MÅL OCH INRIKTNING MED EFFEKTMÅL

MÅL OCH INRIKTNING MED EFFEKTMÅL Hälso- och sjukvårdsnämnden i norra Bohuslän 2007-2009 Fastställt av hälso- och sjukvårdsnämnden 26 juni 2006

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING...3 OMVÄRLDSANALYS...4 ÖVERGRIPANDE MÅL...5 BEFOLKNINGENS HÄLSA...5 BEFOLKNINGENS MUNHÄLSA...8 TILLGÄNGLIGHET TILL HÄLSO- OCH SJUKVÅRD...9 NÄRSJUKVÅRD FÖRSTA LINJENS VÅRD...10 SÄRSKILDA BEHOVSGRUPPER...10 PERSONER MED PSYKISK OHÄLSA...11 PERSONER MED MISSBRUKSPROBLEM...12 PERSONER MED FUNKTIONSHINDER...13 PERSONER MED KRONISKA SJUKDOMAR...14 PERSONER MED PROBLEM I RÖRELSEORGANEN...15 BILAGA 1 EFFEKTMÅL 2007-2009...17 2

Inledning Hälso- och sjukvårdsnämnden i norra Bohuslän är en av tolv hälso- och sjukvårdsnämnder i Västra Götalandsregionen. Dessa har, enligt regionens reglemente, en uttalad befolkningsföreträdarroll. Nämnderna har därmed till uppgift att föra dialog med invånarna i syfte att företräda befolkningen och ge ökade förutsättningar till demokratiskt inflytande. Det ingår också i nämndernas uppdrag att verka för en god och jämlik hälsa i befolkningen samt hälso- och sjukvård efter behov och på lika villkor. Hälso- och sjukvårdsnämnderna ansvarar för att definiera befolkningens behov och prioritera mellan olika behovs-/patientgrupper för att beställa hälso- och sjukvård, tandvård, folkhälsoinsatser samt insatser för funktionshindrade. Uppgiften att vara ägare, förvaltare och arbetsgivare utövas av andra politiska organ inom regionen. Hälso- och sjukvårdsnämndens målsättning är en förbättrad hälsa hos invånarna i norra Bohuslän och att därigenom skapa förutsättningar för det goda livet. Som ett led i denna strävan skall befolkningen erbjudas en god hälso- och sjukvård efter behov och på lika villkor. Hälso- och sjukvården ska arbeta för att utjämna skillnader i hälsa och att främja jämställdhet. Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde. Vidare gäller att den med största behovet skall ges företräde till vården. Nämndens målinriktade arbetssätt kan beskrivas som följer: Mål- och inriktning 2007-2009 Nämndens övergripande mål och inriktningsmål Effektmål Vad som krävs för att nå inriktningsmålen. Förväntade effekter av gjorda beställningar Uppföljningskriterier Vad behöver följas upp för att klargöra att verksamheten arbetar i den riktning som anges i nämndens mål. Underlag för avtalade uppföljningsbilagor Intern styrning och kontroll På vilka olika sätt bedriver nämnden styrning och kontroll av den beställda hälso- och sjukvården. Beställarbokslut Sammanfattning av nämndens arbete och resultat under året som gått. Nämndens mål- och inriktningsdokument är en av de viktigaste utgångspunkterna för planering av beställningsarbetet och för de avtal och överenskommelser som nämnden tecknar med olika vårdgivare och andra huvudmän. Nämndens verksamhet och resultat följs upp löpande under året. Den slutliga uppföljningen sker i beställarbokslutet, ett mer omfattande dokument som sammanfattar den verksamhet som nämnden beställt under året som gått. 3

De olika momenten i hälso- och sjukvårdsnämndens årscykel framgår även i den så kallade beställarcykeln, vilken tydligt visar att allt hänger ihop. Omvärldsanalys Förutsättningarna för en god hälsa och för tillgång till hälso- och sjukvård varierar såväl i ett internationellt och nationellt perspektiv som i ett regionalt. Det finns lokala avvikelser i hälsa där orsaken inte är klarlagd, och avvikelser som sannolikt beror på exempelvis miljö eller ärftlighet. Lokala avvikelser i tillgång till hälsooch sjukvård beror bland annat på det befintliga vårdutbudet. Trots att förutsättningarna varierar, är skillnaderna sällan så stora att det inte är möjligt att dra lärdom och nytta av den kunskap som samlas in i andra landsting och regioner eller nationellt. En del av denna kunskap sammanfattas nedan. Huvudsakliga källor är Socialstyrelsens Folkhälsorapport 2005, samt Sveriges kommuner och landstings (SKL) Sveriges hälso- och sjukvård år 2030. Demografin, befolkningens storlek och ålderssammansättning, påverkar behovet av vård. Den genomsnittliga livslängden i Sverige har det senaste seklet ökat med ungefär 25 år. Andelen äldre har ökat och landets befolkning tillhör nu de äldsta i världen. De flesta lever friska till hög ålder och drabbas av sjuklighet, ofta i form av åldersrelaterad sådan, under en kortare tid av livet. En ökande andel av samhällskostnaden för sjukvård avser vård som konsumeras under livets sista år. Den kostnadsökning som kan förväntas då antalet äldre ökar kommer sannolikt främst att drabba primärkommunerna. Landstingen får troligen en ökning av tillfälliga insatser på vägen mot hög ålder. Hälsan speglar hur vi arbetat och levt. Fysiskt hälsovådliga arbeten har över tid blivit färre, men den psykiska arbetsmiljön kan ha blivit ett större problem. Rökningen minskar, vilket på sikt kommer att ge utslag i minskade vårdbehov. Samtidigt ökar andelen personer med övervikt och fetma, vilket kan medföra ökad förekomst av diabetes och hjärt- och kärlsjukdomar. Den ökade stress som präglar dagens samhälle kan också komma att ge ökade vårdbehov. 4

