Behov av stöd och omfattning en intervjuguide Prövningsversion 1 2010-01-19 Lennart Jansson IMS/Socialstyrelsen Helene Wirandi Socialstyrelsen Kärstin Eriksson-Blick Försäkringskassan Rose-Marie Nylander IMS/Socialstyrelsen Informera sökanden om att denna intervjuguide består av tre delar: Del I Sökandens funktionsnedsättning, boende, sysselsättning och nuvarande stöd från samhället. Del II Sökandens behov av stöd samt omfattning av stödet. Del III Övrig information. Sökanden Förnamn: Efternamn: Personnummer: Bostadsadress: E-post: Telefonnummer:
Intervju utförd av (namn): Telefon: E-post: Datum för intervju (ååmmdd): - - Typ av ansökan: o Ny ansökan Ankomst datum: o Ansökan om fler timmar o 2-årsomprövning o Anmälan Plats för intervju: o Hembesök o Kontoret o Annan plats, vilken? Närvarande personer vid intervjun: o Sökanden o Ställföreträdande (vårdnadshavare, god man, förvaltare) o Fullmakt: o Annan person, vem? 2
Del I Sökandens funktionsnedsättning, boende, sysselsättning och nuvarande stöd från samhället 1. Kan Du beskriva din funktionsnedsättning och hur den yttrar sig? (Sammanfatta den sökandes beskrivning av funktionsnedsättningen och vilka svårigheter den medför. Ange även om det är någon förändring sedan tidigare ansökan). 2. Utred om någon funktionsnedsättning är tillfällig? Anteckningar: 3. Utred om behovet av stöd varierar över tid? (Ex sjukdom som går i skov) Anteckningar: 4. Utred sökandens dygnsvila? kl - kl - kl - kl - 5. Utred om det finns någon tid på dygnet då den sökande inte behöver stöd? Anteckningar: 6. Utred om sökanden någon gång under dygnet behöver hjälp av mer än 1 person (Dubbelassistans). Ange vid vilka aktiviteter. 3
7. Hur bor du? O Ordinärt boende: O Bostad med särskild service O Enligt SOL O Enligt LSS Typ av bostad: 8. Finns det anpassningar och hjälpmedel i bostaden? O Nej O Ja Om ja, vilken/vilka? 9. Vistas du regelbundet på andra ställen (t ex fritidshus eller släktings hem)? O Nej O Ja 10. Finns där anpassningar och hjälpmedel? O Nej O Ja Om ja, vilken/vilka? 11. Bor du ensam eller tillsammans med någon annan vuxen? O Bor ensam O Bor tillsammans med make/maka/sambo/partner O Bor tillsammans med förälder/föräldrar O Bor tillsammans med annan vuxen person 12. Har du hemmaboende barn yngre än 18 år? O Nej O Ja, ålder: 13. Har du umgängesrätt med barn under 18 år? O Nej O Ja Om Ja, omfattning: Ålder: 4
14. Vad gör du på dagarna? Har du arbete/studier/annan dagligt återkommande sysselsättning? O Nej O Ja (Behov av stöd att utföra arbetet, se fråga 20, sid 79) (Behov av stöd att genomföra studier, se fråga 21, sid 81) Beskrivning: O Lönearbete Omfattning, tider: O Eget företag Resor: O Daglig verksamhet Omfattning, tider: Resor: Finns anpassningar och hjälpmedel (miljö/personal) i verksamheten? (Utred även särskilda skäl, se även sid 6). O Nej O Ja, vilken/vilka: O Studier på grundskola/gymnasium/folkhögskola/högskola O Studier i särskola Omfattning, tider: Resor: Finns anpassningar och hjälpmedel (miljö/personal) i studiemiljö? (Utred även särskilda skäl, se även sid 6). O Nej O Ja, vilken/vilka: 5
O Lov/skolfria dagar Omfattning, tider: Tillsyn: O Fritids (Skolbarnsomsorg, korttidstillsyn) O Förskoleverksamhet Omfattning, tider: Resor: Finns anpassningar och hjälpmedel (miljö/personal)? (Utred även om behoven är tillgodosedda av annan t ex korttidstillsyn enl LSS) O Nej O Ja, vilken/vilka: O Annan sysselsättning, vilken? Omfattning, tider: Resor: Finns anpassningar och hjälpmedel? O Nej O Ja, vilken/vilka: O Särskilda skäl: 6
Särskilda skäl (fortsättning) 7
Aktuellt samhällsstöd Utred den sökandes aktuella hjälp från kommunen, landstinget eller Försäkringskassan. 16. Har du personlig assistans idag? O Nej O Ja O Enligt LSS O Enligt LASS Omfattning: Anordnare: Anteckningar: 17. Utred om den sökande har någon annan ersättning från Försäkringskassan pga sin funktionsnedsättning. Typ av ersättning och storleken på denna 18. Har du något stöd från kommunen? O Korttidsvistelse O Hemtjänst/boendestöd O Färdtjänst/skolskjuts O Annan insats Omfattning: Omfattning: Omfattning: Omfattning: Vilken: Anteckningar: 19. Har du något stöd från landstinget? Övrigt 8
Del II Informera om att Del II är uppdelad i 9 områden som berör den sökandes dagliga liv: 1) Personlig vård, 2) Hemliv, 3) Förflyttning, 4) Kommunikation, 5) Arbete, 6) Studier, 7) Samhällsgemenskap, socialt- och medborgerligt liv, 8) Att vara förälder och 9) Ingående kunskap. Personlig vård Det första avsnittet handlar om personlig vård, d v s att tvätta sig och torka sig, kroppsvård, att sköta toalettbehov, att klä sig, att äta och dricka samt att sköta sin egen hälsa. 01. Klarar du av att på egen hand tvätta och torka dig själv? (Att tvätta och torka hela eller delar av kroppen, t ex att bada, duscha, tvätta händer, fötter, ansikte och hår och att torka sig) O Ja gå till fråga 02 O Nej forstätt nedan 01a. Tvätta och torka delar av kroppen (Ex att rengöra och torka händer, ansikte, fötter och hår) Beskriv ditt behov av hjälp: Sökandens uppfattning av tidsåtgång: Dagtid 06-19 Kväll 19-22 Natt 22-06 Dubbel assistans Antal Omfattning Antal Omfattning Antal Omfattning Omfattning 01a1. Tvätta och torka delar av kroppen Per dygn: 01a2. Tvätta och torka delar av kroppen Per vecka: Utredarens bedömning: 01a3. Är sökandens beskrivning av sitt hjälpbehov rimlig? O Ja O Nej 01a4. Är sökandens uppskattning av tidsåtgång rimlig? O Ja O Nej, för hög O Nej, för låg 01a5. Är aktiviteten ett grundläggande behov? O Ja O Delvis O Nej 01a6. Berättigar aktiviteten till assistans? O Ja O Delvis O Nej (Föräldrars ansvar, make/makas ansvar) 01a7. Slutlig bedömning av tidsåtgång (om annan än ovanstående): Grundläggande behov: tim/vecka Andra personliga behov: tim/vecka 9
Anteckningar/Kommentarer 01a3. Är sökandens beskrivning av hjälpbehovet rimlig? 01a4. Är sökandens uppskattning av tidsåtgång rimlig? 01a5. Är aktiviteten ett grundläggande behov? 01a6. Berättigar aktiviteten till assistans? 01a7. Slutlig bedömning av tidsåtgång. 10
