Våga bilda nya svenska facktermer KULTUR Självmord bland invandrare ökar KOMMENTAR Feokromocytom kan lätt missas vid ovanlig symtombild FALLBESKRIVNING Läkartidningen.se nr 8/2014 ABC om organ för sveriges läkarförbund grundad 1904 nr 8 19 25 februari 2014 vol 111 309 368 Fotledsdistorsion
innehåll nr 8 februari 2014 reflexion Hur långt ska läkare tvingas anmäla?»läkarkåren förväntas i varje fall bidra i bygget av ett sökbart polisregister över patienter med vissa typer av diagnoser eller mediciner 200 000 människor med exempelvis schizofreni, bipolär sjukdom, missbruk.«patienter som har vissa typer av diagnoser eller typ av medicinering bör inte ha möjlighet att få vapenlicens. Så sa justitieminister Beatrice Ask till TT i en intervju 2010. Socialstyrelsen har nu på uppdrag av samma Ask tagit fram tydligare vägledning kring vapenlagens anmälningsplikt för läkare, rapporterades det i förra numret av Läkartidningen. I förtydligandet skriver myndigheten att»regeringen har förutom vissa former av psykisk ohälsa även nämnt missbruk, demens, vissa neurologiska sjukdomar och grava synfel som exempel«på diagnoser som föranleder anmälningsskyldighet. Rikspolisstyrelsen, som också haft del i regeringsuppdraget, anförde i en rapport förra året att få läkare fullgjorde anmälningsplikten trots att mer än 200 000 personer vårdades för diagnoser som påverkar förmågan att hantera vapen. Socialstyrelsen menar att ökad anmälningsbenägenhet skulle kunna hjälpa att förhindra självmord, eventuellt också dödligt våld i nära relationer. Det återstår att bevisa. Läkarkåren förväntas i varje fall bidra i bygget av ett sökbart polisregister över patienter med»vissa«typer av diagnoser eller mediciner 200 000 människor med exempelvis schizofreni, bipolär sjukdom, missbruk. Vägen må vara kantad med goda föresatser men vartåt bär det egentligen hän? Anne Brynolf medicinsk redaktör anne.brynolf@lakartidningen.se Ökad patientrörlighet blir en utmaning för landstingen. Den nya patientlag som beräknas träda i kraft om ett år ger patienterna mer makt. aktuellt Sidan 318 reflexion 311 Hur långt ska läkare tvingas anmäla? Anne Brynolf signerat 315 Tre läkarutbildningar brister i ett examensmål Marie Wedin lt debatt 316 Personer med nedsatt autonomi och beslutsförmåga IVO bör ta ställning Hans Olsson, Kent Thuresson 317 Apropå! Åtgärder mot snusandet Rökningen är ändå»värstingen«hans Gilljam, Göran Boëthius nyheter 318 Ökad patientrörlighet blir utmaning för landstingen 321 SFAM-ordföranden mer tveksam till ACG 322 Kollega till narkosläkaren:»jag har känt mig utpekad som skyldig till att ha givit läkemedel som jag inte har gett«323 Chefläkaren kontaktade inte läkarna i sin interna utredning 324 Valberedningen nobbar Zilling klinik och vetenskap kommentar 326 Självmord bland invandrare ökar. Ökade 10,3 procent under 2012, bland svenskfödda 2,8 procent Marcello Ferrada de Noli nya rön 328 Akut koloncancer inte bara en akutkirurgisk utmaning Hanna Gunnarsson Dödligheten för tonårsmammor lägre än för föderskor över 30 år Anders Hansen 329 Luftföroreningar kopplade till ökad risk för hjärtinfarkt Ebba Lindqvist Låg familjär risk för multipel skleros Helga Westerlind, Jan Hillert 330 Migration ökar spridning av sicklecellsanemi Anders Hansen Ökad risk för stroke och hjärtinfarkt efter sorkfeber Anne-Marie Connolly- Andersen, Clas Ahlm Fotledsstukning uppfattas ofta som en godartad och banal skada. Kirurgi behövs sällan, men för att undvika risken för komplikationer är det viktigt med ett adekvat akut omhändertagande. Sidan 342 Illustration: Jakob Robertsson/Typoform läkartidningen nr 8 2014 volym 111 311
innehåll nr 8 februari 2014 artiklar 331 Etik och läkarroll Blow out-blödning inom huvud och hals i praktiken. Förslag på vad vi kan, får och bör göra Anna Sjögren, Niels Lynøe, Madeleine Leijonhufvud, Birgitta Sigvant Organ för Sveriges läkarförbund Box 5603, 114 86 Stockholm Besöksadress: Östermalmsgatan 40 Telefon: 08-790 33 00 Fax: 08-20 76 19 Webb: Läkartidningen.se E-post: fornamn.efternamn@lakartidningen.se annonser@lakartidningen.se Chefredaktör och ansvarig utgivare Pär Gunnarsson 08-790 34 00 Medicinsk huvudredaktör Jan Östergren (internmedicin) 08-790 34 31 Redaktionschef och stf ansvarig utgivare Karin Bergqvist 08-790 34 91 Tf medicinsk redaktionschef Michael Wilczek 08-790 34 87 Webbchef Elisabet Ohlin 08-790 34 97 Marknads- och annonsdirektör Ulf Jansson 08-790 35 47 Medicinska redaktörer Anne Brynolf, vik underläkare Margaretha Bågedahl-Strindlund, docent (psykiatri) Ylva Böttiger, docent (klinisk farmakologi) Pelle Gustafson, docent (ortopedi/organisation) Mikael Hasselgren, med dr (allmänmedicin) Stefan Johansson, med dr (pediatrik) Lena Marions, docent (obstetrik/gynekologi) Carl Johan Sundberg, professor (fysiologi) Sekretariat Inga-Maj Lagerholm 08-790 34 11 Administration/ekonomi Yvonne Bäärnhielm 08-790 34 74 Produktion Mats Kardell (IT) 08-790 33 38 Bo Svensson (IT) 08-790 33 19 Grafik: Typoform (där inget annat anges) Korrektur: Lennart Werner Redaktion Miki Agerberg (reporter) 08-790 34 62 Björn Enström (webbredaktör) 08-790 34 81 Doris Francki (medicinsk redigering) 08-790 34 67 Sara Holfve (AD) 08-790 34 63 Gabor Hont (kultur) 08-790 34 80 Carin Jacobsson (meddelanden) 08-790 34 78 Ewa Knutsson (debatt, medicinsk redigering) 08-790 34 83 Jan Lind (debatt) 08-790 34 84 Michael Lövtrup (reporter) 08-790 35 26 Marie Ström (reporter) 08-790 34 29 Madeleine Ramberg Sundström (redigering) 08-790 34 82 Birgit Wilhelmson (medicinsk redigering) 08-790 34 94 Marknads- och annonsavdelning Britt-Marie Aronsson (annonskoordinator) 08-790 34 95 Irene Balsam (annonsservice) 08-790 34 90 Håkan Holmén (säljare) 08-790 35 28 Eva Larsson (säljare) 08-790 35 06 Göran Sterner (säljare) 08-790 35 03 Prenumerationsavdelningen Hélène Engström 08-790 33 41 pren@lakartidningen.se Läkartidningen Förlag AB Håkan Wittgren (vd) TS-kontrollerad upplaga: 42 400 ex ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva) 1652-7518 (webbupplaga) Tryckeri Sörmlands Grafiska AB 334 Originalstudie Språkbedömningar på BVC utvecklas positivt. Fler använder evidensbaserade metoder Laleh Nayeb, Monica Westerlund 337 Fallbeskrivning Kamptokormi och pleurototonus: ovanliga biverkningar av neuroleptika Hans Olsson 340 Fallbeskrivning Feokromocytom kan lätt missas vid ovanlig symtombild Hypotoni och synkope tolkades