Sociala mönster påverkar vårdbehoven. Det är troligt att allt fler gamla kommer att leva ensamma, eftersom de har färre barn än dagens gamla och sannolikt större geografiskt avstånd till barnen. Detta påverkar hälsan och behovet av vård. Attityder till sjukdom och sjukvård förändras, genom att åsikter om vad som är friskt eller sjukt, eller när behandling ska sättas in, förskjuts. Läkarens auktoritet är idag inte lika självklar som den var tidigare. Vården möter allt fler patienter som söker medicinsk information också i andra källor och har förmåga att formulera sina förväntningar. Detta påverkar inte vårdbehoven i sig, men väl den efterfrågan vården möter. Utvecklingen av nya läkemedel och ny medicinsk teknologi ökar möjligheterna att behandla fler åkommor och större patientgrupper. Detta ger möjlighet att möta vårdbehov som tidigare inte kunnat tillgodoses, men det ställer också krav på anpassning av verksamheten. Resursbehovet för hälso- och sjukvård prognostiseras framöver att öka med ca 1,6 % per år, utöver normal kostnadsutveckling, som följd av demografiska förändringar och medicinskteknisk utveckling. Skattebasen ökar troligen inte i motsvarande utsträckning. De resurser som finns måste användas så effektivt som möjligt, för att ge största möjliga bidrag till att uppfylla målen att förebygga, lindra och bota ohälsa. Övergripande mål De övergripande målen är en summering av vad nämnden vill uppnå med sitt arbete. Målen gäller hela befolkningen och all verksamhet som nämnden beställer eller kan påverka på annat sätt. En god hälsa utifrån jämlika villkor Vård på lika villkor Befolkningens behov ska vara styrande för hälso- och sjukvårdsverksamheten Hälso- och sjukvårdsverksamheten ska ha ett hälsofrämjande perspektiv Patientens inflytande och delaktighet i den egna vården ska stärkas Medborgarnas delaktighet och demokratiska inflytande ska stärkas All vård ska ske utifrån en helhetssyn på individens samlade behov Insatser ska ges med ett gott bemötande och rätt kvalitet. Befolkningens hälsa En mängd olika faktorer och betingelser har betydelse för och samverkar med hälsan. En grundläggande förståelse för dessa samband är viktig för att påverka människors hälsa och livskvalitet i positiv riktning. Nämnden har ett uppdrag att verka för en bättre folkhälsa i samverkan med andra samhällsaktörer. Nämndens mål och inriktning utgår ifrån befolkningens behov och skall vara vägledande och ge stöd till det lokala folkhälsoarbetet. Folkhälsoarbetet ska fokusera de faktorer som påverkar befolkningens hälsa. Ett framgångsrikt 5

folkhälsoarbete kräver därför en tvärsektoriell och tvärprofessionell samverkan, genom aktiva insatser av flera samhällsaktörer inom olika områden. År 2003 beslutade riksdagen om en ny folkhälsopolitik, med ett övergripande nationellt mål och elva målområden. Utgångspunkten är hälsans bestämningsfaktorer, det vill säga de faktorer i samhällets organisation samt i människors livsvillkor och levnadsvanor som bidrar till hälsa eller ohälsa. Det övergripande målet för det nationella folkhälsoarbetet är Att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen. Aktuell folkhälsorapportering Livslängden fortsätter att öka i Sverige. Folkhälsan har förbättrats och i synnerhet dödligheten i hjärt- kärlsjukdomar minskat. Det finns dock stora skillnader i hälsa. Detta gäller för alla åldrar och oavsett kön. När det gäller exponering för riskfaktorer för ohälsa finns tydliga skillnader mellan olika socioekonomiska grupper. Det finns flera gynnsamma utvecklingstrender som gäller levnadsvanor. En sådan är att tobaksrökningen minskar långsamt i alla socioekonomiska grupper, en annan är att vaccinationstäckningen är hög bland barn. Några särskilda hot som lyfts fram i folkhälsorapporteringen i Sverige är nedsatt psykisk hälsa, höga ohälsotal i arbetslivet, antalet långvariga sjukskrivningar har ökat dramatiskt, luftföroreningar och riskmiljöer för skador, övervikt, låg fysisk aktivitet, stigande alkoholkonsumtion, bruk av tobak samt könsrelaterat våld mot kvinnor, det vill säga psykiskt, fysiskt och sexuellt våld riktat till kvinnor. Hälsofrämjande och förebyggande insatser Lika viktigt som att tillhandahålla en god hälso- och sjukvård, när medicinskt behov av sådan föreligger, är att förhindra ohälsa. Det förebyggande folkhälsoarbetet är därför en viktig del av den samlade hälso- och sjukvården. Genom folkhälsoarbetet ska gynnsamma villkor för en god hälsa hela livet skapas och invånarna ska stödjas att ta ett ökat egenansvar för sin hälsa. Ett verktyg för att kunna utföra denna uppgift är att föra motiverande samtal med patienter, som genom sin livsföring riskerar ohälsa. Önskvärda förbättringar Vårdgivarna måste ytterligare utveckla de preventiva möjligheterna genom att integrera ett hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande förhållningssätt i alla patientkontakter. Hälsa kan främjas genom att naturliga förutsättningar skapas för ökad fysisk aktivitet samt genom förbättrad hälsopedagogisk utbildning för vård- och skolpersonal. Förhindrande av fetmautveckling och behandling med viktnedgång ger en förebyggande effekt mot insjuknande i alla fetmans följdsjukdomar. Detta kan ske genom förbättrade kost- och motionsvanor, livsstils- och attitydförändringar och uppmärksamhet på barns och ungdomars viktutveckling och överviktsbehandling. 6

Det primära målet för hälso- och sjukvårdens insatser måste vara att producera hälsa och inte sjukvård. Detta sker genom traditionella sjukvårdsinsatser, men också genom att stödja och tillhandahålla verktyg för den enskilde invånaren att själv uppnå och bevara en så god hälsa som möjligt. Fokus på barn och ungdomar Barn i Sverige har generellt en mycket god hälsa. Spädbarnsdödligheten är lägst i världen, goda behandlingsresultat har medfört ökad överlevnad i tidigare dödliga sjukdomar, exempelvis cancer, och andra sjukdomar, såsom svårare infektioner, har minskat i omfattning. Förekomsten av vissa kroniska sjukdomar, bland annat allergier och diabetes, har emellertid ökat bland barnen. Man räknar med att vart tredje skolbarn i Sverige har eller har haft en allergisk sjukdom. Kunskap om orsakssamband till allergi och astma är alltför otillräckligt för att adekvata förebyggande åtgärder ska kunna sättas in. Orsaken till den ökade förekomsten av diabetes är inte klarlagd, men ett starkt samband föreligger med ökningen av fetma och övervikt hos barn. Också den psykiska ohälsan har ökat bland unga. Det finns ett klart samband mellan socioekonomiska faktorer och barnens hälsa. Det tydligaste sambandet finner man vid karies. Den kunskapsbank som skapats då epidemiologiuppgifter för barns tandohälsa rapporterats in till Socialstyrelsen alltsedan mitten av 80-talet, skulle kunna utgöra en grund för planering av såväl hälso- och sjukvård som tandvård. De två viktigaste folkhälsoproblemen hos barn är sämre tänder och övervikt till följd av ändrad livsstil. Den gemensamma nämnaren är kosten. Det är viktigt att samma hälsobudskap ges från hälso- och sjukvården och från tandvården. En stor del av de faktorer som påverkar hälsan under levnadsloppet har sin början under uppväxtåren. Människors grundläggande värderingar, levnadsvanor, utbildningsnivå och andra förutsättningar för att lyckas bra i livet avgörs till stor del under barn- och ungdomsåren. Hälsokonsekvenserna av familjens eller samhällets insatser eller brist på insatser märks oftast först långt fram i tiden. Dagens beslut innebär konsekvenser för den framtida folkhälsan. De viktigaste bestämningsfaktorerna för hälsa är enligt folkhälsoinstitutet bruk av alkohol, tobak och narkotika, matvanor, fysisk aktivitet samt osäker sex. Fokus på gruppen äldre Äldre är en heterogen grupp. Det skiljer mellan ålder, kön, kulturell bakgrund, utbildning och inkomst. Tiden som ålderspensionär spänner över en generation, 65 åringen och 95 åringen har vuxit upp i olika tidsepoker och har normalt sett helt olika livssituation. Statens folkhälsoinstitut har identifierat fyra hörnpelare för ett gott åldrande, nämligen fysisk aktivitet, bra matvanor, social gemenskap samt delaktighet och meningsfullhet. Ett folkhälsoarbete för äldre visar positiva effekter. Flera av de försämringar som ses som normala processer i åldrandet kan påverkas och förebyggas. Preventiva insatser förbättrar äldre personers välbefinnande och livskvalitet och kan dessutom skjuta upp funktionsnedsättningar och beroende, vilket kan minska omfattning och kostnader för vård och omsorg. 7

