Hjärtrapporten 2012. En sammanfattning av hjärthälsoläget i Sverige

Hjärtrapporten 2012 En sammanfattning av hjärthälsoläget i Sverige

Omslagsbilden visar hjärtats kranskärl. Blodet har ersatts med en plastsubstans som fyller ut kärlen. Därefter har hjärtat placerats i en lösning som fått själva hjärtmusklen att lösas upp så att endast kärlen blir kvar ner i minsta kapillär. INNEHÅLL Hjärthälsoläget 5 Äldre och hjärt-kärlsjukdomar 11 Sjukvården 15 Hjärtinfarkt 15 Hjärtkirurgi 19 Klaffbyte med kateter 20 Sekundärprevention 21 Hjärtsvikt 24 Plötsligt hjärtstopp 26 Kvinnors hjärtan 28 Medfödda hjärtfel och GUCH 29 Stroke 30 Diabetes 34 Forskningen 37 Sjukdomar 43 Riskfaktorer 47 Ordlista 51 Box 5413, 114 84 Stockholm Besöksadress: Biblioteksgatan 29 Tel 08-566 24 200, fax 08-566 24 229 www.hjart-lungfonden.se Insamlingskonton: pg 90 91 92-7, bg 909-1927 Organisationsnummer 802006-0763 Hjärt-Lungfonden bildades 1904 i kampen mot tuberkulos (tbc). I dag är fondens mål att besegra hjärtoch lungsjukdomarna. Hjärt-Lungfonden samlar in och fördelar pengar till forskning samt informerar om hjärt- och lungsjukdom. Fonden har inga statliga bidrag utan är helt beroende av gåvor från privatpersoner och företag.

Framgångsrik forskning har räddat 150 000 liv DU ELLER NÅGON I DIN NÄRHET kommer att drabbas av hjärt-kärlsjukdom. I Sverige är 1,4 miljoner människor drabbade av sjukdomar som hjärtinfarkt, hjärtsvikt och stroke. År efter år toppar de också listan över de vanligaste dödsorsakerna i Sverige. Fyra av tio svenskar dör av sjukdomar i hjärta och kärl. Det här betyder förstås stort lidande, men också stora samhällskostnader. Hjärt-Lungfonden har tagit fram siffror som visar att hjärtkärlsjukdom kostar Sverige minst 60 miljarder kronor om året. Hjärtrapporten 2012 ger dig en bild av hjärthälsoläget som det ser ut just nu. Förutom rena fakta om riskfaktorer och sjukdomar får du en bild av utvecklingen inom både vård och forskning. EN AV NYHETERNA i årets rapport är ett helt nytt kvalitetsindex, som visar kvaliteten på hjärtsjukvården i Sverige, sjukhus för sjukhus. Tidigare har indexet visat den akuta vården, men nu granskas hela kedjan, det vill säga även vården efter hjärtinfarkt. Resultatet visar med skrämmande tydlighet att svensk sjukvård inte lyckas med den viktiga så kallade sekundärpreventionen, det vill säga att minska risken för återinsjuknande i hjärtinfarkt. Alltför få patienter slutar röka, är tillräckligt fysiskt aktiva eller får ner sina kolesterol- och blodtrycksvärden till bra nivåer. Det är allvarligt, särskilt som ingen förbättring sker från år till år. Förhoppningen är att kvalitetsjämförelsen i indexet ska sporra sjukhusen att verkligen förändra sitt arbete, för patienternas bästa. DEN AKUTA HJÄRTVÅRDEN är däremot mycket bra, för de flesta. Ett stort frågetecken finns emellertid för äldre patienter, framför allt de som är över 80 år. De blir allt fler, men de får inte behandling i samma utsträckning som yngre patienter. Klart är att kunskaperna om hur äldre ska behandlas är bristfälliga och att mer forskning behövs. Det finns också områden där skillnaderna i vård mellan olika landsting är alldeles för stora. Särskilt pekar vi i Hjärtrapporten på att behandlingen vid stora hjärtinfarkter måste sättas in snabbare. I dag är det få patienter som får behandling i tid och det är stora variationer mellan olika delar av landet när det gäller det livsviktiga snabba öppnandet av tilltäppta kärl. ETT STORT GLÄDJEÄMNE är att forskningen inom hjärt-kärlområdet är och har varit extremt framgångsrik. Hjärt-Lungfonden kan visa att forskningen under de senaste 30 åren har lyckats rädda fler än 150 000 liv bara från hjärtinfarktsdöden. Den 65-åring som 1980 skulle ha dött i sin hjärtinfarkt kan dessutom förvänta sig minst 12 extra levnadsår, tack vare forskningen. Det är fantastiska resultat och vi på Hjärt- Lungfonden hoppas och tror förstås att hjärtforskningen ska fortsätta att rädda liv och ge människor fler friska år. Här i rapporten berättar vi om några av de spännande och lovande projekt som vi i dag stödjer. Vi väntar oss bland annat framsteg inom områden som vaccin mot åderförfettning, reparation av skadade hjärtan och förståelsen för olika typer av stroke. STAFFAN JOSEPHSON Generalsekreterare, Hjärt-Lungfonden FAKTA a 39 procent av alla som avlider i Sverige gör det till följd av hjärt-kärlsjukdom. a Varje år inträffar cirka 34 000 hjärtinfarkter i Sverige. a Kostnaden för hjärtkärlsjukdom uppgår till mer än 60 miljarder kronor om året. a Sedan 1980 har fler än 150 000 dödsfall i hjärtinfarkt förhindrats tack vare forskningen. a Det finns stora skillnader i vårdkvalitet mellan landets sjukhus. Särskilt stora brister finns i den förebyggande vården efter hjärtinfarkt. a Endast ett landsting i Sverige ger behandling i tid vid stora hjärtinfarkter. Kärlöppnande behandling måste ske snabbare. a Äldre patienter får inte behandling i samma utsträckning som yngre. Mer forskning behövs. a Forskningen står inför stora utmaningar och möjligheter när det gäller bland annat läkemedel mot åderförfettning, äldres hjärtsjukdom samt kopplingen mellan diabetes och hjärt-kärlsjukdom. HJÄRTRAPPORTEN 2012 3

Varje månad skrivs 2 3 barn hem från BB med ett allvarligt hjärtfel som inte upptäckts. Vår son Fabian var ett av dem. Hans liv räddades i sista stund och det kan vi tacka bland andra Hjärt-Lungfonden för. Ingen hade misstänkt att det var något fel med Fabian. Men när han var en månad och vi var hos mormor utanför Mönsterås skickade en BVC-sköterska oss till sjukhuset i Kalmar och det visade sig att han hade ett hjärtfel. Som tur var hade Kalmar just installerat barnhjärtnätverket Gertrud och när specialisterna i Göteborg via Gertrud fick se ultraljudsbilderna på Fabians hjärta kunde de konstatera att han hade en livshotande förträngning på stora kroppspulsådern. Det blev flygambulans till Göteborg och en operation som gick bra. Nu är han frisk och kommer troligen att kunna leva ett helt normalt liv. Men tack gode Gud för Gertrud! Om det inte varit för de gåvor som svenska folket skänkt till Hjärt-Lungfonden hade Gertrud inte funnits och Fabian hade inte levt i dag. Det är viktigt att hjärtfel upptäcks i tid och jag vill inte att fler familjer ska drabbas av samma chock som vi att livet plötsligt kastas omkull då man ena dagen tror sig ha ett friskt barn och nästa dag får veta att barnet är döende. Jag hoppas att i framtiden ska barnmorskor och övrig vårdpersonal vara utbildade till att kunna upptäcka hjärtfel. För att detta ska kunna ske behövs mer pengar till forskning kring vad som orsakar hjärtfel och en utveckling av vårdens verktyg för att kunna upptäcka hjärtfel. LOUISE ARVIDSSON, 40, mamma till Fabian som en månad gammal opererades för hjärtfel 4 HJÄRTRAPPORTEN 2012

