Genomlysning av Stockholms läns förlossningsenheter

Genomlysning av Stockholms läns förlossningsenheter Slutrapport Mars 2014

Innehållsförteckning 1 Sammanfattning 4 2 Bakgrund, deltagare och metod 7 2.1 Introduktion och bakgrund till genomlysningen av förlossningsvården 8 2.2 Presentation av förlossningsenheter verksamma under 2013 8 2.3 Metodbeskrivning och dataanvändning 10 3 Förutsättningar för Stockholms förlossningsvård 12 3.1 Stora variationer i antal förlossningar över år och säsong med skiftande trender 13 3.2 Oförändrad tillgänglighet trots införande av vårdval sannolikt på grund av högre beläggning per förlossnings- och eftervårdsplats 14 3.3 Öppenvårdsbesöken ökar även de akut sökande till förlossningsenheterna 16 4 Inflöde av gravida kvinnor till Stockholms läns förlossningsenheter 19 4.1 De ökande volymernas fördelning mellan förlossningsenheterna 20 4.2 Förlossningsenheternas patientunderlag 22 5 Organisation, lokaler och bemanning 26 5.1 Förlossningsenheternas organisation och arbetssätt 27 5.2 Lokalernas standard, funktionsduglighet och utformning viktigare än storleken 27 5.3 Likheter i schemaläggning men begränsade möjligheter att vara flexibel i bemanningen vid högt söktryck 28 5.4 Grundbemanningen av barnmorskor, undersköterskor och läkare skiljer sig åt 28 5.5 Arbetsbelastning med möjligheter till förändrad ansvarsfördelning 31 6 Patientflödet på förlossningsenheterna 34 6.1 Initial prioritering och bedömning av vårdbehov 35 6.2 Förlossningsarbete 40 6.3 Eftervård 43 6.4 Utflöde och återbesök 48

Innehållsförteckning 7 Utfallet av förlossningsvården 51 7.1 Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård samt Säker vård 52 7.2 Effektiv vård 59 7.3 Jämlik vård 64 7.4 Vård i rimlig tid 65 7.5 Patientfokuserad vård och Förebyggande hälso- och sjukvård 67 8 Summering och rekommenderade arbetsområden 72 8.1 Arbetsområden för Stockholms läns landsting centralt 73 8.2 Arbetsområden på sjukhusledningsnivå 78 8.3 Arbetsområden för respektive förlossningsenhet/kvinnoklinik 81 Bilagor: Bilaga 1: Geografiska upptagningsområden per förlossningsenhet 84 Bilaga 2: Förlossningsenheternas fysiska konfiguration 88 Bildreferenser: SLLs pressarkiv: sid 12 (fotograf Anette Andersson), sid 51 (fotograf Anna Molander) Fotolia bildbyrå: framsida, sid 4, sid 19, sid 26, sid 34, sid 72 istockphoto bildbyrå: sid 7

1 Sammanfattning

Sammanfattning 5 Under de senaste sex åren har förlossningstalen i Stockholm ökat. Detta har fått till följd att vårdplatser och personal är under högre tryck än tidigare. Trots detta pekar denna genomlysning på att förlossningsvården i Stockholm generellt är välfungerande. Med kontinuerligt växande belastning har respektive förlossningsenhet funnit sina sätt att hantera det tidvis höga trycket och stora inflödet av gravida kvinnor med bibehållen patientupplevd kvalitet. Denna rapport avser att ge en bättre förståelse för hur förlossningsenheternas förutsättningar, arbetssätt och utfall skiljer sig åt. Genomlysningen är också tänkt att fungera som stöd för verksamheterna själva i deras fortlöpande förbättringsarbete. Syftet är att ge en balanserad bild av förlossningsvårdens styrkor och utmaningar samt att uppmuntra till övergripande kort- och långsiktiga förbättringar på enheterna utifrån de goda arbetssätt som här lyfts fram. Analyser pekar på behovet att säkra att förlossningsvården, inklusive kringvård, tillförs tillräckliga resurser framöver för att möta fortsatt ökning av förlossningstalet i länet. Genomlysningen har dels lett till ett flertal goda lösningar som kan förbättra de enskilda förlossningsenheternas situation, men även lösningar på frågor på central nivå som kräver ett koordinerat samarbete. Rekommendationerna för potentiella förbättringar av förlossningsvården ges under kapitel 8 på tre olika nivåer; till SLL centralt i rollen av ägare och beställare av vård, till sjukhusledningarna och till förlossningsenheterna. De sammanfattas nedan i korthet. Genom prognostisering, på både lång och kort sikt, kan tillgång på och behov av förlossningsvård skattas av SLL centralt. SLL kan då i sin ägarroll aktivt nyttja egna enheter som dragspel efter behov. För att undvika toppar med överbelastning hos enskilda enheter, och därmed minska antalet hänvisningar, kan en översyn av listningsprocessen övervägas. För att säkra ett välfungerande vårdval är det dessutom viktigt att ersättningen är differentierad utefter arbetsinsats och resursbehov. Mellan enheterna kunde kommunikationen underlättas genom ett gemensamt platssystem som uppdateras i realtid, och vårdpersonalens arbete skulle gynnas av en förenklad journalhantering med bättre kompatibilitet mellan systemen i den mån mer än ett system är nödvändigt. Avlastning från förlossningsenheternas akuta flöden kunde underlättas genom en ökad tillgänglighet till mödravård och specialistmödravård, exempelvis genom tilläggsuppdrag, samt genom att koncentrera elektiva ingrepp till vissa enheter. Slutligen har SLL centralt en viktig roll i att säkerställa långsiktig kompetensförsörjning.

Sammanfattning 6 Även sjukhusledningarna har en viktig roll i framtida kompetensförsörjning, främst i form av prognostisering av personalbehov, rekrytering samt förbättrad arbetsmiljö. En högre grad av integration mellan förlossning och eftervård, bättre personalkontinuitet samt en mer strukturerad samordning av kringresurser kan underlätta patientens flöde genom förlossningsförloppet och säkra möjligheten till kortast möjliga vårdtid och vård på rätt nivå. Förlossningsenheternas arbete skulle kunna underlättas genom att avlasta förlossningsenheterna från akuta besök. Genom exempelvis ökad tillgänglighet i mödravården, bättre tillgänglighet på specialistmödravård samt elektroniska hjälpmedel som tonvalstelefon skulle det akuta flödet kunna styras från förlossningsenheterna. Handläggning av planerade ingrepp på annan avdelning i större utsträckning skulle ytterligare underlätta arbetet vid förlossningsavdelningen och därigenom också underlätta koordineringen vid patientintag. Genomlysningen är genomförd med en betydande kvantitativ och kvalitativ ansats. Vid alla förlossningsenheter har ett stort antal intervjuer och studiebesök genomförts, och gemensamma seminarier för verksamhetsföreträdare har arrangerats i syfte att dela observerade arbetsområden. Intervjuerna vid respektive enhet har omfattat verksamhetschef, medicinskt ansvarig, chefsbarnmorska för förlossning och eftervård, verksamhetsutvecklare, neonatalläkare och anestesiläkare samt fackliga representanter. Data har inhämtats från ett flertal källor, till exempel Stockholms läns landstings vårddatabas (VAL), journalsystemet för förlossningsvård (Obstetrix), centralt insamlade data om kostnad per patient (KPP), resultaträkningar, patient- och medarbetarenkäter samt avvikelserapporter och lex Maria-anmälningar. SLLs tidigare rapport Uppföljning av vårdval förlossning (12 juli 2013) samt arbetet kring denna har också haft en betydande roll.

2 Bakgrund, deltagare och metod

Bakgrund, deltagare och metod 8 2.1 Introduktion och bakgrund till genomlysningen av förlossningsvården Kvinnosjukvård, med förlossningsvården inräknad, är en av de största specialiteterna inom den somatiska vården och ett vårdområde som berör många. I Sverige föds idag cirka 110 000 barn årligen, varav knappt 30 000 i Stockholms län. Den svenska förlossningsvården håller hög klass i internationell jämförelse. 2012 var antalet neonatala dödsfall 2 per 1 000 födslar att jämföra med 6 dödsfall per 1 000 födslar i Europa överlag. Stockholms län har dessutom en ännu lägre frekvens än riket som helhet. Vårdvalet som infördes 2009 är en utmaning för förlossningsvården, som är akutsjukvård och därmed särskilt svår att kapacitetsplanera. Hänvisningstalen ligger fortfarande på samma nivå som före vårdvalet, trots förhoppningen att tillgängligheten skulle öka. Ännu en svårighet som förlossningsvården står inför är en växande vårdkonsumtion i samband med graviditeter. Öppenvårdsbesök antingen planerade eller akuta sker i allt högre utsträckning direkt på de redan ansträngda förlossningsenheterna. I den centrala kvalitetsrapporteringen märks även olikheter i utfall för olika typer av kvalitetsmått, exempelvis antalet komplikationer och kejsarsnitt. Empiriska observationer och dataanalys inom ramen för denna rapport ger bilden av en välfungerande förlossningsvård i länet, om än med betydande förbättringspotential vad gäller dagens förutsättningar för, och arbetssätt kring, patientflödet. Sjukvårdssystemet håller just nu på att ses över i Framtidsplanen för hälsooch sjukvården. Denna rapport är en del av en serie rapporter framtagna av Hälso- och sjukvårdsförvaltningen under 2013 2014. I serien ingår den tidigare jämförande analysen av akutmottagningar, konsekvensutredningen av vårdvalet och utredningen av kvinnosjukvården i Stockholms läns landsting (SLL). Genomlysningen av förlossningsvården hänger nära samman med i synnerhet Kvinnosjukvårdsutredningen, och syftet med föreliggande rapport är att fördjupa den tidigare rapportens resonemang, med fokus på arbetssätt och patientflöden. 2.2 Presentation av förlossningsenheter verksamma under 2013 I genomlysningen av förlossningsvården har samtliga sju förlossningsenheter i Stockholms län deltagit (se Tabell 1). Med förlossningsenhet avses den samlade organisationen med förlossnings- och eftervårdsavdelningar.

Bakgrund, deltagare och metod 9 BB Stockholm: BB Stockholm är en delvis privatägd förlossningsenhet som till 51 procent ägs av Praktikertjänst AB och till 49 procent av Danderyds sjukhus AB. Verksamheten finns på Danderyds sjukhus, där man förfogar över 7 förlossningsrum, 21 eftervårdsrum (16 på den egna enheten och 5 på patienthotell), 4 antenatalplatser och en specialistmödravårdsmottagning. Under år 2013 genomförde BB Stockholm drygt 4 100 förlossningar och tog emot alla gravida kvinnor från och med vecka 28+0. Neonatalvård sker i samarbete med Danderyds sjukhus. Danderyds sjukhus (DS): Förlossningsenheten på Danderyds sjukhus har idag 13 förlossningsrum, 6 antenatalplatser och cirka 48 60 eftervårdsrum, varav 30 på 2 olika avdelningar med olika vårdkaraktär och 18 30 på patienthotell. Under 2013 genomförde DS cirka 6 700 förlossningar och tar idag emot alla gravida kvinnor från och med vecka 28+0. Danderyds sjukhus erbjuder neonatalvård för både BB Stockholm och sina egna förlossningspatienter. Neonatalavdelningen drivs av Karolinska och erbjuder idag 20 neonatalplatser, en volym som internt anses låg i förhållande till det sammanlagda antalet förlossningar cirka 11 000 barn på sjukhuset inklusive BB Stockholm. Karolinska Solna: Karolinska Solna har idag 9 förlossningsrum, 8 antenatalplatser och 26 eftervårdsrum på vårdavdelning. Sjukhuset är specialiserat på extremprematura barn och förlöser gravida kvinnor redan från vecka 22+0. Idag finns på Karolinska Solna cirka 20 neonatalplatser. Karolinska Solna genomförde ca. 3900 förlossningar år 2013. Karolinska Huddinge: Karolinska Huddinge har 11 förlossningsplatser och 32 eftervårdsplatser. Sjukhuset har ett specifikt infektionsuppdrag och förlöser idag alla gravida kvinnor med svåra infektioner, t.ex. HIV. Man har även en neonatalavdelning med 18 disponibla platser som är tillgängliga både för Karolinska Huddinge och för förlossningsenheten vid Södertälje sjukhus. 2013 genomfördes knappt 5 000 förlossningar på Karolinska Huddinge. Södra BB (SBB): SBB är en separat förlossningsenhet inom Södersjukhuset. Enheten skiljer sig från samtliga andra förlossningsenheter i länet, då den arbetar med metoden one-to-one care, vilket innebär att i regel varje gravid kvinna går på mödravård vid enheten och har kontinuerligt stöd av samma barnmorska genom hela förlossningen. Kvinnan stannar sedan i sitt förlossningsrum under hela vistelsen, då rummet också fungerar som eftervårdsrum. SBB har idag 10 kombinerade förlossnings- och eftervårdsrum och genomförde år 2013 cirka 1 400 förlossningar. Den barnmorskeledda verksamheten på SBB tar endast emot friska kvinnor från vecka 37+0 som har en komplikationsfri graviditet och planerar vaginal förlossning. Vid komplikation så flyttas kvinnan till Södersjukhusets förlossningsenhet.

Bakgrund, deltagare och metod 10 Södersjukhuset (SöS): SöS har 12 förlossningsrum och cirka 50 eftervårdsplatser fördelade på 3 vårdavdelningar och det nyöppnade patienthotellet. Temporärt stängdes 1 av de 3 eftervårdsavdelningarna i samband att hotellet öppnade i september 2013 dock tvingades man öppna delar av avdelningen igen då den medicinska indikationen för en betydande andel kvinnor inte tillät inläggning på patienthotell. Under 2013 genomförde SöS cirka 6 100 förlossningar. Enheten tar emot gravida kvinnor från vecka 28+0. På Södersjukhuset bedriver även Sachsska barn- och ungdomssjukhuset neonatal vård med 30 vårdplatser för både SöS och Södra BB. Södertälje sjukhus (STS): Förlossningsenheten på STS har 5 förlossningsrum och 18 eftervårdsrum i delade lokaler. STS genomförde 2013 cirka 1 700 förlossningar och tar från 1 januari 2014 endast emot gravida från och med vecka 37+0. BB Södertälje saknar neonatal avdelning men har barnjour dygnet runt med stöd av neonatal barnjour från Karolinska Huddinge. De barn som behöver neonatal intenstivvård skickas med ambulanstransport till Karolinska Huddinge. Förlossningar, uppdrag och rumstillgång per förlossningsenhet BB Stockholm Danderyd Karolinska Solna SöS Södra BB Karolinska Huddinge Södertälje TABELL 1 Antal förlossningar 2013 4,111 6,711 3,916 ~6,260 ~1,400 4,955 1,680 Uppdrag 28+0 28+0 22+0 28+0 37+0 26+0 37+0 från 2014 Antal förlossningsrum 7 13 9 12 3 11 5 Antal eftervårdsplatser 16-21 48-60 26 50-52 7 32 18 Antal antenatalplatser 4 6 8 6-8 0 8 Inkl. i eftervård 2.3 Metodbeskrivning och dataanvändning Genomlysningen är genomförd med en betydande kvantitativ och kvalitativ ansats. På alla förlossningsenheter har ett stort antal intervjuer och studiebesök genomförts. Gemensamma seminarier har dessutom arrangerats för verksamhetsföreträdare. Intervjuerna på respektive enhet har omfattat verksamhetschef, medicinskt ansvarig, chefsbarnmorska för förlossning och eftervård, verksamhetsutvecklare, neonatalläkare och anestesiläkare samt fackliga företrädare. Dessutom har data från ett flertal källor inhämtats, t.ex. Stockholms läns landstings vårddatabas, journalsystemet för förlossningsvård (Obstetrix), centralt insamlade kostnader per patient (KPP) och resultaträkningar, patient- och medarbetarenkäter samt centralt insamlade avvikelseanalyser och lex Maria-anmälningar.

Bakgrund, deltagare och metod 11 Utredningen har genomförts med stöd av McKinsey & Company och IVBAR i nära samarbete med avdelningen för somatisk specialistvård på Hälso- och sjukvårdsförvaltningen. Frågor om arbetet kan ställas till projektledare Isis Amer- Wåhlin (isis.amer-wahlin@sll.se) och Tobias Nilsson (tobias.nilsson@sll.se). Analysarbetet har utgått från förlossningsförloppet och dess övergripande struktur, schematiskt åskådliggjord nedan. I kapitel 6 beskrivs de olika processtegen i detalj. Schematisk översikt över förlossningsförloppet BILD 1 Inflöde Initial prioritering och bedömning vårdbehov Förlossningsarbete Eftervård Utflöde Hem Koordinator Intag förlossning Förlossningssal BB Hem Operation Uppvak Förvård (antental) Neonatal/ IVA

3 Förutsättningar för Stockholms förlossningsvård

Förutsättningar för Stockholms förlossningsvård 13 3.1 Stora variationer i antal förlossningar över år och säsong med skiftande trender I Stockholms län föds idag cirka 30 000 barn per år, vilket är en ökning med cirka 1,3 procent årligen under de senaste 6 åren. Förlossningstalet har varierat kraftigt över tid och ligger över riksgenomsnittet (se Bild 2). Antal förlossningar per år i Stockholms län, tusental BILD 2 35.000 1996 Löwenströmska och Nacka slutar med förlossningsvård 2004 Södra BB öppnar 30.000 25.000 20.000 15.000 10.000 5.000 1976 Allmänna BB läggs ned 1989 ABC-kliniken öppnar på Södersjukhuset 2001 BB Stockholm öppnar 0 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015 KÄLLA: xxx Dessa kraftiga svängningar över tid är en svår utmaning för beställare och verksamheter. Även mellan säsongerna har Stockholms län haft stora variationer i födelsetalen, och här har trenden ändrats sedan bara ett par år. Från att ha man haft flera tydliga toppar under året främst under vår och sommar har man numera en påtaglig koncentration till sommarmånaderna. Under 2012 var antalet förlossningar under högsommaren 20 procent högre än under årets sista månader, vilket leder till stora utmaningar i semestertider, då det är särskilt svårt att säkra en tillräcklig bemanning.