som ortostatism Johan Fridegren, Adam Andreasson, Claes Wallin 342 ABC om Fotledsdistorsion Lisa Hagelqvist, Daniel Andernord, Jón Karlsson, Kristian Samuelsson debatt och brev 346 Vätskedrivande medel orsakar flest förgiftningar i Sverige eller? Antonia Alfredsson, Ingrid Persson, Catrin Furster nya rön Akut koloncancer är inte bara en akutkirurgisk utmaning. Sidan 328 350 Psykiatrins fascination och risker Johan Cullberg 351 lediga tjänster Foto: SPL/IBL Bildbyrå 347 Rektalpalpera mera! Peter Gunvén Replik: Rektalpalpation ska självklart göras i vissa fall Ardavan Khoshnood, Ulf Ekelund 348 Läkare som vill knäcka extra bör välja auktoriserade bemanningsföretag Eva Domanders, Börje Eriksson Läsarkommentarer kultur 349 Biotermgruppen rekommenderar: Våga vårda vårt fackspråk Gustav Nilssonne Rättelse I artikeln»svensk militär sjukvård i Afghanistan håller toppklass prehospitalt tränade narkosläkare tidigt i vårdkedjan är en grund«[läkartidningen. 2014;111;CPI6] blev det fel rörande samverkanspartnern vid strategisk evakuering. Den rätta formuleringen lyder:»strategisk evakuering (stratevac) sker sedan 1 januari 2014 i samverkan med Traumacentrum vid Karolinska universitetssjukhuset som tillhandahåller luftburen intensivvård med tillgång till extrakorporeal membranoxygenering (ECMO). Det medför att patienten kan vara hemma i Sverige inom 36 timmar efter skadan.«353 platsannonser 365 meddelanden 366 information från läkarförbundet endast på webben Fler artiklar på Läkartidningen.se mest läst på läkartidningen.se Mest lästa artiklar på Läkartidningen.se den senaste veckan: 1. DLF: Så får vi fler allmänläkare 2. Postmodernitetens pris 3. Ihållande genital upphetsning utan relation till sexuell lust 4. Revalidering vart femte år för att få behålla licensen 5. Landsting vill inte betala skadestånd Tipsa Läkartidningen Har du ett nyhetstips ta kontakt med redaktionen! Mejla till: tipsa@lakartidningen.se Tala om ifall du vill vara anonym! Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en (ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga experter. Granskningen av manuskript sker enligt internationella rekommendationer (www.icmje.org). organ för sveriges läkarförbund grundad 1904 312 läkartidningen nr 8 2014 volym 111
SECYM00517 Om depression Besvarar några av de många frågor din patient kan ha om depression. Mina frågor Din patient kan anteckna och skriva ner frågor, så han eller hon är förberedd inför nästa besök hos dig. Min stämningslägesdagbok Patienten kan använda sig av dagliga registreringar för att få klarhet i vad som påverkar honom/henne positivt eller negativt. Min stämningslägestabell Hjälper dig att få överblick av din patients utveckling över tid. Påminnelser Patienten kan ställa in påminnelser för att komma ihåg att registrera sitt stämningsläge och/eller att ta sin medicin. Egenvård Goda råd och vägledning om sömn, kost och motion. Let s talk Ny app som kan vara ett stöd för patienterna mellan besöken med vården och förstärka deras delaktighet i behandlingen Hämta appen via QR-koden: Let s talk är en app som kan förstärka samtalet mellan dig och din patient med depression. Hjälpmedlet kan öka sjukdomsinsikten och vara ett stöd för din patient. Appen fungerar som en digital dagbok och låter bl.a. din patient registrera sitt stämningsläge och göra anteckningar, så att ni båda kan få en bra överblick av sjukdomens utveckling. www.letstalk.se Eli Lilly Sweden AB, Gustav III:s Boulevard 42, 169 27 Solna www.lilly.se Tel: 08-737 88 00
Arrangörer Karriärkväll för läkare Malmö Onsdagen den 26 mars, kl 17.00 21.00 Lilla aulan, Jan Waldenströmsgatan 1, Skånes universitetssjukhus, Malmö Foto: Karl Gabor Pia Dellson Ola Björgell Karl Obrant Lena Ekelius Välkommen till årets Karriärkväll i Malmö! Vi bjuder in dig som medlem i Läkarförbundet till en intressant karriärkväll. Här får du möjlighet att lyssna på inspirerande föredrag och knyta kontakter med arbetsgivarrepresentanter från olika branscher. Kom och upptäck nya karriärvägar! Program 17.00 18.00 Registrering, mat och mingel. 18.00 18.10 Inledning. 18.10 18.40 Pia Dellson, specialist i onkologi och psykiatri. Arbetar med cancerrehabilitering. Startade Boelspexarna och Svensk förening för psykosocial onkologi och rehabilitering. Författare till en diktbok, filmmanus om vårdetik, läroböcker och vårdprogram om cancerrehabilitering. Utbildar i patient-läkarkommunikation och balinthandleder onkologer. Har gått i väggen och lärt sig mycket av det. 18.40 19.10 Ola Björgell, Regionöverläkare för ATST i Region Skåne och docent vid Lunds Universitet. Från punkrockare till hedersmedlem i SYLF Ola berättar om livet som kongresspresident, MalmöAmbassadör och Årets EventSkåning där utbildning står i fokus som en viktig del i produktionen. Till kongresserna Framtidens Specialistläkare och Senior i Centrum introducerar Ola i år även Stora Likarättsdagen för tusentals deltagare. 19.10-19.40 Kaffe och träffa utställare. 19.40-20.10 Karl Obrant, FoU-chef i ledningen för Skånes universitetssjukhus och vice dekanus vid medicinska fakulteten, Lunds Universitet. Han har en bakgrund som överläkare och professor i ortopedi och kommer bland annat att tala om sina erfarenheter av chefskap inom sjukvård och akademi och de kulturskillnader som finns mellan dessa två miljöer. 20.10-20.40 Lena Ekelius, specialist i allmänmedicin. 2011 fick hon utmärkelsen Framtidens ledare i läkarkåren. Lena är med i Sacos chefsråd och jobbar på Capio Citykliniken Centrum i Malmö, som kliniker och ledare. Lena har varit ordförande i Sveriges yngre läkares förening, SYLF och delegat i Läkarförbundets centralstyrelse och förhandlingsdelegation. 20.40-21.00 Sammanfattning. Anmäl dig på www.lakartidningen.se/events Begränsat antal platser. Deltagandet är kostnadsfritt och exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet. Anmäl dig redan nu till denna inspirerande kväll. Kvällens utställare
