Övervakning av HPV-vaccination i Sverige. Arbetsplan

Övervakning av HPV-vaccination i Sverige Arbetsplan

Övervakning av HPV-vaccination i Sverige Arbetsplan

Citera gärna Smittskyddsinstitutets rapporter, men glöm inte att uppge källan. Bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätten. Det innebär att du måste ha upphovsmannens tillstånd för att använda dem. Utgiven av: Smittskyddsinstitutet 171 82 Solna. Tel: 08 457 23 00, fax: 08 32 83 30 smi@smi.se, www.smittskyddsinstitutet.se Artikelnummer: 2012-15-9

Förord Den här rapporten syftar till att informera om hur uppföljningen av det nationella HPV- vaccinationsprogrammet är planerat att genomföras i Sverige. Huvudsyftet med allmän HPV-vaccination är att minska förekomsten av livmoderhalscancer. Vaccinationen är ett komplement till den organiserade gynekologiska cellprovskontrollen som genomförts i Sverige sedan slutet av 1960-talet och som signifikant minskat incidensen av livmoderhalscancer. Vaccinationsprogrammet har också som mål att få en hög vaccinationstäckning (minst 90 %) för att uppnå immunitet mot HPV i befolkningen. För att SMI ska kunna följa upp att vaccinationsprogrammet har avsedd verkan och för att kunna upptäcka och åtgärda eventuella brister fordras en långsiktig och systematisk övervakning. För alla sjukdomar som ingår i det nationella vaccinationsprogrammet innefattar uppföljningen fem grundpelare: registrering av vaccinationstäckning övervakning av sjukdomsförekomst seroepidemiologiska undersökningar av immunitetsläget mikrobiologisk epidemiologi av virus/bakterietyper biverkningsuppföljning (Läkemedelsverkets ansvarområde). Uppföljningen av HPV-vaccinationsprogrammet omfattar alla dessa fem hörnpelare, men har anpassats till HPV-infektionens särdrag och skiljer sig därför i vissa avseenden från övervakningen av de övriga sjukdomar som förebyggs med vaccination. SMI:s arbetsplan för HPV uppföljningen innehåller både kliniska studier, laboratorieövervakning och registerbaserade studier. Effekten av HPV-vaccination avseende förekomst av livmoderhalscancer kommer inte att kunna mätas förrän efter flera decennier eftersom det är ett långt intervall (omkring 20 år) mellan HPV-infektion och uppkomst av cancer. Det är därför nödvändigt att övervaka tidigare markörer för effekt, som de höggradiga gynekologiska cellförändringar som är förstadier till cancer (CIN grad 2 och 3 och AIS). Då dessa uppstår tidigare efter HPV-infektion kan analys av deras förekomst ge snabbare återkoppling på om vaccinationsprogrammet fungerar som förväntat. Andra tidiga markörer på vaccineffekt som SMI kommer att följa är kondylom (genitala vårtor) och cirkulation av HPV- virustyper bland sexuellt aktiva ungdomar. Vaccinet innehåller bara två av 14 cancerassocierade HPV typer, varför kontinuerlig virustypning av HPV i cellförändringar och cancer är nödvändigt för att kunna följa upp effekten av vaccination. Eftersom vaccinet inte skyddar mot all livmoderhalscancer är det också viktigt att övervaka att vaccinerade kvinnor fortsätter delta i den gynekologiska cellprovskontrollen i samma utsträckning som tidigare. Vaccinationstäckningen följs kontinuerligt genom registrering av HPVvaccinationerna i SVEVAC, som är ett informationssystem för vaccination som

utvecklats av SMI i samråd med andra myndigheter. En nationell registrering av HPV-vaccinationen liksom registreringen av alla gynekologiska cellförändringar i det Nationella kvalitetsregistret för gynekologisk cellprovskontroll är viktiga förutsättningar för att kunna utvärdera omfattningen av effekterna av vaccinationsprogrammet. För att utvärdera andra viktiga effekter som dödlighet i livmoderhalscancer, förekomst av andra HPV-relaterade cancerformer och sjukdomar samt omfattningen av sjukhusvård och kirurgiska ingrepp till följd av livmoderhalscancer och cellförändringar, så kommer ett flertal nationella hälsodataregister att användas. Det är angeläget att övervakningsprogrammet startar så snart som möjligt eftersom uppföljningen behöver fastställa ett utgångsläge att jämföra med, för att kunna avgöra vilken effekt som HPV-vaccinationsprogrammet får. Målgrupper för denna rapport om arbetsplanen för HPV-övervakning är alla individer som vaccineras i programmet, samhället, skol- och barnhälsovården, landstingens smittskyddsenheter, Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) och berörda myndigheter (Socialstyrelsen, Läkemedelsverket). SMI:s arbete med att utveckla arbetsplanen har skett i samarbete med Karolinska Institutet (KI). I arbetsgruppen ingår från SMI: Ingrid Uhnoo, Eva Netterlid, Rigmor Thorstensson och från KI: Joakim Dillner och Pär Sparén. Enhetschef, Enheten för Vaccin: Peter Liljeström Generaldirektör: Johan Carlson

Innehållsförteckning Förord... 5 Sammanfattning... 9 Beskrivning och utvärdering av registreringen av HPV-vaccination i SVEVAC... 10 Förekomst av ogynnsamma händelser i samband med HPV-vaccination... 11 Utvärdering av effekter av HPV-vaccination... 12 Vaccinationstäckning... 12 HPV-prevalens i befolkningen... 12 HPV-immunitet i befolkningen... 13 Prevalens av gynekologiska cellförändringar... 13 Deltagande i gynekologisk cellprovskontroll för HPV-vaccinerade kvinnor... 14 HPV-typning av gynekologiska cellförändringar, särskilt CIN grad 2 och 3 samt AIS... 15 CIN grad 2 och 3 samt AIS... 15 Lätta cellförändringar i cervix (ASCUS och CIN grad 1)... 16 Incidens av livmoderhalscancer... 17 HPV-typning av livmoderhalscancer... 17 Incidens och HPV-typning av andra HPV-relaterade cancerformer... 18 Förekomst av andra HPV-relaterade sjukdomar... 18 Mortalitet i livmoderhalscancer och annan HPV-relaterad sjukdom... 19 Sjukhusvård och poliklinisk vård till följd av livmoderhalscancer och andra HPV-relaterade sjukdomar... 20 Frekvens av behandlingar av cellförändringar i cervix... 20 Åtgärder vid låg vaccinationstäckning... 21 Slutsatser... 22 Referenser:... 23 Bilaga 1. Möjliga ogynnsamma händelser som planeras studeras... 25 Bilaga 2. Diagnoser och åtgärder för gynekologiska cellförändringar... 28 Bilaga 3. Sammanställning av de register som ska användas i utvärderingen av HPV vaccinationsprogrammet och information om innehållet i respektive register... 32

