Sjuksköterskans upplevelse av att vårda barn med cancer

Kandidatarbete i vårdvetenskap,15hp Sjuksköterskans upplevelse av att vårda barn med cancer En systematisk litteraturstudie Författare: Cecilia Isaksson & Emma Walde Handledare: Kristina Schildmeijer Examinator: Kerstin Wikby Termin: HT16 Ämne: Vårdvetenskap Nivå: Grundläggande nivå Kurskord: 2VÅ60E

Abstrakt Bakgrund: Varje år insjuknar cirka 320 barn i cancer i Sverige. När ett barn diagnostiseras med cancer drabbas inte bara barnet utan även hela familjen. Sjuksköterskan ska fungera som stöd både för patienten och dess anhöriga. Joyce Travelbees teori har varit utgångspunkt i denna studie. Syfte: Syftet med denna studie var att belysa sjuksköterskans upplevelse att vårda barn med cancer. Metod: En systematisk litteraturstudie som bearbetats genom en kvalitativ innehållsanalys. Resultat: Resultatet utgår från två kategorier: Sjuksköterskans yrkesroll och Sjuksköterskans kompetens. Att skapa goda och förtroendefulla relationer samt ha en god kommunikation till patienten och familjen identifierades som grunden för god vård. I rollen som sjuksköterska är det även viktigt att inneha kunskap och erfarenhet för att ge en trygg och säker vård till barnet och familjen. Slutsats: Sjuksköterskan har en viktig roll i vårdandet av barn med cancer och att skapa en relation till patienten och dennes familj är en grundläggande faktor för allt som vården innebär. Det krävs även att sjuksköterskan innehar kunskap och erfarenhet för att bedriva en trygg vård. För att ge stöd och tröst till patienten och familjen krävs en god och individanpassad kommunikation. Nyckelord: Barncancer, sjuksköterskeperspektiv, upplevelser Tack Författarna för föreliggande studie vill framförallt tacka Kristina som på kort varsel kunde ta över handledning av arbetet de två sista veckorna av uppsatstiden. Författarna vill även tacka Pernilla för god handledning första perioden av arbetet.

Innehållsförteckning 1.INLEDNING....1 2. BAKGRUND......2 2.1 Barncancer...2 2.2 Barnets upplevelse...2 2.3 Familjens upplevelse...3 2.4 Sjuksköterskans roll...4 2.5 Att arbeta med cancersjuka barn...4 2.6 Definition av begrepp... 5 2.7 Teoretisk referensram...5 2.8 Problemformulering...6 3. SYFTE...7 4. METOD...7 4.1 Databas och sökord...7 4.2 Sökstrategier...7 4.3 Urvalskriterier...8 4.4 Kvalitetsgranskning...9 4.5 Dataanalys...9 5. FORSKNINGSETISKA ÖVERVÄGANDEN...10 6. RESULTAT...11 6.1 Sjuksköterskans yrkesroll...12 6.1.1 Skapandet av goda och förtroendefulla relationer...12 6.1.2 Att kunna involvera familjen...13 6.1.3 Information och kommunikation...13 6.1.4 Att kunna ge stöd och tröst...14 6.2 Sjuksköterskans kompetens...16 6.2.1 Kunskapens betydelse...16 6.2.2 Erfarenhetens betydelse...16 7. DISKUSSION... 17 7.1 Metoddiskussion...17 7.2 Resultatdiskussion...20 7.2.1 Sjuksköterskans yrkesroll... 20 7.2.2 Sjuksköterskans kompetens...23 8. FÖRSLAG TILL FORTSATT FORSKNING...23 9. SLUTSATS...24 10. REFERENSER...25 Bilagor Bilaga 1 - Systematisk litteratursökning Bilaga 2 - Granskningsmall Bilaga 3 - Exempel på analysarbetet Bilaga 4 - Artikelmatris ii

1. Inledning Cancer hos barn sågs tidigare som en obotlig sjukdom, men tack vare de framsteg forskare gjort de senaste årtiondena kan nu de flesta barn räddas (Hallström & Lindberg, 2009). Varje år insjuknar över 320 barn i Sverige i cancer och prognosen skiljer sig åt beroende på cancerform och dess spridningshastighet (Enskär, 1999; Socialstyrelsen, 2013). Det finns idag effektiva behandlingar för barnen att få vilket resulterar i att de flesta barn överlever (Socialstyrelsen, 2013). När barn insjuknar i cancer drabbas inte bara barnet. Många tankar och känslor väcks även hos familjen, närstående och vänner (Barncancerfonden, u.å.). Det finns mycket forskning angående föräldrars upplevelse då deras barn drabbas av cancer och även hur barnet själv upplever sin sjukdom. Däremot finns det mindre forskning om sjuksköterskans upplevelse av att vårda ett barn med cancer (Hecktman, 2012).

2. Bakgrund 2.1 Barncancer Cancer är ett samlingsnamn för upp till 200 olika sjukdomstillstånd som kan uppkomma var som helst i kroppens organ och vävnader (Enskär, 1999). De vanligaste cancertyperna hos barn är leukemi och lymfom vilka utgör omkring 35 procent av alla cancerformer, ca 25 procent är hjärntumörer och resterande 40 procent består av andra tumörformer. Den vanligaste åldern för barn som insjuknar i leukemi är 0-4 år. Andra cancersjukdomar som Ewing sarkom, Hogkins lymfom och tumörer i fortplantningsorganen drabbar oftare barn och ungdomar i tonåren. Cancersjukdomen skiljer sig i vissa avseenden mellan barn och vuxna då tumörerna ofta är mer aggressiva och snabbväxande hos barn. Prognosen kan se olika ut hos de som insjuknar i cancer beroende på var i kroppen sjukdomen uppträder och dess spridningshastighet (Enskär, 1999). Dock svarar oftast cancern hos barnen bra på behandlingen och den relativa femårsöverlevnaden är 84% för flickor och 82% för pojkar (Socialstyrelsen, 2013). Betydelsen av den relativa femårsöverlevnaden innebär barn som är i livet fem år efter att hen har fått sin cancerdiagnos (Enskär, 1999). 2.2 Barnets upplevelse För att kunna ge barn en lämplig behandling och en god vårdupplevelse är det viktigt att de behandlas på en vårdavdelning som är speciellt anpassad för barn (Hallström & Lindberg, 2009). Behandlingen består av en kombination av behandlingsalternativ såsom strålning, cytostatika, kirurgi och benmärgstransplantation (Enskär, 1999). Behandlingen kan både vara lång och smärtsam och barnet måste ofta tillbringa långa dagar på sjukhuset (Hedström, Haglund, Skolin & Essen, 2003). De barn som diagnostiseras med cancer drabbas inte bara fysiskt, utan även känslomässigt och psykosocialt vilket kan få dem att känna sig osäkra, ängsliga och rädda (Depianti, da Silva, da Silva Carvalho & Monteiro, 2014). Studien visar även att barn med cancer upplever behandlingen som mer traumatisk än själva sjukdomen. Att exempelvis tappa håret kan vara psykiskt påfrestande för ett barn eller tonåring som gärna vill se ut som alla andra jämnåriga (Barncancerfonden, u.å.). Barn har därför ett ökat behov av att bli accepterad främst av sin familj och närstående, men även av sina kompisar på förskola eller i skolan. Enligt Depianti et al. (2014) upplevde sjuksköterskorna att barnen kunde hantera sin situation bättre om de fick information och förståelse om sin sjukdom och behandling, det skapade även ett förtroende och en bättre relation mellan barnet och 2