signerat Redaktör: Michael Feldt michael.feldt@slf.se Tre läkarutbildningar brister i ett examensmål Universitetskanslersämbetet (UKÄ) levererade nyligen det beska beskedet att tre av landets läkarutbildningar fått underkänt betyg i en nationell utvärdering. Läkarutbildningarna vid universiteten i Göteborg, Umeå och Uppsala fick alla omdömet»bristande kvalitet«. De har nu ett år på sig att vidta åtgärder för att höja kvaliteten. Lyckas de inte leva upp till kraven riskerar de att examensrätten dras in. Utbildningarna vid universiteten i Linköping och Lund och vid Karolinska institutet får godkänt, men når inte upp till toppbetyget»mycket hög kvalitet«. Utbildningen i Örebro har inte utvärderats då den inte pågått tillräckligt länge. Det är bristande måluppfyllelse när det gäller examensmålet om lagarbete och samverkan med andra yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården och inom vård och omsorg som gör att några utbildningar får underkänt. Utvärderingen konstaterar dock att samtliga läkarutbildningar håller en hög eller mycket hög kvalitet när gäller centrala mål som att diagnostisera och behandla vanliga sjukdomar och att visa ett etiskt och professionellt förhållningssätt. Det är viktigt att notera att det inte är de enskilda studenternas färdigheter och förmågor som har fått underkänt, utan universitetens säkerställande av måluppfyllelsen. Enskilda studenter behöver därför inte oroa sig över att utvärderingens resultat ska göra det svårt att få jobb efter utbildningen. Ansvariga på de berörda läkarutbildningarna har däremot fått en tydlig signal om att det inte räcker att anta att studenterna tillskansar sig det som lärs ut. Såväl kunskaper, färdigheter och förhållningssätt måste examineras på ett tydligt sätt, och det gäller att leva upp till samtliga utbildningens mål. En undersökning som vi på Läkarförbundet har gjort visar i mycket liknande resultat som UKÄ:s utvärdering. Vi har frågat merparten av dem som tog läkarexamen i Sverige 2013 vad de tyckte om sin utbildning. Över 90 procent säger att läkarutbildningen har gett dem goda förutsättningar att diagnostisera och behandla vanligt förekommande tillstånd och att arbeta som läkare. Även frågor om hur väl grundutbildningen har förberett dem för att kommunicera med patienter och anhöriga och att söka och kritiskt värdera information besvaras positivt av en stor majoritet, oavsett var i landet man har läst. Men på frågan om hur goda förutsättningar utbildningen har gett för att samarbeta med andra yrkesgrupper i vårdarbetet har runt 40 procent av de som studerat i Göteborg, Umeå och Uppsala valt ett av svarsalternativen 1 3 på en skala från 1 6, där 1 är sämst och 6 bäst. Siffrorna ser något bättre ut för Karolinska institutet och Lunds universitet. Endast de som har läst i Linköping är riktigt nöjda inom detta område. De nyutbildade läkarna anger också att så mycket som en fjärdedel av den kliniska handledningen har hållit otill- räcklig kvalitet. Det finns med andra ord en hel del att göra för att höja kvaliteten på de svenska läkarutbildningarna, även vid de lärosäten som nu fått godkänt av UKÄ. Ledningarna vid de medicinska fakulteterna har också vid flera tillfällen uttalat att de är villiga att göra en samlad ansträngning för att modernisera läkarutbildningen. Jag är övertygad om att de universitet som fått kritik i UKÄ:s utvärdering gör vad som krävs för att komma till rätta med de påtalade bristerna, och jag skulle bli mycket förvånad om någon blir av med sin examensrätt. Att Utbildningsdepartementet har lagt locket på i frågan om läkarutbildningens framtid har dock satt stopp för allt mer övergripande utvecklingsarbete. Läkarutbildningsutredningens slutbetänkande, som lämnades för snart ett år sedan, har ännu inte gått på remiss. Lärosätena vill naturligtvis inte göra några stora förändringar av utbildningen förrän regeringen har satt ner foten om läkarutbildningens längd. Vi får kanske hoppas att de beska beskeden från UKÄ får Utbildningsdepartementet att intressera sig för läkarnas grundutbildning igen.»det är viktigt att notera att det inte är de enskilda studenternas färdigheter och förmågor som har fått underkänt...«marie Wedin ordförande i Läkarförbundet marie.wedin@slf.se Varje vecka skriver representanter för Sveriges läkarförbund. läkartidningen nr 8 2014 volym 111 315
lt debatt Redaktör: Jan Lind: 08-790 34 84 jan.lind@lakartidningen.se Personer med nedsatt autonomi och beslutsförmåga IVO bör ta ställning Vi får ofta frågor från kommunala boenden om intyg för frihetsberövande insatser. Eftersom vi inte har rätt att skriva sådana intyg har vi före slagit att handlingsplaner upprättas för hur be rörda ska agera. Vi anser att Inspektionen för vård och omsorg bör ta ställning till dessa planer och fatta beslut om kontrollerat tvång eller frihetsberövande åtgärder, alternativt avslå sådana förfrågningar. I dagens sjukvård och omsorg ställs höga krav på in dividen. Den enskilde ska inte bara ta ansvar för sin egen hälsa och person utan förväntas också vara kapabel till det. I New public management är patienten kund. Att detta förhållningssätt kan gå stick i stäv med Prioriteringsutredningens värnande om personer med sänkt autonomi och beslutsförmåga talas det mindre om [1]. Svenska Läkaresällskapet har gett remissvar angående Patientmaktsutredningen [2]. I svaret betonas vikten av att patientens ställning och inflytande stärks. Man menar att begreppet lika vård för alla inte gäller, utan att svagare grupper missgynnas av att de i många fall saknar möjlighet och kunskap att aktivt söka vårdgivare [3]. Männi skor med nedsatt autonomi och beslutsförmåga är en sådan grupp. Det kan gälla vuxna med utvecklingsstörning, personer med funktionshindrande schizofreni eller personer med demens. Problem uppstår även då en individ inte har insikt om sin problematik, och därmed inte kan ge, eller förstår vikten av, samtycke till hjälpande insatser. Det är lätt att finna sådana exempel inom demensvården, psykiatrin och omsorgen. Då tvångsvårdslagstiftningen sällan eller aldrig är tillämplig leder underlåtelse att agera till ett ovärdigt liv för individen och dennes familj. Då den kognitiva grunden för att kunna fatta beslut saknas på grund av sjukdom eller utvecklingsstörning kan man inte förvänta sig att individen kan fatta ett grundat ställningstagande till sitt vårdeller omsorgsbehov.»vem som bestämmer vilken me dicin en person med utvecklingsstörning ska, eller inte ska ha är höljt i dunkel.