Sammanfattning Redan i dag har fler än 125 000 svenska kvinnor vaccinerat sig mot HPV och Sverige håller nu på att införa det allmänna vaccinationsprogrammet i skolan. Det är viktigt att vi övervakar HPV vaccinationen långsiktigt och för det behövs en väl organiserad och heltäckande arbetsplan. Smittskyddsinstitutet (SMI), Karolinska Institutet (KI) och WHO:s globala referenslaboratorium för HPV har bedrivit ett flertal omfattande pilotprojekt. Syftet med projekten har varit att ta reda på hur övervakningen av ett nationellt HPVvaccinationsprogram optimalt bör utformas för att vara användbar, kostnadseffektiv och ge internationellt jämförbar information. Den här arbetsplanen sammanfattar de erfarenheter som vi har gjort hitintills och ger förslag på hur övervakningen av HPV-vaccinationen i Sverige kan utformas långsiktigt. 9

Beskrivning och utvärdering av registreringen av HPV-vaccination i SVEVAC Sedan HPV-vaccinet blev tillgängligt hösten 2006 har vaccinatörerna frivilligt registrerat HPV-vaccinationerna i SVEVAC. SVEVAC är ett informationssystem för vaccinationer som SMI har utvecklat i samråd med Socialstyrelsen, Läkemedelsverket och företrädare för barn- och skolhälsovården. SMI driver registreringen av HPV-vaccinationer i SVEVAC och statistikrapporteringen som ett forskningsprojekt i samarbete med Karolinska Institutet (KI). Projektet finansieras till lika delar av industrin, SMI och från och med år 2011 även av Sveriges kommuner och landsting (SKL). SMI och KI rapporterar de registrerade vaccinationerna kontinuerligt (f.n. varje månad) och jämför dessa med försäljningssiffrorna från leverantörerna av HPVvaccin. Majoriteten av HPV-vaccinationerna har fram till november 2011 skett bland flickor i åldrarna 13 17 år (där läkemedelsförmånen gällt vid förskrivning på recept). I november 2011 startade dock vaccinationen inom det nationella barnvaccinationsprogrammet samt en utökad vaccination av de så kallade catch-upgrupperna. Cirka 30 procent av flickor i åldrarna 13-17 år har vaccinerats fram till november 2011. Vi kan därför redan nu utvärdera registreringen av HPV vaccinationerna i SVEVAC genom att samköra registreringarna mot förskrivningarna av HPVvaccin i Socialstyrelsens läkemedelsregister. Den här utvärderingen genomfördes under hösten 2011 och visar att täckningsgraden för de HPV-vaccinationer som hittills registrerats i SVEVAC uppskattas till 85 procent eller mer jämfört med försålda vaccindoser. 10

Förekomst av ogynnsamma händelser i samband med HPV-vaccination Det är Läkemedelsverkets uppgift att följa upp den spontanrapportering av biverkningar som kommer från hälso- och sjukvården och från konsumenter. Läkemedelsverket ska också bedriva signalspaning för att upptäcka ogynnsamma händelser efter HPV-vaccinationer. Ogynnsamma händelser rapporteras till ett nationellt biverkningsregister (SWEDIS). Detta hälsodataregister har en viktig roll i arbetet med att kontinuerligt följa upp säkerheten för alla läkemedel. I samband med introduktionen av ett nytt HPV-vaccin i det nationella vaccinationsprogrammet finns det behov av en förstärkt säkerhetsövervakning. Det är alltså nödvändigt att övervaka ogynnsamma händelser av akut karaktär efter en HPV-vaccination. Men det finns också ett behov av att systematiskt undersöka möjliga ogynnsamma händelser som kan tänkas uppstå först på sikt och där sambandet till HPV-vaccinationen kanske endast upptäcks då man samkör registreringarna av HPV-vaccinerade i SVEVAC med Socialstyrelsens nationella patientregister för öppen- och slutenvård. KI har tagit initiativ till en sådan nationell registerbaserad analys baserad på data på de flickor i åldrarna 13-17 år som vaccinerats mot HPV under åren innan det nationella vaccinationsprogrammet startade. Studien är ett samarbetsprojekt med Statens Seruminstitut i Danmark. Forskarna har tillgång till information från SVEVAC, vilket har godkänts av etisk kommitté. Inom projektet har man ställt samman en lista över ogynnsamma händelser som bedömts vara av särskilt intresse efter en HPV-vaccination och som ska undersökas vidare (se bilaga 1). Vid analysen kommer man också att ta hänsyn till faktorer som de vaccinerades utbildning, inkomst, socioekonomiska status och boendeort. Det gör man för att se hur sådana variabler påverkar eller bidrar till den ogynnsamma händelsen. Studien leds av Lisen Arnheim Dahlström och finansieras av forskningsanslag till Joakim Dillner och Pär Sparén. Det är Läkemedelsverket som kommer att följa upp säkerheten när HPV-vaccinet har införts i det nationella vaccinationsprogrammet. En separat säkerhetsplan har utvecklats av myndigheten. 11

Utvärdering av effekter av HPV-vaccination Vaccinationstäckning Vaccinationstäckningen rapporteras årligen och beräknas genom att man samkör SVEVAC och SCB:s befolkningsregister. Om en vårdinstans registrerar vaccinationerna i ett lokalt vaccinationsregister ska dessa data kontinuerligt föras över till SVEVAC. SMI beräknar sedan täckningsgraden och visar hur den ser ut beroende på geografisk region, de vaccinerades ålder och antalet administrerade doser. Om vaccinationstäckning visar sig vara suboptimal, kommer SMI att utreda orsaken och ta fram relevanta åtgärder, t.ex. en riktad informationsstrategi (se Åtgärder vid låg vaccinationstäckning, sid. 21). HPV-prevalens i befolkningen Typ-specifik HPV-prevalens efter införande av HPV-vaccination kommer att undersökas genom HPV-typning av anonymiserade vaginalprov och urinprov från dem som deltar i klamydiascreening. Denna grupp är särskilt intressant vid utvärderingen av programmet, eftersom en mycket stor del av de sexuellt aktiva tonåringarna deltar i provtagningen. Därmed kan man studera utbredningen av HPV i en åldersgrupp som vaccineras mot HPV samtidigt som de har hög risk att drabbas av infektionen. Detta ger en snar återkoppling med hög känslighet. Innan det blev vanligt med vaccination mot HPV tog man fram en baslinje för HPV-prevalens genom HPV-typning av drygt 40 000 individer som hade lämnat prov under 2008. Typningen utfördes av WHO:s globala referenslaboratorium för HPV-diagnostik (HPV LabNet Global Reference Laboratory) vid Skånes Universitetssjukhus i Malmö. Utvecklingen av HPV-prevalens kan efter införandet av det nationella vaccinationsprogrammet följas genom återkommande HPV-typning av dem som deltar i klamydiascreeningen. Arbetsgruppen rekommenderar att den här typen av HPV-typning ska utföras i flera regioner i landet för att få en bred täckning. Förslagsvis kan HPV-typningen ske i Skåne, Stockholm och Umeå. Alla prover som HPV-typas är anonymiserade, och de kan inte spåras till enskilda individer. Förutom HPV-typerna registreras endast kön, ålder, provtagningstidpunkt och provtagningsort. Vi planerar ett årligt stickprov på cirka 17 500 prov (5 800 per studieort och år). Stickprovet kan ge en snabb återkoppling på programmets vaccineffektivitet, om man kan se en minskad förekomst av de HPV-typer som finns i HPV-vaccinet och de HPV-typer som är besläktade med dessa (korsskydd). Vi kommer också att kunna upptäcka en potentiell ökning av andra virustyper (s.k. type replacement ). Resultaten bör sammanställas en gång per år. I samband med detta kommer SMI att analysera om programmet har en önskvärd effekt på virusspridningen eller om det finns ett behov av förbättringar och i så fall vilka. Analyserna bör pågå under flera 12