personalen. Barn uppskattar ett vänligt bemötande och värdesätter en förtroendefull relation till sjuksköterskan (Norena, Pena, & Cibal juan, 2011). Hade barnen svårt för att uttrycka sina känslor kunde personalen använda sig av olika strategier för att hjälpa barnet, exempelvis genom att låta dem rita eller skriva ned sina känslor. Detta sätt att kommunicera på kunde även hjälpa barnet att själv få klarhet i sina känslor och tankar som de hade svår för att förstå (Rollins, 2005). 2.3 Familjens upplevelse När ett barn får en cancerdiagnos drabbas hela familjen av beskedet (Anderzén- Carlsson, Khilgren, Svantesson & Sorlie, 2010). I en svensk studie framkommer det att föräldrar som tar hand om ett cancersjukt barn upplever att de har ett stort ansvar avseende att ge tröst och stöd åt sitt barn under tiden på sjukhuset. Ofta upplever de att deras roll som förälder ändras då deras barn drabbas av en svår sjukdom eftersom det innebär många okända situationer och känslor att ta i tu med. Anderzén-Carlsson et al. (2010) beskriver även att föräldrarna upplevde att de saknade kunskap om hur de skulle kunna hantera sitt barns rädsla och oro inför behandlingen och framtiden. Samtidigt som föräldrarna förväntas vara starka nog att stödja sitt barn är det viktigt att även de får hjälp och stöd för att kunna hantera situationen och för att klara av sin vardag utanför sjukhuset (Hallström & Lindberg, 2009). Enligt Enskär (1999) kan situationen underlättas om sjuksköterskan och familjen skapar en relation till varandra, att vården för dem känns meningsfull och att den leder till förbättringar. Foster och Haiz (2015) påpekar dock att sjuksköterskor som arbetar med svårt sjuka barn saknar kunskap om hur de ska kunna ge ett optimalt stöd till familjerna då de inte fått tillräckligt med utbildning om det. Tidigare forskning visar globalt att ovetskapen om behandlingen och dess effekt leder till att familjen tvingas leva i ovisshet (Freeman, O'Dell & Meola, 2003; Flury, Caflisch, Ullmann-Bremi & Spichiger, 2011). Enligt Kelly och Porock (2005) är det sjuksköterskans ansvar att kunna förse familjen med kunskap och information. När ett barn drabbas av cancer anses kunskap om sjukdomen vara viktig då situationen ger en ökad belastning på familjen (Moore & Beckwitt, 2006). I flera studier världen över framkommer det att familjen därmed har höga förväntningar på hur sjuksköterskan ska agera i sin yrkesroll då sjuksköterskan ses som nyckeln till att kunna få information (Moore & Beckwitt, 2006; Rodgers, Stegenga, Withycombe, Sachse & Kelly, 2016). 3

2.4 Sjuksköterskans roll Sjuksköterskan är en person som med medicinsk utbildning inom hälso- och sjukvård bedriver vård av sjuka (Kasén, 2002). Sjuksköterskan ska kunna anpassa sig till olika situationer och ha en förmåga att kunna bemöta patienter med varierande behov (Horton, Tshudin & Forget, 2007). I lagtexter och förordning som rör svensk hälso- och sjukvård står det beskrivet att vård ska ges med respekt för den enskilda människans värdighet och på allas lika värde. Omvårdnaden ska byggas på respekt för patientens självbestämmande och integritet och sjuksköterskan ska även utveckla en god relation till patienten. Målet är att kunna upprätthålla en god hälsa och vård på allas lika villkor (SFS 1982:763; Socialstyrelsen, 2005). Socialstyrelsen (2005) skriver att sjuksköterskan ska ha förmåga att kunna kommunicera på ett lyhört, empatiskt och respektfullt sätt med de personer som söker vård. Enligt International Council of Nurses (ICN) har sjuksköterskan fyra huvudsakliga områden att arbeta efter (Swenurse, 2014). Till dem räknas att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa om ohälsa uppstått samt att kunna lindra ett eventuellt lidande. ICN beskriver att sjuksköterskans främsta ansvar är att ge vård för att kunna lindra lidande samt ge individuell information till den enskilde individen och i förhållande till barn, ges informationen till de närstående. Detta ska ge individen förutsättningar till samtycke för vård och behandling. Att arbeta som sjuksköterska innebär att kunna ta hänsyn till samhället och medborgarnas behov av stöd och vård. Det innebär också att respektera de mänskliga rättigheterna särskilt avseende autonomi, rättvisa och olikheter. Samhället ska erbjuda vård av sjuksköterska i samverkan med annan vårdpersonal, där bland annat undersköterskor, läkare och psykologer räknas in. Vården ska kunna ges under samma förutsättningar till alla med hänsyn till allas lika värde. Sjuksköterskan ska inte bara ansvara för den sjukes behov av vård, utan ska även fungera som stöd för patientens familj och närstående (Swenurse, 2014; Swenurse 2016). 2.5 Att arbeta med cancersjuka barn Att arbeta som sjuksköterska på en avdelning där barn med cancer behandlas kan både vara professionellt och personligt krävande, vårdaren ska både utföra den medicinska omvårdnaden och samtidigt fungera som stöd och trygghet för barnet och dennes familj (Zander, Hutton & King, 2010). Sjuksköterskans uppgift är att hjälpa barnet och familjen med de symtom, problem och besvär som uppkommer på grund av sjukdomen (Enskär, 1999). Sjuksköterskor arbetar hårt för att utveckla förtroende och tillit hos det 4