«ett inte alltför ovanligt problem inom omsorgen är att vuxna med utvecklingsstörning vägrar klippa sina tånaglar. Naglarna kan växa sig så långa att de hindrar personen att gå, och kan även leda till infektioner. En individ med god kognitiv förmåga kan fatta ett grundat ställningstagande, förstår sitt eget bästa och låter därför klippa sina naglar. En individ med bristande autonomi och beslutsförmåga gör inte alltid det, och då står personalen rådlös. Det finns heller inget lagrum som kan lösa en sådan situation. Frågan är således om samhället ska få vårda någon utan hans eller hennes medverkan då autonomi och beslutsförmåga är satta ur spel. Här står integritet mot behovet av vård ande insatser, och den etiska frågan blir hur långt vi är beredda att underlåta att agera för att försvara integriteten. Är det rimligt att låta en person som inte förstår farorna i trafiken gå ut själv för att han så vill, eller att låta en individ med schizofreni leva i misär för att han inte förstår att han behöver hjälp? Man kan i dag via förvaltare påtvinga särskilt boende för personer med funktionshinder utan att personen får välja, men inte klippa tånaglar om personen motsätter sig det. Vem som bestämmer vilken me dicin en person med utvecklingsstörning ska, eller inte ska ha är höljt i dunkel. Åtgärder kan behövas, men lagrummet saknas. Vi får ofta frågor från kommunala boenden om intyg för frihetsberövande insatser. Eftersom vi inte har rätt att skriva sådana intyg uppmanar vi i stället personal och anhöriga, gode män och förvaltare att upprätta handlingsplaner för hur de ska agera i olika situationer, samt att vända sig till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) för att få en bedömning av de tänkta åtgärderna. IVO har dock inte velat kommentera eller ta ställning till handlingsplanerna. Anhöriga, personal, gode män och HANS OLSSON med dr, överläkare, vuxenhabiliteringen och psykosvården, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping Hans.Olsson@lj.se KENT THURESSON överläkare, neuropsykiatri, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Mölndal Ska sam hället få vårda någon utan hans eller hennes medverkan? Anhöriga, personal, gode män och förvaltare står oftast ensamma med svåra etiska och högst konkreta problem. Foto: Colourbox 316 läkartidningen nr 8 2014 volym 111
lt debatt förvaltare står således ensamma med sina svåra etiska och högst konkreta problem. Socialstyrelsen kräver att individen samtycker, eller att en nödvärnssituation uppstår, för att personal eller anhöriga ska kunna hjälpa. Någon annan lagstiftning finns inte, och juridikens teoretiserande av den krassa verkligheten tycks inte leda någon vart. I England och Wales finns sedan 2005»Mental Capacity Act«vars huvudsyfte är att skapa lagliga förutsättningar att kunna hjälpa människor med nedsatt autonomi och beslutsförmåga att fatta beslut och handla därefter [4]. Lagens utgångspunkt är att en individ måste anses kapabel till eget beslutsfattande tills motsatsen är bevisad. En konkret åtgärd vore att IVO väljer att ta ställning till föreslagna handlingsplaner och fattar beslut om kontrollerat tvång eller frihetsberövande åtgärder, alternativt att IVO avslår sådana förfrågningar. Att som nu ta ställning först vid inspektion av boendet lämnar alla som arbetar med och vill hjälpa utsatta individer utan vägledning. Risken är stor att det system vi har i dag leder till försummelse av individer och till att nödvändig vård och omsorg uteblir. Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. REFERENSER 1. Vårdens svåra val. SOU 1995:5. Stockholm: Socialdepartementet; 1995. http://www.regeringen.se/sb/d/108/a/25124 2. Remissvar.»Ansvarsfull hälso- och sjukvård«sou 2013:44, dnr S2013/4872/FS. Stockholm: Svenska Läkaresällskapet; 2013. http://www. sls.se/om-sls/ny2/remissvar/ 3. Grunewald K. Skamligt med sämre sjukvård för personer med nedsatt autonomi. Läkartidningen. 2013:110:2253. 4. Mental Capacity Act 2005. Norwich, UK: National Archives; 2005. http://www.legislation.gov. uk/ukpga/2005/9 kommentera denna artikel på Läkartidningen.se läsarkommentarer Artikeln»Stärkt roll för statiner vid primär prevention av hjärt kärlsjukdom«av Peter M Nilsson har kommenterats flitigt. Här följer utdrag ur några kommentarer. För att beräkna framtida risk för hjärt kärlsjukdom krävs läkarbesök och mätning av flera riskfaktorer. Därmed kan inte, som författaren anför,»lösningen heta: släpp statinerna fria«. Jan Cederholm, Uppsala Nej, att släppa statinerna fritt vore vettlöst! Kolesterolsänkare bör sättas in på noggrant analyserade indikationer och under seriöst övervägande av läkare, insatta även i risker och biverkningar med dessa mediciner! Bernt Ersson, Gävle Det kan väl knappast anses rimligt att»statinisera«världens befolkning. Det finns andra metoder att påverka de över 150 kända riskfaktorerna för hjärt- och kärlsjukdomar än med primär statinbehandling. Rurik Löfmark, Gävle Foto: Colourbox Fritt fram för statiner? apropå! Åtgärder mot snusandet Rökningen är ändå»värstingen«vi håller med Stefan Willers om att det svenska snusandet inte är ett trivialt problem som ska lämnas opåtalat [1]. Willers är i dagsläget en av endast två läkare (!) i hela Sverige som har tobaksavvänjning som uppdrag i sin tjänst och förtjänar därför att lyssnas på. När man betänker att tobaksbruket är vår största enskilda orsak till ohälsa och förtida död finns det verkligen skäl att fråga hur svensk hälso- och sjukvård prioriterar sina insatser. Kostnaderna för att i decennier vårda patienter med kroniska tobaksskador blir ofantliga, då enbart KOLsjukdomen år 2010 kostade 13,9 miljarder kr [2]. Willers bjuder in till en debatt om vad vi kan göra för de nikotinberoende som inte röker, samtidigt som han låter förstå att rökarna får den hjälp de efterfrågar. Till skillnad från Willers menar vi att rökavvänjningen fortfarande fungerar långt under önskvärd nivå. I Lund, där Willers verkar, kan man glädja sig åt en välfungerande verksamhet, medan man får leta efter motsvarande i andra landsting. Man skulle till och med kunna använda den av Willers åberopade statistiken för att styrka den misstanken. Antalet recept (talande för läkares engagemang) på nikotinläkemedel minskade från 2011 till 2013 med nästan 20 procent. Willers nämner själv nikotinbrukarnas svaga intresse för avvänjning, och då är det inte konstigt att vårdens intresse är svalt. Det bristfälliga vetenskapliga underlaget för verksamma snusavvänjningsmetoder hämmar självklart också intresset. Mer forskning behövs! Vi delar Willers oro över att nikotinprodukter av allehanda slag sköljer över oss. Här har läkarkåren en uppgift att»bry sig om«. Det kan till exempel gälla att kräva ökad reglering av