år för att SMI ska kunna följa förändringar i fördelningen av de olika av HPVtyperna hos befolkningen på lång sikt. Baslinjestudien har finansierats av Joakim Dillner. SMI finansierar uppföljningsstudierna av HPV prevalens i det nationella vaccinationsprogrammet HPV-immunitet i befolkningen SMI har i en serie återkommande seroepidemiologiska undersökningar, senast 2007, samlat in serumprover i ett befolkningsurval för att mäta seroimmuniteten för vaccinsjukdomarna. Detta material kan användas för att undersöka HPVimmuniteten i befolkningen före starten av den allmänna HPV-vaccinationen. Seroimmuniteten mot HPV i 1997 års nationella immunitetslägesundersökning användes för att kalibrera en matematisk modell för spridningen av HPV-smittan i Sverige. Den modellen användes av Socialstyrelsens expertgrupp inför ställningstagande till ett HPV-vaccinationsprogram i Sverige (Ryding et al, 2007; Socialstyrelsen, 2007). En fortlöpande uppföljning av HPV-immunitet efter införande av HPV-vaccination är önskvärd, eftersom den kan ge indikationer på hur länge immuniteten kvarstår, i synnerhet immuniteten mot korsreagerande HPV-typer. Eftersom internationella data visar att ingen svikt uppkommit efter omkring 9 års uppföljning, kan SMI:s planering av en serologisk uppföljning för Sveriges del avvakta 2 3 år. Det bör dock finnas en beredskap för att man i mellantiden ska kunna utvärdera alla fall av vaccingenombrott med hjälp av serologiska analyser. Prevalens av gynekologiska cellförändringar Gynekologiska cellförändringar registreras kontinuerligt i Nationella kvalitetsregistret för gynekologisk cellprovskontroll. I Sverige kallas kvinnor till gynekologisk cellprovskontroll från 23 års ålder. Många kvinnor tar dock cellprov innan 23 års ålder när de besöker en gynekolog eller barnmorska. Dessa prover registreras också i det nationella kvalitetsregistret. Vi kan undersöka förekomsten av cellförändringar hos HPV-vaccinerade kvinnor och jämföra den med förekomsten hos kvinnor som inte är HPV-vaccinerade genom att samköra SVEVAC och Nationella kvalitetsregistret för gynekologisk cellprovskontroll. Eftersom all HPV-vaccination i Sverige hittills varit opportunistisk, bör en sådan undersökning också ta hänsyn till utbildning, inkomst, socioekonomisk status och boendeort. En undersökning av den här typen planeras för närvarande inom ramen för det nationella kvalitetsregistret.. Den kommer att starta när analysen visar att det finns så pass många HPV-vaccinerade kvinnor som tagit cellprover att det finns tillräcklig statistisk kraft för att utvärdera effekten. Det är nödvändigt att kontinuerligt följa upp förekomsten av gynekologiska cellförändringar hos HPV-vaccinerade kvinnor genom det nationella kvalitetsregistret. Effekten av HPV-vaccinationen på befolkningsnivå kan mätas 13

när de ålderskohorter som deltagit i den allmänna vaccinationen når den ålder då de börjar i screeningprogrammet för cellprovskontroll. Analys av om det finns tillräckligt underlag av vaccinerade kvinnor för att ta fram data görs varje år när nationella data om cellprovtagningen inkommit och kommer troligen att kunna utföras om cirka 2 år baserat på den opportunistiska vaccinationen. De ålderskohorter som kommer att delta i den organiserade catchup-vaccinationen kommer däremot först om 5 år upp i en ålder av 23 år då de omfattas av screeningprogrammet. Nationella kvalitetsregistret för gynekologisk cellprovskontroll har tidigare tagit emot sin basfinansiering från Socialstyrelsen och från SKL. Huvudman för registret är numera Stockholms läns landsting och registret finansieras av ett anslag från Stiftelsen för Strategisk Forskning (SSF). Arbetsgruppen förelår att Nationella kvalitetsregistret för gynekologisk cellprovskontroll ska rapportera data om cellförändringar i förhållande till HPV-vaccinationen varje år. Årsrapporten ska sedan överlämnas till SMI, SKL, Socialstyrelsen och samtliga regionala organisationer som utför screening. Vi ser det som önskvärt att det finns en långsiktig finansiering för denna funktion, som ju säkerställer registrets basfunktion. En arbetsgrupp på SKL utreder för närvarande ett nytt nationellt ITstöd för registreringen, men tills vidare kan det befintliga systemet användas. Deltagande i gynekologisk cellprovskontroll för HPV-vaccinerade kvinnor Vaccinerna mot livmoderhalscancer innehåller två av de cirka 14 onkogena HPVtyperna. Det innebär att även kvinnor som är HPV-vaccinerade bör delta i programmet för gynekologisk cellprovskontroll enligt Socialstyrelsens rekommendationer. En farhåga är nämligen att kvinnor som vaccinerats mot livmoderhalscancer upplever att de är fullständigt skyddade mot sjukdomen och därför inte behöver delta i den gynekologiska cellprovskontrollen. Av den anledningen är det viktigt att undersöka om kvinnor som har fått vaccin mot HPV deltar i den gynekologiska cellprovskontrollen i samma utsträckning som tidigare, d.v.s. som om de inte hade vaccinerats. Man kan undersöka detta genom att samköra Nationella kvalitetsregistret för gynekologisk cellprovskontroll med SVEVAC. På detta sätt kan deltagande i gynekologisk cellprovskontroll för HPVvaccinerade kvinnor undersökas och jämföras med deltagande hos ovaccinerade kvinnor i motsvarande ålder. Man kan använda både samtida och historiska kontroller i detta fall. Analyserna bör också innehålla information om utbildning, inkomst, socioekonomisk status och boendeort. Om deltagandet visar sig vara suboptimalt, bör orsaken utredas och relevanta åtgärder implementeras. Planeringen av studien pågår för närvarande och den kommer att påbörjas under 2012. Till en början finansieras den av Nationella Kvalitetsregistrets anslag från SSF. Graden av deltagande i screening efter vaccination är beroende av vilken information som ges till dem som låter vaccinera sig. Det här gäller såväl 14