cancersjuka barnet och familjen. Tid och ärlighet rapporteras som två viktiga faktorer för att kunna skapa en förtroendefull relation mellan familjen, barnet och vårdaren (Ångström-Brännström & Norberg, 2014). En viktig del av omvårdnaden är en god kommunikation för att kunna förverkliga och ge trygghet i situationen (Hagelin, 2008). När ett barn drabbas av en cancersjukdom handlar det inte bara om att ge medicinsk vård till barnet, utan hela familjen ska bli vårdad. Detta innebär bland annat att information om sjukdomen, sjukdomsförloppet och behandlingen måste tas upp med de inblandade. Enligt Enskär (1999) är även förväntade reaktioner viktigt att informera om. Familjen måste få veta att alla känslor är tillåtna, även om det är gråt eller ilska. För att kunna möta cancersjuka barns behov på bästa sätt krävs ständig utbildning och fortbildning inom området (Barncancerfonden, 2016). Det krävs en specialistutbildning inom barnonkologi för både sjuksköterskor och läkare för att arbeta på en barnonkologiavdelning. Trots detta har knappt var femte av dem den specialistutbildning som krävs. Enligt barnsjuksköterskan K. Enskär och Lunds universitetssjukhus (pesonlig kommunikation, 2 November 2016) är majoriteten av sjuksköterskorna på en baronokologisk avdelning allmänsjuksköterskor. Utan den specialstutbildning som krävs kan bland annat otrygghet och osäkerhet skapas i omhändertagandet av barn och ungdomar som drabbats av cancer (Barncancerfonden, 2016). 2.6 Definition av begrepp Barn - Enligt United Nations Children's Fund (UNICEF) (u.å.) med barn avses varje människa under 18 år. Barn används synonymt med patient i denna studie. Familj - Benzein, Hagberg och Saveman (2012) definierar familjen utifrån att varje familj själv fastställer och avgränsar vilka som ingår i familjen. Wright, Watson och Bell (2002) beskriver att en familj består av enskilda individer som via en långvarig och engagerad relation förhåller sig till varandra. Närstående - Enligt Socialstyrelsen (2004) definieras Närstående som de personer den enskilde anser sig ha en nära relation till. Enligt Dahlberg och Segesten (2010) beskrivs närstående som patientens närmaste anhöriga och det är upp till patienten själv att peka ut vilka det är. 5

Vårdande - Eriksson (2014) förklarar vårdande (caring) på följande sätt: att åstadkomma ett tillstånd av tillit, tillfredsställelse, kroppsligt och andligt välbehag i syfte att förändra och stödja hälsoprocesserna. 2.7 Teoretisk referensram Travelbee s teori framhåller omvårdnaden som en mellanmänsklig relation och grundar sig i att kunna hantera, förebygga och finna mening i människors sjukdom och lidande (Travelbee, 1971). Ett lidande definierar Travelbee som ett grundläggande mänskligt fenomen som alla någon gång kommer att uppleva och för att sjuksköterskan ska kunna få en förståelse för hur personen upplever sin situation, måste sjuksköterskan bry sig om och få en förståelse för patientens lidande. De begrepp som främst anträffas i teorin är mänskliga relationer, människan som individ, lidande, mening och kommunikation. Sjuksköterskan ska ha förmåga att se individer som individuella och på så sätt kunna skapa en god relation och kommunikation till personen. Kommunikation är det viktigaste redskapet för att kunna skapa en mellanmänsklig relation och för att kunna tillgodose patientens behov. Travelbee har som utgångspunkt att alla människor är oersättliga individer som bara lever en gång i denna värld. Var en av dem har sina egna upplevelser och erfarenheter av sjukdom, lidande eller förlust vilket aldrig kan delas med någon annan (Travelbee, 1971). Travelbee's teori "Human-to-human realationship" inriktar sig på de mellanmänskliga relationerna och upplevelsen av att vara i behov av en sjuksköterskas omvårdnad, både som patient och som närstående. Kan omvårdnadsbehovet mötas av sjuksköterskan så kan familjen bli hjälpt att förebygga eller hantera upplevelsen av sjukdom och lidande. Sjuksköterskan kan i detta mellanmänskliga möte hjälpa patienten och dennes närstående att hantera tankar och känslor som uppkommer vilket kan hjälpa dem att finna mening i de lidande som sjukdomen medför. 2.8 Problemformulering När ett barn drabbas av cancer förändras tillvaron för hela familjen. Känslor som rädsla, hjälplöshet ilska och sorg träder fram och det innebär en stor påfrestning, inte bara för barnet, utan även patientens familj. Sjukdomen leder ofta till en lång vistelse på sjukhuset där barnet tvingas anpassa sig till en ny miljö, nya rutiner och främmande människor. Det innebär även en lång tid med tuffa och smärtsamma behandlingar som kan bli både psykiskt och fysiskt påfrestande för barnet. När ett barn insjuknar i cancer 6

uppstår situationer där stöd av olika slag behöver tillföras. Då har sjuksköterskan en viktig roll att kunna möta dessa behov, både från det sjuka barnet, men också från familjen. Det krävs att sjuksköterskan skapar en förtroendefull relation till barnets familj genom att upprätthålla en god kommunikation, ge information och visa omsorg och trygghet. Att arbeta som sjuksköterska på en avdelning där cancersjuka barn vårdas kan vara både professionellt och personligt påfrestande och det krävs en hög kompetens. Det krävs även en specialistutbildning inom området för sjuksköterskor för att kunna bedriva en trygg och säker vård. Dock är det bara vart femte sjuksköterska som har den specialtistutbildning som krävs. Att sakna tillräckligt med kunskap och kompetens inom området kan leda till en osäkerhet och därmed en sämre vård för barnet och hens familj. Det kan även leda till ett otrygg omhändertagande av de sjuka barnen. Författarna till föreliggande studie vill därför studera hur allmänsjuksköterskors upplever sitt arbete att vårda cancersjuka barn på en avdelning där kompetens och specialisering inom området i regel är ett krav. 3. Syfte Syftet var att belysa sjuksköterskans upplevelse av att vårda barn som drabbats av cancer. 4. Metod För att kunna belysa arbetets syfte och för att få en bredd på studiens innehåll valdes en systematisk litteraturstudie som metod vilket innebär att systematiskt söka, kritiskt granska och sammanställa redan befintlig litteratur inom området som sedan sammanförs till ett resultat. En litteraturstudie ska utgå från ett tydligt formulerat syfte och en förutsättning för att studien ska kunna genomföras är att det finns tillräckligt mycket forskning kring ämnet som kan ge underlag för bedömningar och slutsatser, detta styrks av Forsberg och Wengström (2013). 4.1 Databas och sökord Innan den systematiska sökningen gjordes först en översiktssökning i olika databaser för att kunna bedöma utbudet av relevanta artiklar inom området. Sökningarna genomfördes i databaserna CINAHL, PubMed och PsycInfo. CINAHL är en förkortning och står för Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature och 7