Förutsättningar för Stockholms förlossningsvård 14 Månadsfördelning av förlossningar i Stockholms län 2006 och 2012 BILD 3 2,700 2006 2012 2,600 2,500 2,400 2,300 2,200 2,100 28 451 +24% 2,000 1,900 26 264 1,800 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec KÄLLA: Hälso- och Sjukvårdsförvaltningen 3.2 Oförändrad tillgänglighet trots införande av vårdval sannolikt på grund av högre beläggning per förlossnings- och eftervårdsplats Stockholms läns förlossningsvård bedrivs sedan 2009 med vårdval. Syftet med vårdvalet är att stärka patientens ställning och öka möjligheten att fritt välja vårdgivare. Dessutom bör tillgängligheten öka eftersom pengarna följer patienten vilket gör att efterfrågan styr utbudet. Hänvisningstalen i Stockholms län ligger dock fortsatt på samma nivå som före vårdvalets införande, 6-9 procent årligen, och tillgängligheten har därmed inte förbättrats för patienten. Utomläns hänvisningar ligger på en låg nivå och har förbättrats något (Se Bild 4).

Förutsättningar för Stockholms förlossningsvård 15 Andel kvinnor som fått föda på den förlossningsenhet de valt i vårdvalet BILD 4 % Utomläns hänvisade i % av totalt antal förlossningar 93,9 94,9 94,7 94,2 94,7 94,3 93,2 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 0.6% 0.3% 0.3% 0.4% 0.2% 0.3% 0.3% NOT: Andelen kvinnor som ej blev hänvisade till annan förlossningsenhet enligt inrapporterade siffror från enheterna KÄLLA: Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Som konstateras i Kvinnosjukvårdsutredningen kan en förklaring till detta vara att tillgången på förlossnings-, antenatal- och eftervårdsplatser inte ökat i samma utsträckning som antalet förlossningar. I slutet av 2013 fanns 60 öppna förlossningsplatser och cirka 245 antenatal- och eftervårdsplatser. Antalet platser har för Stockholms län som helhet legat på en jämn nivå sedan 2007. Det växande antalet förlossningar under samma period har medfört ett högre tryck på befintliga platser och medarbetare (se Bild 5). Bemanningen har i viss mån justerats över åren för att möta det ökade trycket. Att antalet platser inte har ökat betyder att efterfrågan inte har styrt utbudet som förväntat. Detta beror sannolikt på att ett ökat antal förlossningsplatser, inklusive kringresurser, kräver stora investeringar.

Förutsättningar för Stockholms förlossningsvård 16 Platstillgång inom förlossning och eftervård 2007 2013 BILD 5 Förlossningsplatser Antal förlossningsplatser i Stockholm, 2007 2013 Antenatal- och BB-platser 1,2 Antal BB-platser i Stockholm, 2007 2013-0,6% per år 245 245 245 252 245 237 237 0% per år 60 60 60 61 59 60 60 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 1 Inkluderar BB-platser, patienthotell och antenatalplatser 2 Södra BB används både som förlossning- och eftervårdsplatser och är inräknade i förlossningsplatser KÄLLA: Data insamlad från respektive förlossningsenhet 3.3 Öppenvårdsbesöken ökar även de akut sökande till förlossningsenheterna Förutom ett ökat antal förlossningar har även öppenvårdsbesöken till förlossningsenheterna ökat med cirka 7 procent årligen sedan 2007 (se Bild 6). Besök under graviditet ökade 6 procent och besök efter förlossning 9 procent årligen. Många besök under graviditet görs till förlossningsenheternas specialist-mvc som i regel är öppen dagtid vardagar, men mer än 30 procent av öppenvårdsbesöken sker akut (enligt registrering hos vårdgivaren) direkt på förlossningsmottagningen. Den senare kategorin av besök har ökat med 9 procent årligen, vilket förstärkt belastningen på personalen som hanterar dessa besökare vid sidan av den regelrätta förlossningsverksamheten. Den påtagliga ökningen av antalet öppenvårdsbesök på förlossningsenheterna skulle kunna bero på exempelvis ett förändrat konsumtionsbeteende hos de gravida kvinnorna, en reducerad tillgänglighet inom mödravården eller en ökad poliklinisering av graviditetsrelaterade besvär.

Förutsättningar för Stockholms förlossningsvård 17 Öppenvårdsbesök vid förlossningsenhet före och efter förlossning 2007 2012 BILD 6 Andel akuta besök av besök under graviditet 100,000 90,000 80,000 70,000 60,000 50,000 Öppenvårdsbesök vid förlossningsenhet Under graviditet Efter förlossning 40,000 30,000 20,000 0 2007 2008 09 10 11 12 2013 33% 30% 29% 29% 38% 40% Årlig förändring 2007-2013 39% 7 % 6% 9% Akuta besök ökar med ca 9% årligen KÄLLA: VAL Det genomsnittliga antalet öppenvårdsbesök på förlossningsenhet per kvinna under graviditet uppgick 2012 till 2,0. Antalet besök skiljer sig dock signifikant åt beroende på vilken mödravårdscentral som kvinnan varit inskriven vid. På vissa mödravårdscentraler genomför den genomsnittliga kvinnan öppenvårdsbesök på förlossningsenhet cirka 1,3 gånger under graviditeten, medan andra mödravårdscentraler har ett genomsnitt på cirka 3,2 besök (se Bild 7).

Förutsättningar för Stockholms förlossningsvård 18 Öppenvårdsbesök på förlossningsenhet under graviditet, 2012. X-axeln representerar mödravårdscentraler vilka de besökande kvinnorna är inskrivna vid. BILD 7 3.5 3.0 Genomsnittligt antal besök vid förlossningsenhet under graviditet Genomsnittligt antal besök per graviditet vid förlossningsenhet: 2,0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0 KÄLLA: VAL Mödravårdscentraler i länet

4 Inflöde av gravida kvinnor till Stockholms läns förlossningsenheter

Inflöde av gravida kvinnor till Stockholms läns förlossningsenheter 20 4.1 De ökande volymernas fördelning mellan förlossningsenheterna Inflöde Initial prioritering och bedömning vårdbehov Förlossningsarbete Eftervård Utflöde Ökningen av förlossningsvolymerna 2007 2012 fördelar sig ojämnt mellan Stockholms läns förlossningsenheter. BB Stockholm har haft den största ökningen av antalet förlossningar, främst på grund av enhetens ändrade uppdrag från 2010 att ta emot kvinnor redan från och med vecka 28+0. Antalet förlossningar vid Karolinska Solna minskade under 2012 till följd av en vattenläcka, som gjorde att delar av förlossningsavdelningen fick stängas (se Bild 8). Förändring i tusentals förlossningar per förlossningsenhet i Stockholms län BILD 8 30,0 29,0 28,0 27,0 Total Årlig förändring 2007-2013 1,4% 8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 SöS Danderyd K Huddinge BB Stockholm K Solna 2 Södertälje Riket 1 : 3,2% 2,5% 0,7% 6,7% -4,3% -2,7% 1,1% 1 Exkl. 2013 2 Antalet förlossningar vid Karolinska Solna minskade under 2012 till följd av en vattenläcka, som gjorde att delar av förlossningsavdelningen stängdes KÄLLA: Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Södersjukhusets stora förlossningsavdelning förlöser tillsammans med Södra BB:s förlossningsavdelning flest kvinnor i Stockholms län. Danderyds förlossningsenhet

Inflöde av gravida kvinnor till Stockholms läns förlossningsenheter 21 är dock den enskilt största, med cirka 24 procent av samtliga förlossningar i länet under 2012. Därtill ska nämnas att Danderyds förlossning och BB Stockholm tillsammans har det största antalet förlossningar per sjukhusenhet, vilket får följder för de delade resurserna, exempelvis tillgången på neonatalvårdsoch intensivvårdsplatser. Ett resultat av den ojämnt fördelade ökningen av förlossningsvolymerna de senaste åren är att Karolinska Solnas och Södertäljes förlossningsenheter idag har en lägre andel av samtliga förlossningar jämfört med år 2007 (se Bild 9). Procentuell fördelning av förlossningsvolymer i Stockholms län mellan enheter över tid BILD 9 Södertälje K Huddinge SöS K Solna Danderyd BB Stockholm 100% = 26.663 27.373 27.992 29.087 28.167 28.451 29.033 7% 7% 6% 6% 6% 6% 6% 18% 18% 17% 16% 16% 17% 17% 24% 25% 25% 26% 26% 26% 26% 19% 18% 17% 17% 16% 14% 13% 22% 22% 24% 24% 23% 24% 23% 10% 10% 11% 11% 13% 14% 14% 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 KÄLLA: Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Som tidigare nämnts var antalet förlossningar i Stockholms län under juli 2012 cirka 20 procent fler än i november samma år, vilket är ett mönster som de flesta förlossningsenheter följer. BB Stockholm ser något lägre säsongsvariation (17 procent), medan betydligt högre säsongsvariation noteras för Södertälje sjukhus (upp till 60 procent), troligtvis på grund av deras stora andel mottagna hänvisningar. En hög eller låg popularitet i vårdvalet verkar således, med undantag för Södertälje sjukhus, inte leda till att vissa förlossningsenheter har en jämnare beläggning över året och därmed lättare att kapacitetsplanera.

Inflöde av gravida kvinnor till Stockholms läns förlossningsenheter 22 Säsongsvariation - tusentals födslar per månad, 2008-2013 BILD 10 Tydliga variationer mellan månaderna med toppar under sommarmånaderna och dalar under vintermånaderna 2,7 2,6 2,5 2,4 2,3 2,2 2,1 Förlossningar 2,0 0,2 0,1 Hänvisningar 0 Januari 2008 Januari 2009 Januari 2010 Januari 2011 Januari 2012 Januari 2013 KÄLLA: Hälso- och sjukvårdsförvaltningen 4.2 Förlossningsenheternas patientunderlag 4.2.1 Trots vårdvalet kvarstår de geografiska upptagningsområdena Trots vårdvalet inom Stockholms läns förlossningsvård identifieras ett tydligt geografiskt befolkningsunderlag för respektive förlossningsenhet (se Bilaga 1: Upptagningsområde per förlossningsenhet). BB Stockholm är den enhet som har ett brett upptagningsområde. Även om en majoritet av kvinnorna som söker sig till BB Stockholm bor i Stockholm stad och de norra förorterna söker sig också kvinnor hit från t.ex. Ekerö och Nacka. Danderyds sjukhus tar i första hand emot kvinnor från Stockholm stad och samt de norra förorterna. Enheten tar till exempel emot mer än 65 procent av alla gravida kvinnor från Danderyd, Lidingö, Sollentuna, Vallentuna, Vaxholm och Österåker. Karolinska Solna tar i första hand emot kvinnor från Stockholm stad och de nordvästra förorterna.

Inflöde av gravida kvinnor till Stockholms läns förlossningsenheter 23 Södersjukhuset är den enhet som tar emot störst andel av Stockholm stads kvinnor, omkring 30 procent. Därutöver tar Södersjukhuset framförallt emot kvinnor från Stockholms östra och sydöstra förorter. Drygt 70 procent av Södra BB:s kvinnor bor i Stockholm stad. Resterande andel bor framförallt i Nacka, Värmdö och Tyresö. Karolinska Huddinge tar i första hand emot kvinnor från Stockholms södra förorter. Till exempel föder mer än 50 procent av kvinnorna i Botkyrka, Haninge, Salem och Huddinge på Karolinska Huddinge. Södertälje sjukhus tar i första hand emot kvinnor från Stockholms sydöstra förorter. Till exempel föder mer än 80 procent av kvinnorna i Nykvarn och Södertälje på Södertälje sjukhus. 16 procent av förlossningarna vid Södertälje sjukhus 2012 bestod av hänvisningar från andra sjukhus. Den sammantagna bilden visar inte någon dramatisk förändring av patientflödena i och med vårdvalets införande. Det närområde som har sett den största förändringen är Skärholmen Hägersten Liljeholmen Älvsjö där 60% av förlossningarna genomfördes på Karolinska Huddinge innan vårdvalet medan endast 41% av förlossningarna genomfördes där efter vårdvalet. Andelen som förlösts på SöS har samtidigt ökat från 21% till 41% från samma närområde. 4.2.2 Patientunderlaget är yngre i länets södra kommuner och stadsdelar än i de norra Det faktum att geografiska upptagningsområden fortfarande slår igenom innebär också att patientunderlaget skiljer sig i åldersfördelning mellan de olika förlossningsenheterna. I Stockholms läns södra och västra kommuner föder mödrar i en lägre ålder, medan kvinnorna i länets norra kommuner i högre utsträckning föder i en högre ålder. Sett till förlossningar per åldersgrupp har BB Stockholm, Danderyds sjukhus, Södersjukhuset och Södra BB det äldsta patientunderlaget med cirka 65 70 procent av mödrarna i åldrarna 31 år och uppåt. Både Södertälje och Karolinska Huddinge har i stället en majoritet kvinnor som är 30 år eller yngre vid förlossningstillfället (se Bild 11).

Inflöde av gravida kvinnor till Stockholms läns förlossningsenheter 24 Procentuell fördelning av förlossningar per åldersgrupp och förlossningsenhet, 2012 BILD 11 41-50 36-40 31-35 26-30 18-25 100% = 1 644 2% 14% 4 834 3% 15% 1 303 2% 18% 5 956 4% 21% 3 887 4% 18% 6 641 4% 20% 3 968 3% 21% 28% 31% 43% 38% 36% 38% 44% 32% 23% 32% 19% 28% 10% 26% 12% 29% 13% 27% 11% 26% 6% Södertälje K Huddinge Södra BB SöS K Solna Danderyd BB Stockholm NOT: Kvinnor som vid förlossningen var yngre än 18 år samt äldre än 50 år är här exkluderade. KÄLLA: VAL 4.2.3 Skilda socioekonomiska förutsättningar för förlossningsenheterna Även de socioekonomiska skillnaderna i patientunderlaget är stora mellan förlossningsenheterna (se Bild 11). Södertälje sjukhus har exempelvis ett upptagningsområde som generellt karaktäriseras av högst andel biståndstagare, lägst medelinkomst, högst andel invånare med utländsk härkomst, lägst andel invånare med eftergymnasial utbildning och högst ohälsotal något som förväntas innebära ett mer krävande patientunderlag i termer av förutsättningar för god kommunikation före, under och efter förlossningen samt i vårdtyngd. Karolinska Solna och Huddinge har liknande mönster i sina upptagningsområden. Representanter för dessa sjukhus påpekar att man löpande arbetar med verksamhetsutveckling för att effektivt hantera en mer mångkulturell patientgrupp på ett effektivt och jämlikt sätt, t.ex. med tolkar närvarande vid förlossningen. Det kan slutligen noteras att BB Stockholms patientunderlag har socioekonomiska egenskaper som är motsatta Södertäljes i samtliga granskade dimensioner (Bild 12).

Inflöde av gravida kvinnor till Stockholms läns förlossningsenheter 25 Utfall av socioekonomiska mått i det geografiska patientunderlaget, per förlossningsenhet, 2012 BILD 12 Andel biståndsmottagare 1 8% 5% 3% 3% 4% 3% 2% +243% Medelinkomst 2 254 265 300 296 290 318 322 +27% Andel med utländsk bakgrund 3 41% 39% 25% 25% 36% 27% 24% +71% Andel med eftergymnasial utbildning 31% 36% 51% 49% 45% 48% 52% +70% Ohälsotal 4 26 24 19 20 23 20 18 +40% Södertälje K Huddinge Södra SöS K Solna Danderyd BB Stockholm 1 Andel biståndstagare motsvarar andelen kvinnor som kommer från ett hushåll där minst en person får ekonomiskt bidrag. 2 Medelinkomst för de individer som har en beskattningsbar inkomst. 3 Personen är antingen född utomlands alternativt är båda föräldrarna födda utomlands. 4 Ohälsotalet är medelantalet dagar en person fått ersättning från Försäkringskassan i form av sjukpenning, rehabiliteringspenning samt/eller sjuk- och aktivitetsersättning NOT: För att kunna beräkna nyckeltalen har data för varje enskild kommun och stadsdel analyserats. Ett faktiskt upptagningsområde per förlossningsenhet ligger sedan till grund för att förstå vilka kvinnor som söker sig till respektive förlossningsenhet. Till exempel har en förlossningsenhet som framförallt tar emot kvinnor från kommuner med höga medelinkomster, en högre medelinkomst per förlösande kvinna jämfört med en enhet som framförallt tar emot kvinnor från kommuner med lägre medelinkomst KÄLLA: SCB; Stockholm Stad; Socialstyrelsen;

