Venösa bensår hur de kan förebyggas och behandlas? Soheyla Salehpour

Venösa bensår hur de kan förebyggas och behandlas? Soheyla Salehpour Aktivitet inom Kompetensstegen FoU-trainee Uppsats nr 2 Juni 2007

Förord Detta arbete är resultatet av en litteraturstudie som genomförts av Soheyla Salehpour, sjuksköterska i stadsdelsförvaltning Husie. Arbetet är genomfört under Soheylas tid som FoU-trainee på FoU-enheten/Kunskapsverkstaden i Malmö stad. Att vara trainee innebär att man arbetar på FoU-enheten en dag i veckan under ett halvår. Personal inom äldreomsorgen får ledigt från sitt ordinarie arbete för att kunna fördjupa sig inom något område som är viktigt för den egna arbetsplatsen. Ämnet kan vara en fråga eller ett problem som diskuterats på arbetsplatsen, eller något som den anställde själv funderat på. Fördjupningen sker genom att den anställde får tillfälle att söka litteratur som rör det valda ämnet. Litteratursökningen genomförs med hjälp av en handledare på FoU-enheten, samt med en introduktion på Stadsbiblioteket om hur man kan söka information via Internet. Aktiviteten FoU-trainee syftar till att öka de anställdas intressen och möjligheter att följa utvecklingen inom den forskning som bedrivs avseende äldre. Den är en av de 18 utbildningar som ges inom ramen för Kompetensstegen i Malmö. Kompetensstegen är en treårig nationell satsning från regeringen, där medel getts för åren 2006-2008. Målet är att stödja kommunernas långsiktiga arbete med kvalitets- och kompetensutveckling inom vård och omsorg om äldre. Varje trainee redovisar sin studie i en uppsats. Under aktivitetens gång publiceras uppsatserna i en serie enklare publikationer. De publicerade uppsatserna har olika ambitionsnivåer. Syftet med publiceringen är att ge personalen på den egna arbetsplatsen och andra intresserade möjlighet att ta del av litteraturstudien. Soheyla Salehpour, som har arbetat med stor entusiasm, har fördjupat sig i ämnet venösa bensår hos äldre. Särskilt fokus har legat på vilka behandlingsformer som beskrivs i den vetenskapliga litteraturen, samt hur bensår kan förebyggas. Elizabeth Åhsberg Koordinator FoU-enheten/Kunskapsverkstaden 1

Bakgrund...5 Venösa bensår...5 Orsak...5 Symtom... 6 Syfte... 7 Metod...7 Resultat...7 Diagnos metoder...7 Ultraljud... 7 Kärlröntgen... 8 Behandling...8 Kompression... 8 Kirurgi... 9 Läkemedel... 10 Transplantation... 10 Förband... 11 Larvterapi... 12 Framtida behandlingar... 12 Smärtlindring... 12 Förebyggande åtgärder...13 Diskussion...14 Referenser...16 3

Bakgrund Kroniska sår karakteriseras av en kontinuerlig inflammationsfas med hög vävnadsnedbrytning i sårområdet som i vanliga fall ska vara över på 3-5 dagar. Kroniska sår är dessutom alltid koloniserade av bakterier som initierar en aktivering av immunförsvaret och leder till rekrytering av vita blodkroppar. Dessa celler innehåller olika proteiner, peptider och enzymer som är viktiga för både inflammation och infektionsförsvar. Heparin bindande protein (HBP) och defensiner (kroppens egna bakterieförsvar) är två exempel på sådana ämnen som lagras av vita blodkroppar. HBP initierar en aktivering av kärlväggens celler vilket bidrar till läckage av vätska och utträde av röda och vita blodkroppar som deponeras i läderhuden. Defensiner bidrar till rekrytering av ytterliggare vita blodkroppar från blodbanan vilket förstärker den inflammatoriska aktiviteten. Bakterier, framförallt P. Aeruginosa som ofta förekommer i kroniska sår visade sig initiera frisättning av HBP, till skillnad från S. Aureus som inte hade effekt på HBP frisättning. Fyndet kan förklara varför kolonisation med P. Aeruginosa i kroniska sår vanligtvis är förenad med kliniska tecken på inflammation dvs. rodnad, svullnad, värmeökning och smärta [1]. Venösa bensår Venösa bensår är svårläkta sår på underben eller fötter som oftast uppkommer hos äldre. Bensår beror vanligen på dålig blodcirkulation i fötter och underben. Venösa bensår börjar oftast med att fotleden och underbenet svullnar [2]. Kroniska bensår definieras som sår på ben och /eller fot nedanför knät som ej läkt på 6 veckor [3]. Venösa sår har ofta oregelbunden form och är fibrinbelagda med ställvis röd granulationsvävnad. Andra tecken att känna igen ett venöst bensår är underbensödem, brunaktig missfärgning av hud runt ankeln, hård hud, vita ärrliknande område i huden och torrt fjällande hud och eksem [4]. Orsak Venösa bensår orsakas upp till 50 procent av djup venös insufficiens och resterande av insufficiens i perforanter och ytliga vensystemet [4]. En kronisk venös insufficiens innebär en ansamling av blod i benen eftersom benens vener inte kan transportera blod på ett normalt sätt. Detta bidrar till ett tryck varvid venös insufficiens utvecklas. Tillståndet åtföljs ofta av åderbråck med symtom på svullnad, tyngdkänsla, smärta, trötthet, klåda, spänningskänsla och vadkramper [5]. Professor Emeritus Bengt Fagrell beskriver vensystemet som uppbyggt av tre delar. - det ytliga vensystemet (i huden) - det djupa vensystemet - förbindelsekanaler, mellan dessa system sk. perforanter eller kommunikanter. 5