information som ingår i programmet som den information som massmedia ger. Det är därför nödvändigt att deltagandet i den gynekologiska cellprovskontrollen för HPV-vaccinerade kvinnor kontinuerligt följs upp av det nationella kvalitetsregistret. Den årliga rapporteringen och finansieringen av det nationella kvalitetsregistret bör ligga i linje med vad som sagts ovan (Prevalens av gynekologiska cellförändringar, sid. 13). HPV-typning av gynekologiska cellförändringar, särskilt CIN grad 2 och 3 samt AIS Gynekologiska cellförändringar registreras kontinuerligt i Nationella kvalitetsregistret för gynekologisk cellprovskontroll. Arbetsgruppen föreslår att HPV-typning av alla höggradiga gynekologiska cellförändringar (CIN grad 2 och 3 samt AIS) och livmoderhalscancer bör göras för att följa upp effekterna av HPVvaccinationen. För lätta cellförändringar (ASCUS och CIN grad 1) bör åtminstone ett flertal stickprov med HPV typning i dessa förändringar utföras. Troligen kan man få tillräcklig information genom att importera kliniska HPV-typningsdata från landets kliniskt mikrobiologiska laboratorier, förutsatt att de nuvarande kliniska rutinerna fortsätter. Dessa rutiner inkluderar i flera regioner HPV-typning av lätta cellförändringar. De kliniska mikrobiologiska laboratorier som gör HPV-typningar i kliniska rutiner bör rapportera in data till Nationella kvalitetsregistret för gynekologisk cellprovskontroll. Registrering bör ske på ett enhetligt, internationellt standardiserat sätt. En teknisk rutin för hur data förs över till kvalitetsregistret behöver utvecklas. CIN grad 2 och 3 samt AIS Kontinuerlig HPV-typning av alla vid cytologisk undersökning upptäckta gynekologiska cellförändringar av allvarlig grad, cervikal intraepitelial neoplasi (CIN) grad 2 och 3 och adenocarcinoma in situ (AIS), bör göras för att följa upp effekterna av HPV-vaccination. Det är lämpligt att utföra HPV-typningen på cytologprovet, då ett flertal studier visar god överensstämmelse mellan HPVtypning av cytologprov och HPV-typning av biopsi. Totalt förväntas detta röra sig om cirka 8 500 prover per år. CIN grad 2 och 3 och AIS som upptäcks endast vid histopatologisk undersökning av biopsiprover behöver inte HPV-typas. Det beror på att flertalet av de histopatologiskt diagnostiserade CIN grad 2 och 3 och AIS har föregåtts av en motsvarande diagnos vid en cytologisk undersökning. Vi bedömer att kostnaden och logistisken skulle bli så pass omfattande i förhållande till värdet att det inte skulle löna sig med HPV-typning av biopsier med CIN grad 2 och 3 och AIS. Nationella kvalitetsregistret för gynekologisk cellprovskontroll kommer dock självfallet att jämföra histopatologiska diagnoser av CIN 2 och 3 och AIS med alla HPV-typningsdata på cytologiprover som rapporteras in. CIN grad 2 och 3 uppkommer cirka 2 till 5 år efter en infektion, varför data på effekt kan erhållas 15

rimligt snart efter genomförande av vaccinationsprogram. Detta är viktigt att så snart som möjligt få dessa effektdata eftersom det rör ett direkt förstadium till cancer. För AIS känner man inte till naturalhistorien i detalj, men den är ett definierat förstadium till invasivt adenocarcinom. Socialstyrelsen bereder för närvarande en föreskrift om att CIN grad 2 och 3 och AIS ska anmälas till det Nationella cancerregistret. Arbetsgruppen föreslår att man ska efterfråga HPV-typningsdata som tilläggsinformation om sådana data finns tillgängliga. Genom samkörning mellan det nationella kvalitetsregistret och SVEVAC kan också eventuella vaccingenombrott undersökas (CIN grad 2 och 3 och AIS hos HPV-vaccinerade kvinnor ska inte innehålla de HPV-typer som kvinnorna har vaccinerats mot). HPV-typningen av höggradiga cellförändringar bör påbörjas snarast, eftersom det är väsentligt att vi får en baslinje som utgår från HPV-typprevalens hos ovaccinerade kvinnor och från olika ålderskohorter. Lätta cellförändringar i cervix (ASCUS och CIN grad 1) Det finns en nationell rekommendation om att man bör HPV-testa alla oklara och lätta cellförändringar i cervix (ASCUS och CIN grad 1) hos medelålders kvinnor från 35 år och uppåt som en del av en klinisk rutin (HPV-negativa sjukdomar behöver inte utredas). Ändå görs en rutinmässig HPV-typning endast i liten skala i dag. Uppskattningsvis görs cirka 3 000 typningar per år totalt sett i Sverige. Det kommer troligen att dröja innan HPV-typningen blir så vanlig att den kan ge pålitliga epidemiologiska data som går att följa upp. Stockholm införde som första landsting år 2011 en generell HPV-typning av alla cellförändringar av typerna ASCUS och CIN grad 1 i screeningprogrammet, oavsett patientens ålder. Av kostnadsskäl kommer dock denna typning från år 2012 att begränsas till ett enklare HPV-typningstest, som endast ger svar på förekomsten av HPV i tre kategorier: HPV 16, HPV 18 och andra högrisktyper av HPV. Cirka en femtedel av de mycket vanliga behandlings- och/eller uppföljningskrävande cellförändringarna av typ ASCUS och CIN1 förväntas kunna förebyggas med vaccination. Eftersom förändringarna uppstår en kort tid efter en infektion förväntar vi oss en effekt på incidensen och fördelningen av HPV-typerna ganska snart efter att den organiserade vaccinationen har införts. Det är därför angeläget att de lokala cytologilaboratorierna inte enbart rapporterar cytologiska resultat. De bör även registrera HPV-resultat på ett enhetligt sätt på det lokala laboratoriet (i de fall då cytologilaboratoriet har tillgång till HPV-resultat). HPV-resultaten ska sedan inkluderas i den pågående rapporteringen till Nationella kvalitetsregistret för gynekologisk cellprovskontroll. Möjligheten att direkt rapportera in data från de viruslaboratorier som utför HPVtypningar i klinisk rutin bör undersökas. I dag saknas det en teknisk rutin för denna typ av överföring, trots att en sådan rapportering skulle ge en bättre överblick över 16

