procent. Även Skånelandstinget har beställt en studie av enäggsåterföring. 6NXOOHDQGHOHQHOHNWLYDHQlJJVnWHUI ULQJDU NDRPSDUHQ NXQGHHUEMXGDV\WWHUOLJDUHI UV NWLOOVDPPDNRVWQDG" Det råder en samstämmig uppfattning om att en av de viktigaste faktorerna är att kunna erbjuda paren fler behandlingar för att kunna reducera antalet tvillinggraviditeter. Från kommentarerna hämtas: En viktig angelägenhet är naturligtvis att minska väntetiderna till följd av bristande ekonomiskt underlag för landstingsfinansierade behandlingar. Detta är en av de viktigaste faktorerna som ligger bakom för att man skall kunna reducera antalet tvillinggraviditeter. Många par vägrar att genomgå enäggsåterföring för att de vill maximera chansen till graviditet i landstingsbekostade försök. Det är mycket lättare att acceptera detta i Finland där antalet cykler inte är begränsat till tre. För att nå full acceptans hos paren fordras sannolikt ekonomiska modeller som inte missgynnar par med enäggsåterföring vad gäller kostnad per graviditet. Den ekonomiska frågan är ytterst väsentlig i sammanhanget. Den har överhuvudtaget inte tagits upp av Socialstyrelsen eller politiker. Man skall dock inte överbetona kostnadens betydelse. En IVF-behandling innebär andra uppoffringar än ekonomiska t.ex. i form av tid, arbetsplanering, fysiskt obehag och emotionell anspänning. Det gäller framförallt de par som har frysförvarade ägg. En ny hor- 15

monstimulering med ägguttag osv. upplevs belastande. Frågan gäller ytterst att hitta selektionskriterier för par och för preembryon som ger en hög graviditetsfrekvens med ett minimun av tvillingar. Selektionen syftar till urval av par för enäggsåterföring. Priset har givetvis en påverkan, men många par vill inte gå igenom hur många behandlingar som helst. Det är heller inte rimligt medicinskt sett att prisreduktion/kompensation skall styra andelen enäggsåterföring. Ett PM för elektiv enäggsåterföring finns vid en klinik sedan våren 1998, och effekterna kan ses 2000. Klinikernas kommentarer och förslag Alla svenska IVF-grupper idag är överens om singelfödsel som slutmål. Låt oss i lugn och ro, på vetenskaplig grund och med beprövad erfarenhet, gå mot singelgraviditetsmålet. I första hand såsom planerat genom att studera äggåterföringar som utgör riskgrupp för tvillinggraviditet. Låt inte det bästa bli det godas fiende genom att påfordra enäggsåterföring i alla lägen. Vi har under ordnade former hittills lyckats gå från fyräggs- till treäggs- till max tvåäggsåterförande utan att graviditetsfrekvensen påverkats i negativ riktning och det finns all anledning att tro att man med i stort sett bibehållen graviditetsfrekvens kan minimera tvillingfödslarna efter IVF-behandling med bättre urvalskriterier och förbättrad frysteknik. Det är känt att det går att bibehålla en rimlig graviditetsfrekvens vid elektiv enäggsåterföring i ett selekterat patientmaterial. Här finns ju heller inte något skäl att återföra mer än ett preembryo. Det är vidare känt att troligen minst 30 procent av de preembryoner som produceras vid IVF är så genetiskt defekta att de inte kan gå vidare till graviditet och förlossning. Detta är direkt korrelerat dels till ökad ålder hos kvinnan egentlig äggålder dels till om flera indikationersamtidigt föreligger för IVF-behandling. Det logiska tillvägagångssättet hitintills har varit att kompensera för detta genom återförande av mer än ett enstaka preembryo om det har funnits. Genom studier av journaler på patienter övertagna från andra kliniker kan man se att även under 1999 har återförande av tre preembryoner varit rutin i vissa situationer på de flesta kliniker. Att definiera den kategori av patienter som inte behöver mer än ett preembryo med bibehållen rimlig graviditetschans utgör ingen svårighet. Problematiskt är dock att medelåldern hos kvinnan och bland annat därmed också fler komplicerade samtidiga indikationer tenderar att öka, åtminstone för de privata klinikerna. En möjlighet att även i dessa fall öka andelen enäggsåterföring är bl.a. att göra blastocystodling till rutinmetod. Detta är dock mer resurskrävande och därmed kostsammare. Metoden har också rent tekniskt sett inte förrän på sistone varit så säker att man kan överväga att göra den till rutin. 16