Blodet pressas tillbaka under gång genom muskelkontraktion som förs över de djupa klaffarna om de inte blivit förstörda till exempel på grund av en tidigare genomgången propp. I många fall rinner blodet omvänt ner i benet och bidrar till uppkomsten av venös insufficiens. Professor Emeritus Bengt Fagrell beskriver venös insufficiens som ett vensystem som inte fungerar normalt, beroende på klaffinsufficiens eller obstruktion av det venösa avflödet. Venösa bensår beror på mikrocirkulatorisk störning, ett specifikt mikroödem som lägger sig runt kapillärerna som förhindrar normal nutrition och gasbyte av cellerna enligt professorn [6]. Symtom Venösa bensår börjar oftast med att fotleden och underbenet svullnar, sedan blir huden torr och fjällar. Huden blir därefter röd och det kliar, så småningom utvecklas ett eller flera sår, oftast på fotled/ankel. Såren kan komma mycket snabbt och utan egentlig förvarning. Det är vanligt att ett mindre sår på underbenet inte läker, utan blir större och vätskande. Bakterier i såret kan ge upphov till smärta och värk [2]. Olika symtom som förekommer är följande: - Smärtor i sår eller ben - Benkramper i vila - Tyngdkänsla i benen - Bensvullnad speciellt på kvällar - Eksem - Atrophie blanche ses som vita områden med förstorade slingriga teleangiectasier där smärtsamma sår kan uppstå - Lipodermatoscleros är en inflammatoriska process som initialt ofta har kraftigt röda ömmande förändringar som lätt förväxlas med erysipelas. Huden blir småningom brädhård. Symtom av mer kosmetisk karaktär är synliga varicer och svarta/bruna hemosiderinpigmenteringar [3]. I en studie från Malmö och Oxford fann man att 91 procent av patienterna med bensår hade smärtor. 71 procent angav att det värsta med såret var just smärtan. 32 procent ansåg att smärtan var outhärdlig.70 procent av patienter med venösa bensår angav att smärtan störde nattsömnen [7]. Det första tecknet på venös insufficient brukar vara pittingödem ( det innebär en ansamling av vätska i benen som visar sig i form av en grop vid tryck) i slutet av dagen, vilket är ett resultat av läckage av röda blodkroppar i ankelhöjd. Hos många utvecklas eksem, speciellt i samband med ökat ödem, som i sin tur utvecklas till ett bensår. Såret kan vara ganska stort och fibrinbelagt, men har aldrig svarta nekroser och underliggande senor expanderas aldrig. Bensår är oftast smärtsamt och högläge brukar lindra smärtan [8]. 6

