medlemsförsäkring för dig som är medlem i Polisförbundet Gäller fr o m 1 april 2016 Teckna försäkring idag!

medlemsförsäkring för dig som är medlem i Polisförbundet Gäller fr o m 1 april 2016 Teckna försäkring idag!

Snabb hjälp när du behöver den som mest En bra gruppförsäkring är ett omtänksamt sätt att försäkra dig själv och dina nära och kära om en trygg framtid. Fler är med och delar på riskerna vilket innebär att du får ett bra skydd till en låg premie. Innehåll försäkringar som ingår i din medlemsavgift Medlemspaket 3 våra försäkringar som du kan teckna Olycksfallsförsäkring Medlem 3 Olycksfallsförsäkring Partner/medförsäkrad 4 Sjuk- och diagnosförsäkring 5 Gravidförsäkring 6 Barnförsäkring 7 Ansökan 8 Hälsodeklaration 10 Livförsäkring 15 Familjeskydd 15 Studerandepaket 16 Ungdomspaket 16 Sjukvårdsförsäkring vuxen 18 Sjukvårdsförsäkring barn 18 Viktigt att veta 20 Översikt 24 2

Försäkringar som ingår i din medlemsavgift Medlemspaket försäkringar gäller endast dig som är medlem Genom ditt medlemskap i Polisförbundet har du en olycksfallsförsäkring som gäller dygnet runt och en sjukförsäkring som gäller om du blir sjukskriven. Ett olycksfall är den kroppsskada som du ofrivilligt drabbas av genom en plötslig yttre händelse, ett utifrån kommande våld mot kroppen. Viktigt! Läs Viktigt att veta på sid 20 för mer information om hälsokrav och begränsningar för varje försäkringsprodukt. Det här ingår Medicinsk invaliditet Läkekostnader, resekostnader Tandskadekostnader Merkostnader Omkostnadskapital till följd av ett olycksfall gäller dygnet runt. Rehabiliteringskostnader och handikapphjälpmedel Dödsfallersättning pga olycksfall Krisförsäkring Sjukförsäkring Efter 30 dagars arbetsoför måga till och med 90:e dagen. OBS! Gäller inte för studerande. Ersättning 1 000 000 kr (beloppet avtrappas med 5 % per år från 55 år) Ingår Nödvändiga Upp till 3,6 prisbasbelopp (159 480 kr) 500 kr, (engångsbelopp) Inskriven på sjukhus inom 3 dygn från skadetillfället. Sjukskriven 8 dagar 2 000 kr Sjukskriven 9 30 dagar 100 kr per dag Sjukskriven 31 365 dagar 2 500 kr/30 dagars period Sjukskriven 366 730 dagar 1 000 kr/30 dagars period Upp till 100 000 kr 100 000 kr 10 behandlingstillfällen Högst 1 500 kr per månad, max 3 000 kr. olycksfallsförsäkring Du kan höja invaliditetsersättningen i olycksfallsförsäkringen som ingår i medlemsavgiften. Det här ingår ersättning Pris per månad Medicinsk invaliditet Upp till 1 000 000 kr 33 kr 3

Olycksfallsförsäkring för partner/medförsäkrad olycksfallsförsäkring Som partner/medförsäkrad kan du teckna en olycksfallsförsäkring som gäller dygnet runt. Ett olycksfall är den kroppsskada som du ofrivilligt drabbas av genom en plötslig yttre händelse, ett utifrån kommande våld mot kroppen. Det här ingår Ersättning Pris per månad Medicinsk invaliditet Läkekostnader, resekostnader Tandskadekostnader Merkostnader Omkostnadskapital till följd av ett olycksfall gäller dygnet runt. 1 000 000 kr (beloppet avtrappas med 5 % per år från 55 år) Ingår Nödvändiga Upp till 3,6 prisbasbelopp (159 480 kr) 500 kr, (engångsbelopp) Inskriven på sjukhus inom 3 dygn från skadetillfället. 43 kr Rehabiliteringskostnader och handikapphjälpmedel Dödsfallersättning pga olycksfall Krisförsäkring Sjukskriven 8 dagar 2 000 kr Sjukskriven 9 30 dagar 100 kr per dag Sjukskriven 31 365 dagar 2 500 kr/30 dagars period Sjukskriven 366 730 dagar 1 000 kr/30 dagars period Upp till 100 000 kr 100 000 kr 10 behandlingstillfällen Du kan höja invaliditetsersättningen i olycksfallsförsäkringen. Det här ingår Ersättning Pris per månad Medicinsk invaliditet Upp till 1 000 000 kr 33 kr 4

Våra försäkringar som alla kan teckna Sjuk- och diagnosförsäkring Sjukförsäkringen ger dig ersättning när du varit sjukskriven i längre tid än 3 månader. Försäkringsbeloppet är skattefritt och utbetalas månadsvis som längst i 36 månader. Hur mycket som utbetalas beror på vilket försäkringsbelopp du tecknat och vilken grad av arbetsoförmåga du har. Du måste vara sjukskriven till minst 25 procent för att få någon ersättning. Diagnosförsäkringen ger ett engångsbelopp om du drabbas av en specifik diagnos som t ex cancer eller hjärtinfarkt, se specifika diagnoser i villkoret. Ersättningen som är skattefri betalas ut redan 30 dagar efter fastställd diagnos och kan ges för totalt tre olika diagnoser förutsatt att det är vid olika tillfällen. Du har även möjlighet att välja Förenade Livs Rehab som är en hälsotjänst i samarbete med Svenska Re. Svenska Re har specialprogram som är särskilt individanpassade samt anpassade efter specifika diagnoser/symtom. Svenska Res anläggning ligger på Gran Canaria. Viktigt! Läs Viktigt att veta på sid 20 för mer information om hälsokrav och begränsningar för varje försäkringsprodukt. Avser medlem Belopp Karens Ersättningstid Ersättning Premie 1 500 kr 3 månader 36 månader 1 500 kr 26 kr 2 500 kr 3 månader 36 månader 2 500 kr 54 kr 3 500 kr 3 månader 9 månader 2 500 kr 12 månader 27 månader 3 500 kr 82 kr Diagnosförsäkring, ersättning vid vissa specifika diagnoser 50 000 kr Avser partner/medförsäkrad Månadslön Belopp Karens Ersättningstid Ersättning Premie 22 999 kr 1 500 kr 3 månader 36 månader 1 500 kr 26 kr 23 000 29 999 kr 2 500 kr 3 månader 36 månader 2 500 kr 54 kr 30 000 3 500 kr 3 månader 9 månader 2 500 kr 12 månader 27 månader 3 500 kr 82 kr Diagnosförsäkring, ersättning vid vissa specifika diagnoser 50 000 kr Erbjudande till dig som är medlem från 1 april 2015 Har du insjuknat efter den 1 april 2015 och därefter varit sjukskriven i mer än 3 månader och har denna frivilliga sjuk- och diagnosförsäkring, kan du ha möjlighet att åka på rehabilitering, hos Svenska RE i 5 dagar på Gran Canaria. För mer information kontaktar du försäkringsadministratören i din förbundsregion. 5

gravidförsäkring Du kan teckna gravidförsäkringen redan från 10:e veckan och då gäller den för mamman och pappan/partnern. För barnet börjar den gälla från graviditetsvecka 23 tills barnet är 6 månader. Gravid Bas är helt utan kostnad och ger bland annat samtalsstöd vid kris liksom ersättning vid olycksfall. Du kan utöka skyddet genom Gravid Plus. Då ingår dessutom ett skydd för sjukhusvistelse. Det gäller tills motsvarande skydd i barnförsäkringen träder in när barnet är 1 år. Gravidförsäkringen kan tecknas till utgången av graviditetsvecka 36 och övergår automatiskt till en barnförsäkring vid födseln. Viktigt! Läs Viktigt att veta på sid 20 för mer information om hälsokrav och begränsningar för varje försäkringsprodukt. Du kan teckna BAS eller... Ersättning Pris per graviditet Medicinsk invaliditet vid olycksfall (barnet) Upp till 400 000 kr Bas Ersättning vid dödsfall (barnet) 10 000 kr 0 kr Krisförsäkring samtalsstöd för föräldrar och syskon 10 behandlingstillfällen... välja PLUS Ersättning Pris per graviditet Medicinsk invaliditet vid olycksfall (barnet) Upp till 800 000 kr Plus Ersättning vid dödsfall Barnet Vårdnadshavare 20 000 kr 10 000 kr 985 kr Krisförsäkring samtalsstöd för föräldrar och syskon Diagnosförsäkring Ersättning vid vissa specifika diagnoser Ersättning vid vårdbidrag Sjukhusvistelse (mamma och/eller barn) Läke-, rese- och tandskadekostnader 10 behandlingstillfällen 80 000 kr 40 000 kr 200 kr/dag 360 dagar Ingår 6