01b. Tvätta och torka hela kroppen (Att tvätta och torka hela kroppen inkl hår, tex bad eller dusch) Beskriv ditt behov av hjälp: Sökandens uppfattning av tidsåtgång: Dagtid 06-19 Kväll 19-22 Natt 22-06 Dubbel assistans Antal Omfattning Antal Omfattning Antal Omfattning Omfattning 01b1. Tvätta och torka hela kroppen Per dygn: 01b2. Tvätta och torka hela kroppen Per vecka: Utredarens bedömning: 01b3. Är sökandens beskrivning av sitt hjälpbehov rimlig? O Ja O Nej 01b4. Är sökandens uppskattning av tidsåtgång rimlig? O Ja O Nej, för hög O Nej, för låg 01b5. Är aktiviteten ett grundläggande behov? O Ja O Delvis O Nej 01b6. Berättigar aktiviteten till assistans? O Ja O Delvis O Nej (Föräldrars ansvar, make/makas ansvar) 01b7. Slutlig bedömning av tidsåtgång (om annan än ovanstående): Grundläggande behov: tim/vecka Andra personliga behov: tim/vecka 11
Anteckningar/Kommentarer 01b3. Är sökandens beskrivning av hjälpbehovet rimlig? 01b4. Är sökandens uppskattning av tidsåtgång rimlig? 01b5. Är aktiviteten ett grundläggande behov? 01b6. Berättigar aktiviteten till assistans? 01b7. Slutlig bedömning av tidsåtgång. 12
02. Klarar du av att på egen hand sköta din kroppsvård? (Att vårda de delar av kroppen som kräver mer än att tvätta och torka sig såsom hud, ansikte, tänder, hårbotten, naglar och könsorgan. Innefattar hudvård, tandvård, hårvård, att sköta naglar samt annan kroppsvård) O Ja gå till fråga 03 O Nej fortsätt nedan 02a. Hudvård (Att sköta vävnad och fukt i sin hud såsom att ta bort valkar och liktornar, att använd fuktbevarande lotioner/salvor eller kosmetika) Beskriv ditt behov av hjälp: Sökandens uppfattning av tidsåtgång: Dagtid 06-19 Kväll 19-22 Natt 22-06 Dubbel assistans Antal Omfattning Antal Omfattning Antal Omfattning Omfattning 02a1. Hudvård Per dygn: 02a2. Hudvård Per vecka: Utredarens bedömning: 02a3. Är sökandens beskrivning av sitt hjälpbehov rimlig? O Ja O Nej 02a4. Är sökandens uppskattning av tidsåtgång rimlig? O Ja O Nej, för hög O Nej, för låg 02a5. Är aktiviteten ett grundläggande behov? O Ja O Delvis O Nej 02a6. Berättigar aktiviteten till assistans? O Ja O Delvis O Nej (Föräldrars ansvar, make/makas ansvar) 02a7. Slutlig bedömning av tidsåtgång (om annan än ovanstående): Grundläggande behov: tim/vecka Andra personliga behov: tim/vecka 13
Anteckningar/Kommentarer 02a3. Är sökandens beskrivning av hjälpbehovet rimlig? 02a4. Är sökandens uppskattning av tidsåtgång rimlig? 02a5. Är aktiviteten ett grundläggande behov? 02a6. Berättigar aktiviteten till assistans? 02a7. Slutlig bedömning av tidsåtgång. 14
02b. Tandvård (Att borsta tänderna, rengöra med tandtråd, ta hand om tandproteser och tandbryggor) Beskriv ditt behov av hjälp: Sökandens uppfattning av tidsåtgång: Dagtid 06-19 Kväll 19-22 Natt 22-06 Dubbel assistans Antal Omfattning Antal Omfattning Antal Omfattning Omfattning 02b1. Tandvård Per dygn: 02b2 Tandvård Per vecka: Utredarens bedömning: 02b3. Är sökandens beskrivning av sitt hjälpbehov rimlig? O Ja O Nej 02b4. Är sökandens uppskattning av tidsåtgång rimlig? O Ja O Nej, för hög O Nej, för låg 02b5. Är aktiviteten ett grundläggande behov? O Ja O Delvis O Nej 02b6. Berättigar aktiviteten till assistans? O Ja O Delvis O Nej (Föräldrars ansvar, make/makas ansvar) 02b7. Slutlig bedömning av tidsåtgång (om annan än ovanstående): Grundläggande behov: tim/vecka Andra personliga behov: tim/vecka 15
Anteckningar/Kommentarer 02b3. Är sökandens beskrivning av hjälpbehovet rimlig? 02b4. Är sökandens uppskattning av tidsåtgång rimlig? 02b5. Är aktiviteten ett grundläggande behov? 02b6. Berättigar aktiviteten till assistans? 02b7. Slutlig bedömning av tidsåtgång. 16
02c. Hårvård (Att sköta sitt hår på huvudet och ansiktet tex att kamma sig, ordna frisyr, raka sig och klippa sig) Beskriv ditt behov av hjälp: Sökandens uppfattning av tidsåtgång: Dagtid 06-19 Kväll 19-22 Natt 22-06 Dubbel assistans Antal Omfattning Antal Omfattning Antal Omfattning Omfattning 02c1. Hårvård Per dygn: 02c2 Hårvård Per vecka: Utredarens bedömning: 02c3. Är sökandens beskrivning av sitt hjälpbehov rimlig? O Ja O Nej 02c4. Är sökandens uppskattning av tidsåtgång rimlig? O Ja O Nej, för hög O Nej, för låg 02c5. Är aktiviteten ett grundläggande behov? O Ja O Delvis O Nej 02c6. Berättigar aktiviteten till assistans? O Ja O Delvis O Nej (Föräldrars ansvar, make/makas ansvar) 02c7. Slutlig bedömning av tidsåtgång (om annan än ovanstående): Grundläggande behov: tim/vecka Andra personliga behov: tim/vecka 17
Anteckningar/Kommentarer 02c3. Är sökandens beskrivning av hjälpbehovet rimlig? 02c4. Är sökandens uppskattning av tidsåtgång rimlig? 02c5. Är aktiviteten ett grundläggande behov? 02c6. Berättigar aktiviteten till assistans? 02c7. Slutlig bedömning av tidsåtgång. 18
02d. Nagelvård (Att rengöra, klippa eller lackera naglarna på händer och fötter) Beskriv ditt behov av hjälp: Sökandens uppfattning av tidsåtgång: Dagtid 06-19 Kväll 19-22 Natt 22-06 Dubbel assistans Antal Omfattning Antal Omfattning Antal Omfattning Omfattning 02d1. Nagelvård Per dygn: 02d2 Nagelvård Per vecka: Utredarens bedömning: 02d3. Är sökandens beskrivning av sitt hjälpbehov rimlig? O Ja O Nej 02d4. Är sökandens uppskattning av tidsåtgång rimlig? O Ja O Nej, för hög O Nej, för låg 02d5. Är aktiviteten ett grundläggande behov? O Ja O Delvis O Nej 02d6. Berättigar aktiviteten till assistans? O Ja O Delvis O Nej (Föräldrars ansvar, make/makas ansvar) 02d7. Slutlig bedömning av tidsåtgång (om annan än ovanstående): Grundläggande behov: tim/vecka Andra personliga behov: tim/vecka 19
Anteckningar/Kommentarer 02d3. Är sökandens beskrivning av hjälpbehovet rimlig? 02d4. Är sökandens uppskattning av tidsåtgång rimlig? 02d5. Är aktiviteten ett grundläggande behov? 02d6. Berättigar aktiviteten till assistans? 02d7. Slutlig bedömning av tidsåtgång. 20
03. Klarar du av att på egen hand sköta toalettbehov? (Förflyttning till toalettstol, förflyttning på och av toalettstol, hantering av kläder före och efter toalettbesök, rengöring och torkning. Tänk även på kateter, blöja, lavemang etc) O Ja gå till fråga 04 O Nej fortsätt nedan 03a. Sköta toalettbehov Beskriv ditt behov av hjälp: Sökandens uppfattning av tidsåtgång: 03a1. Sköta toalettbehov Per dygn: Dagtid 06-19 Kväll 19-22 Natt 22-06 Dubbel assistans Antal Omfattning Antal Omfattning Antal Omfattning Omfattning Utredarens bedömning: 03a2. Är sökandens beskrivning av sitt hjälpbehov rimlig? O Ja O Nej 03a3. Är sökandens uppskattning av tidsåtgång rimlig? O Ja O Nej, för hög O Nej, för låg 03a4. Är aktiviteten ett grundläggande behov? O Ja O Delvis O Nej 03a5. Berättigar aktiviteten till assistans? O Ja O Delvis O Nej (Föräldrars ansvar, make/makas ansvar) 03a6. Slutlig bedömning av tidsåtgång (om annan än ovanstående): Grundläggande behov: tim/vecka Andra personliga behov: tim/vecka 21
