Instruktioner för preventivmedelsrådgivning Grunderna och principerna vid preventivmedelsförskrivning finns fastlagda i Antikonception; Om preventivmedel och rådgivning, SoS-rapport 1996 :18 samt i Läkemedelsverkets skrift Antikonception behandlingsrekommendation (2005). http://www.lakemedelsverket.se/tpl/recommendationspage 1083.aspx Detta är ett komplement till dessa anvisningar. Barnmorskan ansvarar självständigt för rådgivning till friska kvinnor som söker lämpligt preventivmedel. Målsättningen är att ge kvinnan/paret en noggrann information om de olika preventivmetodernas för- och nackdelar. Eventuella kontraindikationer vid olika alternativ skall diskuteras. Barnmorskan bör hänvisa till gynekolog i följande fall: Vid osäkerhet i medicinsk bedömning eller osäkerhet om lämpligt preventivmedelsval Vid osäkert eller onormalt undersökningsfynd Vid nytillkomna oklara symptom Vid misstanke om allvarlig biverkan av preventivmetoden Vid förekomst av komplicerande sjukdom eller vid långvarig medicinering t.ex. diabetes och epilepsi Vid uttalad fetma (BMI>34) och/eller blodtryck >140/90 vid önskan om kombinerade p- piller Rökande kvinnor över 35 år som önskar kombinerade p-piller Kvinnor över 40 års ålder som önskar förstagångsförskrivning eller kvinnor över 45 års ålder som önskar fortsatt förskrivning av kombinerade p-piller. Kvinnor som står på gestagen metod med antingen helt regelbundet blödningsmönster alt. amenorré behöver inte hänvisas till gynekolog före 50 års ålder. Vid amenorré innan anticonceptionsbehandling Vid oregelbundna blödningar och blödningar efter amenorré av Depoprovera eller Levonova Vid annan indikation än antikonception, exempelvis dysmenorré Rutinåtgärder vid preventivmedelsrådgivning Journal Journal skall föras på samtliga patienter vid varje kontakt och varje åtgärd skall journalföras.
Anamnes Noggrann anamnes är avgörande för medicinsk handläggning och god rådgivning. OBS! Anamnesen skall uppdateras och journalföras vid varje kontakt med patienten. Även vid telefonkontakt! Provtagning Blodtryck, vikt och BMI (Body Mass Index). Klamydiaodling erbjuds alla. Tänk särskilt på kvinnor under 30 års ålder och speciellt efter partnerbyte. Önskar kvinnan HIV test hänvisa till infektions klinik eller STD mottagning. Gynekologisk undersökning Görs vanligtvis innan preventivmedel förskrivs. Gynekologisk undersökning är inte alltid nödvändig vid första besöket för p-piller hos unga och rädda flickor utan kan göras vid ett återbesök. Vid fortsatt förskrivning till besvärsfri kvinna är gynekologisk undersökning ej nödvändigt annat än för ev klamydiaprovtagning. Besök med provtagning (enl. ovan) skall ske årligen de första två åren. Härefter kan besöken glesas ut till vart annat år och däremellan, hos friska kvinnor, uppdatering av anamnes ske telefonledes och recept förskrivas utan att man träffat patienten. Kombinerade hormonell antikonception (innefattar kombinerade p-piller, p-plåster och vaginal p-ring) Kombinerade hormonella metoders verkningsmekanism är hämning av ovulation, påverkan på cervixsekret och endometriet. Detta innebär en hög säkerhet vid korrekt användning och ostörd absorption och metabolism. Kombinerade p-piller Förstahands val är lågdoserade p-piller enligt läkemedelskommitténs rekommendationer. Vid förstagångsförskrivning av p-piller är det önskvärt med en uppföljning efter 3-6 månader. Recept förskrivs årligen och gyn.undersökning bör ske med 2 års intervall. Vid blodtryck > 140/90 efter 10 minuters vila till läkarmottagning. Om blodtrycket normaliseras efter vila i liggande kan det betraktas som normalt och föranleder inte läkarbedömning. Studier har påvisat en något högre trombosrisk för de sk 3:e generationens p-piller jämfört med äldre, tillgängliga preparat. Detta innebär att, vid nyförskrivning, i första hand lågdoserade preparat innehållande levonorgestrel eller noretisteron skall väljas. Om kvinnan ej tolererar dessa preparat kan annat preparat förskrivas. Skäl till annat preparatval skall journalföras. Kvinnor som använt andra kombinationer mer än 12 månader kan fortsätta med dessa.
