Information från från

Information från från Läkemedelsverket Årgång 24 supplement Årgång 25 september nummer 22013 april 2014 sid 14 Antikonception behandlingsrekommendation Denna rekommendation ger en bred genomgång av effektivitet och säkerhet med olika preventivmetoder. Målgruppen är främst barnmorskor och läkare som arbetar med preventivmedelsrådgivning. Huvudfokus ligger på läkemedelsbaserade metoder och på metoder som kan kräva medicinska överväganden. Dessutom diskuteras preventivmedelsval i olika situationer och åldrar samt vid olika medicinska tillstånd. sid 4 Foder, veterinära läkemedel och kemiska produkter När slutar ett djurfoder att vara foder och övergår till att vara ett läkemedel? Vad är skillnaden mellan ett läkemedel och en kemisk produkt? Gränsdragningen är viktig eftersom klassificeringen styr hur en produkt får säljas och marknadsföras. Här ges en kort presentation av lagar, regler och tillsynsmyndigheter inom området. sid 6 Växtbaserade eller traditionella växtbaserade läkemedel vad är vad? Växtbaserade läkemedel följer samma regelverk som vanliga läkemedel. Skillnaden är att de verksamma beståndsdelarna är växtbaserade. En grupp av växtbaserade läkemedel får sin indikation uteslutande från erfarenhet av långvarig användning. Dessa kallas traditionella växtbaserade läkemedel och är bara avsedda för egenvård. sid 9 Vad vill användarna veta om sina läkemedel? I Läkemedelsverkets uppdrag ingår att verka för rationell läkemedelsanvändning. En viktig del i detta är att förstå allmänhetens informationsbehov. Här presenteras en kartläggning av de mer än 2 000 frågor som ställs till Läkemedelsupplysningen varje vecka, främst från allmänheten. sid 81 Läkemedelsmonografier Lemtrada (alemtuzumab) Sinupret och Sinupret forte (kombination av växtmaterial från ett flertal olika växter) sid 91 TLV informerar approvals authorisation clinical trials communication competence cosmetics dialogue directiv efficacy environment evaluation guidelines harmonisation health economics herbals homeopathics informati inspection laboratory analysis market surveillance medicinal products medical devic narcotics public health quality registration regulations reliability risk/benefit safety scientific standardisati transparency vigilance approvals authorisation clinical trials communication competence cosmetics dialog directives efficacy environment evaluation guidelines harmonisation health economics herbals homeopathi information inspection laboratory analysis market surveillance medicinal products medical devices narcotics www.lakemedelsverket.se

LEDARSIDA Våren står för dörren Våren har sakta men säkert börjat få sitt grepp om landet samtidigt som ett nytt fullmatat nummer av Information från Läkemedelsverket har färdigställts. Huvudtemat den här gången är behandlingsrekommendationer om antikonception. Preventivmedelsrådgivningen måste ha som mål att varje kvinna ska vara nöjd med sin metod och använda den på ett korrekt sätt för att förhindra oönskad graviditet, men också bevara fertiliteten fram tills att hon vill bli gravid. I oktober förra året genomförde Läkemedelsverket ett expertmöte om antikonception för att uppdatera de tidigare rekommendationerna från 2005 med nya vetenskapliga resultat. Eftersom de flesta preventivmetoder riktar sig till kvinnor och ingen ny manlig preventivmetod har tillkommit är rekommendationerna i huvudsak kvinnoorienterade. De nya rekommendationerna som presenteras i det här numret vänder sig till barnmorskor och läkare som arbetar med preventivmedelsrådgivning och är en bred och allsidig genomgång av preventivmetoders effektivitet och säkerhet. Fokus ligger på läkemedelsrelaterade metoder och på metoder som kan förutsätta medicinska överväganden, samt på preventivmedelsval i olika situationer och skeden av livet liksom vid olika medicinska tillstånd. Bland annat ingår data från den stora genomgång av blodproppsrisken i samband med kombinerade p-piller som gjordes av den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA under 2013. Att effektiviteten med olika preventivmetoder kräver korrekt och konsekvent användning och att de allra mest effektiva metoderna är de som inte är beroende av dagligt kom i håg framhålls också. Barn och läkemedel Klinisk läkemedelsforskning på barn innebär utmaningar, inte minst att identifiera och rekrytera ett tillräckligt stort antal barn med en viss diagnos för en prövning inom ett litet land som Sverige. Det har lett till att många kliniska prövningar istället utförs i länder med större befolkningsunderlag, till exempel Storbritannien. För att genomföra kliniska studier på barn och ungdomar finns därför ett speciellt stort behov av nätverk av kliniska forskare. Ett fungerande pediatriskt nätverk i Norden kan attrahera fler kliniska prövningar och därigenom stärka innovationsklimatet och bidra till att fler nya läkemedel i framtiden görs tillgängliga för barn och ungdomar. Mer om behovet av nätverk av kliniska forskare för att bidra till läkemedelsutveckling för barn kan du läsa på sidan 8. Växtbaserade läkemedel Redan har tio år gått sedan begreppet traditionella växtbaserade läkemedel introducerades i EU. Vår förhoppning är att hålla era kunskaper inom området uppdaterade. Växtbaserade läkemedel innehåller växtbaserat material eller växtbaserade beredningar som verksamma beståndsdelar. De följer samma lagstiftning som övriga läkemedel och Läkemedelsverket bedömer kvalitet, säkerhet och effekt av läkemedlen. Växtbaserade läkemedel som använts under lång tid kan under vissa förutsättningar registreras som traditionella växtbaserade läkemedel. I det här numret kan du läsa mer om vilka regelverk som gäller för växtbaserade läkemedel. Djurfoder och läkemedel Var går gränsen mellan vad som är djurfoder och läkemedel? De frågorna och andra viktiga regler som all personal som säljer hälsoprodukter avsedda för djur bör känna till kan du läsa om längre fram i denna utgåva av Information från Läkemedelsverket. Lästips: På sidan 9 kan du läsa om ett initiativ som har tagits för att kartlägga vad allmänheten har för frågor om läkemedel via Läkemedelsupplysningen. Med förhoppning om intressant och givande läsning i vårsolen. Christina Åkerman Generaldirektör Information från Läkemedelsverket Box 26, 751 03 Uppsala Telefon 018-17 46 00 Telefax 018-54 85 66 E-post: tidningsredaktion@mpa.se Ansvarig utgivare: Christina Rångemark Åkerman Redaktion: Kristina Bergström, Christina Hambn, Ulrika Jonsson, Sophia Persson Käll och Pernilla Örtqvist. Ytterligare exemplar kan rekvireras från: Medicinsk information ISSN 1101-7104 Tryck: Taberg Media AB, 2014 Har du ändrat adress? Vill du ha tidningen till en ny adress ber vi dig skicka både din nya och gamla adress till oss via e-post eller brev. 2 Information från Läkemedelsverket 2:2014

innehåll Innehåll Nyheter och rapporter Vad gäller vid försäljning av djurhälsoprodukter?... 4 Om läkemedel från växtriket vi reder ut begreppen... 6 Överenskommelse om ny förordning för kliniska prövningar... 7 Klinisk läkemedelsforskning på barn ett angeläget område som kräver nätverk... 8 En kartläggning av frågor till Läkemedelsupplysningen... 9 Läkemedelsverket har genomfört en marknadskontroll av kondomer... 11 EMA rekommenderar att Protelos/Osseor fortsätter att tillhandahållas men med ytterligare begränsningar... 12 Frågor till Läkemedelsverket Frågor till Läkemedelsverket... 13 Antikonception behandlingsrekommendation Behandlingsrekommendation... 14 Bakgrundsdokumentation... 31 Läkemedelsmonografier Lemtrada (alemtuzumab)... 81 Sinupret och Sinupret forte (kombination av växtmaterial från ett flertal olika växter)... 88 Digital publicering Stribild (elvitegravir/kobicistat/ tenofovirdisoproxil/emtricitabin) Esmya (ulipristalacetat) Aprokam (cefuroxim)... 90 Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket informerar TLV informerar... 91 Tidigare utgivna nummer Tidigare utgivna nummer... 96 Preventivmedelsanvändning i Sverige... 32 Preventivmetoders effektivitet sterilisering samt preventivmedel efter abort, förlossning och under amning... 37 Kombinerade hormonella metoder vid olika sjukdomstillstånd... 42 Kombinerad hormonell antikonception och risken för venös tromboembolism... 45 Gestagena metoder... 51 Preventivmedel och cancer... 55 Hormonella preventivmedel och effekter på libido och humör... 60 Akutpreventivmedel... 63 Intrauterin antikonception... 67 Preventivmedel och STI; Barriär- och övriga preventivmetoder... 71 Läkemedelsinteraktion vid hormonell antikonception... 74 Hormonella preventivmedels påverkan på miljön... 79 Information från Läkemedelsverket 2:2014 3