snusprodukter som genom utformning och smaktillsatser visar vilka de tänkta målgrupperna är, eller att kräva snabb reglering av e-cigaretter, som nu hotar att riva upp den denormalisering av rökbeteendet som är ett viktigt och allmänt accepterat inslag i det förebyggande arbetet. Vi påstår ändå att rökningen är»värstingen«som vi bör bekämpa med största kraft. Mer än 20 procent rökare i Sverige 1,6 miljoner individer är alldeles för många, och kampen mot rökningen har ett folkligt stöd som kan utnyttjas. Vi menar att Rökningen är»värstingen«som bör bekämpas med största kraft, anser Hans Gilljam och Göran Boëthius. Foto: Colourbox»Tobacco Endgame Rökfritt Sverige 2025«är den väg vi bör gå [3]. Vi hoppas förstås att Stefan Willers upprop kan väcka yngre kollegers intresse och få dem att engagera sig i denna bokstavligen livsviktiga fråga. Hans Gilljam ordförande, Läkare mot tobak; professor, Karolinska institutet, Stockholm hans.gilljam@ki.se Göran Boëthius vice ordförande, Läkare mot tobak; docent, Karolinska institutet, Stockholm REFERENSER 1. Willers S. Ska vi bry oss om alla nikotinberoende eller bara om dem som röker? Läkartidningen. 2014;111:38. 2. Jansson SA, Backman H, Stenling A, et al. Health economic costs of COPD in Sweden by disease severity has it changed during a ten years period? Respir Med. 2013;107(12):1931-8. 3. Boëthius G, Gilljam H.»Tobacco endgame«-strategin etisk utmaning för läkarkåren. Läkartidningen. 2013;100:128-9. läkartidningen nr 8 2014 volym 111 317
nyheter patientlagen Den nya patientlag som beräknas träda i kraft om ett år ger patienterna mer makt på landstingens bekostnad. Patienter som röstar med fötterna kan tvinga landstingen att harmonisera sina ut bud och höja kvaliteten och på sikt att koncentrera sig på det man är bäst på. text: michael lövtrup Ökad patientrörlighet blir Enligt den nya patientlag som planernas träda i kraft den 1 januari 2015 kommer patienterna att fritt kunna välja utförare av öppenvård i hela landet. Oavsett vilket landsting som ger vården är det hemlandstinget som står för notan. Valfriheten i sig innebär ingen större omvälvning för landstingen; ända sedan millennieskiftet har man haft en frivillig överenskommelse om att patienter ska kunna välja utförare i andra landsting, både av sluten och öppen vård. Det nya är att det inte är hemlandstingets indikationsgränser som gäller utan vårdlandstingets, dvs man har rätt att även få ta del av behandlingar som inte ges på hemmaplan. Kommer en person bosatt i Uppsala län och söker vård i Stockholm, så måste Stockholms läns landsting hantera den personen som om den var bosatt i Stockholm. Man kan inte säga nej till patienten om man befarar att man inte kan tillgodose den egna befolkningens behov, vilket man kan i dag. Nu blir det bara det»kommer en person bosatt i Uppsala län och söker vård i Stockholm, så måste Stockholms läns landsting hantera den personen som om den var bosatt i Stockholm.«medicinska behovet som blir avgörande, säger Hasse Knutsson, handläggare på SKL. Hittills är det relativt få patienter som valt att få sin vård i ett annat landsting, vilket enligt Hasse Knutsson kan ha att göra med att informationen om överenskommelsen inte nått fram. Men man kan kanske förvänta att det blir en ökad tillströmning i framtiden i och med att det blir tydligare och enhetligare hur informationen ska hanteras. Uppsala är ett landsting som 318 läkartidningen nr 8 2014 volym 111
nyheter patientlagen utmaning för landstingen Caroline Andersson, Vårdanalys Heidi Stensmyren, SLF redan i dag tar emot många utomlänspatienter, i synnerhet på Akademiska sjukhuset. Där planerar man inte för några stora förändringar i patientflödena när lagen träder Mats Holmberg, landstinget, Uppsala Hans Karlsson, SKL i kraft 2015, enligt landstingsjuristen Mats Holmberg. Man vet egentligen inte vad som kommer att hända, därför är det väldigt svårt att planera för något. Vad vi vet Hasse Knutsson, SKL Mats Eriksson (M), SKL erfarenhetsmässigt är att patienter är trögrörliga, och att genomslaget för sådana här saker sker på ganska lång sikt. Kanske kommer man att kunna se en trend om tre, fyra år att folk börjar röra sig mer. Heidi Stensmyren, vice ordförande i Läkarförbundet, var expert i Patientmaktsutredningen som la fram det ursprungliga lagförslaget. Hon tror inte att det blir ett»lämmeltåg«av patienter som rör sig över landstingsgränserna. Men det är positivt att den vård du får inte ska begränsas av landstingsgränser. Förhoppningsvis leder det till att landstingen samordnar sitt utbud och kommer överens om vad man ska erbjuda. För det är orimligt att utbu- läkartidningen nr 8 2014 volym 111 319
nyheter patientlagen det ska vara beroende av bostadsort, säger Heidi Stensmyren. Också Sveriges Kommuner och landsting, SKL, betraktar lagen som ett verktyg för att jämna ut de geografiska skillnaderna. Man kan inte längre låsa in någon i ett landsting och säga»det här får du och det här får du inte«, som det lite grann är nu, säger Hans Karlsson, chef för avdelningen för vård och omsorg på SKL. Samtidigt ser han en risk att det i högre grad blir patienter som är starka och kan tala för sig som utnyttjar möjligheterna. Paradoxalt nog kan det här innebära en minskad jämlikhet i det avseendet, om man inte är vaksam, även om inte det var intentionen. I förslaget till patientlag blir vårdgivare skyldiga att informera patienterna om rätten att välja utförare av offentligt finansierad vård. Men för att det ska bli mer än en rätt på papperet behövs också information som patienterna kan grunda sitt val på. Därför blir det en viktig del i det fortsatta jobbet med implementeringen av den nya lagen att tydliggöra vilken information patienten ska få, främst via 1177 och även via landstingens egna hemsidor, säger Hasse Knutsson. Men lagen kräver att informationen ska vara individuellt anpassad, och då räcker inte webbsidor, framhåller Caroline Andersson, utredare på Myndigheten för Vårdanalys, som tidigare forskat kring vilken information patienter behöver för att välja vårdgivare. Här har personalen en viktig roll, menar hon. Sedan kan man diskutera vilka yrkesgrupper som ska göra jobbet. Det kanske inte alltid behöver vara läkarna, utan det kan vara annan vårdpersonal som stöttar upp. Det är också möjligt att man behöver se om det bör finnas en organisation liknande vårdgarantikanslierna, dit patienter kan vända sig och få stöd. Samtidigt antyder Caroline Andersson att den stora knäckfrågan kanske inte är att få med sig personalen, utan landstingen. I remissyttrandena var det en del landsting som uttryckte skepsis mot den här»paradoxalt nog kan det här innebära en minskad jämlikhet i det avseendet, om man inte är vaksam, även om inte det var intentionen.