I folkhälsoarbetet för grupperna funktionshindrade och äldre är det väsentligt att visa betydelsen av teknik och en god miljö. En välanpassad bostad och närmiljö, kompletterad med tillgång till tekniska hjälpmedel, förebygger skador och sjukdomar och ger möjlighet till fysisk och social aktivitet. Bland annat den medicinska utvecklingen gör det möjligt att allt mer av den vård de äldre är i behov av kan tillhandahållas utanför sjukhusen, i den egna bostaden. Det finns ett stort behov av utökat samarbete mellan primärvård, länssjukvård och den kommunala hälso- och sjukvården, bland annat för att förhindra att äldre personer hänskjuts mellan de olika vårdnivåerna. INRIKTNINGSMÅL för Befolkningens hälsa; Hälsosamma levnadsvanor ska främjas Ohälsa ska förebyggas Alla barn och ungdomar ska ha möjlighet till en god hälsostart i livet Befolkningens munhälsa Att ha en god munhälsa, det vill säga att kunna känna sig fräsch i munnen med ett väl fungerande bett, är väsentligt för alla människor, inte enbart för att kunna tugga föda utan även för att fungera socialt och ha hög livskvalitet. Munhälsan är inte enbart en produkt av eventuella sjukdomar, utan också i hög grad en effekt av socioekonomiska och kulturella faktorer. Munhålan kan drabbas av ett antal sjukdomar, varav karies är den mest frekventa. Karies är, liksom paradontit (tandlossning), en infektionssjukdom som samvarierar med biologiska, psykologiska, sociala och kulturella orsaker. Omfattande karies och tandlossning kan leda till ett stort lidande för den enskilde och äventyra livskvaliteten både funktionellt och estetiskt. Kunskap finns om hur man kan förebygga karies och paradontit. Goda kostvanor som etableras tidigt i livet förebygger både karies och övervikt. Om ungdomar etablerar goda munhygienvanor och inte börjar röka förebyggs paradontit senare i livet. De flesta invånare i Sverige har en förhållandevis god munhälsa, men inte alla. Den förbättring av barns tandhälsa som skett under några decennier har planat ut och i vissa fall ses en försämrad tandhälsa. Tydligast syns detta hos en mindre grupp barn som får allt sämre tandhälsa. Speciellt oroande är att småbarnskaries tycks öka. Samband finns mellan socioekonomiska faktorer, tandhälsan och hälsan i övrigt. För den vuxna befolkningen saknas epidemiologiska uppgifter som beskriver munhälsan. Det är dock känt att vuxnas tandhälsa förbättrats kontinuerligt. Fler vuxna behåller tänderna och tuggförmågan har förbättrats sedan 1980-talets början. Tandhälsan främjas av regelbundna besök hos tandvården. De flesta svenskar besöker tandvården regelbundet, men bland yngre vuxna är besöksfrekvensen klart lägre än genomsnittet och minskande. Befolkningens tandvårdsbehov har samband med befolkningsstrukturen. Olika generationer har olika behov av tandvård. Den äldsta befolkningen, som inte haft förmånen av folktandvårdens förebyggande barn- och ungdomstandvård, är den 8

mest resurskrävande generationen ur tandvårdssynpunkt. Äldre och funktionshindrade med stort omvårdnadsbehov har ofta ett stort behov av hjälp från omgivningen med skötsel av munhålan. INRIKTNINGSMÅL för Befolkningens munhälsa; Alla barn ska ha möjlighet till en god tandhälsostart En god munhälsa genom hela livet Tandvård på lika villkor Tillgänglighet till hälso- och sjukvård Tillgänglighet till hälso- och sjukvård är ett begrepp som kan och bör ses ur flera olika perspektiv. God tillgänglighet innebär att invånarna ska få merparten av sina vårdbehov tillgodosedda genom snabb och bra hälso- och sjukvård i närmiljön, samt, när medicinskt behov konstaterats, rätt behandling utan onödigt dröjsmål. Invånarna ska ha god tillgänglighet till råd och stöd i medicinska frågor, vilket innebär att telefontillgängligheten till framför allt sjukvårdsupplysningen, men också till vårdgivare, ska vara god. Invånarna ska dessutom ha god tillgänglighet till personliga besök hos olika vårdgivarkategorier och, om medicinskt behov föreligger, god tillgänglighet till nödvändig behandling. Även den fysiska tillgängligheten och tillgänglighet till information ska vara god. Den nära vården utgör basen i hälso- och sjukvården. Genom ökat öppethållande och bättre tillgänglighet dagtid, kommer en betydande del av den vård som hittills utförts kvällar och nätter istället att kunna utföras dagtid. Genom nära samarbete mellan olika vårdnivåer ska fler patientgrupper kunna färdigbehandlas inom närsjukvården. God tillgänglighet ska vara ett nyckelbegrepp inom all verksamhet som hälso- och sjukvårdsnämnden planerar för och beställer, från förebyggande insatser till avancerad högspecialiserad vård. Det ska vara en viktig målsättning att arbeta köfritt. Det är både ur medicinskt och resursmässigt perspektiv ineffektivt att ha patienter väntande i en kö för en redan beslutad aktivitet eller åtgärd. INRIKTNINGSMÅL för Tillgänglighet; Hälso- och sjukvården samt tandvården skall präglas av en god tillgänglighet Befolkningen skall ha god tillgång till hälso- och sjukvård samt tandvård, inom rimlig tid, utifrån sina medicinska behov 9