Vid BMI > 30 bör annat preventivmedel diskuteras. Vid oklarhet eller vid BMI>34 skall patienten hänvisas till gynekolog om hon önskar fortsätta med kombinerade metoder. Patientens ålder Kombinerade p-piller kan förskrivas även till unga flickor även om mensen ej är helt regelbunden. Friska kvinnor som inte röker kan fortsätta med sina kombinerade p-piller till 45-50 års ålder. OBS! Rökande kvinnor >35 år bör i första hand inte använda kombinerade metoder utan rekommenderas annan preventivmedelsmetod. Om kvinnan trots detta önskar kombinerade p-piller skall hon hänvisas till läkarmottagning. Blödningsrubbningar före p-piller Oligomenorré utgör inget hinder för p-piller förskrivning. Vid primär amenorré eller > än tre månaders mensuppehåll (sekundär amenorré) skall läkare konsulteras. Tag dock alltid graviditetstest innan! Blödningsrubbningar under p-piller behandling Utebliven blödning i två cykler, tag gravtest. Om negativt kan kvinnan fortsätta med sina p- piller. Om blödning trots allt önskas kan man byta till mer östrogenprofilerat piller. Mellanblödningar är vanliga på lågdospreparat. Förekommer i 10-15% av alla cykler. Risken är större vid oregelbundet tablett intag samt de första månadernas behandling. Tag chlamydia odling! Om blödningarna ej försvinner kan man byta till annat preparat. Genombrottsblödningar; fortsätt med kartan, gör inget uppehåll. Glömska, annan medicinering, kräkningar eller diarré kan påverka hormonupptaget och ökar risken för blödningar. Olaga blödningar hos kvinnor >40 år till läkarmottagning. Glömd tablett Råden förutsätter att de uppgivna missarna är de enda som skett i den aktuella cykeln. Detta gäller för både monofasiska och sekventiella kombinerade p-piller. Den missade tablettens relation till det p-piller fria (hormonfria) intervallet är den viktigaste faktorn. I <48 timmar efter senaste p-piller dvs glömt 1 piller. Tag snarast den missade tabletten och fortsätt på kartan som vanligt. Ingen ökad graviditetsrisk. II >48 timmar efter senaste p-piller dvs missat 2-3 piller eller missat första hormontabletten på karta. Missat två p-piller i vecka 1 dvs tablett 1-7 Tag snarast de missade tabletterna och fortsätt på kartan som vanligt. Viss risk för graviditet föreligger om missen ligger nära det hormonfria intervallet. Barriärmetod bör användas närmaste veckan. Om coitus inom 72 timmar ge postcoital anticonception. Om PCA ges tas inte de glömda p- pillren. Fortsätt istället kartan på rätt dag. Missat två p-piller i vecka 2 dvs tablett 8-14
Tag snarast de missade tabletterna och fortsätt på kartan som vanligt. Troligtvis mycket liten graviditetsrisk om missen inte överstiger 6-7 dagar. Informera om tänkbar genombrottsblödning. Missat två p-piller i vecka 3 dvs tablett 15-21/22 Tablett 15-17: Tag snarast de missade tabletterna och fortsätt kartan som vanligt. Liten graviditetsrisk. När pågående förpackning är slut påbörjas ny förpackning utan uppehåll. Tablett 18-21/22: Sluta ta tabletterna ur pågående förpackning och gör ett tablettfritt/hormonfritt uppehåll på högst 7 dagar (viktigt!) och påbörja därefter en ny förpackning. Andra metoder med kombination östrogen/gestagen Sedan hösten 2003 finns parenterala preparat ("p-plåster", EVRA, vaginal ring Nuvaring ). Tillgängliga. Dessa skiljer sig inte från kombinerade p-piller avseende verkningsmekanism och biverkningsprofil och skall handläggas på samma sätt som kombinerade p-piller. Båda metoderna kan ha fördelar vad avser följsamhet och kan beaktas framför allt vid