HJÄRTHÄLSOLÄGET H j ä r t - k ä r l s j u k d o m kostar liv och pengar Nästan 40 procent av de som avlider i Sverige har hjärt-kärlsjukdom som dödsorsak. Hjärt-kärlsjukdom är dessutom en av de vanligaste orsakerna till invaliditet. Hjärt-kärlsjukdomarna kostar samhället minst 60 miljarder kronor varje år. Hjärtinfarkt och hjärt-kärlsjukdom Hjärt-kärlsjukdom är den vanligaste dödsorsaken, både i Sverige och i övriga världen. Hjärt-kärlsjukdom är också en av de vanligaste orsakerna till invaliditet. Sjukdomarna i cirkulationsorganen hjärta och kärl omfattar exempelvis hjärtinfarkt, hjärtsvikt, kärlkramp, hjärtrytmrubbningar (arytmier), stroke och benartärsjukdom. I Sverige lever 1,4 miljoner personer med hjärtkärlsjukdom och 38,5 procent av de som avled 2011 gjorde det till följd av sjukdomar i hjärta och kärl. 1 (FIG 1) Enligt Socialstyrelsens dödsorsaksregister var antalet avlidna i hjärt-kärlsjukdom 34 666 varav 18 204 kvinnor och 16 462 män. Det betyder att den positiva trenden fortsätter så att allt färre avlider i hjärt-kärlsjukdom. Även antalet individer som drabbas av akut hjärtinfarkt och antalet som avlider i akut hjärtinfarkt har minskat kraftigt under de senaste 20 åren. Sedan 1987 har andelen avlidna en månad efter hjärtinfarkt minskat från 45 procent till 29 procent. För den grupp som har vårdats på sjukhus för sin infarkt har dödligheten under samma period gått ner från 29 procent till 13 procent. Minskningen ses hos båda könen och i alla åldersgrupper upp till 85 år. 2 År 2010 fick 31 600 personer 33 700 hjärtinfarkter. 19 000 av dem var män och 12 600 kvinnor. Drygt 9 000 av infarkterna fick dödlig utgång. (FIG 2) Av dem var cirka 5 200 män och 3 900 kvinnor. Drygt 3 600 var yngre än 80 år. 3 Ett år efter hjärtinfarkten hade nästan 13 200 personer avlidit. 4 900 av dem var yngre än 80 år. 4 Utvecklingen av dödligheten i akut hjärtinfarkt inom ett år, en månad respektive samma dag som infarkten ägde rum, beskriver i princip HJÄRTRAPPORTEN 2012 Dödsorsaker i Sverige 2011 Skador och förgiftningar 5% Psykiska störningar 6% Andningsorganen 6% Matsmältningsorganen 3% Övriga 16% Tumörer 25% parallella kurvor nedåt. (FIG 3) 5 Den positiva utvecklingen vad avser dödligheten i hjärt-kärlsjukdom i allmänhet och hjärtinfarkt i synnerhet är till stor del ett resultat av den forskning som har resulterat i radikalt förbättrade och förfinade metoder för det akuta omhändertagandet av personer med hjärtinfarkt. Decennier av forskning har även visat på vikten av god kontroll över blodtryck och blodfetter samt visat vilken skada rökningen gör. De svenska kvalitetsregistren för hjärtsjukvård och den förbättrade följsamheten till Socialstyrelsens nationella riktlinjer har också spelat en viktig roll. Samtidigt som antalet avlidna i hjärtinfarkt noterat en dramatisk minskning har antalet avlidna i hjärtsjukdomar som hjärtsvikt och arytmier ökat sedan 1990-talet. Skälet är att allt fler lever till hög ålder och att allt fler överlever en hjärtinfarkt. (FIG 4) Mycket forskning återstår för att hitta metoder att diagnosticera och behandla Hjärtkärlsjukdom 39% Fig 1. Hjärt-kärlsjukdom svarar för nästan 40 procent av alla dödsfall i Sverige. Källa: Socialstyrelsen: Dödsorsaker 2011. 5

dessa hjärtsjukdomar på ett optimalt sätt. Den samlade kostnaden för hjärt-kärlsjukdom uppgår i Sverige till mer än 60 miljarder kronor om året. Enligt en rapport som togs fram av Hjärt-Lungfonden 2012 kostade hjärtkärlsjukdomarna 61,5 miljarder år 2010. Siffran är ändå lågt räknad eftersom statistik saknas över kostnaderna för omsorg. Inte heller personer som inte har hjärt-kärlsjukdom som huvuddiagnos finns med i rapportunderlaget. Kostnaderna fördelas mellan direkta kostnader (diagnos, behandling och läkemedel) och indirekta kostnader (förtida död, sjukskrivning och sjukstöd samt anhöriga som går ner i arbetstid). Enligt rapporten utgjordes 41 procent av de totala kostnaderna av direkta kostnader och resterande 59 procent av indirekta kostnader. Män står för en större del av produktionsbortfallet än kvinnor eftersom de löper högre risk för förtida död och förlorade arbetsår samt har högre lön än kvinnor. 6 (FIG 5) Folkhälsa Medellivslängden i Sverige stiger stadigt. År 2011 var den 83,4 år för kvinnor och 79,4 år för män. Kvinnor lever med andra ord i genomsnitt fyra år längre än män, men skillnaderna i livstid är större mellan personer med enbart grundskoleutbildning respektive eftergymnasial utbildning än mellan könen. Personer med eftergymnasial utbildning lever i genomsnitt fem år längre än de med enbart grundskoleutbildning. 7 Risken för att utveckla hjärt-kärlsjukdom har under de senaste åren blivit allt lägre för svenskarna. Tidigare tillhörde Sverige högriskområdena i norra Europa. Nu har risken gått ner och definieras som låg till måttlig. 8 Riskminskningen sammanfaller med minskande riskfaktornivåer för blodtryck, kolesterol och rökning. När det gäller det systoliska medelblodtrycket har det under de senaste 30 åren fallit i de flesta västländer. Detta kan inte enbart förklaras med ökad screening och förbättrade behandlingsmetoder vid förhöjt blodtryck. En delförklaring skulle kunna vara förbättrade villkor, både i fosterlivet och under barndomen, för personer födda under andra hälften av 1900-talet. 9 Efter andra världskriget byggdes barn- och mödrahälsovården ut samtidigt som villkoren för det stora flertalet förbättrades vad avser näring, allmän hälsa och sociala förhållanden. 10 När det gäller rökning har Sverige lyckats väl med att få ner antalet rökare. Enligt en färsk studie röker i medeltal 17 procent av svenskarna jämfört med i medeltal 21 procent i flera andra västeuropeiska länder. 11 Avlidna i hjärt-kärlsjukdom och hjärtinfarkt. Akuta hjärtinfarkter med dödlig utgång. 60 000 25 000 Antal döda inom 365 dagar 50 000 20 000 40 000 30 000 Avlidna hjärt-kärlsjukdom 15 000 Antal döda inom 28 dagar 20 000 10 000 Antal med samma dödsdatum som datum för infarkt 10 000 Avlidna hjär nfarkt 5 000 0 0 1995 2000 2005 2010 1990 1995 2000 2005 2010 Fig 2. Antal avlidna i hjärt-kärlsjukdom respektive antal avlidna med hjärtinfarkt som underliggande eller bidragande dödsorsak. Källa: Socialstyrelsen: Dödsorsaker 2011, sid 54 och 58, respektive Socialstyrelsen: Hjärtinfarkter1987 2010, tabell 6. Fig 3. Antal akuta hjärtinfarkter med dödlig utgång inom ett år, en månad respektive samma dag som infarkten ägde rum. Källa: Social styrelsen: Hjärtinfarkter 1987 2010, tabellerna 16, 18 och 22. 6 HJÄRTRAPPORTEN 2012