Närsjukvård första linjens vård I regionfullmäktiges beslut om utvecklingen av regionens hälso- och sjukvård läggs stor vikt vid en utvecklad närsjukvård, som ska utgöra basen i hälso- och sjukvården. Närsjukvårdsbegreppet bygger på grundtanken att befolkningens behov av hälso- och sjukvård, från diagnostisering till färdigbehandling, bör tillgodoses nära patienten. Närsjukvårdens främsta uppgift är att ge insatser för människor med problem och sjukdomar som är vanligt förekommande i befolkningen, ofta förekommande för individen samt samhällsekonomiskt och kvalitetsmässigt rimliga att tillhandahålla lokalt. Närsjukvården är ett samlande begrepp för den vård som bedrivs nära patienten, det vill säga primärvård, viss vård inom andra specialiteter än allmänmedicin och den kommunala vården. Även sjukvårdsupplysningen är en central och viktig del av närsjukvården. Sjukhusen har tilldelats ett områdesansvar, vilket omfattar dels att utgöra en aktiv part i närsjukvården för befolkningen i närområdet, dels ett ansvar för kompetensoch konsultationsstöd till vård och vårdutveckling inom primärvård och kommun. Hur detta ansvar ska uppfyllas måste planeras lokalt, med utgångspunkt bland annat i befolkningens behov. Den ökande förekomsten av psykisk ohälsa medför att psykiatrin utan tvekan är en viktig del i närsjukvården, främst via öppenvårdsteamen. För att närsjukvården ska fungera väl krävs ett nära samarbete mellan inblandade aktörer. Kontinuitet och helhetssyn är grundläggande för att patienter inte skall behöva känna av organisationsgränser. Korta beslutsvägar och god tillgänglighet ska öka kvaliteten för patienten och ge god kostnadseffektivitet. Genom ökat öppethållande och bättre tillgänglighet dagtid, kommer en betydande del av den vård som hittills utförts kvällar och nätter istället att kunna utföras dagtid. INRIKTNINGSMÅL för Närsjukvård; 1. Fler individer skall få sitt behov av hälso- och sjukvård tillgodosett inom närsjukvården 2. Den planerade vården skall öka i förhållande till den oplanerade 3. Invånarna ska inte uppleva några organisatoriska gränser mellan olika vårdgivare eller huvudmän i närsjukvården Särskilda behovsgrupper De särskilda behovsgrupperna är grupper i befolkningen där nämnden bedömer att det behövs ett särskilt fokus i ett eller annat avseende. Respektive behovsgrupp omfattar såväl primär- och sekundärpreventiva insatser som vård och behandlingsinsatser på olika vårdnivåer. Behovsgruppen omfattar hela livscykeln och alltså såväl barn och ungdom, som vuxna och äldre personer med de specifika problem som behovsgruppen fokuserar. 10

De särskilda behovsgrupperna är; Personer med psykisk ohälsa Personer med missbruksproblem Personer med funktionshinder Personer med problem och sjukdomar i rörelseorganen Personer med kroniska sjukdomar Personer med psykisk ohälsa Psykisk ohälsa är ett begrepp som omfattar allt ifrån brist på välbefinnande i psykiskt hänseende, bland annat stress, oro och ångest, till psykisk sjukdom, i form av bland annat depression, neuroser, psykoser, schizofreni och personlighetsstörningar. Målgruppen omfattar således personer med tung psykiatrisk problematik med livslångt funktionshinder, men också individer med psykiska svårigheter av övergående art. Alla åldersgrupper finns representerade. Psykisk ohälsa innebär alltså att olika behov av stöd och hjälp behöver tillgodoses, beroende på hur allvarlig ohälsan är. Den ökade förekomsten av psykisk ohälsa rör främst depressioner och ångest i alla åldersgrupper och även stressrelaterade sjukdomar blir allt vanligare. Däremot är förekomsten av och insjuknandet i schizofreni, övriga psykoser och bipolär sjukdom (manisk-depressiv) i huvudsak oförändrad. Barn och unga Det finns tecken som tyder på att den psykiska ohälsan bland barn och unga ökat under senare år och är vanligare bland flickor än pojkar. Flera undersökningar visar på att barn och unga oftare känner nedstämdhet, nervositet och irritation. Antalet sökande till BUP-mottagningar ökar, liksom barns och ungas konsumtion av psykofarmaka. Det sistnämnda torde till viss del även bero på läkares ökade benägenhet att förskriva denna typ av läkemedel till unga personer. Äldre Med ökande ålder förändras ofta bilden av den psykiska ohälsan. Sjukdomstillstånd kan få en annan karaktär och nya sjukdomar tillkommer, framförallt tillstånd som påverkar kognitiva funktioner såsom demens och konfusion (akut förvirringstillstånd). Äldre människor drabbas i ökad utsträckning av kroppsliga sjukdomar. Kroppsliga och psykiska funktioner påverkar varandra i hög grad. Äldre använder fler läkemedel än yngre människor. Psykiska symtom är vanliga biverkningar till både somatisk medicinering och psykofarmaka. Identifierade brister och nödvändiga förändringar Brister i samarbete och samverkan samt oklarheter i ansvars- och uppgiftsfördelning mellan olika huvudmän gör att stöd och behandling inte fungerar tillfredsställande. Detta kan innebära stora svårigheter för patienter med svår psykisk sjukdom och för patienter med psykisk sjukdom och samtidigt missbruk (så kallad dubbeldiagnos). 11