Syfte Detta ämne är intressant för mig eftersom jag nästan dagligen jobbar med äldre som har venösa bensår. Frågeställningarna med det här arbetet är därför att ta reda på: A: vilka behandlingsmetoder som finns B: hur man bäst förebygger venösa bensår. Metod För att söka litteratur har jag börjat med att söka via Internet. Användning av olika sökord och sökmotorer har bidragit till en massa träffar som inte har varit lätta att bearbeta. Jag har sökt via google och där har jag fått upp till 194 träffar på sökord bensår förebyggande behandling. På sökorden bensår genetik har jag fått 184 träffar, på sökorden venösbensår + genetik har jag fått 46 träffar. Libris, där jag har fått 91 träffar på sökordet bensår pub med, där jag har fått 6906 träffar på sökorden venous + diseas elderly. MSN, där jag har fått 438 träffar på sökord venös bensår. sesam.se, där jag har fått 535 träffar på sökord venös bensår. Jag har även deltagit i ett utbildningstillfälle inne på stadsbiblioteket för att lära mig att söka på webben. Jag har vid ett par tillfällen träffat sårsjuksköterskan på UMAS som har ställt upp med kommentarer och även bidragit med en del av artiklarna som har använts i detta arbete. Mycket av det material som jag fick fram innehöll samma information. Jag har fått sortera bort en hel del (pga att det upprepade sig om och om igen) och välja visst material för att svara på mina frågor. Resultat Diagnos metoder Ultraljud Biomedicinska analytikern Marie Magnusson skriver i sin doktorsavhandling att användning av ultraljud blir lika korrekt som användning av kärlröntgen. Hon föredrar dock det förstnämnda och beskriver att metoden blir fri från kända biverkningar. Hon menar att ultraljudens snabba utveckling har förbättrat möjligheterna att diagnostisera, behandla och följa upp sjukdomen [9]. Professor Emeritus Bengt Fagrell skriver att med hjälp av ultraljuds-doppler Duplex kan insufficiens kartläggas i vensystemet. Denna metod ger möjlighet att skräddarsy behandlingen för varje enskild patient [6]. Duplex ultraljud bidrar 7

till att den venösa patologin anatomiskt kartläggs för att i sin tur ge möjlighet till en skräddarsydd behandling av varje enskild patient [10]. Kärlröntgen Flebografi är en annan metod för utredning av venös insufficiens som ger en god bedömning av vensystemet [6]. Flebografi (venografi) innebär att man röntgar venerna med hjälp av jodkontrast [11]. Metoden går ut på att en nål sätts på fotryggen och kontrast tillförs via den som fyller vensystemet upp till ljumsken. RTG läkaren kan följa upp kontrasten i sin monitor och se om det finns något hinder och på så sätt kunna avgöra om en förekommande blodpropp. Den här metoden används i kombination med ultraljud [12]. Fotvolumetri är en metod som bedömer den totala ventömningen och venfunktionen [6]. Metoden går ut på att patienten står med fötterna i vatten och man mäter volymförändringar vid vadmuskelkontraktion och avslappning efteråt. Den här metoden ger en hjälp att bedöma ev. djup insufficiens och även en bedömning av svårighetsgraden av reflux [13]. Metoden används inte numera enligt sår sjuksköterskan Eva Robertsson på UMAS[14]. Behandling Kompression Docent Carita Hansson skriver att med rätt diagnos kan man behandla bakomliggande orsaker som vid venösa bensår sker med högläge i vila men framförallt med kompressionsbehandling, gärna i form av dubbelbandage, trippelbandage eller fyrlagersbandage. Övriga sårläkningspreparat/förband i kombination med elastisk eller oelastisk kompressionsbinda är andra alternativ [3]. Professor Emeritus Bengt Fagrell skriver att kompressionsbehandling är den huvudsakliga behandlingen vid all venös insufficiens. En kompressionslinda eller alternativ strumpa är livslång behandling hos patienterna. Huvudsaken är att kompressionen anläggs på rätt sätt för att få önskad effekt. Kompressionsstrumpor är oftast aktuellt och skall tas på redan innan uppstigande på morgonen. Strumporna skall tas av nattetid [4]. Kompressions strumpor kan först användas efter 4-6 veckor efter att såret är läkt enligt Eva Robertsson [14]. - Kortsträckta (lågelastisk) binda ger ett lågt vilotryck, ett högt arbetstryck och kan sitta hela dagen. - Långsträckta (högelastisk) binda har ett högt vilotryck och ett medelhögt arbetstryck. Denna typ av linda bör lindas på innan man stiger ur sängen på morgonen och lindas av till natten [7]. 8

