!""#$%&'("& *+#,-./(01213&'("& 6(2(-(%.(-& !//(%'19&5& !//(%'19&8& !//(%'19&4& !//(%'19&)&

!!

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

/J>/*!//(%'19&<& ;<! QS!O8#9$$(6(89&(:'*9N*<2N2.O*:;<*<9#$;9';-0* @4! @+! 3

AllmŠn del MŒlsŠttning Detta vœrdprogram har sammanstšllts i syfte att ge riktlinjer avseende utredning, behandling och uppfšljning av patienter med huvud-halscancer inom VŠstra sjukvœrdsregionen (VSR). Riktlinjerna bygger pœ ett mœngœrigt gott samarbete inom regionen. Fšrfattarnas mœlsšttning med vœrdprogrammet har varit att: - utredningen, behandlingen och uppfšljningen skall vara enhetlig inom VSR - vœrdprogrammet skall vara ett stšd fšr alla personkategorier som kommer i kontakt med dessa patienter och verka fšr en god och rationell behandling och vœrd vid huvud-halscancer i VSR - ška kunskapen om huvud-halscancer i regionen - ška intresset fšr huvud-halscancer och stimulera till forskningsinsatser - att stimulera till ett bra samarbete mellan disciplinerna och sjukhusen Gšteborg 2011 01 19 Inledning Huvud-halscancer Šr ett samlingsnamn fšr tumšrer belšgna med fšljande anatomiska lokalisationer; lšpp, munhœla, svalg, struphuvud, nšsa/bihœlor, spottkšrtlar samt sœ kallad Ótumor collió, d v s lymfkšrtelmetastas pœ halsen med ÓokŠnd primšrtumšró. Tumšrerna brukar grupperas pœ ovanstœende sštt men inom varje grupp, finns det i sin tur, fler tumšrlokalisationer som kan skilja sig Œt avseende všxtsštt, risk fšr spridning, prognos och behandling. Dessa har Šven unika ICD-10 koder. Som exempel pœ detta indelas cancer i munhœlan i fem olika tumšrlokaler (tunga, tandkštt, munbotten, hœrda gommen, kindslemhinnan). NŠr man gšr statistiska berškningar (avseende šverlevnad, recidivfritt intervall) eller riktlinjer i vœrdprogram (avseende utredning, behandling och uppfšljning), kan man všlja att antingen beskriva varje enskild tumšrlokalisation, men om mšjligt anvšnda en stšrre grupperingen, enligt ovan, fšr att fœ stšrre underlag och fšrre lokalisationer att hantera. I detta vœrdprogram Šr tumšrerna indelade i fšljande kapitel: LŠppcancer MunhŒlecancer Oropharynxcancer Nasopharynxcancer Hypopharynxcancer Larynxcancer Spottkšrtelcancer NŠs- bihœlecancer Lymfkšrtelmetastas pœ halsen med okšnd primšrtumšr I varje kapitel beskrivs anatomi, epidemiologi, symptom, utredning, behandling, uppfšljning och prognos. 4

Arbetsgrupp Eva Hammerlid, ordfšrande Edvard Abel Martin Beran Lars Cange Hans Dotevall Torsten Grunditz Hedda Haugen-Cange Fredrik Ho Christer Jensen Leif Johansson Gšran Kjeller Annik Kovˆcs Sven Hj. Larsson Bengt Magnusson Inger Nilsson Jan Nyman Kaarina Sundelin Zahra Taheri-Kadkhoda Erik Holmberg Malin Samuelsson NH SU Onkologi SU NH NU NH SU NH SU NH SU Onkologi SU NH Halmstad Radiologi SU NH SKaS KŠkkirurgi SU Patologi SU NH S S Patologi SU Radiologi SU Onkologi SU NH SU Onkologi SU Onkologiskt centrum Onkologiskt centrum 5

Begreppsfšrklaringar och fšrkortningar 5-Fu = 5-fluorouracil BMI = Body Mass Index (= Vikt i kg / lšngden i cm i kvadrat) CT = Computed Tomography, datortomografi EBV = Epstein-Barr virus EGF = Epidermal Growth Factor FDG = Fluordeoxiglukos FFPE = Formalinfixerad parafininbšddad FNP = FinnŒlspunktion Gy = Grey HART = Fraktioneringsschema inom strœlbehandling, hyperfraktionerad accelererad radioterapi HPV = Humant Papillomvirus IMRT = Intensity Modulated Radiation Therapy INCA = informationsnštverk fšr cancervœrden JK = Jubileumskliniken / SU KVAST = Patologernas vœrdprogram MR = Magnetisk Resonanstomografi NSF = Nefrogen Systemisk Fibros NU = NU-sjukvŒrden ( N L Ð Uddevalla) PAD = Patologisk anatomisk diagnos PAL = Patientansvarig lškare PEG = Perkutan Endoskopisk Gastrostomi PET-CT = Positron Emission Tomography Ð Computed Tomography PF = Cisplatin och 5-fluorouracil i kombination px = Provexcision Salvage = kirurgi som utfšrs i anslutning till den primšra behandlingen dœ denna haft avsedd effekt SIBT = Simultan integrerad boost (strœlbehandlingsteknik) SKAS = Skaraborgs sjukhus SU = Sahlgrenska Universitetssjukhuset S S = Sšdra lvsborgs sjukhus VGR = VŠstra Gštalandsregionen VSR = VŠstra sjukvœrdsregionen (VGR inklusive norra Halland) WHO = World Health Organization NH = ron- nšs och hals 6

Epidemiologi Huvud-halscancer Šr vanligare hos mšn Šn kvinnor, totalt utgšr mšnnen ca 2/3 av fallen. Undantag Šr cancer i spottkšrtlarna och munhœla som Šr mer lika fšrdelat mellan kšnen. MedelŒlder fšr insjuknande Šr cirka 66 Œr fšr mšnnen och nœgot hšgre fšr kvinnorna, 68 Œr. Huvud-halscancer fšrekommer Šven i yngre Œldrar. Hur Œldersfšrdelningen var i VSR 2000-2009 visas i figur nedan. Fšr mœnga av tumšrlokalisationerna finns det ett samband med rškning och hšg alkoholkonsumtion. PŒ senare Œr har man kunnat pœvisa ett samband mellan humant papilloma virus (HPV) och huvudhalscancer, framfšr allt vid oropharynxcancer. Incidens Under 2008 diagnostiserades drygt 50.000 nya cancerfall i Sverige varav ca 1200 var huvudhalscancer av dem bodde 244 i VŠstra sjukvœrdsregionen (VSR). Antalet fall av huvud-halscancer har škat med cirka 2% per Œr (1). Cancer i munhœlan Šr den stšrsta tumšrgruppen inom huvud-halscancer. r 2008 diagnostiserades i Sverige 217 fall av tungcancer, 48 fall av cancer i munbotten samt 166 fall i švriga delar av munhœla (bl a tandkštt, kindslemhinna, hœrda gommen). Samma Œr anmšldes Šven 52 fall av precanceršsa fšršndringar pœ lšppar och i munhœla. De sista Œren har antalet fall av tungcancer škat, denna tendens ses Šven inom VSR. En annan grupp med stigande incidens Šr oropharynxcancer. 2008 diagnostiserades 163 nya fall av tonsillcancer i Sverige varav 33 inom VSR. Totalt diagnostiserades 309 nya fall av cancer i pharynx (svalget) i Sverige 2008. 7

Tumšrer i tonsillerna Šr den vanligaste fšrekommande tumšrlokalen till skillnad frœn Asien dšr tumšrer i nasopharynx Šr vanligt. I Sverige anmšldes endast 38 nya fall av nasopharynx cancer till cancerregistret 2008 varav 8 diagnostiserades i VSR och 79 nya fall av hypopharynxcancer, 12 av dessa bodde i VSR. Den tumšrgrupp inom huvud-halsomrœdet dšr incidensen minskat mest Šr lšppcancer och det Šr hos mšn som man har funnit en minskad incidens, medan antalet fall hos kvinnor škat. Cancer i struphuvudet har minskat nœgot i Sverige de sista Œren, framfšrallt hos mšn, samma tendens ses inom VSR. 2008 diagnostiserades 178 nya fall i Sverige varar 22 i VSR. Cancer i spottkšrtlarna utgjorde 2008 mindre Šn 10% av det totala antalet huvud-halscancer (104 fall varav 18 i VSR). Till de Šn mer ovanliga tumšrerna hšr nšs-bihœlecancer med 67 nya fall i Sverige 2008 varav 12 diagnostiserades inom VSR. Huvud- och halscancer i VSR 1990-2009, fšrdelat pœ tumšrlokal och period (2). Prognos Prognosen varierar pœtagligt beroende pœ tumšrlokal men fšr huvud- och halscancer totalt har prognosen inte fšršndrats i nœgon stšrre omfattning. De sista tvœ decennierna beršknas den sjukdomsspecifika šverlevnaden till cirka 60 %. Regional spridning av sjukdomen Šr vanligt (36%) vid diagnos medan fjšrrmetastasering vid diagnos Šr ovanligt (cirka 2,5%) (3). Fšr enskilda tumšrer har prognosen fšrbšttrats, detta gšller framfšrallt oropharynxcancer. verlevnaden fšr de olika tumšrlokalerna inom VSR de sista 20 Œren redovisas i figur pœ sidan 9. Lokoregionala recidiv Šr relativt vanligt och sker ungefšr 30% av fallen. De flesta recidiv (80%) sker inom tvœ Œr frœn diagnos. 8