utgörs främst av vårdvetenskapliga artiklar som berör sjuksköterskans professionella yrkesroll (Polit & Beck, 2012). PubMed innehåller Medline som är den största medicinska referensbasen i världen. Databasen PsycInfo innehåller psykologisk forskning inom medicin och omvårdnad (Forsberg & Wengström, 2013). Sökorden som användes till arbetet var Childhood neoplasms, Childhood cancer, Children with cancer, pediatric oncology, Nurse, Nurses, Registered nurse, Experience, Perspective, nurse-patient relation, perception och Attitudes. Dessa sökord kombinerades på olika sätt för att få fram relevanta artiklar. Eftersom databaserna har olika ämnesord skiljde sig sökningarna åt. Även om sökningarna var anpassade efter respektive databas så ligger syftet till grund i alla sökningar. 4.2 Sökstrategier Ett vanligt sätt att välja ut relevanta sökbegrepp är att utgå från ord i frågeställningen. Orden kan sökas var för sig, eller kombineras ihop med hjälp av olika sökoperatorer vilket styrks av Forsberg och Wengström (2013). Med hjälp av de så kallade Booleska sökopertorerna; "OR", "AND" och "NOT" kan kombinationer av orden bildas. Den booleska söktekniken används för att bestämma vilket samband de utvalda sökorden ska ha med varandra (Friberg, 2012). "OR" breddar sökningen och används för att få träffar av antingen den ena söktermen eller den andra. OR kan med fördel användas då ett begrepp har flera olika synonymer. "AND" är den vanligaste operatorn och används för att koppla ihop sökorden med varandra. Enligt Willman, Stoltz och Bahtsevani (2011) fungerar AND som en avgränsning för sökningen och gör den mer specifik då alla ord som eftersöks inkluderas i träffresultatet. Sökoperatoren "NOT" används för att försäkra sig om att studien inte inkluderar vissa termer i sökningen (Friberg, 2012). Dock ska operatoren användas med försiktighet eftersom det kan leda till en för stor avgränsning av materialet och mycket relevant data kan förloras. I föreliggande studie användes därför endast sökoperatorena "OR" och "AND". Trunkering (*) användes också vilket beskrivs som en fördel då alla böjningar av ordet eftersöks vilket leder till ett större utbud av artiklar (Forsberg & Wengström, 2013). Den systematiska sökningen i de olika databaserna redovisas i bilaga (Bilaga 1). 4.3 Urvalskriterier Sökbegränsningarna vid artikelsökningen varierade beroende på vilken databas som 8

användes. I samtliga databaser begränsades artikelsökningen till artiklar publicerade mellan år 2001 och 2016 samt till artiklar som var skrivna på engelska. I CINAHL och PsycInfo valdes peer-reviewed som inklusionskriterium för att få fram trovärdig data. I databasen CINAHL gav de kombinerade sökningarna ett resultat på totalt 389 artiklar. Totalt lästes 205 abstrakt då titeln ansågs relevant. Efter genomgång av lästa abstrakt exkluderades 154 artiklar då de inte motsvarade studiens syfte eller inte var fritt tillgängliga för Linnéuniversitetet. De resterande 51 artiklarna lästes och diskuterades av författarna och 37 artiklar uteslöts då majoriteten av urvalet inte var allmänsjuksköterskor. 14 artiklar kvarstod för kvalitetsgranskning. I PubMed gav sökkombinationerna ett utfall på totalt 237 träffar. Då författarna läst artiklarnas titlar uteslöts 166 artiklar då de var irrelevanta för studien syfte eller var dubbletter från tidigare sökning i databasen CINAHL. Efter genomgång av artiklarnas abstrakts exkluderades 62 artiklar då de inte motsvarade föreliggande studies syfte. Nio artiklar lästes och åtta av dem uteslöts då urvalet inte stämde överens med studiens syfte. Sökningen i databasen PubMed resulterade i en vald artikel. I databasen PsykInfo resulterade samtliga sökkombinationer i totalt 87 artiklar. Efter titelgenomgång av artiklarna uteslöts 76 artiklar då de ansågs irrelevanta för föreliggande studies syfte och/eller var dubbletter från tidigare sökningar i databaserna CINAHL och PubMed. Då abstrakten lästes igenom kunde ytterligare åtta artiklar exkluderas då de inte besvarade föreliggande studies syfte. Tre artiklar lästes men ingen artikel var relevant för studiens syfte. Sammanlagt gav de kombinerade sökningarna i samtliga tre databaser tillslut ett resultat på totalt 15 artiklar som valdes ut för kvalitetsgranskning. 4.4 Kvalitetsgranskning Författarna till föreliggande litteraturstudie har kritiskt granskat och analyserat vetenskapliga artiklar som har framkommit vid sökningarna i databaserna CINAHL, Pubmed och PsycInfo. Under kvalitetsgranskningen av artiklarna använde författarna Carlsson och Eimans (2003) granskningsmall (Bilaga 2). Kvalitetsgranskning och analys gjordes för att kunna bedöma artiklarnas relevans för litteraturstudiens syfte. De artiklar som exkluderades var de som inte ansågs besvara föreliggande litteraturstudies syfte samt de artiklar som inte motsvarade studiens valda urvalskriteriegrad. Artiklar 9