«fakta patientlagen Samtliga landsting har åtagit sig att följa en rekommendation från SKL om att patienter ska kunna välja offentligt finansierad hälso- och sjukvård i ett annat landsting. Det fria vårdvalet gäller både öppenoch slutenvård. I förslaget till patientlag blir det fria vårdvalet lagreglerat vad gäller den öppna vården. Vården ska ges på lika villkor, vilket betyder att patienten ska få ta del av hela det vårdutbud som finns i ett landsting, oavsett vilka behandlingsalternativ typen av valfrihet, eftersom det skulle kunna hota deras möjligheter till planeringsansvar och finansiering. Och då blir frågan: kan en huvudman som kanske inte fullt ut har intresse av att låta patienterna åka någon annanstans ge en objektiv information? Det här är något som kan vara viktigt att följa över tid att det sköts på ett korrekt sätt. För ytterst måste landstingen vara beredda att tala om för en patient att»vi ger inte den här behandlingen, men om du åker till ett annat landsting kan du få det, och då betalar vi«. Annars blir det lite upp till landstingen vad de är intresserade av att informera om. Är man i ett läge där man vill beta av köer är man mån om att tala om det går bra att få vården i grannlandstinget. Vill man snarare säkra patientunderlaget till sina egna kliniker är man kanske mindre benägen att upplysa om detta. Hans Karlsson menar att ett skäl till att en del landsting är tveksamma är att man anser det mer prioriterat att ta hand om utsatta grupper än att öka rörligheten för patienter som har sjukdomar som man snabbt kan få vård för. Men min ingång är att det inte är dispositivt, utan blir det en lag så kommer man att följa den, sedan kan man vara mer eller mindre entusiastisk. På sikt finns det en förhoppning att den ökade patientrörligheten inte bara ska jämna ut skillnader utan även driva kvaliteten. som finns i hemlandstinget. Landstingen ska prioritera egna invånare och patienter från andra län lika i medicinskt avseende, och kan inte säga nej till en utomlänspatient på grund av kapacitetsbrist. För att hemlandstinget ska bli betalningsskyldigt ska remissregler i hemlandstinget respekteras. För att de inte ska utgöra hinder för vårdvalet hoppas regeringen att landstingen på sikt harmoniserar sina remissregler. Jag tror att människor i allmänhet förutsätter en hög medicinsk kvalitet, och man väljer mer utifrån väntetider och bemötande. Men successivt, när man får kunskap om vilka resultat man har på olika sjukhus, hoppas jag att kvaliteten blir mer avgörande och att det påverkar så att om man har dålig kvalitet så höjer man den, säger Hans Karlsson. Kan man rentav tänka sig att kvalitetsinformerade patienter kommer att driva fram den koncentration av vården till färre ställen som många anser nödvändig, och som en regionreform var tänkt att åstadkomma? Teoretiskt sett kan man tänka sig att patienterna skulle söka sig till den bästa vården och att det leder till en koncentration. Men det förutsätter att patienten har den informationen, och hur en sådan kvalitetsinformation ska se ut har ingen sagt ännu, säger Heidi Stensmyren. Mats Eriksson (M), ordförande i SKL:s sjukvårdsdelegation, är mer förhoppningsfull om att en ökad patientrörlighet kan bli en hävstång för strukturförändringar. Jag tror att det kan bli en effekt. Det förekommer redan i dag en viss byteshandel som drivs av professionen. Men det kan vara svårt att fatta beslut som påverkar den egna arbetsplatsen. Jag tror att landstingen nu kan få större skäl att gå in, till gagn för patienterna. Vad ingen verkar se framför sig är däremot en huggsexa, där landstingen från den 1 januari 2015 börjar marknadsföra sig runtom i landet med uppmaningen»kom och operera dig hos oss«. Nej, jag tror inte att landstingen kommer att ägna sig åt något sådant, jag tror hellre att man kommer att försöka samverka om det, säger Hans Karlsson. Michael Lövtrup 320 läkartidningen nr 8 2014 volym 111
nyheter SFAM-ordföranden mer tveksam till ACG Åsikterna om ACG-systemet går i sär. Kritikerna varnar för att det kan manipuleras. SFAM:s ordförande Karin Träff Nordström har försvarat systemet. Men efter vårdcentralgranskningen i Skåne har hon blivit mer tveksam. Fyra skånska vårdcentraler varnades av Region Skåne i förra veckan. Vårdcentralerna har registrerat fler och tyngre diagnoser än det funnits stöd för och fått mer ersättning än de borde. Flera landsting använder sig av ACG-systemet, ett ersättningsystem som baseras på vårdtyngd och har beskrivits som mer rättvist än exempelvis besöksersättning eller ersättning per listad patient. Men det har också mött skarp kritik (LT nr 41/2013) och vållat debatt inom Svensk förening för allmänmedicin (SFAM). Föreningens ordförande Karin Träff Nordström som även är divisionschef inom primärvården i Region Skåne har öppet uttalat sitt stöd för systemet. Hur reagerade du på resultatet av granskningen av vårdcentralerna? Jag ser allvarligt på om verksamheter systematiskt felanvänder delar av ett ersättningssystem till ekonomisk vinning för verksamheten. Det försvårar skapandet av ett rättvist ersättningssystem om inte alla följer regelverket, säger hon i en mejlintervju med Läkartidningen. I SFAM:s tidning Allmänmedicin (nr 3/2013) skriver Karin Träff Nordström att det är svårt att manipulera ersättningssystemet. Debattinlägget var personligt och redovisade inte föreningens ståndpunkt, enligt Karin Träff Nordström. Hon säger att hon uppfattat ACG som den hittills bästa metoden att mäta medicinsk tyngd. Står du fortfarande fast vid att det är ett bra system?»det perfekta sy stemet finns inte, och det gäller att vara medveten om svagheterna i de system vi använder «Det perfekta systemet finns inte, och det gäller att vara medveten om svagheterna i de system vi använder, såväl när det gäller ACG som andra delar, snarare än att ranka systemen. Alla system går att manipulera på något sätt. Jag är mer tveksam till ACG-viktning av ersättningen efter det som hänt i Skåne, men väntar fortfarande på att man ska hitta ett sätt att mäta