nyheter och rapporter Nyheter och rapporter Söker du nyheter om bristsituationer, indragningar eller säkerhetsfrågor? På vår webbplats, www.lakemedelsverket.se, publicerar vi löpande information om detta, men även om större utredningar, lagändringar och mycket annat. Här följer artiklar om aktuella frågor vi vill informera om. Vad gäller vid försäljning av djurhälsoprodukter? Att dra en gräns mellan vad som är läkemedel, vad som är foder och vad som är kemiska produkter kan vara svårt. Hur en produkt klassificeras avgör i sin tur vilka krav som ställs för att den ska få säljas. All personal som säljer hälsoprodukter till djur behöver känna till vilka bestämmelser som finns på området. Samma innehåll olika klassning Om produkter innehåller läkemedelssubstanser eller om de säljs med påståenden om att kunna förebygga eller behandla sjukdomar, måste de vanligtvis vara godkända som läkemedel för att få säljas. Det framgår av läkemedelslagen. Djurläkemedel får idag bara säljas på apotek. Man måste också ta hänsyn till vilken typ av produkt det handlar om och hur den ska användas. Är produkten ett helfoder, en utvärtes spray, en förfylld spruta för injektion eller ett lopphalsband? En burk bordssalt är inte ett läkemedel. Däremot kan en natriumkloridlösning för injektion vara ett läkemedel, och en natriumkloridlösning för att spola rent ett sår kan vara en medicinteknisk produkt. Att dra gränsen mellan läkemedel och andra produkter kan ibland vara svårt eftersom det handlar om helhetsbedömningar där man måste ta hänsyn till en mängd faktorer. Figur 1. Regelverk för djurhälsoprodukter. Foder Handlar det om en produkt som ett djur ska äta, är frågan om produkten får säljas som foder eller om den måste godkännas som läkemedel. Handlar det om en utvärtes produkt, kan det bli en fråga om var gränsen går mellan läkemedel och kemiska produkter/biocider. För produkter till människor finns speciallagstiftning som saknas på djursidan, som lagstiftning som rör kosmetiska produkter och medicintekniska produkter (se Figur 1). Konsekvenser av att det saknas ett regelverk för medicintekniska produkter på djursidan Medicintekniska produkter omfattar en mängd produkter som kan användas för att diagnostisera och behandla sjukdom, men som inte verkar huvudsakligen farmakologiskt, metaboliskt eller immunologiskt. Exempel på sådana produkter är sprutor, kanyler, plåster, ultraljudsutrustning och röntgenapparater. Produkterna delas in i olika riskklasser och tillverkarna ansvarar själva för att produkterna uppfyller gällande krav om till exempel funktion och användning för riskklassen, genom att CE-märka produkten. Lagstiftningen om medicintekniska produkter omfattar enbart produkter som är avsedda att användas på människor. Tillverkaren av en medicinteknisk produkt har alltså inte utvärderat produktens effekt och säkerhet när den används vid behandling av djur, vilket är viktigt att komma ihåg. Trots det får medicintekniska produkter användas på djur, förutsatt att användningen är förenlig med annan lagstiftning som reglerar behandling och hantering av djur. En veterinärs användning av en medicinteknisk produkt sker helt på den enskilda veterinärens ansvar. Kan man lita på mätresultaten om utrustningen är kalibrerad för människoblod när det är hästblod man analyserar? Medicinteknik Läkemedel (djur) Kosmetika Kemiska produkter Marknadsföring av produkter som inte är läkemedel Marknaden för produkter som ska få djur och människor att må bättre är gigantisk. Lagstiftningen vill skydda konsumenterna från produkter som är overksamma. Det är därför inte tillåtet att påstå att en produkt förhindrar, lindrar eller botar sjukdom om produkten inte först godkänts som läkemedel. Det kan handla om påståenden som görs på förpackningen, i produktnamnet, i en annons, på en webbplats eller på annat sätt. 4 Information från Läkemedelsverket 2:2014

nyheter och rapporter Läkemedelsverket får ibland anledning att pröva vad som är ett acceptabelt påstående för produkter som inte godkänts som läkemedel. Allmänt hållna påståenden om att upprätthålla kroppens normala funktioner kan ofta accepteras, medan påståenden om påverkan på sjukdomstillstånd inte är tillåtna. Rengörande schampon och mjukgörande krämer Schampon, mjukgörande krämer, rengöringsprodukter och liknande avsedda för människor är kosmetiska produkter. För sådana produkter finns regler om bland annat tillverkning och innehåll. Motsvarande lagstiftning saknas på djursidan. Produkterna ses istället som kemiska produkter och Kemikalieinspektionen är tillsynsmyndighet. Desinfektion och insektsmedel gränsdragning mot biocidprodukter Inom veterinärområdet används en hel del utvärtes produkter som inte är godkända djurläkemedel, med syfte att antingen desinficera eller förhindra insektsangrepp. Sådana produkter omfattas i allmänhet av biocidlagstiftningen och Kemikalieinspektionen är tillsynsmyndighet. Huvudregeln är att alla biocidprodukter ska vara godkända för att få säljas i Sverige. I nuläget finns dock undantag från godkännandekravet för vissa biocidprodukter, bland annat för desinfektionsmedel. Djurläkemedel kan ha användningsområden och även innehåll som liknar biocidprodukternas. Medel som har avdödande effekt på insekter brukar ses som läkemedel. Foto: Shutterstock. Dietfoder foder med vissa påståenden om sjukdom Dietfoder är en typ av foder där vissa påståenden om sjukdom får förekomma enligt foderlagstiftningens regler, trots att de inte är läkemedel. Här handlar det om produkter med en väl definierad sammansättning och en väl definierad användning. Exempelvis kan vissa påståenden om leder göras för foder som innehåller en viss mängd omega-3-fettsyror och vitamin E. Dessa foder ska alltid vara märkta med rubriken Dietfoder, till exempel Dietfoder Kompletteringsfoder eller Dietfoder Helfoder. De påståenden som är godkända för dietfoder finns listade på Jordbruksverkets webbplats, www.jordbruksverket.se. Fodertillskott med oklara effekter Det finns en stor marknad för fodertillskott som innehåller örter, mineraler och andra ämnen vars effekter på djur är oklara. Många gånger handlar det om örter som ingår i traditionellt använda läkemedel för människa, som johannesört, valeriana eller djävulsklo. Vetenskapligt underlag om hur örterna påverkar olika djurslag och interagerar med eventuell annan medicinering saknas ofta. Produkterna kan inhandlas i olika butiker och via internetshopar i Sverige eller utomlands. Som veterinär kan det vara bra att tänka på att djuret kan ha behandlats med denna typ av produkter. Läkemedelsverket har vid flera tillfällen upptäckt att kosttillskott till människa visat sig innehålla potenta läkemedelssubstanser. Substanserna har ibland inte varit deklarerade på förpackningen. Denna typ av problem skulle kunna förekomma även med produkter som är avsedda att ges till djur. Läkemedelssäkerhet, regeländringar, medicinteknik eller något annat vad vill du läsa om i Information från Läkemedelsverket? Tipsa redaktionen via tidningsredaktionen@mpa.se Information från Läkemedelsverket 2:2014 5

nyheter och rapporter Om läkemedel från växtriket vi reder ut begreppen Innan begreppen växtbaserade läkemedel och traditionella växtbaserade läkemedel införlivades i läkemedelslagen (1992:859) och i Läkemedelsverkets föreskrifter hette det naturläkemedel och naturmedel. Skillnaden mellan växtbaserade läkemedel och traditionella växtbaserade läkemedel beskrivs nedan. Naturläkemedel finns kvar, men får inte längre ha en växt som verksam beståndsdel. Den aktiva komponenten i naturläkemedel baseras på en djurdel (till exempel fiskoljor), en bakteriekultur, ett mineral eller ett salt. Naturmedel används inte längre som begrepp, utom möjligtvis i folkmun. Ett annat begrepp som ofta orsakar förvirring är kosttillskott, men dessa produkter är inte läkemedel utan livsmedel. Denna artikel beskriver vad som gäller för växtbaserade läkemedel. Ytterligare information finns på Läkemedelsverkets webbplats, www.lakemedelsverket.se under Hälso- och sjukvård. Växtbaserade läkemedel är läkemedel Växtbaserade läkemedel innehåller växtbaserat material eller växtbaserade beredningar som verksamma beståndsdelar. De följer samma lagstiftning som övriga läkemedel och Läkemedelsverket bedömer kvalitet, säkerhet och effekt innan produkten godkänns för försäljning. Växtbaserade läkemedel följer samma lagstiftning som övriga läkemedel Traditionella växtbaserade läkemedel när effektdata inte räcker till Växtbaserade läkemedel som använts under lång tid men saknar förutsättningar att bli godkända enligt förfarandet ovan (med avseende på effekt- och säkerhetsdokumentation), kan under vissa förutsättningar registreras som traditionella växtbaserade läkemedel genom ett förenklat förfarande. Beträffande säkerhets- och effektdokumentationen är kraven att det ska kunna visas att den aktuella produkten (eller en motsvarande produkt) har haft medicinsk användning under en period av minst 30 år, varav minst 15 år inom EU. Effektdata ersätts således helt av den långvariga medicinska användningen. För att dokumentera säkerheten krävs en redovisning och värdering av relevanta litteraturdata samt komplettering med egna studier om väsentliga data saknas. Traditionella växtbaserade läkemedel är alltid receptfria och de terapeutiska indikationerna begränsas till egenvård. Produkterna får försäljas fritt i handeln. Traditionella växtbaserade läkemedel får endast vara avsedda för peroralt intag, utvärtes bruk och/eller inhalation. Figur 1. Översikt klinisk dokumentation för växtbaserade läkemedel. Produktspecifika kliniska prövningar Väletablerad medicinsk användning Traditionell medicinsk användning Nya Väletablerade Traditionella läkemedel läkemedel växtbaserade läkemedel Kan godkännas på flera sätt Växtbaserade läkemedel kan, precis som övriga läkemedel, godkännas på flera sätt. De flesta växtbaserade läkemedel godkänns enligt principen väletablerad medicinsk användning. Med detta menas bland annat att den aktiva substansen använts som läkemedel vid den aktuella indikationen under minst 10 år inom EU, att användningen varit omfattande och att det finns publicerade kliniska studier som bekräftar substansens effekt (se Figur 1 och Faktaruta 1). En så kallad fullständig ansökan kan också vara aktuell för växtbaserade läkemedel. Då visas effekt och säkerhet med data från produktspecifika kliniska och prekliniska studier på samma sätt som för övriga läkemedel. Godkända växtbaserade läkemedel kan vara receptfria eller receptbelagda. För receptfria växtbaserade läkemedel gäller samma försäljningsregler som för övriga receptfria läkemedel. Vad får man rekommendera? Växtbaserade läkemedel som godkänts enligt principen väletablerad medicinsk användning eller med en fullständig ansökan, bör hanteras som övriga läkemedel. Legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal kan alltså, inom ramen för sin yrkesverksamhet, informera om, rekommendera och ordinera dessa. De traditionella växtbaserade läkemedlen kan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal, inom ramen för sin yrkesverksamhet, informera om. Däremot kan det stå i strid med vetenskap och beprövad erfarenhet att förbehållslöst rekommendera eller ordinera traditionella växtbaserade läkemedel. 6 Information från Läkemedelsverket 2:2014

