Revisionsplan 2013 Beslut 2012-12-12

LANDSTINGETS REVISORER Norrbottens läns landsting Revisionsplan 2013 Beslut 2012-12-12

Den årliga revisionsprocessen Den årliga revisionsprocessen omfattar ett flertal steg. Den börjar med en revisionsplanering som består av omvärldsanalys, väsentlighet och riskanalys och upprättande av den årliga revisionsplanen. Därefter genomförs de i revisionsplanen fastställda revisionsinsatserna. Revisionsprocessen avslutas med att årets alla granskningar analyseras och bedöms. Då prövar revisorerna om styrelse, beredningar, nämnder och utskott har fullgjort sina uppdrag. En revisionsberättelse upprättas som lämnas till fullmäktige. I revisionsberättelsen uttalar sig revisorerna om ansvarsfrihet bör tillstyrkas och om fullmäktiges mål för verksamheten har uppfyllts under året. Lagstiftning och god revisionssed ger innehållet Revisorernas granskningsuppdrag regleras i kommunallagen som fastställer att granskningen ska ske årligen och i den omfattning som följer av god revisionssed. Revisorerna ska årligen pröva om: Verksamheten sköts på ett ändamålsenligt och från ekonomisk synpunkt tillfredsställande sätt. Räkenskaperna är rättvisande. Styrelsen och nämndernas interna kontroll är tillräcklig. God revisionssed är de principer och tillvägagångssätt som är allmänt vedertagna vid kommunal revision. God sed regleras inte i lag utan utformas och utvecklas av normbildare som t.ex. Sveriges Kommuner och landsting (SKL). God sed kan sägas ta vid där lagstiftningen slutar. Väsentlighet och risk är vägledande Alla delar av landstingets verksamhet ska årligen granskas av revisorerna. De resurser som avsätts för revisionen måste dock prioriteras till de områden som revisorerna anser som mest angelägna. Här är utgångspunkten den analys av väsentlighet och risk som revisorerna gör för samtliga delar av landstingets verksamheter och rutiner. Analysen ligger till grund för planeringen av granskningarnas inriktning, omfattning och resursbehov för det närmaste året. Meningen är att revisionsarbetet ska inriktas på sådana väsentliga områden där risker konstateras eller befaras, vilka kan påverka verksamhetens inriktning, förvaltning och redovisning eller påverka förtroendet för landstinget som organisation. Landstingets revisorer genomför därför en gång per år en övergripande väsentlighets- och riskanalys. För 2013 har den analysen medfört prioriterade granskningar enligt förteckningen nedan. Den väsentlighets- och riskanalys som genomförs under löpande år kan leda till uppdatering/förändring i revisionsplanen. Sid 2 (10)

Granskningsinsatser för 2013 Nedan presenteras 2013 års revisionsplan. Revisionsplanen följer God redovisningssed och fördelar de prioriterade insatserna på områdena: Obligatoriska och lagstadgade granskningar Granskningar av tillförlitlighet i system, rutiner och redovisning Granskningar av verksamhet, funktion och process Obligatoriska/lagstadgade granskningar benämning Landstingsstyrelsens ansvarsutövning inriktning Granskningen syftar till att ge underlag för en bedömning om landstingsstyrelsens ansvarsutövande är tillfredsställande. Inom ramen för granskningen genomförs en fördjupning med inriktning mot styrelseledamöternas förutsättningar att styra, följa upp och kontrollera verksamheten. Patientnämndens ansvarsutövning Fullmäktigeberedningarnas ansvarsutövningar Delårsrapporter per april och augusti 2013 Årsredovisning 2013 Transparenslagen Granskningen syftar till att ge underlag för en bedömning om patientnämndens ansvarsutövande är tillfredsställande. Granskningen syftar till att ge underlag för en bedömning om fullmäktigeberedningarnas ansvarsutövande är tillfredsställande. Granskningarna syftar till att ge underlag för en bedömning om delårsrapporteringen har upprättats enligt lagens krav och anvisningar från normerande organ samt om resultatet i delårsrapporteringen är förenligt med fullmäktiges mål för en god ekonomisk hushållning. Granskningen syftar till att ge underlag för en bedömning om landstingets årsredovisning i allt väsentligt redogör för utfallet av verksamheten, dess finansiering och den ekonomiska ställningen samt om årsredovisningen i allt väsentligt uppfyller kraven på rättvisande räkenskaper och är upprättad enligt god redovisningssed. Granskningen syftar till att ge underlag för en bedömning om landstinget efterlever Lag (2005:590) om insyn i vissa finansiella förbindelser m m ( Transparenslagen ). Sid 3 (10)