HJÄRTHÄLSOLÄGET Befolkningens kolesterolnivåer har sjunkit kraftigt under de senaste tjugo åren. Mellan 1986 och 2004 sjönk genomsnittsvärdena från 6,4 till 5,8 mmol/liter bland män och från 6,3 till 5,5 mmol/liter hos kvinnor i åldrarna 25 64 år. Personer som löper hög risk för att drabbas av hjärt-kärlsjukdom, eller som redan är hjärtkärlsjuk, bör inte ha ett kolesterolvärde som överstiger 4,5 mmol/liter. Uppgifterna baseras på den så kallade monica-studien, som också noterar att de sjunkande kolesterolhalterna i första hand kan tillskrivas livsstilsförändringar och endast i mindre grad kolesterolsänkande läkemedel. 12 Risken att insjukna i hjärt-kärlsjukdom varierar mellan olika socioekonomiska grupper och är störst i de svaga grupperna. För att minska skillnaderna i sjuklighet mellan de olika grupperna har Socialstyrelsen skapat nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder, som publicerades 2011. Riktlinjerna listar metoder som ska motivera rökstopp, förhindra riskbruk av alkohol samt uppmuntra till fysisk aktivitet och sunda matvanor. 13 Nationell och internationell forskning har visat att bostadsområdet har en oberoende effekt på riskerna att insjukna i kardiovaskulär sjukdom. Det är alltså så att även sedan man rensat bort individuella riskfaktorer kvarstår bostadsområdet som en oberoende faktor för insjuknande. Hittills har forskningen inte lyckats ta reda på vilka mekanismer som ligger bakom detta förhållande, men man har spekulerat i om det kan ha samband med att utsatta områden har fler snabbmatsrestauranger och fler alkoholbutiker men färre rekreationsanläggningar, bibliotek och idrottsföreningar än de mindre utsatta områdena. I en svensk studie har man följt över två miljoner av Sveriges befolkning i 2,5 år för att se om det finns ett samband mellan faktorerna som räknas upp ovan och kranskärlssjukdom. Studien är den första i världen som kopplat samman område och individer och den visar att det finns svaga, men signifikanta, effekter som tyder på ett samband mellan kranskärlssjukdom och bostadsområdenas utbud av olika slag. Noteras kan att de utsatta områdena i Sverige har mer av allt både negativa företeelser som snabbmatsrestauranger och positiva som rekreationsanläggningar och bibliotek än de mindre utsatta områdena. 14 Att fysisk aktivitet är en viktig friskfaktor har länge varit känt, men nu publiceras allt fler studier som betonar stillasittandets farlighet. I maj 2012 publicerades en stor australiensisk studie som bekräftar att stillasittande är en helt egen riskfaktor för död, oberoende av hård träning. Döda i andra hjärtsjukdomar. 9 000 Samhällets kostnader för hjärt-kärlsjukdom 2010. 70 000 8 000 7 000 6 000 5 000 4 000 3 000 2 000 1 000 totalt kvinnor män 60 000 50 000 40 000 30 000 20 000 10 000 0 1995 Fig 4. Antal avlidna i andra hjärtsjukdomar än klaffel och ischemisk hjärtsjukdom. Med andra hjärtsjukdomar avses främst hjärtsvikt och hjärtrytmrubbningar. Källa: Socialstyrelsen: Dödsorsaker 2011, sid 54 och 58. HJÄRTRAPPORTEN 2012 2000 2005 2010 0 Primärvårdens kostnader Slutenvårdens kostnader Kostnaden för läkemedel Informell vård (anhöriga) Förtida död Sjukpenning Sjuk- och aktivitetsersättning Total ekonomisk börda Fig 5. Samhällets kostnader för hjärt-kärlsjukdom 2010, miljoner kronor. Källa: Steen Carlsson och Ulf Persson: Kostnader för hjärt-kärlsjukdom år 2010, IHE-rapport 2012:1. 7

BMI ETT ENKELT MEN GROVT MÅTT a BMI står för body mass index, eller kroppsmasseindex på svenska. Man räknar fram sitt BMI genom att mäta vikten i kilo och dividera den med längden gånger längden i centimeter. Vikt (kg) Längd x Längd (cm) = BMI Ett BMI på mellan 26 och 30 räknas som övervikt och över 30 som fetma. Studien omfattar fler än 222 000 personer över 45 år och visar att de som sitter ner mer än elva timmar per dygn löper 40 procent större risk att dö i förtid än de som sitter ner mindre än fyra timmar per dygn. Sambandet mellan stillasittande och död var detsamma oberoende av kön, åldersgrupp, kroppsmasseindex (bmi), fysisk aktivitet och tidigare sjuklighet i exempelvis hjärt-kärlsjukdom och diabetes. Forskarnas rekommendation är att hälsofrämjande program inte bara bör fokusera på att uppmuntra till ökad fysisk aktivitet, utan att också satsa på att minska stillasittandet. 15 I januari 2012 kom en svenskledd internationell studie som visar ett samband mellan innehav av tv och bil och risken att drabbas av hjärtinfarkt. Studien baseras på den stora Interheart-studien som omfattar 29 000 personer i 52 länder i alla världsdelar. Resultatet av studien visar att lätt till måttlig fysisk aktivitet på arbetet och fysisk aktivitet på valfri nivå under fritiden minskar risken att drabbas av hjärtinfarkt. Sambandet gäller oberoende av andra traditionella riskfaktorer, båda könen och i hela världen. Hårt fysiskt arbete på jobbet verkade dock inte skydda mot hjärtinfarkt. Ett av fynden var att personer som ägde både tv och bil hade 27 procents högre risk att drabbas av hjärtinfarkt jämfört med dem som inte ägde någotdera. Innehav av tv och bil som ju uppmuntrar stillasittande framstod med andra ord som en oberoende riskfaktor för hjärtinfarkt. 16 Internationell utblick Varje år dör 17,1 miljoner människor i hjärt-kärlsjukdom världen över. Det motsvarar 29 procent av alla dödsfall och gör hjärt-kärlsjukdom till den dödligaste åkomman globalt. I flera decennier har de kardiovaskulära sjukdomarna utgjort ett stort problem i västvärlden. Under senare tid har de dessutom spritts till andra delar av världen och i dag inträffar 82 procent av dödsfallen i låg- och medelinkomstländer. Under 2012 kom en stor kinesisk studie som visar att så många som en tredjedel av den kinesiska befolkningen har tre eller fler riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom. 17 I en ledarkommentar till studien i European Heart Journal, konstaterar den nederländske läkaren och forskaren Tommy LS Visscher att en tredjedel av den kinesiska befolkningen motsvarar minst 300 miljoner individer. Antalet kineser med tre eller fler riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom överstiger därmed siffran för usas totala befolkning ett faktum som riskerar att få stora konsekvenser för hälsotillståndet i Kina, och därmed också för världens befolkning i stort. Visscher talar om en ny epidemiologisk transition och drar paralleller till den epidemiologiska transition som ägt rum i västvärlden under de senast 50 åren och som inneburit att majoriteten av befolkningen inte längre avlider av infektionssjukdomar utan av sjukdomar som till viss del kan hänföras till vår livsstil. Symptomatiskt för denna epidemiologiska transition är den stora ökningen av övervikt och fetma. I usa har andelen feta tredubblats under de senaste 50 åren och i Europa har andelen feta mer än fördubblats under de senaste decennierna. En liknande tendens syns nu i Kina där studier visar att uppskattningsvis 13 miljoner kinesiska pojkar och närmare åtta miljoner flickor är överviktiga eller feta. 18 Samtidigt som det kommer dystra siffror från Kina kommer det försiktigt positiva signaler från usa. Enligt en studie som publicerats i den medicinska tidskriften Jama håller den amerikanska fetmaepidemin på att bromsa in, om än på skyhöga nivåer. Studiens författare har studerat data från den så kallade nhanes-studien, där förkortningen står för National Health and Nutrition Examination Study. Studien omfattar ett representativt urval vuxna amerikaner och har sedan 1960-talet samlat data om bland annat vikt och längd. I den nya studien har man jämfört bmi-siffror från 2003 2008 med bmi-siffror från 2009 2010 och noterar att det inte finns några statistiskt säkerställda skillnader. Detta skulle alltså kunna tyda på att ökningen av antalet feta har bromsats. 19 Förekomsten av fetma i usa låg på en ganska jämn nivå fram till 1980, men exploderade sedan. Totalt beräknas över 500 miljoner människor i världen ha ett bmi på 30 eller däröver. Fetast är invånarna i önationen Nauru i Stilla havet där genomsnittligt bmi för män och kvinnor uppgår till 33,9 respektive 35. 20 HJÄRT-KÄRLSJUKDOM ÄR EN så kallad noncommunicable disease (ncd), det vill säga en icke smittsam sjukdom. Övriga sjukdomar som räknas in i begreppet är diabetes, kroniska lungsjukdomar och cancer. Enligt Världshälsoorganisationen who svarade dessa sjukdomar år 2008 för nästan två tredjedelar av alla dödsfall i världen. Ökningen av dessa dödsfall är snabbast i låginkomstländer och omkring en fjärdedel av dem sker före 60 års ålder. 21 Många icke smittsamma sjukdomar är möj- 8 HJÄRTRAPPORTEN 2012

