Att göra barn på sjukhus

Att göra barn på sjukhus Jan Olofsson Överläkare Fertilitetscentrum NUS Även om den kittlande titeln kan leda tankarna till de populära sjukhussåporna i TV, torde beskrivningen Behandlingsmöjligheter vid ofrivillig barnlöshet bättre täcka innehållet i min presentation. I alla typer av möten mellan vårdgivare och patienter måste vi naturligtvis se till patientens bästa, men det speciella vid ofrivillig barnlöshet åtminstone i vissa åsiktsläger är att det finns flera olika intressenter: Mannen, kvinnan, barnet, vårdgivaren samt samhället. För de flesta är det dock uppenbart att se paret som det primära i detta sammanhang. Ann Lalos har redan berört det faktum att hos de par som är drabbade av ofrivillig barnlöshet finns väldigt ofta en mer eller mindre uttalad krisreaktion (den s.k. infertilitetskrisen), ett stort och komplext problem som vi ofta måste ta stor hänsyn till. För detta speciella ändamål har vi även tillgång till en samtalsterapiutbildad kurator, som på ett förtjänstfullt sätt hjälper till med samtal och rådgivning för de paren som söker utredning eller behandling för ofrivillig barnlöshet. Infertilitetsutredning Vanligtvis brukar man använda termen fertilitet, vilket innebär förmågan att föda levande barn. Infertil är alltså den (kvinna) som inte kan föda barn. Frågan om hur vanlig infertilitet är i befolkningen är svår att besvara. En siffra som ofta nämns är ca 15%, men den rymmer många olika faktorer som dessutom är föränderliga. Det råder dessutom en viss begreppsförvirring på området. Man talar om s.k. primär infertilitet, vilket innebär att ingen befruktning har uppstått efter 32

24 månader och det är definitionen enligt världshälsoorganisationen WHO. I daglig praxis brukar denna term emellertid reserveras för de kvinnor som aldrig har varit gravida. Med sekundär infertilitet menar man att det finns tidigare konstaterade graviditeter, vilket kan innebära att de har avbrutits med abort eller ett spontant missfall. Till följd av den snabba tekniska utvecklingen med mycket tidiga ultraljudsundersökningar (redan i femte eller sjätte graviditetsveckan) har ju också detta tal ökat. Därför är det brukligt att i klinisk vardagspraxis räkna enbart egna födda barn. Sekundär infertilitet är betydligt vanligare: Man räknar med att 4 10% av alla par har sekundär infertilitet medan 3,6 6,6% har primär infertilitet. I daglig praxis brukar man inte utreda för ofrivillig barnlöshet förrän det har gått minst ett år av oskyddade samlag. Således torde den bästa praktiska definitionen på ofrivillig barnlöshet vara att paret har försökt att skaffa barn i ett år utan att lyckas. Jan Olofsson Om man i stället frågar människor i stabila parförhållanden vid en given tidpunkt, framgår det att 15 24% har en obesvarad graviditetsönskan. 33

En genomgången infertilitetsutredning utmynnar idag i att upp emot 50% av alla par rekommenderas s.k. provrörsbefruktning (IVF, in vitro-fertilisering). I Sverige beräknas idag ca 100 påbörjade IVF-behandlingar per 100 000 invånare, dvs. närmare 9 000 per år. Orsaker till barnlöshet En allmän orsaksfaktor vid ofrivillig barnlöshet är kvinnans ålder. Hennes fertilitet avtar redan vid 32 år, och det är då ett uttryck för äggens begränsade förvaringsförmåga. Också mannens ålder kan spela in, men detta samband kan ha mycket stora individuella variationer. Frekvensen oskyddade samlag kan inverka, men anses i allmänna termer och sett över en längre tidsperiod (exempelvis ett år) inte ha någon avgörande betydelse. Som tidigare noterats kan dock den stressade situation som uppstår inverka negativt på förhållandet och även sekundärt ge upphov till en ägglossningsstörning hos kvinnan. Utöver detta finns miljöfaktorer att ta hänsyn till, t.ex. tobaksrökning. Också andra säkerställda faktorer, bl.a. exposition för lösningsmedel, kan inverka negativt. Även om olika miljö- och livstilsfaktorers roll för fertiliteten är ett stort och spännande område, har man ännu ofullständigt penetrerat deras betydelse. Vid Fertilitetscentrum, NUS, har vi sedan flera år en utredningsmodell för att så snabbt som möjligt kunna ge svar på de frågor som paret har. Vi har som mål att utredningen skall vara genomförd inom tre månader. Vanligtvis, och efter en första telefonkontakt, får paret en skriftlig information om den tilltänkta utredningens gång och de gör gemensamt ett första besök hos sjuksköterska efter att ha fyllt i ett formulär med en hälsodeklaration. I samband med detta görs också en strukturerad intervju. De olika stegen framgår av faktaruta 1 {Olofsson_faktaruta01}. 34