Granskningar av tillförlitlighet i system, rutiner och redovisning benämning Granskning av styrning och kontroll av avtal inom landstinget inriktning Landstinget gör många stora inköp av såväl varor som tjänster och entreprenader. Inköpen är reglerade i lagen om offentlig upphandling (LOU). När landstinget väl har avtal med extern leverantör, är det av stor vikt att landstinget erhåller den kvalitet och det pris som avtalats. Detta kräver att det finns en god intern kontroll av hur fakturor som inkommer hanteras och kontrolleras. Om landstinget gör inköp i strid mot LOU, riskerar landstinget bland annat att påföras en upphandlingsskadeavgift. Utöver detta kan leverantörer som anser att upphandling inte genomförts korrekt begära överprövning av densamma. Detta medför i flertalet fall stora förseningar i upphandlingsprocessen och i vissa fall att en upphandling måste göras om. Detta tar mycket tid och kraft från organisationen. I de fall den interna kontrollen av fakturahantering och uppföljning av avtal inte är tillräcklig, riskerar landstinget att felaktiga utbetalningar görs och kostnaderna för de beställningar som görs utifrån avtal är högre än avtalat. Granskningen syftar till att ge underlag för en bedömning om den interna kontrollen i sammanhanget är tillräcklig. Intern kontroll av externa projekt I den interna kontrollen ingår bland annat att: Skapa ändamålsenliga och väl dokumenterade system och rutiner. Säkra rättvisande och tillförlitlig redovisning och information om verksamheten. Säkerställa att lagar, policy, reglemente m m tillämpas. Skydda mot förluster och förstörelse av landstingets tillgångar. Eliminera eller upptäcka allvarliga fel. Under 2012 har vi i media kunnat ta del av en artikelserie som lyfter upp brister i den interna kontrollen i samband med s.k. externa projekt, dvs. projekt där landstinget ingår som delfinansiär. Granskningen syftar till att ge underlag för en bedömning om den interna kontrollen i sammanhanget är tillräcklig. Sid 4 (10)

Intern/extern representation År 2007 lät de förtroendevalda revisorerna granska landstingets interna kontroll i samband med representation och gåvor. Granskningen uppdagade ett antal brister; Det saknades uppgift om deltagare vid representationstillfället. Syftet med representationen framgick inte. Begränsningsreglerna för avdragsrätt av moms vid representation användes inte. I samband med granskningen 2007 framkom att den interna representationen ute i verksamheterna var omfattande. Under 2012 blev frågan om representation och begränsningsregeln för moms aktuell via media (Tillväxtverket). I en starkt decentraliserad organisation, där kontering av ekonomiska transaktioner sker långt ut i verksamheten finns risk för kunskapsbrister kring momsredovisning. Brister som kan leda till, om felaktig momsredovisning förekommer och blir allmänt känt, att förtroendet för landstinget skadas. Granskningen syftar till att ge underlag för en bedömning om den interna kontrollen i sammanhanget är tillräcklig. Intern kontroll av bidragsmedel Vi har under senare år i media kunnat ta del av information om förekomst av fusk inom såväl kommuner som landsting/regioner och statliga myndigheter. Även Norrbottens läns lanstinget har drabbats. Under 2012 har det framkommit ett omfattande fusk av s.k. ungdomsledarbidrag. Sökande av bidraget i fråga har i såväl ansökan som utvärdering farit med osanning om förhållanden som varit avgörande för bidragets beviljande. Denna typ av bidrag finns sedan 2010 inte längre. Inom landstinget har insatser genomförts för att rent allmänt stärka den interna kontrollen. Granskningen syftar till att ge underlag för en bedömning om landstingsstyrelsens interna kontroll i sammanhanget är tillräcklig. Sid 5 (10)