verlevnad fšr de olika cancerlokalerna inom VSR under perioden 1990-2009. 9

Symptom Majoriteten (cirka 60%) av nya fall med huvud- och hals cancer diagnostiseras med en avancerad tumšrsjukdom d v s i stadium III eller IV. En av fšrklaringarna Šr att sjukdomen initialt ofta ger vaga och banala symptom som till viss del kan likna infektioner som ÓhalsontÓ eller Ófšrkylning med bihœlebesvšró. En annan fšrklaring Šr att sjukdomen i sig Šr relativt ovanlig och att dessa patienter Šr svœra att undersška adekvat pœ en vœrdcentral. En viktig uppgift fšr NH-specialiteten Šr dšrfšr att medverka till att gšra sjukdomen mer kšnd samt att utbilda allmšnlškare i undersškningsteknik inom NH. NŒgra typiska symptom Šr heshet, ensidiga halssmšrtor som strœlar upp mot šrat eller smšrta frœn sjšlva tumšrlokalen. Debutsymptomet kan ocksœ vara att patienten upptšcker en knšl pœ halsen helt utan andra symptom. Efterhand som tumšren tillvšxer kan den pœverka vitala funktioner som svœrigheter att svšlja, andningssvœrigheter och talsvœrigheter. ViktnedgŒng och malnutrition hos dessa patienter Šr inte ovanligt. Symptomen vid huvud- och halscancer Šr mycket olika fšr de olika tumšrlokalerna. En mer detaljerad beskrivning av symptom sker under respektive kapitel fšr varje tumšrlokalisation. Diagnostik Cytologi Alla resistenser eller všvnadsfšršndringar, som Šr palpabla och som kan iakttagas med ultraljud eller annan ršntgenteknik Šr tillgšngliga fšr punktionscytologisk diagnostik (FNP). Den diagnostiska sensitiviteten och specificiteten med FNP-metoden beror mycket pœ aspiratets och utstrykets kvalitž. Punktion bšr utfšras av lškare som behšrskar tekniken. SŠkerheten i den punktionscytologiska diagnostiken škar om cytologlškaren sjšlv utfšr punktionen. FNP Šr som regel tillfšrlitlig vad avser fšrekomst av tumšr. FNP kan skilja mellan lymfkšrtel, spottkšrtel och tyreoidea och kan oftast skilja mellan benigna och maligna tillstœnd. Vidare kan FNP oftast skilja mellan lymfom, carcinom och sarkom. Vid tyreoideadiagnostik škar ultraljudsledd punktion sškerheten. I vissa fall kan differentialdiagnostiken mellan olika maligna tumšrer vara svœr och kršva stor erfarenhet vid bedšmningen av finnœlsaspiratet. Den rikliga floran av benigna och maligna spottkšrteltumšrer gšr att den cytologiska diagnostiken kan vara osšker i en del fall. En cytologisk diagnos av pleomorft adenom eller Wharthins tumšr kan ibland vara mycket sšker, men kommunikationen mellan cytolog och kliniker mœste vara mycket šppen fšr att undvika missfšrstœnd. Aspirerat material kan Šven anvšndas till annat Šn enbart morfologisk diagnos, t ex cytogenetik och cellfenotypning i flšdescytometer. Histopatologi Provexcisioner bšr gšras med kalla skšrande instrument och fixeras i 10% formalin. Biopsierna skall hanteras fšrsiktigt fšr att undvika klšmartefakter. 10

Preparatet ska inskickas i formalin uppnœlat pœ en korkplatta med všsentliga kanter markerade, och detaljritning ska gšras pœ remissen sœ att patologen kan orientera sig efter relevanta strukturer/marginaler. Halskšrteldissektioner skall noggrant orienteras. Utklippta smœ preparat t.ex. frœn larynx, bšr orienteras pœ ett lšskpapper fšr att sškerstšlla preparatets kanter inte rullas ihop. Fšr optimal radikalitetsbedšmning fšreslœs att operatšren vid knappa marginaler efter preparatets uttagande, skšr bort en tunn randzon frœn ett eller flera stšllen dšr marginalerna makroskopiskt kan ifrœgasšttas. Varje sœdan Ópostoperativ biopsió lšggs i sšrskild burk med den enda frœgestšllningen: Finns tumšr eller ej? Detta Šr speciellt viktigt nšr preparatet inkluderar benvšvnad dœ det ofta Šr svœrt att skšra ut bitar fšr tillfšrlitlig radikalitetsbedšmning. Vid utskšrningen kan preparatet fotograferas, vilket mšjliggšr fšr patologen att markera tumšrens/metastasens lokalisation och resektionsmarginaler (och eventuell bristande radikalitet) pœ bilden som underlšttar vid planeringen av en utvidgad excision. Laterala och djupa resektionsmarginalerna tuschas med olika fšrger, vilka kan markeras pœ preparatfoton. Tuschning anvšnds fšr att kunna bedšma operationsytan vid mikroskopering. Fšr utskšrningsanvisningarna var god se KVAST-dokumentet (under revision) (1). Lymfkšrteldiagnostik Lymfkšrtlar insšndes fšrskt och sterilt i koksaltlšsning vid korta transportvšgar (mellannœlsbiopsier sšndes i formalin). Vid lœnga transporter bšr preparatet nedkylas pœ is, dock utan att frysas. FŠrskheten Šr viktig fšr eventuell flšdescytometri och molekylšra studier. Om lymfkšrteln visar sig vara en metastas, ska det i svaret om mšjligt anges primšrtumšrens lšge. Metastas av cancer av ÓtonsillkrypttypÓ bšr uppmšrksammas av patologen i remissvar, dœ detta talar fšr primšrtumšr i tonsill, tungbas eller hypopharynx. Metastas av icke keratiniserande skivepitelcancer bšr immunfšrgas fšr EBV-LMP fšr att utršna ursprung i nasopharynx och negativt utfall talar emot nasopharnyx med 80% sškerhet. Positiv p 16-fŠrgning talar fšr pharynx/tonsillursprung och HPVgenes. UtlŒtandet I patologens rapport bšr fšljande uppgifter i mœn av mšjlighet vara belysta: * Tumšrtyp. * Differentieringsgrad. * Storlek och utbredning av tumšr. * DjupvŠxt/invŠxt i muskulatur eller ben/kšrlinvšxt/všxt utmed nerver. * Radikalitet/marginaler uttryckt i millimeter. * Antalet undersškta lymfkšrtlar och antalet lymfkšrtlar med metastaser. Neka eller bejaka periglandulšr všxt. * Resultatet av specialanalyser, som kan vara av všrde fšr behandling och prognos. Radikalitetsbedšmningar Šr ofta vanskliga eftersom preparatkanterna gšrna skrumpnar/rulla in vid fixeringen. Vid snittning finns det ocksœ alltid risk fšr att kantdelar av preparatet faller bort, vilket inte alltid kan uppmšrksammas vid mikroskoperingen. DŠrfšr kan storsnitt och tuschning underlštta fšr bedšmning av radikalitet. Anlaget att utveckla tumšr finns inte sšllan utanfšr den synliga tumšrens gršnser eller multifokalt. Detta gšller speciellt skivepitelcancer och Šr kanske den vanligaste orsaken till lokala tumšrrecidiv dšr tidigare PAD angett radikalitet (2). 11

Cell- och MolekylŠranalyser Fšr mœnga tumšrtyper kršvs idag en omfattande immunologisk och molekylšrgenetisk kartlšggning vilket medfšr škade krav pœ bœde personella och materiella resurser. MolekylŠrpatologisk diagnostik har kommit att spela en allt viktigare roll i diagnostiken av solida tumšrer. Ett flertal typer av tumšrsjukdomar sœsom spottkšrteltumšrer och tyreoideatumšrer uppvisar tumšrspecifika genfšršndringar som Šr diagnostiska, andra avvikelser har visats ha prognostisk betydelse eller vara všsentliga fšr valet av terapi. Den snabba utvecklingen inom molekylšrgenetik har idag gjort det mšjligt att utfšra fler och fler molekylšra analyser pœ formalinfixerad, paraffinbšddad (FFPE) tumšrvšvnad. T ex Šr det idag mšjligt att utifrœn fšrsk och/eller FFPE tumšrvšvnad isolera RNA och med RT-PCR (reverse transcriptase PCR) identifiera eventuell fšrekomst av tumšrspecifika, diagnostiska fusionsgener i spottkšrtel- och tyreoideatumšrer. Den kšnsliga PCR-tekniken gšr det Šven mšjligt att utifrœn mycket smœ tumšrmšngder identifiera fusionsgener i FNP frœn dessa tumšrtyper. Vidare kan man med FISH (fluorescens in situ hybridisering) pœ snitt frœn FFPE material identifiera amplifierade onkogener sœsom t.ex. EGFR, CCND1, ERBB2 (HER2/NEU) och MYC i spottkšrteltumšrer och oral skivepitelcancer. Mutationsanalyser av onkogener och tumšrsuppressorgener sœsom t ex EGFR och TP53 kan utfšras pœ DNA isolerat frœn FFPE material. NŠrvaro av EBV (Epstein-Barr virus) kan identifieras med PCR-teknik, som har stšrst tillfšrlitlighet pœ fšrskt material. Radiologisk diagnostik De modaliteter inom radiologin som finns till buds nšr tumšrfšršndringar i huvud- och halsregionen ska utredas Šr i fšrsta hand datortomografi (CT) och magnetisk resonanstomografi (MR). Som komplement till dessa finns slštršntgen, ultraljud, angiografi och positron-emissionstomografi (PET-CT) (3, 4). Den radiologiska utredningen vid huvud- och halscancer inleds vanligtvis med en datortomografi eller MR. VŒr erfarenhet Šr att MR bšr vara fšrstahandsmetod vid tumšrlokalisation i nasopharnyx, oropharynx, munhœla och parotis. Datortomografi kan ofta bli ett komplement vid skallbasnšra tumšrer, liksom vid frœgestšllning om mandibelengagemang. Vid den senare frœgestšllningen kan man med odontologisk radiologi gšra en fšrfinad utredning. NŠr det gšller primšrtumšrer i sinus/nšsa, orbita, hypofarynx och larynx Šr ofta datortomografi ett bra fšrstahandsval. ven i dessa fall kan en komplettering med MR bli nšdvšndig. Oavsett lokal fšr primšrtumšr inkluderas alltid hela halsen vid utredningen fšr att tšcka sannolika lymfkšrtelstationer. Vid larynxcancer och tyreoideacancer tšcks ocksœ švre delen av thorax in. MŒnga undersškningar inom radiologin gšrs med kontrastmedel. Det Šr dšrfšr všsentligt att man anger om patienten har en nedsatt njurfunktion, diabetes, medicinering med Glucophage/Metformin eller tidigare haft en reaktion mot kontrastmedel. NŠr det finns anledning att misstšnka tyreoideacancer Šr jodkontrast kontraindicerad. Det finns numera ocksœ en kontraindikation mot anvšndning av Gadoliniumkontrast vid MR om patienten har gravt nedsatt njurfunktion. Detta efter de fall av nefrogen systemisk fibros (NSF) som har observerats de senaste Œren. Pacemaker, inopererade metallfšremœl, lškemedelspumpar, cochleaimplantat utgšr som tidigare kontraindikation fšr MR. Ultraljud anvšnds vid utredning av huvudhals-cancer nšr det finns behov av ultraljudsvšgledd biopsi av misstšnkta kšrtlar samt vid frœgestšllning om tumorinvšxt i kšrlvšgg fšreligger. Vid utredning av tyreoideatumšrer Šr ultraljud med ultraljudsledd punktion Šr fšrstahandsmetod. 12