Skriftlig information skickas efter 1:a telefonkontakt Gemensamt första besök hos sjuksköterska Skriftlig information om utredningsgången, formulärbaserad strukturerad intervju Provtagning på båda: Antikroppsanalys mot HIV, Gulsot (Hepatit) samt Chlamydia (= tecken på aktuell eller tidigare infektion) Kvinnan: Immunitetstest mot röda hund, samt progesteronanalys (1 vecka före mestruation, 2 cykler) Remiss till urologen för spermaprov Kuratorsbesök Första lärkarbesök (efter provsvar, ca 45-60 min) Samtal + Undersökning av båda inklusive vaginalt ultraljud (identifiera ev. anatomiska avvikelser) Beslut om behandling/kompletterande undersökningar. Faktaruta 1. Stegen i en utredning av ofrivillig barnlöshet. Behandlingsmöjligheter Vid det sammanfattande läkarbesöket tas beslut om att sätta in behandling eller om det är nödvändigt med kompletterande undersökningar. Om kvinnan har uttalad smärta vid menstruationen och/eller ägglossningen som kräver smärtlindrande medicinering, eller om läkaren av någon annan orsak misstänker endometrios, görs vanligen en laparoskopi (titthålsoperation med samtidig genomspolning av äggledarna med blåfärg). Endometrios är en sjukdom som kan störa ägglossningen, ge sammanväxningar i lilla bäckenet och även en störning av slemhinnan i livmodern som kan hämma vidhäftningen av det befruktade ägget (implantationen). I samband med laparoskopin kan man också ta bort enklare sammanväxningar. I övriga fall görs ofta en kontrastultraljudsundersökning (hydrosalpingosonografi, HSS), då man genom att spruta in ett kontrastmedel kan studera livmoderhålans utseende och även se om det finns fri passage genom äggledarna eller inte. I särskilda fall kan stora muskelknutor i livmodern (myom) tas bort genom en operation. Det finns också andra tillstånd, t.ex. polyper eller slemhinneveck i livmodern, som kan opereras bort. 35

Tidigare vanliga metoder med avancerad äggledarkirurgi (tubarplastik) har numera oftast ersatts av den mer effektiva IVF-behandlingen. Sjukhuskliniker eller vissa privatgynekologer, som inte har tillgång till assisterad befruktning, kan initiera en enklare ägglossningsstimulering genom en substans som heter clomifencitrat (varumärken Pergotime eller Clomivid tabletter) och är ett östrogenliknande, hormon som stimulerar hypofysen. Man brukar också rekommendera att kvinnan köper urinteststickor (t.ex. Clearplan ) på apoteket för att själv i hemmet kunna påvisa när nivåerna av ägglossningsfrisättande hormon (LH) stiger kraftigt, vilket händer 24 36 timmar före ägglossningen. Adoption är slutligen ytterligare ett alternativ, och paret bör informeras tidigt om detta samt upplysas om att de oftast pga. samhällsuppfattningen i de länder som kan vara aktuella bör gifta sig, om de inte redan har gjort det. Vår kurator står även till tjänst med rådgivning och hänvisning till den särskilda utredning som görs via hemkommunen. Diagnoser och behandling De vanligaste diagnosgrupperna kan studeras i faktatura 2. Notera särskilt den höga frekvensen kombinationer av en eller flera orsaker; detta ser man i upp emot 50% av fallen. De olika behandlingsmöjligheterna på en klinik som Fertilitetscentrum är uppräknade i faktaruta 3. Ägglossningar ca 20-30% Äggledarskada ca 20-30% Manlig faktor ca 30-40% Endometrios ca 15-30% Övriga < 5% Hög ålder (kvinnan >40 år) ca 5-10% Oförklarig ca 15-20% Kombinationer av en eller flera orsaker, ca 30-50% Faktaruta 2. De vanligaste diagnoserna efter utredning av ofrivillig barnlöshet. 36