nyheter och rapporter Hur vet man vilken kategori en produkt tillhör? Ett enkelt sätt att ta reda på vilken kategori en produkt tillhör är att titta på produktens indikation. Indikationen för traditionella växtbaserade läkemedel inleds alltid med Traditionellt växtbaserat läkemedel och avslutas med meningen Indikationerna för ett traditionellt växtbaserat läkemedel grundar sig uteslutande på erfarenhet av långvarig användning. För växtbaserade läkemedel kan indikationen inledas med Växtbaserat läkemedel, men det är inte obligatoriskt. Produktinformationen för alla godkända växtbaserade läkemedel samt för registrerade traditionella växtbaserade läkemedel finns publicerad på Läkemedelsverkets webbplats. Använd gärna sökfunktionen Läkemedelsfakta för att nå informationen. Läkemedelsfakta nås via den blå sökrutan högst upp till höger på www.lakemedelsverket.se. Faktaruta 1. Effekt- och säkerhetsdokumentation skiljer sig åt. Effekt- och säkerhetsdokumentationen för växtbaserade läkemedel ser olika ut beroende på vilket ansökningsförfarande som används: 1. 2. 3. Godkännande efter ansökan i enlighet med dokumentationskraven i 3 kap. Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2006:11) om godkännande av läkemedel för försäljning m.m. (artikel 8 i direktiv 2001/83/EG). En så kallad fullständig ansökan där effekt och säkerhet visas med data från produktspecifika kliniska och prekliniska studier på samma sätt som övriga läkemedel. Godkännande efter ansökan i enlighet med dokumentationskraven i 5 kap. 6 och 7 Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2006:11) om godkännande av läkemedel för försäljning m.m. (artikel 10a direktiv 2001/83/EG), där data från kliniska och prekliniska studier kan ersättas med uppgifter om väletablerad medicinsk användning inom EES sedan minst tio år tillbaka vilken stöds av vetenskaplig litteratur. Även denna väg är öppen för övriga läkemedel. Registrering som traditionellt växtbaserat läkemedel efter ansökan i enlighet med dokumentationskraven i Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2006:3) om traditionella växtbaserade läkemedel för humant bruk (artikel 16c direktiv 2001/83/EG), där effekt och säkerhet stöds av belägg för att produkten har haft traditionell användning under minst 30 år varav minst 15 år inom EES. Säkerheten kan visas med publicerad vetenskaplig litteratur eller med produktspecifika data. Traditionella växtbaserade läkemedel är avsedda för humant bruk och endast för egenvård. För vissa indikationer krävs att läkare konstaterat att det inte föreligger en annan allvarlig sjukdom bakom symtomen. Preparaten får endast vara avsedda för peroralt intag, utvärtes bruk och/ eller inhalation. Överenskommelse om ny förordning för kliniska prövningar Strax före jul nåddes en politisk överenskommelse mellan Europaparlamentet, Coreper (Europeiska unionens råd) och Europeiska kommissionen, om en ny förordning om kliniska prövningar av humanläkemedel. Ett av målen med förordningen är att stimulera den kliniska forskningen inom Europa. Förordningen som kommer att ersätta direktiv 2001/20/ EG innebär enklare och harmoniserade regler för kliniska prövningar inom EU. Bland annat skapas en EU-gemensam portal och en procedur som gör det möjligt att med en ansökan få tillstånd från såväl läkemedelsmyndigheter och etikprövningskommittéer att få genomföra en prövning i flera medlemsländer. Den nya förordningen ska också stärka säkerheten och integriteten för försökspersoner som deltar i prövningar samt öka öppenheten kring resultat från prövningar som genomförs inom EU. Lagtexten genomgår nu en juridisk-lingvistisk granskning för att därefter formellt kunna antas av Ministerrådet och ordföranden av Europaparlamentet. Den nya förordningen förväntas publiceras i juli i år och träder i kraft två år därefter (juli 2016). Information från Läkemedelsverket 2:2014 7

nyheter och rapporter Klinisk läkemedelsforskning på barn ett angeläget område som kräver nätverk Barns läkemedel är ett angeläget utvecklingsområde och kliniska läkemedelsprövningar på barn innebär utmaningar. Det finns behov av nätverk och bred samverkan inom området för att öka kunskapen om läkemedelsanvändning för barn och att bidra till att fler nya läkemedel görs tillgängliga för barn och ungdomar. Bakgrund Under senare år har fokus på barns läkemedel ökat. Den nationella läkemedelsstrategin har identifierat barns läkemedel som ett eftersatt område och regeringen har givit Läkemedelsverket i uppdrag att utvidga kunskapen om barns läkemedel och dess användning. Sedan 2006 finns en EUförordning (Paediatric Regulation) som syftar till att förbättra läkemedelstillgången för Europas barn. Förordningen innebär att företag som utvecklar nya läkemedel måste ha en plan för klinisk utveckling på barn innan de tillåts lämna in ansökan om godkännande. Läkemedel till barn är således ett särskilt angeläget utvecklingsområde och EU-reglerna syftar till att öka kunskapen om läkemedelsanvändning för barn genom att generera ett ökat antal kliniska läkemedelsprövningar på barn. Under senare år har fokus på barns läkemedel ökat Klinisk läkemedelsforskning på barn Klinisk läkemedelsforskning på barn innebär utmaningar, inte minst i form av att identifiera och rekrytera ett tillräckligt stort antal barn med en viss diagnos för en prövning inom ett litet land som Sverige. Detta har lett till att många kliniska prövningar istället utförs i länder med större befolkningsunderlag, till exempel Storbritannien. För att genomföra kliniska studier på barn och ungdomar finns därför ett speciellt stort behov av nätverk av kliniska forskare inom landet och i Norden. Pediatriska nätverk För att diskutera pediatriska nätverk bjöd Läkemedelsverket in Kalle Hoppu, som är initiativtagare till ett pediatriskt nätverk för klinisk läkemedelsforskning i Finland FinPed- Med (Finnish Investigators Network for Pediatric Medicines). Kalle Hoppu berättade att FinPedMed samlar finska universitet och barnkliniker och arbetar för att öka både akademisk och företagssponsrad forskning, i syfte att underlätta utveckling och senare godkännande av nya läkemedel till barn och ungdomar. Några av FinPedMeds uppgifter för att underlätta genomförandet av bra kliniska studier på barn och ungdomar är att bistå med expertstöd, råd, kontakter, träning, mallar för protokoll samt tolkning av nationella/ internationella riktlinjer. FinPedMed arbetar utan vinstintresse, vilket innebär att nätverket har behov av att få oberoende ekonomiskt stöd för sin basfunktion, som i praktiken Överläkare Kalle Hoppu. innebär ett litet sekretariat med en anställd koordinator. Utan sin basfunktion skulle FinPedMed inte kunna verka. Erfarenheter från andra liknande nätverk i bland annat Tyskland visar att det är svårt att bibehålla ett fungerande nätverk utan en stabil basresurs. Enligt Kalle Hoppu visar utvecklingen i Finland sedan den nya förordningen trädde i kraft att FinPedMed är uppskattat. Det har dock ännu inte inneburit den kraftiga ökning av antalet studier på barn och ungdomar i Finland som han hade hoppats på, vilket visar att det måste finnas långsiktighet och uthållighet när man etablerar ett nytt nätverk med detta syfte. FinPedMed är nu i färd med att försöka etablera ett bredare nätverk med förhoppning att få med övriga länder i Norden, där det förutom FinPedMed finns ett kompetensnätverk om barnläkemedel i Norge. Läs mer om FinPedMed på deras webbplats www.finpedmed.fi. Slutsatser för Sverige Sverige har länge haft en stark ställning när det gäller kliniska prövningar, men under senare år har en nedgång skett. För att vända trenden behövs nätverk och bred samverkan, inte minst vad gäller kliniska prövningar på barn. Detta belystes nyligen vid en nordisk konferens om kliniska prövningar i Stockholm. Sverige har ännu inget liknande nätverk som Finland, men det finns intresse bland svenska barnläkare att åstadkomma ett pediatriskt nätverk och även att etablera ett vidgat nordiskt samarbete. Ett fungerande pediatriskt nätverk i Norden kan attrahera fler kliniska prövningar och därigenom stärka innovationsklimatet och bidra till att fler nya läkemedel i framtiden görs tillgängliga för barn och ungdomar. 8 Information från Läkemedelsverket 2:2014