Nästan alla venösa bensår läker efter kompressions behandling. Det finns två alternativ att använda. - Det första är dagkompression som används varje morgon innan patienten har stigit upp från sängen och i det här fallet används låg eller hög elastisk binda eller kompressionsstrumpor. - Det andra alternativet är kvarliggande bandage som byts vanligen en gång i veckan. Tanken är att ha så få omläggningstillfälle som möjligt. Som inre förband används till exempel salvstrumpa, Zincaband eller sårförband typ Pollyuretan skum och till ytterförband till exempel Coban eller Porelast [15]. Pumpstövel är ett effektiv sätt att minska benödem [4]. Pumpstövelbehandling används som ett tillägg till kompressionslindning. Den dubbelväggiga stöveln fylls och töms av luftkompressor. Vanligen används behandlingen från 15 minuter upptill 60 minuter med olika tryck per gång, en eller flera gånger om dagen under några veckors tid [3] [7]. Olofsson och medarbetare har vid en studie tagit fram problemet med att få en effektiv kompression inom vissa områden av benet speciellt i den grop som bildas mellan mediala malleolen och hälen där den så kallade 7 cm-perforanten är lokaliserad. Detta beror helt och hållet på att någon kompression inte åstadkommes där pga den anatomiska utformningen av området. Genom att lägga en pelott under kompressionsbandaget kan man få sådana sår att läka lika bra som sår med annan lokalisering, vilket resultatet av den aktuella studien belyser mycket bra [16]. Kirurgi I en annan studie från hudkliniken vid centrallasarettet i Västerås delade man in patienterna i två grupper, en konventionell grupp som behandlades av hudläkare och en projektgrupp som omhändertogs av kärlkirurg. Syftet med projektgruppen var att optimera kompressionsbehandlingen som anpassades individuellt efter patienten sjukdom och behov. Detta gjordes genom att med smärre pelotter tamponera platsen för insufficienta perforanter, samt med polstring förändra benets form så att i det tryck som åstadkoms genom lindning skulle leda till ökat venöst avflöde. Resultatet visade att den konventionella gruppen (som behandlades av hudläkare) var läkningen 46 procent och läkningstiden var på 14 veckor men i projektgruppen (som omhändertogs av kärlkirurg) var läkningen 97 procent och läkningstiden var på 4 veckor [17]. Marie Magnusson som är biomedicinsk analytiker, skriver i sin doktorsavhandling att åderbråckskirurgi är en lämplig behandlingsmetod för dem med ytlig venös insufficiens [9]. Kirurgisk terapi används för att återge klaffarna styrka för att kunna pumpa upp blodet från benen men den här metoden ger sällan en så pass förbättrad hemodynamik i vensystemet att kompressions behandling ej behövs [6]. 9

Endo Venös laser behandling eller EVL går ut på att man sticker in en laserfiber i någon av rosenvenerna, den stora eller den lilla, och svetsar ihop venen från insidan. Fördelarna är att man slipper helt kirurgiska snitt och får färre komplikationer och kortare återhämtningstid efter ingreppet. Långtidsresultatet har varit lovande. Det här ingreppet görs på Stockholms Venous Centre eller på Västerås Lasarett [18]. Risken för nya bensår ökar med antalet kvarvarande insufficienta blodådror, dålig muskelpumpfunktion och långvarig bensårsjukdom. Därför rekommenderar Marie Magnusson i sin doktorsavhandling ultraljudundersökning inför alla venkirurgiska ingrepp. Man kan även undersöka med ultraljud efter operationen och identifiera kvarvarande eller återkommande risk för bensår [9]. Läkemedel Medicinsk behandling i form av diuretika för att successivt avlägsna ödem i benen är en annan behandling [9]. Skleroterapi i form av injektion av skleroserande medel i varikös ven kan endast användas i ytliga vener och är främst en kosmetisk behandling [9]. Naturläkemedlen Venastat och Venokan innehåller extrakt av hästkastanjefrö som i kliniska prövningar visats kunna minska symtom vid kronisk venös insufficiens. Bäst dokumenterad är effekten på bensvullnad. Läkemedelsverket godkände 6:e september 2002 ovanstående naturläkemedel för behandling av symtom vid kronisk venös insufficiens. Metoden är ett alternativ för korttidsbehandling av detta tillstånd hos patienter med milda till måttliga besvär som inte tolererar kompressionsbehandling. Effekt och biverkningsdokumentation längre än tre månader saknas. Läkemedelsverket rekommenderar försiktighet vid behandling av gravida och ammande kvinnor samt personer med nedsatt lever och njurfunktion [19]. Grund för godkännande av Venastat är dels beprövad erfarenhet i klinisk praxis i Centraleuropa sedan 1968 dels 12 kontrollerade kliniska studier. Det har visat sig att Venastat kan ha en ödemreducerad effekt och även lindra symtom som tyngdkänsla, värk och klåda. Biverkningarna har varit låga både i kliniska studier och i klinisk praxis, det har visat sig i form av lindriga mag- och tarmbesvär, illamående och klåda samt i sällsynta fall allergiska reaktioner [20]. Transplantation Apligraf är en typ av odlat hudsubstitut. Utgångsmaterialet är förhud från nyfödda pojkar som avlägsnas i samband med omskärelse. Materialet är hållbart i 5 dagar i specialförpackning och behandlingen måste upprepas flera gånger och utförs i öppen vård. En stor fördel med den här tekniken är att man slipper besvärande och behandlingskrävande sårskada från det stället huden tas bort. Metoden har dock inte varit godkänd i Sverige vid den tidpunkt som artikeln presenterades [21]. 10