all pågående klinisk HPV-typning. Dessutom skulle man troligen få en bättre datakvalitet om det analyserande laboratoriet rapporterar direkt. Om rapportering av rutinmässig HPV-typning inte kan fås att fungera och/eller omfattningen av den kliniska rutinmässiga HPV-typningen inte skulle ha tillräcklig omfattning för övervakningsändamål, får arbetsgruppen ta ställning till om det finns behov av att istället genomföra ett nationellt stickprov med HPV typning av ett slumpmässigt urval av lätta cellförändringar. Beroende på omfattningen av den organiserade catch-up-vaccinationen kan vi förvänta oss att de första effekterna syns inom cirka 5 år. Den årliga rapporteringen och finansieringen av datasammanställningen bör följa vad som sagts ovan (Prevalens av gynekologiska cellförändringar, sid. 13). Incidens av livmoderhalscancer Genom samkörning mellan SVEVAC och Nationella cancerregistret kan incidensen av livmoderhalscancer, grupperad på histologisk typ och FIGO-stadium, hos HPV-vaccinerade kvinnor undersökas i framtiden. Vi kommer även att kunna jämföra denna incidens med incidensen hos kvinnor som inte är HPV-vaccinerade. En sådan analys kräver en koppling till befolkningsdata hos SCB (för att identifiera ovaccinerade kvinnor), och bör kontrolleras för utbildning, inkomst, socioekonomisk status och boendeort. Den här analysen kommer antagligen inte att visa någon mätbar effekt av vaccinationerna förrän om minst 10 15 år, men den bör påbörjas inom 5 år för att ge en stabil baslinje. HPV-typning av livmoderhalscancer En kontinuerlig HPV-typning av livmoderhalscancer ska göras för att på sikt följa upp effekterna av HPV-vaccination och den förändring av HPV-prevalens bland fall av livmoderhalscancer som vi förväntar oss. Det är angeläget att denna typning kommer igång snarast, eftersom andra generationens HPV-vacciner sannolikt kommer inom något eller några år. Dessa vacciner inkluderar fler HPV-typer än de nuvarande vaccinerna. Vi behöver därför storskaliga data på vilka HPV-typer som orsakar cancer i Sverige och hur stor andel av cancerfallen som de olika HPVtyperna står för. Den här kunskapen är angelägen att ha inför ställningstagande till vilka ytterligare hälsovinster som ett utökat skydd mot fler HPV-typer skulle ge. Genom samkörning mellan SVEVAC och Nationella cancerregistret vid Socialstyrelsen kan vi också undersöka eventuella fall av vaccinsvikt. Det är viktigt att all HPV-typning av invasiv cancer görs centralt på ett expertlaboratorium med lång erfarenhet av HPV diagnostik så att en avancerad analys kan göras (t.ex. av sällsynta HPV-typer eller isolat med mutationer i neutraliserande epitoper). En systematisk HPV-typning av cervixcancer har påbörjats som ett forskningsprojekt inom WHO:s globala referenslaboratorium för HPV-diagnostik (WHO HPV LabNet). Forskningsprojektet har fått etiskt tillstånd och finansieras 17

av Joakim Dillner. Den organisation som driver det, WHO HPV LabNet, inrättades 2005 i syfte att skapa en internationell standardisering av HPV-testningen och dess användning vid uppföljning av HPV vaccinationer. WHO förlade i samband med detta ett av två globala referenslaboratorier till Sverige. Laboratoriet utfärdar bland annat internationella standarder och kvalitetskontrollspaneler. Man utfärdar också en WHO HPV Laboratory Manual, som beskriver hur HPV-typningen och uppföljningen av ett HPV-vaccinationsprogram ska gå till för att resultaten ska vara internationellt jämförbara. För att säkerställa ett högkvalitativt uppföljningsprogram av internationell klass uppmanar WHO referenslaboratorierna att söka nationell delfinansiering av verksamheten. Ett centralt laboratorium kommer nu att genomföra HPV-typning av alla fall av livmoderhalscancer sedan 8 9 år tillbaka samt fram till 2013 2014, vilket sker i Nationella kvalitetsregistrets för gynekologisk cellprovskontroll regi med finansiering från Stiftelsen för Strategisk Forskning. Inom projektet kommer histopatologiska provmaterial att begäras ut från biobanker med insamlade prover. Detta innebär att en stabil baslinje kommer att bli tillgänglig. Senast 2014 bör SMI ta ställning till hur den fortsatta HPV-typningen av cervixcancer ska utföras och finansieras från och med 2015. Incidens och HPV-typning av andra HPV-relaterade cancerformer Beräkning av incidens för cancer i vagina, vulva, anus och tonsiller, görs i enlighet med beskrivningen under punkten Incidens av livmoderhalscancer och HPVtypning av livmoderhalscancer (sid 17). I nuläget är det således inte aktuellt att begära en generell HPV-typning av dessa cancrar. Det är onkologkliniker som handlägger dem, och de måste etablera nya rutiner om de ska kunna ta särskilda typningsprov. Biopsiproven sparas redan i patologklinikernas biobanker och finns därmed kvar om man senare skulle vilja göra en HPV-typning. Fram till 2014 kommer Nationella kvalitetsregistret för gynekologisk cellprovskontroll att genomföra en central typning av dessa cancrar, med finansiering från Stiftelsen för Strategisk Forskning Om det finns resultat av klinisk HPV typning av dessa cancerformer på lokala laboratorier kommer den informationen att medfölja inrapportering av HPVresultat till Nationella kvalitetsregistret för gynekologisk cellprovskontroll, Det kommer i så fall att ske när en, sådan rutin kunnat etableras. Förekomst av andra HPV-relaterade sjukdomar Genom att samköra SVEVAC med Socialstyrelsens patientregister, cancerregister och läkemedelsregister kan vi studera förekomsten av HPV-relaterade sjukdomar som kondylom (genom att kombinera patientregistret och läkemedelsregistret) och cancer in situ-förändringar i vulva, vagina, anus och penis (med hjälp av cancerregistret). Kopplingen till SCB:s befolkningsregister är nödvändig för att man ska kunna göra en jämförelse med ovaccinerade kvinnor. Respiratorisk papillomatos, som innebär vårtor i luftvägarna framförallt orsakade av HPV 6 och 18

HPV 11. har dock ingen unik ICD-kod i patientregistret. Det vore önskvärt att registrering av denna sjukdom kan göras i ett nationellt kvalitetsregister, så att vi kan följa utvecklingen av sjukdomsförekomsten efter HPV-vaccinationen. Behandling av kondylom sker vanligtvis genom förskrivning av preparaten podophyllotoxin eller imiquimod, som registreras i Socialstyrelsen läkemedelsregister. Genom samkörning mellan SVEVAC och läkemedelsregistret kan HPV-vaccinerade kvinnor och ovaccinerade kvinnor som förskrivits podophyllotoxin eller imiquimod identifieras. Dessutom kommer SVEVAC att samköras med Socialstyrelsens patientregister för att identifiera patienter som diagnosticerats med kondylom vid sjukhusens öppenvårdsmottagningar. Analysen bör ta hänsyn till utbildning, inkomst, socioekonomisk status och boendeort. Kondylom är en viktig effektparameter, och vi bör följa den kontinuerligt på årlig basis hos både kvinnor och män (flockimmunitet). De samkörningar av register som vi beskriver ovan bör påbörjas i samband med att ett organiserat vaccinationsprogram startar. Det är SMI som kommer att finansiera detta. En pilot-forskningsstudie om effekt på kondylomförekomst av HPV vaccination leds av Lisen Arnheim Dahlström vid KI, med bidrag från vaccintillverkaren Merck. KI genomförde nyligen en nationell studie om förskrivningen av podophyllotoxin och imiquimod som rapporterats till Läkemedelsregistret, eftersom förskrivningen av dessa preparat är en markör för förekomsten av kondylom. samt diagnoser av kondylom i Socialstyrelsens patientregister (Levál et.al, 2012). Resultaten från studien visar en tydlig nedgång i förekomsten av kondylom hos kvinnor i åldrarna 17 25 år mellan 2006 och 2010. Incidensen hos männen har dock inte förändrats. Ett pilotprojekt om HPV-typning av kondylom startade i Skåne 2006 på uppdrag av SMI (Sturegård et al i Läkartidningen 2008;50:3648 50). Projektet har fortsatt och är baserat på rapporteringen från en utvald sentinelklinik (Centrum för Sexuell Hälsa i Malmö). Detta material är av nationellt intresse, då det täcker en baslinje från år 2006, före introduktionen av HPV-vaccin, samt betydande data från de år då det endast fanns en opportunistisk HPV-vaccination. Det är med andra ord viktigt att det här projektet fortsätter som en del av det nationella HPVuppföljningsprogrammet. Projektet finansieras via Smittskyddsenheten i Skåne. Mortalitet i livmoderhalscancer och annan HPV-relaterad sjukdom Genom samkörning mellan SVEVAC och dödsorsaksregistret hos Socialstyrelsen kan dödlighet i livmoderhalscancer och annan HPV-relaterad sjukdom undersökas. Denna uppföljning kommer att genomföras med ett långt tidsperspektiv och kan bli aktuell om 20 år eller mer. 19