nyheter och rapporter En kartläggning av frågor till Läkemedelsupplysningen Ett första initiativ har tagits för att via frågor till Läkemedelsupplysningen (LMU) kartlägga allmänhetens behov av information om och faktiska problem med läkemedel. LMU får omkring 2 200 samtal per vecka och kartläggningen visar att det ställs många frågor om CNSaktiva läkemedel, till exempel antidepressiva och smärtstillande. Många frågor rör läkemedelssäkerhet oftast biverkningar och interaktioner men även oro för foster-/ barnpåverkan av läkemedel som används under graviditet och amning. Troligen finns behov av information om läkemedel i många led, hos förskrivare, på apotek och i hemmet när man ska använda sin medicin. I detta sista led fyller LMU en viktig funktion för användarna. Inledning I Läkemedelsverkets uppdrag ingår att verka för en rationell läkemedelsanvändning. En viktig del av arbetet är att följa upp patientsäkerheten avseende läkemedelsanvändning samt fånga upp informationsbehov om läkemedel. För att kunna verka för en bra läkemedelsanvändning är det angeläget att studera användarnas frågor om läkemedel. Sedan 2010 finns en upplysningstjänst på Läkemedelsverket Läkemedelsupplysningen (LMU) dit allmänheten kan vända sig med frågor om läkemedel. Frågorna besvaras av legitimerade apotekare och receptarier. LMU besvarade drygt 114 000 samtal under 2013, vilket motsvarar omkring 2 200 samtal per vecka. Läkemedelsupplysningen (LMU) är en telefontjänst inom Läkemedelsverket som riktar sig till allmänheten. På LMU arbetar erfarna farmacevter med att besvara inkommande frågor om läkemedel på ett objektivt och producentobundet sätt. Farmacevterna på LMU bedömer inte symtom och gör inte individuella bedömningar, utan ger användarinformation och upplysning. För att besvara samtalen använder sig farmacevterna av källor med kvalitetssäkrad information, och varje enskild farmacevt besvarar frågor utifrån farmacevtisk kompetens med hjälp av dessa källor. Läkemedelsupplysningen är tillgänglig helgfria vardagar kl. 8 20 och nås på telefon 0771-467010. Under 2012 initierades ett projekt för att kartlägga inkomna frågor till LMU för att förstå allmänhetens oro, kunskapsbehov och behov av information om läkemedel. På sikt kan förhoppningsvis kartläggningen ge möjlighet att bevaka viktiga frågor om läkemedelsanvändning och läkemedelssäkerhet. Tillvägagångssätt Kartläggningen genomfördes med hjälp av ett webbaserat frågeformulär. Under en vecka varje kvartal, dvs. totalt fyra veckor 2013, dokumenterades alla frågor till LMU. Frågeformuläret utformades för att fånga upp information om vilka läkemedelsgrupper frågan handlade om, specifik frågeställning, uppgifter om ålder (på den person frågan gällde) samt information om läkemedlet hade förskrivits på recept, erhållits på sjukhus eller var avsett för egenvård. Innan datainsamlingen påbörjades hade frågeformuläret utvärderats av farmacevter på LMU. Fokus låg på att undersökningen skulle ge värdefull information samtidigt som den skulle vara tidseffektiv och enkel att använda. Formuläret fylldes i efter samtalet av den farmacevt som besvarade frågan. Datainsamlingen var helt anonym. Läkemedelsgrupperna klassificerades i enlighet med Anatomic Therapeutic Chemical Classification System (ATC-kod). Frågeställningarna beskrevs utifrån 15 olika kategorier för att möjliggöra analys av ett stort frågematerial (se Figur 1). Kategorierna omfattade allt från frågor om hållbarhet och hur man förvarar läkemedel, till biverkningar och interaktioner. Information om patientens ålder och kön dokumenterades bara om dessa uppgifter tydligt framkom vid telefonsamtalet. Farmacevterna på LMU frågade inte aktivt efter ålder ifall det inte var nödvändigt för att besvara frågan. Själva frågan dokumenterades i ett fritextfält, för att fånga kompletterande information och fastslå om frågan rörde ett specifikt läkemedel. Fritextfältet gick dock inte att strukturera i dataanalysen. Många frågor till LMU rör läkemedelssäkerhet Resultat Läkemedelsupplysningen fick under studieveckorna 2013 i medeltal 2 174 samtal per vecka. Åldersfördelning för vuxna gick inte att få fram då den uppgiften oftast inte framgick i samtalet. Flest frågor ställdes av privatpersoner och rörde humanläkemedel erhållna på recept. Knappt 20 % av frågorna gällde egenvårdsbehandling. Omkring 4 % handlade om växtbaserade läkemedel, kosmetika, homeopatika eller kosttillskott. Under en genomsnittlig undersökningsvecka handlade knappt hälften av samtalen om läkemedelsinteraktioner (27 %) och läkemedelsbiverkningar (22 %). Fördelningen under alla undersökningsveckorna ses i Figur 1. Många av biverkningsfrågorna handlade även om läkemedelsinteraktioner eller om läkemedels effekt och dosering (farmakodynamik) eller omsättning i kroppen (farmakokinetik). Läkemedel under graviditet, amning eller läkemedel till barn utgjorde omkring 13 % av alla samtal. Flest frågor (35 %) ställdes om CNS-aktiva läkemedel (ATC-kod N), till exempel antidepressiva. Frågor om läkemedel vid hjärt-kärlsjukdom (till exempel blodtrycksmediciner), läkemedel mot infektioner (till exempel antibiotika) och läkemedel för rörelseapparaten (till exempel antiinflammatoriska mediciner) var också vanliga, se Figur 2. Information från Läkemedelsverket 2:2014 9

nyheter och rapporter Figur 1. Fördelning av inkomna frågor på samtliga frågekategorier under de fyra undersökningsveckorna 2013. 2 500 2 000 1 500 1 000 500 0 Alkohol Amning Administration/farmaci Biverkningar Farmakodynamik/läkemedelsterapi Farmakokinetik/dosering Graviditet Hållbarhet/förvaring Interaktioner Lagar/regler Läkemedelsförmån/TLV Olaga läkemedelsanvändning Tillgänglighet Utbytbarhet/hjälpämnen Övrigt Figur 2. Antal frågor under de fyra undersökningsveckorna 2013 uppdelade enligt ATC-kod. 3 500 3 000 2 500 2 000 1 500 1 000 500 0 A B C D G H J L M N P R S V A: matsmältningsorgan och ämnesomsättning B: blod och blodbildande organ C: hjärta och kretslopp D: hudpreparat G: urin- och könsorgan samt könshormoner H: systemiska hormonpreparat, exkl. könshormon/ insuliner J: antiinfektiva medel för systemiskt bruk L: tumörer och rubbningar i immunsystemet M: rörelseapparaten N: nervsystemet P: antiparasitära, insektsdödande, repellerande medel R: andningsorgan S: ögon och öron V: övrigt Bland CNS-aktiva läkemedel dominerade smärtstillande, neuroleptika/lugnande och antidepressiva medel. Var femte fråga om CNS-aktiva läkemedel rörde paracetamol och var tredje fråga gällde minst två olika preparat inom denna grupp av läkemedel. Frågor om läkemedelsbiverkningar utgjorde i genomsnitt knappt 500 samtal per vecka, dvs. en fjärdedel av den totala frågemängden. Biverkningsfrågorna följde i stort sett samma fördelning bland läkemedelsgrupperna som det totala antalet frågor. När det gällde läkemedel under graviditet och amning samt frågor om läkemedel till barn, var frågor om egenvård omkring dubbelt så vanliga som i det totala frågeantalet. Av alla frågor om läkemedel till barn eller under graviditet och amning handlade var femte om CNS-aktiva läkemedel. Frågor om paracetamol förekom ofta bland dessa. Frågor om läkemedel för andningsorganen var vanligare vid samtal om läkemedel till barn och läkemedel under amning eller graviditet. Läkemedelssäkerhet, regeländringar, medicinteknik eller något annat vad vill du läsa om i Information från Läkemedelsverket? Tipsa redaktionen via tidningsredaktionen@mpa.se 10 Information från Läkemedelsverket 2:2014

nyheter och rapporter Frågorna till Läkemedelsupplysningen är av mycket varierande art. Nedan beskrivs några exempel på frågor. Går det att kombinera Imovane, Citalopram och Atarax? Jag har fått dem utskrivna av olika läkare. Hur doserar man Alvedon munsönderfallande tabletter 250 mg till en treåring som väger 11 kg? Kan jag byta från Emconcor till Bisoprolol som apoteket erbjuder, utan att min klåda som jag misstänker beror på något i Waran eller Warfarin Orion förvärras? Blir det någon skillnad i effekt då man löser Madopark Quick mite i vatten jämfört med om man sväljer tabletten? Har hittat en kapsel på tonåringens rum, vit och röd med texten pgn 75, pfizer. Vad kan det vara? Har fått Saroten mot magsmärtor, men den har en jättelång biverkningslista. Vågar jag ta dem? Min son på 4,5 år har fått Kåvepenin mixtur och vi glömde att ställa in den i kylskåpet igår kväll. Är den förstörd? Började nyligen med Sertralin och har fått problem med skakningar. Är det biverkningar? Går det över eller kan man få något mot skakningarna? Kan man kombinera venlafaxin och naproxen? Jag blir illamående, vad kan det bero på? Har beställt bröstförstoringspiller från nätet, är det farligt att äta dem? Min flicka på 12 år är laktosintolerant. Kan man som laktosintolerant använda Ipren eller Alvedon? Kan jag dricka lite vin på ett 30-årskalas fast jag äter Doxyferm och Metronidazol? Ammar en tvåveckors bebis. Kan man använda Klindamycin 300 mg då? Jag har pollenbesvär. Fick rådet av barnmorskan att köpa Clarityn då den ska kunna användas under graviditet. Men nu står det något annat i bipacksedeln? Läkemedelsverket har genomfört en marknadskontroll av kondomer Läkemedelsverket har genomfört en stickprovskontroll av latexkondomer av tio olika kondommärken. Kontrollen innefattade mekaniska test och granskning av märkning. Av studien framgick att de största avvikelserna kunde noteras vad gäller märkning och då främst rörande information om latex. Kondomer är medicintekniska produkter som främst används av konsumenter. Läkemedelsverket har genomfört ett marknadskontrollprojekt där latexkondomer av olika kondommärken kontrollerades via stickprov. Kondomer av standardmodeller från tio olika märken valdes ut för kontrollen. Alla dessa märken och modeller är vanligt förekommande inom försäljning. Kontrollen bestod av mekaniska tester: mätning av längd och vidd, bristningsvolym, bristningstryck, hålgranskning, mängd glidmedel och förpackningsintegritet. Läkemedelsverket granskade även tillverkarens information och märkning avseende innehåll av latex, varning om att latex kan orsaka allergiska reaktioner, bäst-före-datum, uppgift rörande anmält organ samt namn och adress till tillverkare. De vanligaste avvikelserna som observerades var brister i märkning och då främst rörande märkning avseende latex. Ett kondommärke uppvisade anmärkningsvärda brister vad gäller förpackningsintegritet, det vill säga hur bra en förpackning skyddar kondomen. För övrigt visade de mekaniska testerna endast avvikelser inom felmarginalen. All information som har erhållits via denna stickprovskontroll kan komma att användas vid eventuella kommande tillsynsaktiviteter. Läkemedelssäkerhet, regeländringar, medicinteknik eller något annat vad vill du läsa om i Information från Läkemedelsverket? Tipsa redaktionen via tidningsredaktionen@mpa.se Information från Läkemedelsverket 2:2014 11