Granskning av verksamhet, funktion och process benämning Ekonomisk styrning och kontroll av besparingsåtgärder inriktning För att säkerställa den framtida välfärden och en positiv utveckling krävs en hållbar ekonomisk tillväxt. En krympande ekonomi innebär begränsningar men också att man inte har tillräcklig ekonomisk beredskap för framtida oväntade händelser som t.ex. de konsekvenser som en konjunkturnedgång för med sig. Förutom lågkonjunktur, ställs också krav på anpassningar med anledning av de demografiska förändringar som sker i kommuner. Allt färre unga, allt fler äldre och allt fler privata utförare, medför högre krav på omstrukturering och flexibilitet i landstingets verksamheter. Landstingsstyrelsen redovisar, och prognostiserar, i delårsrapporten per augusti 2012 ett positivt resultat för år 2012. Samtidigt kan man notera att landstingets divisioner fortsätter att redovisa ett sammantaget underskott. Under en följd av år har det beslutats om spardirektiv. Inte något år har spardirektivet totalt sett uppnåtts. Granskningen syftar till att ge underlag för en bedömning om den ekonomiska styrningen och kontrollen av besparingsåtgärder är tillräcklig. Vård på lika villkor I HSL finns angivet att Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården. Lika villkor innebär att alla som bor i landet i princip ska ha samma möjlighet att vid behov få tillgång till hälso- och sjukvård. Endast vårdbehoven ska avgöra insatsernas omfattning och karaktär. I landstingsplanen 2012-2014 anges under rubriken God vård efter behov: Utmaningen är att utifrån behov ha förmåga att erbjuda en likvärdig hälso- och sjukvård för alla medborgare, oavsett ålder och kön, både avseende akuta och planerade insatser. Granskningen syftar till att ge underlag för en bedömning om landstingsstyrelsens interna kontroll i sammanhanget är tillräcklig. Sid 6 (10)

Ambulanssjukvården i glesbygden I Västerbotten har ambulanssjukvården i glesbygden under senaste året uppmärksammats. En stor oro har uttryckts av medborgarna avseende hur en ändamålsenlig och likvärdig ambulanssjukvård ska kunna upprätthållas i länet bl a utifrån en indragning av ambulansen i Åsele. Norrbotten är precis som Västerbotten ett glest befolkat län. Kiruna kommun med en yta av 19 371 kvadratkilometer har cirka 23 000 invånare vilket motsvarar 1,2 invånare per kvadratkilometer. Därutöver finns ytterligare kommuner vilka också är glest befolkade, med byar spridda på ett stort antal kvadratkilometer, t ex Pajala och Arjeplog kommuner. Väsentligt är att ambulanssjukvårdens organisation är dimensionerad för att möta länets krav på t ex likvärdig vård, inställelsetider o s v kan efterlevas. Risk finns annars för att patienter inte får vård i tid utifrån sitt behov samt att landstinget på sikt medverkar till en avfolkning av länets landsbygd. Granskningen syftar till att ge underlag för en bedömning om landstingets organisation av ambulansverksamheten i glesbygd är ändamålsenlig. Samverkansgranskning med länets kommuner I landstingsplanen för perioden 2012-2014 betonar fullmäktige betydelsen av att hälso- och sjukvården bedrivs i samverkan med kommunerna. Detta bl.a. för att vårdprocesserna inte sällan går över huvudmannagränserna. Ur ett patientperspektiv är det ofta oväsentligt vem som utför vården. Det viktiga ur patientens perspektiv är snarare att patienten får en vård som är: Patientfokuserad Tillgänglig Säker Kunskapsbaserad Kvalitativ och jämlik Effektiv Ett viktigt område för en samverkansgranskning är idag överföring av hemsjukvården från landstinget till länets kommuner. Revisionen har i tidigare granskningar genom åren kunnat notera att det funnits brister i samverkan mellan kommun och landsting avseende vårdprocesser som gått över de två huvudmannagränserna. Dialog och samverkan mellan kommuner och landsting har ibland berott på personligt engagemang hos enskilda anställda, snarare än att det funnits systematisk samverkan. Risk finns för att bristande samverkan negativt påverkar den vård som patienten är i behov av och att fullmäktiges mål för God vård ytterst inte uppfylls. Samverkansgranskningar mellan landsting och kommun ger möjlighet till att inte endast granska landstingets del av vårdprocessen utan även kommunens del i vårdprocessen. Därutöver ges också en unik möjlighet att granska gränssnittet mellan de båda huvudmännen, dvs. hur samverkan i sig fungerar. Övriga fördelar är att samverkansgranskningar medger jämförelsemöjligheter och gemensam avrapportering/erfarenhetsutbyte. Samverkansgranskningar med kommunerna kan göras inom ett flertal områden, t ex: Bättre liv för sjuka äldre Hjälpmedel Hemtjänsten För sjuk för skolhälsan för ung för psykiatrin Samverkan ur ett generellt perspektiv Sid 7 (10)