HJÄRTHÄLSOLÄGET liga att till viss del förebygga. Rökning, ohälsosamma kostvanor, stillasittande och missbruk av alkohol leder till övervikt och fetma, blodfettsrubbningar och förhöjt blodtryck. who har därför påbörjat arbetet med att inrätta ett särskilt program för hur man ska förebygga och minska dödstalen i icke smittsamma sjukdomar. Det handlar i första hand om datainsamling, prevention och hälsovård. Hösten 2011 upprättades ett första utkast till dokument där målen för programmet listades och i mars 2012 kom medlemsstaternas första reaktion på detta. I sina remissvar var medlemsstaterna generellt sett positiva till målet, men i flera fall uttrycktes tveksamhet om det är möjligt att uppnå. När det gäller kampen mot diabetes uttryckte exempelvis många av medlemsstaterna tvivel på att målet är realistiskt. Detta med hänvisning till den förbättrade vård som gör att både diabetiker och befolkningen i stort blir allt äldre. 22 Även när det gäller det preventiva arbetet för att undvika hjärtinfarkter och stroke var tveksamheten stor. Framförallt restes frågetecken kring mätmetoder och tillgången på data. Kampen mot fetma är också ett område där medlemsstaterna uttrycker tvekan vad gäller who:s mål, framför allt ur ett globalt perspektiv. 23 Trots tveksamheterna nådde who:s 194 medlemsstater en historisk överenskommelse i maj 2012 då de enades om att ställa sig bakom målet att minska dödligheten i hjärt-kärlsjukdom, diabetes, kronisk lungsjukdom och cancer med 25 procent i åldrarna 30 70 år till år 2025. Frågan behandlas nu i regionala kommittéer. I DEN MEDICINSKA tidskriften Circulation publicerades i januari statistik över antalet döda per 100 000 invånare i hjärt-kärlsjukdom totalt, samt i kranskärlssjukdom respektive stroke i Europa samt usa, Kanada, Japan, Sydkorea, Australien, Nya Zeeland och Kuwait. Östeuropa i allmänhet och Ryssland i synnerhet uppvisar den absolut högsta dödligheten i sjukdomarna medan Japan, Sydkorea, Australien och Medelhavsländerna utom Grekland ligger bäst till vad gäller hjärt-kärlsjukdom totalt och kranskärlssjukdom. Japan och Sydkorea har dock relativt hög dödlighet i stroke. Sverige uppvisar relativt goda siffror och närmar sig, som tidigare nämnts, Medelhavsländerna, från att tidigare ha varit ett högriskområde. (FIG 6) 24 Antal döda i hjärt-kärlsjukdom per 100 000 invånare. Frankrike Japan Australien Sydkorea Schweiz Norge Israel Italien Spanien Nederländerna Portugal Sverige Österrike Kanada Storbritannien Nya Zeeland Irland Belgien Danmark Tyskland Grekland Finland USA Tjeckien Kuwait Kroatien Polen Ungern Slovakien Litauen Rumänien Bulgarien Ryssland Stroke Kranskärlssjukdom Hjärt-kärlsjukdom 0 200 400 600 800 1 000 Fig 6. Antal döda i hjärt-kärlsjukdom, kranskärlssjukdom respektive stroke per 100 000 invånare enligt senast tillgängliga siffror. Avser män och kvinnor mellan 35 och 74 år. Diagnoserna som räknas in under begreppet hjärt-kärlsjukdom omfattar såväl kranskärlssjukdom som stroke, men även en rad andra sjukdomar i cirkulationsorganen. Källa: Roger et al: Heart Disease and Stroke Statistics - 2012 2 Update: A Report From the American Heart Association, Circulation, publicerad online 15 december 2011, sid 42. HJÄRTRAPPORTEN 2012 9

En dag i mars 2008 fick jag så obeskrivligt ont i bröstet att jag nästan inte kunde andas. Jag hade ingen tanke på att det kunde vara hjärtat, men smärtan blev så akut att min man ringde efter en ambulans. Det visade sig att jag drabbats av något så omöjligt som en hjärtinfarkt med rena kärl. Det fanns inga tecken på åderförfettning och inga tilltäppta kärl någonstans. Efter det har jag deltagit i två olika forskningsstudier, en på Danderyds sjukhus där hjärtinfarktspatienter fick prova på yoga och en på Karolinska sjukhuset som fokuserade på sådana som i likhet med mig har haft hjärtinfarkt med rena kärl. All slags forskning är viktig, inte bara den som handlar om att ta fram nya mediciner, utan även beteendevetenskaplig forskning om vad exempelvis stress, ensamhet och avsaknad av sociala nätverk betyder för hälsan. Jag är övertygad om att en människa måste vara i balans för att må bra och jag tror att känslomässig stress var en av anledningarna till att jag drabbades av hjärtinfarkt. ULLA STENSON 71 år, drabbad av hjärtinfarkt med rena kärl 10 HJÄRTRAPPORTEN 2012

HJÄRTHÄLSOLÄGET En växande grupp äldre kräver ny kunskap Risken att insjukna och avlida i hjärt-kärlssjukdom ökar med stigande ålder. Samtidigt brister det i kunskap vad gäller diagnostik och behandling av gruppen äldre. MER ÄN HÄLFTEN AV ALLA kvinnor och var tredje man som dog i Sverige år 2010 var 85 år eller äldre. Den vanligaste dödsorsaken är hjärtkärlsjukdom. 25 Trots att dödligheten i hjärt-kärlsjukdomarna minskat kraftigt under de senaste decennierna utgör de fortfarande den vanligaste dödsorsaken, men såväl insjuknande som dödsfall inträffar vid allt högre åldrar. 26 Även risken för stroke ökar med stigande ålder. 27 Antalet personer i Sverige som är 80 år och äldre är en stor och växande grupp i stort behov av sjukvård inte minst hjärtsjukvård. Närmare hälften av de cirka 32 000 svenskar som årligen drabbas av hjärtinfarkt är 80 år eller äldre, men forskningsstudier om hjärt-kärlsjukdom baseras huvudsakligen på personer under 70 år. Det innebär att kunskaperna brister vad gäller diagnostik och behandling av många tusen hjärtinfarktspatienter. Det finns indikationer på att äldre delvis drabbas av en annan typ av hjärt-kärlsjukdom än Bakgrundsfaktorer hos patienter med hjärtinfarkt i relation till ålder. Demografi Fig 7. Hjärtinfarktspatienter äldre än 80 år har en annan profil än yngre, bland annat fler riskfaktorer. Källa: Swedeheart: Årsrapport 2011. HJÄRTRAPPORTEN 2012 <80 år 80 år + Kvinna 29% 51% Riskfaktorer Förhöjt blodtryck 47% 58% Diabetes 23% 23% Tidigare hjärt-kärlsjukdom Hjärtinfarkt 26% 42% Hjärtsvikt 8% 17% Stroke 7% 15% Läkemedel vid ankomst till sjukhus ASA (blodproppshämmande) 36% 57% Betablockad (blodtryckssänkande) 37% 54% Statin (blodfettssänkande) 35% 34% ACE-hämmare/ARB (kärlvidgande) 38% 45% vad yngre gör. Dessutom lider 70 procent av alla som är äldre än 75 år av flera sjukdomar samtidigt, vilket komplicerar behandlingen. I figur 7 redovisas bakgrundsfaktorer hos patienter med hjärtinfarkt, dels för gruppen yngre än 80 år och dels för gruppen 80 år och äldre. Människor som insjuknar och avlider i stroke blir också allt äldre. 28 Varje år drabbas cirka 30 000 personer av stroke och risken att insjukna fördubblas för varje tioårsperiod efter 55-årsåldern. 80 procent av de drabbade är över 65 år och medelåldern vid insjuknandet är 75 år. 29 I 85 procent av fallen orsakas stroke av en blodpropp i något av hjärnans kärl, i övriga fall av en blödning. I det fall stroke orsakas av en propp kan blodproppslösande behandling, trombolys, ha stor effekt i det akuta skedet. På grund av blödningsrisken har man hittills avrått från att ge trombolys till personer äldre än 80 år, men färska studier tyder på att även denna grupp bör få trombolys vid stroke. Det är forskare vid Karolinska institutet och University of Edinburgh som har gjort en studie med 3 000 strokepatienter där hälften var äldre än 80 år. Patienterna delades slumpmässigt in i två grupper där den ena fick trombolys och den andra inte. I övrigt fick grupperna samma behandling. Syftet med studien var att se hur många som överlevde och kunde klara sig själva efter ett halvår och resultatet visade att 37 procent av de som fick trombolys gjorde det jämfört med 35 procent i kontrollgruppen. Skillnaden var dock inte statistiskt säkerställd. Men när man tittade närmare på graden av handikapp visade det sig vara statistiskt säkerställt att de som hade fått trombolys hade mindre funktionshinder än de som inte hade fått behandlingen och för dem som hade fått trombolys inom tre timmar var fördelarna störst. Däremot var det ingen skillnad mellan patienter äldre än 80 år jämfört med dem som var yngre. 30 Studiens resultat bekräftas av en metastudie som har publicerats i Lancet och som omfattar tolv studier om trombolys vid stroke. Enligt metastudien har patienter lika stor nytta av trom- FAKTA a Statistiska centralbyrån räknar med att medellivslängden för män och kvinnor i Sverige kommer att öka till 85 respektive 87 år till 2060. Håller trenden i sig kan medellivslängden år 2100 vara uppemot 90 år. En rapport som har publicerats i den medicinska tidskriften Lancet visar att av de människor som i dag föds i utvecklade länder beräknas fler än hälften bli minst 100 år. a Kliniska studier om hjärt-kärlsjukdom bygger huvudsakligen på personer under 70 år. Det gör att det i dag saknas vetenskapligt underlag för hur äldre patienter bäst ska behandlas. a Det finns tecken på att den typ av hjärt-kärlsjukdom som äldre personer drabbas av skiljer sig från den som drabbar yngre. Men i dag finns för lite forskning för att kunna veta med säkerhet. 11