Anteckningar/Kommentarer 03a2. Är sökandens beskrivning av hjälpbehovet rimlig? 03a3. Är sökandens uppskattning av tidsåtgång rimlig? 03a4. Är aktiviteten ett grundläggande behov? 03a5. Berättigar aktiviteten till assistans? 03a6. Slutlig bedömning av tidsåtgång. 22
04. Klarar du av att på egen hand klä på och av dig? (Klä på och av sig, ta fram och lägga undan kläder och skor, ta av och på ytterkläder) O Ja gå till fråga 05 O Nej fortsätt nedan 04a. Klä på och av sig Beskriv ditt behov av hjälp: Sökandens uppfattning av tidsåtgång: Dagtid 06-19 Kväll 19-22 Natt 22-06 Dubbel assistans Antal Omfattning Antal Omfattning Antal Omfattning Omfattning 04a1. Klä på och av sig Per dygn: 04a2. Klä på och av sig Per vecka: Utredarens bedömning: 04a3. Är sökandens beskrivning av sitt hjälpbehov rimlig? O Ja O Nej 04a4. Är sökandens uppskattning av tidsåtgång rimlig? O Ja O Nej, för hög O Nej, för låg 04a5. Är aktiviteten ett grundläggande behov? O Ja O Delvis O Nej 04a6. Berättigar aktiviteten till assistans? O Ja O Delvis O Nej (Föräldrars ansvar, make/makas ansvar) 04a7. Slutlig bedömning av tidsåtgång (om annan än ovanstående): Grundläggande behov: tim/vecka Andra personliga behov: tim/vecka 23
Anteckningar/Kommentarer 04a3. Är sökandens beskrivning av hjälpbehovet rimlig? 04a4. Är sökandens uppskattning av tidsåtgång rimlig? 04a5. Är aktiviteten ett grundläggande behov? 04a6. Berättigar aktiviteten till assistans? 04a7. Slutlig bedömning av tidsåtgång. 24
04b. Ta fram och lägga undan kläder och skor Beskriv ditt behov av hjälp: Sökandens uppfattning av tidsåtgång: 04b1. Ta fram och lägga undan kläder och skor 04b2. Ta fram och lägga undan kläder och skor Per dygn: Per vecka: Dagtid 06-19 Kväll 19-22 Natt 22-06 Dubbel assistans Antal Omfattning Antal Omfattning Antal Omfattning Omfattning Utredarens bedömning: 04b3. Är sökandens beskrivning av sitt hjälpbehov rimlig? O Ja O Nej 04b4. Är sökandens uppskattning av tidsåtgång rimlig? O Ja O Nej, för hög O Nej, för låg 04b5. Är aktiviteten ett grundläggande behov? O Ja O Delvis O Nej 04b6. Berättigar aktiviteten till assistans? O Ja O Delvis O Nej (Föräldrars ansvar, make/makas ansvar) 04b7. Slutlig bedömning av tidsåtgång (om annan än ovanstående): Grundläggande behov: tim/vecka Andra personliga behov: tim/vecka 25
Anteckningar/Kommentarer 04b3. Är sökandens beskrivning av hjälpbehovet rimlig? 04b4. Är sökandens uppskattning av tidsåtgång rimlig? 04b5. Är aktiviteten ett grundläggande behov? 04b6. Berättigar aktiviteten till assistans? 04b7. Slutlig bedömning av tidsåtgång. 26
04c. Ta av och på ytterkläder Beskriv ditt behov av hjälp: Sökandens uppfattning av tidsåtgång: Dagtid 06-19 Kväll 19-22 Natt 22-06 Dubbel assistans Antal Omfattning Antal Omfattning Antal Omfattning Omfattning 04c1. Ta av och på ytterkläder Per dygn: 04c2. Ta av och på ytterkläder Per vecka: Utredarens bedömning: 04c3. Är sökandens beskrivning av sitt hjälpbehov rimlig? O Ja O Nej 04c4. Är sökandens uppskattning av tidsåtgång rimlig? O Ja O Nej, för hög O Nej, för låg 04c5. Är aktiviteten ett grundläggande behov? O Ja O Delvis O Nej 04c6. Berättigar aktiviteten till assistans? O Ja O Delvis O Nej (Föräldrars ansvar, make/makas ansvar) 04c7. Slutlig bedömning av tidsåtgång (om annan än ovanstående): Grundläggande behov: tim/vecka Andra personliga behov: tim/vecka 27
Anteckningar/Kommentarer 04c3. Är sökandens beskrivning av hjälpbehovet rimlig? 04c4. Är sökandens uppskattning av tidsåtgång rimlig? 04c5. Är aktiviteten ett grundläggande behov? 04c6. Berättigar aktiviteten till assistans? 04c7. Slutlig bedömning av tidsåtgång. 28
05. Klarar du av att på egen hand sköta din hälsa? (Att tillförsäkra sig fysisk bekvämlighet, hälsa och fysiskt och psykiskt välbefinnande såsom att upprätthålla en balanserad diet, lämplig nivå av fysisk aktivitet, hålla sig varm eller kall, undvika hälsorisker, ha säkra sexualvanor, bli vaccinerad och genomgå regelbundna hälsokontroller) O Ja gå till fråga 06 O Nej fortsätt nedan 05a. Sköta din hälsa Beskriv ditt behov av hjälp: Sökandens uppfattning av tidsåtgång: Dagtid 06-19 Kväll 19-22 Natt 22-06 Dubbel assistans Antal Omfattning Antal Omfattning Antal Omfattning Omfattning 05a1. Sköta din hälsa Per dygn: 05a2. Sköta din hälsa Per vecka: Utredarens bedömning: 05a3. Är sökandens beskrivning av sitt hjälpbehov rimlig? O Ja O Nej 05a4. Är sökandens uppskattning av tidsåtgång rimlig? O Ja O Nej, för hög O Nej, för låg 05a5. Är aktiviteten ett grundläggande behov? O Ja O Delvis O Nej 05a6. Berättigar aktiviteten till assistans? O Ja O Delvis O Nej (Föräldrars ansvar, make/makas ansvar) 05a7. Slutlig bedömning av tidsåtgång (om annan än ovanstående): Grundläggande behov: tim/vecka Andra personliga behov: tim/vecka 29
Anteckningar/Kommentarer 05c3. Är sökandens beskrivning av hjälpbehovet rimlig? 05c4. Är sökandens uppskattning av tidsåtgång rimlig? 05c5. Är aktiviteten ett grundläggande behov? 05c6. Berättigar aktiviteten till assistans? 05c7. Slutlig bedömning av tidsåtgång. 30
06. Klarar du av att på egen hand besöka vårdinrättningar och liknande? (Ex sjukhus, vårdcentral, hjälpmedelscentral, sjukgymnastik. Det gäller regelbundna, planerade, förväntade besök) O Ja gå till fråga 07 O Nej fortsätt nedan 06a. Besöka vårdinrättningar eller liknande Beskriv ditt behov av hjälp: Sökandens uppfattning av tidsåtgång: 06a1. Besöka vårdinrättningar eller liknande Per dygn: Dagtid 06-19 Kväll 19-22 Natt 22-06 Dubbel assistans Antal Omfattning Antal Omfattning Antal Omfattning Omfattning 06a2. Besöka vårdinrättningar eller liknande Per vecka: 06a3. Besöka vårdinrättningar eller liknande Per månad: Utredarens bedömning: 06a4. Är sökandens beskrivning av sitt hjälpbehov rimlig? O Ja O Nej 06a5. Är sökandens uppskattning av tidsåtgång rimlig? O Ja O Nej, för hög O Nej, för låg 06a6. Är aktiviteten ett grundläggande behov? O Ja O Delvis O Nej 06a7. Berättigar aktiviteten till assistans? O Ja O Delvis O Nej (Föräldrars ansvar, make/makas ansvar) 06a8. Slutlig bedömning av tidsåtgång (om annan än ovanstående): Grundläggande behov: tim/vecka Andra personliga behov: tim/vecka 31
Anteckningar/Kommentarer 06a4. Är sökandens beskrivning av hjälpbehovet rimlig? 06a5. Är sökandens uppskattning av tidsåtgång rimlig? 06a6. Är aktiviteten ett grundläggande behov? 06a7. Berättigar aktiviteten till assistans? 06a8. Slutlig bedömning av tidsåtgång. 32