nyheter och rapporter EMA rekommenderar att Protelos/Osseor fortsätter att tillhandahållas men med ytterligare begränsningar Den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA:s vetenskapliga kommitté (CHMP Committee for Medicinal Products for Human Use) rekommenderar att Protelos/ Osseor begränsas till patienter som inte kan behandlas med andra läkemedel godkända för osteoporos och som har en hög risk för frakturer. Patienterna ska också följas upp noga. I april 2013 rekommenderade EMA:s säkerhetskommitté PRAC, efter en rutinmässig nytta/riskbedömning, att användningen av Protelos/Osseor skulle begränsas på grund av risken för hjärt-kärlbiverkningar. Efter en ny och fördjupad granskning av alla tillgängliga data, rekommenderade PRAC i januari i år en tillfällig indragning av läkemedlet på grund av denna risk. Rekommendationen överlämnades därefter till CHMP. Se även Information från Läkemedelsverket 2013:3 samt 2014:1. CHMP har nu kommit fram till slutsatsen att Protelos/ Osseor kan tillhandahållas även fortsättningsvis men att användningen ska begränsas till patienter som inte kan behandlas med andra osteoporosläkemedel. Man bedömer också att man med rekommendationer om regelbunden uppföljning kan minska risken för hjärt-kärlbiverkningar till en acceptabel nivå. Ytterligare riskminskningsåtgärder kommer också att vidtas för att endast lämpliga patienter ska behandlas. Bland annat kommer ett utbildningsmaterial riktat till förskrivare att tas fram. Företaget ska också undersöka och visa effekten av de införda restriktionerna. PRAC kommer att fortsätta att följa säkerheten för Protelos/Osseor. CHMP konstaterar att studiedata visade en gynnsam effekt när det gäller att förebygga frakturer, även hos patienter med hög risk. CHMP har inför sitt beslut också tagit hänsyn både till PRAC:s nytta/riskvärdering och till råd från osteoporosexperter som konstaterat att det finns en grupp patienter som kan ha nytta av läkemedlet. CHMP:s rekommendation kommer nu att överlämnas till Europeiska kommissionen, som kommer att fatta ett slutgiltigt beslut. Information till vårdpersonal I mars 2014 gick ett brev ut till vårdpersonal med information om de nya rekommendationerna för Protelos/Osseor: Protelos/Osseor ska endast ges för att behandla svår osteoporos hos postmenopausala kvinnor och män med hög risk för frakturer, för vilka behandling med andra osteoporosläkemedel inte är möjlig på grund av exempelvis kontraindikationer eller intolerans. Protelos/Osseor ska inte ges till patienter med känd, pågående eller genomgången ischemisk hjärtsjukdom, perifer arteriell sjukdom och/eller cerebrovaskulär sjukdom eller till patienter med okontrollerat högt blodtryck. Beslut om behandling med Protelos/Osseor ska fortlöpande grundas på en bedömning av patientens individuella risker. Patientens risk för att utveckla hjärt-kärlsjukdom ska utvärderas innan behandlingsstart och regelbundet därefter, vanligen med 6 12 månaders mellanrum. Behandlingen med Protelos/Osseor ska avbrytas om patienten utvecklar ischemisk hjärtsjukdom, perifer arteriell sjukdom, cerebrovaskulär sjukdom eller högt blodtryck som inte kan kontrolleras. Läkemedelssäkerhet, regeländringar, medicinteknik eller något annat vad vill du läsa om i Information från Läkemedelsverket? Tipsa redaktionen via tidningsredaktionen@mpa.se 12 Information från Läkemedelsverket 2:2014

frågor till Läkemedelsverket Frågor till Läkemedelsverket Läkemedelsverket tar emot och besvarar frågor som rör våra ansvarsområden. Här tar vi upp några frågor och svar som vi tror att fler än frågeställaren kan vara intresserade av. Har du en fråga? Vi nås via e-post registrator@mpa.se eller telefon 018-17 46 00. Växeln är öppen helgfria vardagar 8.00 16.30. Allmänheten kan ringa direkt till Läkemedelsupplysningen på telefon?0771-46 70 10, helgfria vardagar 08.00 20.00. Jag jobbar på apotek och har reagerat på föräldrar som kommer in och är helt förtvivlade över att deras barn inte blir av med sina löss. Jag har förstått det som att man inte kan utveckla resistens mot de medicintekniska produkter som används som lusmedel. Stämmer verkligen detta? Risken för resistensutveckling mot de medicintekniska produkterna som används för lusbehandling är sannolikt mycket låg. Produkterna innehåller dimetikon eller växtoljor, eller en kombination av dessa. På grund av verkningsmekanismen, som är kvävning och/eller osmotisk verkan på lössen, anses resistensutveckling inte vara aktuell. Det har inte kommit in rapporter om resistensutveckling mot dessa preparat till Läkemedelsverket. Om en patient upplever att huvudlössen är resistenta mot medicintekniska lusmedel bör detta meddelas tillverkaren av lusmedlet. Om en tillverkare får signaler om att det kan finnas resistensproblem med en produkt bör denne rapportera detta till Läkemedelsverket. Jag undrar varför det inte står på förpackningen var läkemedlet är tillverkat? Det borde också finnas information på förpackningen om vad som använts vid tillverkningen. Med undantag för parallellimporterade läkemedel finns inget krav på att tillverkare ska anges på läkemedelsförpackningar. Där anges endast det företag som innehar marknadsföringstillståndet samt eventuellt lokalt ombud. Uppgift om tillverkare ska däremot finnas i den bipacksedel som följer med läkemedelsförpackningen. Informationen i bipacksedeln avser dock endast ansvarig tillverkare, det vill säga det företag som frisläpper produkten på marknaden. Den säger inget om var eventuell substans- eller deltillverkning sker. Om ansvarig tillverkare är samma företag eller ingår i samma koncern som innehavaren av marknadsföringstillståndet behöver den inte skrivas ut i bipacksedeln. Bipacksedeln ska alltid innehålla en fullständig förteckning över vilka aktiva substanser och hjälpämnen som ingår i läkemedlet. För vissa läkemedelsformer, till exempel sådana som injiceras eller är till för utvärtes bruk, ska alla ingående ämnen även anges på förpackningen. För tabletter behöver vanligtvis bara den aktiva substansen samt hjälpämnen som kräver särskild varning anges på förpackningen. Det gäller till exempel ämnen som kan framkalla allergiska reaktioner. Om man vill veta mer om tillverkningsprocessen för ett specifikt läkemedel kan man kontakta företaget. Jag har högt blodtryck och har nyss hämtat ut min medicin. När jag försöker trycka ut den lilla tabletten ur blisterkartan går den av på mitten, och enligt ordination ska jag ta den hel. Ställer ni inga krav på läkemedelsförpackningar när ni godkänner läkemedel? Det ska naturligtvis inte vara så att tabletterna går sönder vid normal hantering. Läkemedelsförpackningar ska fylla många funktioner och det ställs hårda krav på deras utformning. Eventuellt kan du ha fått en förpackning med en ny sorts blisterkarta som förlänger hållbarheten på tabletten. Det som är nytt med dessa förpackningar är att tabletterna inte ska tryckas ut genom blistret. Man drar istället loss blistret från ett hörn på kartan och kan då ta ut tabletten. Om du istället misstänker att det är en kvalitetsdefekt på tabletterna eller blistret bör du lämna in produkten till något apotek för reklamation. På detta sätt kan företaget uppmärksammas på och åtgärda eventuella kvalitetsbrister. Reklamerar gör du via ett apotek som tar emot din anmälan och skickar den vidare. Läkemedel kan reklameras på alla apotek. Ta gärna med dig läkemedlet i originalförpackning till apoteket. Mer information om reklamationer finns på vår webbplats www.lakemedelsverket.se. Läkemedelssäkerhet, regeländringar, medicinteknik eller något annat vad vill du läsa om i Information från Läkemedelsverket? Tipsa redaktionen via tidningsredaktionen@mpa.se Information från Läkemedelsverket 2:2014 13

