Protokoll för vårdhygienisk standard i särskilda boendeformer Utarbetad av Nätverksgruppen för hygiensjuksköterskor med kommunalt ansvar Omarbetad 2008 Bygger på SFSS protokoll från 1998, utarbetat av arbetsgruppen KIKHOS
Innehållsförteckning Sid. Bakgrund 3 Deltagarlista 4 1. Boendets utformning 5 2. Personal 5 3. Boendets utrustning 6 4. Basala hygienrutiner 7 5. Arbetsdräkt 10 6. Sköljrum/desinfektionsrum 11 7. Rengöring och desinfektion 12 8. Förrådshållning 13 9. Tvätthantering 14 10. Kök 15 11. Sårvård 16 12. Urinkateter 17 13. Infarter/blodprovstagning/injektioner 18 14. Öviga frågor 19 Dokument/Referenser 20 Uppföljning 23 : SFVH 2
Bakgrund På initiativ av Svensk Förening för Sterilisering och Sjukhushygien (SFSS) nuvarande Svensk Förening för Vårdhygien (SFVH) arbetades ett dokument fram för kvalitetssäkring av vårdhygien inom den kommunala hälso- och sjukvården år 1998. Arbetsgruppen bestod av vårdhygienisk expertis och medicinskt ansvariga sjuksköterskor. Det ursprungliga dokumentet har omarbetats 2002 av Nätverksgruppen för hygiensjuksköterskor med kommunansvar och reviderades 2005. Vid 2008 års omarbetning tillfördes medel från STRAMA för färdigställandet av detta protokoll. Syfte I Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) finns det sedan 1 juli 2006 krav på att vården skall ha en god hygienisk standard. Syftet med protokollet för vårdhygienisk standard är att beskriva den vårdhygieniska kvaliteten på enheten och att identifiera faktorer som ökar risken för vårdrelaterade infektioner hos vårdtagare och personal. Protokollet är ett instrument för att bedöma den vårdhygieniska standarden. Målet är att få ett underlag för säkerställande av en hög vårdhygienisk kvalitet i enlighet med hälso- och sjukvårdslagen. Tillvägagångssätt Vårdhygienisk expertis tar initiativ till att använda protokoll för vårdhygienisk standard i samråd med verksamheten, vid kvalitetssäkring av vårdhygien. Dokumentet kan i sin helhet eller uppdelad i olika avsnitt skickas ut i förväg till verksamheten, vårdhygienisk expertis avgör lämpligt tillvägagångssätt. : SFVH 3
Protokoll för vårdhygienisk standard, ifyllt den inför/vid hygienrond den Kommun/Stadsdel: Särskilt boende: Protokollet har fyllts i av Namn Befattning Närvarande vid hygienronden: Namn: Befattning Tel.nr : SFVH 4
1. Boendets utformning 1.1 Antal avdelningar/plan 1.2 Typ av särskilt boende 1.3 Antal vårdtagare totalt och uppdelat 1.4 Har alla eget rum med toalett och dusch? 1.5 Finns gemensamt dusch/toalettutrymme? 1.6. Finns sköljrum/desinfektionsrum? 1.7. Finns separat tvättstuga? 1.8. Finns separat städrum? 1.9. Finns läkemedelrum? Var finns det i så fall? 1.10 Hur många förråd finns och var? 2. Personal 2.1 Antal anställd personal: 2.2 Antal personal som saknar hälso- och sjukvårdsutbildning: 2.3 Finns sjukskötersketjänster inom enheten? Ja Nej Om nej, vem utför sjukvårdande och behandlande moment : SFVH 5
3.1 Boendets utrustning Kryssa i det som finns i respektive rum: Boenderum/ lägenhet Hygienutrymme/ boenderum Tvättstuga Tvättställ Flytande tvål Pappershandduk Handsprit Handskar Engångsplastförkläde/ skyddsrock textil Ytdesinfektionsmedel Övrigt Skölj/desinfektionsrum Läkemedelsrum Förråd Kök Gemensam dusch - toalett Personaltoalett Omklädningsrum Städrum Rekommenderade åtgärder angående boendets utrustning: : SFVH 6