07. Klarar du av att på egen hand äta och dricka mat och dryck? (Använda matbestick/föra mat och dryck till munnen, dela maten i bitar, fram- och bortplockning, matning via sond. I begreppet kan äta själv avses inte bara att kunna föra maten till munnen. Det kan finnas andra speciella svårigheter som gör att det inte går att lämna personen med att själv föra maten till munnen) O Ja gå till fråga 12 O Nej fortsätt nedan 08a. Äta frukost Beskriv ditt behov av hjälp: Sökandens uppfattning av tidsåtgång: Dagtid 06-19 Kväll 19-22 Natt 22-06 Dubbel assistans Antal Omfattning Antal Omfattning Antal Omfattning Omfattning 08a1. Äta frukost Per dygn: Utredarens bedömning: 08a2. Är sökandens beskrivning av sitt hjälpbehov rimlig? O Ja O Nej 08a3. Är sökandens uppskattning av tidsåtgång rimlig? O Ja O Nej, för hög O Nej, för låg 08a4. Är aktiviteten ett grundläggande behov? O Ja O Delvis O Nej 08a5. Berättigar aktiviteten till assistans? O Ja O Delvis O Nej (Föräldrars ansvar, make/makas ansvar) 08a6. Slutlig bedömning av tidsåtgång (om annan än ovanstående): Grundläggande behov: tim/vecka Andra personliga behov: tim/vecka 33
Anteckningar/Kommentarer 08a2. Är sökandens beskrivning av hjälpbehovet rimlig? 08a3. Är sökandens uppskattning av tidsåtgång rimlig? 08a4. Är aktiviteten ett grundläggande behov? 08a5. Berättigar aktiviteten till assistans? 08a6. Slutlig bedömning av tidsåtgång. 34
08b. Dela maten i bitar, fram- och bortplockning i samband med frukost Beskriv ditt behov av hjälp: Sökandens uppfattning av tidsåtgång: 08b1. Dela maten i bitar, fram- och bortplockning i samband med frukost Per dygn: Dagtid 06-19 Kväll 19-22 Natt 22-06 Dubbel assistans Antal Omfattning Antal Omfattning Antal Omfattning Omfattning Utredarens bedömning: 08b2. Är sökandens beskrivning av sitt hjälpbehov rimlig? O Ja O Nej 08b3. Är sökandens uppskattning av tidsåtgång rimlig? O Ja O Nej, för hög O Nej, för låg 08b4. Är aktiviteten ett grundläggande behov? O Ja O Delvis O Nej 08b5. Berättigar aktiviteten till assistans? O Ja O Delvis O Nej (Föräldrars ansvar, make/makas ansvar) 08b6. Slutlig bedömning av tidsåtgång (om annan än ovanstående): Grundläggande behov: tim/vecka Andra personliga behov: tim/vecka 35
Anteckningar/Kommentarer 08b2. Är sökandens beskrivning av hjälpbehovet rimlig? 08b3. Är sökandens uppskattning av tidsåtgång rimlig? 08b4. Är aktiviteten ett grundläggande behov? 08b5. Berättigar aktiviteten till assistans? 08b6. Slutlig bedömning av tidsåtgång. 36
09a. Äta lunch Beskriv ditt behov av hjälp: Sökandens uppfattning av tidsåtgång: Dagtid 06-19 Kväll 19-22 Natt 22-06 Dubbel assistans Antal Omfattning Antal Omfattning Antal Omfattning Omfattning 09a1. Äta lunch Per dygn: Utredarens bedömning: 09a2. Är sökandens beskrivning av sitt hjälpbehov rimlig? O Ja O Nej 09a3. Är sökandens uppskattning av tidsåtgång rimlig? O Ja O Nej, för hög O Nej, för låg 09a4. Är aktiviteten ett grundläggande behov? O Ja O Delvis O Nej 09a5. Berättigar aktiviteten till assistans? O Ja O Delvis O Nej (Föräldrars ansvar, make/makas ansvar) 09a6. Slutlig bedömning av tidsåtgång (om annan än ovanstående): Grundläggande behov: tim/vecka Andra personliga behov: tim/vecka 37
Anteckningar/Kommentarer 09a2. Är sökandens beskrivning av hjälpbehovet rimlig? 09a3. Är sökandens uppskattning av tidsåtgång rimlig? 09a4. Är aktiviteten ett grundläggande behov? 09a5. Berättigar aktiviteten till assistans? 09a6. Slutlig bedömning av tidsåtgång. 38
09b. Dela maten i bitar, fram- och bortplockning i samband med lunch Beskriv ditt behov av hjälp: Sökandens uppfattning av tidsåtgång: 09b1. Dela mat i bitar, fram. och bortplockning i samband med lunch Per dygn: Dagtid 06-19 Kväll 19-22 Natt 22-06 Dubbel assistans Antal Omfattning Antal Omfattning Antal Omfattning Omfattning Utredarens bedömning: 09b2. Är sökandens beskrivning av sitt hjälpbehov rimlig? O Ja O Nej 09b3. Är sökandens uppskattning av tidsåtgång rimlig? O Ja O Nej, för hög O Nej, för låg 09b4. Är aktiviteten ett grundläggande behov? O Ja O Delvis O Nej 09b5. Berättigar aktiviteten till assistans? O Ja O Delvis O Nej (Föräldrars ansvar, make/makas ansvar) 09b6. Slutlig bedömning av tidsåtgång (om annan än ovanstående): Grundläggande behov: tim/vecka Andra personliga behov: tim/vecka 39
Anteckningar/Kommentarer 09b2. Är sökandens beskrivning av hjälpbehovet rimlig? 09b3. Är sökandens uppskattning av tidsåtgång rimlig? 09b4. Är aktiviteten ett grundläggande behov? 09b5. Berättigar aktiviteten till assistans? 09b6. Slutlig bedömning av tidsåtgång. 40
10a. Äta middag Beskriv ditt behov av hjälp: Sökandens uppfattning av tidsåtgång: Dagtid 06-19 Kväll 19-22 Natt 22-06 Dubbel assistans Antal Omfattning Antal Omfattning Antal Omfattning Omfattning 10a1. Äta middag Per dygn: Utredarens bedömning: 10a2. Är sökandens beskrivning av sitt hjälpbehov rimlig? O Ja O Nej 10a3. Är sökandens uppskattning av tidsåtgång rimlig? O Ja O Nej, för hög O Nej, för låg 10a4. Är aktiviteten ett grundläggande behov? O Ja O Delvis O Nej 10a5. Berättigar aktiviteten till assistans? O Ja O Delvis O Nej (Föräldrars ansvar, make/makas ansvar) 10a6. Slutlig bedömning av tidsåtgång (om annan än ovanstående): Grundläggande behov: tim/vecka Andra personliga behov: tim/vecka 41
Anteckningar/Kommentarer 10a2. Är sökandens beskrivning av hjälpbehovet rimlig? 10a3. Är sökandens uppskattning av tidsåtgång rimlig? 10a4. Är aktiviteten ett grundläggande behov? 10a5. Berättigar aktiviteten till assistans? 10a6. Slutlig bedömning av tidsåtgång. 42
10b. Dela maten i bitar, fram- och bortplockning i samband med middag Beskriv ditt behov av hjälp: Sökandens uppfattning av tidsåtgång: 10b1. Dela maten i bitar, fram- och bortplockning i samband med middag Per dygn: Dagtid 06-19 Kväll 19-22 Natt 22-06 Dubbel assistans Antal Omfattning Antal Omfattning Antal Omfattning Omfattning Utredarens bedömning: 10b2. Är sökandens beskrivning av sitt hjälpbehov rimlig? O Ja O Nej 10b3. Är sökandens uppskattning av tidsåtgång rimlig? O Ja O Nej, för hög O Nej, för låg 10b4. Är aktiviteten ett grundläggande behov? O Ja O Delvis O Nej 10b5. Berättigar aktiviteten till assistans? O Ja O Delvis O Nej (Föräldrars ansvar, make/makas ansvar) 10b6. Slutlig bedömning av tidsåtgång (om annan än ovanstående): Grundläggande behov: tim/vecka Andra personliga behov: tim/vecka 43