behandlingsrekommendation Antikonception behandlingsrekommendation Den 16 17 oktober 2013 höll Läkemedelsverket ett expertmöte om antikonception för att uppdatera de behandlingsrekommendationer som publicerades 2005. De nya rekommendationerna är framtagna i konsensus och är så långt som möjligt baserade på evidens, annars på beprövad erfarenhet. De vänder sig till barnmorskor och läkare som arbetar med preventivmedelsrådgivning. Eftersom de flesta preventivmetoder riktar sig till kvinnor och ingen ny manlig preventivmetod har tillkommit är rekommendationerna i huvudsak fokuserade på kvinnan. Behandlingsrekommendationerna är baserade på bakgrundsdokument, som innehåller vetenskaplig bakgrund och referenser avseende de olika delarna av området antikonception. Inledning Preventivmedelsrådgivning Preventivmedelsrådgivning syftar till att förhindra oönskad graviditet och bevara fertiliteten fram till dess att graviditet är aktuell, samt att främja sexuell och reproduktiv hälsa. Målet är att kvinnan blir nöjd med sin metod och använder den korrekt och konsekvent. Kvinnans aktuella livssituation och tidigare erfarenhet av preventivmedel ska beaktas liksom hennes förväntningar på preventivmetoden. Information om fertilitet, menstruationscykel och om hur olika preventivmetoder fungerar bör anpassas till kvinnans ålder och förkunskaper. Kvinnan ska få information om möjliga biverkningar och om eventuella positiva hälsoeffekter av preventivmetoden. Rådgivningsbesöket är ett bra tillfälle att samtala kring relationer, sexualitet, risktagande och framtida fertilitet, samt att erbjuda provtagning för sexuellt överförbara infektioner (STI). Kondom bör rekommenderas som komplement till annan preventivmetod vid nya och/eller tillfälliga sexuella kontakter, vilket bör diskuteras vid rådgivning. Innan kvinnan lämnar mottagningen bör samtalet sammanfattas och återkopplas till henne, och uppföljningsbesök erbjudas. Om kvinnan önskar kan hennes partner vara med vid rådgivningsbesöket. Vid preventivmedelsrådgivning till kvinna med menstruationsstörningar såsom amenorré/oligomenorré. Vid önskemål om kombinerad hormonell antikonception på annan indikation än antikonception. Vid BMI > 30 och önskemål om kombinerad hormonell antikonception. Vid blodtryck 140/90 mmhg och önskemål om kombinerad hormonell antikonception. Vid nyförskrivning av kombinerad hormonell antikonception till kvinna över 40 år. Vid fortsatt förskrivning av kombinerad hormonell antikonception till kvinna över 45 år. Vid önskemål om kombinerad hormonell antikonception till rökande kvinna över 35 år. Preventivmedelsrådgivning syftar till att främja sexuell och reproduktiv hälsa Rådgivningsbesök för preventivmedel Ett rådgivningsbesök för preventivmedel bör omfatta en noggrann anamnes. En strukturerad journal med sökord bör föras och inkludera en hälsoanamnes: Tidigare och nuvarande egna sjukdomar och behandlingar inklusive kirurgi. Pågående medicinering (inklusive användning av naturläkemedel, till exempel johannesört, se avsnitt om Läkemedelsinteraktioner). Allergier. Rökning, snus, alkohol, droger. Förekomst hos förstagradssläkting (förälder eller syskon) av venös tromboembolism (VTE), hjärt-kärlsjukdom eller annan allvarlig sjukdom. Tidigare graviditeter. Tidigare erfarenheter av preventivmedel. Menstruationer, inklusive aktuellt blödningsmönster. Behov av att dölja preventivmedelsanvändning. Barnmorskans roll i preventivmedelsrådgivning Barnmorskor handlägger självständigt all preventivmedelsrådgivning och förskrivning till friska kvinnor. Vid osäkerhet om aktuell preventivmetod är medicinskt lämplig kan man i de flesta fall låta kvinnan stå kvar på insatt behandling fram till läkarbedömning. Barnmorskan ska hänvisa till eller rådgöra med läkare i följande situationer: Vid preventivmedelsrådgivning till kvinna med kronisk sjukdom eller medicinering. Detta gäller speciellt vid önskemål om hormonell antikonception. Undersökningar/provtagningar Vikt, längd, BMI, blodtryck. Gynekologisk undersökning kan erbjudas men behöver inte utföras, utom inför spiralinsättning och vid utprovning av pessar. Erbjud cellprov om screeningprogrammet inte följts. Erbjud provtagning för klamydia och eventuellt andra STI-prover. 14 Information från Läkemedelsverket 2:2014

behandlingsrekommendation Tabell I. Pearl Index (graviditeter per 100 kvinnoår) för olika metoder vid perfekt användning. Dessutom anges andel graviditeter (%) under första året med olika metoder vid typisk användning, såsom estimerats från uppgifter till National Surveillance of Family Growth i USA (modifierat från Trussell, 2011). Metod Pearl Index vid perfekt användning Andel (%) kvinnor med oplanerad graviditet under första årets användning vid typisk användning Ingen metod 85 85 Manlig sterilisering 0,10 0,15 Kvinnlig sterilisering 0,5 0,5 Hormonspiral (den större) 0,2 0,2 Kopparspiral ( 300 mm 2 ) 0,6 0,8 Kombinerade p-piller 0,3 9 P-plåster 0,3 9 P-ring 0,3 9 P-spruta 0,2 6 P-stav 0,05 0,05 Mellanpiller (gestagen) 0,3 9 Minipiller (gestagen) 1,1 > 9 Pessar och spermiedödande gel 6 12 Spermicider 18 40 Manlig kondom 2 18 Avbrutet samlag 4 22 Naturlig familjeplanering 3 5 24 Uppföljning och fortsatt rådgivning Återbesök bör erbjudas tre månader efter nyförskrivning av hormonella metoder, för att följa upp hur kvinnan trivs med sin metod och aktivt efterfråga eventuella biverkningar. Det har visat sig att tätare besök kan ge bättre följsamhet. Återbesök bör även erbjudas 6 12 veckor efter spiralinsättning. Vid kombinerad hormonell antikonception bör blodtrycket kontrolleras efter 3 6 månader, därefter med 1 2 års intervall. En relevant medicinsk anamnes tas årligen vid fortsatt förskrivning av hormonella metoder och vikt/bmi följs. Yngre kvinnor kan behöva tätare återbesök för att diskutera sin preventivmetod och eventuell förändrad livssituation. Råd vid graviditetsönskan När en kvinna slutar med preventivmedel på grund av graviditetsönskan bör hon upplysas om att fruktsamheten i regel utom möjligen efter p-sprutan återkommer omedelbart. Information kan då också ges om betydelsen av en hälsosam livsstil, till exempel att undvika rökning och alkohol, samt rekommendation om folsyra. Möjligheten/risken att bli gravid vid ett oskyddat samlag beräknas till cirka 6 7 %, men varierar under menstruationscykeln och är högst vid ägglossningen, då den beräknas vara ungefär 20 %. Möjligheten för graviditet beror på kvinnans ålder. Den är högst hos yngre kvinnor och börjar avta vid 28 30 års ålder med mycket stora individuella variationer. Preventivmedels effektivitet Med en preventivmetods effektivitet avses hur väl den skyddar mot graviditet. Effektivitet ska inte blandas ihop med en preventivmetods säkerhet, vilket beskriver dess risker och biverkningar. I Tabell I beskrivs olika metoders effektivitet som Pearl Index, det vill säga graviditeter per 100 kvinnoår vid perfekt användning. Perfekt användning innebär att metoden används korrekt och konsekvent. Detta efterlevs inte alltid och i verkligheten varierar användningen mycket beroende på bland annat kvinnans ålder, motivation och upplevelse av bieffekter. Som framgår av tabellen kan effektiviteten vid typisk användning, jämfört med perfekt användning, vara betydligt sämre för vissa metoder. Beräkningarna vid typisk användning baseras på data från USA, eftersom motsvarande svenska/europeiska data saknas, och behöver inte spegla svenska förhållanden. Den låga effektiviteten vid typisk användning baseras på kvinnors egna uppgifter om aktuell preventivmetod och den troliga orsaken är sporadisk och/eller felaktig användning. När det gäller långverkande metoder som inte kräver kom ihåg, såsom hormon- och kopparspiral och p-stav, är typisk och perfekt användning ungefär densamma. Dessa metoder kan därför sägas ha den högsta effektiviteten bland reversibla preventivmetoder. När ska man börja med preventivmedel? Användning av alla preventivmetoder kan med fördel startas när som helst under menstruationscykeln, så kallad kvickstart. Om användning inte påbörjas under de allra första mensdagarna, bör kondom användas under en vecka och graviditetstest eventuellt utföras efter några veckor. Information från Läkemedelsverket 2:2014 15

behandlingsrekommendation Preventivmetoder Kombinerad hormonell antikonception Kombinerade hormonella metoder omfattar kombinerade orala p-piller, p-plåster (transdermal kombinerad metod) och p-ring (vaginal kombinerad metod). Sedan introduktionen av p-piller på 1960-talet har mängden hormon successivt minskats och nya gestagener och administrationssätt utvecklats. Etinylestradiol har tills nyligen utgjort den östrogena komponenten i alla kombinerade preventivmetoder, men nu har kombinerade p-piller med estradiol också introducerats (se översikt i Tabell II). Eftersom hormoner, doser och verkningsmekanism för p-piller, p-ring och p-plåster är mycket likartade, kan dessa metoder förväntas ha likartade positiva hälsoeffekter, biverkningar och risker. Tabell II. Ingående östrogener och gestagener i hormonell antikonception. Östrogen: Finns i: Etinylestradiol Estradiol Gestagen: Finns i: Desogestrel Dienogest Drospirenon Etonogestrel Levonorgestrel Lynestrenol Medroxiprogesteronacetat Nomegestrol Norelgestromin Noretisteron Norgestimat Kombinerade p-piller, p-ring, p-plåster Kombinerade p-piller Kombinerade p-piller, mellanpiller Kombinerade p-piller Kombinerade p-piller P-ring, p-stav Kombinerade p-piller, hormonspiral, akut p-piller Minipiller P-spruta Kombinerade p-piller P-plåster Kombinerade p-piller, minipiller Kombinerade p-piller Verkningsmekanismer Den huvudsakliga verkningsmekanismen vid kombinerad hormonell antikonception, oavsett om tillförseln är peroral, transdermal eller vaginal, är hämning av ägglossningen. Dessutom påverkas livmoderslemhinnan och livmoderhalsens sekret, varvid spermietransport förhindras. Effektivitet Eftersom ägglossningen hämmas är den teoretiska effektiviteten med kombinerad hormonell antikonception mycket hög, under förutsättning att kvinnan använder sin metod korrekt samt att hormonerna absorberas fullständigt och metaboliseras normalt. I verkligheten varierar dock effektiviteten för kombinerade metoder och höga graviditetstal antas bero på dålig följsamhet (Tabell I). Genom att välja kombinerade p-piller med ett kortare behandlingsuppehåll än sju dagar eller genom att ta monofasiska preparat utan uppehåll under till exempel tre månader, kan effektiviteten av kombinerade p-piller förbättras (rekommendationsgrad B). Glömd tablett, plåster eller ring Effektiviteten av alla hormonella metoder förutsätter korrekt och konsekvent användning, det vill säga regelbundet tablettintag och ingen förlängning av uppehållet mellan behandlingscyklerna med tabletter, ring eller plåster. Om ett oskyddat samlag skett under ett glömskeuppehåll, rekommenderas akutpreventivmedel. Varje preparats produktresumé innehåller information om glömska. Kombinerade p-piller: Risken för ägglossning vid enstaka glömd tablett är mycket liten. Om det har gått mer än 36 timmar sedan föregående tablettintag rekommenderas åtgärder enligt produktresumé/fass. Risken för graviditet är störst om tabletten har glömts i början eller i slutet av en behandlingscykel, det vill säga om det tablettfria uppehållet förlängs till mer än sju dagar. I så fall rekommenderas kondom under den närmaste veckan. P-plåster: Plåstret är avsett att användas i en vecka, men effekten kvarstår i ytterligare två dagar om plåstret sitter kvar. Om den plåsterfria perioden överstiger sju dagar rekommenderas handläggning enligt ovan. P-ring: En vaginal ring är avsedd att användas kontinuerligt i tre veckor, men hormonmängden räcker i ytterligare en vecka. Om den ringfria perioden överstiger sju dagar rekommenderas handläggning enligt ovan. Effekten kvarstår även om ringen tas ut under maximalt tre timmar per dygn. Varje preparats produktresumé innehåller information om glömska Biverkningar Blödningar och amenorré Spotting stänkblödningar förekommer inte sällan. Olaga blödning kan också vara tecken på genital infektion, cervixdysplasi/cancer eller graviditet, som bör uteslutas. Risken för spotting är högre vid oregelbundet tablettintag och i början av en behandlingsperiod. Initiala stänkblödningar försvinner ofta efter 2 3 cykler, i annat fall rekommenderas preparatbyte. Om bortfallsblödning uteblir under två på varandra följande cykler bör graviditet uteslutas. Om graviditet uteslutits behöver ingen åtgärd vidtas, utan användningen kan fortsätta. Ett blödningsschema för att objektivt kartlägga blödningsmönstret kan vara till god hjälp i rådgivningen. Övriga biverkningar Många av de biverkningar som förekommer vid hormonell antikonception är dosberoende, av lindrig natur, ofta övergående och likartade vid användning av p-piller, p-plåster och p-ring. Humörförändringar med nedstämdhet och irritabilitet, nedsatt libido, huvudvärk, illamående, ökad pigmentering och flytningar kan förekomma. Vaginala symtom, till exempel ökad flytning, förekommer oftare vid ringanvändning. Vid plåsteranvändning kan lokal hudirritation förekomma och bröstspänningar är vanligare än med jämförbart kombinerat p-piller. 16 Information från Läkemedelsverket 2:2014