Autolog transplantation är en metod där man brukar dela upp transplantaten i två typer: delhud och fullhudstransplantat. Delhudtransplantat består av överhud (epidermis) och en varierande portion av underliggande läderhud (dermis). Transplantatet kan justeras till önskad tjocklek och tas som ett stort hudsjok från låret med specialkniv. Tekniken kallas för pinch graft. Den här metoden är för närvarande det vanligaste alternativet vid svårläkta venösa bensår [21]. Behandlingen utförs poliklinisk av Dr. Rut Öien, Blekinge sårcentrum, Lyckeby informerar Eva Robertsson [14]. I behandlingen ingår att tvätta såret och behandla eventuellt infektion och ta bort död hud [2]. Förband Fibrinbeläggningar brukar finnas på venös eller kombinerat venös/arteriell sår. Dessa gula beläggningar ger en försämrad sårläkning och därför bör avlägsnas om såret inte läker eller om hudtransplantation planeras. Det mest praktiska redskapen är sax och pincett och en skarp slev. Omläggning med hydrokolloidalt förband och hydrogel är rekommenderad om små blödningar uppstår [22] [7]. Lindning kan göras med hög- och långelastiska bindor samt adhesiva bindor. Långsträckta (högelastiska) är avsedda till daglig lindning och ska inte sitta kvar över natten. Kortsträckta (lågelastiska) bindor kan sitta kvar över natten. Adhesiva bindor har klistermassa och används vid dubbelbandagering med Salvstrumpa eller Zinkaband [4]. Omläggning med silverförband har blivit aktuellt eftersom frisättningen av silver har en bakteriedödande effekt men först vid en koncentration på 50-60 mg/ml. Acticoat är ett exempel på silverförband som används ofta till svårläkta venösa bensår. Acticoat skapar en fuktig sårmiljö som är antibakteriell både i själva såret och det som sugs upp i förbandet. Acticoat minskar risken för en kolonisation av olika mikroorganismer och en snabb effekt som avdödar dem inom 30 minuter [4]. Silverförband används till infekterade eller smetiga sår t.ex. Acticoat, Actisorb plus, Aquacel Ag eller Contreet [23]. Vetenskapsradion måndagen den 30 januari 2006 tar upp ämnet att användandet av silver som bakteriedödande har ökat och Lars Burman läkare vid smittskyddsinstitutet i Solna tycker att det är viktigt att se över användningen av silver inom sjukvården eftersom det kan bidra till att bakterier får större motståndskraft mot antibiotika [24]. Färska framsteg inom såromläggningens bioteknologi har visat att användning av silver på nytt har kunnat ge ett vidare spektrum som antibakteriell behandling. Man har kommit fram till att regelbunden användning av silver joner (under det ömtåliga fasen) ger bidrag till snabbare läkning än bara användning vid enstaka omläggningstillfälle [25]. I en studie fullföljde 23 personer av 25 med kroniska venösa bensår en omläggning med Contreet Foam (skum) under en fyra veckors period. Resultatet visade att ett av såren läkte helt och inga infektioner tillkom under tiden. Sårytan 11