Sjukhusvård och poliklinisk vård till följd av livmoderhalscancer och andra HPV-relaterade sjukdomar I Socialstyrelsens patientregister över öppenvård och slutenvård kan man studera antalet vårdtillfällen och vårdtider som orsakas av livmoderhalscancer och andra HPV-relaterade sjukdomar. Registret visar vårdtillfällen och vårdtider för både tiden före och efter införandet av HPV-vaccinationen. Med hjälp av det här registret kan man jämföra de beräknade hälsoekonomiska effekterna av HPVvaccinationen med de verkliga hälsoekonomiska effekterna, vilket är väsentligt. Här måste historiska kontroller användas, eftersom en förväntad flockimmunitet (herd immunity) av HPV-vaccinationen gör ovaccinerade olämpliga som kontrollgrupp. Analysen bör också ta hänsyn till utbildning, inkomst, socioekonomisk status och boendeort. En första analys skulle kunna göras 2 3 år efter det att Sverige har infört en organiserad vaccination. SMI kommer att diskutera finansieringen av uppföljningsstudien med SKL. Frekvens av behandlingar av cellförändringar i cervix I Socialstyrelsens patientregister över öppenvård och slutenvård kan man studera ingrepp för behandling av cellförändringar i cervix före och efter införandet av HPV-vaccinationen (se bilaga 2 för aktuella åtgärdskoder). Också i detta fall bör man använda historiska kontroller, eftersom flockimmuniteten kan göra ovaccinerade olämpliga som kontrollgrupp. Analysen bör även ta hänsyn till utbildning, inkomst, socioekonomisk status och boendeort. En första analys skulle kunna göras 2 3 år efter det att Sverige har infört en organiserad vaccination. SMI kommer att diskutera finansieringen med SKL. 20

Åtgärder vid låg vaccinationstäckning Vid låg vaccinationstäckning kommer SMI att: undersöka strukturen och logistiken vid HPV-vaccinationerna analysera statistiken över vaccinationstäckningen så att de geografiska och socioekonomiskekonomiska skillnaderna blir tydliga utföra attitydundersökningar i grupper med låg vaccinationstäckning, d.v.s. där få har vaccinerat sig. rikta och anpassa informationen till grupper med låg vaccinationstäckning.. 21

Slutsatser 1. Alla HPV-vaccinationer ska framöver registreras i SVEVAC eller i ett annat hälsodataregister. Om registreringen sker i ett lokalt vaccinationsregister, ska informationen kontinuerligt rapporteras in till SVEVAC. En nationell registrering är en förutsättning för att vi ska kunna att följa upp omfattningen och effekterna av HPV-vaccinationsprogrammet. 2. Nationella kvalitetsregistret för gynekologisk cellprovskontroll är ytterligare ett fundament för att vi ska kunna följa upp effekterna av HPV-vaccinationen i Sverige. Det måste finnas ett heltäckande nationellt register, och det är därför angeläget att alla regionala data kontinuerligt rapporteras in. Verksamheten behöver också säkras organisatoriskt och ekonomiskt. 3. Alla fall av histopatologiskt diagnostiserad CIN grad 2, CIN grad 3 och AIS ska rapporteras till Nationella cancerregistret. 4. HPV-typning av cytologprovet ska ske på lokala laboratorier för alla fall av cytologisk diagnos av CIN grad 2, CIN grad 3, AIS och livmoderhalscancer. Dessa fall ska sedan rapporteras in till Nationella kvalitetsregistret för gynekologisk cellprovskontroll. 5. Fram till år 2014 kommer Nationella kvalitetsregistret för gynekologisk cellprovskontroll att genomföra en central HPV-typning av diagnostiska biopsier på alla fall av HPV-associerad cancer (cervix, vulva, vagina, penis, anus, tonsill). 6. En vital del av uppföljningsprogrammet är att säkra WHO HPV LabNets fortsatta verksamhet för internationell standardisering av HPV-testning, HPV-typning och uppföljning av HPV-vaccination. 22

Referenser: 1. Arbyn M, Dillner J, Schenck U, Nieminen P, Weiderpass E, Da Silva D, Jordan J, Ronco G, Patnick J, Sparen P, Bergeron C, Herbert A. 3. Methods for screening and diagnosis. In: Arbyn M, Anttila A, Jordan J, Ronco G, Schenck U, Segnan N, Wiener HG, Herbert A, Daniel J, von Karsa L (eds.). European Guidelines for Quality Assurance in Cervical Cancer Screening, 2nd edition. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities, 2008. 2. Arbyn M, and Dillner J. HPV vaccination - an overview. Review of current knowledge on HPV vaccination: An appendix to the European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening, with addendum. In: European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening - Second edition. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities. Appendix 2, 267 282. 2008 3. Arnheim Dahlström L, Sundström K, Young C, Lundholm C, Sparén P, Tran TN. Awareness and knowledge of human papillomavirus in the Swedish adult population. J Adolescent Health, 2011 (in press). 4. Arnheim Dahlström L, Tran TN, Lundholm C, Young C, Sparén P. Attitudes to HPV vaccination in parents to children aged 12 15 years a population based survey in Sweden. Int J Cancer. 2010 Jan 15;126(2):500 7. 5. Dillner J, Arbyn M, Unger E, Dillner L. Monitoring of human papillomavirus vaccination. Clinical and experimental immunology. 163. 17 25. 2011. 6. Eklund C, Zhou T, Dillner J. A global proficiency study of Human Papillomavirus genotyping. Journal of Clinical Microbiology. 48. 4147 4155. 2010. 7. Ferguson M, Heath A, Johnes S, Pagliusi S, Dillner J. Results of the first WHO international collaborative study on the standardization of the detection of antibodies to human papillomaviruses. International Journal of Cancer. 118. 1508 1514. 2006. 8. Levál A, Sundström K, Ploner A, Arnheim Dahlström L, Widmark C, Sparén P. Assessing Perceived Risk and STI Prevention Behavior: A National Population-Based Study with Special Reference to HPV. PLOS One, 2011;6(6):e, 20624. 9. Levál A, Herweijer E, Arnheim Dahlström L, Walum H, Frans E, Sparén P, Fridman Simard J. Incidence of genital warts in Sweden pre and post quadrivalent HPV vaccine availability. J Infect Dis, 2012 (in press). 10. Nationellt kvalitetsregister för gynekologisk cellprovskontroll. Gynekologisk cellprovskontroll i Sverige. Rapport 2007 med data till 2006. Karolinska Institutet, Stockholm, 2008. 11. Pagliusi SR, Dillner J, Pawlita M, Quint WGV, Wheeler CM, Ferguson M. Chapter 23: International standard reagents for harmonization of HPV serology and DNA assays an update. Vaccine. 24 Suppl 3. S.193 200. 2006. 12. Ronco G, van Ballegooijen M, Becker N, Chil A, Fender M, Giubilato P, Kurtinaitis J, Lancucki L, Lynge E, Morais A, O Reilly M, Sparén P, Suteu O, Rebolj M, Veerus P, Primic Žakelj, Anttila A. Process performance of cervical screening programmes in Europe. Eur J Cancer. 2009 Oct;45(15):2659 70. 13. Ryding J, French KM, Naucler P, Barnabas RV, Garnett GP, Dillner J. Seroepidemiology as basis for design of a Human Papillomavirus vaccination program. Vaccine. 26. 5263 5268. 2008. 14. Sundstrom K, Tran TN, Lundholm C, Young C, Sparen P, Arnheim Dahlstrom L. Acceptability of HPV vaccination among young adults aged 18 30 years a population-based survey in Sweden. Vaccine, 2010 Nov 3;28(47):7492 500. 15. Unger ER, Dillner J (eds.). Human Papillomavirus Laboratory Manual, 1st Edition. WHO, Geneva, Switzerland, 2009. Available at http://www.who.int/immunization/documents/en/. 23