Barnförsäkring Med vår försäkring kan du ge ditt barn en trygg början på äventyret ända upp till 25 års ålder, när olyckan är framme eller om ditt barn skulle drabbas av en långvarig sjukdom. Försäkringen innebär ett skydd utan särskilda undantag för bl a depression samt funktionsnedsättande diagnoser som Asperger syndrom och ADHD. Önskas höjning av invaliditetsbelopp över 1 000 000 kronor efter att barnet fyllt 1 år, måste hälsodeklaration lämnas. Du kan utöka med diagnosförsäkring som ger ett engångsbelopp på 80 000 kronor om barnet skulle drabbas av en viss specifik diagnos som t ex cancer eller hjärnhinneinflammation. Se specifika diagnoser i villkoret. Vilka barn omfattas? Dina arvsberättigade barn oavsett var de bor och din make/maka, sambos barn, som är stadigvarande bosatta på din adress. Barnförsäkringen gäller t o m det kalenderår som barnen fyller 25 år. Viktigt! Läs Viktigt att veta på sid 20 för mer information om hälsokrav och begränsningar för varje försäkringsprodukt. OBS! För att få invaliditetsersättning, årlig kostnadsersättning, vårdkostnadsersättning, diagnosförsäkring-barn och dödsfallsersättning på grund av sjukdom måste: sjukdomen/symtomen ha visat sig under försäkringstiden och försäkringen ha varit gällande i minst 6 månader för barnet. Du väljer ett försäkringsbelopp Ersättning Pris per månad Ett barn Flera barn Medicinsk/ekonomisk invaliditet Upp till 1 000 000 kr 137 kr 137 kr Upp till 1 500 000 kr 170 kr 203 kr Upp till 2 000 000 kr 203 kr 269 kr Upp till 2 500 000 kr 236 kr 335 kr Det här ingår Sjukhusvistelse Läke- och resekostnader (självrisk vid sjukdom 1 100 kr) Tandskadekostnader Merkostnader Rehabiliteringshjälpmedel Årlig kostnadsersättning Ersättning vid dödsfall Krisförsäkring Vårdkostnadsersättning Ersättningstid max 6 år. Ersättning lämnas som längst till utgången av juni månad det år barnet fyller 19 år. Ersättning 250 kr/dag (längst i 3 år) Ingår Nödvändiga Upp till 3,6 prisbasbelopp (159 480 kr) Upp till 100 000 kr Upp till 50 000 kr/år 100 000 kr 10 behandlingstillfällen 80 000 kr per år vid 100 % vårdbidrag 60 000 kr per år vid 75 % vårdbidrag 40 000 kr per år vid 50 % vårdbidrag 20 000 kr per år vid 25 % vårdbidrag Du kan utöka med diagnosförsäkring Ersättning Pris per månad Diagnosförsäkring, ersättning vid 80 000 kr 28 kr oavsett antal barn vissa specifika diagnoser 7

Ansökan Medlemsförsäkring V g texta! Ansökan ska skickas till försäkringsadministratören i din förbundsregion. Förbundsregion Medlem i Polisförbundet fr o m år/mån/dag Medlems namn Personnummer Utdelningsadress Postnummer och ort Partner/medförsäkrads namn Personnummer Livförsäkring består av ett dödsfallsbelopp och efterlevandeskydd på 6 000 kr/mån under 12 månader, barngruppliv 2 prisbasbelopp Välj ett försäkringsbelopp som du totalt vill ha Medlem Partner/ medförsäkrad Medlem Partner/ medförsäkrad Medlem Partner/ medförsäkrad 6 prisbasbelopp 16 prisbasbelopp 26 prisbasbelopp 11 prisbasbelopp 21 prisbasbelopp 31 prisbasbelopp Familjeskydd Medlem Partner/medförsäkrad Välj ett alternativ 1 (3 767 kr) respektive 2 (7 533 kr) förhöjda prisbasbelopp per månad 1 2 1 2 Olycksfall Medlem Höjt invaliditetsbelopp för medlem med upp till 1 000 000 kr Olycksfall Partner/medförsäkrad Välj ett alternativ. 1 000 000 kr 2 000 000 kr Sjuk- och diagnosförsäkring Medlem Välj ett alternativ. Ersättning/månad 1 500 kr 2 500 kr 3 500 kr Diagnosförsäkring 50 000 kr/diagnos Sjuk- och diagnosförsäkring Partner/medförsäkrad Välj ett alternativ. Ersättning/månad 1 500 kr 2 500 kr 3 500 kr Diagnosförsäkring 50 000 kr/diagnos Månadslön 22 999 kr 23 000 29 999 kr 30 000 kr Gravidförsäkring Välj Bas 0 kr Plus 985 kr Fyll i beräknad nedkomst, datum... Är gravid i vecka... Barnförsäkring Kan tecknas tills barnet fyller 22 år. Vid val av högre belopp än 1 miljon krävs hälsodeklaration om barnet fyllt 1 år. Välj ett alternativ 1 000 000 kr 1 500 000 kr 2 000 000 kr 2 500 000 kr Namn och personnummer på barnet/barnen Namn... Pnr... fyll i det här tack! Namn... Pnr... Namn... Pnr... Namn... Pnr... Diagnosförsäkring för barn 80 000 kr (förutsätter att du har barnförsäkring) Sjukvårdsförsäkring Sjukvårdsförsäkring barn kan tecknas från och med 3 år till 25 år. Medlem Partner/medförsäkrad Barn Namn och personnummer på barnet/barnen Namn... Pnr... fyll i det här tack! Namn... Pnr... Namn... Pnr... Namn... Pnr... FLG-565 15.03 8

Ansökan Medlemsförsäkring forts. När lämnas hälsodeklaration? Medlem ska lämna hälsodeklaration vid ansökan till liv- sjuk- och diagnosförsäkringen samt familjeskydd. Särskilda regler gäller vid ansökan under den kostnadsfria perioden. Partner/medförsäkrad ska alltid lämna hälsodeklaration vid ansökan till liv- sjuk- och diagnosförsäkringen samt familjeskydd. Är du fullt arbetsför/studieför? Medlem Ja Nej Partner/medförsäkrad Ja Nej Fullt arbetsför innebär att den som ska försäkras: kan fullgöra sitt vanliga arbete utan inskränkningar, inte tar emot eller har rätt till ersättning som har samband med egen sjukdom, olycksfall och/eller funktionshinder eller har vilande sådan ersättning. I studerande försäkring jämställs fullt studieför med fullt arbetsför. För att ansöka om gravid- och barnförsäkring samt olycksfallsförsäkring behöver du inte intyga om att du är fullt arbetsför. Underskrift ansökan samt medgivande om att premien får dras på min lön Datum Telefon arbetet Telefon Underskrift av gruppmedlem Underskrift av partner/medförsäkrad Nedanstående uppgifter lämnas av försäkringsadministratör i förbundsregionen Livförsäkring medlem Nyinträde Höjning Tidigare gällande belopp: Livförsäkring partner/medförsäkrad Nyinträde Höjning Tidigare gällande belopp: Sjuk- och diagnosförsäkring medlem Nyinträde Höjning Tidigare gällande belopp: Sjuk- och diagnosförsäkring partner/medförsäkrad Nyinträde Höjning Tidigare gällande belopp: Familjeskydd medlem Nyinträde Höjning Tidigare gällande belopp: Familjeskydd partner/medförsäkrad Nyinträde Höjning Tidigare gällande belopp: Sjukvårdsförsäkring medlem Nyinträde Sjukvårdsförsäkring partner/medförsäkrad Nyinträde Sjukvårdsförsäkring barn Nyinträde Barnförsäkring Nyinträde Höjning Tidigare gällande belopp: Om medlem har förskydd, ange datum när förskyddet påbörjades Datum Försäkringsadministratörens underskrift Telefon 9

Hälsodeklaration Vuxen Hälsodeklaration Skicka in ansökan/hälsodeklarationen går även att fylla i till på försäkringsadministratören vår hemsida www.forenadeliv.se i din förbundsregion. Ska fyllas i personligen av den som ska försäkras Det är viktigt att alla frågor besvaras. Medlems/anställds (gruppmedlems) namn Gruppavtalsnummer 19300 Personnummer Medförsäkrad, make eller sambos efternamn, förnamn Personnummer Är du fullt arbetsför? Medlem Ja Nej Medförsäkrad Ja Nej Du som för närvarande inte är fullt arbetsför kan ansöka om försäkring när du åter är fullt arbetsför Fullt arbetsför innebär att den som ska försäkras: - kan fullgöra sitt vanliga arbete utan inskränkningar - inte tar emot eller har rätt till ersättning som har samband med egen sjukdom, olycksfall och/eller funktionshinder eller har vilande sådan ersättning. För den som har lönebidragsanställning, på grund av sjukdom beviljats ledighet för att prova annat arbete eller av hälsoskäl har fått ett anpassat arbete gäller vissa kvalifikationsregler (denna punkt gäller dock ej för sjukvårdsförsäkringen) se Gemensamma bestämmelser. I studerandeförsäkring jämställs fullt I studerandeförsäkring studieför med fullt arbetsför. jämställs fullt studieför med fullt arbetsför. * anlitat vårdgivare = t ex fått recept, sjukskrivits, vårdats, behandlats, kontrollerats eller undersökts på sjukhus, vårdcentral, behandlingshem eller annan vårdinrättning, eller i övrigt kontaktat läkare eller t ex sjuksköterska, sjukgymnast, kiropraktor, naprapat, psykolog med anledning av besvär/symtom/ sjukdom/handikapp i någon/några av nedanstående kroppsdelar/organ och/eller någon/några av nedanstående sjukdomar. Har du anlitat vårdgivare enligt ovan* under de senaste tre åren p g a Gruppmedlem Medförsäkrad 1. allergi, astma och/eller annan lungsjukdom? Ja Nej Ja Nej 2. hudbesvär/hudsjukdom? Ja Nej Ja Nej 3. struma och/eller annan ämnesomsättningsrubbning? Ja Nej Ja Nej 4. ögonsjukdom, öronsjukdom, tinnitus? Ja Nej Ja Nej 5. besvär/sjukdom i rygg, nacke, axlar, skuldror, armar, höfter, ben, knän, fötter och/eller händer? Ja Nej Ja Nej 6. besvär/sjukdom i muskler och/eller leder? Ja Nej Ja Nej 7. nervösa besvär, sömnlöshet, stress, utbrändhet, krisreaktion och/eller psykisk sjukdom? Ja Nej Ja Nej 8. besvär/sjukdom i mage, tarmar, galla, bukspottkörtel och/eller lever? Ja Nej Ja Nej 9. besvär/sjukdom i urinvägar, njurar, underlivsorgan och/eller prostata? Ja Nej Ja Nej 10. kost-, tablett- eller insulinbehandlad diabetes? Ja Nej Ja Nej 11. förhöjt blodtryck och/eller förhöjda blodfetter? Ja Nej Ja Nej 12. besvär/sjukdom i hjärta, kranskärl eller andra kärl i kroppen? Ja Nej Ja Nej 13. propp/blödning i hjärnan och/eller annat blodkärl? Ja Nej Ja Nej 14. epilepsi, demens, huvudvärk eller andra neurologiska symtom och sjukdomar? Ja Nej Ja Nej 15. tumörsjukdom, sjukdom i lymfkörtlar, blodsjukdom? Ja Nej Ja Nej 16. andra besvär, symtom, sjukdom, skada eller handikapp än i frågorna 1 15? Ja Nej Ja Nej 17. Har du varit sjukskriven helt eller delvis mer än 14 dagar i följd under de senaste tre åren? Ja Nej Ja Nej Om du svarar Ja på någon av frågorna 1-17 måste du lämna kompletterande uppgifter på baksidan av blanketten 18. Röker du? Ja Nej Ja Nej 19. Ange din längd och aktuella vikt cm kg cm kg Jag försäkrar att lämnade uppgifter är fullständiga och sanningsenliga. Jag är medveten om att oriktiga och ofullständiga uppgifter kan göra försäkringen ogiltig. Jag är införstådd med att försäkringen träder i kraft endast om ansökan är fullständig och försäkringen kan beviljas av Förenade Liv. Hälsodeklarationen får inte vara äldre än 30 dagar. Datum Telefon (även riktnr) dagtid Datum Telefon (även riktnr) dagtid Underskrift av gruppmedlem Underskrift av medförsäkrad FL 1403 13-11 10 FLG-660