reducerades med 56 procent under fyra veckor. Huden började få ett friskt utseende och lukten reducerades markant efter bara en vecka. Slutresultat av studien visade att Contreet Foam är en säker och användbar behandling mot långvarig kronisk venös bensår och har den antibakteriell effekten minimeras markant [25]. Biatain Ibu är en skumförband med exudathantering och frisläppning av ibuprofen som är jämt fördelat i hela skumdynan och frisläpps efter kontakt med sår. Det fungerar i 7 dagar. Kliniska studier har visar att Biatain Ibu kan reducera smärta under tiden den används. Ibuprofen frisläpps lokalt utan observerad systematisk effekt [26]. Vid omläggning ska man rensa upp såret och avlägsna död vävnad och hudflagor i såret och runt kanterna med hjälp av pincett. Gulsmetig fibrinbeläggning bör i första hand avlägsnas med hjälp av hydrogel och hydrokolloidala förband [27]. Larvterapi Till nekrotiska venösa sår rekommenderas sedvanlig mekanisk rengöring förutom att man väljer ett nekrosupplösande förband. Framöver kanske upprensning med fluglarven (Lucilla seicata) kan vara ett alternativ. Larvterapin beskrivs som en skonsam och effektiv metod att rengöra sår, den är enkel och miljövänlig [3]. Larvterapi utgår på att steriliserade fluglarver läggs i såret och får verka under tre dygn. Behandlingen upprepas tills såret är upprensat [27]. Framtida behandlingar Professor Mona Ståhle har tillsammans med sin forskargrupp arbetat med protein och hormon som tillverkas i huden. Friska personer får en kraftig ökning av proteinet vid sårskada i huden som finns vid själva sårkanten. Personer med kroniska bensår saknar proteinet i sårkanten. Hur kan man tillföra kroppen proteinet? Mona Ståhles forskargrupp är på väg mot en lösning att D-vitamin stimulerar kroppens egen produktion av protein [28]. Smärtlindring Smärtor vid sårrengöring kan lindras genom bedövning med EMLA-kräm minst en timme före behandlingen. Analgetika i kombination med antidepressiv behandling kan ge bra resultat [7]. Perifert verkande preparat som acetylsalicylsyra, paracetatmol och NSAIDpreparat kan hjälpa vid måttlig smärta. Svaga opioider som kodein i kombinationspreparat med paracetatmol, t ex. Citodon, kan ha effekt även vid svårare smärttillstånd. Antidepressiva läkemedel rapporteras ha effekt speciellt vid ytlig brännande smärta. Det kan även användas i kombination med ovanstående preparat [29]. 12

Förebyggande åtgärder För att motverka bensår bör man äta allsidig kost och inte lida brist på näringsämnen, vitaminer, mineraler eller spårämnen. Övervikt och rökning försämrar blodcirkulationen och sårläkningen. Fysisk aktivitet är rekommenderad om såret ej är infekterat [2]. Vid ett befintligt sår behövs protein för cellbildning, kärlnybildning och kollagensyntesen. Det behövs även för bildning av vita blodkroppar. Protein finns i animaliska livsmedel som kött, fisk, mjölk och ägg samt i baljväxter, nötter, spannmål och potatis. Kolhydrater i sårläkningsprocessen har som funktion att vara energikälla för kollagennybildning och sparar proteinanvändning. Kolhydrat finns i olika sädesslag, potatis, rotfrukt, frukt och livsmedel från växtriket. Fett är första energikällan efter kolhydrater. Fett behövs för att ta upp fettlösliga vitaminer och antioxidanter. Det behövs för immunförsvaret, hudens funktion, synen, reglering av cellernas proteintillverkning och hjärnans funktion. Vitamin A är viktig för celler i slemhinnor, hud och immunförsvar. En ökad sårläkning iakttas eftersom vitamin A ökar takten på kollagensyntesen. Vitamin A finns i lever, mjölk, margarin och ägg. Vitamin C är en antioxidant som behövs för kollagenbildandet och för att uppnå stabilitet i membranet. Vid avsaknad kan detta bidra till bristningar i blodkärl och försämrad sårläkning. Vitamin C finns i frukt, bär och grönsaker. Järns viktigaste uppgift är att vara kopplad till hemoglobinet och transportera syre. Järnbrist leder till trötthet och irritation. Järn finns i blodmat och lever samt sädesslag, nötter, gröna grönsaker. Zink är nödvändigt för många enzymer med olika uppgifter, bl. a. för tillverkning och nedbrytning av proteiner. Brist på Zink leder till försämrat immunförsvar och sämre fungerande smak och luktsinne. Zink samlas i huden vid sårläkning. Zink finns i kött och en del mjölk produkter [30]. Det är främst tillgång på Zink, koppar och järn men även selen, mangan och krom som sätts i samband med optimal sårläkning [14]. En ansamling av vätska i vader och fötter kan drabba alla och försvinner i regel när venpumpen sätts igång dvs. när vi rör på oss. Ett sätt att förebygga ödem är att använda EMS (elektrisk muskel stimulering) [31]. EMS innebär att varierande strömpulsar i olika frekvens mellan 1 och 330 HZ leds in via hud och de motoriska nervbanorna till musklerna som kommer att pumpa i takt med strömpulsarna. Det är en enkel behandling, man sätter in fötterna i ett par tofflor som är bundna via en kabel till en EMS apparat. Apparaten startas och effektnivå väljes. Detta kallas en venpump eftersom pumpen är speciellt viktig i fötter och underben, där många har problem med cirkulationen [32]. 13