4. Basala hygienrutiner 4.1 Hur definierar verksamheten basala hygienrutiner? 4.2 Finns Socialstyrelsens föreskrift SOSFS 2007:19 Basal hygien inom hälso- och sjukvård mm" och är den känd på enheten? 4.3 På vilket sätt får personalen information om basala hygienrutiner? Vid anställning Ja Nej Finns introduktionsprogram? Ja Nej Vid ja signeras denna av arbetstagaren? Ja Nej Vid utbildningstillfällen Ja Nej Annat: 4.4 Sker uppföljning av följsamheten till basala hygienrutiner? Ja Nej Genom t ex självskattning Om ja, beskriv hur? 4.5 Har ni nolltolerans vad gäller ringar, armbandsur, armband, långa naglar, långt hängande hår och färgat nagellack? 4.6 Tillämpas påföljd om personalen inte följer uppsatta regler om nolltolerans? 4.7 När desinfekterar personalen sina händer? : SFVH 7
4.8 När och var tvättar personalen händerna? 4.9 Vid vilka moment används undersökningshandskar? 4.10 Vid vilka moment används plasthandskar? 4.11 Vid vilka moment används engångsplastsförkläde/skyddsrock av textil? 4.12 Får personal med eksem och hudproblem hjälp att komma till företagshälsovård/hudläkare? Ja Nej 4.13 Uppmanas personal med nagelbandsinfektioner och sår att inte delta i vårdtagarnära arbetsuppgifter? Ja Nej 4.14 Finns riktlinjer för personal med nagelbandsinfektioner, sår och eksem? Ja Nej Om ja beskriv riktlinjen: 4.15 Informeras vårdtagare och närstående vid inflyttningen om att basala hygienrutiner tillämpas på enheten? Ja Nej 4.16 Får vårdtagarna hjälp med sin handhygien: före måltid? Ja Nej efter toalettbesök? Ja Nej : SFVH 8
Rekommenderade åtgärder angående basala hygienrutiner: : SFVH 9
5. Arbetsdräkt 5.1 Tillhandahåller arbetsgivaren kortärmade arbetskläder? Ja Nej Om ja, på vilket sätt? Om nej vilka kläder används? 5.2 Hur löses klädfrågan för timanställda/vikarier? 5.3 Var och vem tvättar arbetskläderna? 5.4 Hur förvaras rena och orena arbetskläder? 5.5 Hur ofta byter personalen till ren arbetsdräkt/bytesfrekvens? Rekommenderade åtgärder angående arbetsdräkt: : SFVH 10
6. Sköljrum/desinfektionsrum 6.1 Finns spoldesinfektor på varje avdelning? Ja Nej Om nej, finns det någon på enheten? 6.2 Om det finns spoldesinfektor är det kopplat diskmedel till den? Ja Nej 6.3 Om det inte finns spoldesinfektor, hur rengörs exempelvis bäcken, tvättskålar, urinflaskor? 6.4 Finns tillgång till diskdesinfektor på enheten? Ja Nej Om svar nej, hur rengörs exempelvis flergångs vaccutainerhållare och instrument? 6.5 Görs egenkontroll på spol- och diskdesinfektor? Ja Nej 6.6 Görs årlig funktionskontroll av spol- och diskdesinfektor? Ja Nej 6.7. Om det finns spol- och diskdesinfektor finns det oren och ren sida i rummet? Ja Nej Rekommenderade åtgärder angående sköljrum/desinfektionsrum: : SFVH 11
7. Rengöring och desinfektion 7.1 Finns anvisningar för rengöring och ev. desinfektion av t ex blodtrycksmanschett, vagnar, sängar och hjälpmedel? 7.2 När utförs punktdesinfektion? 7.3 Vilket/vilka ytdesinfektionsmedel används? 7.4 Finns rekommendationer för städning/smittrening vid smittrisk t ex vid calici, resistenta bakterier? 7.5 Var förvaras olika lokalers städutrustning? 7.6 Finns rutiner för hantering av smittförande avfall? Ja Nej Rekommenderade åtgärder angående punktdesinfektion och städ: : SFVH 12