Anteckningar/Kommentarer 10b2. Är sökandens beskrivning av hjälpbehovet rimlig? 10b3. Är sökandens uppskattning av tidsåtgång rimlig? 10b4. Är aktiviteten ett grundläggande behov? 10b5. Berättigar aktiviteten till assistans? 10b6. Slutlig bedömning av tidsåtgång. 44
11a. Äta mellanmål Beskriv ditt behov av hjälp: Sökandens uppfattning av tidsåtgång: Dagtid 06-19 Kväll 19-22 Natt 22-06 Dubbel assistans Antal Omfattning Antal Omfattning Antal Omfattning Omfattning 11a1. Äta mellanmål Per dygn: Utredarens bedömning: 11a2. Är sökandens beskrivning av sitt hjälpbehov rimlig? O Ja O Nej 11a3. Är sökandens uppskattning av tidsåtgång rimlig? O Ja O Nej, för hög O Nej, för låg 11a4. Är aktiviteten ett grundläggande behov? O Ja O Delvis O Nej 11a5. Berättigar aktiviteten till assistans? O Ja O Delvis O Nej (Föräldrars ansvar, make/makas ansvar) 11a6. Slutlig bedömning av tidsåtgång (om annan än ovanstående): Grundläggande behov: tim/vecka Andra personliga behov: tim/vecka 45
Anteckningar/Kommentarer 11a2. Är sökandens beskrivning av hjälpbehovet rimlig? 11a3. Är sökandens uppskattning av tidsåtgång rimlig? 11a4. Är aktiviteten ett grundläggande behov? 11a5. Berättigar aktiviteten till assistans? 11a6. Slutlig bedömning av tidsåtgång. 46
11b. Dela maten i bitar, fram- och bortplockning i samband med mellanmål Beskriv ditt behov av hjälp: Sökandens uppfattning av tidsåtgång: 11b1. Dela maten i bitar, fram- och plockning i samband med mellanmål Per dygn: Dagtid 06-19 Kväll 19-22 Natt 22-06 Dubbel assistans Antal Omfattning Antal Omfattning Antal Omfattning Omfattning Utredarens bedömning: 11b2. Är sökandens beskrivning av sitt hjälpbehov rimlig? O Ja O Nej 11b3. Är sökandens uppskattning av tidsåtgång rimlig? O Ja O Nej, för hög O Nej, för låg 11b4. Är aktiviteten ett grundläggande behov? O Ja O Delvis O Nej 11b5. Berättigar aktiviteten till assistans? O Ja O Delvis O Nej (Föräldrars ansvar, make/makas ansvar) 11b6. Slutlig bedömning av tidsåtgång (om annan än ovanstående): Grundläggande behov: tim/vecka Andra personliga behov: tim/vecka 47
Anteckningar/Kommentarer 11b2. Är sökandens beskrivning av hjälpbehovet rimlig? 11b3. Är sökandens uppskattning av tidsåtgång rimlig? 11b4. Är aktiviteten ett grundläggande behov? 11b5. Berättigar aktiviteten till assistans? 11b6. Slutlig bedömning av tidsåtgång. 48
12. Är det något annat du behöver hjälp med när det gäller personlig vård? O Nej gå till fråga 13 O Ja fortsätt nedan 12a. Övrigt personlig vård Beskriv ditt behov av hjälp: Sökandens uppfattning av tidsåtgång: 12a1. Övrigt personlig vård Per dygn: Dagtid 06-19 Kväll 19-22 Natt 22-06 Dubbel assistans Antal Omfattning Antal Omfattning Antal Omfattning Omfattning 12a2. Övrigt personlig vård Per vecka: 12a3. Övrigt personlig vård Per månad: Utredarens bedömning: 12a4. Är sökandens beskrivning av sitt hjälpbehov rimlig? O Ja O Nej 12a5. Är sökandens uppskattning av tidsåtgång rimlig? O Ja O Nej, för hög O Nej, för låg 12a6. Är aktiviteten ett grundläggande behov? O Ja O Delvis O Nej 12a7. Berättigar aktiviteten till assistans? O Ja O Delvis O Nej (Föräldrars ansvar, make/makas ansvar) 12a8. Slutlig bedömning av tidsåtgång (om annan än ovanstående): Grundläggande behov: tim/vecka Andra personliga behov: tim/vecka 49
Anteckningar/Kommentarer 12a4. Är sökandens beskrivning av hjälpbehovet rimlig? 12a5. Är sökandens uppskattning av tidsåtgång rimlig? 12a6. Är aktiviteten ett grundläggande behov? 12a7 Berättigar aktiviteten till assistans? 12a8. Slutlig bedömning av tidsåtgång. 50
Hemliv Detta avsnitt handlar om matlagning, att göra inköp och ärenden, hushållsarbete. 13. Klarar du av att på egen hand laga mat? (Planera och organisera och laga enklare måltider, planera, organisera och laga sammansatta måltider, städa upp efter matlagning). O Ja gå till fråga 14 O Nej forstätt nedan 13a. Planera, organisera och laga enklare måltider (Frukost, mellanmål, värma färdigmat) Beskriv ditt behov av hjälp: Sökandens uppfattning av tidsåtgång: 13a1. Planera, organisera och laga enklare måltider Per dygn: Dagtid 06-19 Kväll 19-22 Natt 22-06 Dubbel assistans Antal Omfattning Antal Omfattning Antal Omfattning Omfattning 13a2. Planera, organisera och laga enklare måltider Per vecka: Utredarens bedömning: 13a3. Är sökandens beskrivning av sitt hjälpbehov rimlig? O Ja O Nej 13a4. Är sökandens uppskattning av tidsåtgång rimlig? O Ja O Nej, för hög O Nej, för låg 13a5. Är aktiviteten ett grundläggande behov? O Ja O Delvis O Nej 13a6. Berättigar aktiviteten till assistans? O Ja O Delvis O Nej (Föräldrars ansvar, make/makas ansvar) 13a7. Slutlig bedömning av tidsåtgång (om annan än ovanstående): Grundläggande behov: tim/vecka Andra personliga behov: tim/vecka 51
Anteckningar/Kommentarer 13a3. Är sökandens beskrivning av hjälpbehovet rimlig? 13a4. Är sökandens uppskattning av tidsåtgång rimlig? 13a5. Är aktiviteten ett grundläggande behov? 13a6. Berättigar aktiviteten till assistans? 13a7. Slutlig bedömning av tidsåtgång. 52
13b. Planera, organisera och laga sammansatta måltider Beskriv ditt behov av hjälp: Sökandens uppfattning av tidsåtgång: 13b1. Planera, organisera och laga sammansatat måltider Per dygn: Dagtid 06-19 Kväll 19-22 Natt 22-06 Dubbel assistans Antal Omfattning Antal Omfattning Antal Omfattning Omfattning 13b2. Planera, organisera och laga sammansatta måltider Per vecka: Utredarens bedömning: 13b3. Är sökandens beskrivning av sitt hjälpbehov rimlig? O Ja O Nej 13b4. Är sökandens uppskattning av tidsåtgång rimlig? O Ja O Nej, för hög O Nej, för låg 13b5. Är aktiviteten ett grundläggande behov? O Ja O Delvis O Nej 13b6. Berättigar aktiviteten till assistans? O Ja O Delvis O Nej (Föräldrars ansvar, make/makas ansvar) 13b7. Slutlig bedömning av tidsåtgång (om annan än ovanstående): Grundläggande behov: tim/vecka Andra personliga behov: tim/vecka 53
Anteckningar/Kommentarer 13b3. Är sökandens beskrivning av hjälpbehovet rimlig? 13b4. Är sökandens uppskattning av tidsåtgång rimlig? 13b5. Är aktiviteten ett grundläggande behov? 13b6 Berättigar aktiviteten till assistans? 13b7. Slutlig bedömning av tidsåtgång. 54