Diskussion Det har varit en mycket positiv känsla att få studera ett ämne som sjuksköterskor inom äldrevården jobbar med dagligen. Jag hade hoppats kunna hitta en metod som skulle vara revolutionsartad och vara till snabb hjälp för de äldre. Problem med bensår, speciellt venösa, är mycket vanligt hos äldre. Det är mycket smärtsamt för dem och påverkar hela deras livssituation på olika sätt, både personligt och socialt. Det som har framkommit är att de metoder och behandlingar vi använder oss av idag är gångbara. Att ha en bra diagnos via röntgen eller ultraljud hjälper de äldre att få rätt behandlingsmetod. Kompression har varit och är A & O vad gäller förebyggande och behandling både i hemsjukvården och vårdboende, vilket framkommer i all litteratur. Att använda olika sorters omläggningar är något som vi får mycket tips och råd om från Hudkliniken och sårsjuksköterskan på UMAS. Ordinerade produkter som inte är upphandlade tillhandahålls och bekostas av ordinerande enhet och beställs genom Region Skåne. Kirurgisk behandling förekommer som ett alternativ när vanliga metoder inte hjälper. Användning av läkemedel som hjälper att minska eller få bort ödem i benet minskar risken med att venösa bensår uppstår. Transplantation av hud förekommer vid behov men Appligraf är ingen metod som är godkänd i Sverige. Larvterapi ser man inte ofta inom äldrevården men det ska vara en effektiv metod för att avlägsna nekros. Det som de flesta med bensår har gemensamt är smärta. Det finns mycket lite material för lokal smärtbehandling som kan fungera på lång sikt. Omläggning med lokal anestesi som fungerar i flera dagar är önskvärd. Det skulle hjälpa de äldre att känna sig smärtfria och ge dem möjlighet att röra på sig utan smärta. Det skulle bidra till ökad cirkulation och därmed en snabbare läkning. Det har visat sig att det är svårt att komma underfund med problemet eftersom problemet har medicinska grunder. Man kan dock förebygga genom att ge kompression i det fall patienten tillhör riskgruppen. De olika metoder som har nämnts fungerar på olika sätt hos individer beroende på problematiken. Vad man som trainee saknar är en handledare som är kunnig i ämnet och som kan ge tips och råd om det specifika området. För att lära mig söka på Internet och hitta användbart material har jag haft stor nytta av min handledare på plats. Jag har lärt mig att söka information och begränsa mig vad det gäller urvalet. Min handledare har varit till stort hjälp att få fram data och även kunna sortera bort onödigt material, samt kunna ge en struktur till själva arbetet. Jag har träffat sårsköterskan Eva Robertsson som har bidragit med en del material och även erbjudit sig att läsa mitt arbete innan jag går ut med det. 14