NŠr patienten har en pœvisad sekundšrtumšr och primšrtumšren inte kan hittas Šr undersškning med PET-CT av stort všrde fšr hitta primšrtumšren. Fšr att utvšrdera terapiresultat och vid svœrighet att skilja tumšrrecidiv frœn postterapeutiska fšršndringar Šr undersškning med PET-CT undersškning indicerad (5, 6). PET-CT anvšnds ocksœ vid targetinritning infšr strœlbehandling, dšr syftet Šr att bšttre avgršnsa viabel tumšrvšvnad och dšrmed kunna begršnsa stœlningsomrœdet och spara frisk všvnad (7). Konventionell angiografi med embolisering av tumšrer kan ibland komma ifrœga preoperativt, fšr att minska blšdningsrisken vid ingrepp. I de olika tumšravsnitten i vœrdprogrammet finns det fšrslag pœ fšrstahandsmetod fšr radiologisk utredning. Radiologiska tekniker fšršndras stšndig pœ grund av teknikutveckling, men ocksœ pœ grund av att man anpassar protokoll till olika typer av maskiner. Vi har valt att i detta vœrdprogram inte exakt ange de protokoll som skall anvšnds, utan hšnvisar protokoll som finns tillgšngliga pœ Sahlgrenska Universitetssjukhusets intranšt, http://intra.sahlgrenska.se/sv/su/organisation/omrade- 4/Verksamheter/Radiologi/Sahlgrenska/RutinerPMinstruktioner/Medicinska-PM/ Alternativt pœ SU«s IntranŠt > OmrŒde 4 > Verksamheter > Radiologi Sahlgrenska > Rutiner > Medicinska rutiner (dšr finns klinikens rutiner fšr undersškningar, kontrastmedel med mera). 13

VŒrdkedjan vid utredning och behandling av huvud- och halscancer Vid misstšnkt malignitet inom huvud- och hals omrœdet skall patienten omgœende remitteras till ron-, nšsa och halsklinik fšr utredning. Patient med remiss med frœgestšllning malignitet, eller dœ det finns misstanke om malignitet, bšr bedšmas av NH-specialist inom en vecka. Utredning Vid den fšrsta bedšmningen pœ NH-klinik initieras en utredning som bšr fšlja vœrdprogrammet. Speciell vikt ska lšggas vid att utredningstiden blir sœ kort som mšjlig och den bšr vara genomfšrd inom tvœ veckor (1). Oftast bedrivs utredningen polikliniskt och det kršver att en person (patientansvarig lškare eller sjukskšterska) tar ansvar fšr att planerade undersškningar blir genomfšrda inom beslutad tidsram. Det kan vara en fšrdel att den radiologiska utredningen genomfšrs innan všvnadsprovet tas. Vid komplicerade utredningar finns det skšl till att bedriva utredningen med patienten inneliggande pœ NH-klinik. Detta kan vara aktuellt fšr patienter med nedsatt allmšn tillstœnd, malnutrition, eller komplicerande sjukdomar. Dessa patienter kan vara i behov av samtidig smšrtlindring, dietist rœdgivning och utredning avseende patientens hjšrt- och lungfunktion parallellt med tumšrutredningen. Tumšrkonferens NŠr utredningen Šr klar remitteras patienten till och deltar i den multidisciplinšra tumšrkonferensen som hœlls pœ Sahlgrenska Universitetssjukhuset en gœng per vecka fšr alla nyupptšckta fall av huvudoch halscancer inom regionen. Syftet med konferensen Šr kunna erbjuda patienten bšsta mšjliga behandling. PŒ konferensen deltar NH-specialist med tumšrkirurgisk inriktning, onkolog, kškkirurg, radiolog, patolog samt vid behov andra inbjudna specialister (t ex plastikkirurg, neurokirurg). Under konferensen blir aktuella všvnadsprover och radiologiska undersškningar demonstrerade och granskade vilket škar sškerheten och fšrbšttrar kvaliteten. Tumšren TNM- klassificeras och patientens allmšnna tillstœnd bedšms enligt WHO performance status. Efter diskussion mellan specialisterna tas ett behandlingsbeslut som i stort ska fšlja vœrdprogrammet. Patienten erbjuds sedan den pœ tumšrkonferensen beslutade behandlingen. Behandling Efter det att patienten Šr fšrdigutredd och beslut avseende behandling Šr taget pœ den multidisciplinšra tumšrkonferensen, bšr behandlingen starta inom tvœ veckor. Huvud- och halscancer Šr relativt ovanlig och fšrdelas pœ ett antal olika tumšr lokalisationer som kršver olika tekniker avseende kirurgi och strœlbehandling. DŠrfšr Šr behandlingen i princip centraliserad till Onkologen och NH-kliniken pœ SU. Vanligen behšvs fortsatt omvœrdnad efter det att behandlingen avslutats, vilket vanligen sker pœ respektive hemortssjukhus. 14

Kontroller efter behandling Kontroller utfšrs av NH-specialist och/eller onkolog regelbundet i 5 Œr efter diagnos. I varje tumšravsnitt finns angivet hur kontroller ska genomfšras. Majoriteten av patienterna erhœller en kombinationsbehandling som oftast innebšr behandlingskršvande biverkningar under en lšngre tidsperiod. Kontrollerna gšrs fšr att stšdja patienten samt fšr att om mšjligt behandla patientens symptom. DŒ lokala och regionala recidiv Šr vanliga, ca 30 % inom tre Œr, Šr det viktigt med regelbundna kontroller dœ det finns en kurativt syftande behandlingsmšjlighet vid tidig upptšckt. Patientgruppen har ocksœ en fšrhšjd risk att utveckla en ny primšrtumšr (second primary) inom omrœdet. 15

VŒrdkedjan schematisk bild Patient med misstšnkt huvud-halscancer Remiss till NH-specialist Patienten bedšms pœ NH-klinik inom en vecka. Utredning planeras. Utredning klar inom tvœ veckor. AnmŠlan till multidisciplinšr konferens. MultidisciplinŠr tumšrkonferens med beslut om rekommenderad behandling. Behandlingsstart inom tvœ veckor. Kontroller regelbundet i fem Œr enligt vœrdprogram. 16

Svenskt kvalitetsregister fšr huvud- och halscancer Svenskt kvalitetsregister fšr huvud- och halscancer utvecklades under Œren 2005-2007 och registreringarna pœbšrjades Œr 2008. Registret Šr officiellt och stšds ekonomiskt av Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). Fšrsta Œrets registrering 2008 har en tšckningsgrad mot cancerregistret pœ 98 %. MŒlsŠttningarna fšr registret Šr att ška kunskapen om huvud- och halscancer i Sverige och peka pœ eventuella svagheter i utredning, behandling och uppfšljning. Registerdata skall ocksœ vara hypotesgenererande fšr framtida forskning och ger mšjlighet att jšmfšra utfall av olika behandlingsmetoder nationellt och internationellt. Registret Šr ett samarbete mellan specialiteterna onkologi och otorhinolaryngologi. Registreringarna omfattar bœde kirurgisk och onkologisk behandling. Registret leds av en styrgrupp med representanter frœn varje region och specialitet, samt representanter frœn Sveriges Onkologiska Centra. Inom varje region skall det finnas en arbetsgrupp som ansvarar fšr registret regionalt och pœ varje klinik ska det finnas en registeransvarig lškare och sekreterare eller sjukskšterska. Registreringen omfattar canceranmšlan, ledtider, behandlingsbeslut, behandling och uppfšljning. Inrapportering av data sker via INCA-portalen som Šr Sveriges Onkologiska Centras webbaserade inrapporteringssystem. Registrets hemsida finns tillgšnglig fšr alla pœ www.vinkcancer.se/sv/inca/ FormulŠren i pappersform finns Œtkomliga pœ hemsidan. Fšr att kunna inrapportera data och se fasta rapporter online, kršvs behšrighet och inloggning samt att man har tillgœng till sjukhusens nštverk (sjunet). Alla patienter med primšr huvud- och halscancer skall anmšlas till registret. De diagnoser koder som innefattas Šr C00-C14, C30-32 samt C77.0. Inom VŠstra sjukvœrdsregionen skšts inrapporteringen med fšljande logistik: Utredande NH-klinik ansvarar fšr att anmšlan sker (formulšr A). De flesta patienter fœr sitt behandlingsbeslut pœ terapikonferensen pœ NH-kliniken SU. Konferensbeslutet Šr utformat sœ att det utgšr underlag fšr registeranmšlan. AnmŠlan, som ocksœ innefattar canceranmšlan, fšrdigstšlls i INCA efter att utredande klinik erhœllit konferensbeslutet. Behandlande klinik/er ansvarar fšr att genomfšrd behandling redovisas i INCA (formulšr B). Uppfšljande klinik/er ansvarar fšr redovisning av tumšrstatus vid Œterbesšken i INCA (formulšr U). FormulŠren A, B och U finns i appendix 1, 2, 3. 17

