Genom kursen Internationell Medicinsk Erfarenhet spenderade jag en period på kliniken för kardiologi på sjukhuset Doce de Octubre i Madrid. Eftersom Internationell Medicinsk Erfarenhet var den första kursen jag läste på vårterminen kunde jag utnyttja veckan av lov mellan terminerna och resa till Madrid för att installera mig i staden och inleda mitt deltagande i den två veckor långa språkkurs i spanska som universitet erbjöd utbytesstudenter. Det gav mig möjlighet att anpassa mig till den spanska rytmen innan min kliniska tjänstgöring på sjukhuset skulle börja och att förbättra mina kunskaper i spanska. Efter att ha anlänt till staden bekantade jag mig med universitet och gick till kontoret för internationella relationer på medicinska fakulteten för att ordna med nödvändig pappersexercis. Efter att jag spenderat de första nätterna på ett pensionat i centrala delen av staden hittade jag en liten studio i den livliga stadsdelen Malasaña. Med boendefrågan löst kunde jag ta mig an placeringen på sjukhuset. Genom universitetet hade jag tilldelats en tutor som förklarade för mig var jag kunde finna skåp för studenterna och vart jag skulle bege mig första morgonen. Jag hade tänkt mig att sjukhuskläder skulle distribueras till studenterna, åtminstone rockar, men det visade sig att studenterna själva ansvarade för det. Som tur var fick jag av en anställd i byggnaden för studenter en gammal sliten vit rock som någon lämnat i ett skåp. Det innebar att jag var någorlunda korrekt klädd när jag med stetoskopet runt halsen och ett dokument som intygade min identitet som utbytesstudent begav mig mot kardiologen. Efter diverse rörelser fram och tillbaka i korridorer och hissar mellan olika avdelningar hänvisades jag av en sjuksköterska till en tom läkarexpedition med löfte att klinikchefen som hade ansvar för studenternas placeringar snart skulle komma. Efter en stund dök han upp varpå jag introducerade mig och visade mitt dokument. Hans första reaktion var att jag inte skulle vara där. Han hade planerat var studenterna skulle placeras och hade inte informerats om någon utbytesstudent. Det här händer hela tiden sade han upprört och tog upp telefonen och ringde universitet. Den spanska byråkratin har sina brister tänkte jag. Därefter ringde han överläkaren på hjärtintensiven och frågade om det fanns plats för mig där varpå han
eskorterade mig till den avdelning som skulle bli min huvudsakliga hemvist under de närmaste veckorna. Jag kom mitt i ronden och anslöt mig till den lilla grupp av läkare som stod framför en patient som inkommit föregående dag till följd av bröstsmärta som visat sig vara en infarkt. Hjärtintensiven var en avdelning med ett tiotal bäddar där patienter som krävde tät övervakning placerades. Den största mängden var patienter som haft infarkter och låg där någon dag tills deras tillstånd konstaterats stabilt varpå de oftast flyttades upp två våningar till avdelningen där mindre övervarkningsintensiva fall togs om hand. På avdelningen fanns ett fyrtiotal bäddar varav de flesta fanns i dubbelrum. Efter ronden tog sig residentes, den spanska motsvarigheten till ST- läkare, an arbetet att föra journal, formulera inskrivningar, epikriser och andra anteckningar. Det fanns två journalsystem. Det system läkarna arbetade med och förde anteckningar i var datoriserat medan sköterskornas system med mätning av puls, blodtryck, andningsfrekvens, temperatur, vätskeintag, urinavgång etc fördes i pappersform. Sköterskornas journaler, som var ganska lika de som på SUS används av narkossköterskorna, låg vid sängarna och utgjorde under ronderna föremål för läkarnas intresse. Det var mycket trångt på intensivvårdsavdelningen och sängarna stod i vad som nästan kan beskrivas som en bred korridor, dock med vissa avskärmningar. Sköterskorna satt vid datorer nästan precis bredvid patienterna och när extrautrustning som till exempel apparater för EKG eller ekokardiografi fördes fram till sängarna gick det nästan inte att passera. Under eftermiddagarna var det besökstid för anhöriga och då myllrade det oftast av folk på avdelningen. Det fanns också några separata rum där patienter som till exempel behövde isoleras på grund av infektionsskäl placerades. Doce de Octubre var ett ganska slitet och nergånget sjukhus, åtminstone den del de kardiologiska avdelningarna var belägna i. Det fanns också en ny del av sjukhuset som just slutförts där bland den kardiologiska mottagningen och avdelningen för klinisk fysiologi låg. I Spanien är sjukvården gratis och patienterna betalade ingenting för sina sjukhusvistelser. Doce de Octubre är rankat som det femte bästa sjukhuset i Spanien och är ett av de största i Madrid. Det var beläget i de södra delarna av staden, ett tiotal