Avslutningsvis känner jag mig nöjd med min tid som trainee, eftersom jag fick tid att vara ledig från mitt jobb för att kunna fördjupa mig i det ämne som intresserar mig. Det resultat som jag har fått fram stämmer överens med de metoder som vi redan jobbar med idag. Jag har fått lära mig att söka data och även läsa andras arbete med nya ögon för att kunna förstå det jobb som ligger bakom och hur pass tillförlitlig den informationen är. Malmö i april 2007 Soheyla Salehpour sjuksköterska Malmö stad Stadsdelsförvaltning Husie 15

Referenser 1. Lundqvist, K., Molecular and morphological studies on non-healing venous leg ulcers. 2006, Department of dermatology and venereology, Lunds universitet: Lund. 2. Signäs, G., 2006, Bensår, Vårdguiden, www.vardguiden.se 3. Hansson, C., 2006, Bensår, venösa, www.internetmedicin.se 4. Sårvårdsboken, venös bensår, 2006, Universitetsjukhuset Örebro, www.orebroll.se 5. Kronisk venös insufficiens, 2006, Boehringer Ingelheim AB, www.receptfritt.nu 6. Fagrell, B., 2006, Venös insufficiens, Internetmedicin AB, www.internetmedicin.se 7. Andersson, K., 1999, Venösa bensår multidisiplinär samverkan ger bäst läkningsresultat. Incitament, 4. 8. Apoteket, 2005/2006, Kliniska sårtyper, www.apoteket.se 9. Magnusson, M., 2005, Ultraljud bra metod för diagnostisering vid sjukdom i venerna, Sahlgrenska akademin, hjärt-kärlinstitutionen, avdelning för klinisk fysiologi, Lundin, U 10. Danielsson, G., 2003, Aspects on chronic venous diseas of the lower limb, Department of vascular diseases Malmö-Lund, Lund university 11. Mölstad, C., 2005, Varicer vårdprogram, Landstinget Kronoberg, www.ltkronoberg.se 12. Sundström, P., 2001, Sjukvårdsrådgivning, Västerbottens läns landsting, www.vll.se 13. Evertsson, I., 2006, Varicer vårdprogram, Landstinget Kronoberg, www.ltkronoberg.se 14. Robertsson, E., 2007, Personlig kommunikation. 15. Hudsjukdomar Ben- och fotsår - venösa, 2006, Praktisk Medicin, www.praktiskmedicin.com 16. Fagrell, B., 1996, Venös bensår. Läkartidning, 93: p. nr. 51-52. 17. Olofsson, B., 1996, Optimerad kompression ger bättre resultat. Läkartidning, 93: p. nr. 51-52. 18. Holmberg, A., 2006, Varicer, Venös insufficiens och bensår, Läkemediet nr. 1-3, www.janusinfo.se 19. Raaschou, P. and B. Norstedt Wikner, 2006, Expertgruppen utlåtande om hästkastanjextrakt, Janus info Stockholms läns landsting, www.janusinfo.org 20. 2003, Venastat, läkemedelverket, www.lakemedelsverket.se 21. Bjellerup, M., 2003, Transplantation av odlad hud (Apligraf) vid venös bensår, Alert, www.sbu.se 22. Jonsson, A.-M., 2004, Sår med fibrinbeläggningar, www.skane.se 23. Internetmedicin, 1995, Bensår, venösa, www.internetmedicin.se 24. Radio, Sveriges, 2006, Risk att bakterier vänjer sig vid silver, Vetenskapsredaktionen, www.sr.se 25. Karlsmark, T., et al., 2003, Clinic performance of a new silver dressing, Contreet Foam, for chronic exuding venous leg ulcers. Journal of wound care, 12(9): p. 351. 16

26. Coloplast, 2007, Biatain - Ibu skumförband, www.coloplast.se 27. Handboken, 2006, sjukvårdsrådgivning. 2006-12-21. 28. Heilborn, J., 2005, Hudprotein kan ha betydelse för bensår och bröstcancer, Bossi, S, www.medicallink.se 29. Lindholm, C., 1997, Smärta vid bensår. Smärta, 1: p. 7-10. 30. Davidsson, A. and E. M, 2006, Nutrition och Bensår, www.mah.se 31. Medical, P., 2005, Svullnader trötta och svullna ben, www.prne.se 32. Ryden, P., 2006, Räddningsapparat hjälper vid dålig blodcirkulation, www.webnews.textalk.com/se 17

STADSKONTORET FoU-enheten/Kunskapsverkstaden 205 80 Malmö, Telefon 040-34 10 00 www.malmo.se/fou