Behandling Behandlingsprinciper Kirurgi utgšr tillsammans med strœlbehandling basen fšr behandling av tumšrer i huvud och hals omrœdet. Val av behandling styrs av flera faktorer, men principiellt kan man sšga att tumšrer belšgna mer ventralt och ytligt behandlas med kirurgi (lšpp, munhœla) medan tumšrer belšgna mer dorsalt och kaudalt behandlas med strœlbehandling (svalg, struphuvud). Mindre tumšrer, stadium I-II, behandlas oftast antingen med kirurgi eller med strœlbehandling. Fšr mer avancerad sjukdom rekommenderas ofta en kombinationsbehandling med antingen preoperativ eller postoperativ strœlbehandling. Effekten av dessa bœda metoder anses likvšrdig. Fšrdelar med preoperativ behandling Šr att det behšvs en nœgot lšgre strœldos pœ grund av bšttre syresšttning av všvnaden och att man mšjligen kan uppnœ nœgot stšrre marginal till resektionsrand till fšljd av tumšrkrympning. Nackdelar Šr att det Šr svœrare att operera i všvnad med kvarvarande strœlreaktion samt att tumšrens ursprungliga lokalisation Šr svœrare att identifiera. I VSR tillšmpas idag huvudsakligen postoperativ strœlbehandling. De mest avancerade tumšrerna Šr oftast inte resektabla, och de behandlas dšrfšr med strœlbehandling eventuellt i kombination med medicinsk tumšrbehandling. Kirurgisk behandling AllmŠnt Vid all kirurgisk behandling mœste man ta stšllning till om det Šr mšjligt att exstirpera tumšren radikalt. Man mœste ocksœ všrdera vad operationen innebšr fšr risker samt eventuella funktionsbortfall och pœverkan pœ livskvaliteten lœngsiktigt. Innan beslut tas om kirurgisk behandling mœste patienten vara adekvat utredd avseende operabilitet. Fšr information om lšmplig utredning av tumšrsjukdomen hšnvisas till respektive tumšr avsnitt. Vid lšngre ingrepp och/eller vid hjšrt-lungsjukdom bšr trombosprofylax ges, och vid vissa stšrre ingrepp, speciellt i munhœla och svalg, bšr antibiotikaprofylax ges. Kirurgisk behandling av primšrtumšr Vid operation av primšrtumšren bšr denna utfšras med en makroskopisk marginal till tumšren pœ 10 mm om mšjligt. Detta kan innebšra att man mœste inkluderar annan všvnad som inte Šr engagerad t ex vid operation av en gingivomandibulšr cancer eller munbottencancer dšr en del av mandibeln inkluderas Šven om det inte fšreligger tecken pœ erosion eller destruktion av skelettet. Undantag frœn ovanstœende princip gšller fšr parotiskirurgi dšr man utfšr facialisbevarande kirurgi sœ lšnge nerven inte Šr pœverkad preoperativt. Tumšrreduktion med kirurgi (debulking surgery) dšr man pœ fšrhand vet att det inte Šr mšjligt att radikalt exstirpera tumšren Šr sšllan av všrde och utfšrs infšr annan behandling endast i undantagsfall. 18

Kirurgi pœ halsen I litteraturen finns mœnga benšmningar pœ lymfkšrtelutrymning pœ halsen. Inom VSR Šr det i huvudsak de nedanstœende benšmningarna som anvšnds. Supraomohyoidal lymfkšrtelutrymning Utfšrs i diagnostiskt syfte i de fall primšrtumšren behandlas med kirurgi och inga kšnda lymfkšrtelmetastaser fšreligger vid diagnos (N0). Operationen innebšr utrymning av area I, II och III, appendix 4. Radikal lymfhalskšrtelutrymning Utfšrs som del i behandlingen vid pœvisad regional metastasering vid diagnos och vid regionala recidiv. Operationen innebšr utrymning av area I, II, III, IV och V samt medtagande av musculus sternocleidomastoideus, vena jugularis interna samt nervus accessorius. Operationen behšver ofta justeras i fšrhœllande till lymfkšrtelmetastasens lšge och invšxt i omgivande všvnad. Vid genombrott i huden eller hudnšra všxt mœste Šven hud medtas och vid invšxt i nerver ska dessa ingœ i utrymningen, appendix 4. Modifierad radikal kšrtelutrymning I de flesta fall gšrs en modifierad radikal kšrtelutrymning vilket oftast innebšr att nervus accessorius sparas, appendix 4. Salvage kirurgi Denna typ av kirurgi tillšmpas i de fall den primšra behandlingen inte gett tumšrfrihet och dšr kompletterande kirurgisk behandling Šr mšjlig. Exempel pœ salvage kirurgi Šr laryngektomi efter strœlbehandling av larynxcancer eller radikal halskšrtelutrymmning efter strœlbehandling av tonsillcancer med kvarvarande lymfkšrtelmetastas pœ halsen. Rekonstruktion Rekonstruktion utfšrs i de fall som všvnadsdefekter och/eller funktionsbortfall uppstœr. Oftast gšrs rekonstruktionen direkt i samband med tumšrkirurgin, men den kan Šven utfšras vid senare tillfšlle. Fšr att ersštta hud eller annan mjukvšvnad kan lokal hudlambœ, fullhudstransplantat och delhuds transplantat anvšndas. Detta gšrs oftast av opererande NH-kirurg medan mer avancerad rekonstruktion gšrs i samarbete med plastikkirurgen pœ SU. Vid stšrre defekter kan muskulocutana lambœer (t ex pectoralislambœ) eller fria vaskulšra lambœer anvšndas. Fri vaskulariserad lambœ innebšr kšrlkirurgi dšr transplantaten kopplas till befintliga kšrl i nšromrœdet, till exempel a. facialis, a. thyroidea superior eller direkt till a. carotis. I de fall som facialisnerven offras kan nervgraft (n. suralis) anvšndas fšr om mšjligt ŒterstŠlla facialisfunktionen. Vid rekonstruktion av mandibeln gšrs vaskulariserade bentransplantat i samarbete med plastik- och kškkirurg. I samband med resektion av omrœden innehœllande tšnder men dšr kškarnas kontinuitet bevaras installeras i allmšnhet titanfixturer redan i samband med resektionen fšr att underlštta och pœskynda rehabilitering av funktionen postoperativt. I de fall rekonstruktion inte Šr mšjlig kan titanskruvar anvšndas fšr att fixera olika typer av epiteser och/eller gomplattor vid šron- maxill- och mellanansikts kirurgi. 19

StrŒlbehandling Extern strœlbehandling Skivepitelcancer, som Šr den helt dominerande histologiska cancerformen, har en relativt god strœlkšnslighet. DosnivŒer Fulldos extern strœlbehandling innebšr dosnivœer pœ 64-70 Gy. DosnivŒ fšr preoperativ behandling Šr 46-50 Gy och fšr postoperativ behandling 64-70 Gy. Den dosnivœn som behšvs fšr behandling av eventuell mikroskopisk sjukdom, sœ kallad profylaktisk halslymfkšrtelbestrœlning, Šr 46-50 Gy. Fraktionering Grunden till fraktionering, det vill sšga uppdelning av strœldosen, Šr att celler i normal všvnad har en bšttre och snabbare fšrmœga till reparation av subletal cellskada Šn tumšrceller, sœ skillnaden i antalet šverlevande celler mellan všvnadstyperna škar efter varje behandlingsfraktion. Huvuddelen av mšjlig reparation i normalvšvnad Šr klar efter 6-8 timmar. Den vanligaste fraktioneringen, sœ kallad standardfraktionering, Šr 2 Gy dagligen 5 dagar per vecka. Det innebšr att en fulldos behandling tar 7 veckor och att preoperativ alternativt profylaktisk behandling tar 5 veckor. Minskas dosen per fraktion till < 1,8 Gy kallas det hyperfraktionering. Det innebšr att normalvšvnad skonas fšrhœllandevis mer jšmfšrt tumšrvšvnad, men att man mœste ge fler behandlingar fšr att komma upp i en adekvat totaldos. Om en daglig behandling tillšmpas škar den totala behandlingstiden, vilket Šr en negativ prognostisk faktor. DŠrfšr ger man ofta tvœ dagliga behandlingar. Om dosen per fraktion škas > 2,2 Gy kallas det hypofraktionering. Det ger principiellt fšrhœllandevis stšrre pœverkan pœ normal všvnad men fšrkortad behandlingstid och tillšmpas framfšrallt vid palliativ behandling dœ den totala dosnivœn inte Šr sœ hšg. Accelererad fraktionering innebšr att man ger stšrre dos per tidsenhet och det kan teoretiskt Œstadkommas genom tvœ eller tre dagliga fraktioner, behandling 6 eller 7 dagar per vecka eller genom hypofraktionering. Det Šr relativt vanligt med hyperfraktionerad accelererad behandling av huvud-hals tumšrer. Fraktionerings scheman Konventionell fraktionering 2 Gy ges 1 gœng dagligen, 5 dagar per vecka. Profylaktisk dosnivœ Šr 46-50 Gy och fulldos 68-70 Gy pœ 7 veckor. DAHANCA (Danish Head and Neck Cancer Group): MŒttligt accelererat fraktionerings schema med 2 Gy som ges 1-2 ggr dagligen med 6 behandlingar per vecka. 46 Gy Šr profylaktisk dos och 68 Gy fulldos pœ 6 veckor. Detta Šr mycket anvšnt i Danmark och Norge (1). Denna fraktionering Šr generellt rekommenderad i VSR sedan 2010. HART Hyperfraktionerad accelererad behandling: 1,7 Gy ges 2 ggr dagligen 5 dagar per vecka till 40,8 Gy fšr profylaktisk dosnivœ och till 64,6 Gy fšr fulldos. Behandlingspaus sker i 7-9 dagar efter 34 Gy. Total behandlingstid Šr 4,5 veckor. 20