behandlingsrekommendation Blödningsrubbningar och effekter på humöret är de vanligaste orsakerna till avbrott i användningen. Vid kvarstående besvär efter 2 3 månaders behandling kan preparatbyte eller val av annan preventivmetod övervägas. Cancerrisk Användning av kombinerad hormonell antikonception ger en liten men statistiskt säkerställd riskökning för bröstcancer under pågående behandling. Den absoluta risken för en ung kvinna att drabbas av bröstcancer som följd av kombinerad hormonell antikonception är mycket liten. Kvinnor med känd bröstcancergen löper ökad risk att drabbas av bröstcancer, men det är inte klarlagt om hormonell antikonception påverkar den underliggande risken. Eftersom den absoluta risken för en ung kvinna att drabbas av bröstcancer till följd av kombinerad hormonell antikonception är mycket liten, bedöms nyttan överväga risken, oavsett förekomst av ärftlighet för bröstcancer. Samstämmiga data visar minskad risk för ovarialcancer, livmodercancer och kolorektalcancer hos kvinnor som har använt kombinerade p-piller. En ökad risk för cervixcancer hos p-pilleranvändare kan ses efter 5 års användning. Riskökningen försvinner inom tio år efter avslutad behandling. Risken för VTE är störst hos nya användare under det första året Venös tromboembolism vid kombinerad hormonell antikonception Venös tromboembolism (VTE) är en sällsynt men allvarlig komplikation vid användning av kombinerad hormonell antikonception. Etiologiskt anses VTE-risken sammanhänga med den östrogena komponenten, men storleken på risken varierar mellan olika preparat beroende på vilken typ av gestagen som ingår (Tabell III). Incidensen av VTE i samband med kombinerad hormonell antikonception har i de senaste kohortstudierna rapporterats till mellan 5 och 12 per 10 000 kvinnor och år. Den lägsta incidensen mellan 5 och 7 fall av VTE per 10 000 kvinnor och år har rapporterats för kombinerad hormonell antikonception som innehåller gestagenerna levonorgestrel, norgestimat eller noretisteron. Hos kvinnor som inte använder kombinerad hormonell antikonception och inte är gravida beräknas att 2 fall av VTE inträffar per 10 000 kvinnor och år. Risken för VTE är störst hos nya användare under det första året och allra högst under de första tre månaderna. Även efter ett uppehåll i användningen återkommer en förhöjd risk vid omstart med kombinerad hormonell antikonception. Tabell III. Uppskattad relativ risk (RR*) för VTE hos användare av kombinerade hormonella metoder (innehållande < 50 µg etinylestradiol) med avseende på ingående gestagen. Gestagen Levonorgestrel Norgestimat/Noretisteron 1,0 Relativ risk Desogestrel/Drospirenon 1,5 2,0 Etonogestrel/Norelgestromin 1,0 2,0 Dienogest/Nomegestrolacetat Jämförelseprodukt Ej fastställd * RR = 1,0 anger att risken för VTE jämfört med levonorgestrel varken är ökad eller minskad, medan RR = 1,5 2 innebär att risken för VTE är 1,5 2 gånger ökad jämfört med levonorgestrel. Inför förskrivning är det viktigt att ta en noggrann anamnes, som bör omfatta en genomgång av eventuella sjukdomar och tillstånd, läkemedelsanvändning, ärftlighet och andra faktorer som kan medföra en ökad risk för VTE (Tabell IV). Förekomst av en stark riskfaktor innebär att kombinerad hormonell antikonception inte bör förskrivas (rekommendationsgrad B). Förekomst av svaga till måttliga riskfaktorer för VTE bör bedömas individuellt av läkare, men innebär oftast att en annan metod ska väljas i första hand (rekommendationsgrad B). Allmän screening med blodprov för koagulationsrubbningar för att förutsäga risken för VTE kan inte rekommenderas på grund av lågt prediktivt värde (rekommendationsgrad B). Förstahandsval vid önskemål om kombinerad hormonell antikonception Vid önskemål om kombinerad hormonell antikonception rekommenderas vid förstagångsförskrivning monofasiskt preparat med levonorgestrel, norgestimat eller noretisteron, eftersom preparat med dessa gestagener innebär lägst risk för VTE (rekommendationsgrad B). Vid rådgivning och förskrivning bör hänsyn tas till kvinnans önskemål om preparat och administrationsväg samt till andra möjliga positiva och negativa faktorer som bedöms kunna påverka kvinnans nöjdhet och följsamhet. Att iaktta under pågående behandling Den viktigaste åtgärden för att förebygga VTE är att identifiera kvinnor med ökad risk. Eftersom riskbilden kan förändras, är det viktigt att vid varje förskrivningstillfälle ta reda på om nya riskfaktorer tillkommit. En kvinna som använder kombinerade hormonella p- metoder måste få noggrann information om risken för VTE. VTE/lungemboli kan vara svårt att diagnostisera, och även om risken är liten måste kvinnor som använder kombinerad hormonell antikonception informeras om symtom som kan tyda på VTE/lungemboli (Faktaruta 1). Information från Läkemedelsverket 2:2014 17

behandlingsrekommendation Tabell IV. Exempel på svaga, måttliga och starka riskfaktorer för VTE som bör beaktas vid förskrivning av kombinerad hormonell antikonception. Samtidig förekomst av flera riskfaktorer innebär högre risk för VTE. Förvärvade riskfaktorer Sjukdomar Tidigare VTE*** Hereditet för VTE** Antifosfolipidsyndrom/SLE*** Pågående malign sjukdom*** Hjärtsvikt*** Fetma** Nyligen genomgången hjärtinfarkt** HIV** Kronisk inflammatorisk sjukdom* Kronisk obstruktiv lungsjukdom* Kronisk leversjukdom* Tidigare stroke* Läkemedel Antipsykotika* Övrigt Hög ålder (mer än dubbelt så hög risk hos kvinnor > 45 jämfört med kvinnor 20 44)** Rökning* Immobilisering*** Flygresa > 8 timmar** Ärftliga och övriga riskfaktorer Antitrombinbrist*** Faktor V Leiden-mutation*** APC-resistens utan faktor V Leiden*** Höga nivåer av faktor VIII*** Protein C-brist*** Protein S-brist** Protrombin 20210A-mutation*** Svår hyperhomocysteinemi*** *Svag riskfaktor (relativ risk < 2); ** Måttlig riskfaktor (relativ risk 2 4); ***Stark riskfaktor (relativ risk > 4) Faktaruta 1. Symtom som kan tyda på VTE/lungemboli. Smärta/svullnad i ett ben Andfåddhet/andnöd eller hosta Bröstsmärta Svaghet/domningar i ansikte, armar eller ben Mellandosgestagener Desogestreltablett i dosen 75 μg är ett mellandoserat preparat ( mellanpiller ). Subkutant implantat med etonogestrel (p-stav) är en annan mellandoserad gestagenmetod som är godkänd för tre års användning. Effektiviteten är särskilt hög för p-stav, eftersom metoden inte innebär risk för användarfel. Kvinnan måste uppmärksammas på att hon vid kontakt med vården alltid ska informera vårdpersonal om att hon använder kombinerad hormonell antikonception. Personal inom hälso- och sjukvården måste påminnas om att alltid aktivt fråga om användning av kombinerad hormonell antikonception när patienten är en kvinna i fertil ålder. Vid immobilisering och inför större operativa ingrepp rekommenderas utsättning av kombinerad hormonell antikonception och trombosförebyggande behandling. Gestagenmetoder Högdosgestagen (p-spruta) Depot medroxiprogesteronacetat (DMPA) ges som intramuskulär injektion, 150 mg var tredje månad. Effektiviteten är hög. Lågdosgestagen Till de lågdoserade gestagenmetoderna räknas minipiller, som innehåller noretisteron eller lynestrenol. Minipiller är mindre effektiva än högre doserat oralt gestagen och effektiviteten beror i än högre grad av behandlingsföljsamheten. Hormonspiral räknas också till lågdoserade gestagenmetoder. Verkningsmekanism P-spruta, p-stav och mellanpiller verkar genom att hämma ägglossningen. Den högre gestagendosen i p-spruta innebär en mer uttalad hämning av ovarialfunktionen och därmed en lägre endogen östrogenproduktion jämfört med p-stav och mellanpiller. 18 Information från Läkemedelsverket 2:2014