stationer med tunnelbana från centrum. Överläkaren berättade att det i snitt dagligen inkom två infarktpatienter. Många patienter bodde i delar av staden som var upptagningsområden till sjukhus som inte hade utrustning för koronarangiografi. När infarkter misstänktes skickades även de patienterna till Doce de Octubre. PCI gjordes på alla misstänkta infarktpatienter upp till tolv timmar efter symptomdebut. När akut PCI genomfördes var, utöver operatören, alltid en kardiolog närvarande med beredskap för om någonting skulle inträffa. Några gånger följde jag kardiologerna vid sådana tillfällen. Det gick bra alla gånger. Vid ett annat tillfälle däremot ingick jag i en delegation av läkare som rusade ner till rummet för koronarangiografi efter ett larm. En kvinna i 60- årsåldern hade fått ett hjärtstillestånd när PCI utfördes efter att hon tidigare under dagen haft en misstänkt infarkt. Andra kardiologer utförde redan hjärt- lungräddning när vi anlände. Kvinnan hade ventrikelflimmer och man defibrillerade ett antal gånger innan försöken att få igång hjärtat gavs upp. Precis som i Sverige flockades en stor mängd vårdpersonal kring hjärtstoppspatienten och arbetade frenetiskt. Vid ett annat tillfälle när jag satt på läkarexpeditionen inkom ett annat larm. En dam på den nya delen av sjukhuset hade fått ett hjärtstillestånd. Den ansvarige läkaren, en ST- läkare och jag sprang iväg. Nerför fem trappor, genom en hall, längs en lång korridor och uppför fyra trappor. Vi var ganska andfådda när vi kom fram men den 91- åriga damen som segnat ner i väntrummet till kardiologmottagningen låg då redan vid fullt medvetande i lugn och ro på en brits. Hon hade haft tur och fått sitt hjärtstillestånd på rätt plats. Efter en stunds hjärt- lungräddning hade man defibrillerat och hjärtat hade återgått till sinusrytm. En vanlig dag på sjukhuset började klockan åtta med att någon av ST- läkarna presenterade ett patientfall och diskuterade behandlingsformer och nya rön av olika slag. Därefter följde ett morgonmöte med nattvaktens rapport om vad som hänt under natten och hur platsläget såg ut. Efter det begav sig läkarna till respektive avdelning för att förbereda sig inför ronderna. Vissa dagar efter ronderna på hjärtintensiven hände det inte så mycket och då brukade jag bege mig till avdelningen där patienter i stabilare tillstånd befann sig. På den avdelning jag var mest rörde sig de flesta fall om hjärtsvikt eller om infarktpatienter som
låg inne ett par dagar för övervakning. En intressant patient jag träffade hade dock drabbats av takotsubo kardiomyopati. Det var en postmenopausal kvinna som inkommit för att operera en höftfraktur. Under sjukhusvistelsen hade hon utvecklat en hjärtsvikt och kardiologerna hade tolkat det som en takotsubo utlöst av stresspåslaget från operationen. Hon fick ingen behandling utan man hoppades på att hjärtat efter hand skulle återfå normal morfologi och funktion av sig självt. Ett svårt fall jag mötte på intensivvårdsavdelningen var en äldre dam vars hjärta sviktade i sviterna efter en infarkt. Hennes tryck var lågt och trots att ganska lång tid gått sen infarkten återhämtade hon sig inte. Det var så allvarligt att hjärttransplantation övervägdes som alternativ. På avdelningen dukades det upp för en steril procedur och en av ST- läkarna förde, under överinseende av överläkaren, in en kateter i arteria femoralis och ledde upp den till aorta. Det var en Intra- artic balloon pump som fördes in för att minska belastning på hjärtat i diastole. Ett annat intressant ingrepp jag såg på intensivvårdsavdelningen var punktion av hjärtsäcken för att tömma den på vätska. Det