Ägglossningsstimulering (CC-tabletter eller FSH-sprutor) AIH (= makeinsemination) AID (= donatorinsemination) IVF (äggledarskada, male factor endometrjos oförklarad, åldersfaktorn) ICSI (Intracytoplasmatisk spermie injektion el. mikro injektion ) vid uttalad male facktor, eller O-fertilisering vid tidigare IVF Faktaruta 3. Behandlingsmöjligheter vid Infertilitetscentrum. Inseminationsbehandling Vid intrauterin insemination (IUI) injiceras renad sperma direkt i livmoderhålan. Det rör sig om ca 0,5 ml med minst totalantalet 5 milj. rörliga spermier. Eftersom det här förutsätter en normal äggledarfunktion, måste en särskild undersökning utföras för att säkerställa detta. Inseminationen görs ca 24 timmar efter ett positivt ägglossningstest (Clearplan ). Om det bara rör sig om en lättare sänkning av mannens spermatal och kvinnan inte har någon fertilitetsnedsättande faktor samt förhållandevis låg ålder kan det räcka med makeinsemination. Den görs då oftast i en serie om maximalt tre behandlingar. För att säkerställa ägglossning görs vanligen en mild hormonstimulering (se ovan). Vid avancerad manlig orsaksfaktor inga spermier alls i utlösningen och alla övriga behandlingsmöjligheter uttömda kan vi erbjuda donatorinsemination. Vid den behandlingen är donatorn anonym för paret. Presumtiva spermadonatorer utreds av en särskild läkare och deras spermier måste frysförvaras i minst sex månader innan insemination får ske. Donatorn testas upprepade gånger för både hepatit och HIV. I övrigt sker själva inseminationsbehandlingen som vid makeinsemination. De barn som tillkommer på detta sätt har en lagstadgad rätt att få reda på vem den biologiska fadern är. Därför förs dubbla journaler, som ska slutför- 37

varas på fertilitetskliniken i 70 år. Någon rapportering från den behandlande läkaren till barnet görs dock inte, och det är således upp till föräldrarna själva att tala om för barnet att det blivit till genom en donatorinsemination. Vi brukar naturligtvis starkt uppmuntra alla dessa föräldrar att göra så. IVF-behandling Idag kan de flesta fall av kvinnlig ofruktsamhet behandlas med IVF oavsett orsak (med undantag för de mycket ovanliga fall där livmodern helt saknas). Den här behandlingen omfattar flera steg, där de två första innefattar en hämning av kvinnans egen bildning av hypofyshormonerna FSH och LH samt en hormonstimulering. Vid IVF-behandlingen vill man stimulera äggstockarna så att fler äggblåsor växer till, uppskattningsvis ytterligare 10 15. Alla par som genomgår behandling får detaljerad såväl muntlig som skriftlig information om behandlingsupplägget. Den s k nedregleringen påbörjas vanligen en vecka före förväntad menstruation och sker med en nässpray (varumärken Synarela eller Suprecur ) som långsamt stänger kvinnans LH-produktion. Denna behandling pågår både före och under den senare hormonstimuleringen, totalt i 4 5 veckor. Det här kan liknas vid vad som händer i kvinnans kropp vid klimakteriet, och en del kvinnor upplever därför klimakterieliknande besvär som ökad svettning, blodvallningar, sömnbesvär etc. En nyligen framtagen variant av nedregleringsbehandling är att i stället för nässpray, injicera en s.k. GnRH-antagonist dagligen (varumärken Cetrotide eller Orgalutran ), vilket mycket snabbt hämmar kvinnans egen LH-produktion. Injektionen ges i ca 5-6 dagar under hormonstimuleringen, vilket därigenom även medför en kortare behandlingstid på ca 2 veckor. För att kontrollera att äggstockarna försatts i vila kan man antingen ta ett blodprov eller göra en ultraljudsundersökning. Efter detta påbörjas en stimulering av äggstockarna med follikelstimulerande hormon (FSH, varumärken Gonal-F eller Puregon ), som injiceras dagligen i 10 14 dagar av kvinnan själv. Injektionerna ges i underhudsfettet på magens nedre del, intill naveln. 38