Hälsodeklaration Vuxen Kompletterande uppgifter till fråga nr i hälsodeklarationen. Avser Gruppmedlem Det är viktigt att alla frågor besvaras. Medförsäkrad Vid flera Ja-svar på hälsodeklarationen kopiera gärna denna blankett Namn Personnummer Gruppavtal nr Vilket är ditt yrke och vilka arbetsuppgifter har du? 19300 Vad heter sjukdomen/besvären? Diagnos? Beskriv besvären/symtomen med egna ord: Hur ofta har du/har du haft besvär? Orsak till besvären/symtomen (t.ex. olycksfall, sjukdom, arbetsrelaterat)? När debuterade symtomet/sjukdomen, skadan eller handikappet? år månad: Har du tidigare haft liknande besvär? Ja Nej Om svaret är Ja, när hade du besvär? år: månad: Vilken behandling/undersökning har du genomgått? Ange namn och fullständig mottagningsadress,avdelning/klinik till vårdgivare som du anlitat under de senaste tre åren. Orsak/diagnos? När anlitade du vårdgivaren senast? år månad Har du varit sjukskriven för ovanstående besvär? Ja Nej Om Ja ange sjukskrivningsperiod och diagnos så noggrant som möjligt. Fr o m t o m Diagnos: Fr o m t o m Diagnos: Fr o m t o m Diagnos: Använder du eller har du använt mediciner på grund av ovanstående? Ja Nej Om Ja ange vilka? När? Ska ytterligare kontroll eller behandling ske? Ja Nej Om svaret är Ja, av vilket slag? Är du symtomfri? Ja Sedan när? år: månad: Nej Vilka kvarstående men/besvär har du? Jag försäkrar att lämnade uppgifter är fullständiga och sanningsenliga. Jag är medveten om att oriktiga och ofullständiga uppgifter kan göra försäkringen ogiltig. Jag är införstådd med att försäkringen träder i kraft endast om ansökan är fullständig och försäkringen kan beviljas av Förenade Liv. Hälsodeklarationen får inte vara äldre än 30 dagar. Datum Underskrift FLG-660 11

Hälsodeklaration Vuxen Kompletterande uppgifter till fråga nr i hälsodeklarationen. Avser Gruppmedlem Det är viktigt att alla frågor besvaras. Medförsäkrad Vid flera Ja-svar på hälsodeklarationen kopiera gärna denna blankett Namn Personnummer Gruppavtal nr Vilket är ditt yrke och vilka arbetsuppgifter har du? 19300 Vad heter sjukdomen/besvären? Diagnos? Beskriv besvären/symtomen med egna ord: Hur ofta har du/har du haft besvär? Orsak till besvären/symtomen (t.ex. olycksfall, sjukdom, arbetsrelaterat)? När debuterade symtomet/sjukdomen, skadan eller handikappet? år månad: Har du tidigare haft liknande besvär? Ja Nej Om svaret är Ja, när hade du besvär? år: månad: Vilken behandling/undersökning har du genomgått? Ange namn och fullständig mottagningsadress,avdelning/klinik till vårdgivare som du anlitat under de senaste tre åren. Orsak/diagnos? När anlitade du vårdgivaren senast? år månad Har du varit sjukskriven för ovanstående besvär? Ja Nej Om Ja ange sjukskrivningsperiod och diagnos så noggrant som möjligt. Fr o m t o m Diagnos: Fr o m t o m Diagnos: Fr o m t o m Diagnos: Använder du eller har du använt mediciner på grund av ovanstående? Ja Nej Om Ja ange vilka? När? Ska ytterligare kontroll eller behandling ske? Ja Nej Om svaret är Ja, av vilket slag? Är du symtomfri? Ja Sedan när? år: månad: Nej Vilka kvarstående men/besvär har du? Jag försäkrar att lämnade uppgifter är fullständiga och sanningsenliga. Jag är medveten om att oriktiga och ofullständiga uppgifter kan göra försäkringen ogiltig. Jag är införstådd med att försäkringen träder i kraft endast om ansökan är fullständig och försäkringen kan beviljas av Förenade Liv. Hälsodeklarationen får inte vara äldre än 30 dagar. Datum Underskrift 12 FLG-660

Hälsodeklaration Barn under 18 år Ska fyllas i av vårdnadshavare som söker barnförsäkring om barnet är under 18 år. När hälsodeklaration ska lämnas framgår av Viktigt att veta i förköpsinformationen. Hälsodeklaration för barn som fyllt 18 år finns att hämta på forenadeliv.se. Det är viktigt att alla frågor besvaras. Gruppavtalsnummer 19300 Medlems/anställds (gruppmedlems) namn Personnummer Barnets namn Personnummer Om svaret blir Ja på någon av frågorna 4-22 måste kompletterande uppgifter lämnas på bifogad blankett. 1. Födelsevikt (för barn under 6 år) gram 2. Födelsevecka (för barn under 6 år) Vecka: 3. Nuvarande längd och vikt cm kg 4. Förekom några komplikationer i samband med förlossningen eller under barnets första levnadsmånad? Ja Nej 5. Har något speciellt framkommit vid kontroller på barnavårdcentral (BVC) eller skolhälsovård? Ja Nej 6. Har barnet särskild anpassad hjälp på daghem/förskola/skola? Ja Nej 7. Har vårdbidrag sökts? Ja Nej Har vårdgivare anlitats (t ex fått recept, vårdats, behandlats, kontrollerats eller undersökts på sjukhus, vårdcentral, behandlingshem eller annan vårdinrättning, eller i övrigt kontaktat läkare eller t ex sjuksköterska, sjukgymnast med anledning av besvär/symtom/ sjukdom/handikapp i någon/några av nedanstående kroppsdelar/organ och/eller någon/några av nedanstående sjukdomar) under de senaste fem åren på grund av: 8. allergi, astma? Ja Nej 9. eksem, hudbesvär, hudsjukdom? Ja Nej 10. ämnesomsättningsrubbning, diabetes? Ja Nej 11. besvär/sjukdom i ögon, öron/näsa/hals? Ja Nej 12. besvär i muskler, skelett, kroppsfel? Ja Nej 13. psykiska besvär/sjukdom beteendestörningar (t ex ADHD, ätstörning)? Ja Nej 14. besvär/sjukdom i mage, tarmar, inre organ? Ja Nej 15. besvär/sjukdom, i urinvägar, njurar? Ja Nej 16. försenad talutveckling eller annan försenad utveckling? Ja Nej 17. besvär/sjukdom i hjärta, kärl? Ja Nej 18. propp/blödning i hjärnan? Ja Nej 19. epilepsi eller andra neurologiska symtom/sjukdomar? Ja Nej 20. tumörsjukdom, sjukdom i lymfkörtlar, blodsjukdom? Ja Nej 21. Har barnet använt någon medicin för andra besvär/sjukdom än som angivits ovan? Ja Nej 22. Har barnet andra besvär, symtom, sjukdom, skada eller handikapp än som angivits i frågorna 1-21? Ja Nej 23. Är barnet adopterat? Om Ja, bifoga resultatet av adoptivbarnskontrollen Ja Nej Ange BVC samt adress: Intygande Jag försäkrar att lämnade uppgifter är fullständigt sanningsenliga. Jag är medveten om att oriktiga och ofullständiga uppgifter kan göra försäkringen ogiltig. Jag är införstådd med att försäkringen träder i kraft endast om ansökan är fullständig och försäkringen kan beviljas av Förenade Liv. Hälsodeklarationen får inte vara äldre än 30 dagar. Datum Telefon (även riktnr) dagtid Datum Telefon (även riktnr) dagtid FL 1404 13-11 Underskrift av vårdnadshavare Underskrift av vårdnadshavare FLG-693 13