bolys som yngre, i synnerhet när behandlingen ges inom tre timmar. 31 ÄVEN RISKEN ATT DRABBAS AV högt blodtryck ökar med stigande ålder. Mer än var fjärde person över 80 år har ett systoliskt blodtryck över 160 mmhg, att jämföra med det normalt sett högsta tolererade 140 mmhg. Ett resultat av ett stigande blodtryck är ökad kärlstyvhet, vilket ökar belastningen på hjärtat och kan leda till hjärtsvikt. 32 Traditionellt har man inom vården tolererat ett högre blodtryck hos äldre, men det finns studier som visar att blodtryckssänkande behandling minskar risken för insjuknande i hjärt-kärlsjukdom även hos denna grupp. En amerikansk studie publicerad i den medicinska tidskriften Jama visar att patienter i åldrar över 60 år som för 22 år sedan behandlades för högt systoliskt blodtryck löpte minskad risk att drabbas av en kardiovaskulär händelse som hjärtinfarkt eller stroke jämfört med en grupp som fått placebo. 33 Även behandling med blodfettssänkande statiner efter hjärtinfarkt har god effekt hos äldre. En svensk studie publicerad i Journal of the American College of Cardiology visar att statinbehandling av patienter som är 80 år eller äldre och som haft en hjärtinfarkt minskar risken att dö i hjärtkärlsjukdom eller en ny hjärtinfarkt med mellan 40 och 50 procent. Studien visar också att statinbehandlingen inte ökar risken för cancer i den aktuella patientgruppen. 34 Hjärtsvikt är ett av de vanligaste allvarliga tillstånden inom sjukvården och bland personer över 80 år har upp till 10 procent symptomgivande hjärtsvikt. Diagnostiken är ofta bristfällig, inte minst hos äldre, och det är vanligt med underbehandling. Läkemedelsverket konstaterar att moderna behandlingsmetoder ger stora behandlingsvinster och bör prioriteras högt även hos äldre patienter. 35 Hjärtsvikt orsakas i cirka tre fjärdedelar av fallen av genomgången hjärtinfarkt eller högt blodtryck. Oavsett orsak är det ett allvarligt tillstånd med hög dödlighet. Tidig diagnos och god behandling ökar patienternas överlevnad och förbättrar deras livskvalitet. Flera stora hjärtsviktsstudier visar att behandlingseffekten är god även hos patienter över 80 år. 36 Vad gäller det akuta omhändertagandet vid hjärtinfarkt noterar kvalitetsregistret Swedeheart att andelen patienter 80 år och äldre som genomgår kranskärlsröntgen och pci, ballongvidgning, ökar och att dödligheten efter pci har minskat kraftigt i åldersgruppen. Även i gruppen mycket äldre, det vill säga 90 år och äldre, är överlevnaden överraskande god. 37 Men trots att andelen äldre som genomgår kranskärlsröntgen och pci ökar, är det fortfarande stor skillnad mellan hur många i den Fig 8. Andelen patienter 80 år och äldre med ST-höjningsinfarkt eller vänstersidigt grenblock som får reperfusionsbehandling (orange) jämfört med andelen patienter yngre än 80 år som får reperfusionsbehandling vid ST-höjningsinfarkt eller vänstersidigt grenblock (blått). Gotland finns inte med i figuren eftersom antalet 80+ som fick reperfusionsbehandling inte översteg 10 patienter. Andelen patienter äldre än 80 år respektive yngre än 80 år med ST-höjningsinfarkt eller vänstersidigt grenblock som får reperfusionsbehandling. RIKET Kalmar Skåne Jönköping Södermanland Värmland Uppsala Gävleborg Dalarna Västernorrland Västerbotten Örebro Norrbotten Halland Västmanland Västra Götaland Östergötland Stockholm Blekinge Kronoberg Jämtland Källa: Swedeheart: Årsrapport 2011. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% <80 år 80 år + 12 HJÄRTRAPPORTEN 2012

HJÄRTHÄLSOLÄGET gruppen som får behandlingen jämfört med gruppen under 80 år. I genomsnitt får 60 procent av patienterna över 80 år med st-höjningsinfarkt eller vänstersidigt grenblock, som båda är allvarliga former av infarkt, reperfusionsbehandling jämfört med 82 procent hos de som är yngre än 80 år. (FIG 8) Reperfusionsbehandling innebär att ett tilltäppt kärl öppnas, i dag vanligen med pci (ballongvidgning). Vid den mindre allvarliga formen av hjärtinfarkt, icke st-höjningsinfarkt, gjordes kranskärlsröntgen i betydligt mindre utsträckning hos patienter 80 år och äldre, 36 procent att jämföra med 85 procent i den yngre gruppen. Variationen mellan sjukhusen var stor. (FIG 9) Även förskrivningen av clopidogrel, som förebygger nya blodproppar, blodfettssänkande statiner och kärlvidgande ace-hämmare/arb var väsentligt lägre till äldre. Konsekvenserna av denna skillnad i behandling av äldre och yngre patienter är inte känd. Generellt sett finns god evidens för de olika behandlingarna, men eftersom det finns mycket få studier gjorda på hjärtinfarktspatienter över 80 år, vet man inte säkert om de äldre patienterna är underbehandlade eller inte. Swedehearts bedömning är dock att den stora variation som ses mellan sjukhusen inte kan förklaras enbart av variation i patientkaraktäristika och att det sannolikt föreligger en underbehandling av äldre som kan påverka deras prognos på ett negativt sätt. Swedeheart konstaterar sammanfattningsvis att de äldre hjärtinfarktspatienterna utgör en sämre studerad grupp med hög risk för komplikationer vid behandling samt att fler studier på äldre hjärtinfarktspatienter måste göras. Dessutom fattas det kunskap om de äldre patienternas tillgång till och effekt av sekundärpreventiva åtgärder och hjärtrehabilitering efter hjärtinfarkt och hjärtkirurgiska ingrepp. ÄVEN HJÄRTKIRURGI, som i de flesta fall är planerad, utförs med framgång på allt äldre patienter. År 1992 var knappt 2 procent av patienterna som hjärtopererades 80 år eller äldre, år 2011 hade den siffran stigit till cirka 10 procent. Var tionde patient som genomgick ett hjärtkirurgiskt ingrepp hade alltså fyllt 80 år. Andelen patienter som var äldre än 70 år ökade under samma period från 30 procent till 44 procent. Swedeheart konstaterar att hög ålder i sig utgör en jämförelsevis liten risk i samband med kirurgi, utan det är snarare andra allvarliga sjukdomar som kan komma med stigande ålder som medför viss risk vid stora operationer. 38 Andelen patienter äldre än 80 år respektive yngre än 80 år med icke ST-höjningsinfarkt som får genomgå kranskärlsröntgen. RIKET Eksjö Lund Kalmar Sundsvall Helsingborg Gävle Eskilstuna Västervik Oskarshamn Karlstad Umeå Norrköping Trelleborg Uppsala Avesta Hudiksvall Bollnäs Örebro Jönköping Köping Piteå Karolinska Gällivare Alingsås Sunderbyn Karlskrona Värnamo Kalix Växjö Ängelholm SU Sahlgrenska Södertälje Motala Ystad Danderyd Malmö Kristianstad Ljungby Linköping Nyköping St Göran Östersund Skövde Katrineholm Halmstad Trollhättan NU Södersjukhuset Örnsköldsvik Kungälv Hässleholm Lidköping Falun Sollefteå Visby Västerås Karlskoga Karlshamn Lindesberg SU Östra Skellefteå SU Mölndal Varberg Norrtälje <80 år 80 år + 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Fig 9. Källa: Swedeheart: Årsrapport 2011. HJÄRTRAPPORTEN 2012 13