Kontroller av effekten sker löpande under behandlingen genom mätning av hormonnivåer i blodet (östradiol) samt ultraljudsmätning av äggblåsornas antal och storlek, det senare utförs oftast den nionde eller tionde dagen under stimuleringsperioden. När FSH-stimuleringen pågått i 10 14 dagar innehåller äggstockarna i regel flera mogna äggblåsor, och då framkallas ägglossning genom injektion av ett annat hormon, HCG (humant choriongonadotropin, varumärke Profasi ). Det har samma effekt som det naturliga ägglossningshormonet (LH). Eftersom ägglossningen brukar inträffa 36 40 timmar senare, är det väldigt viktigt att ägguttagningen på IVF-enheten sker dessförinnan, senast 36 37 timmar efter injektionen. På kvällen två dagar före ägguttaget ges HCG-injektionen och kvinnan kommer på ägguttagningsdagens morgon till kliniken efter att endast ha ätit en lättare frukost. Läkaren lägger en lokalbedövning vid livmodertappen och ger oftast även någon annan smärtlindrande medicinering. Äggen tas ut genom en tunn nål som sticks in i äggstocken via slidan med ledning av ultraljud. Det är ett kortvarigt ingrepp som oftast är klart på 10 15 min. Samma förmiddag lämnar mannen ett spermaprov som tvättas och prepareras så att de bästa spermierna får möjlighet att befrukta ägget. Om befruktningsförmågan är nedsatt kan en spermie injiceras i varje ägg (mikroinjektionsteknik, ICSI). Då suger man med en mycket tunn glaspipett upp en enda spermie och för in den i äggcellen, se figur 1. Den behandlingen innebär ett avsevärt merarbete för laboratoriepersonalen, men för parets del skiljer sig proceduren inte från en vanlig IVF-behandling och ägguttagningen går till på samma sätt. Redan dagen efter ägguttagningen kan man konstatera om äggen blivit befruktade varvid de odlas i ytterligare 2 3 dagar, i vissa särskilda speciellt utvalda fall 5 6 dagar, innan man väljer ut ett embryo (eller ännu så länge vanligen två) för återförande. Om det finns fler användbara embryon kan de frysas ner och användas vid ett senare tillfälle. Detta är dock inte lika vanligt; bara ca 20 25% av alla par har så god kvalitet på sina embryon att de tål 39

Figur 1. Mikroinjektionsteknik (ICSI): En spermie injiceras i varje ägg. nedfrysning till -196 grader så att de kan slutförvaras i flytande kväve. Sedan 1998 tillåter lagen att man förvarar nedfrysta embryon upp till fem år. I händelse av att kvinnan inte blir gravid, kan dessa ägg tinas och återföras vid ett senare tillfälle 2 3 dagar efter ägglossningen utan någon föregående hormonbehandling. Inför återförandet (som kallas embryotransfer, ET) krävs inga speciella förberedelser, men en fylld urinblåsa kan underlätta ingreppet. En tunn kateter förs in genom livmoderhalsen och de befruktade äggen placeras i livmodern. Ingreppet är så gott som smärtfritt och tar bara några minuter. Därefter brukar man regelmässigt under minst 14 dagar ge hormonbehandling med gulkroppshormon (progesteron), numera antingen i form av vaginalgel eller slidpiller. Många upplever perioden från återförandet till graviditetstesten som det mest påfrestande skedet i behandlingen. Vi brukar råda till ett graviditetstest 40