Ett ytterligare steg för att kunna öka andelen lyckade behandlingar som leder till endast singelgraviditet vore att lätta på restriktionerna kring den preimplantatoriska diagnostiken som görs före återförandet av embryot. Det framstår som ganska självklart att det borde vara tillåtet att kontrollera de mest fundamentala aspekterna på genetisk intakthet hos preembryonet för att kunna återföra det som har normala förutsättningar att utvecklas vidare. Då skulle behovet av en mycket stor del av de kompenserande fleräggsåterförandes bortfalla. Prospektiva singelembryo återförande studier är nödvändiga innan generella eller riktade rekommendationer görs enligt Socialstyrelsen. Inkonsekvent av Socialstyrelsen att rekommendera singelembryo återförande vid IVF utan att kommentera behandling med ovulationsinduktion och dess risker för multipelbörd. Om generella riktlinjer för ettembryo återförande ges i Sverige är det risk att paren åker utomlands, genomgår fler embryoåterföranden och tar med sig problemet med multipelbörd hem. Det är viktigt att principer för singelembryoåterförandet är förankrade i professionen. Ekonomiska konsekvenser? Finansiering?. Graviditetschansen är större om två ägg återförs. Detta känner paren till och vill naturligtvis optimera sin chans även om detta innebär en risk för tvillingar på 25 30 procent. Det är inget problem med tvillingar tycker de flesta. Det positiva överväger klart, det negativa är deras resonemang. Har man inte barn, så gör man vad som helst. Ytterligare försök i offentlig regi kan bidra till fler enäggsåterföring. Men de privata får ju inget ekonomiskt stöd alls. De är svårare att övertyga helt förståeligt. 17

Slutsatser Socialstyrelsen har i sina uppföljningsrapporter av IVF-verksamheten särskilt fokuserat på de speciella förhållanden som är förknippade med att vara barn fött efter IVF-behandling. De överrisker som konstaterats kan till viss del förklaras av den stora andelen flerbörder. I sin rekommendation i anslutning till den första uppföljningsrapporten av nästan 6000 IVF-barn anger Socialstyrelsen fördelarna med enäggsåterföring (SoS-rapport 1998:7). Där har riskerna för barnet med återföring av mer än ett ägg vägts in. Resultatet från studien visar att det är vanligast att två ägg återförs vid IVF-behandling, och att enäggsåterföring i huvudsak sker när det endast finns ett ägg att tillgå. Någon klinik uppger att det fortfarande förekommer tre-äggsåterföring, vilket är i strid med Socialstyrelsens rekommendationer. Antalet elektiva enäggsåterföringar har ökat till det dubbla, men utgör fortfarande en liten del cirka tre procent av antalet äggåterföringar. Det är uppenbart attdet är först under början av år 2000 som diskussionen om elektiv enäggsåterföring tagit fart. Graviditetsfrekvensen vid elektiv enäggsåterföring är relativt god, men det är stora skillnader mellan klinikerna. Antalet elektiva återföringar är dock litet och gör bedömningen av resultaten osäker. De flesta kliniker bedriver utvecklingsarbete för att minska tvillingfrekvensen. Ett bra exempel är en pågående multicenterstudie där man studerar graviditetsutfall hos en patientgrupp med större risk för tvillinggraviditet än genomsnittet. Randomisering sker mellan återförande av ett respektive två ägg, och studien beräknas ge resultat i början av år 2003. Många par är starkt emot enäggsåterföring. De flesta vill ha två ägg återförda i förhoppningen att chanserna till graviditet ska vara större. Kunskapen om graviditetschansen vid elektiv enäggsåterföring är dock begränsad Resultatet av denna multicenterstudie kommer att ge mer information om för- och nackdelar vid elektiv enäggs- respektive tvåäggsåterföring, vilket kan innebära att motståndet hos patienterna minskar. I det lagförslag som regeringen nu överlämnat till riksdagen betonas att enäggsåterföring skall vara regel och tvåäggsåterföring endast skall ske i undantagsfall och med syftet att uppnå enkelbörd (prop. 2001/ 02:89). Någon precisering av vad som menas med undantagsfall och hur stor andelen får vara görs inte. Likväl innebär lagen, som föreslås träda i kraft 1 januari 2003, att enäggsåterföringar då måste ökas från nuvarande nivå (dvs ca tre procent) till att utgöra merparten av återföringarna. Det är naturligt att en sådan dramatisk förändring följs av en anpassning av den övergripande behandlingsstrategin, inkluderande överväganden om anta- 18

let behandlingsförsök, så att andelen infertila par som framgångsrikt kan behandlas inte samtidigt minskas. Resultaten från multicenterstudien och annan uppföljning kan ge viktig information om vilken behandlingsuppläggning som är bäst. Mycket talar för att principen ett ägg fler försök i längden är mest kostnadseffektivt, eftersom flerbörderna minskas med åtföljande minskning av kostnader för tvillinggraviditet, vård av för tidigt födda barn och övrig sjuklighet som en följd av dessa tillstånd. Det är väsentligt att i detta sammanhang betona att sjukvårdshuvudmännen har ansvaret för att den offentliga sjukvårdens resurser används på det mest effektiva sättet. Det är en viktig uppgift för specialisterna som arbetar med assisterad befruktning att förse huvudmännen med adekvata beslutsunderlag så att målet för verksamheten kan uppnås, dvs. att effektivt lösa infertilitetsproblemet utan att samtidigt öka risken för sjukdom eller skada hos de barn som föds efter sådan behandling. 19