Palliativ fraktionering 3 Gy ges 1 gœng dag 5 dagar per vecka till 54 Gy pœ 4 veckor. AnvŠnds nšr man šnskar uppnœ god tumšrregress pœ relativt kort tid med begršnsade biverkningar. Ofta anvšnds mindre marginaler jšmfšrt med kurativ strœlbehandling. Praktiskt genomfšrande Majoriteten av patienterna behandlas polikliniskt, eventuellt med boende pœ patienthotell. Patienter med tumšr dšr munhœlan eller oropharynx kommer med i behandlingsomrœdet ska fšrst remitteras till sjukhustandvœrden fšr tandsanering. Om tumšren sitter ventralt i munhœlan bšr ocksœ en munšppnare tillverkas fšr att delvis exkludera šver- eller underkšken ur behandlingsomrœdet. Om behandlingsvolymen i munhœla och svalg fšrvšntas bli stor och/eller patienten redan har svšljningsproblem orsakade av sjukdomen bšr profylaktisk PEG švervšgas. Vid fšrsta besšket pœ strœlbehandlingsavdelningen tillverkas en fixations-anordning bestœende av en vacuumkudde samt en plastmask. DŠrefter gšrs en datortomografi alternativt PET/CT i behandlingslšge. Detta besšk tar cirka en timme. Under fšljande vecka gšrs en dosplan och dšrefter startar behandlingen. Ršntgenbilder av behandlingsfšlt och patientens position tas direkt pœ behandlingsapparaten vid terapistart och sedan cirka en gœng per vecka. Fšrsta behandlingsbesšket tar cirka 45 minuter, fšljande behandlingar tar cirka 15 minuter. SjŠlva strœltiden Šr bara nœgra minuter. Patienten mœste vara ensam i behandlingsrummet under sjšlva strœlningen, men det finns mšjlighet till kommunikation via kamera och mikrofon. Patienten fšljs med lškarbesšk och eventuell dietistkontakt veckovis under behandlingen. MŒlomrŒdet fšr strœlbehandlingen (target) definieras frœn CT-bilderna enligt fšljande: GTV CTV PTV Gross Tumor Volume Ršntgenologiskt eller kliniskt definierad tumšrvolym Clinical Target Volume GTV plus misstšnkt mikroskopisk spridning Planning Target Volume CTV plus marginal fšr ršrelse och teknisk osškerhet 3DCRT AnvŠnds vid standard behandling (3DCRT stœr fšr tredimensionellt anpassad radioterapi). Man anvšnder dœ 2-6 behandlingsfšlt. Speciella tekniker Šr: IMRT Betyder intensitets modulerad radioterapi. Man anvšnder dœ en dosplan med vanligen nio behandlingsfšlt runt patienten dšr varje behandlingsfšlt har olika intensitet i olika punkter istšllet fšr en jšmn dos šver hela fšltet. Hšgsta tillœtna dosnivœ definieras fšr nšrliggande riskorgan och sedan kan en mer ÓskrŠddarsyddÓ dosfšrdelning Œstadkommas. SIBT Simultant integrerad boost vilket fšrutsštter IMRT-teknik. Det innebšr att man vid varje behandling ger nœgot olika strœldos till olika volymer, hšgst dos till makroskopisk tumšr, nœgot lšgre dos till omrœden med stor risk fšr mikroskopisk spridning samt ytterligare nœgot lšgre dos till omrœden med en viss risk fšr mikroskopisk spridning i en Ólškskals-modellÓ. 21

Bieffekter Biverkningar av strœlbehandling indelas i akuta som upptršder under eller omedelbart efter genomfšrd behandling och huvudsakligen Šr reversibla medan sena effekter kommer mœnader till Œr efter behandlingen och Šr huvudsakligen irreversibla. Dessa biverkningar bšr inte benšmnas ÓstrŒlskadaÓ, dœ skada indikerar att nœgot blivit fel. Slemhinna Akut mucosit Šr en inflammatorisk reaktion som uppkommer pœ grund av cellbrist i slemhinnan med fibrinlšckage. Symptomen debuterar ca tvœ veckor efter terapistart vid accelererad fraktionering och efter tre veckor vid konventionell fraktionering med kulmen i slutet av strœlbehandlingen. Normal lškningstid Šr fyra till sex veckor efter behandlingsslut. Mucositen ger smšrta, svšljningssvœrigheter, nedsatt smak och risk fšr svampšvervšxt och behandlas i tre steg efter svœrighetsgrad. Om larymx Šr inkluderat i behandlingsomrœdet uppkommer Šven heshet. Steg 1: Paracetamol 1 g x 4 plus lokalbedšvningsmedel (xylocain viskšs). Steg 2: TillŠgg av diklofenak 50 mg x 3 och fluconazol 50 mg x 1 (plus eventuell magskydd exempelvis omeprazol 20 mg x 1) samt dietistkontakt. Steg 3: TillŠgg av morfin 10 mg x 6 initialt, som titreras upp och ersštts med lœngverkande beredning, samt laxantia och antiemetika samt enteral nutrition. Hud Eventuell hudreaktion kommer nœgra veckor senare Šn slemhinnereaktionen dœ hudens cellomsšttning Šr lœngsammare Šn slemhinnans. Hudreaktionen bestœr oftast av rodnad (erythem) men vštskande reaktion kan uppkomma. kad torrhet och nœgot škad pigmentering Šr relativt vanliga senreaktioner medan subkutan fibros Šr mer ovanligt. Spottkšrtlar Risken fšr muntorrhet Šr direkt korrelerad till medeldosen till de stora spottkšrtlarna. Man ser ibland muntorrhet och šmhet i spottkšrtlarna bara efter nœgon behandling som en akut inflammation men vanligen mšrks besvšr med muntorrhet fšrst nšr den akuta mucositen lškt, de vill sšga nœgon mœnad efter behandlingen. Muntorrheten kan sakta fšrbšttras under flera Œrs tid men blir sedan kronisk. Ben En liten risk finns fšr behandlingskršvande osteoradionekros, den uppkommer tidigast efter sex mœnader. Tyreoidea Risken fšr hypothyreos utveckling Šr ca 10 % om thyreoidea har fœtt en signifikant strœldos. Detta uppkommer tidigast efter ett Œr. Tyreoideafunktionen ska kontrolleras Œrligen! FšrbŠttringspotential ndrad fraktionering Det finns ett flertal randomiserade studier som jšmfšrt alternativ fraktionering med konventionell fraktionering. Hyperfraktionering med škad totaldos ger bšttre lokal kontroll, men en škad risk fšr škad akutreaktion och samma senreaktion. Accelererad fraktionering med bibehœllen totaldos ger bšttre lokal kontroll, škad akutreaktion och samma senreaktion. Metaanlys visar ca 4 % bšttre 5-Œrs šverlevnad med alternativ fraktionering (2). 22