Jag forskar om stroke med fokus på hur man kan undvika att drabbas, akuta åtgärder för att minska hjärnskadan samt hur hjärnskadans läkning kan stimuleras. De flesta som drabbas av stroke blir efter några kritiska dygn förbättrade under veckor och flera månader efter hjärnskadan. Hur läkningen går till är till stora delar oklart liksom om och hur man kan förbättra återhämtningen. Det har visat sig att det spontant sker en nybildning av nervceller, blodkärl och stödjeceller i hjärnan efter stroke. Vi undersöker om denna nybildning kan stimuleras genom att rena fram, odla och ge tillbaka kroppsegna stamceller. Med viktigt anslag från Hjärt-Lungfonden kan jag utveckla denna forskning och avlöna medarbetare som gör forskningen möjlig. PER WESTER, professor i medicin vid Umeå universitet och medicinsk chef för Umeå Strokecenter 14 HJÄRTRAPPORTEN 2012

SJUKVÅRDEN God hjärtvård kan bli ännu bättre Den akuta vården vid hjärtinfarkt fortsätter att förbättras, vilket speglas i sjunkande dödstal. Det är emellertid fortfarande alltför få som får reperfusionsbehandling inom rekommenderad tid. Det finns också stort utrymme för förbättring när det gäller sekundärprevention. Hjärtinfarkt Vården vid akut hjärtinfarkt har under de senaste decennierna stadigt förbättrats. Detta återspeglas i de fortsatt sjunkande dödstalen vid infarkt. Genom åren har vårdens utveckling kunnat följas via kvalitetsregistret Swedehearts kvalitetsindex, som sedan 2005 varit ett sammanfattande mått på hjärtsjukvårdens kvalitet vid enskilda sjukhus. Intresset för indexet har genom åren varit stort, både från sjukhusens, landstingens, allmänhetens och mediernas sida. Den diskussion om skillnaderna i vården som indexet har gett upphov till har bidragit till att ett av huvudsyftena med kvalitetsregistret har uppfyllts följsamheten till de nationella riktlinjerna har kraftigt förbättrats på samtliga sjukhus. HJÄRTRAPPORTEN 2012 I årsrapporten för 2010 konstaterade Swedeheart att de svenska sjukhusen numera generellt sett visar mycket god följsamhet till de nationella riktlinjerna för akut hjärtinfarktsvård och att förbättringsutrymmet inom ramen för det gamla kvalitetsindexet är begränsat. Inför 2011 års rapport har Swedeheart därför tagit fram ett nytt kvalitetsindex som har mer fokus på områden där det finns stort förbättringsutrymme, exempelvis vad gäller täckningsgrad (andelen registrerade patienter) och sekundärpreventiva åtgärder (åtgärder för att minimera risken för att patienterna ska drabbas av nya hjärtinfarkter). Det nya kvalitetsindexet omfattar totalt elva indikatorer och ska spegla hela vårdkedjan, från det akuta omhändertagandet till sekundärpre- Fig 10. Redovisning av de elva indikatorer som ingår i Swedehearts kvalitetsindex. Kvalitetsindikatorer 1/2 poäng 1 poäng Reperfusion vid ST-höjningsinfarkt/vänstersidigt grenblock 80% 85% Reperfusion vid ST-höjningsinfarkt/vänstersidigt grenblock inom rekommenderad tid 75% 90% Kranskärlsröntgen hos målgrupp vid icke ST-höjningsinfarkt 75% 80% P2Y12-blockare vid icke ST-höjningsinfarkt 85% 90% ACE-hämmare/ARB hos målgrupp vid hjärtinfarkt 85% 90% Andelen med hjärtinfarkt med huvuddiagnos (<80 år) som rapporteras till Riks-HIA 90% 95% Andelen hjärtinfarkter <75 år i Riks-HIA som genomgår uppföljning efter 12-14 månader 75% 90% Andelen rökare som slutat efter 12 14 månader 60% 70% Andelen som deltagit i fysiskt träningsprogram efter 12 14 månader 50% 60% Andelen med ett LDL-kolesterol <2,5 mmol/l efter 12 14 månader 60% 70% Andelen med ett systoliskt blodtryck <140 mmhg efter 12 14 månader 70% 75% Reperfusion innebär att det tilltäppta kärlet öppnas. ST-höjningsinfarkt och vänstersidigt grenblock är båda allvarligare former av hjärtinfarkt. Icke ST-höjningsinfarkt är en mindre allvarlig form av hjärtinfarkt. P2Y12-blockare är en grupp blodproppshämmande läkemedel. ACE-hämmare/ARB är kärlvidgande och blodtryckssänkande läkemedel. LDL-kolesterol är det onda kolesterolet. Kolesterol mäts i millimol per liter (mmol/l). Systoliskt blodtryck är det övre blodtrycket. Blodtrycket mäts i millimeter kvicksilver (mmhg). Källa: Swedeheart: Årsrapport 2011. FAKTA SWEDEHEART a Swedeheart är ett stort kvalitetsregister som omfattar både den akuta och den sekundärpreventiva vården av hjärtinfarktspatienter, hjärtkirurgi och klaffbyten med hjälp av kateter. a Det primära syftet med Swedeheart är att stödja utvecklingen av evidensbaserade behandlingar vid kranskärls- och klaffsjukdom. Registret syftar också till att stödja det kontinuerliga förbättringsarbetet på Sveriges sjukhus och det har betytt mycket för förbättringarna av den svenska hjärtinfarktsvården. a E n utmaning för registret är fortfarande att den så kallade täckningsgraden, det vill säga andelen registrerade i hela patientgruppen, varierar stort mellan sjukhusen när det gäller hjärtinfarktsvården. Hos patienter yngre än 80 år varierar täckningsgraden från 46 procent till 100 procent. Täckningsgraden hos äldre patienter är ännu lägre. a För kranskärls- och hjärtklaffsingrepp med kateter samt för öppen hjärtkirurgi är täckningsgraden däremot 100 procent. 15

ventionen och inrapporteringen till kvalitetsregistren. Fem indikatorer finns kvar från det gamla indexet och belyser andelen patienter som får olika typer av behandlingar i samband med det akuta omhändertagandet. Dessa indikatorer har alla hög prioritet i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för hjärtsjukvård. Fyra indikatorer belyser andelen patienter som lyckas nå medicinska och livsstilsrelaterade målvärden ett år efter hjärtinfarkten. Två indikatorer belyser täckningsgraden, det vill säga hur stor andel av patienterna som rapporteras in till kvalitetsregistren från respektive sjukhus. Det handlar dels om inrapportering av patienter med hjärtinfarkt som huvuddiagnos, dels om inrapportering av det sekundärpreven- Swedehearts kvalitetsindex 2011 per sjukhus. Katrineholm Norrtälje Eskilstuna Lidköping Ljungby Bollnäs Kristianstad Norrköping Eksjö Lindesberg Motala S:t Göran Torsby Värnamo Västervik Växjö Örebro Lund Trelleborg Arvika Danderyd Gävle Jönköping Linköping Malmö Mora Nyköping Oskarshamn Skövde Södersjukhuset Uppsala Hudiksvall Hässleholm Kalmar Karlstad SU Mölndal Sollefteå Umeå Visby Ängelholm Alingsås Borås Enköping Falun Karolinska Kungälv Köping SU Sahlgrenska Trollhättan NU Varberg Örnsköldsvik Östersund Helsingborg Karlskrona Piteå SU Östra Sunderbyn Halmstad Karlskoga Sundsvall Avesta Lycksele Skellefteå Västerås Ystad Kiruna Södertälje Kalix Gällivare 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Fig 11. Swedehearts kvalitetsindex 2011 per sjukhus (med minst tio patienter i målgruppen). Observera att 2011 års kvalitetsindex omfattar delvis andra indikatorer än tidigare år och därför inte kan jämföras bakåt. Numer ligger fokus på områden där det finns stort utrymme för förbättringar vad gäller andelen registrerade patienter och de åtgärder som vidtas för att minimera risken för att patienterna ska drabbas av nya infarkter. För en redovisning av de olika kvalitetsindikatorerna, se figur 10 på sid 15. Källa: Swedeheart: Årsrapport 2011. Antal minuter från symptomdebut till första EKG. Ludvika Fagersta Hässleholm Sahlgrenska Motala Kiruna SU Mölndal Katrineholm Linköping Ljungby Lidköping Skövde Torsby Örebro Nyköping Köping Visby Varberg Sunderbyn Värnamo Skellefteå Oskarshamn Kristianstad Helsingborg Arvika Lycksele Danderyd Örnsköldsvik Västerås Trelleborg St Göran Västervik Alingsås Trollhättan NU Piteå Umeå Karolinska Eksjö Halmstad Karlstad Kalix Sollefteå Östersund Mora Karlshamn Norrköping Gävle Södersjukhuset Kungälv Karlskoga Sundsvall Jönköping SU Östra Kalmar Landskrona Bollnäs Avesta Eskilstuna Norrtälje Borås Lindesberg Lund Falun Södertälje Hudiksvall Ängelholm Uppsala Karlskrona Gällivare Växjö Enköping Malmö Ystad 0 50 100 150 200 250 Fig 12. Ju tidigare ett tilltäppt kärl öppnas, desto större är möjligheten att minska skadan på hjärtmuskeln. Därför är det ett problem att alltför få hjärtinfarktspatienter ringer efter ambulans när de först känner sina symptom. Figuren visar antal minuter från symptomdebut till första EKG, alla åldrar, alla hjärtinfarkter, 2011. Gäller kliniker med fler än 20 registrerade patienter som har en tid från symtomdebut till EKG under 12 timmar. Källa: Swedeheart. 16 HJÄRTRAPPORTEN 2012