Bilagor Bilaga 1: Möjliga ogynnsamma händelser som planeras studeras (Koder) Bilaga 2: Diagnoser och åtgärder för behandling av cellförändringar (Koder) Bilaga 3: Sammanställning av de register som ska användas i utvärderingen av HPV vaccinationsprogrammet och information om innehållet i respektive register 24

Bilaga 1. Möjliga ogynnsamma händelser som planeras studeras Ogynnsam händelse ICD-10 kod Kommentar Pernicious anaemia D51.0 Autoimmune haemolytic anaemia Henoch-Schönlein s purpura D69.0 Idiopathic thrombocytopenic purpura D59.0,D59.1 D69.3 Sarcoidosis D86. Hypothyroidism E03. Basedow s disease E05.0 Other hyperthyroidism s Hashimoto s thyroiditid E06.3 Type 1 diabetes E10. E05.1, E05.2, E05.3, E05.4, E05.5, E05.8, E05.9 Addison s disease E27.1, E27.2 Acute disseminating encephalitis G04.0 Other encephalitis, myelitis, encephalomyelitis G04.8 Multiple sclerosis G35. Optical neuritis G36.0, H46. Transverse myelitis G37.3 Other demyelinating disorders Epilepsy G36. (-G36.0),G37.(- G37.3) G40.,G41. Bell s palsy G51.0 Guillain-Barré syndrome G61.0 Myasthenia gravis G70.0 Paralysis G80.-G83. Allergic conjunctivitis H10.1 Acute rheumatic fever I00., I01. Pulmonary embolism I26. Thromboembolic events, general I63.-I66., I74. 25

Deep vein thrombosis I80.-I82. Raynaud s disease I73.0 Ogynnsam händelse ICD-10 kod Kommentar Asthma J45. Status asthmaticus J46. Crohn s disease K50. Ulcerative colitis Primary biliary cirrhosis K74.3 Pancreatitis K85. Coeliac disease K90.0 Pemphigus vulgaris L10.0 Pemphigus foliaceus L10.2 Pemphigoid L12. Atopic dermatitis L20. Allergic contact dermatitis L23. Psoriasis L40. Urticaria L50. Erythema nodosum L52. Vitiligo L80. Localised lupus erythematosus L93. Localised scleroderma Reiter s syndrome M02.3 K51.0, K51.1, K51.2, K51.3, K51.4, K51.5, K51.8 L94.0, L94.1,L94.3 Rheumatoid arthritis M05., M06. Ankylosing spondylitis M08.1, M45. Juvenile arthritis Polyarteritis nodosa M30.0 Kawasaki disease M30.3 Wegener s granulomatosis M31.3 Vasculitis, not specified elsewhere Systemic lupus erythematosus M32. M08.0, M08.2, M08.3, M08.4, M08.8, M08.9 M30.(- M30.0,M30.3), M31.(- M31.3),I77.6,L95. 26

Polymyositis/dermatomyositis M33. Ogynnsam händelse ICD-10 kod Kommentar Sjögren s syndrome M35.0 Behcet s syndrome M35.2 Myositis M60.x Febrile seizures R56.0 Anaphylactic shock T78.2, T88.6 Angioedema T78.3 27

Bilaga 2. Diagnoser och åtgärder för gynekologiska cellförändringar a) Diagnoser av cellförändringar enl. ICD-10 Diagnoskod (ICD-10) Diagnos Kommentar A63.0A Condyloma acuminatum (spetsiga kondylom) Möjlig diagnos under utredning av cellförändringar A63.0B Platta kondylom Möjlig diagnos under utredning av cellförändringar. Subklinisk papillomvirusinfektion, inkluderande med lätt dysplasi A64.0X Kondylom ospec. Möjlig diagnos under utredning av cellförändringar C53 Malign tumör i livmoderhalsen C53.0 Malign tumör i endocervix C53.1 Malign tumör i ectocervix C53.8 Malign tumör i cervix uteri med övergripande växt C53.9 Malign tumör i cervix uteri, ospec. C55 Malign tumör i livmodern UNS D06 Cancer in situ i livmoderhalsen D06.0 Cancer in situ i endocervix D06.1 Cancer in situ i ectocervix D06.7 Cancer in situ i andra delar av cervix D06.9 Ospec. lokalisation av Möjlig diagnos under utredning av cellförändringar Möjlig diagnos under utredning av cellförändringar Innefattar CIN 3 28

cancer in situ i cervix D26.0 Andra benigna tumörer I cervix uteri N72 Inflammatorisk sjukdom i cervix uteri Diagnos i utredningsfasen av cellförändring innan dysplasi eller cervicit har konstaterats N87 Dysplasi i cervix uteri Under graviditet O99.8 samt kod undern87 N87.0 Lätt dysplasi (CIN 1) N87.1 Måttlig dysplasi (CIN 2) N87.2 Svår dysplasi ej klassificerad någon annanstans CIN 3 kodas D06 N87.9 Ospec. dysplasi O28.2 Onormalt cytologiskt fynd vid undersökning under graviditet O28.8 Andra specificerade onormala fynd vid undersökning under graviditet Atypi i cytologprov taget under graviditet Atypi i provexcision under graviditet O98.3 Kondylom Under graviditet. Möjlig diagnos under utredning av cellförändringar O99.8 Andra specificerade sjukdomar och sjukdomstillstånd hos modern, som komplicerar graviditet, förlossning och barnsängstid R87 Onormala fynd vid undersökning av de kvinnliga könsorganen R87.6 Onormala cytologiska fynd R87.7 Onormala histologiska fynd Z11.3A Riktad hälsokontroll som gäller condyloma acuminatum Anges om dysplasi upptäcks under graviditet (tillsammans med diagnos under N87) Atypi i cytologprov Atypi i provexcision Möjlig diagnos under utredning av cellförändringar 29