vårdtyngd som är bättre och som inte är möjligt att manipulera. Oavsett vilken viktning man använder riskerar vissa patienter att bli»svarte-pettrar«för verksamheten genom att ersättningen inte täcker de faktiska kostnaderna, enligt Karin Träff Nordström: Vid en ren åldersviktning, som är enkel och inte går att manipulera, blir medelålders patienter med svåra eller flera kroniska sjukdomar Svarte-Pettrar. Hon påpekar att det är viktigt att man följer upp hur ersättningsystem fungerar och Karin Träff Nordström, ordförande för SFAM. granskar enheter som misstänks missköta sig. Vad gör ni för att hindra att det som hänt i Skåne sker igen? Resultatet av revisionen som Region Skåne har gjort kommer att användas i utbildningar i korrekt diagnossättning för alla läkare i primärvården nu under våren. I min egen division, där jag är chef för 36 vårdcentraler, är jag, liksom tidigare, noga med att påpeka att man ska följa regelverket och endast sätta de diagnoser som är relevanta för kontakten och att de ska vara väl underbyggda i journaldokumentationen. Man ska undvika diagnosglidning och medikalisering. I dag är du både SFAMordförande och divisionschef i Region Skåne. Ser du några problem med dina dubbla roller? I båda mina roller drivs jag av en stark vilja att förbättra villkoren för allmänmedicin och för att stärka och utveckla primärvården, och jag upplever en stor frihet att Foto: Julia Lindemalm driva allmänmedicinska frågor i mitt arbete i Region Skåne. Jag ser personligen inga problem med att jag har två starka positioner i detta arbete, däremot många positiva synergieffekter. Jag är också mån om att öppet redovisa mina olika roller så att alla berörda själva kan värdera. Sven Engström, distriktsläkare, forskare och ordförande i kvalitets- och patientsäkerhetsrådet SFAM Q, har länge varnat för att ACG-systemet kan locka till omotiverade diagnoser och fusk. Han har studerat ersättningssystemet sedan början av 2000-talet och bland annat jämfört vårdcentralernas diagnoser med antalet konsumerade läkemedelsdoser i Region Skåne och Landstinget i Jönköpings län. Resultaten visar att värdena stämmer ganska bra överens för offentliga vårdcentraler och något sämre för bolagsägda, privata vårdcentraler. För vårdcentraler som ägs av läkare är dock skillnaden allra störst. Man sätter nog diagnos mer generöst om Sven Engström man har ekonomiska incitament att göra det, säger han. SFAM:s styrelse arbetar just nu med en kartläggning av ersättning i vårdvalssystem med syfte att skapa ett policydokument. Även Distriktsläkarföreningen framhåller vikten av att se över hur ersättningssystemen fungerar efter det som hänt i Skåne. Vi kan inte ha system som är»korrumperande«. Leder system till att verksamheter ifrågasätts och det kommer rykten om att folk beter sig illa och utnyttjar systemet då har man slagit in på fel väg, säger ordföranden Ove Andersson. Marie Ström läkartidningen nr 8 2014 volym 111 321
nyheter astrid lindgren-fallet Foto: H Montgomery/TT I Astrid Lindgren-fallet har det förts fram att kolleger till narkosläkaren skulle ha givit flickan tiopental, men missade att journalföra det, under hennes sista vårdperiod på BIVA. Röster har höjts för att kollegerna borde träda fram. Nu vill en av dem berätta sin historia. Kollega till narkosläkaren:»jag har känt mig utpekad som skyldig till att ha givit läkemedel som jag inte har gett«åtalet i Astrid Lindgren-fallet byggde på uppgifter från Rättsmedicinalverket, RMV, om att oerhört höga halter av tiopental hittats i ett postmortalt taget blodprov från en prematur flicka som varit mycket sjuk. Åklagaren försökte leda i bevis att den narkosläkare som vårdade flickan under hennes sista timmar i livet uppsåtligen gett henne en överdos av tiopental för att skynda på döden. Narkosläkaren friades som bekant av tingsrätten som också underkände RMV:s provresultat. Men att det fanns tiopental i blodprovet var ändå expertisen enig om. Efter vittnesmål från en specialistsjuksköterska ansåg tingsrätten det vara klarlagt att flickan gavs tiopental vid två tillfällen (ordinerat av en och samma läkare) den 12 september 2008, trots att det inte fanns noterat i journalen. Tingsrätten skriver också i domen att det inte kan uteslutas att flickan fick tiopental även vid en shuntoperation den 11 september, samt i samband med en MR-undersökning den 19 september 2008, dagen innan hon dog. Jag har känt mig utpekad som skyldig till att ha givit läkemedel som jag inte har gett. Vi som har varit föremål för de här spekulationerna har aldrig fått komma till tals. Det säger nu den specialistläkare som var ansvarig för anestesin i samband med MR-undersökningen av flickan den 19 september 2008. När fallet återigen blev uppmärksammat i höstas, då Birgitta von Otter och Kjell- Olof Feldt kom ut med en bok om saken, hörde specialistläkaren av sig till Läkartidningen. Han tycker att Läkartidningen alltför ensidigt återgett antagandet om att flickan skulle fått tiopental vid MR-undersökningen och vid andra tillfällen under vårdtiden på BIVA. Redan i maj 2010 blev specialistläkaren utfrågad i ett polisförhör om vad som hände när han sövde flickan dagen innan hon gick bort. Jag sa inledningsvis i förhöret att jag inte kommer ihåg just den här specifika undersökningen, men jag redogjorde detaljerat för hur en sådan här magnetkameraundersökning generellt sett går till. Det enda narkosmedel som finns journalfört från undersökningstillfället är sevofluran, och det tycker han verkar rimligt. Flickan var enligt journalen kopplad till respirator redan innan hon kom till MR-undersökningen. Hos polisen fick specialistläkaren också se narkoskurvan från undersökningen. Och jag såg det som ytterst osannolikt att något tiopental skulle ha givits vid den här undersökningen. Läkaren menar att undersökningen pågått rimligt lång tid och att om något avvikande hade inträffat, som skulle ha motiverat tiopental, så hade det funnits gott om tid att dokumentera det. Under rättegången vittnade experter på försvarets sida. Ett par hade närgranskat flickans journal och redogjorde för de tillfällen de ansåg att tiopental skulle kunna ha använts, trots att det alltså inte finns noterat i journalen. Ett av de tillfällena var just MRunder- sökningen dagen innan flickan dog. Man spekulerade runt att flickan fått ett kramp anfall i samband med MR-undersökningen som skulle ha hävts med tiopental. Ett blodtrycksfall ansågs av experterna stödja teorin om att tiopental använts. Men enligt specialistläkaren är det vanligt att man får ett blodtrycksfall av i princip alla narkosmedel, det är inget som gäller specifikt för tiopental. Specialistläkaren, som nu arbetar på ett annat sjukhus, vill vara anonym. Han påpekar att han enbart representerar sig själv. Illustration: Fotolia/IBL 322 läkartidningen nr 8 2014 volym 111