5 Organisation, lokaler och bemanning

Organisation, lokaler och bemanning 27 5.1 Förlossningsenheternas organisation och arbetssätt Idag drivs sex av Stockholms läns sju förlossningsenheter helt i landstingets regi och den sjunde, BB Stockholm, ägs till majoriteten av en privat aktör (Praktikertjänst, 51 procent). Samtliga förlossningsenheter är dock självständiga vad gäller organisation och arbetssätt, vilket återspeglas på flera sätt. Alla förlossningsenheter utom BB Stockholm har en struktur som innebär att förlossningsvården/ obstetriken är sammankopplad med gynekologin och har olika vårdavdelningar: en förlossningsavdelning samt ett flertal specialiserade eftervårdsavdelningar (ofta på andra våningsplan än själva förlossningen) med separat personal (barnmorskor och undersköterskor) som inte roterar i särskilt hög utsträckning på de större enheterna. De mindre enheterna, t.ex. BB Stockholm, Södertälje sjukhus och Södra BB, har dock en mindre organisation, där förlossning och eftervård är integrerade i samma lokaler och personalen delas mellan förlossnings- och eftervård. Denna modell upplevs av de kliniskt verksamma ofta som gynnsam för kommunikation och flöde mellan förlossning och eftervård vid stora enheter ofta en flaskhals. Dessutom har den positiva effekter på arbetsbelastningen, eftersom förlossningoch eftervård kan nyttja samma resurspool och låta denna skifta fokus efter behov. Inför framtiden kan förlossningsenheterna överväga om mindre, integrerade enheter både ur ett flödes- och ett arbetsbelastningsperspektiv vore att föredra, något som kan ske även inom större enheter med förändringar i struktur och arbetssätt (se Bilaga 2: Förlossningsenheternas fysiska konfiguration). 5.2 Lokalernas standard, funktionsduglighet och utformning viktigare än storleken Förlossningsenheterna förfogar över lokaler som är av varierande storlek i förhållande till antalet förlossningar. Trots de relativt stora skillnaderna verkar inte den tillgängliga ytan vara en avgörande faktor för hur patienten upplever lokalerna. Störst yteffektivitet totalt sett under 2012 hade BB Stockholm, vars förlossningsoch eftervårdsrum dock har egna badrum. 82 procent av de som besvarat årets patientundersökning och som fött på BB Stockholm uppgav att familjen var nöjd med rummets bekvämlighet. Patientens nöjdhet verkar i högre utsträckning styras av generell standard och tillgång till eget badrum i anslutning till rummet än av totalytan. De enheter som har eget badrum på rummen och relativt nyrenoverade lokaler t.ex. BB Stockholm, Danderyds sjukhus samt Södra BB får högst betyg här, medan enheterna utan egna badrum och i äldre skick t.ex. Huddinge och Södersjukhuset uppnår lägre patientnöjdhet när det gäller lokalerna. Kliniskt verksamma vid Södersjukhuset framhåller behovet av nya lokaler, då man fortfarande håller till i lokaler från 1940-talet och enbart har två rum med dusch/

Organisation, lokaler och bemanning 28 WC fördelade på tolv förlossningsrum. Man upplever också att barnmorskornas möjlighet att närvara på patientrummen påverkas negativt av de dåligt anpassade ytorna. 5.3 Likheter i schemaläggning men begränsade möjligheter att vara flexibel i bemanningen vid högt söktryck Genomlysningen har påvisat stora likheter i schemaläggningen av personal inom yrkeskategorierna läkare, barnmorskor och undersköterskor. Personalen arbetar i de flesta fall i förmiddags-, eftermiddags- och kvällspass med relativt jämn bemanning över dygnet. Vissa sjukhus tillämpar så kallade mellanpass för att spara på bemanningen dagtid. De flesta anger att grundbemanningen anpassas efter helgschemat, vilket innebär att man måste ha en större mängd personal än nödvändigt under veckorna och att man ofta har en högre bemanning i mitten av veckan dagtid för att andelen helgpass inte ska bli för stor. Enheterna följer i regel förlossningsprognoser men gör inga större förändringar i bemanning vid högre förväntat söktryck, även om vissa undantag finns. Under sommarens semestertid, när söktrycket under de senaste åren varit upp till 20 procent högre än vid årets lägsta punkt, har man dock tagit in extrapersonal för att hålla grundbemanningen på en hållbar nivå. Man upplever sig helt enkelt inte ha tillgång till en så stor pool av extrapersonal att man kontinuerligt kan bemanna för högre volymer. Det faktum att bemanningen inte kan skalas upp vid högt söktryck har givetvis en starkt negativ inverkan på personalens upplevelse av stress och arbetsbelastning. 5.4 Grundbemanningen av barnmorskor, undersköterskor och läkare skiljer sig åt Sett till antalet personaltimmar per förlossning kan man urskilja stora skillnader mellan enheter. I snitt ligger antalet barnmorsketimmar per förlossning (av förlösande barnmorskor) i intervallet 12 22 timmar. I den nedre delen av det här spannet finns BB Stockholm som också har lägre personalkostnader per förlossning än de andra enheterna, samtidigt som man har eftervårdspersonal på samma avdelning att utnyttja vid tillfälligt högre beläggning. I den övre delen av spannet återfinns Södertälje sjukhus, vilket möjligen kan förklaras av att sjukhuset har ett mindre patientunderlag än önskat samt högre säsongsvariationer och därmed inte får samma patientvolymtäckning för den fasta personal som de behöver för att upprätthålla vården. De övriga sjukhusen befinner sig i samma spann med mindre skillnader. När det gäller undersköterskebemanningen är mönstret mellan enheterna mycket likartat; snittantalet personaltimmar per förlossning är här något lägre, kring 7 14 timmar (se Bild 13, Södra BBs assistenter exkluderat).

Organisation, lokaler och bemanning 29 Antal personaltimmar per förlossning och förlossningsenhet under ett genomsnittligt vardagsdygn, 2012 BILD 13 BB Stockholm1 Danderyd K Solna SöS Södra BB K Huddinge Södertälje Per timme 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Timme 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 30 25 I genomsnitt per dygn Barnmorska 20 4 Undersköterskor 2 10 15 10 9 5 7 0 Timme 0 6 12 18 24 7 1 Motsvarar grundbemanning ett tisdagsdygn på förlossningen/alternativt den personal som antas arbeta med förlossningsvård i det fallet det finns integrerade avdelningar. För antalet förlossningar per timme antas att 2012 års förlossningsvolym är jämnt utspridd över dygnets alla timmar. Södra BB antas ha 3 stycken heltidsbarnmorskor dedikerade till förlossningsvården under dygnet. 2 Förlossningsbarnmorskor kan även få stöd av eftervårdsbarnmorskor vid behov men denna personal syns inte i BB Stockholms siffror 3 På Södra BB är undersköterskorna ersatta med så kallade assistenter utan vårdutbildning KÄLLA: Intervjuer; Studiebesök; Lokal data 17 14 22 13 15 13 12 14 10 Även i bemanningen av läkare på förlossningsavdelningarna syns ett liknande mönster. Södertälje sjukhus har i regel hög fast läkarbemanning, synnerligen under jourtid, sett i förhållande till antalet förlossningar. Danderyds sjukhus och BB Stockholm har en låg bemanningsnivå mätt i antalet läkartimmar per förlossning (se Bild 14).

Organisation, lokaler och bemanning 30 Antal personaltimmar för obstetriker (andra typer av läkare undantagna) per förlossning och förlossningsenhet under ett genomsnittligt vardagsdygn, 2012 BILD 14 BB Stockholm K Solna Södra BB Södertälje Danderyd SöS Per timme K Huddinge I genomsnitt per dygn 18 7,0 15 3,9 12 1,2 Läkare vid obstetriken 9 6 3,8 4,8 3 2,7 0 3,2 Timme 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 NOT: Endast läkare som enligt schemat arbetar med förlossningsarbete. Bemanningen motsvarar grundbemanningen ett tisdagsdygn. Antalet förlossningar per timme är 2012 års förlossningsvolym jämnt utspridd över årets alla timmar. Bakjourer är undantagna i denna jämförelse. Eventuella mellanjourer antas spendera 50% av sin tid på förlossningen. Södertälje: dagtid antas 50% av läkartiden förläggas på förlossningsvård, resterande 50% på eftervård. Förmiddagar är det två läkare i tjänst. Jourtid antas 1 heltidsjour behövas för att stötta förlossningen. Huddinge: samma bemanning som Solna men 2012 ett högre förlossningstal och därmed ett lägre antal läkartimmar per förlossning. Södra BB och SöS: Södra BB har jourtid stöd av Södersjukhusets obstetriker. Södra BB:s siffror är därför något låga och SöS siffror något höga. KÄLLA: Intervjuer; Studiebesök; Lokal data Södra BB bör här behandlas separat eftersom de har en annorlunda bemanningsmodell. Enheten har ett högt antal barnmorsketimmar (cirka 22 timmar per förlossning), men använder å andra sidan inga undersköterskor. Istället har man assistenter som sköter städning och kök under dagtid. Även den fasta bemanningen av läkare är låg, men man har i gengäld tillgång till Södersjukhusets läkare jourtid. En analys av den resulterade bemanningsmixen (läkare exkluderade) visar hur Södra BBs modell skiljer sig från övriga enheter (Se Bild 15). För de resterande förlossningsenheterna kan man däremot skönja ett snarlikt mönster i termer av genomsnittlig bemanningsmix per dygn, där de flesta har ca 55-65% barnmorskor och ca 35-45% undersköpterskor i tjänst. Ett par av enheterna använder sig också av annan personal utan regelrätt vårdutbildning, vilka framförallt sköter städning samt köks- och förrådshållning. Man kan även urskilja att dimensioneringen av antalet personal per timme under ett genomsnittsdygn är ungefär densamma som det genomsnittliga antalet förlossningar per dygn. Förhållandet gäller för samtliga enheter, men Danderyds Sjukhus och BB Stockholm har något lägre bemanning än övriga.

Organisation, lokaler och bemanning 31 Tjänstgörande vårdpersonal på förlossningsavdelningen, 2013 BILD 15 Barnmorskor Undersköterskor Övrig personal (exkl.läkare) Genomsnittlig bemanning av BM, USK och övrig personal per vardagstimme 100% = Genomsnittligt antal personer per vardagstimme; Fördelning i procent X Genomsnittligt antal förlossningar per dygn 5 13 20 11 18 11 100% = 6 13 4 16 11 16 10 BM USK Övrig 54% 46% 58% 42% 84% 16% 57% 43% 64% 36% 0% 63% 35% 2% 56% 35% 10% Siffran i toppen av stapeln visar det genomsnittliga antalet närvarande vårdpersonalpers oner på förlossningsavdelningen (exkl. läkare) ett tisdags-dygn Södertälje Karolinska Huddinge Södra BB 1 SöS Karolinska Solna Danderyd BB Stockholm 1 Endast barnmorskor är involverade i den rena förlossningsvården. Övrig personal ansvarar för kringaktiviteter såsom städning, mat och förråd, och kan både vara undersköterskor och assistenter som saknar vårdutbildning. 3 barnmorskor antas vara dedikerade till förlossningen. KÄLLA: Intervjuer; Studiebesök; Lokal data 5.5 Arbetsbelastning med möjligheter till förändrad ansvarsfördelning Den höga arbetsbelastningen upplevs vara ett påtagligt problem inom förlossningsvårdens alla yrkeskategorier. Många barnmorskor vittnar om att de inte sällan har två eller fler födande kvinnor att hjälpa samtidigt. Arbetsbelastningen försvåras ytterligare av de stora säsongvariationerna, som under 2012 var 20 procent mellan månaderna med högst respektive lägst tryck på förlossningsenheterna (juli respektive november). Som framgår av Kvinnosjukvårdsutredningen har Stockholms län idag något fler specialistläkare och färre barnmorskor per förlossning än genomsnittet i riket (se Bild 16). Sedan 2008 har antalet barnmorskor (för Karolinska, SöS och Danderyd) vuxit årligen i ungefär samma takt som antalet förlossningar (se Bild 17). Förutom hög arbetsbelastning har det även framkommit från intervjuer att medarbetare utför sysslor där deras kompetens inte utnyttjas. Exempelvis lägger undersköterskor mycket tid på kringsysslor så som städning av vårdrum. Även barnmorskor har kommenterat på att för stor del av arbetspassen tillbringas utanför patientrummen, exempelvis med att ta hand om akuta kontroller.

Organisation, lokaler och bemanning 32 Personalomsättningen kan anses vara hög. Generellt vid akutsjukhusen i Stockholms län uppgår utflödet av heltidsanställda till cirka 11 procent per år, vilket tidigare belysts inom ramen för Konsekvensutredningen. Kompetensförsörjningen vid sjukhusen beror på såväl den faktiska tillgången på kompetens som på arbetsklimatet vid respektive sjukhus. Specialistläkare och barnmorskor inom kvinnosjukvården i Stockholms län och i riket BILD 16 Stockholm Riket Antal specialistläkare inom kvinnosjukvården 1 Antal barnmorskor inom förlossningsvården 1 Antal per 1.000 0.6 invånare 1 0.6 Antal per 1.000 invånare 1 2.8 2.7 Antal per 1.000 öppenvårdsbesök 0.7 0.7 Antal per 1.000 förlossningar 59.0 60.3 Antal per 1.000 slutenvårdstillfällen 8.2 9.3 Antal per förlossningsplats 7.2 7.5 1 Avser antalet vid november 2010 och jämförs mot befolkning och vårdproduktion 2011 KÄLLA: Socialstyrelsen; SKL

Organisation, lokaler och bemanning 33 Antal heltidstjänster för barnmorskor på Danderyd, Karolinska och Södersjukhuset, 2008 2013 BILD 17 % Årlig förändring 2008-2013 +1,6% 597 614 646 658 644 646 2008 2009 2010 2011 2012 2013 KÄLLA: Heroma SLL

6 Patientflödet på förlossningsenheterna

Patientflödet på förlossningsenheterna 35 6.1 Initial prioritering och bedömning av vårdbehov Inflöde Initial prioritering och bedömning vårdbehov Förlossningsarbete Eftervård Utflöde 6.1.1 Koordineringen av patientintaget är decentraliserad ut på enheterna En gravid kvinna som är i aktivt värkarbete eller söker rådgivning i annan akut fråga kan ringa direkt till förlossningsenheten. Då kvinnorna i regel ringer till den förlossningsenhet de valt inom ramen för vårdvalet är söktrycket inte jämnt fördelat mellan enheterna utan skiljer sig vid varje given tidpunkt. BB Stockholm är idag den enhet som har högst antal sökande per förlossningsplats och år, andelen faller sedan i geografisk riktning från norr till söder (se Bild 18). Antal sökande per förlossningsplats och år, 2012 BILD 18 Riktning norrut 426 495 500 532 571 279 Södertälje K Huddinge SöS (inkl Södra BB) K Solna Danderyd BB Stockholm NOT: Söktrycket har beräknats som antalet förlossningar för 2012 med hänsyn tagen till antalet mottagna hänvisningar samt genomförda vidarehänvisningar KÄLLA: Hälso- och Sjukvårdsförvaltningen

Patientflödet på förlossningsenheterna 36 Samtliga förlossningsenheter i Stockholms län har egna särskilda telefonlinjer för att ta emot samtal från sökande kvinnor. Dessa telefonlinjer binder ett relativt stort antal barnmorskor som alltså ej deltar i vårdarbetet fullt ut. Koordineringen är således decentraliserad, vilket får följden att ett relativt stort antal barnmorskor är bundna vid telefonen istället för att delta i det aktiva vårdarbetet. Vid alla enheter bemannas telefonlinjen dygnet runt av en erfaren barnmorska (koordinator) som har till uppgift att avgöra om den sökande kvinnan bör komma in för att förbereda förlossningen och om enheten kan erbjuda henne plats. Om den gravida kvinnan måste hänvisas till annan förlossningsenhet har denna koordinator i samtliga fall ansvar för att avgöra vart hänvisningen bör ske genom att ringa runt till övriga förlossningsenheter. På enheterna finns olika sätt att hantera koordineringsfunktionen, både vad gäller bemanningsnivå och hur man organiserar samordningen och kommunikationen gentemot avdelningen. Tre varianter framträder här: Dubbla koordinatorer två erfarna barnmorskor har till uppgift att gemensamt ansvara för koordinering av patientintaget och översikten över platstillgången. En sådan fördelning av ansvaret för telefonkontakter och ledningen av det operationella avdelningsarbetet upplevs öka möjligheten att fokusera på uppgiften och minska arbetsbelastningen jämfört med att en barnmorska ensam har hela ansvaret. Södersjukhuset använder idag metoden med dubbla koordinatorer. Det är viktigt att man säkrar en tillräcklig bemanningsnivå på avdelningen för att denna variant ska fungera optimalt. Koordinator och telefonbarnmorska är en variant som är snarlik den med dubbla koordinatorer ovan. Skillnaden är att de två erfarna barnmorskorna sitter i två separata rum en vid patientintaget och en i centrum av förlossningsavdelningen. Eftersom inkommande ärenden kan kräva snabba beslut och avståndet mellan de två barnmorskorna är för långt för att promenera/ springa emellan, uppstår behovet av att ringa mellan telefonbarnmorska och koordinator på en separat telefonlinje. Telefonbarnmorskan blir därmed ett mellansteg till koordinatorn som har den aktuella platsöversikten. Metoden används idag vid Karolinska Solna. Ensam koordinator och en resursbarnmorska vid behov - där grundläget är att en ensam barnmorska ansvarar för telefonkontakt med sökande och den kontinuerliga översikten över platstillgången. Vid Karolinska Huddinge allokerar man i den mån vårdsituationen tillåter en erfaren barnmorska för att stötta koordinatorn i dennes arbete och fungera som avlastning. Dock upplevs denna stödmodell fungera relativt sällan, på grund av ett kontinuerligt behov av att i stället stötta de förlösande barnmorskorna.

Patientflödet på förlossningsenheterna 37 Exempelruta 1 Exempel: Centraliserad koordinators funktion med platsläge i realtid, Västra Götaland I Västra Götalandsregionen använder man sig av en central koordinator som samordnar intag av kvinnor vid tre av regionens förlossningsenheter. Ansvaret för funktionen roterar mellan de tre enheterna och sköts dygnet runt av en erfaren barnmorska på någon av enheterna. Till stöd för processen används beläggningsfunktionen i Obstetrix, där vårdplatsöversikten kontinuerligt uppdateras. Uppdatering mot den centrala elektroniska portalen äger rum en gång per minut. Barnmorskan försöker i möjligaste mån ta hänsyn till var patienten önskar föda men kan också hänvisa till annan enhet om platstillgången är låg och även rekommendera att den sökande väljer en annan förlossningsenhet om ett flertal svåra förlossningar pågår vid en viss enhet. En underlättande faktor är att samtliga sjukhus, till skillnad från i Stockholms län, ingår i samma övergripande förlossningsorganisation, vilket innebär att man kan övervaka platstillgången på alla förlossningsavdelningar utan att behöva logga in separat på varje enhet. Exempelruta 2 Exempel: Tidigare försök att centralisera koordinators funktionen med extern hjälp Under sommaren 2011 genomfördes ett försök att initiera en motsvarande central funktion i Stockholms läns landsting. Ett utomstående bolag fick i uppdrag att löpande hålla sig uppdaterat om platsläget i Stockholms län genom att ringa runt till enheterna. Tre till fyra gånger per dygn meddelades förlossningsenheterna via mejl om status och förväntad platstillgänglighet. Dessvärre fick projektet inte den genomslagskraft man initialt hoppats på, eftersom uppdateringsfrekvensen ansågs för låg och man från centralt håll inte hade full förståelse för en eventuell möjlighet att pressa platsantalet vid särskilt hög belastning. Den centrala koordinatorn uppfattades därför som ett onödigt mellansteg, och telefonkoordinatorerna vid respektive enhet kände fortfarande ett behov av att ringa runt till övriga förlossningsenheter för att säkerställa platstillgången inför varje hänvisning.