behandlingsrekommendation Minipiller verkar främst på cervixsekretet. Hos vissa kvinnor ses emellertid också varierande grad av påverkan på ovarialfunktionen. Östrogenproduktionen påverkas endast i liten utsträckning. Gestageners effektivitet och vikt Nyare studier talar inte för att övervikt (BMI > 25) påverkar effektiviteten av de gestagena mellan- och högdosmetoder som finns på marknaden idag. Data är otillräckliga vad gäller minipiller vid övervikt. Effektiviteten av akut p-piller avtar dock med stigande vikt. Glömd tablett Varje preparats produktresumé innehåller information om glömska. Glömskemarginalen för minipiller är ytterst liten och metoden kräver därför regelbundet tablettintag för bibehållen effektivitet. Om minipiller glöms mer än tre timmar bör kondom användas i sju dagar. Den högre dosen och verkningsmekanismen (ovulationshämning) gör att mellanpiller har samma glömskemarginal som kombinerade p-piller. Om det har gått mer än 36 timmar sedan föregående tablettintag bör kondom användas de närmaste sju dagarna. Andra biverkningar Biverkningar som beskrivits med gestagena metoder är viktökning, akne, huvudvärk, nedsatt libido och humörförändringar. Användning av minipiller, mellanpiller och p-stav ökar inte risken för VTE. Det kan inte säkert uteslutas att användning av p-spruta kan öka risken för VTE. P-spruta är därför inte förstahandsval vid förekomst av riskfaktorer för VTE. Gemensamt för alla gestagenmetoder är att blödningsmönstret blir oförutsägbart Effekt på benmassan Den dosberoende hämning av ovarialfunktionen som ses vid gestagenbehandling innebär en minskad östrogenproduktion, vilket kan medföra en minskning av bentätheten (BMD). Någon ökad risk för fraktur hos användare av gestagena metoder har inte kunnat påvisas kliniskt. Effekter på BMD har framför allt setts efter användning av högdosgestagen (p-spruta). Till kvinnor yngre än 19 år, som ännu inte uppnått maximal benmassa, rekommenderas inte p-spruta (rekommendationsgrad B). De effekter på BMD som setts med p-spruta tycks dock vara reversibla. Biverkningar Blödningsmönster Gemensamt för alla gestagenmetoder är att blödningsmönstret påverkas och blir oförutsägbart. Jämfört med kombinerade hormonella metoder medför gestagena metoder fler dagar med blödning och/eller spotting, vilket är den vanligaste orsaken till önskan om metodbyte. Förekomst av blödningsfrihet är vanligast bland kvinnor som använder p-spruta, där cirka 12 % är helt blödningsfria efter de första tre månaderna och ungefär hälften efter ett år. Användning av p-stav och mellanpiller medför ofta oregelbundna blödningar de första månaderna. Därefter blir cirka 20 % helt amenorroiska, medan övriga fortsätter att ha oförutsägbara blödningar. Även minipiller påverkar blödningsmönstret hos cirka en tredjedel av kvinnorna och en liten andel av användarna får amenorré. Vid amenorré hos användare av mellanpiller och minipiller bör graviditet uteslutas, eftersom effektiviteten är beroende av behandlingsföljsamheten. Om graviditet uteslutits kan behandlingen fortsätta. Noggrann information och rådgivning angående blödningsmönstret är avgörande för acceptansen av dessa metoder. Blödningsschema kan vara till god hjälp vid information och rådgivning. Vid blödningsproblematik finns det ingen evidens för effekt av farmakologisk behandling. Information, stöd och expektans rekommenderas och därefter diskussion om metodbyte. Cancerrisk Ingen riskökning för bröstcancer har påvisats men kunskapsläget är osäkert. Vid stark ärftlighet för bröstcancer gäller samma förhållningssätt som för kombinerade hormonella metoder. Inga data talar för att gestagenmetoder påverkar risken för cervix- eller ovarialcancer, medan användning av p- spruta tycks minska risken för endometriecancer. Humörpåverkan och effekter på libido med hormonella preventivmetoder Andelen kvinnor som rapporterar förbättrat humör vid användning av kombinerade hormonpreparat är lika stor som den andel som rapporterar negativ påverkan på humöret (4 10 %). Orsakssambandet är oklart. Preparat innehållande gestagener med liten androgen effekt, såsom drospirenon och desogestrel, har visats ge mindre negativ humörpåverkan än hormonella metoder med levonorgestrel. Sexuella biverkningar, som minskad libido eller dyspareuni, rapporteras av cirka 15 % av de kvinnor som använder kombinerade hormonella metoder eller gestagenmetoder, men orsakssambandet är oklart. Det är viktigt att förskrivare ger bra information och kan diskutera med varje kvinna för att komma fram till vilket preparat som passar bäst just för henne. Koppar- och hormonspiraler Koppar- och hormonspiral ger ett mycket högt graviditetsskydd under hela användningstiden, och kan vara ett förstahandsalternativ till de flesta kvinnor som önskar en långverkande reversibel preventivmetod. Kopparspiral med kopparyta 300 mm 2 samt med god dokumentation avseende effektivitet, insättningsegenskaper och lång ( 3 år) Information från Läkemedelsverket 2:2014 19

behandlingsrekommendation användningstid rekommenderas (rekommendationsgrad B). Det finns två olika hormonspiraler, en större för fem års användning och en mindre för tre års användning. Verkningsmekanism Koppar- och hormonspiraler verkar på olika sätt men den gemensamma huvudsakliga mekanismen är att förhindra befruktning. Kopparjoner har en spermietoxisk effekt och kopparspiralen försvårar spermietransporten genom uterus. Dessutom försvåras implantationen om en befruktning skulle ha ägt rum. En hormonspiral ger en lokal gestageneffekt på cervixsekretet och endometriet, vilket försvårar spermietransporten. Hormonspiralen ger inga eller obetydliga effekter på ovarialfunktionen. Val av spiral Val av spiral styrs av kvinnans behov och önskemål. Kopparspiral passar bäst för den som önskar hormonfri metod eller har en medicinsk kontraindikation mot gestagen. Kopparspiral är också en effektiv akut preventivmetod. Hormonspiral är särskilt bra för kvinnor med rikliga menstruationer och dysmenorré. Kvinnor i slutet av den fertila perioden, då endometrieskydd så småningom kan behövas vid östrogensubstitution, kan också med fördel välja den större hormonspiralen som kan användas i fem år innan den måste bytas ut. Insättning och uppföljning Spiral kan sättas in när som helst i menscykeln om graviditet kan uteslutas och klinisk misstanke om infektion saknas (rekommendationsgrad C). Infektionsscreening rekommenderas men behöver inte rutinmässigt utföras. Insättning av hormonspiral på annan tid än strax efter mens bör följas upp med graviditetstest inom 3 4 veckor. Om uterus palperas förstorad eller vid oväntat stort sondmått bör gynekolog konsulteras före insättning. Perforation vid spiralinsättning är sällsynt, men risken för perforation bör speciellt beaktas vid insättning under amning. Den mindre hormonspiralen är lättare att sätta in och är associerad med mindre smärta vid insättning än den större hormonspiralen, men måste bytas efter tre år. Återbesök kan erbjudas till nya användare 6 12 veckor efter insättning och därefter endast vid problem eller vid önskemål om uttag. Genital infektion hos spiralbärare kan som regel behandlas med spiralen på plats (rekommendationsgrad C). Vid graviditet med spiral ska extrauterin graviditet uteslutas. Vid inträffad graviditet ska spiralen snarast avlägsnas, oavsett om graviditeten ska fullföljas eller avbrytas (rekommendationsgrad B). Utstötning av spiral förekommer i en frekvens av cirka 5 % och är vanligast under det första året. Om spiraltrådarna inte syns ska gynekolog förvissa sig om att spiralen inte är utstött. Både koppar- och hormonspiral kan visualiseras med vaginalt ultraljud. Den mindre hormonspiralen skiljer sig från den större genom att den är försedd med en silverring. Om det efter ultraljud fortfarande är oklart om spiralen är kvar kan röntgenundersökning övervägas. Både koppar- och hormonspiral kan användas av kvinnor som inte varit gravida (rekommendationsgrad B). Både koppar- och hormonspiral kan användas av kvinnor som inte varit gravida Biverkningar Den vanligaste biverkningen vid användning av kopparspiral är riklig menstruationsblödning och smärta. Många kvinnor med kopparspiral rapporterar också sparsam blödning mitt i menstruationscykeln. Andra typer av mellanblödningar bör handläggas av gynekolog för att utesluta infektion, graviditet, partiell utstötning eller malignitet. Blödningsmönstret med hormonspiral innebär initialt ofta mycket småblödningar (3 6 månader) och därefter sparsamma menstruationer eller amenorré. Efter direkt byte från en hormonspiral till nästa fortsätter antalet blödningsdagar att minska och de initiala småblödningarna brukar ej ses. De två hormonspiralerna ger likartade blödningsmönster, men amenorré är vanligare med den större hormonspiralen. Om kvinnan återfår normala menstruationer med hormonspiral bör utstötning eller felaktigt spiralläge misstänkas (rekommendationsgrad B). Andra blödningsstörningar bör bedömas av gynekolog. Läkemedelssäkerhet, regeländringar, medicinteknik eller något annat vad vill du läsa om i Information från Läkemedelsverket? Tipsa redaktionen via tidningsredaktionen@mpa.se 20 Information från Läkemedelsverket 2:2014