TillŠgg av cytostatika Det finns ett flertal randomiserade studier dšr tillšgg av cytostatika har studerats. Metaanalys visar att detta ger en šverlevnadsvinst pœ 8 %. Kemoterapin riskerar att ška akutreaktionen men inte senreaktionen (3). TillŠgg av andra lškemedel Det finns studier med tillšgg av fler andra lškemedel som visat šverlevnadsvinst jšmfšrt strœlbehandling enbart. Flera studier med syrehšrmande perorala lškemedel som Nimorazole har visat effekt (4) liksom studier med antikropp mot EGF-receptorn (cetuximab) (5). Interstitiell strœlbehandling Brachyterapi Brachyterapi innebšr att en strœlkšlla insšttes i (interstitiell strœlbehandling) eller intill tumšren (intrakavitšr strœlbehandling). Detta kan ske som enda behandling vid mindre tumšrer (exempelvis lšpp) eller vid recidiv i tidigare strœlbehandlat omrœde. Brachyterapi ges ocksœ som tillšgg till extern strœlbehandling efter fulldos vid stora tumšrer samt efter adjuvant dos fšr att minska normalvšvnads biverkningar. Det Šr tekniskt mšjligt att behandla tumšrer i lšpp, tunga, munbotten, kindslemhinna, tungbas, tonsill, nšsa samt nasopharynx. Behandlingen ges oftast med ÓplastršrsteknikenÓ vilket innebšr att man i narkos med hjšlp av en troakar insštter mjuka plastkatetrar i ett sšrskilt mšnster i tumšromrœdet. Behandlingen ges sedan med PDR (pulsdosrats teknik). En kulformad strœlkšlla av iridium infšres i behandlingsomrœdet. Behandlingen ges under cirka 10 minuter varannan timme under dagtid. Patienten vistas dœ i ett sšrskilt strœlskyddat patientrum, men Šr i švrigt mobil. Cirka 10 Gy ges per dygn, vilket innebšr att behandlingen kan ta ett till sex dygn beroende pœ indikation. Fšr uttagningen av katetrarna behšvs sšllan narkos. Det finns inga randomiserade studier avseende brachyterapi men sammanstšllningar frœn enskilda centra visar mycket god lokal kontroll, viss škad risk fšr mjukvšvnads och bennekros jšmfšrt med extern strœlbehandling, men mindre slemhinnepœverkan och muntorrhet (6). Cirka 30-50 patienter med huvud-hals tumšr behandlas med brachyterapi per Œr i VSR. 23

Medicinsk tumšrbehandling Cytostatikabehandling Indikationer Ð kurativt syfte I kurativt syfte kan cytostatika anvšndas fšr lokalt avancerad skivepitelcancer tillsammans med annan tumšrbehandling med syfte att fšrbšttra den lokoregionala kontrollen samt minska risken fšr fjšrrmetastaser. Cytostatika som ges innan strœlbehandling och/eller kirurgi kallas induktionskemoterapi eller neoadjuvant behandling. Ges den samtidigt kallas den konkomitant och om behandlingen ges efterœt Šr benšmningen adjuvant. Det finns ett flertal randomiserade studier som jšmfšr tillšgg av cytostatika eller ej samt flera metaanalyser (1). Fšr induktionskemoterapi Šr den totala šverlevnadsvinsten fšrhœllandevis liten, 2 % škad 5-Œrs šverlevnad i metaanalysen om samtliga studier tas med och 5 % fšr cisplatin-baserade studier. Den stšrsta anvšndningen av induktionskemoterapi Šr i organbevarande syfte. Vid avancerad larynxcancer fann man samma šverlevnad som vid laryngectomi men med bevarad funktion i hšgre utstršckning (2). Motsvarande studie finns Šven pœ hypopharynxcancer (3) och konceptet har tillšmpats pœ nšsbihœlecancer i VSR sedan flera Œr (4). Vid naso-pharynxcancer Šr det visat att fjšrrmetastasrisken minskar med induktionskemoterapi (5). Konkomitant behandling har stšrst effektivitet med en total šverlevnadsškning pœ 8 % vid 5 Œr enligt metaanalysen. Behandlingen kan antigen ges i en hšgre dos var 3:e vecka, eller nœgot mindre dos veckovis eller dagligen under strœlbehandlingen. Ett eller flera medel kan anvšndas, det finns inget konsensus om vad som Šr bšst. I en sammanvšgning av effekt och biverkningar rekommenderas veckovis cisplatin som konkomitant radiokemoterapi i VSR. Ren adjuvant behandling efter kirurgi och/eller strœlbehandling har inte visat nœgon škad šverlevnad. DŠremot visar postoperativ radiokemoterapi ett tillšggsvšrde jšmfšrt postoperativ radioterapi enbart om det fšreligger negativa prognostiska faktorer som bristande radikalitet och/eller extrakapsulšr všxt (6). Indikationer Ð palliativt syfte Fšr patienter med fjšrrmetastaser och/eller recidiv dšr kurativ behandling inte Šr mšjlig Šr medianšverlevnaden cirka 7 mœnader (7). MŒnga patienter har symptom av sin sjukdom med behov av palliation. Cytostatikabehandling har effekt hos ca en tredjedel av patienterna men ingen blir botad. verlevnaden pœverkas lite hos hela gruppen med enskilda undantag. Kriterier fšr bšttre respons pœ behandling Šr gott allmšntillstœnd, avsaknad av samtidig annan sjuklighet och god compliance. Det finns ingen konsensus om hur lšnge en behandling skall pœgœ men den bšr utvšrderas varannan till var tredje mœnad och avslutas vid progress. Se ocksœ kapitel om palliativ behandling, sidan 29. 24

AnvŠnda lškemedel Fšr konkomitant behandling har cisplatin anvšnts som singeldrog, antingen var 3:e vecka eller veckovis. Fšr induktionskemoterapi Šr den absolut mest anvšnda kombinationen cisplatin och 5-fluorouracil (PF). Kombinationen ger hos obehandlade patienter en objektiv respons hos cirka 80 % och anvšnds bœde som induktionsbehandling, konkomitant och i vissa fall Šven i palliativt syfte. Cisplatin ges intravenšst med fšr- och efterdropp pœ 8 timmar fšljt av 5-FU i kontinuerlig infusion under fem dygn var tredje vecka med infusionspump. PŒ grund av detta bšr patienten ha CVK eller infusionsport. Behandlingen upprepas efter 3 veckor i 2-3 cykler. En kombination av paclitaxel (Taxol) och carboplatin (TP) med en dags behandling var 3:e vecka, har ocksœ visat sig effektiv och har snarast mindre toxicitet (9). Men dœ den Šr mindre bepršvad bšr den reserveras fšr patienter som inte fšrvšntas tœla PF samt i palliativa situationer. En sedan lšnge bepršvad palliativ behandlingskombination Šr MeFu = metotrexat + 5Fu + kalciumfolinat rescue. Behandlingen ges 2 dagar i fšljd varannan vecka. Biverkningar Alla cytostatika kan orsaka illamœende i stšrre eller mindre utstršckning i anslutning till behandlingen, samt benmšrgspœverkan ofta cirka 14 dagar efter given behandling med anemi och neutropeni (infektionsrisk). Alla patienter skall ges profylaktisk antiemetikabehandling, preparatvalet Šr avhšngigt cytostatikaregimen. Ett adekvat vštskeintag Šr viktigt under och efter behandlingen, annars finns risk fšr njurpœverkan. Symptomgivande anemi bšr korrigeras med blodtransfusion. Vid feber efter behandlingsstart ska blodstatus alltid kontrolleras. Om neutropeni fšreligger insšttes antibiotika, bred intravenšs terapi kan vara indicerad. Om neutropen feber uppkommit vid tidigare behandling bšr patienten erhœlla profylaktisk pegfilgastrim (Neulasta). MŒlriktade behandlingar Ð ÓTargeted therapyó Skivepitelcancer i huvud-hals regionen uttrycker ofta EGF-receptorer (Epidermal Growth Factor) Aktivering av denna receptor stimulerar tumšrtillvšxt. Cetuximab (Erbitux R ) Šr en antikropp som blockerar receptorn. TillŠgg av detta medel veckovis intravenšst till strœlbehandling har visat fšrbšttrad šverlevnad jšmfšrt med strœlbehandling enbart (9). Biverkningar av cetuximab Šr risk fšr šverkšnslighetsreaktioner, hudutslag av acnetyp samt diarrž. TillŠgg av veckovis cetuximab till strœlbehandling rekommenderas fšr patienter med stadium III-IV som har kontraindikationer fšr konkomitant cisplatin. Cetuximab kan ocksœ ges i ett palliativt skede. TillŠgg av cetuximab till cytostatikabehandling (PF) visade signifikant fšrlšngd šverlevnad mot cytostatika enbart (10, 11). Cetuximab som ensamt medel har ocksœ visats ha aktivitet vid recidiv/metastatisk sjukdom (12). 25

Praktiska tillšmpningar i VSR Vid kurativ syftande behandlig Som konkomitant kemoterapi rekommenderas veckovis cisplatin x 6. Audiogram och njurclearence ska gšras innan behandling. Fšr patienter med kontraindikation till cisplatin rekommenderas veckovis cetuximab x 7. Dessa behandlingar ges pœ Jubileumskliniken. Som induktionskemoterapi rekommenderas 2 cykler cisplatin- 5-Fu (PF). Audiogram och CVK (central venkateter) samt DPD-test (blodprov fšr 5FU šverkšnslighet) tas innan behandling. Vid palliativ syftande behandling Fšr patient med gott allmšntillstœnd och ingen samtidig svœr sjuklighet kan cisplatin- 5Fu švervšgas om patienten inte fœtt det tidigare. Behandlingen ges pœ Jubileumskliniken. Alternativ behandling vid gott allmšntillstœnd Šr paclitaxel-carboplatin (TP), njurclearence ska gšras innan. Behandlingen ges pœ Jubileumskliniken fšr Gšteborgspatienter men kan fšr regionpatienter ges pœ hemortssjukhus i samarbete med Onkologen, SU. Vid nœgot nedsatt allmšntillstœnd eller samtidig annan sjuklighet rekommenderas metotrexat-5fu (MeFu). Detta kan administreras pœ hemortssjukhus. Som second line behandling hos patienter med gott allmšntillstœnd rekommenderas cetuximab. Behandlingen ges pœ Jubileumskliniken. 26