13c. Städa upp efter matlagning Beskriv ditt behov av hjälp: Sökandens uppfattning av tidsåtgång: Dagtid 06-19 Kväll 19-22 Natt 22-06 Dubbel assistans Antal Omfattning Antal Omfattning Antal Omfattning Omfattning 13c1. Städa upp efter matlagning Per dygn: 13c2. Städa upp efter matlagning Per vecka: Utredarens bedömning: 13c3. Är sökandens beskrivning av sitt hjälpbehov rimlig? O Ja O Nej 13c4. Är sökandens uppskattning av tidsåtgång rimlig? O Ja O Nej, för hög O Nej, för låg 13c5. Är aktiviteten ett grundläggande behov? O Ja O Delvis O Nej 13c6. Berättigar aktiviteten till assistans? O Ja O Delvis O Nej (Föräldrars ansvar, make/makas ansvar) 13c7. Slutlig bedömning av tidsåtgång (om annan än ovanstående): Grundläggande behov: tim/vecka Andra personliga behov: tim/vecka 55
Anteckningar/Kommentarer 13c3. Är sökandens beskrivning av hjälpbehovet rimlig? 13c4. Är sökandens uppskattning av tidsåtgång rimlig? 13c5. Är aktiviteten ett grundläggande behov? 13a6 Berättigar aktiviteten till assistans? 13a7. Slutlig bedömning av tidsåtgång. 56
14. Klarar du av att på egen hand göra inköp och andra ärenden? (Planera inköp, ta dig till och från inköpsstället, plocka ihop varor, frakta hem varor, plocka in varorna, besöka bank, post, apotek och betala räkningar) O Ja gå till fråga 15 O Nej forstätt nedan 14a. Planera, genomföra inköp och andra ärenden Beskriv ditt behov av hjälp: Sökandens uppfattning av tidsåtgång: 14a1. Planera, genomföra inköp och andra ärenden Per dygn: Dagtid 06-19 Kväll 19-22 Natt 22-06 Dubbel assistans Antal Omfattning Antal Omfattning Antal Omfattning Omfattning 14a2. Planera, genomföra inköp och andra ärenden Per vecka: 14a3. Planera, genomföra inköp och andra ärenden Per månad: Utredarens bedömning: 14a4. Är sökandens beskrivning av sitt hjälpbehov rimlig? O Ja O Nej 14a5. Är sökandens uppskattning av tidsåtgång rimlig? O Ja O Nej, för hög O Nej, för låg 14a6. Är aktiviteten ett grundläggande behov? O Ja O Delvis O Nej 14a7. Berättigar aktiviteten till assistans? O Ja O Delvis O Nej (Föräldrars ansvar, make/makas ansvar) 14a8. Slutlig bedömning av tidsåtgång (om annan än ovanstående): Grundläggande behov: tim/vecka Andra personliga behov: tim/vecka 57
Anteckningar/Kommentarer 14a4. Är sökandens beskrivning av hjälpbehovet rimlig? 14a5. Är sökandens uppskattning av tidsåtgång rimlig? 14a6. Är aktiviteten ett grundläggande behov? 14a7 Berättigar aktiviteten till assistans? 14a8. Slutlig bedömning av tidsåtgång. 58
15. Klarar du av att på egen hand att sköta hushållsarbetet? (Städa hemmet, tvätta och torka kläder, sköta växter, ta hand om husdjur, underhålla hjälpmedel, underhålla fordon) O Ja gå till fråga 16 O Nej forstätt nedan 15a. Städa hemmet (Städa upp och damma, sopa, skura, torka golv, tvätta fönster och väggar, rengöra badrum, toaletter och hemmet möbler, bädda sängen, samla ihop skräp, sopor och avfall för att kasta) Beskriv ditt behov av hjälp: Sökandens uppfattning av tidsåtgång: Dagtid 06-19 Kväll 19-22 Natt 22-06 Dubbel assistans Antal Omfattning Antal Omfattning Antal Omfattning Omfattning 15a1. Städa hemmet Per dygn: 15a2. Städa hemmet Per vecka: 15a3. Städa hemmet Per månad: Utredarens bedömning: 15a4. Är sökandens beskrivning av sitt hjälpbehov rimlig? O Ja O Nej 15a5. Är sökandens uppskattning av tidsåtgång rimlig? O Ja O Nej, för hög O Nej, för låg 15a6. Är aktiviteten ett grundläggande behov? O Ja O Delvis O Nej 15a7. Berättigar aktiviteten till assistans? O Ja O Delvis O Nej (Föräldrars ansvar, make/makas ansvar) 15a8. Slutlig bedömning av tidsåtgång (om annan än ovanstående): Grundläggande behov: tim/vecka Andra personliga behov: tim/vecka 59
Anteckningar/Kommentarer 15a4. Är sökandens beskrivning av hjälpbehovet rimlig? 15a5. Är sökandens uppskattning av tidsåtgång rimlig? 15a6. Är aktiviteten ett grundläggande behov? 15a7. Berättigar aktiviteten till assistans? 15a8. Slutlig bedömning av tidsåtgång. 60
15b. Tvätta och torka kläder och andra textilier, enklare klädvård (Samla ihop, tvätta, torka, stryka, vika och plocka in i lådor/skåp. Enklare klädvård såsom att laga och ändra) Beskriv ditt behov av hjälp: Sökandens uppfattning av tidsåtgång: 15b1. Tvätta och torka kläder och andra textilier, enklare klädvård Per dygn: Dagtid 06-19 Kväll 19-22 Natt 22-06 Dubbel assistans Antal Omfattning Antal Omfattning Antal Omfattning Omfattning 15b2. Tvätta och torka kläder och andra textilier, enklare klädvård Per vecka: 15b3. Tvätta och torka kläder och andra textilier, enklare klädvård Per månad: Utredarens bedömning: 15b4. Är sökandens beskrivning av sitt hjälpbehov rimlig? O Ja O Nej 15b5. Är sökandens uppskattning av tidsåtgång rimlig? O Ja O Nej, för hög O Nej, för låg 15b6. Är aktiviteten ett grundläggande behov? O Ja O Delvis O Nej 15b7. Berättigar aktiviteten till assistans? O Ja O Delvis O Nej (Föräldrars ansvar, make/makas ansvar) 15b8. Slutlig bedömning av tidsåtgång (om annan än ovanstående): Grundläggande behov: tim/vecka Andra personliga behov: tim/vecka 61
Anteckningar/Kommentarer 15b4. Är sökandens beskrivning av hjälpbehovet rimlig? 15b5. Är sökandens uppskattning av tidsåtgång rimlig? 15b6. Är aktiviteten ett grundläggande behov? 15b7 Berättigar aktiviteten till assistans? 15b8. Slutlig bedömning av tidsåtgång. 62
15c. Sköta växter, ta hand om husdjur Beskriv ditt behov av hjälp: Sökandens uppfattning av tidsåtgång: 15c1. Sköta växter, ta hand om husdjur Per dygn: Dagtid 06-19 Kväll 19-22 Natt 22-06 Dubbel assistans Antal Omfattning Antal Omfattning Antal Omfattning Omfattning 15c2. Sköta växter, ta hand om husdjur Per vecka: 15c3. Sköta växter, ta hand om husdjur Per månad: Utredarens bedömning: 15c4. Är sökandens beskrivning av sitt hjälpbehov rimlig? O Ja O Nej 15c5. Är sökandens uppskattning av tidsåtgång rimlig? O Ja O Nej, för hög O Nej, för låg 15c6. Är aktiviteten ett grundläggande behov? O Ja O Delvis O Nej 15c7. Berättigar aktiviteten till assistans? O Ja O Delvis O Nej (Föräldrars ansvar, make/makas ansvar) 15c8. Slutlig bedömning av tidsåtgång (om annan än ovanstående): Grundläggande behov: tim/vecka Andra personliga behov: tim/vecka 63
Anteckningar/Kommentarer 15c4. Är sökandens beskrivning av hjälpbehovet rimlig? 15c5. Är sökandens uppskattning av tidsåtgång rimlig? 15c6. Är aktiviteten ett grundläggande behov? 15c7. Berättigar aktiviteten till assistans? 15c8. Slutlig bedömning av tidsåtgång. 64