efter 16 18 dagar, antingen i hemmet eller på kliniken, och om graviditet har uppstått gör läkaren en vaginal ultraljudsundersökning efter ytterligare tre veckor för att verifiera graviditeten. I den händelse att det inte finns några spermier alls i mannens sädesvätska kan läkaren göra ett mindre kirurgiskt ingrepp för att utvinna spermier. Detta görs oftast vid ett separat tillfälle redan före IVF-behandlingen. Mannen får då lokalbedövning och man kan sticka in en mycket tunn nål i bitestikeln (PESA) för att se om det finns spermier där. Skulle man inte hitta spermier, kan man med en något grövre nål sticka in i testikeln för att på så sätt utvinna testikelvävnad (TESE) och senare dissekera den på laboratoriet för att identifiera ev. befruktningsdugliga spermier. Spermier som utvinns på detta sätt kan frysförvaras till dess att ägguttagning i samband med IVF sker och därefter görs mikroinjektionsbehandling (ICSI). I Sverige är det ännu inte tillåtet att utföra IVF med donerade spermier eller donerade ägg, men redan 2001 kommer att förslag från Socialdepartementet att diskuteras i riksdagen där det föreslås att detta skall bli tillåtet. Hur framgångsrik är provrörsbefruktning? Assisterad provrörsbefruktning har vuxit kraftigt i Sverige genom åren. Resultaten finns redovisade i siffror från 1989 och framåt, se figur 2. Antalet assisterade befruktningar har ökat nästan rätlinjigt över tiden med omkring 700 behandlingar per år, men en lätt avmattningstendens har visat sig de senaste två åren. Idag är IVF-verksamheten i Sverige fördelad på femton kliniker, som i medeltal producerar ca 400 överföranden per år. Fler än 2 000 barn föds årligen i Sverige efter IVF. 1998 års resultat visar att per startad cykel är chansen till förlossning ca 20% och per embryoåterföring är den lite drygt 25%; se figur 3. Sedan 1994 återför man endast ett eller två av de befruktade äggen; bara i undantagsfall återförs tre ägg. Det har resulterat i att flerbördsfrekvensen (andelen tvillingar eller fler) också har gått ner. Idag är den ca 23% i Sverige som helhet, men vid Fertilitetscentrum här i Umeå endast ca 16%. 41

Embryo-återföringar 6000 Antal IVF behandlingar i Sverige 5000 4000 3000 2000 Total "färska" återförande Standard IVF ICSI Frys-ET 1000 0 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 År Figur 2. Antalet IVF-behandlingar i Sverige. % 30 25 Andel födda barn per embryo-återförande i Sverige 20 15 IVF ICSI 10 5 0 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 År Figur 3. Resultatsammanställning för IVF-behandlingar. 42

Det finns stora skillnader i behandlingsresultat, framför allt utifrån kvinnans ålder. Sannolikheten för graviditet sjunker markant (till 10 15%) efter fyllda 39 år. De flesta behandlingscentra har därför infört en frivillig behandlingsgräns omkring 42 år. Också kraftig övervikt brukar innebära minskad sannolikhet för graviditet, men även en ökad risk för graviditetskomplikationer varför det är tillrådligt med viktreduktion innan behandling påbörjas i dessa fall. IVF:s avigsidor Komplikationsrisken efter IVF är låg. I mindre än 1% av fallen kan kvinnan få en infektion i slidan eller äggstockarna, något som oftast enkelt låter sig antibiotikabehandlas. Blödnings- eller andra komplikationer som kräver sjukhusvård är mycket ovanliga (mindre än 1 fall per 1 000). Den vanligaste biverkningen är överstimuleringssyndrom (OHSS, ovarian hyperstimulation syndrome). Det drabbar 3 5% av de behandlade och kan innebära att man måste sjukhusvårda kvinnan och ge intravenös vätskebehandling samt blodförtunnande medel för att minska risken för blodpropp. Det här är vanligast i händelse av graviditet, och visar sig då oftast 1 2 veckor efter äggåterförandet. Andelen utomkvedshavandeskap (foster utanför livmodern) har senaste åren varit väldigt konstant, mindre än 2%. Det finns en något ökad missfallsfrekvens vid IVF: ca 20% mot vanligtvis 10 15%. Beroende på var man bor i landet finns det olika möjligheter att få behandling bekostad av offentlig sjukvård eller att man väljer att bekosta behandlingen själv hos kliniker som drivs i privat regi. Även hos vissa offentliga kliniker kan man köpa sin behandling till självkostnadspris, exempelvis vid Fertilitetscentrum här i Umeå, men det gäller enbart de par som inte är berättigade till landstingsbehandling. En IVF-behandling kostar idag 20 000-25 000 kr. Det gällande regelverket för landstingsfinansierad behandling inom Norra Samverkansregionen (Västerbottens, Norrbottens, Jämtlands och Västernorrlands län) sammanfattas i faktaruta 4. 43

För paret gemensam barnlöshet (kan ha barn med annan partner) Kvinnan skall vara högst 37 år vid remissens utfärdande Mannen skall vara högst 55 år Hemlandstinget bekostar max 3 beh inkl ev frys-et Faktaruta 4. Kraven för att få landstingsfinansierad IVF-behandling i Norra Samverkansregionen. 44