8. Förrådshållning 8.1 Finns skåp avsedda för: sterila produkter Ja Nej höggradigt rena produkter Ja Nej rena produkter Ja Nej 8.2 Hur är förråden organiserade? 8.3 Förvaras sterila och höggradigt rena produkter i sina avdelningsförpackningar fram till användande? Ja Nej 8.4 Förvaras transportförpackningar i förråden? Ja Nej 8.5 Används golvet som förvaringsyta? Ja Nej Rekommenderade åtgärder angående förrådshållning: : SFVH 13
9. Tvätthantering 9.1 Hur förvaras vårdtagarnas smutstvätt? 9.2 Händer det att smutstvätt läggs på golvet? 9.3 Hur fraktas smutstvätt till tvättstugan? 9.4 Finns separata ytor för att hantera oren och ren tvätt? Ja Nej 9.5 Var och hur torkas den rena tvätten? 9.6 Hur transporteras den rena tvätten till vårdtagaren? Rekommenderade åtgärder angående tvätthantering: : SFVH 14
10. Kök 10.1 Finns särskilt anställd kökspersonal i avdelningsköket? Ja Nej Om svar nej; avdelas personal till att vara i avdelningsköket? Ja Nej 10.2 Används köksförkläde vid livsmedelshantering? Ja Nej 10.3 Finns rutiner för vem som får vistas i avdelningsköket? Ja Nej Rekommenderade åtgärder angående kök: : SFVH 15
11. Sårvård 11.1 Finns skriftliga rutiner för ren metod vid omläggning av sår? Ja Nej 11.2 Används höggradigt rena instrument, kompresser och förband vid omläggning av sår med ren metod? Ja Nej 11.3 Vilket tillvägagångssätt har man när det gäller omläggningsmaterial och instrument? Rekommenderade åtgärder angående sårvård: : SFVH 16
12. Urinkateter 12.1 Finns skriftliga rutiner för insättande av urinkateter samt skötsel av urinkateter? Ja Nej 12.2 Används tömbara påsar för urinkateter? Ja Nej Rekommenderade åtgärder angående urinkateter: : SFVH 17
13. Infarter/blodprovstagning/injektion 13.1 Använder personalen handskar vid insättning av: Kärlkateter? Ja Nej Injektionsgivning? Ja Nej Blodprovstagning? Ja Nej 13.2 Använder personalen säkerhetsprodukter vid insättning av: Kärlkateter(insättning) Ja Nej Injektionsgivning Ja Nej Blodprovstagning Ja Nej Rekommenderade åtgärder angående infarter/blodprovstagning/injektion: : SFVH 18
14. Övriga frågor 14.1 Finns lokala hygienrutiner? Ja Nej 14.2 Finns regionala vård- och handlingsprogram? Ja Nej 14.3 Används Handbok för hälso- och sjukvårdsarbete (www.sjukvardsradgivning.se/handboken)? 14.4 Kontaktas vårdhygienisk expertis vid upprättande av kravspecifikation och inköp av produkter med vårdhygienisk karaktär såsom kemtekniska produkter etc? Ja Nej Ja Nej 14.5 Kontaktas vårdhygienisk expertis i samband med ny- och ombyggnad av lokaler? Ja Nej 14.6 Förekommer infektionsregistrering på enheter i samråd med vårdhygienisk expertis? Ja Nej 14.7 Kontaktas MAS/vårdhygienisk expertis vid anhopning av vårdrelaterade/ utbrottsrelaterade infektioner Ja Nej : SFVH 19
Dokument/Referenser gällande: Basala hygienrutiner, arbetsdräkt, skyddsutrustning, sårvård, urinkateter, infarter/venpunktion/injektion, läkemedelsrum och injektionsläkemedel, smittförande avfall, rengöring och desinfektion, förrådshållning/medicintekniska produkter, kök/livsmedelshantering, vårdrum/lägenheter och hygienutrymmen, ny- och ombyggnation Dokument/Referenser Handbok för hälso- och sjukvård: Sveriges kommuner och landsting. Avsnitten Basala hygienrutiner och personlig hygien Stick- & skärskador samt exponering för blod hos personal Smitta och smittspridning Blodburen smitta Huddesinfektion