15d. Underhålla hjälpmedel och fordon (Reparera och ta hand om hjälpmedel, besöka hjälpmedelscentralen. Städa, tvätta och tanka fordon) Beskriv ditt behov av hjälp: Sökandens uppfattning av tidsåtgång: 15d1. Underhålla hjälpmedel och fordon Per dygn: Dagtid 06-19 Kväll 19-22 Natt 22-06 Dubbel assistans Antal Omfattning Antal Omfattning Antal Omfattning Omfattning 15d2. Underhålla hjälpmedel och fordon Per vecka: 15d3. Underhålla hjälpmedel och fordon Per månad: Utredarens bedömning: 15d4. Är sökandens beskrivning av sitt hjälpbehov rimlig? O Ja O Nej 15d5. Är sökandens uppskattning av tidsåtgång rimlig? O Ja O Nej, för hög O Nej, för låg 15d6. Är aktiviteten ett grundläggande behov? O Ja O Delvis O Nej 15d7. Berättigar aktiviteten till assistans? O Ja O Delvis O Nej (Föräldrars ansvar, make/makas ansvar) 15d8. Slutlig bedömning av tidsåtgång (om annan än ovanstående): Grundläggande behov: tim/vecka Andra personliga behov: tim/vecka 65
Anteckningar/Kommentarer 15d4. Är sökandens beskrivning av hjälpbehovet rimlig? 15d5. Är sökandens uppskattning av tidsåtgång rimlig? 15d6. Är aktiviteten ett grundläggande behov? 15d7. Berättigar aktiviteten till assistans? 15d8. Slutlig bedömning av tidsåtgång. 66
16. Är det något annat du behöver hjälp med när det gäller hemlivet? O Nej gå till fråga 17 O Ja fortsätt nedan 16a. Övrigt hemlivet Beskriv ditt behov av hjälp: Sökandens uppfatttning av tidsåtgång: Dagtid 06-19 Kväll 19-22 Natt 22-06 Dubbel assistans Antal Omfattning Antal Omfattning Antal Omfattning Omfattning 16a1. Övrigt hemlivet Per dygn: 16a2. Övrigt hemlivet Per vecka: 16a3. Övrigt hemlivet Per månad: Utredarens bedömning: 16a4. Är sökandens beskrivning av sitt hjälpbehov rimlig? O Ja O Nej 16a5. Är sökandens uppskattning av tidsåtgång rimlig? O Ja O Nej, för hög O Nej, för låg 16a6. Är aktiviteten ett grundläggande behov? O Ja O Delvis O Nej 16a7. Berättigar aktiviteten till assistans? O Ja O Delvis O Nej (Föräldrars ansvar, make/makas ansvar) 16a8. Slutlig bedömning av tidsåtgång (om annan än ovanstående): Grundläggande behov: tim/vecka Andra personliga behov: tim/vecka 67
Anteckningar/Kommentarer 16a4. Är sökandens beskrivning av hjälpbehovet rimlig? 16a5. Är sökandens uppskattning av tidsåtgång rimlig? 16a6. Är aktiviteten ett grundläggande behov? 16a7. Berättigar aktiviteten till assistans? 16a8. Slutlig bedömning av tidsåtgång. 68
Förflyttning Detta avsnitt handlar om att röra sig på olika sätt t ex genom att ändra kroppsställning, förflytta sig i bostaden eller att förflytta föremål. Det handlar om förflyttning som inte sker i samband med aktiviteter som behandlas i övriga avsnitt. 17. Klarar du av att på egen hand ändra kroppsställning, förflytta dig i bostaden eller förflytta föremål? (Här ingår ändra läge i sängen, sätta dig upp från liggande, böja dig framåt/åt sidan, ställa dig upp från sittande, förflyttning i bostaden samt förflytta föremål). O Ja gå till fråga 18 O Nej forstätt nedan 17a. Ändra kroppsställning (Ändra läge i sängen, sätta sig upp från liggande, böja sig framåt/åt sidan, ställa sig upp från sittande) Beskriv ditt behov av hjälp: Sökandens uppfattning av tidsåtgång: Dagtid 06-19 Kväll 19-22 Natt 22-06 Dubbel assistans Antal Omfattning Antal Omfattning Antal Omfattning Omfattning 17a1. Ändra kroppsställning Per dygn: 17a2 Ändra kroppsställning Per vecka: Utredarens bedömning: 17a3. Är sökandens beskrivning av sitt hjälpbehov rimlig? O Ja O Nej 17a4. Är sökandens uppskattning av tidsåtgång rimlig? O Ja O Nej, för hög O Nej, för låg 17a5. Är aktiviteten ett grundläggande behov? O Ja O Delvis O Nej 17a6. Berättigar aktiviteten till assistans? O Ja O Delvis O Nej (Föräldrars ansvar, make/makas ansvar) 17a7. Slutlig bedömning av tidsåtgång (om annan än ovanstående): Grundläggande behov: tim/vecka Andra personliga behov: tim/vecka 69
Anteckningar/Kommentarer 17a3. Är sökandens beskrivning av hjälpbehovet rimlig? 17a4. Är sökandens uppskattning av tidsåtgång rimlig? 17a5. Är aktiviteten ett grundläggande behov? 17a6. Berättigar aktiviteten till assistans? 17a7. Slutlig bedömning av tidsåtgång. 70
17b. Förflyttning i bostaden (Ex ta dig ur/i sängen/stol eller mellan stolar, förflytta dig mellan olika rum i bostaden) Beskriv ditt behov av hjälp: Sökandens uppfattning av tidsåtgång: Dagtid 06-19 Kväll 19-22 Natt 22-06 Dubbel assistans Antal Omfattning Antal Omfattning Antal Omfattning Omfattning 17b1. Förflyttning i bostaden Per dygn: 17b2 Förflyttning i bostaden Per vecka: Utredarens bedömning: 17b3. Är sökandens beskrivning av sitt hjälpbehov rimlig? O Ja O Nej 17b4. Är sökandens uppskattning av tidsåtgång rimlig? O Ja O Nej, för hög O Nej, för låg 17b5. Är aktiviteten ett grundläggande behov? O Ja O Delvis O Nej 17b6. Berättigar aktiviteten till assistans? O Ja O Delvis O Nej (Föräldrars ansvar, make/makas ansvar) 17b7. Slutlig bedömning av tidsåtgång (om annan än ovanstående): Grundläggande behov: tim/vecka Andra personliga behov: tim/vecka 71
Anteckningar/Kommentarer 17b3. Är sökandens beskrivning av hjälpbehovet rimlig? 17b4. Är sökandens uppskattning av tidsåtgång rimlig? 17b5. Är aktiviteten ett grundläggande behov? 17b6. Berättigar aktiviteten till assistans? 17b7. Slutlig bedömning av tidsåtgång. 72
17c. Förflytta föremål/handräckning (Lyfta och bära föremål ex ett glas. Gripa/plocka små föremål ex mynt, penna. Bära föremål från en plats till en annan) Beskriv ditt behov av hjälp: Sökandens uppfattning av tidsåtgång: Dagtid 06-19 Kväll 19-22 Natt 22-06 Dubbel assistans Antal Omfattning Antal Omfattning Antal Omfattning Omfattning 17c1. Förflytta föremål/handräckning Per dygn: 17c2 Förflytta föremål/handräckning Per vecka: Utredarens bedömning: 17c3. Är sökandens beskrivning av sitt hjälpbehov rimlig? O Ja O Nej 17c4. Är sökandens uppskattning av tidsåtgång rimlig? O Ja O Nej, för hög O Nej, för låg 17c5. Är aktiviteten ett grundläggande behov? O Ja O Delvis O Nej 17c6. Berättigar aktiviteten till assistans? O Ja O Delvis O Nej (Föräldrars ansvar, make/makas ansvar) 17c7. Slutlig bedömning av tidsåtgång (om annan än ovanstående): Grundläggande behov: tim/vecka Andra personliga behov: tim/vecka 73
Anteckningar/Kommentarer 17c3. Är sökandens beskrivning av hjälpbehovet rimlig? 17c4. Är sökandens uppskattning av tidsåtgång rimlig? 17c5. Är aktiviteten ett grundläggande behov? 17c6. Berättigar aktiviteten till assistans? 17c7. Slutlig bedömning av tidsåtgång. 74