AllmŠn omvœrdnad Det Šr vanligt att patienter med huvud-halscancer redan vid diagnos har behov av bœde psykologiskt stšd och riktade ŒtgŠrder avseende nutritionen samt smšrta. Patienternas problem accentueras oftast under behandlingen och fortsatta stšdœtgšrder behšvs lœng tid efter att behandlingen har avslutats. I detta vœrdprogram kommer vi sšrskilt att fokusera pœ nutritionsbehandling och profylaktisk tand- och bettbehandling, men hšnvisar fšr švrigt till vœrdprogrammet Understšdjande cancervœrd/supportive Care, som kan laddas ned som pdf-fil via www.oc.gu.se Nutritionsbehandling Malnutrition Šr vanligt fšrekommande bœde vid diagnos samt under och efter genomfšrd behandling av huvud-hals cancer (1). Man har vid tidigare studier funnit en korrelation mellan malnutrition och avbruten behandling samt mellan malnutrition och minskad šverlevnad. Det Šr dšrfšr viktigt att redan vid diagnos kontrollera patienternas nutritionsstatus och vid behov pœbšrja nutritionsbehandling (2). Malnutrition definieras som ofrivillig viktnedgœng med >5% de sista tre mœnaderna eller >10% de sista sex mœnaderna (3). Vid sjukdom definieras BMI under 20 som undervikt (4). Alla patienter med nyupptšckt huvud-halscancer bšr kontrolleras avseende nutritions status, dvs. vikt, BMI, procentuell viktnedgœng samt dysfagi och kostintag. De patienter som bšrjat gœ ned i vikt eller har dysfagi bšr remitteras direkt till dietist fšr bedšmning redan innan behandlingen startar. Under och efter behandlingen bšr nutritionsstatus fšljas regelbundet. Patientens energi- och nšringsbehov kan tillgodoses enligt nedanstœende modell Steg 1. Dietist rœdgivning fšr hjšlp hur man med vanliga livsmedel energi- och nšringsfšrstšrker kosten samt konsistensanpassar den. Steg 2. TillŠgg av nšringsdrycker som fšrskrivs av dietist eller annan behšrig vœrdpersonal. Steg 3. Enteral nutrition via nasogastrisk sond, percutan endoskopisk gastrostomi (PEG) eller annan gastrostomi. Denna kan ges bœde som komplement till peroral kost eller fšr att tšcka hela energibehovet. Parenteral nutrition kan vara ett komplement nšr patientens energibehov inte kan tillgodoses enteralt. Detta Šr relativt ovanligt, men kan ibland behšvas under cytostatikabehandling. BerŠkning av energibehov Behovet beršknas pœ aktuell vikt; 25-30 kcal/kg kroppsvikt och dygn samt 1,2-1,5 g protein per kg. Man bšr všlja de nšringsdrycker samt sondnšringar som Šr anpassade fšr cancersjuka. Dessa har en rekommenderad fšrdelning avseende protein, kolhydrat och fett samt Šr vitamin- och mineralberikade (5). Energibehovet kan i vissa fall vara hšgre och fœr justeras mot eventuell viktminskning. Profylaktisk PEG (percutan endoskopisk gastrostomi) kan švervšgas till patienter med avancerad huvud-halscancer som redan gœtt ned i vikt vid diagnos och har svšljningsproblem eller skall fœ behandling dšr man fšrvšntar lœngvariga problem med dysfagi (6, 7). 27

Profylaktisk tand- och bettbehandling AllmŠnt Spottkšrtlarna producerar under normala/friska fšrhœllanden mellan 1.000 Ð 1.500 ml saliv/dygn. De stora kšrtlarna stœr fšr cirka 90 % av den totala mšngden saliv. Saliven delas in i tre typer: seršs, mukšs och blandad. Salivens ph ligger normalt mellan 6-7.4 och innehœller antikroppar som en del i fšrsvarsmekanismen (S-Ig-A). Saliven har ocksœ till funktion att buffra syran som munhœlebakterierna bildar vid nedbrytning av socker (skydd mot karies). vriga funktioner/ egenskaper som tillskrivs saliven Šr att initiera matspjšlkningen, mjukgšra fšdan, lšsa smakšmnen, skšlja rent och smšrja de orala slemhinnorna. Bakgrund Infšr behandling av tumšrer i huvud-halsregionen Šr det viktigt att optimera de orala fšrhœllandena (1). Under strœlbehandlingen fœr mœnga patienter akuta besvšr av mucosit och olika grader av muntorrhet, vilket škar risken fšr karies. Musklerna pœverkas successivt med risk fšr fibrotisering och minskad gapfšrmœga. KŠrlfšrsšrjningen fšrsšmras som en fšljd av strœlbehandlingen med škad risk fšr infektioner, sœrlškningsproblem och osteoradionekros. Utredning och behandling Som en del av utredningen bšr alla patienter med nyupptšckt huvud-halscancer remitteras till sjukhustandlškare eller kškkirurgisk klinik fšr bedšmning av oralt status infšr kommande behandling. Vid fšrsta besšket gšrs en švergripande terapiplan fšr att uppnœ sœ god oral hšlsa som mšjligt. Beslut tas om eventuella extraktioner av tšnder med dœlig prognos och dšr Šr det viktigast att bedšma vilka tšnder och omgivande všvnader som hamnar inom den del av strœlfšltet som fœr fulldosbestrœlning. SŠrskilt viktigt Šr det med underkškens sidopartier dšr risken Šr som stšrst fšr osteoradionekroser. Alla extraktioner mœste gšras i god tid, helst mer Šn tvœ veckor fšre strœlbehandlingsstart sœ att mjukvšvnaden Šr primšrlškt. Molarer i underkšken bšr helst extraheras 3-4 veckor innan start. I samband med cytostatikabehandling skall extraktionerna gšras omedelbart fšre eller efter en kur. Det Šr viktigt att patienten fœr antibiotika i terapeutiskt syfte i samband med ingrepp under pœgœende cytostatikabehandling. Avtryck av tšnder/kškar tas fšr framstšllning av lokala strœlskydd (munšppnare och/eller mandibelskydd) (2-4). Kontinuerlig kontroll av mun- och tandstatus Šr av stšrsta vikt under hela behandlingsfasen dels fšr att hjšlpa patienten med den orala hygienen, dels fšr att tidigt upptšcka och starta behandling av svampinfektioner (5). Lokal smšrtlindring i form av Xylocain i gel- eller sprayform kan underlštta patientens situation. Patienterna instrueras i olika gapšvningar fšr att motverka de negativa effekter som strœlningen ger pœ gapfšrmœgan. Patienter med svœra besvšr och sšrskilt ledrelaterade problem remitteras till bettfysiologisk specialist. Uppfšljning Efter avslutad behandling fšljs patienterna regelbundet. Den muntorrhet som uppkommer kan komma att kršva olika typer av saliversšttningsmedel (t ex OralBalance eller Proxident). Hos en mycket stor del av patienterna fšrsšmras gapfšrmœgan med > 20 % varfšr fortsatt gaptršning med Engstršms-klykan kan vara indicerad. Efter 12 mœnader kan de flesta patienter ŒtergŒ till sin ordinarie tandlškare, dock med skriftlig information om bœde diagnos och konsekvenser till behandlande tandlškare. Fšr patienter med kvarvarande tšnder Šr en livslœng behandling med natriumfluorid, utšver den basprofylax som finns i tandkršm, nšdvšndig fšr att motverka utveckling av karies. 28

De patienter som erhœllit fulldos strœlbehandling mot kškomrœdena fœr individuellt anpassade kontroller fšr att bedšma eventuell utveckling av osteoradionekros. Patienter som i samband med tumšrkirurgi fœtt titanfixturer inopererade fšljs pœ kškkirurgisk och oralprotetisk klinik. Om patienten skall fœ postoperativ strœlbehandling fœr fixturerna ligga under tšckande mucosa fram till ca sex mœnader efter avslutad behandling innan distansoperation utfšrs. Fixturer och oralprotetiska konstruktioner kontrolleras kliniskt och ršntgenologiskt Œrligen till och med fem Œr efter behandling. 29

Palliativ behandling Palliativ behandling kan erbjudas patienten om kurativt syftande behandling inte Šr mšjlig. Fšr patienter med icke botbara recidiv och/ eller fjšrrmetastaser frœn skivepitelcancer i huvud-halsregionen Šr medianšverlevnaden ca 7 mœnader. MŒnga har symptom av sin sjukdom och Šr i behov av aktiv palliativ behandling, men Šven fšr de patienter dšr aktiv behandling inte Šr aktuellt, behšvs ett palliativt omhšndertagande. MŒlsŠttningen med palliativ behandling Šr att fšrbšttra livskvaliteten genom att Reducera symptomen frœn tumšren Minska tumšrmassan Ge akt pœ att behandlingen inte fšrsšmrar livskvaliteten. Palliativ strœlbehandling Fšr patienter som har metastatisk sjukdom redan vid primšrdiagnos av sin huvud- halscancer ges ofta palliativ strœlbehandling till en relativt hšg dos lokalt mot primšrtumšren fšr att minska och/eller fšrebygga lokala besvšr av tumšren sœ som andningssvœrigheter, svšljningssvœrigheter och smšrta. Vid recidiv kan rebestrœlning vara aktuellt, dšr man ibland kan uppnœ lokal kontroll. Vid t ex ytliga ulcererande tumšrer dšr det ofta blir problem med sœr och infektioner hšr kan rebestrœlning i palliativt syfte ha en plats. Dos per fraktion och totaldos anpassas dœ individuellt (1). Palliativ strœlbehandling kan ocksœ anvšndas vid fjšrrmetastaser, exempelvis i skelettet med god smšrtlindrande effekt. Palliativ cytostatikabehandling Fšr de patienter dšr palliativ cytostatikabehandling Šr aktuellt bšr sœdan behandling i fšrsta hand ges pœ hemortssjukhuset. Initiering av behandling sker efter bedšmning av eller i samrœd med onkologspecialist. Huvud- halscancer Šr en relativt liten tumšrgrupp varfšr det i dagslšget inte finns sšrskilda cytostatikamottagningar fšr denna grupp. De flesta sjukhus har dock cytostatikabehandlingar knutna till kirurg- och/eller lungklinik, som bšr kunna vara behjšlpliga med administrering av behandlingen. Aktuella cytostatikaregimer beskrivs i introduktionskapitlet om medicinsk tumšrbehandling. Behandlingen bšr utvšrderas regelbundet betršffande effekt och toxicitet och avslutas vid progress av tumšren under behandling eller uttalad toxicitet. UtvŠrdering av behandlingseffekt kan gšras kliniskt vid synlig tumšr eller radiologiskt vid t ex lungmetastaser. StŠllningstagande till fortsatt behandling eller avslut av behandling ska ske efter diskussion med bedšmning av onkologspecialist. Palliativ kirurgisk behandling Palliativ kirurgisk behandling Šr sšllan aktuell. Palliativt omhšndertagande Palliativt omhšndertagande bšr i mšjligaste mœn ske pœ hemortssjukhuset. Det ger patienten och anhšriga bšst mšjlighet till en nšra, trygg och tillgšnglig vœrd. Det Šr ocksœ lšttare fšr hemortssjukhuset att ha ett bra samarbete med lokal hemsjukvœrd och/eller palliativt team. 30