Patientflödet på förlossningsenheterna 38 6.1.2 Bedömning av initialt vårdbehov skiljer sig avseende lokalisering och kontinuitet gentemot patienten Förlossningsenheterna har olika sätt att lotsa den sökande till en initial undersökning och vårdbehovsbedömning. Gjorda observationer uppvisar två viktiga skillnader mellan enheterna: dels typ av rum i vilket den initiala bedömningen sker på ett förlossningsrum eller på ett intermediärrum/intagningsrum utan tillgång till förlossningssäng och lustgas dels huruvida den mottagande barnmorskan också är avsedd att förlösa kvinnan. Vid enheterna som använder sig av separat intagningsrum (Karolinska Solna och Karolinska Huddinge) möts kvinnan vid ingången av en resursbarnmorska som lotsar henne in på rummet och genomför den initiala undersökningen. Därefter fattar en annan barnmorska den tjänstgörande koordinatorn beslut om inläggning och förlösande barnmorska. På dessa avdelningar upplevs den initiala undersökningen som ett mellansteg för patienten, både vad gäller fysisk lokalisering och kontinuitet i relationen mellan patient och barnmorska. Vid enheter där man i stället har samma lokal för intagningsundersökning och förlossning, och samma barnmorska vid ankomsten och under förlossningsförloppet, upplevs den modellen mer positivt med en möjligen lugnande inverkan på patienten. Lokalernas disposition är givetvis avgörande för vilka lösningar som är praktiskt möjliga att genomföra på kort sikt. Dock kan ovan beskrivna mer positiva arbetssätt få ligga till grund för hur framtida lokaler anpassas. 6.1.3 Stora möjligheter att avlasta förlossningen från akuta kontroller Om en kvinna behöver specifik hjälp som mödravården inte kan erbjuda, eller har akuta graviditetsbesvär, remitteras hon alternativt söker sig till förlossningsenheternas specialistmödravård. Som tidigare konstaterats har öppenvårdsbesöken vid förlossningsenheterna under de senaste åren ökat med cirka 7 procent årligen (varav akuta besök med cirka 9 procent årligen) viket är betydligt mer än ökningen av antalet förlossningar (cirka 1,4 procent årligen). Exakt vad som ligger bakom den stora ökningen av dessa besök går inte att säga med säkerhet, men det skulle kunna röra sig om större oro och medvetenhet hos patienten, minskat stöd/tillgänglighet från mödravården eller fler komplikationer efter förlossning. Dagtid hanteras öppenvårdsbesök på förlossningsenheterna i regel i separata lokaler, men kvällstid och helger riktas flödet ofta om till förlossningens lokaler och personal. Detta innebär ytterligare belastning på personal och platser. Högst belastning har Södersjukhuset med cirka 450 akut sökande gravida kvinnor per förlossningsplats under år 2012 (se Bild 19). Klassificeringen av besöken som akuta

Patientflödet på förlossningsenheterna 39 i Bild 19 bygger på registreringen vid respektive enhet. Antal öppenvårdsbesök under graviditet per förlossningsenhet och förlossningsplats, 2012 BILD 19 Planerade Öppenvårdsbesök på enheten relaterat till antal förlossningsplatser Totalt antal öppenvårdsbesök vid egen enhet under graviditet, per förlossningsplats, 2012 Akuta 565 261 904 643 810 359 912 645 842 483 685 340 304 261 451 267 359 345 Varav andel akuta besök Södertälje 54% KS Huddinge 29% SöS (inkl Södra BB) 56% KS Solna Danderyd 29% 43% BB Sthlm 50% NOT: Högspecialiserade förlossningar (enligt Uppdragsguidens kriterier) exkluderade i ovan analys KÄLLA: VAL Två enheter skiljer sig från övriga i sättet att hantera akuta fall under jourtid: BB Stockholm och Danderyds sjukhus. BB Stockholm har dygnet runt en separat mottagning på det nedre av sina två våningsplan. Därifrån sköts både den planerade dagverksamheten och de akuta besöken. Dagtid bemannas mottagningen av läkare, barnmorskor och undersköterska, och jourtid finns där barnmorska och undersköterska. Man har även en separat telefonväxel som tar emot samtal om både planerade och akuta besök. På detta vis avlastar man förlossningsavdelningen helt från de akuta kontrollerna vid alla tidpunkter på dygnet, inklusive helger. Danderyd har en enklare modell men har säkerställt att specialistmödravården håller öppet dagtid även på helger, vilket innebär att förlossningsavdelningen tar emot akuta besök endast under kvällar och nätter, då söktrycket är lägre.

Patientflödet på förlossningsenheterna 40 6.2 Förlossningsarbete Inflöde Initial prioritering och bedömning vårdbehov Förlossningsarbete Eftervård Utflöde 6.2.1 Planerade ingrepp och induktioner kan skötas utanför den akuta förlossningsvården Planerade ingrepp innefattar, i stora drag, induktioner (igångsättning) och planerade kejsarsnitt. För den senare kategorin sker patienthanteringen i regel utanför det akuta flödet, över alla enheter. Kvinnorna bokas in på en tid på förlossningsenheten och kommer in via den specialiserade eftervårdsavdelningen/ mottagningen för ingreppet som sker på operation. Kvinnan förs sedan över till eftervården utan att ha varit i kontakt med förlossningsavdelningen. En induktion kan ta många timmar och det finns ett flertal olika handläggningssätt; alla enheter väljer inte att avlasta det akuta flödet genom att lägga kvinnan på en annan avdelning. BB Stockholm är ensamma om att ta in kvinnan kvällstid på förlossningsavdelningen, där hon får induktionsbehandling och därefter förflyttas till patienthotellet över natten för att låta medicinen verka. Närmare morgonen tas kvinnan åter in på förlossningen då den aktiva fasen i regel har inletts. På så sätt tar hon inte upp en förlossningsplats under tiden fram till etablerat värkarbete. Danderyds sjukhus använder sig av en annan modell som innebär att kvinnan tas in på antenatal (förvårdsavdelning) på morgonen och där får induktionsbehandling. När värkarbetet startar förflyttas hon till förlossningsavdelningen. Vissa andra enheter, till exempel Karolinska Huddinge, sköter i stället hela induktionsförloppet på förlossningsavdelningen. Det är ett arbetssätt som kan behöva ses över för att frigöra förlossningsplatser. Ytterligare en möjlighet för framtiden är central styrning av planerade ingrepp utifrån aktuell kapacitet i länet. Om ett sjukhus har hög beläggning eller förväntat högt söktryck under en viss månad skulle de icke-akuta planerade ingreppen då på kort varsel kunna skiftas mellan sjukhusen så att man får en optimal beläggning. För sjukhus med låg beläggning, t.ex. Södertälje, skulle detta innebära en möjlighet bättre resursutnyttjande. För kvinnor som söker akut skulle oron kunna minska i takt med att hänvisningarna sjunker. Icke-akuta sökanden skulle dock få längre resväg men detta lär sannolikt uppfattas som mindre stressande än för kvinnor

Patientflödet på förlossningsenheterna 41 som söker akut och hänvisas. Dessutom ställs inte sällan elektiva förlossningar in på grund av störningar från det akuta flödet detta skulle minska om man genom styrning till viss grad separerade det elektiva flödet från det akuta. Exempelruta 3 Exempel: Elektiva snitt har koncentrerats till en enhet i Östergötland Det årliga förlossningstalet i Landstinget i Östergötland (LiÖ) uppgår till totalt cirka 5 000, varav totalt cirka 12 procent är kejsarsnitt, elektiva och akuta. De elektiva kejsarsnitten uppgår till omkring 250 per år. Sedan mitten av 00-talet sker alla elektiva kejsarsnitt i regionen vid Vrinnevisjukhuset i Norrköping. Detta beslutades på grund av att den elektiva verksamheten upplevdes störa de akuta flödena på universitetssjukhuset i Linköping. En fördel med koncentration av de elektiva kejsarsnitten är att läkarna på Norrköpings sjukhus blir mycket kompetenta på att utföra kejsarsnitt. Dessutom är det enklare att planera flöden och förbättringar när volymerna av elektiva kejsarsnitt är tillräckligt höga på en och samma enhet. ST-läkare roterar till Norrköping för att få särskild träning i kejsarsnitt. 6.2.2 Skillnader i vårdtid för först- och omföderskor men inte tydlig koppling mellan andelen först- och omföderskor för de olika enheternas vårdtider En analys av vårdtider för först- och omföderskor visar att dessa skiljer sig markant. Under 2012 var genomsnittstiden mellan ankomst till partus 4.8 timmar samt ankomst till utskrivning 40.4 timmar för en omföderska som genomgått en normalförlossning (se Bild 20). Vårdtiden för en normalförlossning för förstföderskor var 9.8 respektive 68.5 timmar, vilket innebär en skillnad om 100% respektive 70% mellan först- och omföderskor. Att ta emot en förstföderska medför därav en merkostnad för förlossningsenheten, medan ersättningen alltjämt är baserad på typen av förlossning (t.ex. okomplicerad/komplicerad vaginal förlossning eller kejsarsnitt) utan urskiljning för om kvinnan fött barn tidigare.

Patientflödet på förlossningsenheterna 42 Genomsnittlig vårdtid, normalförlossningar, timmar, 2012 BILD 20 Omföderskor 42.5 41.8 34.2 42.4 40.7 43.5 33.4 +31% Förstföderskor 69.9 67.1 58.2 72.7 70.4 72.0 61.8 +25% Andel förstföderskor Antal förstföderskor Södertälje Huddinge Södra SöS Solna Danderyd BB Sthlm 39% 37% 46% 43% 36% 41% 38% 394 1037 497 1336 729 1599 957 NOT: Normalförlossning antas här vara icke-instrumentella vaginala förlossningar som kommer igång spontant from vecka 37+0 och t.om vecka 42+0, vilket innebär drygt 50% av alla förlossningar i SLL (16 396 stycken, varav förstföderskor 6 549 stycken) KÄLLA: Obstetrix Andelen förstföderskor skiljde sig något mellan förlossningsenheterna under 2012 (Se Tabell). Lägst andel har Karolinska Solna med 36% av totala antalet födande kvinnor. Högst andel har Södra BB med 46%. Detta är intressant ur ett vårdtidsperspektiv då Södra BB, tvärtemot resonemanget att förstföderskor har lång vårdtid, lyckas uppnå en kortare vårdtid för en normalförlossning relativt de andra enheterna för både först- och omföderskor. Den korta vårdtiden kan således inte enbart förklaras av denna dimension av patientunderlaget, utan möjlighet också av Södra BBs vårdfilosofi och arbetssätt vilket behandlas senare i rapporten.

Patientflödet på förlossningsenheterna 43 Genomsnittlig vårdtid från ankomst till utskrivning, normalförlossningar, timmar, 2012 BILD 21 Omföderskor Förstföderskor Tid från ankomst till partus Tid från ankomst till utskrivning 9,8 68,5 4,8 +103% 40,4 +70% Liknande vårdtider kan ses vid samtliga enheter i Stockholm NOT: Normalförlossning antas här vara icke-instrumentella vaginala förlossningar som kommer igång spontant from vecka 37+0 och t.om vecka 42+0, vilket innebär drygt 50% av alla förlossningar i SLL (16 396 stycken, varav förstföderskor 6 549 stycken). KÄLLA: Obstetrix 6.3 Eftervård Inflöde Initial prioritering och bedömning vårdbehov Förlossningsarbete Eftervård Utflöde 6.3.1 God tillgång till eftervårdsplatser är en nödvändig dragspelsfunktion för förlossningsavdelningen För att möjliggöra ett smidigt flöde genom hela förlossningsförloppet är god tillgång på eftervårdsplatser av största vikt. Med tillräckligt antal öppna eftervårdsplatser kan förlösta kvinnor överflyttas till eftervård så snart som möjligt så att en ny förlossningsplats kan beredas och en ny kvinna kan få en plats på enheten.

Patientflödet på förlossningsenheterna 44 Antal eftervårdsplatser per förlossningsplats BILD 22 Antal förlossningar 2012 Eftervårdsplatser per förlossningsplats 6 Eftervårdsplatser per förlossningsplats Antal förlossningar 2012 7,000 5 6,000 4 3 2 1 3.6 3.6 2.3 5.0 3.8 5.1 3.6 5,000 4,000 3,000 2,000 1,000 0 Södertälje K Huddinge Södra BB SöS K Solna DS BB Sthlm 0 1 Inklusive BB, patienthotell och antenatalplatser, exklusive intagningsrum (avser K Solna och K Huddinge) då dessa i regel hålls för enbart inkommande KÄLLA: Data från respektive sjukhus Bild 22 visar förhållandet mellan antalet eftervårdsplatser (inklusive antenatalplatser, då dessa ofta kan användas i dragspelet förlossning/eftervård i mån av plats) och antalet förlossningsplatser. Förlossningsenheterna vid Danderyds sjukhus och Södersjukhuset har störst tillgång till eftervårdsplatser i förhållande till antalet förlossningsplatser, med cirka 5 eftervårdsplatser per förlossningsplats, medan de övriga sjukhusen ligger mellan 3,6 och 3,8. Södra BB är ett unikt fall som inte kan utvärderas med samma metod, då samtliga förlossningsrum där också fungerar som eftervårdsrum. Både Danderyds sjukhus och Södersjukhuset har ett patienthotell till förfogande, vilket innebär att förlösta kvinnor utan komplikationer kan tillbringa eftervårdstiden här. För båda förlossningsenheterna innebär tillgången till patienthotell att man vid behov i stor utsträckning kan utöka antalet eftervårdplatser, även med kort varsel, och brist på eftervårdsplatser upplevs vanligen inte som en flaskhals över förlossningsförloppet. Patienthotellen är geografiskt fristående och har en låg bemanning jämfört med övrig eftervård vilket gör att endast vissa patienter kan vårdas där.

Patientflödet på förlossningsenheterna 45 Tid på förlossning relativt tid på BB, per förlossningsenhet, timmar, 2012 BILD 23 Tid på förlossning Tid på eftervård xx = storleksskillnad mellan de två talen 44.3 42.5 37.1 47.0 42.6 45.8 35.4 5.0x 4.8x 4.5x 5.6x 4.8x 4.9x 4.0x 8.8 8.8 8.2 8.4 8.8 9.4 8.8 Södertälje K Huddinge Södra BB 1 SöS K Solna Danderyd BB Sthlm 1 Kvinnan byter inte rum efter förlossning, utan vistas på samma rum även under eftervårdstiden NOT: Normalförlossning antas här vara icke-instrumentella vaginala förlossningar som kommer igång spontant from vecka 37+0 och tom vecka 42+0, vilket innebär drygt 50% av alla förlossningar i SLL (16 396 stycken). I exemplet ovan antas kvinnan vara kvar på förlossningen 2h efter partus. KÄLLA: Obstetrix I Bild 23 har tid på förlossningsplatsen efter partus (förlossning) antagits uppgå till 2 timmar före överflyttning till eftervårdsplats. Som framgår tillbringar mödrarna generellt cirka 5 gånger längre tid på eftervårdsavdelning än på förlossningsavdelningen. Detta innebär att enheten för varje förlossningsplats kan förväntas behöva cirka 5 gånger så många eftervårdsplatser för att tillgången på eftervårdsplatser inte ska utgöra en knapp resurs över förlossningsförloppet. Idag uppfyller endast Danderyds sjukhus och Södersjukhuset detta behov. Det är också tänkbart att extra god tillgång på eftervårdsplatser får till följd att tiden för eftervård blir längre än genomsnittet. Denna hypotes förstärks av att Danderyds sjukhus och Södersjukhuset som de enda enheterna med patienthotell uppvisar en medelvårdtid för hela förlossningsförloppet som är längre än de övrigas. På BB Stockholm, Karolinska Solna och Södertälje sjukhus är samtliga medicinska eftervårdsplatser (dvs. med patienthotell exkluderade) avsedda för alla typer av eftervård. Vid Södersjukhuset, Danderyds sjukhus och Karolinska Huddinge finns delvis riktade platser vid de olika eftervårdsavdelningarna, exempelvis vårdplatser för kvinnor som genomgått kejsarsnitt eller där förlossningen av annan anledning ansetts vara komplicerad. Vårdpersonalen upplever att riktade platser är mindre välfungerande, då behovet av de olika platstyperna hela tiden varierar. Således

Patientflödet på förlossningsenheterna 46 är helt flexibla platser att föredra, under förutsättning att dessa hanteras på ett medicinskt säkert sätt. Genomsnittlig vårdtid i timmar för normalförlossning, från ankomst till utskrivning, per förlossningsenhet, 2012 BILD 24 Genomsnittlig vårdtid från ankomst till utskrivning på respektive enhet, normalförlossningar Timmar; 2012 53.1 51.3 45.2 55.4 51.4 55.2 44.2 +25% Södertälje K Huddinge Södra SöS K Solna Danderyd BB Sthlm Median 53.7 48.0 40.7 52.9 47.7 53.5 40.7 Andel förstföderskor 39% 37% 46% 43% 36% 41% 38% NOT: Normalförlossning antas här vara icke-instrumentella vaginala förlossningar som startar spontant från och med vecka 37+0, till och med vecka 42+0, vilket innebär drygt 50% av alla förlossningar i SLL (16 396 stycken) KÄLLA: Obstetrix Bild 24 visar hur den genomsnittliga vårdtiden för en normalförlossning, från ankomst till utskrivning, skiljer sig mellan enheterna. Enheter med högre grad av integration mellan förlossnings- och eftervårdsavdelning uppvisar generellt kortare vårdtider; Södra BB och BB Stockholm utmärker sig här särskilt. Södertälje ligger snarare i den övre delen av spannet, trots en liknande konfiguration, vilket sannolikt beror på att beläggningsgraden här är betydligt lägre och att motivationen att förkorta förlossningsförloppet därmed är mindre. Enheterna uppvisar skiftande grad av personalrotation, som generellt är störst på de mindre enheterna. På förlossningsenheterna på Södertälje sjukhus och BB Stockholm är personalrotationen mellan avdelningarna som störst, och de flesta av barnmorskorna som bemannar förlossningsavdelningen arbetar också tidvis på eftervårdsavdelningen. Detta förhållande beskrivs som positivt, eftersom kommunikation och förståelse mellan förlossning och eftervård är god och underlättar samarbetet. Detta kan jämföras med till exempel Karolinska Huddinge, där en ytterst liten andel av tjänstgörande barnmorskor roterar mellan förlossnings- och eftervårdsavdelningen och samordningen mellan avdelningarna tidvis kan upplevas som problematisk.