nyheter astrid lindgren-fallet Jag anser att det orsakats av sevofluran, det finns ingen anledning att tro att blodtrycksfallet orsakats av något annat. Experternas antaganden bygger på rena spekulationer utan saklig grund. Några månader efter tingsrättens dom gjorde narkosläkaren själv en anmälan till Socialstyrelsen där hon bland annat hävdade att tre kollegers bristande journalföring var det som ledde till att hon själv blev misstänkt och åtalad för dråp. Läkartidningen refererade till dåvarande chef läkaren Stefan Engqvist som, i ett brev som var bilagt narkosläkarens anmälan, kommenterade uppgifterna att flickan kunde fått tiopental vid de fyra tillfällen som togs upp i tingsrätten:»vi har kontrollerat detta och kan bekräfta uppgiften«, skrev Stefan Engqvist (se också artikeln här intill). I ett yttrande till Socialstyrelsen med anledning av narkosläkarens anmälan skrev Barbro Fridén, f d divisionschef för Astrid Lindgrens barnsjukhus, att chefläkaren»experternas antaganden bygger på rena spekulationer utan saklig grund.«stefan Engqvist i sin utredning hade kontaktat de tre läkarna som kunde gett tiopental. Men hon påpekade också att efter så lång tid» kunde inte händelseförloppen, i enlighet med domstolens bedömning, rekonstrueras och chefläkaren lämnade därmed ärendet«. Men jag har aldrig blivit kontaktad av chefläkaren, säger specialistläkaren. När han läste i Läkartidningen om anmälan till Socialstyrelsen och chefläkarens uttalande så vände han sig till nuvarande chefläkaren Ann- Britt Bolin för att själv få beskriva händelsen som han mindes den. Jag hade redan gjort det i samband med polisförhöret, men jag ville återigen redogöra för detta eftersom chefläkarna påstått att man kontaktat mig i denna fråga; därför önskade jag åter framföra min bild av MR-undersökningen. Jag sa till henne att jag inte kommer ihåg den här specifika undersökningen, men eftersom jag har sett narkoskurvan så är det mycket osannolikt, på gränsen till omöjligt, att något tiopental givits. Ann-Britt Bolin bifogade specialistläkarens skriftliga redogörelse i ett av sina yttranden till Socialstyrelsen hösten 2012. I mars 2013 kunde Läkartidningen berätta att Socialstyrelsen avslutade ärendet utan att kritisera journalföringen på Astrid Lindgrens barnsjukhus. Läkartidningen refererade till chefläkaren Ann-Britt Bolin som hade skrivit i ett senare yttrande att det inte kunde uteslutas att barnet fick tiopental i samband med undersökningar och operationer under sina sista levnadsdagar, och att det i så fall inte är dokumenterat i journalen. Specialistläkaren tycker att rubriken»ingen kritik mot bristande journalföring på Astrid Lindgrens barnsjukhus«är missvisande. Det känns som om man har bestämt sig för att det har begåtts bristande journalföring vid samtliga tänkbara tillfällen. Det är fastslaget. Och så vill man inte rucka på den teorin. Specialistläkaren tycker det är tråkigt att han hamnat i en situation där han uppmanats att»träda fram«. Informationen i narkoskurvan och angränsande journalanteckningar talar för sig själv. Det har givits sevofluran i samband med MRundersökningen. När jag söver flickan går hennes blodtryck ner. Det ser jag varje dag på operation. Det är mer regel än undantag. Sara Gunnarsdotter Chefläkaren kontaktade inte läkarna i sin interna utredning När domen hade fallit i Astrid Lindgren-målet gjorde sjukhuset en egen utredning av vad som hänt dagarna innan flickan dog. Men kontakt togs inte med alla de läkare som skulle kunna ha ordinerat tiopental till flickan. I den friande domen ansåg Solna tingsrätt att det var klarlagt att tiopental hade administrerats vid två tillfällen den 12 september utan att det hade noterats i journalen. Dessutom ansåg domstolen att det inte kunde uteslutas att flickan fick tiopental i samband med en shuntoperation den 11 september, samt i samband med en MR-undersökning den 19 september 2008, dagen innan hon dog.»vi har kontrollerat detta och kan bekräfta uppgiften«skrev en av de dåvarande chef läkarna för Karolinska universitetssjukhuset Stefan Engqvist i ett brev till narkosläkaren daterat den 24 januari 2012 (se bl a LT nr 14/2012). Senare skrev chefen för Astrid Lindgrens barnsjukhus (ALB), Barbro Fridén, i ett yttrande till Socialstyrelsen: Så snart domslut fallit och domstolen konstaterat att»det får anses vara klarlagt att barnet fått tiopental vid två tillfällen den 12 september«och»trots avsaknad av dokumentation inte uteslutas att barnet getts tiopental vid flera tillfällen före den 20 september 2008«genomförde chefläkare Stefan Engqvist en utredning och kontaktade de tre läkare som kunde ha gett tiopental. Stefan Engqvist säger att kontrollen handlade om att de episoder som tingsrätten talade om mycket riktigt var situationer då man brukar ge»någon form av sömnmedel«. I ett brev till Barbro Fridén från februari 2012 skrev han att han låtit chefen för AnOpIVA vid ALB gå igenom journalerna. Han skrev också att kontakt hade tagits med två av de berörda läkarna, men att de inte kunnat komma ihåg vad som hänt. Till Läkartidningen säger Stefan Engqvist att han själv aldrig kontaktade de aktuella läkarna i sin utredning. En av de aktuella läkarna (se artikeln intill) säger till Läkartidningen att det är både beklagligt och anmärkningsvärt att chefläkaren respektive divisionschefen Stefan Engqvist Barbro Fridén Ann-Britt Bohlin gör dessa uttalanden utan att först kontrollera uppgiften med de berörda: Detta har därmed i stället starkt bidragit till att alla»hela situationen var så stirrig på sjukhset «spekulationer som framfördes under rättegången nu uppfattas som sanning. Men Stefan Engqvist menar att han och hans efterträdare Ann-Britt Bolin inte ville oroa de tre läkarna när ändå ingen åtgärd skulle vidtagits, även om det skulle ha kommit fram att någon av läkarna varit försumlig vad gäller dokumentationen. Nuvarande chefläkaren Ann- Britt Bolin skriver i ett mejl läkartidningen nr 8 2014 volym 111 323