dessa problem. Likaså kan de vara en fördel vid misstänkta absorptionsstörningar. Data talar för att blödningskontollen med Nuvaring möjligtvis kan vara något bättre än med kombinerade p- piller. Skillnaderna är dock små. I övrigt är båda dessa metoder avsevärt dyrare än kombinerade p-piller och bör betraktas som andrahandsval då långtidsriskerna inte är kända.. Kontraindikationer mot kombinerade p-piller/plåster/ringar Kombinerade p-piller bör ej förskrivas till kvinnor med tillstånd som kan innebära ökad trombosrisk dvs. till kvinnor som har: Anamnes på eller hereditet för djup ventrombos Anamnes på artärtrombos Känd koagulationsdefekt hos kvinnan, föräldrar eller syskon Sjukdom i hjärtklaffarna som innebär ökad trombosrisk Anamnes på cerebrovasculär sjukdom eller myocardsjukdom Uttalade varicer som kan innebära nedsatt venöst återflöde Övriga tillstånd t.ex. omfattande kirurgi eller långvarig immobilisering Tillstånd som kan förvärras av kombinerade p-piller och där annan preventivmetod skall rekommenderas: Akut intermittent porfyri Pågående leversjukdom Tidigare bröstcancer SLE Migrän med fokala neurologiska symptom För kvinnor med förstagradssläkting som insjuknat i bröstcancer premenopausalt, dvs. har stark ärftlighet, eller själv är bärare av mutation som ökar risken för bröstcancer, är idag kunskapsläget oklart när det gäller kombinerade metoder och patienten skall hänvisas till gynekolog för vidare rådgivning.
Tillstånd som innebär ökad kontroll av kvinnan och där barnmorskan bör hänvisa till gynekolog innan förskrivning av kombinerade p-piller: Hyperlipidemi Hypertoni Obesitas Diabetes mellitus Epilepsi Kronisk leversjukdom Rökande kvinnor >35 år Amenorré hos kvinnor som ej varit gravida Gestagena preparat Gestagena preparat indelas i lågdoserade, medelhögt doserade och högdoserade. Verkningsmekanismer och biverkningar skiljer sig delvis mellan de olika grupperna beroende på tillförd dos. Gestagena metoder skall undvikas om kvinnan haft bröstcancer och försiktighet rekommenderas vid aktiv leversjukdom. Lågdoserade gestagena metoder - Minipiller Minipiller innebär en oral daglig låg dos gestagen och verkar framför allt genom effekter på cervixsekret och endometriet. Ovulationshämning sker hos endast knappt hälften kvinnorna. Detta medför ett mindre effektivt graviditetsskydd än kombinerade p-piller. Minipiller är ett bra preventivmedel för ammande kvinnor, lite äldre kvinnor och kvinnor som inte kan eller vill använda kombinerade p-piller. Viktigt att informera om blödningsrubbningar! Det finns inga absoluta kontraindikationer för minipiller eftersom dessa har obetydliga effekter på blodtryck och trombos risk. Då amning i sig ger ett bra skydd och då fertiliteten avtar efter 35 års ålder kan kvinnor i dessa grupper med fördel använda äldre minipiller. Blödningsrubbningar Mer än 1/3 av alla användare får någon form av blödningsrubbning, vanligen en förkortning av menscykeln. 10-15 % av kvinnorna får amenorré. Frekvensen användare med amenorré ökar med användarens ålder. Blödningsmönstret brukar inte förändras efter längre tids användning. Preparatbyte brukar ej vara meningsfullt. Inga belägg finns för att dubbel dos ger mindre blödningsrubbningar eller ökad antikonceptionell effekt. Utebliven bortfallsblödning Vid amenorré med mini-piller bör grav.test tas efter 60 dagar och därefter vid ytterligare ett tillfälle. Om negativa test har behandlingen sannolikt inducerat anovulation och atrofi av endometriet och kvinnan har ett säkert skydd.