Patientflödet på förlossningsenheterna 47 6.3.2 Stockholms läns neonatalvård har begränsad kapacitet Den genomsnittliga andelen barn som skrivs in vid en neonatalenhet uppgår årligen till cirka 10 12 procent, medan kliniskt verksamma neonatalläkare bedömer att ytterligare en lika stor andel är föremål för undersökning och/eller övervägs för inläggning på neonatalklinik. Neonatalvård bedrivs idag dels vid Södersjukhuset (Sachsska barnsjukhuset), dels vid Karolinska universitetssjukhuset som ansvarar för att försörja Karolinska Solna, Karolinska Huddinge och Danderyds sjukhus med nödvändig neonatalvård. Det egentliga antalet platser uppgår till 102 för samtliga enheter i Stockholms läns landsting (med infrastruktur för åtminstone 110 platser), medan det i skrivande stund är endast 88 platser som hålls öppna, motsvarande 86 procent (se Bild 25). Total kapacitet, disponibel kapacitet (december 2013) samt förlossningar per disponibel plats inom Stockholms läns neonatalvård 2012 BILD 25 Total kapacitet Disponibel kapacitet Antal förlossningar per neonatalplats, 2012 Danderyd 24 20 534 1 K Solna 24 20 198 SöS 30 30 249 2 K Huddinge 24 18 362 3 Totalt 102 88 323 1 Inkluderar förlossningstal för DS och BB Stockholm 2 Inkluderar förlossningstal för SöS och Södra BB 3 Inkluderar förlossningstal för KS Huddinge och Södertälje KÄLLA: Intervjuer med neonatalläkare inom SLL Av Bild 25 framgår att Danderyds sjukhus har det största antalet förlossningar per neonatalplats, vilket beror på att man försörjer både det egna sjukhusets och BB Stockholms med neonatalvård (totalt cirka 11 000 förlossningar under 2012). Antalet potentiella förlossningar är därmed mer än det dubbla än för Sachsska, per disponibel neonatalplats. Sachsska försörjer både Södersjukhuset och Södra BB. Södertälje sjukhus har möjlighet till ett omhändertagande av det nyfödda

Patientflödet på förlossningsenheterna 48 barnet men ingen neonatal intensivvård. Däremot finns ett samverkansavtal för neonatalvård med Karolinska Huddinge. Södertäljes förlossningsuppdrag är därför begränsat till endast basuppdrag ( 37+0 veckor, från 1 januari 2014), och man skickar barn som behöver neonatalvård akut till Karolinska Huddinge med ambulanstransport. Andelen transporterade barn från BB Södertälje är 3-5% per år. Anledningen till att enheterna tvingas låta tillgängliga platser vara stängda beror på svårigheten att hålla bemanningsnivån på en medicinskt säker nivå. I dagsläget är vårdpersonalen på neonatalenheterna en knapp resurs, särskilt tillgången på specialistsjuksköterskor. 6.4 Utflöde och återbesök Inflöde Initial prioritering och bedömning vårdbehov Förlossningsarbete Eftervård Utflöde 6.4.1 Svårigheter att få rutinundersökningar av barnläkare under hela dagen hindrar generellt utflödet från förlossningarna Utskrivningsprocessen består av ett antal moment som utförs av olika yrkeskategorier och är en viktig del att se över i enheternas arbetssätt. Dels för att det enligt patientenkäter är ett tydligt område för förbättring av patientnöjdhet, men framförallt för att utskrivningsprocessen, och i synnerhet barnläkarundersökningen vid hemgång, är en påtaglig flaskhals i förlossningsvården. Enligt gällande riktlinjer ska denna göras antingen tidigast 24 timmar efter förlossningen eller, vid tidig hemgång före 24 timmar efter förlossning, ytterligare en gång innan mamman och barnet formellt kan skrivas ut. En barnläkare ska alltid göra undersökningen, och mamman och barnet behåller ett eftervårdsrum tills undersökningen är genomförd. Då förlossningskapaciteten vid högt söktryck ofta begränsas av stopp i flödet mellan förlossning och eftervård är behovet av snabba och kontinuerliga utskrivningar stort. Tyvärr ser verkligheten på de flesta förlossningsavdelningar annorlunda ut utskrivningen hindras ofta av följande faktorer: Barnläkarundersökningen sker enbart dagtid förmiddag, eftermiddag eller både och och många dagar sker undersökningarna endast under lunchtid Barnläkarundersökningen görs av ST-läkare som i en betydande andel av fallen

Patientflödet på förlossningsenheterna 49 inte med säkerhet kan uttala sig om barnets hälsa och därför måste invänta specialistläkare Tillgången på barnläkare är låg under jourtid; den mamma som önskar gå hem under sen eftermiddag, kväll eller tidig morgon måste vänta en längre tid. Som beskrivits ovan rapporterar neonatalvården i Stockholm en betydande resursbrist, vilket förklarar den dåliga tillgången på barnläkare för rutinundersökningar utöver schemalagda ronder Familjen förbereds sällan dagen innan på tidig hemgång och lämnar därmed eftervåden då morgonbestyren klarats av, vanligen vid eller efter lunch. Vid vissa av förlossningsenheterna till exempel Karolinska Solna och Huddinge upplever man att man genom dialog mellan kvinnokliniken och neonatalavdelningen fått till ett välfungerande samarbete som medfört att man kan ringa barnläkarjouren även under jourtid. Andra förlossningsenheter, till exempel på Södersjukhuset, anger att processen är fortsatt problematisk trots att diskussioner i ämnet förts under många år. Om man ser på utskrivningarnas fördelning över dygnet framgår att majoriteten av dem sker kring lunchtid och relativt få är utspridda över dygnets övriga timmar; cirka 80 procent av utskrivningarna från förlossningsenheterna sker mellan klockan 9 och 16. Hur snabbt man skriver ut patienterna på morgnarna varierar mellan enheterna (se Bild 26). Antal utskrivna per timme per år för de olika förlossningsenheterna BILD 26 tt:mm = Tidpunkt då 50% av patienterna skrivits ut 28 26 24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 Dygnstimme 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Södertälje Huddinge Södra BB SöS Solna Danderyd BBS Inflöde 13:34 13:45 13:46 13:45 12:58 12:52 12:00 NOT: Samtliga förlossningar för 2012, men endast data för de patienter som skrevs hem (>99% av alla patienter). Kvinnor som flyttats till annan klinik eller vårdinrättning är inte med i underlaget KÄLLA: Obstetrix

Patientflödet på förlossningsenheterna 50 Exempelruta 4 Exempel: Barnläkarutskrivningar i Region Skåne Lunds förlossningsenhet vid Skånes universitetssjukhus hanterar varje år cirka 4 000 förlossningar och har ett uppdrag att hantera gravida kvinnor från vecka 22+0. Man har 10 förlossningsrum och 35 eftervårdsrum. För att förhindra att barnläkarutskrivningen blir ett hinder i flödet på förlossnings- och eftervårdsavdelningarna har man infört nya rutiner: Barnläkarundersökningar av barnläkare sker enbart på förmiddagen, det vill säga vid ett rondtillfälle under dagen Tidiga hemgångar då läkare inte har möjlighet att undersöka barnet hanteras av barnmorskor enligt ett särskilt protokoll och barnet återkommer dagen efter för läkarundersökning Tidiga hemgångar mellan 12 och 24 timmar efter förlossning då läkare gör undersökningen behöver inte återvända till sjukhuset för rutinundersökning (barn rutinundersöks alltså aldrig två gånger av läkare)

7 Utfallet av förlossningsvården

Utfallet av förlossningsvården 52 Beställaren följer upp och utvärderar vård utifrån det av Socialstyrelsen fastställda ramverket med sju övergripande kategorier. Samtliga förlossningsenheter utvärderas utifrån de kvalitetsparametrar som ingår. Det är bara om en enhet uppfyller kvalitetskraven som den erhåller full ersättning. Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård: t.ex. andelen komplikationer för mamma eller barn och andelen Robson 1-kejsarsnitt Säker vård: t.ex. andelen kvinnor med bristningar eller infektioner utifrån händelseanalyser och enligt lex Maria Effektiv vård: t.ex. vårdtid, kostnader och lönsamhet Jämlik vård: t.ex. bemötande av kvinnor med olika socioekonomi eller exempelvis HBT-identitet Vård i rimlig tid: t.ex. andelen kvinnor som hänvisats eller förlösts i rum avsatta för förlossningsändamål Patientfokuserad vård: t.ex. patientupplevd kvalitet Förebyggande hälso- och sjukvård: t.ex. andelen kvinnor som deltagit i utskrivningssamtal Miljö: t.ex. utbildning inom läkemedel och mängden lustgas som använts. Detta kapitel struktureras övergripande enligt dessa parametrar för att underlätta en koppling till beställarens kravställning. Kvalitetsdimensionen Miljö har dock inte studeras inom ramarna för detta arbete. 7.1 Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård samt Säker vård 7.1.1 Högre andel kejsarsnitt i Stockholms län än i riket totalt både elektiva och akuta Stockholms län hade 2012 en kejsarsnittsandel på cirka 20 procent; grupperna elektiva och akuta kejsarsnitt utgör cirka 10 procentenheter vardera. Andelen kejsarsnitt har sjunkit över tid men ligger fortfarande högre än genomsnittet i riket (cirka 16 procent). Skillnaden kan inte tydligt förklaras av en viss trend utan är spridd över åldersgrupperna. Dock är andelen elektiva kejsarsnitt i länet signifikant högre för kvinnor i ålderskategorin över 39 år jämfört med riket (se Bild 27).

Utfallet av förlossningsvården 53 Andel elektiva och akuta kejsarsnitt i Stockholm och i riket av totalt antal förlossningar, procent, 2012 BILD 27 Riket Stockholm Elektiva kejsarsnitt 24 3 4 4 5 7 8 10 13 15 17 Akuta kejsarsnitt 7 7 6 7 8 8 8 9 9 10 11 10 0-19 år 20-24 år 25-29 år 30-34 år 35-39 år > 39 år KÄLLA: Socialstyrelsen Mellan förlossningsenheterna finns en del skillnader i andelen Robson 1-kejsarsnitt, det vill säga kejsarsnitt på fullgångna förstföderskor med enkelbörd, huvudbjudning och spontan förlossningsstart en patientkategori med förväntat låg risknivå. En icke case mix-justerad jämförelse visar att Danderyds sjukhus och Södertälje hade en betydligt högre andel av Robson 1-kejsarsnitt, medan BB Stockholm och Karolinska Huddinge hade lägre nivåer än genomsnittet i riket under perioden 2006 10 (se Bild 28). Förklaringen till detta är inte entydig; patientunderlaget är äldre i Danderyd och yngre i Södertälje. Mödrarnas ålder verkar således inte vara en bidragande faktor. Av en case mix-justerad analys avseende samsjuklighet, socioekonomi, ålder, först/omföderskor, flerbörd och förtidsbörd, av alla akuta kejsarsnitt under 2012 framgår att Danderyd har en högre i andel kejsarsnitt än vad som kan förväntas utifrån patientsammansättningen. Detsamma gäller Karolinska Solna, medan övriga enheter ligger något under den förväntade nivån (se Bild 29).

Utfallet av förlossningsvården 54 Andel akuta kejsarsnitt vid fullgången graviditet hos förstföderskor, Robson 1, genomsnitt 2006 2010 BILD 28 12,3 9,3 11,6 11,1 12,3 8,5 Rikssnitt 10,1% Södertälje K Huddinge SöS (inkl. Södra BB) K Solna Danderyd BB Sthlm KÄLLA: Socialstyrelsen: Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet (2012) Andel komplikationer per kategori och förlossningsenhet (case mix-justerat), procent, 2012 BILD 29 Faktiskt Förväntat Akuta kejsarsnitt 1 Blödningar Bristningar 2 Infektioner Södertälje 10.0 9.8 8.7 8.9 3.2 4.3 9.9 8.9 K Huddinge 10.4 11.3 9.1 12.2 3.6 4.2 8.1 9.0 SöS (inkl Södra BB) 11.4 11.7 8.8 9.3 5.5 4.3 7.3 8.9 K Solna 12.5 11.6 8.4 9.3 3.7 4.3 9.0 12.4 Danderyd 13.3 11.6 8.8 9.3 4.1 4.2 9.2 9.0 BB Stockholm 9.1 11.1 8.3 9.2 3.8 4.2 9.0 8.8 NOT: Case-mix faktorer som inkluderas är samsjuklighet, socioekonomi, ålder, först/omföderskor, flerbörd och förtidsbörd 1 Elektiva snitt exkluderade ur populationen; 2 Grad 3-4 som andel av vaginala förlossningar KÄLLA: VAL

Utfallet av förlossningsvården 55 7.1.2 Viss variation i graden av komplikationer för mamman, initial hälsostatus hos nyfödda och ordination av smärtlindring Komplikationer i samband med förlossning har ökat något sedan 2007. Blödningar (>1000 ml), bristningar (perinealbristningar av grad 3 och 4) samt infektioner (mastit, endometrit, cystit och övriga) har ökat med mellan 5 och 10 procent. Det är svårt att avgöra om detta beror på ökad vårdtyngd, sämre kvalitet inom förlossningsvården eller förändringar i registreringsrutinerna på enheterna. Case mix-justerad analys av övriga komplikationer visar att utfallen skiljer sig mellan sjukhusen. Karolinska Huddinge tenderar att ha en högre incidens av blödningar än förväntat. Avseende perinealbristningar ligger däremot Södersjukhuset något högre än förväntat, och Karolinska Solna har en något större mängd infektioner än förväntat (se Bild 29). Andelen nyfödda barn med apgar-värde som understiger 7 efter 5 respektive 10 minuter ligger relativt jämnt över enheterna, med Karolinska Solna och Huddinge strax ovanför genomsnittet i SLL i båda grupperna (se Bild 30). Skillnader kan bero på olikheter i både patientunderlag och i registreringsrutiner. Andel nyfödda barn med kritiskt lågt apgar-värde efter 5 respektive 10 minuter, procent, 2012 BILD 30 Andel 1 apgar<7 efter 5 minuter 1,2% 2,0% 0,8 1,6% 3,1% 1,5% 0,9% Genomsnitt SLL 1,7% Södertälje K Huddinge Södra BB SöS K Solna Danderyd BB Stockholm Andel 1 apgar<7 efter 10 minuter 0,7% 1,1% 0,9 1,0% 1,7% 0,9% 0,5% Genomsnitt SLL 1,0% Södertälje K Huddinge Södra BB SöS K Solna Danderyd BB Stockholm 1 Andel av samtliga förlossningar vid respektive enhet KÄLLA: Obstetrix

Utfallet av förlossningsvården 56 Andel vaginalt födande kvinnor som inte erhåller någon smärtlindring, procent, 2012 BILD 31 8.8 6.1 4.5 Ø 4.7 4.0 3.7 3.6 2.2 Södertälje K Huddinge Södra BB SöS K Solna Danderyd BB Sthlm KÄLLA: Obstetrix Mellan enheterna finns vissa skillnader i graden av smärtlindring för den födande kvinnan. Andelen vaginalt födande kvinnor som inte erhåller någon smärtlindring alls är markant högre på Södra BB än på övriga enheter. Även BB Stockholm ligger över genomsnittet i länet. Detta skulle kunna bero dels på en mer smärtliberal inställning hos personalen och dels på ett mindre behov av smärtlindring vid dessa integrerade enheter (Bild 31). Andelen vaginalt födande kvinnor som erhåller ryggbedövning är mer jämn över enheterna och i genomsnitt erhåller cirka 43 procent av de vaginalt födande kvinnorna denna typ av bedövning. BB Stockholm skiljer sig från övriga enheter med en lägre andel än de övriga (Bild 32).