som bedömdes ha grad 1 (>80% av det som efterfrågas i granskningsmallen) eller grad 2 (>70% av det som efterfrågas i granskningsmallen) enligt uträkning av granskningsmall inkluderades i föreliggande litteraturstudie. Författarna valde att först granska artiklarna var för sig för att på så sätt minska risken för feltolkning och förlust av relevant fakta. Efter den enskilda granskningen sammanställde författarna gemensamt de centrala begrepp som framkom under artikelgranskningen. Granskningsprotokollet modifierades och två punkter i granskningsmallen togs bort då författarna ansåg dem irrelevanta. Dessa punkter var patienter med lungcancerdiagnos samt confounders. Totalt kunde 45 poäng ges på den kvalitativa granskningen och 43 poäng på den kvantitativa granskningen. Nio av 15 artiklar bedömdes ha tillräcklig hög kvalité för att inkluderas i studien. 5. Dataanalys Under analysen användes en kvalitativ manifest innehållsanalys inspirerad av Forsberg och Wengström (2013). En manifest innehållsanalys är en analys av direkt synliga teman eller mönster i en text (Forsberg & Wengström, 2013). En kvalitativ ansats valdes då författarna ansåg det lämpligt för att kunna besvara arbetets syfte där fokus är att förstå människors upplevelse av ett fenomen. Författarna identifierade och plockade först enskilt ut meningsbärande enheter som ansågs relevanta till resultatet. Därefter granskades artiklar och meningsbärande enheter tillsammans för att inte missa relevant data. Meningsbärande enheter är enligt Graneheim och Lundman (2004) ord eller uttalanden som kan relateras till samma centrala betydelse. Efter det gjordes en kondensering av meningsenheterna, vilket innebär att förkorta meningsenheterna genom att ta bort överflödig text samtidigt som det viktiga budskapet i texten bevaras. Även detta gjorde författarna först enskilt, för att sedan tillsammans läsa och diskutera de kondenserade meningsenheterna. Författarna gjorde sedan koder av de kondenserade meningsenheterna. Kodning innebär att de kondenserade meningsenheterna får en beteckning som ska passa in i sammanhanget vilket styrks av Forsberg och Wengström (2013). Koderna granskades och diskuterades för att författarna sedan skulle kunna sammanföra dem till kategorier som inte överlappade med varandra. De kategorier som skapas blir kärnan i arbetet. Författarna skapade även subkategorier för att på så sätt kunna urskilja visst textinnehåll. Exempel på analysarbetet finns som bilaga (Bilaga 3). Analysprocessens tillvägagångssätt styrks av Forsberg och Wengström (2013) och Graneheim och Lundman (2004). 10

5. Forskningsetiska överväganden När en litteraturstudie görs krävs inget tillstånd från någon etisk forskningsnämnd. Det krävs däremot alltid ett etiskt förhållningssätt oavsett vad det är för studie som görs. Författarna till föreliggande studie har säkerställt att inget plagiat har förekommit i litteraturstudien. Författarna har även granskat så att etiska överväganden tydligt framkom i de artiklar som valdes ut. Att ha ett etiskt förhållningssätt anses vara en av de viktigaste grunderna inom forskning vilket Polit och Beck (2012) styrker. Ett etiskt förhållningssätt kan erhållas genom att visa respekt för deltagarnas självbestämmande till medverkan i studien. De medverkande ska bland annat få tydlig information om studiens tillvägagångssätt, att hen själv äger rätten att bestämma om och när deltagandet i studien ska ske samt att de kan avbryta deltagandet när de själva vill (Polit & Beck, 2012). 6. Resultat Resultatet i denna litteraturstudie innefattar nio stycken vetenskapliga artiklar. Resultatet presenteras i två huvudkategorier med tillhörande subkategorier Sjuksköterskans yrkesroll Sjuksköterskans kompetens Skapandet av goda och förtroendefulla relationer Kunskapens betydelse Att kunna involvera familjen Erfarenhetens betydelse Information och kommunikation Att kunna ge stöd och tröst 11

6.1 Sjuksköterskans yrkesroll 6.1.1 Skapandet av goda och förtroendefulla relationer Att skapa en relation till barnet var nödvändigt för att sjuksköterskan skulle kunna hjälpa barnet på bästa sätt och för att få hens tillit och förtroende (Weinstein & Henrich, 2013; Anderzén-Carlsson, Kihlgren, Skeppner & Sørlie, 2007). Barnet skulle få känslan av att sjuksköterskorna fanns där för dem på ett känslomässigt plan och inte bara för att behandla deras sjukdom (Anderzén-Carlsson et al., 2007). En relation till barnet kunde skapas genom att exempelvis prata om barnets intressen eller om deras fina kläder eller leksaker. En relation kunde även skapas genom att "bara finnas där" för barnet och visa närvarao utan någon egentlig kommunikation. Till yngre barn kunde en relation skapas genom att leka lekar med dem. En ömsesidig relation innefattar mänsklig kontakt med både fysisk beröring som exempelvis kramar eller att hålla barnets hand, men även genom att visa känslomässig närhet till varandra. Anderzén-Carlsson et al. (2007) beskriver dock att det är viktigt att respektera barnet ifall de visade att de inte vill ha fysisk kontakt. Studien av Weinstein och Henrich (2013) visade att sjuksköterskorna upplevde det lättare att skapa en förtroendefull relation till barnet om de fick vara "ansvarig sjuksköterska" till honom eller henne under hela vårdtiden. De upplevde att barnen kunde dela med sig av sina känslor och funderingar om de kände förtroende för personalen. Enligt Essen, Enskär och Skolin (2001) var det viktigt att få föräldrarna medvetna om att deras barn var i goda händer på sjukhuset och att de alltid skulle kunna ta kontakt med personalen om de behövde hjälp. Sjuksköterskorna ska kunna prata med familjen om känslomässiga frågor som rör barnets sjukdom och behandling. När en relation till familjen inleddes var det viktigt att sjuksköterskorna hade en optimistisk attityd till familjen (Anderzén-Carlsson et al., 2007). Sjuksköterskorna upplevde även att det var viktigt att vara fri från föreställningar om familjen för att kunna skapa en egen uppfattning om deras behov. Genom att aktivt lyssna på familjemedlemmarna kunde sjuksköterskan skapa en förtroendefull och stöttande relation till familjen (O'Shea, Shea, Robert & Cavanaugh, 2012; MacKay & Gregory, 2011). Sjuksköterskorna upplevde även att familjemedlemmarna inte kände sig lika ensamma om de hade en god relation till dem under den tuffa tiden på sjukhuset (MacKay & Gregory, 2011). 12