Hälsodeklaration Barn under 18 år Kompletterande uppgifter till fråga nr i hälsodeklarationen. Vid flera Ja-svar på hälsodeklarationen kopiera gärna denna blankett Barnets namn Personnummer Vad heter sjukdomen/besvären? Diagnos? När uppstod symtomet/sjukdomen, skadan eller handikappet första gången? år: månad: Vilken behandling/undersökning har barnet genomgått: Ange vilken/vilka mediciner barnet använder: Ska ytterligare kontroll eller behandling ske? Ja Nej Om svaret är Ja, av vilket slag? Är barnet symtomfri? Ja Om svaret är Ja, när blev barnet symtomfri? år: månad: Nej Om barnet inte är symtomfri, vilka kvarstående men/besvär/symtom kvarstår? Ange namn och fullständig mottagningsadress,avdelning/klinik till vårdgivare som anlitats under de senaste 5 åren Orsak/diagnos? När anlitades vårdgivaren senast? år månad Ange namn och fullständig mottagningsadress till den barnavårdcentral (BVC) som barnet tillhör (besvaras för barn under 6 år). Ange namn och fullständig mottagningsadress till den skolhälsovård som barnet tillhör (besvaras för barn över 6 år). Intygande Jag försäkrar att lämnade uppgifter är fullständigt sanningsenliga. Jag är medveten om att oriktiga och ofullständiga uppgifter kan göra försäkringen ogiltig. Jag är införstådd med att försäkringen träder i kraft endast om ansökan är fullständig och försäkringen kan beviljas av Förenade Liv. Hälsodeklarationen får inte vara äldre än 30 dagar. Datum Telefon (även riktnr) dagtid Datum Telefon (även riktnr) dagtid Underskrift av vårdnadshavare Underskrift av vårdnadshavare 14 FLG-693

livförsäkring Om du avlider före pensions åldern kan du ge dina närstående ekonomisk trygghet med vår livförsäkring. Ersättning vid dödsfall betalas ut både som ett engångsbelopp och ett månads belopp som ger de efterlevande tid att klara upp den nya ekonomiska situation som uppstår vid ett dödsfall. Efterlevandeskyddet betalas ut varje månad under 1 år. Barngruppliv - Försäkringen gäller om barnet avlider efter 22:a havandeskapsveckan och före utgången av kalenderåret barnet fyller 20 år. Medlem måste ha ansökt om livförsäkring för att partner/medförsäkrad ska kunna teckna livförsäkring. Viktigt! Läs Viktigt att veta på sid 20 för mer information om hälsokrav och begränsningar för varje försäkringsprodukt. Det här ingår alltid Dödsfallskapital Efterlevandeskydd Barngruppliv Ersättning Välj försäkringsbelopp i tabellen nedan. 6 000 kr/månad i 12 månader 2 pbb (88 600 kr) Pris per månad Du väljer ett försäkringsbelopp 40 år 41-50 år 51-60 år 61-64 år Dödsfallskapital Gruppmedlemmens ålder bestämmer även partner/medförsäkrads premie. Premien ändras den 1 januari påföljande år. Prisbasbeloppet för 2016 är 44 300 kr. 6 prisbasbelopp (265 800 kr) 11 prisbasbelopp (487 300 kr) 16 prisbasbelopp (708 800 kr) 21 prisbasbelopp (930 300 kr) 26 prisbasbelopp (1 151 800 kr) 31 prisbasbelopp (1 373 300 kr) 47 kr 47 kr 47 kr 47 kr 56 kr 67 kr 85 kr 90 kr 65 kr 87 kr 123 kr 133 kr 74 kr 107 kr 160 kr 176 kr 83 kr 127 kr 198 kr 219 kr 92 kr 147 kr 236 kr 262 kr familjeskydd extra livförsäkring Behovet av ett bra försäkringsskydd är extra stort under vissa perio der i livet, till exempel när barnen är små. Den skattefria ersättningen betalas ut som ett månadsbelopp i 5 år. Du väljer själv ersättnings belopp och kan medförsäkra din make, maka eller sambo. Medlem måste ha ansökt om livförsäkring om partner/medförsäkrad ska teckna familjeskydd. Pris per månad Det här ingår Ersättning 35 år 36-50 år 51-64 år Månadsersättning i 5 år vid dödsfall Välj ett försäkringsbelopp 1 eller 2 förhöjda prisbasbelopp Förhöjt prisbasbelopp för 2016 är 45 200 kr. 3 767 kr per månad 8 kr 16 kr 58 kr 7 533 kr per månad 16 kr 31 kr 116 kr 15

studerandepaket I studerandepaketet ingår en livförsäkring med efterlevandeskydd och olycksfallsförsäkring för endast 30 kr i månaden. Det förmånliga priset gäller endast under din utbildning vid polisprogrammet. Du får automatiskt ett fortsatt försäkringsskydd med ett utökat erbjudande när du påbörjar din anställning inom polismyndigheten.. Det här ingår alltid gäller endast medlem Ersättning Pris per månad Livförsäkring Efterlevandeskydd Barngruppliv Ersättning betalas ut om du avlider under försäkringstiden. Ersättning betalas ut om barnet avlider efter 22:a havandeskapsveckan och före barnet fyller 20 år. 6 prisbasbelopp (265 800 kr) 30 kr 6 000 kr per månad i 12 månader 2 prisbasbelopp (88 600 kr) Viktigt! Läs Viktigt att veta på sid 20 för mer information om hälsokrav och begränsningar för varje försäkringsprodukt. Olycksfall höjt försäkringsbelopp vid medicinsk invaliditet Upp till 1 000 000 kr 16

ungdomspaket för dig som är under 31 år I ungdomspaketet ingår en livförsäkring med efterlevandeskydd och barngruppliv, olycksfall med höjt försäkringsbelopp vid invaliditet och en sjukoch diagnosförsäkring för endast 63 kr i månaden. Det här ingår alltid gäller endast medlem Ersättning Pris per månad Livförsäkring Efterlevandeskydd Barngruppliv Ersättning betalas ut om du avlider under försäkringstiden. Ersättning betalas ut om barnet avlider efter 22:a havandeskapsveckan och före barnet fyller 20 år. 6 prisbasbelopp (265 800 kr) 6 000 kr per månad i 12 månader 2 prisbasbelopp (88 600 kr) Sjukförsäkring vid hel arbetsoförmåga Du kan ansöka om 2 500 eller 3 500 kr/mån mot högre premie Diagnosförsäkring, ersättning vid vissa specifika diagnoser Olycksfall - höjt försäkringsbelopp vid medicinsk invaliditet 1 500 kr per månad 2 500 kr per månad 3 500 kr per månad 50 000 kr Upp till 1 000 000 kr 63 kr 73 kr 83 kr Vad händer när du fyllt 31 år? Du flyttas till ordinarie premie efter det kalenderår du fyllt 31 år. 17

SJUKVÅRDSFÖRSÄKRING VUXEN Sjukvårdsförsäkringen ger dig tillgång till rådgivning och specialistsjukvård. Du slipper vänta i sjukvårdsköerna, oavsett var i landet du bor. Du får tillgång till bland annat medicinsk rådgivning, läkarvård, operationer, sjukhusvård, psykologbesök, rehabilitering och eftervård. Försäkringen innehåller en vårdgaranti som innebär att du har rätt att träffa en läkare inom 3 arbetsdagar (under sommar och julledighet, 5 arbetsdagar) och om skadan/sjukdomen kräver operation eller inskrivning för sjukhusvård har du rätt till denna vård inom 21 arbetsdagar. Om vårdgarantin inte uppfylls får du en ersättning. Viktigt! Läs Viktigt att veta på sid 20 för mer information om hälsokrav och begränsningar för varje försäkringsprodukt. Sjukvårdsförsäkring BARN Sjukvårdsförsäkringen ger tillgång till rådgivning och sjukvård för ditt barn. Oavsett var i landet du bor kan du med bara ett telefonsamtal få kontakt med rätt vårdgivare, läkare samt vårdinrättningar. Det ingår även en vårdgaranti om barnet är över 16 år. I de fall vårdplaneringen inte kan erbjuda snabb vård i samband med specialistbehandling eller operation kan de ge vårdrådgivning och rekommendera den allmänna sjukvården. Försäkringen gäller från 3 års ålder till och med 25 år. Den går att teckna fram till och med att barnet är 19 år. Försäkringen gäller inte för sjukdom, eller olycksfallskada som den försäkrade haft symtom från eller fått vård eller medicinering för innan försäkringen började gälla. 18

Det här ingår alltid (efter självrisk 500 kr) Ersättning Medlem/ partner/medförsäkrad Barn Gäller från 3 år Läkarvård Ingår Ja Ja Patientavgifter Ingår Ja Ja Sjukhusvård och operation Ingår Ja Ja Resor och logi Ingår Ja Ja Eftervård och rehabilitering Ingår Ja Ja Hjälpmedel Ingår Ja Ja Psykolog vuxen Upp till 10 behandlingstillfällen Ja Nej Psykolog barn Upp till 15 behandlingstillfällen Nej Ja Sjukgymnast, kiropraktor, naprapat vuxen Sjukgymnast, kiropraktor, naprapat barn Upp till 20 behandlingstillfällen Ja Nej Upp till 15 behandlingstillfällen Nej Ja Tandskada Ingår Ja Ja Läkemedel Ingår Ja Ja Second Opinion Ingår Ja Ja Dietist Upp till 5 behandlingstillfällen Ja Ja Självriskeliminering vid akutvård utomlands Ingår Ja Ja Pris per månad och vuxen -31 år 32-64 år Pris per månad oavsett antal barn 110 kr 298 kr 234 kr 19