För att en behandling ska förväntas ha effekt är det nödvändigt att individens grundläggande mänskliga behov först är tillgodosedda. Några exempel på sådana behov är bostad, sysselsättning och en ordnad ekonomi. Vid brister i dessa förhållanden har sjukvårdens insatser begränsad effekt, varför bristerna måste åtgärdas före eller parallellt med de medicinska insatserna. Det är viktigt för individen att känna trygghet i sin närmiljö. Det är speciellt viktigt för personer med psykisk ohälsa att en integrerad närsjukvård utgör basen för omhändertagandet. INRIKTNINGSMÅL för Personer med psykisk ohälsa; Förekomsten av psykisk ohälsa ska minska Symtom på psykisk ohälsa ska uppmärksammas tidigt och leda till snabb åtgärd Fler individer med psykisk ohälsa skall få sitt behov av hälso- och sjukvård tillgodosett i närmiljön Insatser ska ges med en helhetssyn på individens samlade behov Personer med missbruksproblem Alkohol är det största beroendeproblemet räknat i antal missbrukare. Var gränsen går för missbruk av alkohol är otydligt. Missbruket kommer som regel smygande, genom ett från början måttligt drickande, som efter långsamt ökande intag leder till ökat beroende. Alkoholism präglas av såväl kroppsligt beroende, genom en oförmåga att kontrollera drickandet och svåra bakrus, som av psykiskt beroende, vilket leder till att alkoholen över tid slår ut alla andra intressen och blir ett dominerande inslag i den drabbades liv. Alkohol ingår ofta i blandberoenden. Allt bruk av narkotika är missbruk. Majoriteten av dem som prövat narkotika har enbart använt cannabis. Tidigare var amfetamin det näst vanligaste narkotiska preparatet, men numera delas andraplatsen med ecstasy. Heroinet oroar mest. Heroin är en förädling av opium som är mycket starkt beroendeframkallande och farlig på grund av risken för dödsfall vid överdosering. Nya behandlingsmetoder mot heroinmissbruk finns i form av läkemedel. Behandlingen är personalintensiv, med täta kontakter med sjuksköterska och drogkontroller, och fordrar ett intensivt samarbete framför allt med socialtjänsten. Det finns inget som tyder på att det framtida vårdbehovet inom beroendesektorn skulle minska. Alkoholkonsumtionen i riket är den högsta på mer än 100 år och verkar fortsätta öka. Internationaliseringen i samhället tenderar att göra både alkohol och narkotika mer tillgängliga än tidigare. Personer med dubbeldiagnoser, det vill säga missbruk eller beroende av droger med en samtidig psykisk ohälsa, är en grupp med en mycket komplicerad problematik. 12

Dessa personer konsumerar mycket hälso- och sjukvård och är välkända inom såväl socialtjänstens som kriminalvårdens verksamheter. Ungefär 75 % av de brott där utfallet av domen blir sluten psykiatrisk vård begås av psykiskt störda som varit drogpåverkade vid brottstillfället. Många patienter med dubbeldiagnos är våldsbenägna i samband med drogpåverkan. INRIKTNINGSMÅL för Personer med missbruksproblem; Missbruk av alkohol och droger ska minska Symtom på missbruk ska uppmärksammas tidigt och leda till snabb åtgärd Insatser ska ges med en helhetssyn på individens samlade behov Personer med funktionshinder Skillnaden mellan sjukdom och funktionsnedsättning är att sjukdom vanligen är övergående, medan en funktionsnedsättning ofta innebär livslång nedsättning av fysiska och/ eller psykiska funktioner. Sjukdomar och skador kan ge funktionsnedsättningar. En funktionsnedsättning kan ha negativa konsekvenser för möjligheterna att utföra olika aktiviteter eller begränsa delaktigheten i samhällslivet och blir då ett hinder. Funktionsnedsättningen kan i vissa sammanhang innebära stora behov av stöd och hjälp och i andra sammanhang behov att vara självständig. Man skiljer ibland på synliga och osynliga funktionsnedsättningar. Psykiska funktionsnedsättningar, allergier och hörselnedsättningar är exempel på osynliga funktionsnedsättningar. En funktionsnedsättning kan vara medfödd eller förvärvad. Exempel på medfödda sådana är utvecklingsstörning och cerebral pares (cp). Förvärvade funktionsnedsättningar kan uppstå till följd av olyckor eller sjukdomar. Det är inte den fysiska eller psykiska funktionsnedsättningen, som avgör om individen har ett funktionshinder, utan brister i miljön. Det kan handla om brister i tillgänglighet, information, allmänna kommunikationsmedel, möjligheten till studier och så vidare. Miljön kan anpassas och göras mer tillgänglig. De vanligast förekommande funktionsnedsättningarna i Sverige är rörelsenedsättningar, hörseloch synnedsättningar, läs- och skrivsvårigheter samt allergi och astma. Insatser till funktionshindrade ingår som en del i det samlade regionala utbudet av hälso- och sjukvård. Beröringspunkter finns med kommunal hälso- och sjukvård, omsorg och socialtjänst, men även med skola, Arbetsförmedling och Försäkringskassa. En person med funktionsnedsättning måste ofta träffa många personer inom olika områden, vilket många gånger kan upplevas tidsödande och frustrerande för den enskilde eller anhöriga. I praktiken uppkommer ofta problem i vem som skall ansvara för olika insatser. Behovstillfredsställelse Gruppen personer med fler än en funktionsnedsättning kan ha komplexa behov av insatser och stöd. I långt större utsträckning än andra behöver de kvalificerade insatser. Samordning mellan olika vårdgivare är därför särskilt viktig för denna grupp. Ett gränsöverskridande arbetssätt är nödvändigt och måste förstärkas. 13

Många människor med funktionshinder har svåra hälsoproblem vid sidan av själva funktionshindret, men kan ha svårare att få sina behov tillfredställda i primärvård och länssjukvård. Funktionshindrade kan ibland bemötas med osäkerhet och rädsla. Kunskapen om hur man bemöter människor med funktionshinder behöver förbättras. Kvinnor och män med funktionshinder bedöms olika trots samma behov. Kunskapen om jämställdhetsperspektivet måste öka inom handikappområdet. Detta kommer att leda till höjd kvalitet på de insatser som görs. INRIKTNINGSMÅL för Personer med funktionshinder; Människor med funktionshinder ges förutsättningar för självständighet och självbestämmande Människor med funktionshinder i alla åldrar ska ha möjlighet att vara fullt delaktiga i samhällslivet Diskriminering mot personer med funktionshinder ska förebyggas och bekämpas Personer med kroniska sjukdomar Förekomsten av vissa kroniska sjukdomar, främst de som är livsstilsrelaterade, ökar. Att människor blir mer medvetna om betydelsen av ett hälsosamt leverne är därför en viktig framgångsfaktor i arbetet med att minska förekomsten av kroniska sjukdomar. Eftersom andelen äldre ökar, ökar också andelen äldre med kroniska sjukdomar. Samtidigt överlever allt fler äldre med kroniska sjukdomar. För individer som drabbats av sjukdom är insatser för att minska risken för försämring och komplikationer viktig. För många innebär den kroniska sjukdomen begränsningar i livsföringen och sjukdomen påverkar ofta även livet för anhöriga och närstående. Detta kan innebära stort behov av stöd för att kunna hantera sin livssituation. Närhet, kontinuitet och samverkan är nyckelord när det gäller vården av kroniskt sjuka. Där insatser sker på flera vårdnivåer är samverkan mellan vårdgivare särskilt viktig. Kommun och region måste samverka på ett konstruktivt sätt för att öka kvalitén för den enskilde och för ett effektivare resursutnyttjande. Till de stora grupperna av kroniska sjukdomar räknas sjukdomar i luftvägarna som astma/kol, hjärt-kärlsjukdomar inklusive stroke, demens och diabetes. Astma är den vanligaste kroniska sjukdomen i Sverige, medan hjärt-kärlsjukdomar tillhör de absolut största folkhälsoproblemen. Närmare hälften av ålderspensionärerna har någon form av hjärt-kärlsjukdom. Risken att insjukna och framför allt att dö i kranskärlssjukdomar har dock minskat betydligt under senaste decenniet, för båda könen och i alla socialgrupper. Bidragande orsaker är minskad rökning och lägre blodtryck samt bättre behandlingsmetoder. 14