Utfallet av förlossningsvården 57 Andel vaginalt födande kvinnor som erhåller ryggsbedövning, procent, 2012 BILD 32 43.4 42.7 42.5 43.2 42.8 45.5 38.6 Ø 42.7 Södertälje Karolinska Huddinge Södra BB SöS Karolinska Solna Danderyd BB Sthlm KÄLLA: Obstetrix 7.1.3 Avvikelserapportering och lex Maria Varje förlossningsenhet rapporterar avvikelser fördelade på nio händelsekategorier. Det sker i ett för sjukhusen gemensamt program, och vanligtvis finns en verksamhetsutvecklare eller analysledare som leder detta arbete på hel- eller deltid vid respektive enhet. Avvikelser rapporteras när ett tillbud eller en faktisk händelse med risk för patienten har inträffat. Vid särskilt allvarliga avvikelser beslutar ansvarig verksamhetsutvecklare eller analysledare om att upprätta en händelseanalys, vilket innebär att en grundligare utredning av händelsen och dess rotorsaker genomförs. På vissa håll upplevs periodvis en särskilt hög rapporteringsfrekvens, när söktrycket på enheten är högre. Detta skulle kunna tala för att man i sådana lägen har en bemanningsnivå som är på gränsen till vad som är patientsäkert. Avvikelserapporteringen är troligtvis inte ett objektivt mått på en viss typ av problem eller säkerhetsbrister utan styrs troligtvis av olika tillfälliga fokus. De flesta tillfrågade medarbetare upplever dock att avvikelserapporteringen är ett välfungerande instrument. De årliga sammanställningarna ligger till grund för Bild 33 nedan, i vilken antalet rapporterade avvikelser 2012 ställs i förhållande till förlossningstalen för varje

Utfallet av förlossningsvården 58 enhet. På förlossningsenheterna Södertälje, SöS, Södra BB och BB Stockholm inrapporterades 2012 totalt mindre än 1 avvikelse per 100 förlossningar. Danderyd och Karolinska ligger på samma nivå med liknande fördelning över kategorierna, men har 5 10 gånger fler avvikelserapporter per förlossning. Sannolikt är detta ett resultat av skillnader mellan registreringsrutinerna snarare än ett uttryck för faktiska kvalitetsskillnader. Antal avvikelser per hundratal förlossningar vid respektive enhet, 2012 BILD 33 10.4 10.2 1.8 0.9 0.7 0.8 Södertälje Södra BB SöS Karolinska Huddinge & Solna Danderyd BB Stockholm NOT: Baserat på samtliga rapporterade avvikelser inom förlossnings- och eftervård KÄLLA: Data från respektive sjukhus Även vid lex Maria-förfrågningar samordnar analysledaren processen. Vid risk för vårdskada tillbud eller inträffad händelse åligger det analysledaren att rekommendera om ärendet ska ligga till grund för en förfrågan till chefläkaren, som i sin tur tar ställning till om en anmälan ska upprättas.

Utfallet av förlossningsvården 59 Lex Maria-anmälningar inom förlossnings- och neonatalvård, SLL, 2007 oktober 2013 BILD 34 Neonatal Förlossning 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 16 2007 7 2008 13 2009 16 2010 21 2011 11 2012 18 2013 1 7 6 5 4 3 2 1 0 1 Till och med oktober 2013 KÄLLA: IVO, Socialstyrelsen Antalet lex Maria-anmälningar per år har varierat under de senaste åren med en topp under 2011 för anmälningar både inom förlossnings- och neonatalvården. 7.2 Effektiv vård 7.2.1 Vårdtider De genomsnittliga vårdtiderna har legat på ungefär samma nivå under de senaste åren. Däremot skiljer sig vårdtiden åt mellan olika typer av förlossning. Som väntat är vårdtiden för akuta kejsarsnitt längst med cirka 4,5 5,0 dagar, medan vårdtiden för elektiva kejsarsnitt ligger på cirka 3,0 3,3 dagar. Vaginala förlossningar har en kortare vårdtid på drygt 2 dagar; instrumentella vaginala förlossningar har generellt dock en längre vårdtid, strax under 3 dagar. Lägre andel kejsarsnitt skulle därför kunna innebära kortare vårdtider. Också mellan enheterna finns betydande skillnader i vårdtid. BB Stockholm har idag kortast vårdtid: cirka 2,2 dagar i genomsnitt, vilket förklaras av en kortare vårdtid i alla förlossningskategorier. Längst vårdtid har Danderyds sjukhus och Södersjukhuset. Danderyds långa vårdtid beror främst på längre vårdtider för akuta kejsarsnitt och vaginala förlossningar, medan Södersjukhuset överlag

Utfallet av förlossningsvården 60 har en av de längsta genomsnittliga vårdtiderna för samtliga förlossningstyper. Vårdtyngd och patientunderlag ligger antagligen inte bakom detta mönster, eftersom BB Stockholm och i synnerhet Danderyds sjukhus uppvisar flera likheter i patientunderlagets åldersfördelning och andra socioekonomiska aspekter. Däremot kan den goda tillgängligheten och flexibiliteten i sjukhusets eftervård vara en bidragande orsak till en längre vistelse då det minskar incitamenten att snabbt frigöra platser. 7.2.2 Kostnaden per kejsarsnittspatient ökar mer än landstingsprisindex Kostnad per patient (KPP) ligger idag på olika nivåer beroende på typ av förlossning (se Bild 35). Som väntat ligger komplicerat kejsarsnitt högst på drygt 60 000 kronor per förlossning, följt av okomplicerat kejsarsnitt på 46 000 kronor, komplicerad vaginal förlossning på cirka 35 000 kronor och okomplicerad vaginal förlossning på cirka 23 000 kronor. Intressant är att kostnaden för kejsarsnitt ökat med cirka 3 5 procent per år, i synnerhet efter vårdvalets införande 2009, vilket överstiger landstingsprisindex med cirka 2 procent årligen. KPP i kronor per typ av förlossning, 2012 BILD 35 65,000 60,000 55,000 50,000 45,000 40,000 35,000 30,000 25,000 20,000 15,000 51,573 39,593 31,352 20,739 60,558 45,877 34,656 23,019 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Komplicerade kejsarsnitt 5.6% Okomplicerade kejsarsnitt Komplicerad vaginal förlossning Okomplicerad vaginal förlossning Årlig ökning sedan 2009 3.0% 2.0% 2.1% KÄLLA: KPP-databasen SKL, SCB

Utfallet av förlossningsvården 61 För de olika förlossningstyperna finns också skillnader i KPP mellan förlossningsenheterna (se Tabell 2): Okomplicerad vaginal förlossning (DRG 373): Kostnad per patient för okomplicerade vaginala förlossningar tenderar att följa snittvårdtiden. BB Stockholm, som har kortast snittvårdtid för förlossningstypen, har även lägst KPP, medan sjukhus med något längre snittvårdtid t.ex. Danderyd, Södersjukhuset och Södertälje ligger högre. Komplicerad vaginal förlossning (DRG 372): Danderyd och BB Stockholm ligger lägst i kostnad, vilket möjligen är orsakas av skillnader i patientunderlaget jämfört med exempelvis Södersjukhuset (inklusive Södra BB) och Karolinska. Komplicerade och okomplicerade kejsarsnitt (DRG 370-371): Kostnaderna per patient skiljer sig procentuellt sett ungefär lika mycket för dessa grupper, till viss del sannolikt beroende på skillnader i patientunderlaget. BB Stockholm ligger allra högst i kostnad, vilket möjligtvis orsakas av högre kostnader för operations- och kringresurser som tillhandahålls av extern part (Danderyds sjukhus). KPP i kronor per typ av förlossning och förlossningsenhet, 2012 BB Stockholm Danderyd Karolinska SöS (inkl Södra BB) Södertälje Okomplicerad vaginal förlossning (DRG 373) 21,395 22,480 22,485 24,064 25,010 Komplicerad vaginal förlossning (DRG 372) 33,685 31,755 36,049 35,406 35,430 Okomplicerat kejsarsnitt (DRG 371) 49,435 42,806 51,361 44,136 46,999 Komplicerat kejsarsnitt (DRG 370) 67,490 57,234 64,893 57,063 59,220 TABELL 2 De olika förlossningsenheterna uppvisar som förväntat olikheter i den genomsnittliga vårdtyngden (DRG-poäng) per förlossning (se Bild 36). Södra BB, Södertälje och BB Stockholm ligger lägst i genomsnittlig DRG-poäng per förlossning, vilket förklaras av att enheterna har ett patientunderlag som i hög utsträckning karaktäriseras av okomplicerade vaginala förlossningar. De övrigas högre genomsnittliga DRG-poäng per förlossning är på samma sätt tätt kopplat till en högre andel kejsarsnitt och andelen komplicerade vaginala förlossningar (se Bild 37).

Utfallet av förlossningsvården 62 Genomsnittlig DRG-poäng per förlossning och förlossningsenhet, 2012 BILD 36 0.650 0.679 0.711 0.715 0.699 0.651 0.574 Södertälje K Huddinge Södra BB SöS K Solna Danderyd BB Stockholm KÄLLA: VAL, SLL Fördelning av förlossningstyper på enheter, 2012 BILD 37 Okomplicerad vaginal förlossning Komplicerad vaginal förlossning Okomplicerat kejsarsnitt Komplicerat kejsarsnitt 100% = 1,647 4,861 1,261 6,030 3,920 6,658 3,969 58 55 53 56 67 65 79 15 13 5 24 10 7 17 2 2 21 15 10 25 11 12 21 15 8 19 11 5 Södertälje K Huddinge Södra BB SöS K Solna Danderyd BB Stockholm

Utfallet av förlossningsvården 63 7.2.3 Bemanning och lokalernas storlek tycks leda till påtagliga lönsamhetsskillnader Centralt insamlade KPP-data ger på en aggregerad nivå ingen indikation på vilka enskilda faktorer som ligger bakom kostnaderna på respektive förlossningsenhet. Dock har de enheternas resultatrapportering studerats för att få fram en tydligare bild av den övergripande kostnadsstrukturen. Även om resultaträkningarna på intet sätt har case mix-justerats skiljer sig kostnaden per förlossning väsentligt mellan enheterna. Södra BB, där i första hand friska och fullgångna kvinnor föder, har följaktligen lägst kostnad per förlossning. Enheten har också störst andel personalkostnad (77 procent) av samtliga enheter (se Bild 38). Kostnad per förlossning (avrundade siffror) i tusental SEK, 2012 Södertälje Totala intäkter Övriga kostnader - - 69% 14% 0% 9% 4% 3% 1% BILD 38 K Huddinge Södra BB Vårdrelaterade Totala kostnader Personal och kostnader 1 tjänster 2 OH 3 Lokal Material Läkemedel 42 44 30 6 0 4 2 1 1 Södersjukhuset K Solna Danderyd BB Stockholm 43 43 22 9 4 2 2 2 1 - - 53% 20% 10% 6% 5% 4% 2% 27 22 17 1 1 0 2 1 0 - - 77% 3% 4% 0% 9% 5% 1% 47 55 33 9 5 1 2 4 1 - - 59% 17% 9% 2% 4% 7% 2% 49 51 27 9 7 3 2 2 1 - - 54% 18% 13% 6% 4% 4% 2% 46 43 23 8 3 4 2 2 1 - - 54% 18% 8% 10% 6% 4% 1% 38 35 19 9 1 1 1 3 0 - - 54% 26% 3% 3% 4% 8% 1% 1 Inklusive medicinsk service (lab + rtg) och övriga vårdrelaterade tjänster. 2 T.ex. kostnader för tvätt av patientkläder, patientmat, telefon och post. 3 OH, IT och avskrivningar. För Karolinskas sjukhus ingår även kostnad för FOUU. NOT: Kostnader för förlossning, eftervård och MVC ingår i kostnadsbasen. Vårdval ULJ är bortsorterat. Antalet förlossningar per enhet baserar sig på HSF:s statistik för helåret 2012. Södra BB:s siffror är för rullande 2012. KÄLLA: Lokal data; Hälso- och sjukvårdsförvaltningen; Teamanalys Södra BB:s låga kostnad per förlossning kan sannolikt förklaras av följande: Fokus ligger på normalförlossningar, det vill säga friska, fullgångna mammor. Detta leder till låga interna kostnader; Södra BB använder få resurser utanför förlossningsenheten. Till exempel utförs inga planerade kejsarsnitt på Södra BB och graden av smärtlindring är generellt lägre vid Södra BB, vilket innebär ett mindre behov av att anestesiolog tillkallas. Det senare kan möjligen förklaras av den höga barnmorskenärvaron på rummen jämfört med andra förlossningsenheter.

Utfallet av förlossningsvården 64 Man har en egen mödravårdscentral. Barnmorskorna roterar mellan förlossningen/eftervården och Södra BB:s egen MVC. Därmed uppstår inga onödiga bemanningstoppar under vardagarna, eftersom eventuell överkapacitet är sysselsatt på MVC. BB Stockholms kostnadsnivåer kan å andra sidan förklaras av dels en relativt låg bemanningsnivå för alla yrkeskategorier, dels ett effektivt utnyttjande av total lokalyta per förlossning. Även läkemedelskostnaden är låg. På de övriga landstingsägda enheterna kan observeras att: Danderyds förlossning har relativt höga lokalkostnader, vilket möjligen förklaras av att man har relativt stora och nyrenoverade förlossningslokaler med egna badrum till varje rum, egen akut operationssal och stora eftervårdsavdelningar. Karolinska Solna har relativt sett höga läkemedelskostnader, något som sannolikt kan förklaras av ett mer vårdtungt patientunderlag, där en större andel kvinnor sannolikt behöver antibiotika och andra läkemedel jämfört med genomsnittet. Södersjukhuset har relativt låga lokalkostnader, något som sannolikt kan förklaras av omoderna lokaler. Till exempel är förlossningsrummen små jämfört med vid de flesta övriga förlossningsenheter och saknar toalett och dusch (två gemensamma på förlossningsavdelningen). Karolinska Huddinge har en hög andel vårdrelaterade kostnader, något som sannolikt kan förklaras av ett mer vårdtungt patientunderlag. Södertälje har med tanke på sitt basuppdrag (>36+0; >37+0 från 1 januari 2014) en hög kostnad per förlossning. Till viss del kan detta förklaras av höga personalkostnader och låg beläggningsgrad. Eftersom läkarkostnaden jourtrid är schabloniserad (läkaren har även det akuta gynuppdraget) så kan underlaget för beräkningen också vara fel - särskilt på en mindre enhet som Södertälje. 7.3 Jämlik vård Vissa kvalitativa observationer utifrån ett jämlikhets-perspektiv avseende arbetssätten på enheterna har gjorts. De enheter som har en högre andel kvinnor med utländsk härkomst eller lägre utbildningsnivå främst Södertälje, Karolinska Solna och Karolinska Huddinge är stolta över personalens förmåga att hantera kvinnor som inte talar svenska och som i vissa fall väljer att under förlossningsarbetet ha annat stöd än det som är det vanligaste (att barnets far eller annan partner medverkar). Danderyds sjukhus antecknar redan vid patientintaget, på patientöversikten som är tillgänglig enbart för vårdpersonalen, om patienten

Utfallet av förlossningsvården 65 lever i en HBT-relation, för att därigenom undvika att personalen förutsätter att kvinnan lever i ett heterosexuellt förhållande. Från kvantitativa analyser är intressanta observationer att förlossningsrelaterade komplikationer inte skiljer sig nämnvärt mellan olika socioekonomiska grupper medan andelen elektiva kejsarsnitt är något högre för dem mer välmående geografiska områden än dem mindre välmående. Den socioekonomiska information som finns tillgänglig i VAL är dock alltför begränsad för att möjliggöra några klara slutsatser. 7.4 Vård i rimlig tid 7.4.1 Hänvisningstalen är oförändrade sedan införandet av vårdval andelen nettohänvisningar följer väderstrecken, från söder till norr Tillgänglighet, ofta mätt i hänvisningstal inom förlossningsvården, är det mest relevanta för att diskutera kvalitetsdimensionen Vård i rimlig tid. Hänvisningstalen har inte förändrats sedan införandet av vårdval år 2009. Sett till söktrycket per förlossningsplats och år är enheterna i norrort, med BB Stockholm i spetsen, mest populära bland de aktivt sökande. Enligt vårdgivarens egen registrering hänvisas 6 procent vilket skiljer sig från resultatet på frågan Jag fick föda på det sjukhus som valts i patientenkäten där enbart 91 procent har svarat Ja. Dock bör man ta hänsyn till hur förlossningsenheterna är lokaliserade i förhållande till de födande kvinnorna. Om man analyserar den geografiska lokaliseringen av invånare i Stockholms län utifrån antal och geografisk fördelning finner man att snittinvånaren bor i närheten av Kungsholmen i centrala Stockholm. Sett till antalet förlossningsplatser och geografisk position ligger snittförlossningsplatsen närmare Stora Essingen (se Bild 39). Den geografiska placeringen av norrortsenheterna kan alltså inte förklara deras större popularitet.

Utfallet av förlossningsvården 66 Geografisk mittpunkt födande kvinnor och förlossningsenheter BILD 39 Demografisk mittpunkt födande kvinnor Geografisk mittpunkt förlossningsenheter Solna Huddinge NOT: Demografisk mittpunkt för födande kvinnor är den plats dit den sammanlagda resvägen (fågelvägen) för alla mödrar som födde 2012 är som kortast. Geografisk mittpunkt för förlossningsenheterna är den hypotetiska plats där snittförlossningen skedde 2012 KÄLLA: VAL; Google Maps; Teamanalys Medarbetare på förlossningsenheterna framhåller vikten av att studera nettohänvisningarna, eftersom flera enheter, trots höga hänvisningstal, absorberar en betydande andel kvinnor från andra enheter. Även i nettohänvisningstalen ser man att norrortssjukhusen är nettohänvisande, det vill säga hänvisar fler totalt än vad de tar emot från andra enheter. Detta förklaras sannolikt av det höga söktrycket, medan söderortssjukhusen absorberar fler med en större andel ju längre söderut förlossningsenheten ligger (se Bild 40).