SJUKVÅRDEN tiva arbetet. Swedeheart ser helst att alla patienter med misstänkt akut kranskärlssjukdom registreras, men många sjukhus registrerar endast de patienter som vårdas på hjärtintensivavdelningarna. En låg täckningsgrad kan alltså i dessa fall betyda att många patienter vårdas på annan plats än på hjärtintensiven och eventuellt inte får optimal vård. Sjukhus med minst tio patienter i målgruppen får 0, ½ eller 1 poäng för varje indikator beroende på hur hög andel av patienterna som når olika nivåer. Kvalitetsindikatorerna finns redovisade i tabellen på sidan 15 (FIG 10). Med detta nya sätt att sammanfatta kvaliteten på hjärtinfarktsvården framträder stora skillnader vad gäller kvaliteten och de sjukhus som får lägst poäng har enligt Swedeheart absolut anledning att se över sin verksamhet (FIG 11). De sjukhus som ligger i botten av index rapporterar inte in till det sekundärpreventiva registret och får därför 0 poäng på flera av de så kallade indikatorerna som finns med i index. Det akuta omhändertagandet vid hjärtinfarkt är med andra ord fortsatt bra, medan det finns stort utrymme för förbättring inom området sekundärprevention. FRÅN SJUKVÅRDENS SIDA talar man om den gyllene timmen, och vill därmed betona vikten av att en hjärtinfarktspatient kommer tidigt under vård. Ju tidigare kärlet öppnas, desto större är möjligheten att minska skadan på hjärtmuskeln. Redan i ambulansen kan man ge syrgas och asa (blodproppshämmande läkemedel) samt göra ett ekg som skickas till sjukhuset, vilket ger sjukhuset möjlighet att dirigera ambulansen direkt till hjärtintensiven och förbereda för en ballongvidgning, pci. Det är av stor vikt att både den som drabbas och anhöriga fäster stor uppmärksamhet på symptomen och omedelbart larmar ambulans vid misstänkt hjärtinfarkt. I detta sammanhang är det ett problem att alltför få hjärtinfarktspatienter ringer efter ambulans när de känner sina symptom. Andelen patienter med st-höjningsinfarkt som väljer att ta egen bil, taxi eller till och med promenera till sjukhuset är över 20 procent. 39 Det finns inga skillnader mellan könen, däremot en tämligen stor variation mellan både landstingen och enskilda sjukhus när det gäller tiden från symptomdebut till första ekg (FIG 12 OCH FIG 13). För att komma tillrätta med detta problem krävs folkbildande insatser. Under 1990-talet bedrevs projektet Hjärta smärta 90 000 i Göteborg. Det var en stor kampanj där man via Antal minuter från symptomdebut till första EKG. Östergötland Gotland Västmanland Västra Götaland Södermanland Örebro Halland Västerbotten Värmland Norrbotten Jönköping Kalmar Västernorrland Skåne Kronoberg Jämtland Stockholm Blekinge Dalarna Gävleborg Uppsala Fig 13. Ju tidigare ett tilltäppt kärl öppnas, desto större är möjligheten att minska skadan på hjärtmuskeln. Därför är det ett problem att alltför få hjärtinfarktspatienter ringer efter ambulans när de först känner sina symptom. Figuren visar antal minuter från symptomdebut till första EKG, alla åldrar, alla hjärtinfarkter, 2011, per landsting. Källa: Swedeheart. HJÄRTRAPPORTEN 2012 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 Start av reperfusionsbehandling inom rekommenderad tid. Örebro Stockholm Uppsala Östergötland Värmland Blekinge Västra Götaland Kalmar Västmanland Skåne Dalarna Jönköping Halland Gävleborg Jämtland Södermanland Norrbotten Västerbotten Västernorrland Gotland Kronoberg 0% 20% 40% 60% 80% 100% Fig 14. Start av reperfusionsbehandling inom rekommenderad tid från första EKG. Avser hjärtinfarktspatienter upp till 80 år med ST-höjningsinfarkt eller vänstersidigt grenblock. I kvalitetsindex tilldelas sjukhusen poängen för respektive landsting. Källa: Swedeheart: Årsrapport 2011. 17

HJÄRTINFARKT Milstolpar inom forskningen a EKG-apparaten som visar hjärtats elektriska aktivitet och därmed indirekta tecken på syrebrist. a Införandet av hjärtintensivvårdsavdelningar med möjlighet till tidig defibrillering. a Utvecklingen av hjärtkateterisering som i sin tur har banat väg för kranskärlsröntgentekniken och i förlängningen ballongvidgningstekniken. a Blodproppsupplösande läkemedel, trombolys. a Betablockerare som sänker blodtrycket och motverkar effekten av vissa stresshormoner så att hjärtat arbetar långsammare. a Utvecklingen av alltmer specifika hjärtskademarkörer. Forskningsutmaningar a Hitta ett vaccin mot åderförfettning. a Hitta biologiska markörer som visar att en hjärtinfarkt är på väg. a Utveckla en förbättrad bilddiagnostik som identifierar riskpatienter. a Genom genforskning komma ett steg närmare individualiserade behandlingsmetoder av personer som har haft eller som riskerar en hjärtinfarkt. a Hitta ännu bättre blodproppshämmande läkemedel. tidningsartiklar, tv-inslag och affischering på spårvagnar, bussar och reklamtavlor ökade intresset för hjärt-lungräddning hos allmänheten och informerade om vikten att snabbt söka kontakt med sjukhus och utnyttja ambulans vid akuta bröstsmärtor. Projektet var framgångsrikt, men effekten klingade så småningom av och mer folkbildning behövs. Även på sjukhuset går det att göra insatser för att förkorta tiden till behandling. Enligt Swedeheart finns det fortfarande stora utrymmen för förbättringar när det gäller tiden från första ekg till reperfusionsbehandling vid st-höjningsinfarkt och vänstersidigt grenblock, som båda är allvarliga former av hjärtinfarkt. Reperfusionsbehandling innebär att man öppnar ett tilltäppt kärl så att blodflödet kan återgå till det normala. Det kan ske antingen med hjälp av ballongvidgning, pci, eller proppupplösande läkemedel, trombolys. Andelen patienter som får reperfusionsbehandling inom rekommenderad tid (30 minuter vid trombolys och 90 minuter vid pci) varierar från 35 procent (Kronoberg) till 91 procent (Örebro) (FIG 14). Swedeheart konstaterar att förbättringar bör göras inom såväl ambulanssjukvården som i rutinerna efter ankomsten till sjukhuset. 40 Hjärtoperationer och rena kranskärlsoperationer per år. 12 000 10 000 8 000 6 000 4 000 2 000 0 1992 1993 1994 1995 1996 PCI ÄR NUMERA förstahandsvalet om metoden är tillgänglig inom 90 minuter och sjukhuset har god vana vid behandlingsmetoden. Trombolys används i dag nästan enbart i områden med långa transporter, det vill säga Gotland, där patienterna tas till fastlandet, och Norrland. 2011 gjordes cirka 4 600 akuta pci i Sverige. 41 Trots pci-patienternas ökande medelålder är komplikationerna få. Den rapporterade frekvensen av död i samband med ingreppet är endast en promille. Samma förhållande råder vad gäller blödning, kärlkomplikation och neurologisk komplikation till följd av ingreppet. 42 I samband med pci brukar man placera ett litet metallnät i blodkärlet. Nätet kallas stent och hjälper till att hålla kärlet fritt och minskar också risken för en ny förträngning, restenos. I Sverige stentas nästan 90 procent av de patienter som behandlas med pci och i många fall används stentar som försetts med läkemedel. De kallas drug eluting stent, des. des används i synnerhet när risken för restenos är stor, till exempel i smala kärl, vid långa förträngningar och hos patienter med diabetes. des har varit omdebatterade, så trots att des numera rekommenderas generellt varierar användningen stort mellan sjukhusen och spridningen låg 2011 mellan 6 och 85 procent sett till des av alla stent vid st-höjningsinfarkt. Medelvärdet var 37 procent. 43 Det är ett problem att läkarna tolkar samma vetenskap så olika och det finns ett behov av nationella riktlinjer på området. Ett annat och nyare sätt att föra in läkemedel i Fig 15. Totalt antal hjärtoperationer (exempelvis klaffkirurgi, arytmikirurgi, hjärttransplantationer och kombinationsingrepp) samt antalet rena kranskärlsoperationer per år. Källa: Swedeheart: Årsrapport 2011. 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Totalt antal operationer Antal kranskärlsoperationer 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 18 HJÄRTRAPPORTEN 2012