Perifer venkateter Läkemedel Avfall- översikt Sårbehandling Katetrisering av urinblåsa Desinfektion Medicintekniska produkter (MTP) MTP med specificerad mikrobiell renhet MTP, hantering, förvaring, hållbarhetstider och grafiska symboler Livsmedelshygien www.sjukvardsradgivningen.se /handboken Status Övergripande riktlinjer för arbetet inom hälso- och sjukvård. Gällande Sveriges alla landsting/regioner och kommuner SOSFS 2007:19 (M) Basal hygien inom hälsooch sjukvården m.m. SOSFS 2008:1 (M) Användning av medicintekniska produkter i hälso- och sjukvården Socialstyrelsens författningssamling. SOSFS 2005:26 (M) Hantering av smittförande avfall från Hälso- och sjukvården www.sos.se Att förebygga vårdrelaterade infektioner ett kunskapsunderlag. Kapitel Vårdhygien- uppbyggnad och verksamhetsområden Evidensbaserat kunskapsunderlag : SFVH 20
Basala hygienrutiner, sid. 82-84 och 350-351 Smittspridning och skyddsåtgärder Desinfektion av hud och slemhinnor Desinfektion av ytor och föremål Infartsrelaterade infektioner i blodbanorna, sid.172-173 Injektionsläkemedel, sid. 268-269 Blodprovstagning, sid. 268-269 Blodburen smitta Katetrisering av urinblåsa, sid.130-132 Mikrobiologisk renhet hos medicintekniska produkter i hälso- och sjukvården samt tandvården Medicintekniska produkter från ett vårdhygieniskt perspektiv förutsättningar och krav Livsmedelshygien, sid. 388 Ny- och ombyggnad, kapitel Vårdhygien uppbyggnad och verksamhetsområden. www.sos.se God hygienisk standard i kommunal vård, omsorg och hemsjukvård möjligheter till förbättringsarbete www.sos.se AFS 2005:1 Mikrobiologiska arbetsmiljörisker Personlig skyddsutrustning ( 15 och 16 ) Användning av personlig skyddsutrustning (AFS 2001:3) Smittförande/Stickande/skärande ( 13, 16 och 22 med bilagor a och b) www.av.se Svensk Förening för Vårdhygien: Förrådshantering och transport av MTP med specificerad renhetsgrad till och inom hälsosjuk- och tandvård www.sfvh.nu Svensk läkemedelsstandard SLS 2008:1 www.lakemedelsverket.se Apotekets skrift: Läkemedelsrum. Rapport med bl. a självskattning Arbetsmiljöverkets författningssamling Riktlinjer Svensk läkemedelsstandard innehåller standarder som gäller för läkemedel som används i Sverige. SLS utarbetas av Svenska Farmakopékommittén och Läkemedelsverket : SFVH 21
Funktion Utformning Utrustning Dec. 2002 www.apoteket.se Svensk Förening för Vårdhygien, Byggegenskap och Vårdhygien www.sfvh.nu Vägledning diskussionsunderlag för planerare, projektörer, berörd personal Rapport : SFVH 22
Uppföljning Datum Signatur(chef) Åtgärdat angående: boendets utrustning Åtgärdat angående: basala hygienrutiner Åtgärdat angående: arbetsdräkt Åtgärdat angående: skölj/desinfektionsrum Åtgärdat angående: Rengöring och desinfektion Åtgärdat angående: förrådshållning Åtgärdat angående: tvätthantering Övrigt Planerad uppföljning av protokoll för vårdhygienisk standard beräknas: Uppföljning av Protokoll för vårdhygienisk standard initieras av MAS/verksamhetschef. Arbetsgruppen för protokollet: Birgitta Lönnberg, Vårdhygien, Landstinget Gävleborg Marianne Jansson, Smittskyddsenheten, Landstinget Dalarna Marie Eriksson, Vårdhygien, NU-sjukvården, Västra Götaland Rose-Marie Grönquist, Vårdhygien Stockholms län, Stockholm läns landsting Barbro Isaksson, Vårdhygien, Landstinget Östergötland : SFVH 23