Utfallet av förlossningsvården 67 Procentuell andel nettohänvisningar per förlossningsenhet, 2012 BILD 40 Tar emot fler än de hänvisar Tar emot färre än de hänvisar Riktning norrut 19,8 3,4-3,2-7,4-3,0-3,9 Södertälje K Huddinge SöS (inkl. Södra BB) K Solna Danderyd BB Sthlm Nettohänvisningstal beräknat som [(emottagna-vidarehänvisade)/förlossningstal] KÄLLA: Hälso- och Sjukvårdsförvaltningen 7.5 Patientfokuserad vård och Förebyggande hälsooch sjukvård 7.5.1 Låg medarbetarnöjdhet men generellt hög patientnöjdhet Patientnöjdheten är generellt mycket hög, samtidigt som medarbetarna upplever att arbetssituationen inte sällan är svår och högt belastad. I kategorin medarbetarnöjdhet för år 2012 faller samtliga förlossningsenheter relativt väl ut i kategorier som rör motivation för arbetet, öppet klimat och respekt för kollegor och patienters lika värde. Resultaten är sämre för kategorier som arbetsgivarens attraktivitet och huruvida de anställda får tillräcklig vidareutbildning för att fullfölja verksamhetens uppdrag (se Bild 41).

Utfallet av förlossningsvården 68 Medarbetarnöjdhet i utvalda kategorier, 2012 BILD 41 Medarbetarnöjdhetsindex 2012 Medelvärde av index (0-100) på kliniknivå, medarbetarenkät 2012 Jag är motiverad i mitt arbete 84 Respekt patienters lika värde 85 Respekt arbetskamraters lika värde 92 Bolaget/förvaltningen är en attraktiv arbetsgivare 62 Jag får den kompetensutveckling jag behöver 62 KÄLLA: IC Quality medarbetarenkäter 2012 Även i kategorier som rör tillräckligt med tid för patienter, besvär av stress och fysiska åkommor, är resultaten överlag negativa. Skillnader finns här mellan enheterna; personalen på Södra BB och Södertälje sjukhus är i genomsnitt något mer nöjd med sin arbetssituation, och personalen på Karolinska sjukhuset är något mindre nöjd. Medarbetarnöjdheten har varit konstant låg sedan 2007.

Utfallet av förlossningsvården 69 Medarbetarnöjdhet i utvalda kategorier och per förlossningsenhet, 2012 BILD 42 Tillräcklig tid att utföra arbetsuppgifter Medelvärde av index (0-100) per klinik, medarbetarenkät 2012 71 48 48 46 36 29 Södertälje sjukhus K Huddinge Södra BB Södersjukhuset K Solna Danderyds sjukhus Inga besvär av stress eller oro i arbetet Medelvärde av index (0-100) per klinik, medarbetarenkät 2012 70 56 59 56 51 45 Södertälje sjukhus K Huddinge Södra BB Södersjukhuset K Solna Danderyds sjukhus NOT: Även BB Stockholm genomför personalundersökning men mätt genom ett annat system därför är det svårt att jämföra Patientnöjdheten tenderar att vara högre i kategorier som rör tillgängligheten till förlossningsvård, personalnärvaro och bemötande samt tillräcklig smärtlindring (se Bild 43). Intressant nog går detta i viss mån emot medarbetarnas upplevda situation, vilket sannolikt beror på en diskrepans i förväntansbilden av hur tillgänglig vården ska vara och att personalen på förlossningsavdelningarna lägger ett stort fokus på att säkra en god patientupplevelse.

Utfallet av förlossningsvården 70 Patientnöjdhet i utvalda kategorier, 2012 BILD 43 Patientnöjdhetsindex 2012 Medelvärde av index (0-100) på avdelningsnivå, patientenkät 2012 Fick föda på det sjukhus som valts 91 Personalen tillbringade tillräcklig tid med patienten 93 Barnmorskan tillräckligt tillgänglig 96 Kände sig trygg med vården 87 Fick tillräcklig smärtlindring 84 Skulle rekommendera förlossningsenheten 89 Avskildhet när de diskuterade sitt hälsotillstånd 87 Kände delaktighet i beslut om sin förlossning/eftervård 69 Blev bemött med respekt och på ett hänsynsfullt sätt 85 KÄLLA: Indikator patientenkäter 2012 De kategorier där förlossningsvården generellt får lägre betyg från patienterna handlar främst om information om smärtlindring, hantering av oro, varningssignaler och kroppslig återhämtning (se Bild 44).

Utfallet av förlossningsvården 71 Patientnöjdhet i utvalda kategorier, 2012 BILD 44 Patientnöjdhetsindex 2012 Medelvärde av index (0-100) på avdelningsnivå, patientenkät 2012 Fick tillräcklig information om läkarundersökning Barnmorskan gav tillräckligt med tid för samtal om hemfärd Fick möjlighet till eftersamtal innan hemgång Blev utskriven vid rätt tidpunkt Fick tillräcklig information om amning/matning Fick tillräcklig information om barnets skötsel Fick tillräcklig information om sitt hälsotillstånd Fick veta vart vända sig vid problem med sin amning Fick tillräcklig information om varningssignaler Fick tillräcklig information om kroppslig återhämtning 31 35 65 63 63 60 63 76 87 85 KÄLLA: Indikator patientenkäter 2012 Mot bakgrund av detta kan man dra slutsatsen att patientfokuseringen är hög ur ett patientperspektiv men inte ur ett medarbetarperspektiv. Däremot tenderar patienterna i lägre utsträckning vara nöjda med förebyggande hälso- och sjukvård avseende den information de delges inom förlossningsvården.

8 Summering och rekommenderade arbetsområden

Summering och rekommenderade arbetsområden 73 Stockholms läns landstings sju förlossningsenheter har alla olika förutsättningar för att bedriva förlossningsvård. Under arbetet med genomlysningen har flera förbättringsområden identifierats. Nedan följer ett antal förslag och exempel på lösningar. De arbetsområden som anses särskilt angelägna att utveckla vidare har sammanfattats på tre nivåer: rekommendationer till SLL centralt, rekommendationer till respektive sjukhusledning och rekommendationer till enskilda förlossningsenheter och kvinnokliniker. 8.1 Arbetsområden för Stockholms läns landsting centralt Vårdvalet infördes 2009 i syfte att stärka patientens ställning (till följd av ökade möjligheter att fritt välja vårdgivare) och öka tillgängligheten till vård. Vårdval förlossning skiljer sig från övriga vårdval, då tillgång till akut förlossningsvård är nödvändig dygnet runt och i hög utsträckning även kräver kringresurser i form av neonatal vård och intensivvård, som inte är med i vårdvalet. De flesta kvinnor väljer idag, precis som före vårdvalets införande, att föda vid det sjukhus som ligger närmast hemmet. Hänvisningsfrekvensen har inte gått ned över tid. Under de fem år som gått sedan vårdvalets införande har ingen ny privat aktör etablerat sig på marknaden. Först under våren 2014 förväntas en ny privat förlossningsenhet öppna. Rekommendationerna kring arbetsområden för SLL centralt kan delas in i rekommendationer för SLL (landstinget som ägare och systemansvarig) samt rekommendationer för beställaren. Nedan gäller 8.1.1 till 8.1.4 för SLL, medan 8.1.5 till 8.1.9 gäller för beställaren. 8.1.1 Satsa resurser på att förenkla informationshanteringen En stor andel av medarbetarna inom förlossningsvården uttrycker att det elektroniska stödet för journalföringen är omständligt. I dagsläget sköts journalföringen genom både Take Care och Obstetrix, och personalen rapporterar ett ständigt byte mellan programvarorna och att en stor del av arbetstiden läggs på journalföring. Journalhanteringen kunde underlättas genom förbättrad kompatibilitet mellan samtliga moduler i de olika programmen för att undvika in- och utloggning under journalskrivningen samt dubbelinmatning (läkemedelsmodul saknas i Obstetrix och läkemedel måste istället hanteras via Take Care). Därtill bör man se över möjliga lättnader på restriktioner för journalinloggning, så att varje ny tjänstgörande barnmorska eventuellt kan ges fri tillgång till journalen under tiden som patienten vistas på avdelningen, istället för att patienten ska behöva ge ett

Summering och rekommenderade arbetsområden 74 nytt godkännande efter varje skiftbyte. Detta förutsätter givetvis att patienten inte uttryckligen motsätter sig detta i samband med inskrivningen. Dessutom är behandlande läkare/barnmorska per definition inte berättigad att ta del av patientens mödravårdsjournal och andra journaluppgifter som förts av annan vårdgivare vilket kan vara direkt patientosäkert. Informationsdelning tvärs vårdkedjan bör därför förenklas. 8.1.2 Gör det elektroniska platsövervakningssystemet tillgängligt genom utökad behörighet för att spegla aktuell tillgång till förlossningsplatser på samtliga enheter I dagsläget använder sig samtliga sju förlossningsenheter av en eller flera koordinatorer som ansvarar för den första kontakten med patienten. Vid full beläggning på enheten ansvarar koordinatorn även för att se till att patienten får en förlossningsplats vid en annan enhet. Koordinatorn har dock inte inblick i övriga enheters platstillgång. Då detta är ett område som involverar ett stort antal intressenter och har en signifikant IT dimension, anses det mest effektivt att SLL centralt skulle driva arbetet med eventuella förändringar av det elektroniska platsövervakningssytemet. Hänvisningsarbetet skulle underlättas betydligt om de olika enheterna i realtid kunde följa varandras tillgång till förlossningsplatser. En sådan funktion finns redan idag i Obstetrix, men är inte tillgänglig annat än för den lokala enheten. Ett första steg skulle alltså vara att ge samtliga enheter tillgång till beläggningen på de olika enheterna. För att systemet ska fungera krävs också en överenskommelse om hur lediga förlossningsplatser ska redovisas i beläggningssystemet utan att patient ID syns, i en SLL- övergripande översikt i Obstetrix. Även neonatal och IVA platser skulle kunna visas i detta system om Take Care och Obstetrix integrerades. På ett par akutsjukhus används redan idag en liknande metod med en i realtid uppdaterad vårdplatsöversikt. Personal vid dessa enheter upplever att översikten är ett effektivt verktyg som främst används i syfte att hitta lediga vårdplatser. Om platstillgången för förlossningsvården görs tillgänglig för alla de olika enheterna, skulle också koordinatorfunktionen kunna anpassas utifrån ett av två följande alternativ: lokal eller central koordinering. En fortsatt decentraliserad koordinering skulle sannolikt bli betydligt effektivare än idag, med fortlöpande information om lediga förlossningsplatserna inklusive vårdtyngd på andra enheter.. En centraliserad koordinering skulle kunna fungera som exemplet från Västra Götalandsregionen, där tre enheter i Göteborg turas om att ansvara för funktionen. Oavsett om man väljer en decentraliserad eller centraliserad koordinatorfunktion skulle resurser på respektive enhet kunna frigöras för att i högre grad stödja det patientnära arbetet.

Summering och rekommenderade arbetsområden 75 8.1.3 Säkerställ strategisk plan för långsiktig kompetensförsörjning inom förlossningsvården samt kringspecialiteter Det är viktigt att genom en tydlig plan, främst rörande utbildning, säkerställa tillräcklig kompetens inom länet för att i framtiden tillgodose det växande behovet av förlossningsvård. Detta innefattar alla typer av för förlossningsvårdens kritiska resurser såsom barnmorskor, obstetriker/gynekologer, barnläkare och specialistsjuksköterskor inom barnmedicin (neonatologi) men även anestesisköterskor, IVA sköterskor och läkare. Detta arbete bör ske i samarbete med sjukhusledningarna och arbetsgrupper med kliniskt erfarna representanter från samtliga sjukhus samt specialitetsråden. 8.1.4 Inför säsongsbaserad kapacitetsplanering hos egenägda enheter Förutom att prognostisera och matcha kapaciteten gällande förlossningsplatser och bemanning för framtida behov på lång sikt (se 8.1.8) är det även viktigt att SLL som ägare av sju förlossningsenheter planerar bemanning och kapacitet efter säsongsvariationer och kortsiktiga prognoser. Detta gör det möjligt att kontinuerligt lastbalansera kapaciteten mot behovet. 8.1.5 Avlasta förlossningsenheterna från akuta öppenvårdsbesök genom att utöka mödravårdens akuta tillgänglighet Under de senaste sex åren syns en signifikant ökning i antalet öppenvårdsbesök på förlossningsenheterna per förlossning, såväl under graviditet som efter förlossning. Orsakerna till detta är sannolikt flera, såsom förändrat konsumtionsbeteende hos kvinnorna, ökad poliklinisering av graviditetsrelaterade besvär och möjligtvis en tendens i mödravården att i högre grad än tidigare hänvisa kvinnorna vidare till förlossningsenheterna. Den kraftiga ökningen av antalet öppenvårdsbesök på förlossningsenheterna innebär att det akuta flödet konkurrerar om tillgängliga resurser i större utsträckning än vad som är optimalt. En avlastning av öppenvårdsbesöken på förlossningsenheterna skulle kunna underlättas om SLL modifierade uppdraget och incitamentsstrukturen för mödravården, för att därigenom öka tillgängligheten och säkerställa att vården bedrivs på rätt nivå. Tänkbara förändringar kunde exempelvis omfatta differentierad ersättning efter resursbehov, utökad ersättning och därmed närvaro för läkare samt utökade öppettider (senare eftermiddagar och i viss mån även helger). Dessutom kan man öka tillgängligheten av specialistmödravård utanför förlossningsenheterna genom att se till att mödravårdscentraler utökar sina resurser och kompetenser. Ett tilläggsuppdrag för viss specialistmödravård skulle då kunna styra akuta besök från förlossningsenheterna.

Summering och rekommenderade arbetsområden 76 Ett närmare samarbete mellan beställarorganisationens avdelningar för somatisk specialistvård och närsjukvård skulle möjliggöra en likriktning av incitamenten gentemot förlossningsvårdens aktörer på olika nivåer och därigenom möjliggöra en än högre nytta med patienten i fokus. 8.1.6 Överväg högre grad av differentierad ersättning I dagsläget utgår ersättning till vårdgivaren baserat på vårdtillfällets komplexitet (DRG-kod). Från januari 2014 beror ersättningsnivån dessutom på om vårdgivaren erbjuder basuppdraget (fullgångna graviditeter) alternativt det mer omfattande tilläggsuppdraget (födslar från vecka 32+0). Dagens ersättningsmodell är relativt odifferentierad. Exempelvis utgår samma ersättning för en okomplicerad vaginal förlossning oavsett om kvinnan är förstföderska eller omföderska. Detta trots att den totala vårdtiden för förstföderskor är cirka 70 procent längre än för omföderskor. Därigenom finns i teorin ett incitament att i första hand ta emot omföderskor. För att vara fullt rättvisande bör ersättningsmodellen ta hänsyn även till dessa skillnader i arbetsinsatserna. Förutom differentiering för olika typer av patienter bör man även satsa på att stimulera kvalitet inom exempelvis bristningar och förlossningssätt. SLL samarbetar med flera andra landsting och professioner i ett utvecklingsprojekt för att utarbeta en värdebaserad ersättningsmodell för förlossningsvården där dessa aspekter beaktas. Det blir också i fortsättningen viktigt från beställarens synpunkt att förlossningsvården i sin helhet hålls kostnadsneutral, och att effekterna av nya aktörers inträde på marknaden kontinuerligt analyseras. 8.1.7 Utred möjlighet till tak i listningen samt information om rådande situation per enhet För att minimera antalet hänvisningar men behålla mödrarnas fria val är det viktigt att listningssystemet fungerar optimalt. Det är viktigt att mödrarna då de skall lista sig har komplett och transparent information om förutsättningarna för de olika valen. Detta bör exempelvis inkludera information om förväntad platstillgång på de olika enheterna för den aktuella veckan då modern förväntas föda. SLL bör överväga att utveckla en bättre infrastruktur för att nödvändig information skall vara tillgänglig för både mödravårdscentraler, som ofta spelar en stor roll i listningsprocessen, och blivande mödrar. Ett alternativt sätt för att minska hänvisningarna skulle vara att sätta ett tak på hur många som får lista sig för att föda på en och samma förlossningsenhet under en viss period. Det skulle möjliggöra förbättrad planering för förlossningsenheterna men eventuellt upplevas som inskränkning av det fria valet för patienter.

Summering och rekommenderade arbetsområden 77 8.1.8 Prognostisera behov och kapacitet på systemnivå och säkerställ mekanismer för att matcha dessa Debatten om förlossningsvårdens begränsade kapacitet och behovet av nya förlossningsplatser har pågått under det senaste decenniet. Länets förlossningsvård står inför genomgripande förändringar med sannolikt nya enheter under de kommande åren. SLL som beställare måste, baserat på frekvent kortsiktig såväl som på 3-5 års prognostisering, säkerställa mekanismerna som inom ramarna för vårdvalet skapar balans mellan behov och utbud inom förlossningsvården och kommunicera sina perspektiv på situationen gentemot inblandade aktörer. Det är nödvändigt att SLL centralt planerar kapaciteten på de egna förlossningsenheterna (som svarade för 86 procent av förlossningarna under 2012). Detta är särskilt viktigt eftersom förlossningsvården är akut och en mer komplex vårdform än övriga införda vårdval. Med en öppen och kontinuerlig diskussion kring framtida kapacitet, struktur och målvolymer vid förlossningsenheterna kan SLL som ägare efter behov nyttja de egna enheterna som dragspel baserat på prognoser som förankrats med övriga aktörer. 8.1.9 Överväg viss uppdelning mellan elektiva och akuta flöden Idag ingår elektiva förlossningar i vårdvalet och sker därför vid den enhet som kvinnan själv väljer, med undantag för Södra BB. De elektiva förlossningarna inverkar negativt på det akuta flödet på förlossningsenheterna, på så sätt att eftervårdsplatser under delar av veckorna behöver reserveras för kvinnor som genomgår ett planerat ingrepp. På en del sjukhus ställs inte sällan elektiva förlossningar in på grund av brist på plats. En alternativ modell skulle kunna vara att elektiva förlossningar koncentreras till ett fåtal enheter i Stockholm. Dessa skulle i så fall också ansvara för adekvat psykosocialt omhändertagande. Resursallokeringen skulle på så sätt kunna bli mer effektiv genom att kompetensen fokuseras och kapaciteten över tid blir lättare att planera. Kvinnan kunde också gynnas av att i högre utsträckning garanteras en tidpunkt och plats för ingreppet. Differentierad vård mellan enheterna kunde möjligen också reducera personalens arbetsbelastning genom att resurserna anpassas efter avsedd vårdform (exempelvis Nya Karolinska Solna specialiserat på extremprematura barn, med lägre totalvolymer). För att koncentrera elektiva förlossningar till ett fåtal enheter skulle vårdvalet behöva justeras så att det inte längre omfattar dessa ingrepp. Alternativt skulle landstinget, som äger flera av förlossningsenheterna, låta vissa av enheterna avstå från att genomföra elektiva förlossningar.