SJUKVÅRDEN kärlet för att motverka restenos är läkemedelsballong, deb. Tidiga studier har visat lovande resultat, men forskning återstår för att se hur ballongerna verkligen fungerar i den kliniska vardagen. Hjärtkirurgi Under det senaste decenniet har det skett en successiv minskning av antalet registrerade hjärtoperationer i Sverige. Mellan åren 1992 och Länsfördelning av all hjärtkirurgi. 120 100 80 60 40 20 0 Fig 16. Länsfördelning av all hjärtkirurgi. Opererade individer per 100 000 invånare. Källa: Swedeheart: Årsrapport 2011. Medianväntetider för hjärtkirurgi 2009, 2010 och 2011. 50 45 40 2003 utfördes cirka 9 000 operationer varje år medan det under senare år handlar om drygt 6 000 operationer. Om man ser till enbart kranskärlsoperationer har det skett en 56-procentig minskning från 6 662 stycken år 1994 till 2 901 år 2011 (FIG 15). Huvudskälet till minskningen är att allt fler patienter behandlas med ballongvidgning (pci) i stället för med kirurgi. 44 När det gäller valet mellan kirurgi och pci styrs det till stor del av internationella riktlinjer Västerbotten Norrbotten Blekinge Gotland Östergötland Västernorrland Halland Jämtland Skåne Jönköping Örebro Kronoberg Kalmar RIKET Värmland Västra Götaland Södermanland Västmanland Gävleborg Dalarna Stockholm Uppsala 2009 2010 2011 HJÄRTKIRURGI Milstolpar inom forskningen a Utvecklingen av hjärtkateterisering som i sin tur banat väg för bland annat kranskärlsröntgentekniken. a Hjärt-lungmaskinen som gör det möjligt att koppla bort hjärta och lungor under en operation. a Utvecklingen av pålitliga hjärtklaffproteser. a Utvecklingen av bypassoperationstekniken. Forskningsutmaningar a Utveckla klaffproteser som inte kräver blodförtunnande behandling och som inte åldras och måste bytas. a Ta fram bypassgraft med ännu bättre långtidsresultat. a Vidareutveckla befintliga behandlingar mot hjärtsvikt så att de blir effektivare, enklare och kostnadseffektivare. a Förfina och utveckla de kateterburna operationsmetoderna vid klaff- och aortasjukdomar. a Förbättra överlevnaden vid akut aortadissektion (då vävnadslagren i aortaväggen separeras). 35 30 25 20 15 10 5 0 Göteborg Karlskrona Linköping Lund Stockholm Umeå Uppsala Örebro RIKET Fig 17. Medianväntetider för hjärtkirurgi 2009, 2010 och 2011. Antal dagar. Akuta operationer undantagna. Källa: Swedeheart: Årsrapport 2009, 2010 och 2011. HJÄRTRAPPORTEN 2012 19

som kom 2010. Vid akut st-höjningsinfarkt (den svårare formen av hjärtinfarkt) rekommenderas pci som primärt behandlingsalternativ. I övrigt rekommenderas pci vid mindre avancerad kranskärlssjukdom, särskilt hos ickediabetiker, medan kirurgi rekommenderas för patienter med diabetes och med mest utbredd sjukdom i kranskärlen. Mot bakgrund av detta noterar kvalitetsre- Andel patienter som inte uppnått viktiga målvärden 6 10 veckor efter hjärtinfarkt. Norrbotten Västerbotten Jämtland Västernorrland Gävleborg Dalarna Västmanland Örebro Värmland Västra Götaland Halland Skåne Blekinge Gotland Kalmar Kronoberg Jönköping Östergötland Södermanland Uppsala Stockholm Fig 18. Andel patienter som inte uppnått målvärdena för systoliskt blodtryck och LDLkolesterol samt deltagit i fysiskt träningsprogram och slutat röka vid den första uppföljningen 6 10 veckor efter hjärtinfarkt. Målvärdena är mindre än 140 mmhg för det systoliska blodtrycket och mindre än 2,5 mmol/l för LDL-kolesterolet alternativt en ApoB/ApoA1-kvot under 0,60 för kvinnor och under 0,70 för män. När det gäller rökning, observera att staplarna gäller samtliga patienter, inte bara tidigare rökare. Källa: Swedeheart: Årsrapport 2011. Rökning Fysisk träningsprogram LDL-kolesterol/Apo kvot Systoliskt blodtryck 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% gistret Swedeheart i sin senaste rapport att det råder stora regionala skillnader i Sverige vad gäller valet av behandlingsmetod. Det är omöjligt att se vad detta kan bero på skillnader i demografi, olika tolkningar av riktlinjerna eller olika traditioner? Generellt sett görs det något färre hjärtoperationer per 100 000 invånare i ett bälte över Mälardalen jämfört med i norra och södra Sverige (FIG 16). Allt fler äldre och mycket gamla patienter opereras. För 20 år sedan var knappt 2 procent av patienterna som hjärtopererades 80 år eller äldre, år 2011 hade den siffran stigit till cirka 10 procent. Under samma period ökade andelen opererade patienter över 70 år från 30 procent till 44 procent. Hög ålder i sig har visat sig utgöra en relativt liten risk vid kirurgi. 30-dagarsmortaliteten för hela gruppen opererade var 2,9 procent 2011 och har legat mellan 2,5 och 3 procent i många år, vilket är ett mycket gott resultat, inte minst med tanke på att ett ökat antal gamla numera opereras. Skillnaderna i dödlighet mellan klinikerna är små. Väntetiderna för hjärtkirurgi är korta i Sverige. Kortast väntetid 2011 hade Örebro, som tillsammans med Lund och Karlskrona rapporterat korta väntetider tre år i rad (FIG 17). Klaffbyte med kateter Den vanligaste hjärtklaffsjukdomen i västvärlden är aortastenos. Vid aortastenos är hjärtklaffen mellan hjärtats vänstra kammare och stora kroppspulsådern förkalkad eller missbildad. Detta leder till att trycket i vänsterkammaren blir förhöjt, vilket i sin tur orsakar olika sjukdomstillstånd i hjärtat. Nedsatt ork, andfåddhet, kärlkramp och svimning är vanliga symptom på aortastenos. Obehandlad aortastenos leder relativt snabbt till hjärtsvikt och död. Eftersom aortastenos i de flesta fall är en sjukdom som kommer till följd av ålder, kan man med ökande förväntad livslängd också förvänta sig en ökad förekomst av aortastenos och därmed också ett ökat behov av behandling. Den vanligaste metoden för byte av den förkalkade klaffen är öppen kirurgi. Metoden är framgångsrik, men patienter som av olika skäl bedömts vara för sköra för en operation har inte kunnat få ett klaffbyte. Sedan 2008 erbjuds en alternativ operationsmetod för dessa patienter. I stället för att byta klaffen vid öppen kirurgi går man in i hjärtat via en pulsåder och byter klaffen. Ingreppen görs endast på Sveriges universitetssjukhus. Antalet klaffbyten med denna metod har stigit kraftigt sedan den introducerades i Sverige 20 HJÄRTRAPPORTEN 2012