Viktigt att veta Detta är en kortfattad information om gruppförsäkringen. Läs mer i Villkor för gruppförsäkring Polisförbundet Anslutning och hälsokrav Som ny medlem i förbundet kan du anslutas till försäkringen på följande sätt: 1. Studerande vid polisprogrammet och medlem i Polisförbundet kan teckna studerandepaketet. 2. Nyutexaminerad polis och medlem i Polisförbundet som börjar sin anställning som polis ansluts automatiskt till ett försäkringsskydd: livförsäkring med efterlevandeskydd och barngruppliv, sjuk- och diagnosförsäkring, olycksfallsförsäkring Höjd ersättning vid invaliditet samt sjukvårdsförsäkring. Dessa försäkringar gäller kostnadsfritt under 6 månader (inte Gravid Plus) därefter börjar du betala premien. Kravet för anslutning är att du är fullt arbetsför. Se definition nedan. För dödsfallskapitalet, efterlevandeskyddet och barngruppliven i livförsäkringen: fullt arbetsför de senaste 30 dagarna innan du påbörjade din anställning som polis, eller varit fullt arbetsför under 30 dagar i följd under den kostnadsfria tiden (förskyddsperioden). För studerandeförsäkrings dödsfallskapital, efterlevandeskydd och barngruppliv gäller: fullt arbetsför då livförsäkringen söks och de senaste 30 dagarna innan dess. För sjuk- och diagnosförsäkringen: fullt arbetsför de senaste 3 månaderna innan du påbörjade din anställning som polis, För familjeskydd måste alltid hälsodeklaration lämnas. För olycksfallsförsäkring och gravid- och barnförsäkring finns inget krav på full arbetsförhet. För sjukvårdsförsäkring: fullt arbetsför dagen då försäkringen söks. Ansökan vid annan tidpunkt sker alltid med hälsodeklaration, gäller ej sjukvårdsförsäkringen. Maka/make eller sambo kan medförsäkras i livförsäkringen, familjeskydd, sjuk- och diagnosförsäkring, sjukvårdsförsäkring och olycksfallsförsäkring Höjd ersättning vid invaliditet. Partner/ medförsäkrad ska alltid lämna hälsodeklaration för ansökan till livförsäkring och familjeskydd, samt sjuk- och diagnosförsäkring. För sjukvårdsförsäkring gäller att den försäkrade är fullt arbetsför dagen då försäkringen söks. Även barn kan vara medförsäkrad i sjukvårdsförsäkringen. Blankett finns hos försäkringsadministratör i din förbundsregion. Försäkringen träder i kraft den dag då hälsodeklarationen har godkänts av Förenade Liv. Oriktiga eller ofullständiga uppgifter kan göra försäkringen ogiltig. Premien återbetalas inte. Försäkringens slutålder är 65 år. Medlem som kvarstår i tjänst efter 65 år, har rätt att kvarstå i försäkringen längst till utgången av den månad medlem fyller 67 år. Fullt arbetsför/fullt studieför Fullt arbetsför innebär att den som ska försäkras: kan fullgöra sitt vanliga arbete utan inskränkningar inte tar emot eller har rätt till ersättning som har samband med egen sjukdom, olycksfall och/eller funktionshinder eller har vilande sådan ersättning. I studerandeförsäkringen jämställs fullt studieför med fullt arbetsför. För att ansöka om gravid- och barnförsäkring samt olycksfallsförsäkring behöver du inte intyga om att du är fullt arbetsför. Olycksfallsförsäkring Försäkringen är obligatorisk för medlem och en del av Medlemspaketet. Medförsäkrad kan ansöka om en frivillig olycksfallsförsäkring. Försäkringen kan ge ersättning för medicinsk invaliditet. Den medicinska betyder att kroppens funktioner är nedsatta, oavsett hur det påverkar möjligheterna att arbeta. Ersättning för invaliditet och skador Hur mycket du får i invaliditetsersättning är beroende av invaliditetsgraden. Ersättningen avtrappas från 55 år med 5 % per år. Ersättning upp till ett visst belopp kan också ges för kostnader som läkarvård, resor i samband med behandling, läkemedel, tandskador och skadade ägo delar som kläder och glasögon. Läkekostnader betalas ut i högst 5 år och ersättning för tandskadekostnader ges inom 5 år från skadetillfället. Om olycksfallet leder till dödsfall utbetalas 100 000 kr till dödsboet. Omkostnadskapital Om olycksfallet som du råkar ut för leder till sjukskrivning i minst 8 dagar kan du få ersättning i upp till 2 år. Blir du inskriven på sjukhus inom 3 dagar från olycksfallet får du ersättning redan för första dygnet. Krisförsäkring Om du är i akut behov av krishjälp till följd av rån, hot eller överfall som polisanmälts, nära anhörigs död, svår sjukdom eller arbetslöshet kan du få ersättning för upp till tio behandlingstillfällen hos psykolog eller psyko terapeut. Behandlingen ska i förväg vara godkänd av Förenade Liv. Krisförsäkringen gäller även vid våld i familjen. Om försäkrad avlider och den försäkrades make /sambo och eller barn behöver krishjälp ersätter försäkringen skälig kostnad för korttidsterapi. Terapin är begränsad till sammanlagt högst 10 behandlingstillfällen hos psykolog/psykoterapeut och kan fritt disponeras av den försäkrades make/sambo och/eller barn. Livförsäkring Ersättning vid dödsfall Ersättningen vid dödsfall betalas ut som en engångssumma. Från och med 60 års ålder minskas beloppet med 10 procentenheter per år, dock lägst till 50 procent av fullt försäkringsbelopp. För den som har barn som inte fyllt 20 år vid dödsfallet sker ingen åldersreduktion av livförsäkringsbeloppet. Utöver detta utbetalas efterlevandeskydd under 12 månader. Förmånstagare Den som får pengar från din livförsäkring när du avlider kallas förmånstagare. När gruppmedlem avlider utbetalas pengarna till: a) Make/maka eller sambo b) Gruppmedlems arvingar När partner/medförsäkrad avlider utbetalas pengarna till: a) Gruppmedlemmen som är den medförsäkrades make/maka eller sambo. b) Partner/medförsäkrads arvingar Om du vill ändra förmånstagare anmäler du det till Förenade Liv. Blanketten finns även på forenadeliv.se/formanstagare, blankett Livförsäkring. Ersättning vid barns dödsfall I försäkringen ingår en ersättning (barngruppliv) på 2 prisbasbelopp (88 600 kronor år 2016) som betalas ut till dödsboet om ditt barn avlider. Försäkringen gäller både för medlem och partner/ medförsäkrad och omfattar såväl dina arvsberättigade barn oavsett var de bor, din livspartners arvsberättigade barn som är stadigvarande bosatta på din adress. Försäkringen gäller om barnet avlider efter 22:e havandeskapsveckan och före utgången av kalenderåret barnet fyller 20 år. Sjuk- och diagnosförsäkring Ersättning vid långvarig arbetsoförmåga eller vid viss diagnos Försäkringen ger ersättning om du på grund av sjukdom eller olycksfallsskada får sjukpenning, aktivitetsersättning, tidsbegränsad sjukersättning eller sjukersättning med minst 25 procent. Ersättningen är skattefri och betalas ut med så stor del som motsvarar graden av arbetsoförmåga. Ersättningstiden kan begränsas för den som insjuknar inom 2 år efter försäkringen började gälla eller ändrades och som har varit sjukskriven tidigare i samma sjukdom. Diagnosförsäkring, se nedan. Sjuk- och diagnosförsäkringen gäller inte för studerande medlemmar. Diagnosförsäkring Ett engångsbelopp betalas ut om du drabbas av till exempel cancer eller hjärt infarkt, se vilka diagnoser i villkoret. Redan 30 dagar efter att diagnosen har ställts kan du ansöka om ersättning. Beloppet kan bara betalas ut för en av de diagnostiserade sjukdomarna även om flera diagnoser fastställs vid samma tillfälle. En förutsättning är att den försäkrade fortfarande lever efter de ovan angivna 30 dagarna. För att få ersättning krävs att du inte har haft samma diagnos före tecknandet av försäkringen, det gäller även komplikationer av en sjukdom eller diagnos som uppträder senare. Försäkringen gäller inte under de första 12 månaderna för diagnoser där besvären eller symtomen har visat sig innan skyddet börjat gälla. 20