var en ung korpulent man som fått vätska i hjärtsäcken efter att någonting gått fel när ablation till följd av kroniskt förmaksflimmer utförts. Vid en del tillfällen följde jag kardiologerna till akuten för att bedöma någon patient med misstänkta hjärtbesvär. På akuten rådde mycket stor platsbrist. Rummen var fyllda till bredden med sängar och överallt i korridorerna stod britsar med patienter och anhöriga som gick fram och tillbaka. Det var så trångt att det nästan inte gick att komma fram. Vi har mycket problem med begränsade resurser sade överläkaren. De flesta av patienterna på akuten som bedömdes av kardiologer hade olika mer eller mindre svårbedömda sorters bröstsmärta. Av de spanska studenterna som var på samma avdelning som mig fick jag reda på att medicinstudenterna i Spanien i samband med examen gör ett teoretiskt test på allt de har lärt sig. Baserat på resultatet rangordnas studenternas val av specialitet. Svårast var att få plats inom plastikkirurgi, dermatologi och kardiologi. Specialiseringen påbörjas direkt efter examen och pågår i fyra år. Under det första året roterar de på olika kliniker, alltså någonting liknande den svenska AT:n. Jag träffade utöver överläkare och ST- läkare
under senare delen av de fyra åren även studenter och ST- läkare av andra specialiteter som gjorde det första av de fyra åren och sålunda roterade en tid inom kardiologi. ST- läkarna hade en hel del jourer, både kvällstider och nattetid men även så långa pass som upp till 24 timmar under helgerna. Det rådde en avslappnad atmosfär på läkarexpeditionerna där musik ofta spelades och mat, till exempel spanska omeletter, delades mellan läkarna. Generellt var stämningen mellan personalen på sjukhuset mycket trevlig och gemytlig. Kardiologerna var mycket skämtsamma och verkade ha kul på jobbet samtidigt som de gav ett mycket seriöst och kunnigt intryck när allvarliga situationer uppstod. Sjukdomspanoramat var i princip detsamma som det jag mötte under kursen i kardiologi i Malmö och även behandlingen var såvitt jag kunde bedöma i stort densamma. Det som skilde var hur läkarna kommunicerade inbördes och hur de kommunicerade med patienterna samt en del rutiner på sjukhuset. Till exempel tycktes inte hygienrutinerna vara lika strikta som i Sverige. På intensivvårdsavdelningarna var personalen klädd i sjukhuskläder medan läkarna på de vanliga avdelningarna hade sina privata kläder och en vit rock. Hår var utsläppta, öron prydda med örhängen, klockor bars på handlederna och ringar prydde fingrar utan att det tycktes bekomma någon. Däremot spritade läkarna ideligen händerna och använde handskar så fort de med sina stetoskop auskulterade hjärtan. Patientomhändertagandet liknade i stort sett svenska förhållanden även om många aspekter skilde sig, till exempel i relation till logistik, patientflöde, lokaler etc. En känsla jag fick var av att många läkare, till exempel under ronderna, hade en mer personlig relation till patienterna och att kommunikationen i allmänhet var mindre formell än i Sverige. Sammanfattningsvis var min sejour i Spanien mycket lyckad. Jag lärde mig en hel del nytt och befäste mina tidigare kunskaper från studierna i Sverige genom att följa hur patienterna behandlades. Att träffa läkare och studenter från ett annat land var mycket inspirerande. Det var intressant att konstatera hur internationaliserad medicinen är och
att skillnaderna mellan utövandet av kardiologi i Spanien och i Sverige till största delen är kulturellt snarare än medicinskt betingade. Till gagn för min framtida gärning som läkare bidrog erfarenheten genom att ge ytterligare erfarenhet från vård, men i ett nytt sammanhang. Genom att se vård utföras i olika miljöer och kontexter får man fler perspektiv på vad medicinen och vården handlar om vilket jag tror är nyttigt. Även att se hur människor från en annan kultur uttrycker sig i förhållande till symptom och hur olika personalkategorier kommunicerar i medicinska frågor tror jag har lärt mig en hel del. Jag upplever det som en sorts variation på samma tema. Ju fler olika perspektiv eller variationer man tar del av desto mer tror jag man utvecklas både som person och blivande läkare.