Beslut om samverkansgranskning fattas efter samråd med länets kommunrevisorer. Från patientansvarig läkare till fast vårdkontakt Den 1 juli 2010 ersattes kravet på att utse patientansvarig läkare (PAL) med en ny bestämmelse i HSL (29 a ). Den nya bestämmelsen klargör verksamhetschefens ansvar för att säkerställa att patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i vården tillgodoses. Om det är nödvändigt för att tillgodose dessa behov eller om patienten begär det ska verksamhetschefen utse en fast vårdkontakt för patienten. Det finns en risk att begreppet fast vårdkontakt inte är förankrat och tilllämpat i landstingsorganisationen. Detta kan innebära att vissa patienter/patientgrupper kan uppleva otrygghet och osäkerhet i sina kontakter med sjukvården, samtidigt som det kan ur patiensäkerhetsperspektivet få negativa konsekvenser. Granskningen syftar till att ge underlag för en bedömning om bestämmelsen i HSL om fast vårdkontakt tillämpas inom landstinget. Patientsäkerhetsarbetet inom Norrbottens läns landsting Varje år inträffar uppskattningsvis 105 000 vårdskador inom svenska vårdenheter och det finns beräkningar som visar att detta innebär ca 3 000 dödsfall per år. Dessa vårdskador orsakar omkring 630 000 extra vårddygn årligen. Fr.o.m. 2011 trädde en ny patientsäkerhetslag i kraft. Syftet med lagen är att få ned antalet vårdskador, oavsett om bristerna beror på systemfel eller på att vårdpersonalen begått misstag. Lagen innebär bl a att vårdgivare ska bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Vårdgivaren ska utreda händelser i verksamheten som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Vårdgivaren ska årligen sammanställa en patientsäkerhetsberättelse som är en beskrivning av hur arbetet med patientsäkerheten bedrivits under föregående år. Risken finns att landstinget inte har ett strukturerat systematiskt arbete med patientsäkerheten, d v s inte uppfyller patientsäkerhetslagens krav och inte uppnår kraven i överenskommelsen mellan staten och SKL. Detta kan medföra ytterligare vårdskador, d v s lidande för patienten och ökande kostnader för landstinget. Landstinget skulle då också kunna gå miste om det stimulansbidrag som utbetalas genom överenskommelsen. Granskningen syftar till att ge underlag för en bedömning om landstingets patientsäkerhetsarbete bedrivs på ett ändamålsenligt sätt. Sid 8 (10)