6.1.2 Att kunna involvera familjen När ett barn drabbas av cancer involveras och inkluderas hela familjen i vården (Weinstein & Henrich, 2013; MacKay & Gregory 2011). En grundläggande faktor för att kunna involvera familjen var att de kände trygghet till personalen till att uttrycka sina tankar och önskemål. Att ha en trygg relation till familjen ansåg sjuksköterskorna i flera studier var viktigt för att kunna ge individuellt anpassad vård (MacKay & Gregory, 2011; O'Shea et al., 2012 ). Att involvera syskonen ansågs också som en viktig del av vården eftersom att sjuksköterskorna var medvetna om syskonens vilja att spendera tid med det sjuka barnet och kunna förstå innebörden av sjukdomen och behandlingen (O'Shea et al., 2013; Essen & Enskär, 2003). Essen och Enskär (2003) beskriver också hur viktigt det var att syskonen skulle få samma uppmärksamhet av personalen som det sjuka barnet. Detta beskriver dock MacKay och Gregory (2011) var svårt då sjuksköterskorna inte alltid kunde se de olika behoven som syskonen hade. De upplevde både att de själva och föräldrarna lade mest fokus på det sjuka barnets behov än på syskonens. En konsekvens som kunde uppstå av att inte involvera syskonen var att de blev oroliga och rädda eftersom de lämnades med tankar och funderingar som de inte kunde få svar på. Ett flertal hinder fanns dock för att sjuksköterskorna skulle kunna vårda familjen i den mån som eftersträvades. Ett hinder var brist på tid. Sjuksköterskorna ansåg att de inte hann fokusera på familjens psykosociala behov eftersom att tiden inte räckte till. Ett annat hinder för att få familjen involverad var när sjuksköterskorna inte kunde hålla med om- eller förstå sig på familjens religiösa tro, exempelvis i situationer där föräldrarna inte ville att barnet skulle ta emot blod då det gick emot deras religion. Det kunde även handla om att föräldrarna av någon anledning hade svårt för att lita på personalen (MacKay & Gregory, 2011). 6.1.3 Information och kommunikation I en studie som genomfördes i USA visade det sig att majoriteten av sjuksköterskorna spenderar minst tre timmar dagligen med att svara på frågor, förklara behandlingar och att lugna patienter (Weinstein & Henrich, 2013). I studierna av Weinstein och Henrich (2013) och Essen et al. (2001) framkom vikten av att ge uppriktig information till barnet och på en nivå så att barnet kunde förstå innebörden av det som sas. Enligt MacKay & Gregory (2011) kunde det dock vara svårt för sjuksköterskorna att hålla en öppen och ärlig kommunikation med barnet då vissa föräldrar inte tillät dem att prata om cancerdiagnosen framför barnet. De fanns även fall där föräldrarna inte ville att barnet 13

skulle få veta att hen var döende. Sådana situationer skapade förvirring och moralisk stress hos sjuksköterskorna. I studien av Ringnér, Jansson och Graneheim et al. (2011) var det viktigt att föräldrarna i första hand skulle få uppriktig information om barnets situation av sjuksköterskorna. Dock fick informationen i vissa fall begränsas om den skapade för mycket oro och ångest hos föräldrarna. I studien av MacKay & Gregory (2011) ansåg sjuksköterskorna att det underlättade att utbilda familjen om barnets sjukdom eftersom att föräldrarna då kunde ställa följdfrågor om barnets vård och behandling och på så sätt lära sig mer. Ibland kunde dock för avancerad information ges till föräldrarna vilket gjorde att de istället sökte efter information på internet (Ringnér et al., 2011). Detta upplevde sjuksköterskorna som ett problem då de inte kunde säkerställa kvalitén på den informationen. Sjuksköterskorna i samma studie upplevde att det i vissa fall var svårt att läsa av föräldrarnas behov av information, speciellt om föräldrarna arbetade inom vården eller om deras barn hade vårdats för cancer på avdelningen tidigare. Brist på information kunde uppstå när språkbarriärer hindrade sjuksköterskan att kommunicera med familjen (MacKay & Gregory, 2011; Ringnér et al., 2011). Det var även svårt för sjuksköterskorna att nå fram med informationen till föräldrarna om de greps av panik och hakade upp sig på ord som cancer och död. Det ansågs vara lättare för sjuksköterskorna att ge information om föräldrarna var förberedda på en misstänkt cancerdiagnos hos barnet (Ringnér et al., 2011). När sjuksköterskorna kände sig stressade upplevde de att kvalitén på informationen försämrades, till exempel om de gav information samtidigt som de utförde vissa behandlingsmoment på barnet. I dessa fall upplevde sjuksköterskorna att föräldrarna höll tillbaka sina frågor. Enligt Essen och Enskär (2003) och O'Shea et al., (2012) var sjuksköterskorna medvetna om att även syskonen till patienten behövde få information för att kunna förstå varför personalen utförde vissa behandlingsprocesser på de sjuka barnet. O'Shea et al. (2013) påpekar även att informationen isåfall bör anpassas efter syskonens ålder, så att de kan förstå innebörden av informationen. Sjuksköterskor bör även uppmuntra föräldrarna till att informera syskonen om situationen. Dock var sjuksköterskorna medvetna om föräldrarnas oro att prata med syskonet om barnets diagnos. Något som var emotionellt och moraliskt påfrestande för sjuksköterskorna var när de visste om att barnets tillstånd hade försämrats men var tvungna att undanhålla 14

informationen tills läkaren hade pratat med familjen. De fick då försöka hålla god min och låtsas som om de inte visste någonting (MacKay & Gregory, 2011). 6.1.4 Att kunna ge stöd och tröst. I studien av Anderzén-Carlsson et al. (2007) framkom vikten av att de sjuka barnen kände sig sedda och omhändertagna och att sjuksköterskorna värnade om barnets existens. Sjuksköterskorna i studien försökte även uppmuntra barnen om de kände sig rädda eller ledsna och de var noga med att ge beröm till barnen om de hade gjort något bra. I studien av Weinstein och Henrich (2013) gav sjuksköterskorna stöd till barnen både innan, under och efter deras behandling samt förklarade för barnet hur behandlingen skulle gå till. Att lyssna på barnen och ha en öppen kommunikation med dem var viktigt för att kunna ge stöd och tröst och för att kunna hjälpa dem med sådant som var jobbigt för dem under vårdtiden. Exempelvis noterade sjuksköterskorna att barnen blev ledsna eller deprimerade av de kroppsliga förändringar som behandlingen orsakade, exempelvis att de tappade sitt hår. I både studien av Weinstein och Henrich (2013) och Anderzén-Carlsson et al. (2007) använde sig sjuksköterskorna av olika metoder för att distrahera barnen om de kände sig ledsna eller rädda. Enligt Anderzén- Carlsson et al. (2007) kunde barnen distraheras genom exempelvis musik, tv och böcker eller genom lekar och sång. Enligt Enskär, Ljusegren, Berglund, Eaton, Harding, Mokoena, Chauke och Moleki (2007) var lek även en användbar metod för att distrahera yngre barn från att känna smärta eftersom att deras uppmärksamhet då riktades mot något annat. Sjuksköterskorna i studien upplevde även att barnen kände sig trygga om de fick sin behandling av samma personal varje gång. Sjuksköterskorna i studien av Weinstein och Henrich (2013) upplevde att de gav olika slags stöd till barnen beroende på deras ålder. Att leka, använda distraherande metoder och att hålla om barnet var mest effektivt för att stötta yngre barn. De äldre barnen ville helst ha stöttning genom att prata och dela med sig av sina tankar vilket stärks av Anderzén-Carlsson et al. (2007) som vidare menar att de äldre barnen själva skulle få bestämma med vem de ville prata med och när. Detta försökte sjuksköterskorna respektera och rätta sig efter. I studien av Essen et al. (2001) uppgav sjuksköterskorna att det var viktigt att de pratade med föräldrarna om psykosociala och känslomässiga frågor. Majoriteten av sjuksköterskorna tyckte att föräldrar till ett cancersjukt barn måste ha någon de kan ta kontakt med om de behöver prata om situationen. Lika viktigt var det att syskonen kände sig sedda av personalen så att även de kunde få det stöd de behövde (Essen & Enskär, 2003). 15