Det finns också ett antal kroniska sjukdomar som inte drabbar så många individer men vars behov av omhändertagande och vård också måste beaktas. Till sådana sjukdomar hör neurologiska sjukdomar, såsom Parkinsons sjukdom och epilepsi. Förväntad utveckling Antalet patienter som insjuknar eller dör i hjärtinfarkt minskar. Samtidigt tas fler patienter omhand i ett tidigare skede av sin kranskärlssjukdom. Mot bakgrund av att dessa patienter kommer att vara föremål för livslång behandling och en ökande andel äldre i befolkningen kommer det totala behovet av kranskärlssjukvård inte att minska i framtiden. Insjuknandefrekvensen i stroke i olika åldrar är relativt oförändrad. Med en ökad medellivslängd och förbättrad överlevnad kommer förekomsten av personer som haft slaganfall att öka i samhället och behov av omhändertagande kommer att finnas på alla vårdnivåer Det är vanligt att typ 2- diabetes är både symtomfri och oupptäckt. Forskningen visar att det kan finnas minst en odiagnosticerad diabetiker per två personer med diagnosticerad diabetes. En uppskattning pekar på att antalet personer med diabetes som har med sjukvården att göra kommer att öka med 10 % till 2010. Hälften av ökningen beror på en förändrad ålderssammansättning och hälften på befolkningsökning. Demens är en typisk ålderssjukdom. Både incidens och prevalens kommer att öka avsevärt i framtiden. Sjukvårdens utveckling medför allt fler överlevande i kroniska sjukdomar (multisjuka). Enligt WHO kommer andelen kroniskt sjuka av det totala antalet sjuka i befolkningen att öka från 45 % till 64 % år 2020. Detta ställer ökade krav på landsting och kommuner att nyttja tillgängliga resurser på rätt sätt. INRIKTNINGSMÅL för Personer med kroniska sjukdomar; Individens livskvalitet samt förmåga att hantera livssituationen är god Personer med kroniska sjukdomar ska, i så stor utsträckning som möjligt, få sina behov av vård tillgodosedda i närmiljön Insatser ska ges med helhetssyn på den enskildes samlade behov Personer med problem i rörelseorganen Rörelseorganen är samlingsnamnet på skelett, muskler, senor och ledband. När inte dessa strukturer har en fullgod funktion kan resultatet bli värk eller funktionsnedsättning i någon av dess delar. En stor andel av befolkningen drabbas någon gång i livet av besvär från rörelseorganen. Oftast lokaliseras besvären till nacke, skuldror, bröstrygg, ländrygg, höft eller knä. Mycket av besvären är av sådan art att de läker ut över tiden, men en del tillstånd kan bli långvariga och medföra sänkt livskvalitet med smärta, långvarig sjukskrivning och livslång funktionsnedsättning. Sjukdom i rörelseorganen är den vanligaste orsaken till smärta, nedsättning av arbetsförmågan och långvarig sjukskrivning. 15

Sjukdomar i rörelseorganen har många olika orsaker. Fysiska och psykosociala belastningar i arbetslivet är viktiga förklaringar till besvären. Värk i ländrygg, nacke, axlar och skuldror är mycket vanlig men sällan uttryck för någon allvarlig sjukdom. Smärta beror ofta på en rad samverkande omständigheter. Psykologiska faktorer kan påverka vidmakthållandet av såväl akut som kronisk smärta i ländrygg och nacke. Aktiva behandlingsåtgärder och rehabiliteringsinsatser är en förutsättning för att patienten skall kunna återfå eller bibehålla de funktioner som finns kvar samt fördröja en försämring av sjukdomsbilden såväl när det gäller unga och vuxna som äldre. INRIKTNINGSMÅL för Personer med problem i rörelseorganen; Förekomsten av besvär relaterade till problem och sjukdomar i rörelseorganen ska minska De som drabbats av sjukdom eller skada ska ges möjlighet att snarast återfå tidigare aktivitetsförmåga Insatser ska ges med en helhetssyn på individens samlade behov 16

VÄSTRA GÖTALANDSREGIONEN Hälso- och sjukvårdsnämnden i norra Bohuslän Bilaga 1 Effektmål 2007-2009 ÖVERGRIPANDE MÅL, INRIKTNINGSMÅL OCH EFFEKTMÅL

Övergripande mål Övergripande mål En god hälsa utifrån jämlika villkor Effektmål Mäns och kvinnors olika behov ska uppmärksammas Olika behov beroende på socioekonomiska förutsättningar eller etnisk bakgrund ska uppmärksammas Vård på lika villkor Befolkningens behov ska vara styrande för hälsooch sjukvårdsverksamheten Samtliga vårdgivare i området ska tillämpa aktuella nationella och regiongemensamma prioriteringar Utvalda delar av den alternativa medicin som ger vetenskapligt bevisad effekt ska kunna erbjudas som komplement till skolmedicinen Sjukvårdsverksamheten ska arbeta enligt nationella eller regiongemensamma indikationer Insatser ska ges på bästa effektiva omhändertagandenivå, det vill säga rätt vårdnivå Insatser ska planeras och ges utifrån samma indikationer oavsett patientens kön, ålder, sociala tillhörighet, bostadsort, etniska bakgrund eller sexuella läggning Hälso- och sjukvårdsverksamheten ska ha ett hälsofrämjande perspektiv Patientens inflytande och delaktighet i den egna vården ska stärkas Fler av regionens sjukhus ska bli hälsofrämjande sjukhus Patienten ska vara delaktig i framtagande av vård- eller rehabiliteringsplan Närsjukvården i området ska utveckla ett hälsofrämjande perspektiv Patienten ska informeras om vilka olika adekvata behandlingsmetoder som finns 18