18. Är det något annat du behöver hjälp med när det gäller förflyttning? O Nej gå till fråga 19 O Ja fortsätt nedan 18a. Övrig förflyttning Beskriv ditt behov av hjälp: Sökandens uppfattning av tidsåtgång: Dagtid 06-19 Kväll 19-22 Natt 22-06 Dubbel assistans Antal Omfattning Antal Omfattning Antal Omfattning Omfattning 18a1. Övrig förflyttning Per dygn: 18a2. Övrig förflyttning Per vecka: 18a3. Övrig förflyttning Per månad: Utredarens bedömning: 18a4. Är sökandens beskrivning av sitt hjälpbehov rimlig? O Ja O Nej 18a5. Är sökandens uppskattning av tidsåtgång rimlig? O Ja O Nej, för hög O Nej, för låg 18a6. Är aktiviteten ett grundläggande behov? O Ja O Delvis O Nej 18a7. Berättigar aktiviteten till assistans? O Ja O Delvis O Nej (Föräldrars ansvar, make/makas ansvar) 18a8. Slutlig bedömning av tidsåtgång (om annan än ovanstående): Grundläggande behov: tim/vecka Andra personliga behov: tim/vecka 75
Anteckningar/Kommentarer 18a4. Är sökandens beskrivning av hjälpbehovet rimlig? 18a5. Är sökandens uppskattning av tidsåtgång rimlig? 18a6. Är aktiviteten ett grundläggande behov? 18a7. Berättigar aktiviteten till assistans? 18a8. Slutlig bedömning av tidsåtgång. 76
Kommunikation Detta avsnitt handlar om att kommunicera med andra 19. Klarar du av att på egen hand kommunicera med andra? (Uttrycka dig och förstå vad andra uttrycker, använda teckenspråk, bliss etc. Det är inte alltid sökanden kan svara själv på denna fråga, ställe den då till god man, förälder eller annan ställföreträdande som är med under utredningen) O Ja gå till fråga 20 O Nej forstätt nedan 19a. Beskriv dina svårigheter att kommunicera med andra om/när det krävs en tredje person för att du ska kunna göra dig förstådd eller förstå. Beskriv ditt behov av hjälp: Sökandens uppfattning av tidsåtgång: Dagtid 06-19 Kväll 19-22 Natt 22-06 Dubbel assistans Antal Omfattning Antal Omfattning Antal Omfattning Omfattning 19a1. Kommunikation Per dygn: 19a2 Kommunikation Per vecka: Utredarens bedömning: 19a4. Är sökandens beskrivning av sitt hjälpbehov rimlig? O Ja O Nej 19a5. Är sökandens uppskattning av tidsåtgång rimlig? O Ja O Nej, för hög O Nej, för låg 19a6. Är aktiviteten ett grundläggande behov? O Ja O Delvis O Nej 19a7. Berättigar aktiviteten till assistans? O Ja O Delvis O Nej (Föräldrars ansvar, make/makas ansvar) 19a8. Slutlig bedömning av tidsåtgång (om annan än ovanstående): Grundläggande behov: tim/vecka Andra personliga behov: tim/vecka 77
Anteckningar/Kommentarer 19a4. Är sökandens beskrivning av hjälpbehovet rimlig? 19a5. Är sökandens uppskattning av tidsåtgång rimlig? 19a6. Är aktiviteten ett grundläggande behov? 19a7. Berättigar aktiviteten till assistans? 19a8. Slutlig bedömning av tidsåtgång. 78
Arbete Detta avsnitt besvaras endast om den sökande arbetar. 20. Klarar du av att på egen hand utföra ditt arbete? O Ja gå till fråga 22 O Nej forstätt nedan 20a. Utföra arbete Beskriv ditt behov av hjälp: Sökandens upffatning av tidsåtgång: Dagtid 06-19 Kväll 19-22 Natt 22-06 Dubbel assistans Antal Omfattning Antal Omfattning Antal Omfattning Omfattning 20a1. Utföra arbete Per dygn: 20a2. Utföra arbete Per vecka: 20a3. Utföra arbete Per månad: Utredarens bedömning: 20a4. Är sökandens beskrivning av sitt hjälpbehov rimlig? O Ja O Nej 20a5. Är sökandens uppskattning av tidsåtgång rimlig? O Ja O Nej, för hög O Nej, för låg 20a6. Är aktiviteten ett grundläggande behov? O Ja O Delvis O Nej 20a7. Berättigar aktiviteten till assistans? O Ja O Delvis O Nej (Föräldrars ansvar, make/makas ansvar) 20a8. Slutlig bedömning av tidsåtgång (om annan än ovanstående): Grundläggande behov: tim/vecka Andra personliga behov: tim/vecka 79
Anteckningar/Kommentarer 20a4. Är sökandens beskrivning av hjälpbehovet rimlig? 20a5. Är sökandens uppskattning av tidsåtgång rimlig? 20a6. Är aktiviteten ett grundläggande behov? 20a7. Berättigar aktiviteten till assistans? 20a8. Slutlig bedömning av tidsåtgång. 80
Studier Detta avsnitt besvaras endast om den sökande studerar. 21. Klarar du av att på egen hand genomföra dina studier? O Ja gå till fråga 23 O Nej forstätt nedan 21a. Genomföra studier Beskriv ditt behov av hjälp: Sökandens uppfattning av tidsåtgång: Dagtid 06-19 Kväll 19-22 Natt 22-06 Dubbel assistans Antal Omfattning Antal Omfattning Antal Omfattning Omfattning 21a1. Genomföra studier Per dygn: 21a2. Genomföra studier Per vecka: 21a3. Genomföra studier Per månad: Utredarens bedömning: 21a4. Är sökandens beskrivning av sitt hjälpbehov rimlig? O Ja O Nej 21a5. Är sökandens uppskattning av tidsåtgång rimlig? O Ja O Nej, för hög O Nej, för låg 21a6. Är aktiviteten ett grundläggande behov? O Ja O Delvis O Nej 21a7. Berättigar aktiviteten till assistans? O Ja O Delvis O Nej (Föräldrars ansvar, make/makas ansvar) 21a8. Slutlig bedömning av tidsåtgång (om annan än ovanstående): Grundläggande behov: tim/vecka Andra personliga behov: tim/vecka 81
Anteckningar/Kommentarer 21a4. Är sökandens beskrivning av hjälpbehovet rimlig? 21a5. Är sökandens uppskattning av tidsåtgång rimlig? 21a6. Är aktiviteten ett grundläggande behov? 21a7. Berättigar aktiviteten till assistans? 21a8. Slutlig bedömning av tidsåtgång. 82
Samhällsgemenskap, socialt och medborgerligt liv Här handlar det om den praktiska hjälpen/stödet för att den sökande ska kunna delta i olika samhällsaktiviteter. Förflyttning skall medräknas inom respektive aktivitet. Tänk på att inte ta upp behovet av samma aktivitet två eller flera gånger. 22. Klarar du av att på egen hand delta i samhällsaktiviteter? O Ja gå till fråga 24 O Nej forstätt nedan 22a. Delta i samhällsaktiviteter (Ex delta i organisationer/föreningar, utöva religion och andlighet, delta i politiskt liv) Beskriv ditt behov av hjälp: Sökandens uppfattning av tidsåtgång: Dagtid 06-19 Kväll 19-22 Natt 22-06 Dubbel assistans Antal Omfattning Antal Omfattning Antal Omfattning Omfattning 22a1. Delta i samhällsaktiviteter Per dygn: 22a2. Delta i samhällsaktiviteter Per vecka: 22a3. Delta i samhällsaktiviteter Per månad: Utredarens bedömning: 22a4. Är sökandens beskrivning av sitt hjälpbehov rimlig? O Ja O Nej 22a5. Är sökandens uppskattning av tidsåtgång rimlig? O Ja O Nej, för hög O Nej, för låg 22a6. Är aktiviteten ett grundläggande behov? O Ja O Delvis O Nej 22a7. Berättigar aktiviteten till assistans? O Ja O Delvis O Nej (Föräldrars ansvar, make/makas ansvar) 22a8. Slutlig bedömning av tidsåtgång (om annan än ovanstående): Grundläggande behov: tim/vecka Andra personliga behov: tim/vecka 83