Glömd tablett Glömskeperioden är 3-6 timmar från den tid kvinnan brukar ta sin tablett. Om tiden överstiger 30 timmar mellan två piller bör kompletterande skydd användas till nästa blödning kommer. Om kvinnan haft samlag under denna tidsrymd utan kompletterande skydd bör PCA rekommenderas. Amning Mini-piller fungerar bra vid amning. Behandlingen bör inte påbörjas förrän tidigast 6 veckor efter partus då det nyfödda barnets omogna lever kan ha svårt att metabolisera gestagen. Medelhögt doserade gestagena metoder Medelhögt doserade gestagena metoder erbjuder hög antikonceptionell säkerhet utan kända långtidsrisker. Ingen påverkan på bentäthet ses varför man inte behöver oroa sig för ev. framtida osteoporos av detta skäl. Cerazette Cerazette innebär en högre tillförd dos än konventionella minipiller. Detta medför att anovulation inträder hos ca 97 % av alla användare. Detta innebär att Cerazette är jämförbart med kombinerade p-piller avseende graviditetsskydd och glömskemarginal. Inget tablettuppehåll görs. Vanligaste biverkan är påverkan på blödningsmönstret vilket kvinnan skall informeras om! Andelen användare med amenorré ökar med användningstiden. Implantat (Implanon, Norplant, Jadelle ) Får förskrivas och handhas av barnmorska. För att minimera bekymmer vid insättning och uttag och säkerställa att staven/stavarna sitter rätt skall insättning/uttag enbart utföras av barnmorska eller gynekolog som fått erforderlig utbildning för detta. Implanon Innehåller etonogestrel (den aktiva metaboliten av desogestrel) och är ett implantat (p-stav) med endast en stav vilken mäter 2 x 40mm. Metoden har hög säkerhet och tolereras väl. I stort sett samtliga kvinnor kan förvänta sig ett förändrat blödningsmönster med vanligen amenorré (ca 25 %) eller glesare, mer sparsamma blödningar. Ca 10% av alla användare får mer frekventa och rikligare blödningar. Insättning sker i cykeldag 1-5. Om kvinnan står på kombinerade p-piller insättes Implanon under den hormonfria veckan. Skall byte ske från Levonova eller mini-piller kan bytet ske när som helst. Patienten har då ett säkert skydd from insättningen. Uttag: Skall göras av barnmorska/läkare enl. ovan max 3 år efter insättningen.
Norplant Metoden ersätts av Jadelle (se nedan). Patient som önskar uttag av Norplant skall hänvisas till KK-mottagningen. Jadelle Levonorgestrelinnehållande implantat (2 stavar) vilka ersätter Norplant. Införes med speciell applikator som medföljer. Jadelle ger fullgott skydd under 5 år. Då insättningen delvis skiljer sig från Implanon skall ansvarig insättare tillse att korrekt metodik används. Flertalet användare får ett förändrat blödningsmönster. Insättning sker i cykeldag 1-5. Om kvinnan står på kombinerade p-piller insättes Implanon under den hormonfria veckan. Skall byte ske från Levonova eller mini-piller kan bytet ske när som helst. Patienten har då ett säkert skydd from insättningen. Uttag: Skall göras av barnmorska/läkare enl. ovan max 5 år efter insättningen. Amning: Medelhögt doserade gestagener kan användas under amning. Behandlingen bör inte påbörjas förrän tidigast 6 veckor efter partus då det nyfödda barnets omogna lever kan ha svårt att metabolisera gestagen. Högdoserad gestagen metod Depo-Provera Doseras med 150 mg var tredje månad vilket ger fullständig hämning av ovulationen och därför en mycket hög säkerhet. Första injektionen ges dag 1-5 i menscykeln, djupt intramuskulärt. Har i flertalet fall längre depå effekt än tre månader vilket betyder att fertiliteten återkommer långsamt. Man kan inte räkna med att fertiliteten återkommer förrän 6-12 månader efter utsättandet av behandlingen. Så gott som alla kvinnor får blödningsrubbningar med oregelbundna och oförutsägbara blödningar. Inom ett år har hälften av kvinnorna amenorré. Om ett injektionstillfälle förskjuts mer än 4 veckor (dvs 4 månader mellan injektionstillfällen) ges ny injektion på sedvanligt sätt och kvinnan rekommenderas lämna ett graviditetstest 3 veckor efter injektionen. Ett flertal studier har visat att den totala hämning av hypofys och ovarier som sker vid Depoproverabruk, och de låga östrogennivåer som blir följden, påverkar benmassan negativt. Långtidseffekterna av detta är fortfarande oklara men det kan inte uteslutas att unga användare löper risk för osteoporos på sikt. Detta innebär att Depo-provera endast i undantagsfall skall förskrivas till unga kvinnor (<20 år) och att vid förskrivning till äldre kvinnor, särskilt vid användning > 2 år, andra riskfaktorer för osteoporos måste beaktas (alkohol, rökning, fysisk aktivitet, antiepileptika, cortisonbehandling, ätstörning). Blödningsrubbning