Vårdgarantins undanträngningseffekt för kroniskt sjuka Ända sedan den första vårdgarantin kom1992 har frågan om undanträngning diskuterats. Det gäller främst åsikten att maximala väntetider (förstagångsbesök) kan ge problem med att upprätthålla prioriteringsprincipen om att vårdbehovet ska vara avgörande. Det är oftast patienter med kroniska sjukdomar och behov av regelbundna återbesök som lyfts fram som exempel på en grupp som riskerar att trängas undan. En bild som framkommer, bl a via en undersökning från Socialstyrelsen, är att patientgrupper som är i behov av regelbundna kontroller eller rehabiliteringsinsatser ofta blir kallade till återbesök långt efter det att det medicinska måldatumet har passerat. Enligt Socialstyrelsen är det dock inte lätt att studera och beskriva undanträngning. Det gäller bl a om vilka återbesökspatienter som enligt lokala rutiner ska kallas och vilka som exempelvis ska höra av sig vid behov eller ska remitteras till andra vårdgivare för kontroll och uppföljning. I det sammanhanget diskuterar Socialstyrelsen om samtliga patienter som idag kallas till återbesök behöver regelbundna kontroller på vårdens initiativ. En annan fråga är vad det medicinska måldatumet innebär, d v s hur viktigt det är att patienten kommer på ett återbesök inom den angivna tiden. Granskningen syftar till att ge underlag för en bedömning om landstingets prioriteringsprinciper påverkas negativt av vårdgarantin. Behandling av övervikt och fetma Övervikt är en riskfaktor och fetma en sjukdom. Under de senaste åren har andelen personer med övervikt eller fetma ökat. I Sverige är omkring 2 500 000 personer överviktiga och ca 500 000 har fetma som diagnos. Övervikt och fetma är en viktig orsak till uppkomsten av diabetes samt en av många faktorer för hjärt- och kärlsjukdomar. När behandling i form av ändrade levnadsvanor inte lyckas, kan ett operativt ingrepp bli aktuellt. Antalet sådana ingrepp ökar stadigt i landet. Revisionen har idag ingen uppfattning vad gäller landstingets riktlinjer för att utreda och behandla övervikt och fetma, samt hur patientens hälsa följs upp efter aktuella åtgärder. Revisionen har heller ingen uppfattning om det finns en etablerad samverkan mellan primärvården, överviktsenheter och kirurgiska enheter för dessa patientgrupper. Granskningen syftar till att ge underlag för en bedömning om landstingets behandling av övervikt och fetma är ändamålsenlig. Sid 9 (10)

Nationella kvalitetsregister Det finns en stor mängd nationell kvalitetsregister för landets hälso- och sjukvård. Det primära syftet bakom dessa register är att data ska kunna sammanställas, jämföras och analyseras på ett sådant sätt att kliniker och andra verksamheter får stöd i löpande utvecklings- och förbättringsarbeten. De flesta registren utvecklas och drivs av företrädare för de yrkesgrupper inom berörda verksamheter som själva ska använda dem. Idag finns 71 nationella kvalitetsregister som får ekonomiska stöd från Socialstyrelsen och SKL via samverkan i den s.k. Beslutsgruppen; 260 mnkr under 2012 och 320 mnkr under de fyra följande åren. Norrbottens läns landsting medvekar i dag i 55 kvalitetsregister. Risk finns bland annat att landstinget inte i tillräcklig utsträckning deltar i kvalitetsregister för att få medel från Beslutsgruppen. En annan risk är att landstingets styrning av nationella kvalitetsregister inte i tillräcklig utsträckning samordnas på landstingsövergripande nivå, detta med bland annat konsekvenser för den strategiska styrningen av landstingets hälso- och sjukvård. Andra risker är att resurser för att registrera i registren är otillräckliga samt att registren omlandstinget medverkar i inte i tillräcklig utsträckning används i arbetet att utveckla verksamheten. Granskningen syftar till att ge underlag för en bedömning om landstingsstyrelsens styrning, uppföljning och kontroll av medverkan i kvalitetsregister är tillräcklig. Styrning och dimensionering av antalet vårdplatser I en undersökning av Socialstyrelsen 2010, konstateras att Sverige i dagsläget har färre vårdplatser i förhållande till andra jämförbara länder inom OECD. Enligt Socialstyrelsen tyder mycket på att bristen på vårdplatser är ett utbrett problem inom den svenska hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen konstaterar att vårplatsbristen kan få allvarliga konsekvenser för patientsäkerheten genom främst: Bristande tillgänglighet. Kan leda till att patienter skrivs ut i förtid eller att behandling senareläggs. Överbeläggningar och utlokaliseringar. Kan bl a leda till smittspridning, förväxling av läkemedel, informationsmissar, obekanta rutiner, otillräcklig kompetens samt ett ovärdigt omhändertagande och dålig kontinuitet. Det finns en risk, och det är t o m troligt, att brister i vårdplatser även finns inom Norrbottens läns landsting. Granskningen syftar till att ge underlag för en bedömning om landstingsstyrelsens styrning och dimensionering av antalet vårdplatser är tillräcklig. Sid 10 (10)