6.2 Sjuksköterskans kompetens 6.2.1 Kunskapens betydelse Att arbeta som sjuksköterska på en barnonkologiavdelning är ett komplext yrke och det krävs specifika färdigheter och kunskaper för att kunna utföra behandling och omvårdnad (MacKay & Gregory, 2011). I studien av Zander, Hutton och King (2013) visade det sig att majoriteten av sjuksköterskorna upplevde att de hade för lite, eller saknade utbildning inom pediatrisk onkologi. En annan studie visade att sjuksköterskor upplevde det svårt att vårda familjer från ett annat ursprung då de inte fått tillräcklig kunskap om familjens kultur, värderingar och tro (MacKay & Gregory, 2011). I två av studierna framkom det även att nya yngre sjuksköterskor inte hade de specifika färdigheterna och kunskaperna som krävs för att utföra vissa behandlingsprocesser. Detta berodde på att de kände sig osäkra på uppgifter som exempelvis att administrera cellgiftsbehandling och att ta blodprover på barnen (Enskär et al., 2007; MacKay & Gregory, 2011). MacKay och Gregory (2011) skriver även att nya sjuksköterskor hade svårt att involvera familjen i vården på grund av bristande kunskaper och osäkerhet. I studien av Weinstein och Henrich (2013) visade det sig att nästan alla sjuksköterskor var villiga att lära sig nya tekniker och behandlingsstrategier för att få mer kunskap kring vården. 6.2.2 Erfarenhetens betydelse Att kunna bearbeta jobbiga situationer, återhämta sig och gå vidare användes som strategier som hjälpte sjuksköterskorna att hantera stress och påfrestande situationer som ofta uppstod på barnonkologiavdelningen (Zander, Hutton & King, 2013). Det krävde dock lång erfarenhet för att kunna åstadkomma detta. Sjuksköterskorna upplevde att de med tiden kunde skapa en individuell strategi för att hantera krävande situationer, såsom att ta hand om ett döende barn eller bevittna ett sjukdomsåterfall. Genom att reflektera och tänka igenom de olika situationer som kunde uppstå tog sjuksköterskorna lärdom av sina erfarenheter vilket gjorde att de kunde växa på ett individuellt plan. Dock upplevde sjuksköterskorna att trots en lång erfarenhet inom yrket kunde ibland situationer uppstå som de hade svårt att lägga bakom sig (Zander, Hutton & King, 2013). I en studie gjord av Enskär et al. (2011) hade erfarna sjuksköterskorna en bredare kunskap om behandlingsprocesser. En annan studie gjord av Weinstein och Henrich (2013) beskriver att sjuksköterskorna med mindre erfarenhet istället var bättre på att använda distraktion under behandlingsmoment än de erfarna sjuksköterskorna som 16

exempelvis att låta barnen titta på film eller leka med sina leksaker. Något annat som nya sjuksköterskorna upplevde var svårt när de började arbeta på en barnonkologiavdelning, var att kunna kommunicera med familjen samtidigt som de gav behandling till barnet. Detta för att fokus lades mer på att kunna utföra en korrekt behandlingsteknik snarare än på att prata med familjen (MacKay & Gregory, 2011). 7. Diskussion 7.1 Metoddiskussion Författarna till föreliggande studie har genomfört en kvalitativ litteraturstudie baserad på vetenskapliga artiklar. Detta för att kunna sammanställa den befintliga forskningen som syftar till sjuksköterskans upplevelse av att vårda barn med cancer. Att göra en systematiskt litteraturstudie gör det möjligt att få en bredd på innehållet, och genom att analysera resultat från befintliga studier, väga samman så att en ny kunskap fås inom området. En kvalitativ ansats användes då det ansågs som ett bra alternativ för att skapa förståelse för människors subjektiva upplevelse av ett fenomen, vilket styrks av Forsberg och Wengström (2013). Eftersom forskaren i en kvalitativ metod inte är skild från det fenomen som ska studeras kan resultatet omedvetet påverkas av forskarens eventuella uppfattningar om fenomenet och formas därefter (Forsberg & Wengström, 2013). Författarna anser att en empirisk metod också hade varit ett bra alternativ för att belysa detta syfte. I en empirisk studie samlas data in från verkligheten genom exempelvis intervjuer eller observationer (Priebe & Landström, 2012). En empirisk studie är dock mycket tidskrävande och fanns inte som ett alternativ. Sökningen av vetenskapliga artiklar genomfördes i databaserna CINAHL, PubMed och PsycInfo under perioden 2016-10-05 till 2016-11-01. I enighet med Kristensson (2014) är dessa databaser lämpliga för forskning inom hälso- och vårdvetenskap. Polit och Beck (2012) skriver att det är en fördel att använda sig av flera databaser för att kunna ta del av ett större urval av forskning kring ämnet. Dock kan det ses som en svaghet att författarna inte valde ut något material från PsycInfo. Antalet dubbletter som återfanns i respektive databas missade författarna att skriva ned vilket kan försvaga trovärdigheten i sökningen. Sökningen i CINAHL gjorde författarna var för sig men med samma systematiska sökstrategi och sökord. Sökningen gav en träff på totalt 389 artiklar vilka författarna delade upp jämt mellan varandra. Samma fördelning gjordes av 17