Familjeskydd Medlem måste ha ansökt om livförsäkring om partner/medförsäkrad ska teckna familjeskydd. Utbetalning sker månads vis under 5 år till förmånstagare om den försäkrade avlider före 65 år om gruppmedlem kvarstår i tjänst till utgången av den månad medlem fyller 67 år. Hur mycket som utbetalas beror på vilket ersättningsbelopp som valts. Du bestämmer själv vem som ska få pengarna genom att fylla i ett särskilt förmånstagarförordnande. (Se förmånstagare ovan under livförsäkring.) Om du vill ändra förmånstagare anmäler du det till Förenade Liv. Blanketten finns även på forenadeliv.se/formanstagare, blankett familjeskydd. Gravidförsäkring Bas Försäkringen kan tecknas från 10:e graviditetsveckan och gäller till och med 6 månader efter födseln. Skyddet övergår automatiskt till en barnförsäkring oavsett antal barn under förutsättning att premien för barnförsäkringen betalas. Försäkringen måste tecknas för varje graviditet och senast vid utgången av graviditetsvecka 36. Ersättning vid invaliditet och dödsfall Storleken på ersättningen vid dödsfall eller invaliditet hos barnet beror på om du har valt det kostnadsfria skyddet gravid bas eller det utökade skyddet gravid plus. Krisförsäkring En krisförsäkring ingår som ger 10 behandlingstillfällen hos psykolog eller psykoterapeut för föräldrar och syskon. Gravidförsäkring Plus Gravidförsäkring Bas ingår, se ovan samt nedanstående moment. Ersättning för sjukhusvistelse Ersättning för sjukhusvistelse ges från dag 1 med 200 kr/dag i sammanlagt och max 360 dagar för mamma och/eller barn (dock längst tills dess att barnet fyller 1 år) för försäkringsfall som inträffat under försäkringstiden och senast på barnets 6-månadersdag. Skyddet vid sjukhusvistelse gäller fr o m vecka 10 för mamma och fr o m vecka 23 för det ofödda barnet. En förutsättning för att den försäkrade ska få ersättning för sjukhusvistelse är att graviditeten är normal före graviditetsvecka 23, enligt kontroll av läkare verksam i Sverige eller mödravårdcentral och den försäkrade måste ha insjunknat under försäkringstiden. Den gravida kvinnan får inte heller kontrolleras eller behandlas på grund av diabetes, hjärt-/ njursjukdom eller högt blodtryck före ansökan om försäkring och före graviditetsvecka 23. För mamman ska sjukdomen eller olycksfallsskadan ha ett samband med förlossning eller graviditet. Ersättning vid vårdbidrag Ersättningen är beroende av vårdbidragets storlek och kan lämnas om vårdbidrag beviljas innan barnet fyller 1 år om försäkringsfallet inträffat senast på barnets 6-månadersdag. Ersättning vid vissa fastställda diagnoser Ett engångsbelopp för vissa fastställda diagnoser utbetalas 30 dagar efter att diagnos som anges i villkoren fastställts, under förutsättning att barnet lever vid denna tidpunkt. Beloppet kan bara betalas ut för en av de diagnostiserade sjuk domarna även om flera diagnoser fastställs vid samma tillfälle. Krisförsäkring En krisförsäkring ingår som ger 10 behandlingstillfällen hos psykolog eller psykoterapeut för föräldrar och syskon. Barnförsäkring Ersättning vid invaliditet och årlig kostnadsersättning För att få invaliditetsersättning och årlig kostnadsersättning måste sjuk domen/symtomen ha visat sig under försäkringstiden och försäkringen ha varit gällande i minst 6 månader för barnet. Hur mycket du får i invaliditetsersättning beror på vilket belopp du har valt och graden av invaliditet (som ger motsvarande procent av maxbeloppet). Om försäkringsbeloppet höjs över 1 000 000 efter att barnet fyllt 1 år måste ansökan göras med hälsodeklaration Ersättning upp till ett visst belopp kan också ges för kostnader som läkarvård, resor i samband med behandling, läkemedel, tandskador, rehabiliteringshjälpmedel och skadade ägodelar som kläder och glasögon. Läkekostnader betalas ut i högst 5 år och ersättning för tandskadekostnader ges inom 5 år från skadetillfället. Den årliga kostnadsersättningen kan betalas ut i avvaktan på fastställd invaliditet, 50 000 kronor i längst 3 år. Vårdkostnadsersättning Ersättning lämnas under förutsättning att Försäkringskassan under försäkringstiden beviljar den försäkrades vårdnadshavare vårdbidrag till minst en fjärdedel eller beviljar tillfällig föräldrapenning vid vård av allvarligt sjukt barn till minst en åttondel. Graden av den ersättning som Försäkringskassan beviljat avgör hur stor del av försäkringsbeloppet som betalas ut. För att få ersättning vid sjukdom eller symtom på sjukdom ska sjukdom eller symtom för första gången ha visat sig under försäkringstiden och efter det att försäkringen varit i kraft minst 6 månader för barnet efter barnets födelse. Ersättning vid dödsfall Vid dödsfall utbetalas ett engångsbelopp på 100 000 kronor till dödsboet. Dödsfall på grund av sjukdom gäller dock att försäkringen oavbrutet ska ha varit i kraft i minst 6 månader. Ersättning vid sjukhusvistelse För att få barnförsäkringens ersättning vid sjukhusvistelse vid sjukdom ska behovet av sjukvård första gången ha uppstått tidigast efter att barnet har fyllt 1 år. Men om du har tecknat Gravid Plus omfattas du av ett skydd som täcker glappet fram till 1-årsdagen. Ersättningen är 250 kronor per dag, med ett maxbelopp på 40 000 kronor per år i högst 3 år. Diagnosförsäkring Barn En ersättning för särskilda diagnoser på 80 000 kronor betalas ut om diagnosen har ställts under försäkringstiden och försäkringen har varit gällande i minst 6 månader för det försäkrade barnet. Beloppet kan betalas ut 30 dagar efter diagnos som anges i villkoren fastställts. En förutsättning är att den försäkrade fortfarande lever efter de ovan angivna 30 dagarna. Ersättning kan utbetalas till barnet för olika diagnoser vid högst 3 tillfällen, men endast för en diagnos vid varje tillfälle. Krisförsäkring En krisförsäkring ingår som erbjuder barnet/barnen 10 behandlingar hos psykolog eller psykoterapeut. Sjukvårdsförsäkring vuxen Den försäkrade kan vid besvär/skada få hjälp att boka tid för vård eller behandling. Den försäkrade får per telefon tillgång till medicinsk rådgivning av legitimerade sjuksköterskor. Förenade Livs vårdplanering kan nås på telefon: 0771-90 64 70, vardagar kl.08.00-21.00 och helger samt helgdagar kl.08.00-17.00. Försäkringen har en självrisk på 500 kronor. Om gruppmedlem kvarstår i tjänst efter fyllda 65 år har han/hon rätt att kvarstå i tecknande försäkringar, dock längst till utgången av den månad då gruppmedlem fyller 67 år. Därefter i 12 månader om skada inträffat dessförinnan. Vårdgaranti Med vårdgaranti menas att den försäkrade vid ersättningsbart försäkringsfall som kräver behandling ges rätt att inom 3 dagar få kontakt med läkare som anvisats av Förenade Livs vårdplanering. Under perioderna 1 juli t om 15 augusti samt 24 december t o m 7 januari gäller 5 vardagar för att få kontakt med anvisad läkare. Kräver försäkringsfallet operation eller inskrivning för sjukhusvård ges rätt att inom 21 vardagar bli inskriven på sjukhus i Förenade Livs nätverk. Om vårdgarantin inte uppfylls får den försäkrade, under max 30 dagar per försäkringsfall, 300 kronor per dag fram till dagen för vård, inskrivning för operation eller sjukhusvård. Vårdgarantin gäller endast operationer och sjukhusvård hos en vårdgivare som Förenade Livs vårdplanering anvisar. Läkarvård Ersättning lämnas för kostnader i samband med undersökning, diagnostisering och behandling som utförs av läkare anvisad av Förenade Livs vårdplanering. Patientavgifter Ersättning lämnas för patientavgifter inom offentlig vård, upp till gränsen för högkostnadsskyddet. Sjukhusvård och operation Ersättning lämnas för kostnader i samband med sjukhusvård, operationsförberedande undersökningar och operationer. Resor och Logi Nödvändiga och skäliga rese- och logikostnader som uppstår i samband med ersättningsbar behandling. Gäller försäkrad och vid en större operation även högst en nära anhörig. Innan resan påbörjas ska försäkringsgivaren kontaktas för godkännande. Eftervård och Rehabilitering Ersättning lämnas för nödvändiga och skäliga kostnader för eftervård och rehabilitering som remitteras av läkare. Om eftervård/ rehabiliteringen avser sjukgymnast lämnas ersättning för högst tio behandlingar. Behandling i öppenvård lämnas i högst två månader. Ersättning lämnas för maximalt en rehabiliteringsperiod per försäkringsfall. Hjälpmedel Försäkringen ersätter kostnader för hjälpmedel som behandlande legitimerad läkare föreskrivit och som kan anses skäliga och nödvändiga för sjukdomens eller olycksfallsskadans läkning. Hjälpmedel för stadigvarande bruk ersätts inte. 21