Övergripande mål Övergripande mål Medborgarnas delaktighet och demokratiska inflytande ska stärkas Effektmål En utvecklad dialog med befolkningen En väl fungerande extern information All vård ska ske utifrån en helhetssyn på individens samlade behov Väl utvecklad och fungerande samverkan och samarbete mellan och inom samtliga aktörer All läkemedelsförskrivning ska vara effektiv och följa gällande riktlinjer Alla vårdtagare har rätt till adekvat uppföljning Insatser ska ges med ett gott bemötande och rätt kvalitet Alla vårdinsatser ska bygga på metoder som har vetenskapligt bevisad effekt (är evidensbaserade) Kvaliteten i alla vårdprocesser och vårdresultat ska vara säkerställd Samtliga sjukvårdsverksamheter i området ska medverka i och rapportera till medicinska kvalitetsregister Samtliga sjukvårdsverksamheter i området ska aktivt bidra till att uppnå En patient, en journal i hela regionen 19

Befolkningens hälsa Inriktningsmål Hälsosamma levnadsvanor ska främjas Effektmål Goda matvanor och fysisk aktivitet ska främjas, exempelvis genom Fyss/ FAR, i synnerhet för grupper med, eller i riskzonen för, sämre hälsa Bruket av tobak, alkohol och andra droger ska minska Tillgången till dietister inom närsjukvården ska öka Ohälsa ska förebyggas Förebyggande insatser som stärker individens förmåga att hantera risker och bemästra svårigheter Personer med flera riskfaktorer ska motiveras till hälsosammare levnadsvanor Antalet förebyggande vaccinationer, framförallt i gruppen äldre, ska öka Alla barn och ungdomar ska ha möjlighet till en god hälsostart i livet Goda och hälsosamma vanor ska grundläggas tidigt Förebyggande insatser som stärker barns och unga människors förmåga att hantera risker och bemästra svårigheter Samverkan mellan regionens verksamheter och kommunerna ska utvecklas, i syfte att ge alla barn och ungdomar möjlighet till en god hälsostart Ungas bruk av tobak, alkohol och andra droger ska minska Förekomsten av sexuellt överförbara sjukdomar bland unga ska minska Förekomsten av övervikt och fetma hos barn och ungdomar ska minska Förekomsten av självskadebeteende hos unga ska minska 20

Befolkningens munhälsa Inriktningsmål Alla barn ska ha möjlighet till en god tandhälsostart Effektmål Goda och hälsosamma levnadsvanor ska grundläggas tidigt Hälsofrämjande insatser ska involvera alla barn och ungdomar Samverkan mellan tandvård, primärvård och kommun ska utvecklas, i syfte att förbättra barnens möjlighet till en god tandhälsostart Riktade insatser till barn och ungdomar i riskgrupper ska planeras och genomföras En god munhälsa genom hela livet Andelen av den vuxna befolkningen som regelbundet uppsöker tandvården ska öka 100 % av personkretsen för uppsökande verksamhet ska identifieras 100 % av personkretsen för uppsökande verksamhet ska erbjudas munhälsobedömning Sambandet mellan tandhälsa och den somatiska och psykiska hälsan ska uppmärksammas Tandvård på lika villkor Alla invånare ska ha god tillgång till tandvård, oavsett bostadsort, kön, ålder, social tillhörighet, etnisk bakgrund eller sexuell läggning 21

Tillgänglighet till hälso- och sjukvård Inriktningsmål Hälso- och sjukvården samt tandvården skall präglas av en god tillgänglighet Effektmål Minst 90 % av samtalen till sjukvårdsupplysningen ska besvaras inom tre minuter Minst 80 % av telefonsamtalen till vårdcentralerna ska besvaras inom fem minuter Sjukvårdsupplysningen ska, när medicinskt behov föreligger, kunna boka tid för besök vid vårdcentralerna i området Den fysiska tillgängligheten till samtliga verksamheter som nämnden beställer, ska vara god, för alla Samtliga verksamheter som nämnden beställer ska planera sina öppettider utifrån sitt uppdrag och befolkningens behov Information om hälso- och sjukvårds- och tandvårdsverksamheter i området samt om förändringar av vikt ska vara lätt tillgänglig för alla invånare Invånarna har rätt att söka vård var de vill i regionen och i princip hos alla vårdgivare i Sverige Befolkningen skall ha god tillgång till hälso- och sjukvård samt tandvård, inom rimlig tid, utifrån sina medicinska behov Alla patienter ska, utifrån sina medicinska behov, erbjudas vård inom fastställda garantitider Väntetiderna till barn- och ungdomspsykiatrin ska kortas, så att alla kan erbjudas ett första besök inom tre veckor Barn- och ungdomspsykiatrin ska, sedan behov konstaterats, inleda, utredning, konsultinsatser eller behandling inom tre månader Ett inledande samtal med beteendevetare inom primärvården ska, när behov föreligger, kunna erbjudas inom 7 dagar 22

Närsjukvård första linjens vård Inriktningsmål Fler individer skall få sitt behov av hälso- och sjukvård tillgodosett inom närsjukvården Effektmål Andelen patienter som färdigbehandlas i närmiljön ska öka Andelen besök i närsjukvården ska öka med 5 procentenheter per år Antalet återbesök, föranledda av specialiståtgärder inom sjukhusen, som sker i primärvården ska öka Barn- och ungdomspsykiatrin ska erbjuda en geografisk närhet Den planerade vården skall öka i förhållande till den oplanerade Resurser ska frigöras från den akuta och oplanerade vården för att användas till den nära och planerade Sjukvårdsupplysningen ska vara förstahandsalternativet för den som behöver vårdråd kvällar, nätter och helger Invånarna ska inte uppleva några organisatoriska gränser mellan olika vårdgivare eller huvudmän i närsjukvården Fungerande samverkan mellan den kommunala och den regionala hälso- och sjukvården Det ska vara möjligt att boka tid hos samtliga vårdgivare i närområdet via sjukvårdsupplysningen Närsjukvården ska präglas av kontinuitet och god kvalitet 23