träffresultatet i Pubmed. Denna fördelning av artiklar kan eventuellt ha medfört viss förlorad information och missade artiklar. Dock diskuterades flertalet av abstrakten tillsammans innan artiklarna valdes ut vilket ansågs kunde väga upp denna fördelning av arbetet. I PsycInfo läste båda författarna samtliga titlar. Sökorden för den systematiska sökningen konstruerades genom att författarna delade upp syftet i tre centrala block; sjuksköterska, upplevelse och barn med cancer som sedan utformades till flertalet synonymer. Med hjälp av Karolinska Institutet universitetsbibliotek (KIB) kunde synonymer till ordet upplevelse konstrueras. Författarna tog även hjälp- och fick värdefulla tips av en bibliotekarie vilket Willman et al. (2011) beskriver som en fördel för att kunna identifiera användbara resurser för studien. Sökningarna bestod av ämnesord för att få en hög precision på sökningen och för att få fram relevant data utifrån studiens syfte (Willman et al., 2011). Valet av ämnesord anpassades efter Major Headings i CINAHL, MeSH i PubMed och Thesaurus i PsycInfo. Peer-reviewed användes som ett inklusionskriterium i databaserna CINAHL och PsycInfo då det fanns tillgängligt som val. Peer-reviewed innebär att utomstående forskare som är insatta i ämnet har granskat och gjort en bedömning av materialet. Dessa granskare är oberoende i förhållande till författaren (Olsson & Sörensen, 2011). English Language valdes i samtliga databaser. I enighet med Friberg (2012) användes språkbegränsningen för att sortera bort artiklar som är skrivna på språk som inte behärskades av författarna. Detta kan ha uteslutit relevanta artiklar som var publicerade på andra språk. Enligt Willman et al. (2011) bör dock samtliga författare kunna behärska det språk som skall behandlas i arbetet. Eftersom att engelska inte är författarnas modersmål kan någon form av egen tolkning av vissa ord ha förekommit i översättningsprocessen. Detta kan ha påverkat studiens resultat då den egna tolkningen kan vara felaktig. Författarna hade dock en diskussion under processen och hjälptes åt med översättningen för att i största mån minimera risken för feltolkning. Artiklar som var publicerade mellan 2001 och 2016 inkluderades i studien. En begränsning på 15 år kan tyckas vara en lång tid och det hade kanske varit mer lämpligt att begränsa sökningen inom senaste tio åren för att få fram nyare data. Dock var författarna eniga om att resultatet i de äldre studierna kunde styrka det resultat som framkom i de nyare studierna och ansågs därför aktuella att ha med. Artiklar som inte var tillgängliga för 18

Linnéuniversitetet uteslöts vilket kan ses som en svaghet i arbetet då relevant data kan ha gått förlorad. Kvalitetsgranskningen av artiklarna gjordes med hjälp av Carlsson och Eimans (2003) granskningsmall vilket ansågs vara ett bra alternativ för att kunna bedöma artiklarnas trovärdighet och relevans. Kvalitetsbedömningen gjordes först enskilt, vilket Willman et al. (2011) menar ger granskningen av den vetenskapliga kvalitén större tyngd. Författarna sammanförde och diskuterade sedan de enskilda granskningarna för att se om resultatet var liknande och diskuterade de fall där de var oense. Endast de artiklar som fick minst 70% av det som efterfrågades i granskningsmallen togs med i studien då författarna ville ha hög kvalité på sitt material. Ett annat krav var att artiklarna skulle ha ett etiskt godkännande för att inkluderas. Studier utan ett etiskt godkännande valde författarna att exkludera eftersom det är viktigt att välja studier som har fått tillstånd från etisk kommitté och där fusk eller ohederlighet inte har förekommit i forskningen, detta styrks utav Forsberg & Wengström (2013). Under analysarbetet användes en kvalitativ manifest innehållsanalys. Något som Willman et al. (2011) antyder är att studiens analysarbete kan påverkas om författarna saknar erfarenhet och kunskap kring ett sådant arbete. Därför anser författarna att studiens resultat kan ha påverkats på grund av bristande erfarenhet och därmed brist på kunskaper angående analysarbete. Tre av de nio artiklar som ingår i litteraturstudiens resultat har samma författare vilket kan ses som en svaghet då artiklarna kan vinklas och inriktas från samma synsätt. Detta var inget som medvetet valdes ut, utan artiklar inkluderades endast efter syftets innebörd och kvalitén på innehållet. Fem av artiklarna hade en kvalitativ ansats, tre hade kvantitativ ansats och en av dem hade både kvalitativ och kvantitativ ansats. Att inkludera både artiklar med kvalitativa- och kvantitativa ansatser i litteraturstudien valdes för att erhålla ett tillräckligt brett och mer varierat resultat. Artiklarna är skrivna i USA (2), Kanada (1), Sverige (5) och Australien (1). Författarna gjorde inte någon geografisk avgränsning i sökning och därför bör överförbarhet till Svenska sjukhus beaktas med försiktighet. Däremot beskrivs det i ICN:s etiska kod för sjuksköterskor att sjuksköterskor har samma primära ansvar vart hon eller han än i världen befinner sig och därför ansågs uteslutande av geografisk begränsning inte ha någon påverkan på resultatet (Swenurse, 2016). Eftersom att studien behandlar känslor och upplevelser som 19

är mänskliga företeelser anser författarna att resultatet är tämligen överförbart inom vård till svårt sjuka barn världen över. Olsson och Sörensen (2011) menar att överförbarhet beskriver hur väl studiens resultat kan vara giltig för andra grupper eller situationer och kontext. För att överförbarhet ska bli möjlig är det enligt Graneheim och Lundman (2004) värdefullt att ge en klar och tydlig beskrivning av kultur, sammanhang, urval, deltagarnas egenskaper, datainsamling samt analysprocess. Dock är det upp till läsaren själv att besluta huruvida resultatet går att överföra till ett annat sammanhang. Ingen av författarna hade någon direkt relation eller erfarenhet av ämnet tidigare vilket diskuterades sinsemellan innan studien påbörjades. Enligt Henricson (2012) ökar arbetets trovärdighet och pålitlighet om förförståelsen diskuteras mellan författarna. Trots detta finns det alltid risk för att författarnas förförståelse omedvetet påverkar och färgar resultatet. Forsberg och Wengström (2013) menar att det sker en viss tolkning i allt som görs. Graneheim och Lundman (2004) menar att ett vanligt problem som uppkommer när en kvalitativ analys görs är att bestämma om den ska vara manifest, det vill säga beskrivande eller latent, det vill säga tolkande. Trots diskussion av förförståelse kan alltså en viss egentolkning av materialet omedvetet ha förekommit och påverkat studiens resultat. 7.2 Resultatdiskussion Syftet med denna litteraturstudie var att belysa sjuksköterskornas upplevelse att vårda barn med cancer. I resultatet framkom två kategorier: sjuksköterskans yrkesroll och Sjuksköterskans kompetens med tillhörande subkategorier. Utmärkande resultat visade att sjuksköterskor som arbetar på en barnonkologiavdelning upplevde att en god relation och kommunikation till barnet och familjen är grunden för vården. Vidare framkom det att erfarenhet och kunskap inom området är två viktiga delar för att sjuksköterskan ska kunna bedriva trygg och säker vård till både barnet och familjen. 7.2.1 Sjuksköterskans yrkesroll Att kunna skapa en relation till barnet identifierades som en framträdande grund i sjuksköterskans yrkesroll i vårdandet av barn med cancer. Lika viktigt är det att skapa en relation till barnets familj eftersom även de blir påverkade av diagnosen och involverade i vården. Detta kan styrkas av andra studier som beskriver att samtliga 20