22 Psykolog Försäkringen ersätter kostnad för behandling hos psykolog efter remiss från behandlande läkare. Remissen ska inte vara äldre än sex månader. Ersättning lämnas för maximalt 10 behandlingstillfällen per försäkringsfall. Läkemedel Försäkringen lämnar ersättning för egenavgiften upp till högkostnadsskyddet för receptbelagd medicin som läkare föreskrivit i samband med ersättningsbart försäkringsfall. Sjukgymnast/Naprapat/Kiropraktor Försäkringen ersätter kostnader för behandling hos sjukgymnast, naprapat eller kiropraktor som utövas av legitimerade vårdgivare efter remiss av behandlande läkare. Ersättning lämnas för maximalt 20 behandlingstillfällen per försäkringsfall. Remiss får inte vara äldre än 6 månader. Tandskada Försäkringen ersätter behandling av tandskada som är en följd av ersättningsbart försäkringsfall för vilket ersättning kan utgå genom denna försäkring. Om det redan innan försäkringsfallet förelåg ett tandbehandlingsbehov, äger Förenade Liv rätt att helt eller delvis nedsätta ersättningens storlek eller begränsa sina vårdkostnader. Second Opinion Second opinion innebär en möjlighet för den försäkrade att i speciella fall, t ex vid allvarlig diagnos eller behandling, få ytterligare en medicinsk bedömning av oberoende specialist. Förenade Liv förbehåller sig rätten att avgöra om den försäkrade har rätt till Second opinion. Hjälp i hemmet efter operation Försäkringen ger den försäkrade ersättning för nödvändiga och skäliga kostnader för hjälp i hemmet efter hemkomst från operation som ersätts inom ramen för försäkringen, om det medicinska tillståndet motiverar sådan hjälp. Med hjälp i hemmet avses hjälp med sysslor i hemmet som t ex handla eller städa. Försäkringen ersätter skäliga kostnader för hjälp i hemmet under en sammanhängande period på 14 dagar räknat från dagen efter den försäkrades hemkomst, dock maximalt 20 timmars hjälp i hemmet per försäkringsfall. I de angivna timmarna ingår även eventuella resekostnader. Behov och kostnader för hjälp i hemmet ska i förväg godkännas av Förenade liv och utföras av ett företag som innehar F-skattesedel. Dietist Försäkringen ersätter kostnad för läkarordinerad konsultation hos auktoriserad dietist. Behandling p g a övervikt ersätts inte. Försäkringen ersätter max 5 behandlingstillfällen per försäkringsfall. Självriskeliminering vid akutvård utomlands Vid försäkringsfall under försäkrads tillfälliga vistelse utomlands ersätter försäkringen självrisk avseende ersättning för kostnader för vård från annan försäkring (t ex hem- eller reseförsäkring) med högst 5 000 kr. Dessutom lämnas ersättning för kostnader för fortsatt vård i Sverige. Med tillfällig vistelse avses 45 dagar räknat från utresedagen från Sverige. Sjukvårdsförsäkring barn Sjukvårdsförsäkringen ger dig tillgång till rådgivning och sjukvård för ditt barn. Oavsett var i landet du bor kan du med bara ett telefonsamtal få kontakt med rätt vårdgivare, läkare samt vårdinrättningar. I de fall vårdplaneringen inte kan erbjuda snabb vård i samband med specialistbehandling eller operation kan de ge vårdplanering och rekommendera den allmänna sjukvården. Försäkringen kan tecknas efter fyllda 3 år och innan fyllda 20 år. Upphör vid utgången av det kalenderår den försäkrade fyller 25 år. Försäkringen har en självrisk på 500 kronor. Försäkringen gäller som längst fram till att den försäkrade uppnår avtalets slutålder, därefter i 12 månader om skada inträffat dessförinnan. Sjukvårdsförsäkring Barn kan endast tecknas av gruppmedlem som själv har en sjukvårdsförsäkring och gäller för gruppmedlemmens barn samt familjehemsplacerade barn. Gruppmedlems makas/makes/ sambos barn (även familjehemsplacerade barn) är försäkrade under förutsättning att barnen är stadigvarande bosatta på samma adress som gruppmedlemmen. Barnet ska vara bosatt i Sverige och registrerad hos Försäkringskassan. Utländskt barn, som gruppmedlemmen avser att adoptera, är försäkrat så snart det kommit till Sverige, förutsatt att Socialnämnden lämnat medgivande. Kommer adoption inte till stånd, upphör försäkringen när barnet lämnar Sverige, dock senast efter 1 år från det barnet kom till Sverige. Den försäkrade får per telefon tillgång till medicinsk rådgivning av legitimerade sjuksköterskor. Förenade Livs vårdplanering kan nås på telefon 0771-90 64 70, vardagar kl. 08.00-21.00 och helger samt helgdagar kl. 08.00-17.00. Den försäkrade kan vid besvär/skada få hjälp att boka tid för vård eller behandling. Från och med fyllda 16 år omfattas man av en vårdgaranti. Med vårdgaranti menas att den försäkrade vid ersättningsbart försäkringsfall som kräver behandling ges rätt att inom 3 dagar få kontakt med läkare som anvisats av Förenade Livs vårdplanering. Under perioderna 1 juli t o m 15 augusti samt 24 december t o m 7 januari gäller 5 vardagar för att få kontakt med anvisad läkare. Kräver försäkringsfallet operation eller inskrivning för sjukhusvård ges rätt att inom 21 vardagar bli inskriven på sjukhus i Förande Livs nätverk. Om vårdgarantin inte uppfylls får den försäkrade under max 30 dagar per försäkringsfall, 300 kronor per dag fram till dagen för vård, inskrivning för operation eller sjukhusvård. Vårdgarantin gäller endast operationer och sjukhusvård hos en vårdgivare som Förenade Livs vårdplanering anvisar. Läkarvård Ersättning lämnas för kostnader i samband med undersökning, diagnostisering och behandling som utförs av läkare anvisad av Förenade Livs vårdplanering. Patientavgifter Ersättning lämnas för patientavgifter inom offentlig vård, upp till gränsen för högkostnadsskyddet. Sjukhusvård och operation Ersättning lämnas för kostnader i samband med sjukhusvård, operationsförberedande undersökningar och operationer. Resor och Logi Försäkringen lämnar ersättning för den försäkrades nödvändiga och skäliga rese- och logikostnader som uppstår i samband med ersättningsbar behandling. Försäkringen kan även lämna ersättning för vårdnadshavares rese- och logikostnader. Gäller endast för en vårdnadshavare. Innan resan påbörjas ska Förenade Liv kontaktas för godkännande. Eftervård och Rehabilitering Ersättning lämnas för nödvändiga och skäliga kostnader för eftervård och rehabilitering som remitteras av läkare. Om eftervård/ rehabiliteringen avser sjukgymnast lämnas ersättning för högt tio behandlingar. Behandling i öppenvård lämnas i högst två månader. Ersättning lämnas för maximalt en rehabiliteringsperiod per försäkringsfall. Hjälpmedel Försäkringen ersätter kostnader för hjälpmedel som behandlande legitimerad läkare föreskrivit och som kan anses skäliga och nödvändiga för sjukdomens eller olycksfallsskadans läkning. Hjälpmedel för stadigvarande bruk ersätts inte. Psykolog Försäkringen ersätter kostnad för behandling hos psykolog efter remiss från behandlande läkare. Remissen ska inte vara äldre än sex månader. Ersättning lämnas för maximalt 15 behandlingstillfällen per försäkringsfall. Läkemedel Försäkringen lämnar ersättning för egenavgiften upp till högkostnadsskyddet för receptbelagd medicin som läkare föreskrivit i samband med ersättningsbart försäkringsfall. Sjukgymnast/Naprapat/Kiropraktor Försäkringen ersätter kostnader för behandling hos sjukgymnast, naprapat eller kiropraktor som utövas av legitimerade vårdgivare efter remiss av behandlande läkare. Ersättning lämnas för maximalt 15 behandlingstillfällen per försäkringsfall. Remiss får inte vara äldre än 6 månader. Tandskada Försäkringen ersätter behandling av tandskada som är en följd av ersättningsbart försäkringsfall för vilket ersättning kan utgå genom denna försäkring. Om det redan innan försäkringsfallet förelåg ett tandbehandlingsbehov, äger Förenade Liv rätt att helt eller delvis nedsätta ersättningens storlek eller begränsa sina vårdkostnader. Second Opinion Second opinion innebär en möjlighet för den försäkrade att i speciella fall, t ex vid allvarlig diagnos eller behandling, få ytterligare en medicinsk bedömning av oberoende specialist. Förenade Liv förbehåller sig rätten att avgöra om den försäkrade har rätt till Second opinion. Hjälp i hemmet efter operation Försäkringen ger den försäkrade ersättning för nödvändiga och skäliga kostnader för hjälp i hemmet efter hemkomst från operation som ersätts inom ramen för försäkringen, om det medicinska tillståndet motiverar sådan hjälp. Med hjälp i hemmet avses hjälp med sysslor i hemmet som t ex handla eller städa. Försäkringen ersätter skäliga kostnader för hjälp i hemmet under en sammanhängande period på 14 dagar räknat från dagen efter den försäkrades hemkomst, dock maximalt 20 timmars hjälp i hemmet per försäkringsfall. I de angivna timmarna ingår även eventuella resekostnader. Behov och kostnader för hjälp i hemmet ska i förväg

godkännas av Förenade liv och utföras av ett företag som innehar F-skattesedel. Försäkringen kan, om det gäller försäkrat barn under 16 år, istället lämna ersättning med 300 kronor per dag under maximalt 10 arbetsdagar om en vårdnadshavare stannar hemma och vårdar barnet. Bara en typ av ersättning kan väljas. Dietist Försäkringen ersätter kostnad för läkarordinerad konsultation hos auktoriserad dietist. Behandling pga övervikt ersätts inte. Försäkringen ersätter max 5 behandlingstillfällen per försäkringsfall. Självriskeliminering vid akutvård utomlands Vid försäkringsfall under försäkrads tillfälliga vistelse utomlands ersätter försäkringen självrisk avseende ersättning för kostnader för vård från annan försäkring (t ex hem- eller reseförsäkring) med högst 5 000 kr. Dessutom lämnas ersättning för kostnader för fortsatt vård i Sverige. Med tillfällig vistelse avses 45 dagar räknat från utresedagen från Sverige. Begränsningar i Sjukvårdsförsäkringen Barn Särskilda sjukdomar och diagnoser Sjukdom, eller olycksfallsskada som den försäkrade haft symtom från eller fått vård eller medicinering för innan försäkringen började gälla. Har den försäkrade varit symtom eller behandlingsfri i minst 2 år för befintlig sjukdom eller olycksfall gäller dock försäkringen för det förnyade vårdbehovet. Smärttillstånd i rygg, leder och muskler som saknar objektiva medicinska fynd (läkarvård/undersökning som erfordras för att konstatera att undantaget är tillämpligt ersätts, om undersökningen/kostnaden på förhand godkänts av Förenade Liv). Behandling/kontroll/utredning eller komplikationer i samband med graviditet, förlossning, abort, fertilitet eller sexuell dysfunktion. Sådan sjukdom som omfattas av smittskyddslagen. Sådan försämring av hälsotillståndet som enligt medicinsk erfarenhet beror på missbruk i olika former, till exempel missbruk av alkohol, narkotiska medel, läkemedel, spelmissbruk, matmissbruk eller liknande. Korrigering av syn och brytningsfel i ögat. Kontroll och behandling av övervikt och fetma. Behandling av psykotiskt tillstånd. Utredning och behandling av snarkning och sömnapné (andningsuppehåll under sömnen). Dock ersätts operation om den försäkrade diagnostiserats med måttlig till svår sömnapné. Undersökning/behandling av tänder. Tugg och bitskador på tänder/tandprotes, karies, tandröta, tandlossning etc, som inte är en följd av annat ersättningsbart försäkringsfall kan aldrig ersättas. Medfödda missbildningar, deformiteter och kromosomavvikelser som enligt ICD-10 klassificeras enligt diagnoskoderna Q00-Q99 Ätstörningar som enligt ICD-10 klassificeras enligt diagnoskoden F50. Störningar i psykisk utveckling som enligt ICD-10 klassificeras enligt diagnoskoderna F70-F89, F99 (t.ex. ADHD, ADD, DAMP). Dyslexi som enligt ICD-10 klassificeras enligt diagnoskoden R48.0. Tillstånd som hör samman med tiden närmast före, under och efter förlossning som enligt ICD-10 klassificeras enligt diagnoskoderna P00-P96. Passiva medlemmar Du som tidigare haft försäkring kan som passiv medlem i Polisförbundet övergå till medlemsförsäkringen med liknande innehåll för passiva medlemmar, t o m det kalenderår du fyller 65 år. Även tidigare försäkrad maka/make, sambo och barn kan omfattas. Seniorförsäkring Du som går i ålderspension eller upp når gruppavtalets åldersgräns (från 65 67 år), erhåller efter anmälan, beroende på vad du tidigare omfattas av: livförsäkring olycksfallsförsäkring. Du erhåller försäkringen senior premie fritt under 12 månader. Detta gäller även eventuell partner/medförsäkrad om anmälan har inkommit till Förenade Liv. Vem kan teckna försäkringen? Gruppförsäkringarna kan tecknas av medlemmar som uppfyller hälsokraven för försäkringen enligt avtal som Polisförbundet har tecknat med Förenade Liv. När gäller försäkringen? Gruppförsäkringen gäller för enskild gruppmedlem så länge medlemskapet varar och premien betalas. När gruppmedlemmens försäkring upphör, upphör den även för eventuella barn och partner/medförsäkrad. Den upphör också om äktenskapet/samboendet upphör. Du kan när som helst göra förändringar eller säga upp försäkringen genom skriftlig anmälan till försäkringsadministratör i din förbundsregion. Premier och premiebetalning Första premien ska betalas senast angiven förfallodag. Om premien inte betalas upphör försäkringen att gälla 14 dagar efter att Förenade Liv, genom Polisförbundet, har sagt upp försäkringen. Av det försäkringsbesked som sänds ut i samband med försäkringens tecknande framgår vad som gäller vid bristande premiebetalning. Premien betalas månadsvis med löneavdrag. Premien kan komma att ändras vid gruppavtalets årsförfallodag. Premien baseras på gruppmedlems ålder även för partner/medförsäkrads försäkring, medan ersättning alltid betalas ut enligt den försäkrades ålder. Begränsningar i försäkringarnas giltighet Om du vistas utomlands i mer än 12 månader eller vistas i område där det råder krig eller politiska oroligheter, gäller försäkringen med de begränsningar som anges i villkoren. För olycksfalls- och barnförsäkringen gäller även vissa begränsningar vid påverkan av droger, användning av läkemedel på ett felaktigt sätt, flygning av avancerad art eller liknande samt brottslig handling. Ovanstående begränsningar gäller inte om den försäkrade är under 18 år. Läs mer om begränsningarna i Villkor för gruppförsäkring Polisförbundet. Gruppavtal och villkor Till grund för gruppförsäkringarna finns ett gruppavtal mellan Förenade Liv Gruppförsäkring AB och Polisförbundet. Försäkringarna omfattas dessutom av Villkor för gruppförsäkring Polisförbundet. Villkoren kan ändras vid gruppavtalets förfallodag. Fortsättningsförsäkring och efterskydd Om du har haft försäkringen i minst 6 månader och behöver gå ur förbundet, har du i regel rätt att inom 3 månader utan hälsoprövning teckna en fortsättningsförsäkring. Premien beräknas efter en individuell försäkring. Fortsättningsförsäkringen gäller i regel längst till utgången av månaden innan den försäkrade fyller 65 år. Du har ett efterskydd i 3 månader, enligt de förutsättningar som anges i villkoren, oavsett om en fortsättningsförsäkring har tecknats eller inte. Barn som uppnår slutåldern i barnförsäkring eller sjukvårdsförsäkring barn, kan teckna fortsättningsförsäkring. I Villkor för gruppförsäkring Polisförbundet finns mer att läsa om efterskydd och fortsättningsförsäkring. Oriktig uppgift Om oriktiga eller ofullständiga uppgifter har lämnats kan detta medföra att försäkringen blir ogiltig eller att Förenade Liv är fritt från ansvar enligt bestämmelserna i försäkringsavtalslagen och i allmän svensk lag i övrigt. Inbetald premie återbetalas inte i dessa fall. Prisbasbelopp och beskattning Utbetalda försäkringsbelopp är fria från inkomst- och arvsskatt. Prisbasbeloppet för 2016 är 44 300 kr. Förhöjt prisbasbelopp gäller för familjeskydd och är 45 200 kr för 2016. Behandling av personuppgifter Förenade Liv behandlar personuppgifter med sekretess i enlighet med våra etiska regler. Uppgifterna används i förvaltningen av ditt avtal och för ändamål som är nödvändiga för verksamheten, t ex vid premieberäkning, skadereglering och statistik. Tillämplig lag För gruppavtalet och försäkringarna gäller försäkringsavtalslagen (2005:104) och allmän svensk lag i övrigt. Försäkringsgivare Försäkringsgivare är Förenade Liv Gruppförsäkring AB (publ), organisationsnummer 516401-6569. Verksamheten står under tillsyn av Finansinspektionen. Om du inte är nöjd? Tag i första hand kontakt med din handläggare eller dennes närmaste chef om du inte är nöjd. Om vi fortfarande inte skulle komma överens hittar du information om var du kan vända dig i Villkor för gruppförsäkring Polisförbundet. Skadeanmälan/försäkringsfall Inträffar skada ska anmälan göras till försäkringsadministratören i din förbundsregion. Regler för preskription finns i Villkor för gruppförsäkring Polisförbundet. 23