b) Åtgärder för behandling av cellförändringar enl. Kirurgiska åtgärder 1997. Kod (Kirurgiska åtgärder 1997) AL001 LC LCD00 LCD01 LCD04 LCD10 LCD11 LCD30 LCD31 LCD40 LCD96 LCD97 Åtgärd Cytologprovtagning som enda anledning till besök Operationer på livmodern och dess upphängningsapparat Hysterektomi Total laparoskopisk hysterektomi Laparoskopisk hysterektomi Vaginal hysterektomi Laparoskopiskt assisterad vaginal hysterektomi Radikal hysterektomi Radikal laparoskopisk hysterektomi Radikal vaginal hysterektomi Annan hysterektomi Annan laparoskopisk hysterektomi Kommentar Hysterektomi kan användas vid recidiverande dysplasi (gäller fr.a. medelålders och äldre kvinnor) LD Operationer på livmoderhalsen Cervixdilatation (LDA00) utesluten LDA10 Abrasio av cervix uteri LDA20 Biopsi av portio LDA96 Annan biopsi av portio el. cervix uteri LDB00 Extirpation av förändring i portio el. cervix uteri LDB10 Kryoterapi av portio el. cervix uteri LDB20 Elektrokoagulation el. laserevaporation av portio el. cervix uteri LDC00 Konisation med kniv LDC03 Konisation med diatermi el. laser Tilläggskod vid laser ZXC10 LDC10 Resektion av cervix uteri LDC96 Annan cervixresektion LDW96 Annan operation på cervix uteri Ovanlig åtgärdskod för cellförändring. ULC05 Hysteroskopi med biopsi Möjlig åtgärd i utredning av cellförändringar av körtelepitel för att utesluta 30

endometrieförändringar. XLE00 ZXC00 ZXC10 ZXC50 Kolposkopi Användande av diatermi Användande av laser Användande av kryoterapi 31

Bilaga 3. Sammanställning av de register som ska användas i utvärderingen av HPV vaccinationsprogrammet och information om innehållet i respektive register Nationella kvalitetsregistret för gynekologisk cellprovskontroll (Stockholms läns landsting) HPV-vaccinationer i SVEVAC (Smittskyddsinstitutet) Cancerregistret (Socialstyrelsen) Patientregistret (Socialstyrelsen) Dödsorsaksregistret (Socialstyrelsen) Medicinska födelseregistret (Socialstyrelsen) Läkemedelsregistret (Socialstyrelsen) Regionala laboratoriedataregister Nationella befolkningsregister (SCB) Nationella kvalitetsregistret för gynekologisk cellprovskontroll Det här registret importerar data från cytolog- och patologlaboratoriernas databaser över cytologiska och histologiska diagnoser samt kallelser till gynekologisk cellprovskontroll. Alla de 30 laboratorier som finns i Sverige rapporterar alla data till det nationella registret eller till onkologiskt centrum i Västra Götaland. Det nationella registret startades på 1990-talet av institutionen för Medicinsk Epidemiologi och Biostatistik vid Karolinska Institutet (KI/MEB). Huvudman för själva registret är numera Stockholms läns landsting. Registrets verksamhet inom analys, utbildning och innovation bedrivs i nära samverkan med KI/MEB. Eftersläpningen i registreringen är cirka ett år. För närvarande pågår ett arbete med att införa ett nytt system för direkt elektronisk filöverföring av data från alla laboratorier i landet till registret. HPV-vaccinationer i SVEVAC Sedan oktober 2006 då HPV-vaccinet blev tillgängligt i Sverige har HPV vaccinationerna registrerats på frivillig basis i SVEVAC, ett register som förs av Smittskyddsinstitutet. Täckningsgraden för de HPV-vaccinationer som hittills registrerats uppskattas till 85 procent eller mer. Nationella cancerregistret Socialstyrelsen för sedan 1958 ett nationellt cancerregister. Alla fall av invasiva cancer som förekommer i Sverige registreras här. Det gäller även vissa typer av benign cancer. Cancerregistret samlar data från databaser som hör till sex regionala 32

onkologiska centrum i Sverige, där man rapporterar och registrerar canceranmälningarna. Täckningsgraden anses vara nära 100 procent. Eftersläpningen i registreringen i det nationella cancerregistret är cirka ett år efter utgången av det år då en patient fick sin diagnos. Patientregistret Socialstyrelsen för ett patientregister som omfattar slutenvård sedan 1970 och sjukhusbaserad öppenvård sedan 2000. Registreringen av somatisk (d.v.s. kroppslig) slutenvård sker på nationell nivå sedan 1987, men den omfattar cirka 70 procent av landstingen så långt tillbaka som 1977. För psykiatrisk slutenvård sker registreringen nationellt sedan 1973. Täckningen av öppenvården är dock inte fullständig. Eftersläpningen i registreringen är cirka ett halvår efter det år då en patient fick sin diagnos. Dödsorsaksregistret Det är Socialstyrelsen som för dödsorsaksregistret, som omfattar dödsdatum och dödsorsaker sedan 1952. Statistiska Centralbyrån sköter sedan tidigare själva registreringen av dödsbevisen. Eftersläpningen i registreringen är cirka ett halvår efter det år då dödsorsaken fastställdes. Själva dödsaviseringen har Socialstyrelsen hand om. Den innehåller endast dödsdatum och registreras omedelbart, eftersom den hämtas direkt från den datoriserade folkbokföringen. Medicinska födelseregistret Socialstyrelsen för det medicinska födelseregistret sedan 1973. Det grundar sig på journalföringen inom mödrahälsovården, förlossningshälsovården och nyföddhetsvården. Förutom uppgifter om mammans tillstånd under graviditeten finns här uppgifter om födelsekomplikationer, missbildningar och barnadödlighet. Bortfallet är mycket litet och uppgår till endast 1,6 procent av de nyfödda. Eftersläpningen i registreringen är cirka ett år efter utgången av det år då diagnosen ställdes. Läkemedelsregistret Socialstyrelsen för ett läkemedelsregister som omfattar de receptförskrivna läkemedel som finns registrerade hos apoteken. Detta register inrättades år 2005 och eftersläpningen i registreringen är en månad efter utgången av den månad då medicinen köptes ut. Laboratoriedataregister vid regionala diagnostiska laboratorier Sveriges diagnostiska laboratorier inom patologi, cytologi och mikrobiologi för vårddataregister över de prover som man analyserar. Dessa register kan ge oss detaljerad diagnostisk information vid ett utbrott av smittsamma sjukdomar eller andra smittskyddsangelägenheter. De spelar också en viktig roll när man vill följa upp effekten av ett vaccin eller utreda en vaccinsvikt. När man misstänker en vaccinsvikt måste man bestämma vilken HPV-typ som orsakat sjukdomen. Det kan då bli nödvändigt att rekvirera serum (d.v.s. blodvätska), cellprover eller 33