Behovsgruppen Personer med psykisk ohälsa/sjukdom Inriktningsmål Förekomsten av psykisk ohälsa ska minska Effektmål Psykisk ohälsa ska förebyggas, bland annat genom insatser som involverar ett brett spektrum av aktörer, inom och utanför traditionell hälso- och sjukvård Psykisk ohälsa bland unga kvinnor samt äldre ska förebyggas, genom insatser särskilt riktade mot dessa grupper Symtom på psykisk ohälsa ska uppmärksammas tidigt och leda till snabb åtgärd Alla vårdgivare skall arbeta med ett psykosocialt förhållningssätt för att tidigt upptäcka tecken på psykisk ohälsa, framför allt hos barn/ unga och familjer Den enskilde skall ges stöd att identifiera och åtgärda bakomliggande orsaker till psykisk ohälsa Den enskilde skall ges stöd och hjälp till självhjälp för att kunna förbättra sin psykiska hälsa God tillgänglighet till öppna vårdformer, tvärprofessionell kompetens och ett brett behandlingsutbud, när behov konstaterats Fler individer med psykisk ohälsa ska få sitt behov av hälso- och sjukvård tillgodosett i närmiljön Tillgång till beteendevetenskaplig kompetens ska, utifrån befolkningens behov, erbjudas genom primärvården Psykiskt sjuka med livslångt funktionshinder ska få stöd och underhållsbehandling i närmiljön Öppna vårdformer, tvärprofessionell kompetens och ett brett behandlingsutbud ska finnas tillgängligt i närmiljön Insatser ska ges med en helhetssyn på individens samlade behov Anhöriga ska ses som en resurs och all vård, behandling och rehabilitering ska involvera individens nätverk, där detta är adekvat Regionens vårdgivare skall samarbeta med kommuner och privata vårdgivare med vårdavtal, och upprätta lokala samverkansplaner Vårdgivare skall i ökad utsträckning samarbeta med brukar- och anhörigföreningar Alla hälso- och sjukvårdsaktörer som möter behovsgruppen ska ha ett hälsofrämjande perspektiv Psykiskt sjuka ska få sina behov av somatisk vård, inklusive tandvård, tillgodosedda 24

Behovsgruppen Personer med missbruksproblem Inriktningsmål Missbruk av alkohol och narkotika ska minska Effektmål Missbruksproblem ska förebyggas, bland annat genom insatser som involverar ett brett spektrum av aktörer, inom och utanför traditionell hälso- och sjukvård Missbruksproblem bland unga ska förebyggas, genom insatser som är särskilt riktade mot denna grupp Symtom på missbruk ska uppmärksammas tidigt och leda till snabb åtgärd Alla vårdgivare skall arbeta med ett psykosocialt förhållningssätt för att tidigt upptäcka tecken på missbruk Den enskilde skall ges stöd att identifiera och åtgärda bakomliggande orsaker till missbruksproblemen God tillgänglighet till stöd och insatser från hälso- och sjukvårdsverksamheterna när behov konstaterats Missbruksproblem bland unga kvinnor med psykisk ohälsa ska uppmärksammas särskilt Insatser ska ges med en helhetssyn på individens samlade behov Fungerande samverkan mellan olika aktörer runt gruppen, med särskilt fokus på personer med dubbeldiagnos Personer med missbruksproblem ska få sina behov av hälso- och sjukvård, inklusive tandvård, tillgodosedda Anhöriga ska ses som en resurs och all vård, behandling och rehabilitering ska involvera individens nätverk, där detta är adekvat 25

Behovsgruppen Personer med funktionshinder Inriktningsmål Människor med funktionshinder ges förutsättningar för självständighet och självbestämmande Effektmål Inom de områden där funktionshindrade får sin vård skall rehabiliteringsoch habiliteringsplaner utarbetas, alltid i samråd med de berörda Rehabiliterings- och habiliteringsplaner skall utvärderas regelbundet, i samråd med de berörda Människor med funktionshinder skall tillförsäkras lika god tillgång till hälsooch sjukvård som icke funktionshindrade, utifrån fysisk tillgänglighet, tillgänglig information och vårdutbud Människor med funktionshinder, i alla åldrar, ska ha möjlighet att vara fullt delaktiga i samhället Det ska finnas ett gränsöverskridande arbetssätt inom regionen och med aktörer utanför regionens ansvar Ökad tillgång till socialt stöd genom beteendevetare, för att ge stöd till personlig utveckling och förbättrat självförtroende Diskriminering av personer med funktionshinder ska förebyggas och bekämpas Personer med funktionshinder ska få sina behov av hälso- och sjukvård, inklusive tandvård, tillgodosedda samtliga vårdgivare har ansvar för att så sker Människor med funktionshinder ska bemötas jämlikt av hälso- och sjukvården Funktionshindrade mäns och kvinnors olika behov och tillgång till vårdinsatser ska uppmärksammas Hälso- och sjukvårdsverksamheten skall se närstående och brukarorganisationer som en resurs, vars kunskap är viktig att ta tillvara 26

Behovsgruppen Personer med kroniska sjukdomar Inriktningsmål Individens livskvalitet samt förmåga att hantera livssituationen är god Effektmål Insatser ges för att stärka individens möjligheter att leva ett så friskt liv som möjligt Individen och närstående ska ha tillgång till bästa möjliga information om sin kroniska sjukdom och olika behandlingsalternativ, som stöd för beslut Den enskilde skall ges stöd att identifiera och förändra levnadsvanor som kan förbättra prognosen God tillgänglighet till det stöd och de insatser från hälso- och sjukvårdsverksamheterna som den enskilde är i behov av Personer med kroniska sjukdomar ska, i så stor utsträckning som möjligt, få sina behov av vård tillgodosedda i närmiljön Öppna vårdformer, tvärprofessionell kompetens och ett brett behandlingsutbud ska finnas tillgängligt i närmiljön Insatser ska ges med en helhetsyn på individens samlade behov Fungerande samverkan mellan de olika aktörerna runt behovsgruppen, bland annat mellan länssjukvård, primärvård och kommunal omsorg Mäns och kvinnors olika behov och tillgång till vårdinsatser ska uppmärksammas Anhöriga ska ses som en resurs och all vård, behandling och rehabilitering ska involvera individens nätverk, där detta är adekvat Alla vårdtagare har rätt till adekvat uppföljning 27

Behovsgruppen Personer med problem och sjukdomar i rörelseorganen Inriktningsmål Förekomsten av besvär relaterade till problem och sjukdomar i rörelseorganen ska minska Effektmål Den enskilde skall ges stöd till egenvård och självhjälp, och därmed få en ökad medvetenhet om orsakssamband och om ansvaret för den egna hälsan Den enskilde skall ges stöd att identifiera och förändra levnadsvanor som kan förbättra prognosen Äldre i riskzonen för osteoporosrelaterad fraktur ska identifieras, diagnostiseras och behandlas på ett adekvat sätt Förebyggande insatser ska ges för att minska risken för återkommande frakturer vid osteoporos De som drabbats av sjukdom eller skada ska ges möjlighet att snarast återfå tidigare aktivitetsförmåga Det ska finnas god tillgång till specialistkompetens, adekvata behandlingsmetoder och rehabilitering i närmiljön Snabb diagnossättning, behandlingsstart och rehabilitering Sjukskrivningsgraden, längden på sjukskrivningen samt antalet sjukskrivna för problem och sjukdomar i rörelseorganen ska minska God tillgänglighet till stöd och insatser från hälso- och sjukvårdsverksamheterna, när behov har konstaterats Insatser ska ges med helhetssyn på den enskildes samlade behov Fungerande samverkan kring riskgruppen, mellan och inom olika aktörer och huvudmän, till exempel genom samordningsförbund 28