Översikt över försäkringar du kan teckna OLYCKSFALLSFÖRSÄKRING HÖJNING AV INVALIDITETSERSÄTTNING medlem och PARTNER/MEDFÖRSÄKRAD Det här ingår Ersättning Pris per månad Medicinsk invaliditet Upp till 1 000 000 kr (beloppet avtrappas med 5% per år från 55 år) 33 kr OLYCKSFALLSFÖRSÄKRING PARTNER/MEDFÖRSÄKRAD Det här ingår Ersättning Pris per månad Medicinsk invaliditet Upp till 1 000 000 kr 43 kr (beloppet avtrappas med 5 % per år från 55 år) Läkekostnader, resekostnader Ingår Tandskadekostnader Nödvändiga Merkostnader Upp till 3,6 prisbasbelopp (159 480 kr) Omkostnadskapital till följd av ett olycksfall gäller dygnet runt. 500 kr, (engångsbelopp) Inskriven på sjukhus inom 3 dygn från skadetillfället. Sjukskriven 8 dagar 2 000 kr Sjukskriven 9 30 dagar 100 kr per dag Sjukskriven 31 365 dagar 2 500 kr/30 dagars period Sjukskriven 366 730 dagar 1 000 kr/30 dagars period Rehabiliteringskostnader och handikapphjälpmedel Upp till 100 000 kr Dödsfallersättning pga olycksfall 100 000 kr Krisförsäkring 10 behandlingstillfällen Sjuk- och diagnosförsäkring medlem Ersättning vid hel arbetsoförmåga Pris per månad Månadsersättning max 36 månader 1 500 kr per månad 26 kr 2 500 kr per månad 54 kr 3 500 kr per månad 82 kr Ersättning per diagnos, vid vissa diagnoser 50 000 kr Sjuk- och diagnosförsäkring Partner/ medförsäkrad Ersättning vid hel arbetsoförmåga Pris per månad Månadsersättning max 36 månader 22 999 kr 1 500 kr per månad 26 kr Månadslön 23 000 29 999 kr 2 500 kr per månad 54 kr 30 000 kr 3 500 kr per månad 82 kr Ersättning per diagnos, vid vissa diagnoser 50 000 kr 24

Översikt över försäkringar du kan teckna forts. GRAVIDFÖRSÄKRING Du kan teckna BAS eller... Ersättning Pris per graviditet Medicinsk invaliditet vid olycksfall (barnet) Upp till 400 000 kr Ersättning vid dödsfall (barnet) 10 000 kr 0 kr Krisförsäkring samtalsstöd för föräldrar och syskon 10 behandlingstillfällen... välja PLUS Ersättning Pris per graviditet Medicinsk invaliditet vid olycksfall (barnet) Ersättning vid dödsfall Barnet Vårdnadshavare Krisförsäkring samtalsstöd för föräldrar och syskon Diagnosförsäkring Ersättning vid vissa diagnoser Ersättning vid vårdbidrag Sjukhusvistelse (mamma och/eller barn) Läke-, rese- och tandskadekostnader Upp till 800 000 kr 20 000 kr 10 000 kr 10 behandlingstillfällen 80 000 kr 40 000 kr 200 kr/dag 360 dagar Ingår 985 kr BARNFÖRSÄKRING Du väljer ett försäkringsbelopp Ersättning Pris per månad Ett barn Flera barn Medicinsk/ekonomisk invaliditet 1 000 000 kr 1 500 000 kr 2 000 000 kr 2 500 000 kr 137 kr 170 kr 203 kr 236 kr 137 kr 203 kr 269 kr 335 kr Det här ingår Ersättning Pris per månad Sjukhusvistelse (högst 40 000 kr/år i längst 3 år) Rehabiliteringshjälpmedel Läke- och resekostnader Tandskadekostnader Merkostnader Årlig kostnadsersättning (i längst 3 år) Krisförsäkring Ersättning vid dödsfall Du kan utöka med 250 kr/dag Upp till 100 000 kr Ingår Nödvändiga Upp till 3,6 prisbasbelopp (159 480 kr) Upp till 50 000 kr/år 10 behandlingstillfällen 100 000 kr Ersättning Diagnosförsäkring, ersättning vid vissa diagnoser 80 000 kr 28 kr oavsett antal barn 25

Översikt över försäkringar du kan teckna forts. LIVFÖRSÄKRING Det här ingår alltid Dödsfallskapital Efterlevandeskydd Barngruppliv Ersättning Välj försäkringsbelopp i tabellen nedan. 6 000 kr/månad i 12 månader 2 prisbasbelopp (88 600 kr) Pris per månad Du väljer ett försäkringsbelopp -40 år 41-50 år 51-60 år 61-64 år Dödsfallskapital 6 prisbasbelopp 47 kr 47 kr 47 kr 47 kr Gruppmedlemmens ålder bestämmer även partner/ 11 prisbasbelopp 56 kr 67 kr 85 kr 90 kr medförsäkrads premie. Premien ändras den 16 prisbasbelopp 65 kr 87 kr 123 kr 133 kr 1 januari påföljande år. 21 prisbasbelopp 74 kr 107 kr 160 kr 176 kr 26 prisbasbelopp 83 kr 127 kr 198 kr 219 kr Prisbasbeloppet för 2016 är 44 300 kr. 31 prisbasbelopp 92 kr 147 kr 236 kr 262 kr FAMILJESKYDD Pris per månad Det här ingår -35 år 36-50 år 51-64 år Månadsersättning i 5 år vid dödsfall Välj ett försäkringsbelopp 1 eller 2 förhöjda prisbasbelopp Förhöjt prisbasbelopp för 2016 är 45 200 kr. 3 767 kr per månad 8 kr 16 kr 58 kr 7 533 kr per månad 16 kr 31 kr 116 kr SjukVÅRDSförsäkring VUXEN Pris per månad -31 år 32-64 år Medlem Partner/medförsäkrad 110 kr 298 kr SjukVÅRDSförsäkring BARN Barn Gäller från 3 år Pris per månad oavsett antal barn 234 kr 26