Kvinnor som varit amenorroiska mer än ett år som ånyo får blödning skall remitteras till gynekolog. Det finns inga belägg för att injektioner tätare än var 3:e månad ger mindre blödningsrubbningar. Amning Behandlingen bör inte påbörjas förrän tidigast 6 veckor efter partus då det nyfödda barnets omogna lever kan ha svårt att metabolisera gestagen. Intrauterina inlägg (spiral) Spiral kan rekommenderas till kvinnor som lever i en stabil monogam relation, oavsett om kvinnan varit gravid eller ej. Hos de allra yngsta är spiral inte ett förstahandsalternativ men kan övervägas efter individuell riskbedömning. Spiraler kan sättas in när som helst under mescuykeln bara man med rimilg säkerhet kan säga att kvinnan inte är gravid. Inför insättning bör infektion uteslutas och vid misstanke om infektion skall spiral inte sättas in Levonova I första hand en gestagen metod vilken förhindrar proliferation av endometriet och cervix sekretet blir mindre genomträngligt för spermier. Den huvudsakliga verkningsmekanismen är därför att förhindra befruktning genom effekterna på cervixsekretet.. I och med detta minskar också risken för infektion som därför mindre än med vanlig kopparspiral. Blödningsrubbningar är vanliga särskilt de första månaderna efter insättandet. Informera! Efter 12 månader har den totala blödningsmängden minskat med 80-90 %. Amenorré utvecklas hos ca 25 % av kvinnorna och efter >5 års bruk har 50 % amenorré. Spiralen insätts i slutet av menstruationen och är säker i 5 år. Hos kvinnor >45 år bör individuellt ställningstagande tas inför ev. byte men oftast kan kvinnan rekommenderas byte då Levonova är ett utmärkt gestagenkomplement till östrogenbehandling i klimakteriet. 0-gravida som önskar Levonova ska till läkare. Levonova kan bytas när som helst under menstruationscykeln. Vid byte av levonova får telefonförskrivning ej ske om det finns minsta tvekan om huruvida byte skall ske. Kopparspiral Väl dokumenterade spiraler med min 250 mm2 kopparyta skall användas (Gyne-T380 eller Nova-T 380). Sondmåttet bör ej understiga 6 cm eller överstiga 10 cm. För säker insättning bör tång sättas på portio och uteruscaviteten sonderas innan insättning. Kvinnan bör, så till vida ingen kontraindikation finns, rekommenderas att ta antiflogistika (ex Ipren) innan insättningen. I första hand ska Gyne-T, eller annan spiral, som är säker i 10 år väljas. Om kvinnan är 40 år eller äldre när spiralen sätts in behöver den ej bytas. 6-12 månader efter menopaus bör spiralen extraheras eftersom viss infektionsrisk föreligger om den sitter kvar. Vanligaste biverkan är rikliga menstruationer och dysmenorré. Cyklo-F som är receptfritt kan rekommenderas vid rikliga blödningar. Mellanblödningar som uppkommer efter tidigare regelbunda menstruationer skall dock alltid bedömas av gynekolog. Vid graviditet skall spiralen så fort som möjligt avlägsnas oavsett om kvinnan skall fullfölja graviditeten eller ej. Om trådar ej syns eller ej kan fiskas fram ur cervix skall ultraljudundersökning göras. Kopparspiral kan användas som postcoital antikonception (se separat Medicinskt program)
Pessar Undvik pessar till kvinnor med buktande vaginalväggar. Det största pessaret som passar skall väljas. Efter utprovning skall kvinnan själv öva på att sätta in och ta ut pessaret och det skall kontrolleras att pessaret sitter korrekt. Pessar skall alltid användas i kombination med spermiedödande medel. Postcoital anticonception Se separat PM