Summering och rekommenderade arbetsområden 78 8.1.10 Övriga idéer och rekommendationer Utöver de ovan beskrivna rekommendationerna har det utifrån seminarier framkommit idéer på arbetsområden för SLL centralt som inte har diskuterats i denna rapport. Dessa innefattar bland annat: Utred möjligheter till fler patienthotellplatser (SLL) Genomför utredning av förlossningens kringresurser, exempelvis neonatalvård (beställare) Utred möjligheter för eftervård i hemmet (beställare) 8.2 Arbetsområden på sjukhusledningsnivå Vissa förbättringar i förlossningssjukvården kräver åtgärder från sjukhusledningarna. Detta är dels åtgärder som möjliggör förbättring i arbetssätt hos förlossningsenheterna men också säkerställande av efterlevnad av regelboken, exempelvis avseende att minimera hänvisningar och tillse aktivt kvalitetsarbete. 8.2.1 Överväg högre grad av integration mellan förlossning och eftervård gällande lokalernas fysiska konfiguration Enheter med högre grad av integration mellan förlossning och eftervård tenderar att ha kortare vårdtider än övriga enheter. Det mer effektiva patientflödet beror sannolikt på större möjligheter till samordning och högre flexibilitet. På en enhet där förlossning och eftervård är fysiskt integrerade kan resurser vid behov lätt omfördelas för att till exempel hantera ett stort inflöde av kvinnor i aktivt förlossningsarbete. Medvetenheten om behovet av ett effektivt patientarbete i alla led av patientflödet förstärks genom dagliga personalrotationer mellan förlossning och eftervård. Personalrotationen påverkar även kontinuiteten för kvinnan på ett positivt sätt. Eftersom förlossningsenheterna inte själva fattar beslut i lokalfrågan åligger det sjukhusledningen att tillhandahålla ändamålsenliga lokaler. 8.2.2 Överväg förbättrad personalkontinuitet genom processen utifrån goda exempel Enheter med mycket personalrotation och där barnmorskor får följa patienter under en längre del av processen indikerar bättre resultat avseende både personaloch patientnöjdhet. Dessutom ger det flexibilitet vid behovstoppar då personal

Summering och rekommenderade arbetsområden 79 enkelt kan växla mellan olika sysslor för att hjälpa till där det behövs. 8.2.3 Se över utskrivningsprocessen avseende samarbete mellan kvinnoklinik och barnklinik Utskrivningsprocessen är en viktig del i förlossningskedjan och innefattar flera yrkeskategorier, därför är det viktigt att sjukhusledningen ser till att samarbetet mellan olika kliniker fungerar väl. Processen för barnläkares rutinundersökning innan mor och barn åker hem fungerar i dagsläget inte särskilt väl. Till exempel dröjer ofta rutinundersökningarna till strax före lunchtid och utförs mycket sällan under eftermiddagar och kvällar. Det får till följd att förlösta kvinnor som egentligen skulle kunna flyttas till eftervårdsavdelning istället upptar förlossningsplatser. Detta är mycket resursineffektivt. Inom det här området finns vissa alternativa arbetssätt som bör studeras. Ett exempel är en modell i Lund där erfarna barnmorskor gör en preliminär utskrivning efter 6 timmar med återbesök vid nästa rondtillfälle. Gränsen för vid vilken ålder barnet måste vara vid slutgiltig barnläkarundersökning är också lägre (12 timmar i Lund jämfört med 24 timmar i Stockholm). Nya metoder skulle givetvis kräva en djupgående risköversyn samt nya riktlinjer för hur och när utskrivningar av nyfödda i länet ska ske. 2013 släpptes den nationella rapporten Säker vård efter förlossning rekommendationer för vård av mor och barn baserat på ett projekt genomfört i samarbete mellan Svenska Barnmorskeförbundet, Svensk förening för Obstetrik & Gynekologi samt Svenska Neonatalsektionen. Den innehåller riktlinjer och rekommendationer kring hur bland annat utskrivningsprocessen bör se ut. Utifrån dagens förutsättningar bör man se till att skapa incitament och strukturer som tidigarelägger processen för utskrivning och effektiviserar samtliga insatser. Detta innefattar till exempel ekonomiska incitament för barnläkare/barnenheten att genomföra rutinundersökningar vid förfrågan och med rätt kompetens. 8.2.4 Fortsätt med aktivt kvalitetsarbete För att säkerställa hög kvalitet i förlossningsverksamheten och dess kringresurser krävs ett kontinuerligt arbete med att upprätthålla kompetens och vidareutbilda ny personal. Detta arbete som kan omfatta situationsbaserad teamträning och simuleringar bör äga rum med täta och regelbundna intervall. Vid dessa tillfällen bör samtliga kritiska kringresurser representeras, och samtliga individer bör uppfylla vissa krav på kontinuerligt deltagande. Med kvalitetsresultat från denna rapport som grund kan kvalitetsarbete bedrivas utifrån jämförelser i arbetssätt mellan enheter. Ett exempel där bättre kvalitet bör eftersträvas är avseende bristningar där Stockholm har sämre resultat än riket.

Summering och rekommenderade arbetsområden 80 Det är viktigt att kvalitetsarbetet är kopplat till verksamhetsutvecklingen och styrs av sjukhusen/enheterna själva och att resultat kontinuerligt följs upp. Som nämnt bör detta stimuleras av differentierad ersättning vilket ställer särskilt höga krav på uppföljning av resultat. 8.2.5 Säkerställ god samordning av förlossningens kringresurser Förlossningsvårdens kringresurser exempelvis eftervård, neonatalvård och intensivvård upplevs på flera enheter vara svårtillgängliga. Sjukhusledningen ansvarar för att tillse tillräcklig nivå på de för förlossningsvården kritiska resurserna samt samordningen av dessa. Med en begränsad tillgång på dessa kritiska resurser är det av särskild vikt att samordningen fungerar väl. Samordningsarbetet kunde underlättas genom anordnande av täta uppföljningar med sektionsansvariga för förlossning, eftervård, barnmedicin, neonatal och IVA för att dels dra lärdomar av historiska exempel, dels synkronisera verksamheternas planer och prognoser. 8.2.6 Säkerställ god och hållbar kompetensförsörjning Kompetensförsörjningen vid sjukhusen är inte bara beroende av den faktiska tillgången på kompetens (till stor del SLLs ansvar, se 8.1.3). Sjukhusen måste också se till att prognostisera behovet av personal och tillfredsställa detta genom väl fungerande rekrytering. Dessutom måste respektive sjukhus arbeta för en bättre arbetsmiljö så att personalen vill stanna. Utflödet av heltidsanställd personal uppgår till cirka 11 procent per år vid akutsjukhusen i Stockholms län, något som tidigare har belysts inom ramen för Konsekvensutredningen. Förlossningsvården är starkt beroende av kringresurser såsom neonatal- och intensivvård. För att upprätthålla en god förlossningsvård krävs därför att sjukhusen för en sådan personalpolitik att personalomsättningen blir låg och medarbetarna nöjda. Tydliga karriärvägar, möjlighet till forskning och tillgång till relevanta vidareutbildningar är exempel på verktyg som sjukhusen kan använda sig av i detta arbete. 8.2.7 Överväg utökad samvård för mor och barn med neonatalt övervakningsbehov Utökad samvård har inte diskuterats i detalj i denna rapport men är något som förespråkats under seminarie-diskussioner och bör övervägas framöver.

Summering och rekommenderade arbetsområden 81 8.3 Arbetsområden för respektive förlossningsenhet/ kvinnoklinik De nedan definierade arbetsområdena spänner över de olika förlossningsenheterna och avser områden inom vilka enheterna kan lära av varandra. De bygger på fördelaktiga arbetssätt som observerats hos en eller flera av enheterna. 8.3.1 Se över roller för koordinatorer och intagningspersonal Flera av förlossningsenheterna använder sig idag av två koordinatorer, vilket innebär att dessa tjänstgörande barnmorskorna inte kan delta i det patientnära arbetet. Samtidigt har några av enheterna med högst söktryck lyckats ta fram en modell, där en ensam telefon- och avdelningskoordinator sköter den första kontakten och intaget till enheten. Sannolikt räcker det med en koordinator per förlossningsenhet om koordinatorernas arbetsbelastning reduceras genom att förlossningsenheten avlastas från akuta besök (se 8.3.3 nedan) och man i större omfattning använder det elektroniska platsbeläggningssystemet i Obstetrix för att underlätta hänvisningsarbetet (se 8.1.2 ovan). 8.3.2 Inför tonvalstelefon och andra elektroniska hjälpmedel Idag har endast en av Stockholms läns sju förlossningsenheter tonvalstelefon för uppringning till förlossningsenheten. Genom automatiskt tonval vid uppringning kan det icke-akuta flödet av kontroller styras över till specialistmödravården istället för att belasta telefonkoordinatorn på förlossningsavdelningen. För de sjukhus som har en mer mångkulturell patientgrupp kan man tänka sig att samtalet så småningom kopplas vidare till telefonkoordinator om inget val gjorts, att valen ges på ett flertal olika språk eller att koordinatorn använder sig av ett videolänksystem (exempelvis Skype, Facetime) för att bättre kunna läsa av patientens allmäntillstånd. 8.3.3 Styr öppenvårdsbesök från förlossningsenheter till specialistmödravård Genomlysningen har funnit att öppenvårdsbesöken på förlossningsenheterna har ökat signifikant mer än antalet förlossningar både före och efter förlossning. Förklaringarna kan vara många, exempelvis större oro och medvetenhet hos kvinnorna, äldre och sjukare kvinnor och möjligen otillräcklig tillgång på mödravård och specialistmödravård.

Summering och rekommenderade arbetsområden 82 Flertalet enheter skulle gynnas av att man växlade över akuta kontroller från jourtid till dagtid i de fall patienten kan vänta. Detta skulle kunna åstadkommas genom ett större antal akuta mottagningstider i specialistmödravården. Förlängda öppettider i specialistmödravården genom att till exempel senarelägga ett av arbetspassen skulle minska belastningen från akuta kontroller på förlossningsenheterna. Om förlossningsvården fick öka sitt fokus på akuta förlossningar och hitta sätt att samverka, skulle den upplevt hårda arbetsbelastningen kopplad till akuta kontroller kunna dämpas. Modellen kan se ut på ett flertal olika sätt t.ex. dygnet runt-öppen specialistmödravård bemannad av vårdpersonal som även har andra arbetsuppgifter eller en central specialistmödravård som hanterar samtliga fall i Stockholm under jourtid. Förändrade arbetssätt kräver samverkan mellan kvinnoklinikerna och en förståelse från beställarens sida av hur ekonomiska resurser ska omfördelas och kompetensförsörjningen inom mödravården säkras inför framtiden. 8.3.4 Se över utskrivningsprocessen avseende internt arbetssätt Samtliga enheter bör se över vad man kan göra för att tidigarelägga processen för utskrivning. Ett tydligt exempel är att tidigarelägga ronder på morgonen och förbereda föräldrarna kvällen innan på tidig utskrivning, exempelvis genom eftervårdssamtal med barnmorska. Kring detta kan enheterna lära mycket av varandra då genomlysningen visar att hur snabbt man skriver ut patienter på morgnarna varierar mellan enheterna. 8.3.5 Arbeta aktivt för att delegera arbetsuppgifter mellan yrkesgrupper så att rätt kompetens används till rätt uppgifter Under genomlysningen har ett stort antal djupintervjuer med medarbetare i förlossningsvården genomförts. Genomgående vittnar medarbetare om en hög arbetsbelastning och att de utför sysslor där deras specifika kompetens inte tas tillvara. Undersköterskorna lägger i regel en stor del av sin arbetstid på städning av vårdrum. Detta blir särskilt påtagligt på de enheter som låter varje inkommande patient gå via ett intagningsrum. Undersköterskorna skulle kunna få mer tid för patientnära arbete genom att till exempel städning och kökshållning görs av särskilda assistenter. På liknande sätt upplever barnmorskor att en alltför liten del av arbetspassen kan tillbringas på patientrummen. Flertalet uttrycker att det vore av stort värde att kunna avlasta förlossningsenheten från akuta kontroller (se 8.1.5 ovan) så att man kan fokusera mer på den födande kvinnan.

Summering och rekommenderade arbetsområden 83 Kliniskt verksamma läkare upplever att deras arbetssituation är utsatt och att mindre hänsyn tas till påfrestande situationer för läkare jämfört med övriga yrkeskategorier. Detta beror sannolikt på en låg grad av samordning mellan läkarna i frågor som rör den aktuella arbetssituationen. För att öka graden av reflektion kring svåra situationer och för att man ska kunna dra lärdomar av varandra efterlyses schemalagda reflektionstillfällen läkare emellan. Sådana tillfällen skulle underlätta bearbetningen av tragiska händelser och öka lärandet efter uppkomna tillbud. Intervjuerna tyder på att övriga yrkeskategorier har ett mer strukturerat sätt att hantera detta behov. 8.3.6 Avlasta förlossningsavdelningarna från planerade ingrepp Rutinerna för hur och var induktioner sker skiljer sig idag mellan enheterna. På en del enheter får kvinnorna induktionsbehandling på kvällen och tillbringar därefter natten på patienthotell. På andra enheter får kvinnan behandlingen på morgonen, på eftervårdsavdelning eller till och med på den personalintensiva förlossningsavdelningen. Dessa ingrepp bör i högre utsträckning styras bort från förlossningsavdelningen så länge som kvinnan inte befinner sig i aktivt förlossningsarbete.

Bilagor 84 Bilaga 1: Geografiska upptagningsområden per förlossningsenhet KARTA 1 Södertälje sjukhus Enhetens procentuella andel av respektive kommuns förlossningar, 2012 75-100 % 50-75 % 25-50 % 10-25 % 0-10 % KÄLLA: VAL KARTA 2 Karolinska Huddinge Enhetens procentuella andel av respektive kommuns förlossningar, 2012 75-100 % 50-75 % 25-50 % 10-25 % 0-10 % KÄLLA: VAL

Bilagor 85 KARTA 3 Södra BB Enhetens procentuella andel av respektive kommuns förlossningar, 2012 75-100 % 50-75 % 25-50 % 10-25 % 0-10 % KÄLLA: VAL KARTA 4 Södersjukhusets förlossning Enhetens procentuella andel av respektive kommuns förlossningar, 2012 75-100 % 50-75 % 25-50 % 10-25 % 0-10 % KÄLLA: VAL

Bilagor 86 KARTA 5 Karolinska Solna Enhetens procentuella andel av respektive kommuns förlossningar, 2012 50-75 % 25-50 % 10-25 % 0-10 % KÄLLA: VAL KARTA 6 Danderyds sjukhus förlossning Enhetens procentuella andel av respektive kommuns förlossningar, 2012 75-100 % 50-75 % 25-50 % 10-25 % 0-10 % KÄLLA: VAL

Bilagor 87 KARTA 7 BB Stockholm Enhetens procentuella andel av respektive kommuns förlossningar, 2012 75-100 % 50-75 % 25-50 % 10-25 % 0-10 % KÄLLA: VAL

Bilagor 88 Bilaga 2: Förlossningsenheternas fysiska konfiguration Södertälje sjukhus KARTA 1 Våning 5: Operation Eftervårdsrum Förlossningsrum Våning 4: Förlossning KÄLLA: Locum, intervjuer med förlossningsenheten Karolinska Huddinge KARTA 2 Våning 8: Eftervård/BB okomplicerade fall Viss eftervård äger rum i annan byggnad Eftervård tre våningar upp Våning 7: Eftervård/BB specialist fall Koordinator Våning 4: Förlossning och operation Intagningsrum Förlossningsrum KÄLLA: Locum, intervjuer med förlossningsenheten Antenatal och spec-mvc Huvudbyggnad Mottagningsbarnmorska

Bilagor 89 Södra BB KARTA 3 Koordinator MVC-rum Våning 2: Integrerad förlossning och eftervård - även operation Förlossnings-/ eftervårdsrum KÄLLA: Locum, intervjuer med förlossningsenheten Södersjukhuset KARTA 4 Våning 3: BB och mottagning Våning 2: Operation Förlossningsrum Tillfälliga Tillfälliga BBrum BBrum Intag förlossning en våning ner Hotellet: Eftervård Våning 1: Förlossningen Operationssal på avdelningen KÄLLA: Locum, intervjuer med förlossningsenheten Koordinatorerna

Bilagor 90 Karolinska Solna KARTA 5 Våning 5: Eftervård/BB Eftervårdsrum Våning 2: Operation Koordinator Våning 1: Förlossning 4 förlossningsrum utan bemanning Antenatalrum Intagningsrum Förlossningsrum Intag förlossning Telefonbarnmorska KÄLLA: Locum, intervjuer med förlossningsenheten Danderyds sjukhus KARTA 6 Våning 7: BB/eftervård Våning 5: Förlossning och kvinnoklinik, operation Intag förlossning samt SMVC jourtid Förlossningsrum BM-exp 1 Intagningsrum Akutop.sal Eftervårdsrum Hus 14 Våning 6: Patienthotellet Förlossningsrum Telefon- och avdelningskoordinator i BM-exp 2 Hotellet KÄLLA: Locum, intervjuer med förlossningsenheten

Bilagor 91 BB Stockholm KARTA 7 Koordinator Våning 9: Förlossning, antental och BB Intag förlossning Våning 5: Operation Antenatal-rum Förlossningsrum Eftervårdsrum Våning 4: SMVC och BB Intag mottagning Eftervårdsrum KÄLLA: Locum, intervjuer med förlossningsenheten