Tumšrspecifik del LŠppcancer Anatomisk indelning LŠppcancer utgœr frœn det lšppršda, som bšrjar dšr hudkanten slutar och dšr slemhinnan bšrjar pœ insidan av lšppen. Cirka 80 % av alla lšppcancrar Šr lokaliserade till underlšppen och Šr vanligast fšrekommande pœ underlšppens centrala parti. Epidemiologi Incidens LŠppcancer utgšr ca 15 % av all huvud-halscancer i Sverige. Under perioden 1997-2007 registrerades i snitt 164 nya fall/œr. Inom VSR registrerades under samma period i snitt 25 nya fall/œr. Fšrdelningen mellan kšnen Šr numera lika. Enligt 2008 Œrs kvalitetsregister diagnostiserades 82% med T1 tumšrer (< 2 cm), 9% T2 (2-4 cm) och 5% T3 och T4 (> 4 cm). Etiologi KŠnda etiologiska faktorer Šr piprškning och solexponering. Patologi Den vanligaste tumšrformen Šr skivepitelcancer. Symptom Patienterna sšker oftast fšr ett kvarstœende sœr pœ lšppen. Utredning Klinisk utredning CancermisstŠnkta fšršndringar pœ underlšppen utreds med stansbiopsi eller provexcision. T2-T4 tumšrer ska tas upp pœ tumšrrond fšr terapidiskussion. Radiologisk utredning Vid smœ tumšrer (T1) utan kliniska tecken pœ metastasering behšver ingen radiologisk undersškning gšras. Om tumšren Šr stšrre (T2 Ð T4), genomfšrs CT av munhœla/hals samt CT-thorax. TNM-klassificering och stadieindelning Se UICC TNM classification of malignant tumours, 7 th edition, se appendix 5. 31

Behandling Kirurgisk behandling PrimŠrtumšr Tumšren upptšcks som regel tidigt och kan behandlas innan tumšren hinner sprida sig. Fšrstahandsval Šr kirurgi med minst 8 mm marginal med kilexcision, fšrskjuten kilexision eller trappstegsplastik. T1-tumšrer utan tecken pœ lymfkšrtelengagemang opereras utan presentation pœ tumšrkonferens. Man kan exstirpera omkring 50 % av underlšppen med bibehœllen funktion. Om stšrre resektion behšver gšras av underlšppen, kan man anvšnda sig av rotationslambœ frœn šverlšppen. Fšr protesbšrare mœste munstorleken postoperativt sšrskilt beaktas. Regionala lymfkšrtlar LŠppcancer sprider sig till submentala eller submandibulšra lymfkšrtlar, men det Šr ovanligt vid tumšrstorlek under 2 cm (T1). r primšrtumšren stšrre Šn 2 cm och skall opereras, och det inte finns tecken till halslymfkšrtelmetastas gšrs samtidigt en supraomohyoidal halskšrtelutrymning pœ samma sida. Finns det kšnd lymfkšrtelmetastas skall en modifierad radikal halslymfkšrtelutrymning gšras. Onkologisk behandling r det svœrt att rekonstruera lšppen Šr extern strœlbehandling och/eller brachyterapi ett behandlingsalternativ till kirurgi. Postoperativ strœlbehandling mot halsen ges vid pœvisad halslymfkšrtelmetastas. Uppfšljning r 1-2 Opererade patienter fšljs var 3:e mœnad av opererande enheten. Kombinationsbehandlade eller enbart strœlbehandlade patienter fšljs všxelvis pœ onkologen och hemortskliniken var 3:e mœnad. r 3-5 Patienter som opererats fšr T1N0 tumšrer fšljs en gœng om Œret pœ hemortskliniken. vriga patienter som behandlats fšr stšrre tumšrer fšljs pœ hemortskliniken var 6:e mœnad. Prognos De flesta lšppcancrar Šr smœ vid diagnos och dšrfšr Šr prognosen mycket god. Den relativa kumulativa 5-Œrsšverlevnaden har de senaste 20 Œren inom VSR legat pœ cirka 90 % (1). Alla lšppcancrar skall registreras i Svenskt kvalitetsregister fšr huvud- och halscancer, Šven de som behandlas pœ andra kliniker. 32

MunhŒlecancer Anatomisk indelning MunhŒlan begršnsas framœt av lšpparnas insidor. Buccan utgšrs av lšpparnas och kindernas insidor och stršcker sig bakœt till den fršmre gombœgen, som utgšr den bakre begršnsningen mot svalget. Trigonum retromolare utgšr den bakersta delen av gingivalslemhinnan i underkšken. GrŠnsen till tungbasen gœr mellan de fršmre gombœgarna utmed papillae circumvallatae. Hela den ršrliga delen av tungan ligger inom munhœlan, medan cancer pœ tungbasen, gombœgar och uvula klassificeras som oropharyngeal. Munbotten Šr omrœdet mellan alveolarutskott och tunga. MunhŒlecancer indelas i tung-, gingival-, munbotten-, buccal- och gomcancer (hœrda gommen). Vid švervšxt till flera anatomiska regioner i munhœlan klassificeras cancern efter det omrœde dšr den har sin stšrsta utbredning. Cancer i slemhinnan pœ alveolarutskott i šver- och underkške klassificeras som gingivalcancer. Epidemiologi Incidens MunhŒlecancer Šr den vanligaste cancerformen inom huvud-halscancer. Under Œren 2002-2006 insjuknade i Sverige 354 personer i genomsnitt varje Œr med munhœlecancer. Av dessa var 46% kvinnor och 54% mšn. Inom VSR insjuknade i snitt 76 personer per Œr under samma period (1). Tungcancer utgšr cirka 40% av munhœlecancer och Šr huvudsakligen lokaliserad till de laterala delarna av tungan. Spridning till regionala lymfkšrtelstationer Šr vanligt fšrekommande och anses fšrekomma i 30-40 % av fallen (3).Under Œren 2008-2009 diagnostiserades 725 patienter med munhœlecancer i Sverige och 23% av dessa hade diagnostiserad kšrtelmetastas vid terapibeslutet (2). Etiologi Rškning och šverkonsumtion av alkohol Šr všlkšnda etiologiska faktorer fšr munhœlecancer medan man inte kunnat pœvisa att snusning škar risken. De vanligaste premaligna fšršndringarna munhœlan Šr leukoplakier och erytroplakier. Risken fšr malignifiering av leukoplakier och erytroplakier Šr 3 resp 30 % (3). HPV (humant papillomavirus) kan pœvisas i 20 % av munhœlecancrarna. Patologi Cirka 80 % av munhœlecancer utgšrs av skivepitelcancer. Maligna spottkšrteltumšrer fšrekommer i cirka 10 % i munhœlan och oftast i hœrda gommen. Enstaka fall med malignt melanom (slemhinnemelanom) fšrekommer liksom en del andra ovanliga maligna tumšrtyper (2). Symptom De vanligaste symtomen vid cancer i munhœlan Šr att patienten har kšnt en resistens eller noterat ett sœr i munnen. Om tumšren engagerar alveolarutskottet kan patient med protes uppleva att den inte passar. MŒnga av patienterna med gingivalcancer sšker fšrst sin tandlškare. VŠrk och svœrighet att tugga Šr sena symptom, dœ tumšren Šr stor eller všxer in i underliggande ben 33

Utredning Klinisk utredning Tumšrens utseende (ulcerativ, exofytisk), lokalisation och utbredning skall beskrivas och helst fotodokumenteras. Diagnosen stšlls genom biopsi eller cytologi frœn tumšren. Excisionsbiopsi skall undvikas dœ senare kirurgisk behandling fšrsvœras dœ tumšrens ursprungliga lšge blir osškert. Lymfkšrtelmetastaser Šr i fšrsta hand lokaliserade submentalt och submandibulšrt. Palpatoriskt eller radiologiskt misstšnkta lymfkšrtelmetastaser pœ halsen skall undersškas med punktionscytologi, vid behov ultraljudsledd. Radiologisk utredning Ršntgenologisk utredning av tumšrer i munhœlan gšrs i fšrsta hand med MR utan och med intravenšs kontrast. Tumšrerna avgršnsas bšttre med MR jšmfšrt med CT. Patienterna Šr ofta i den Œldersgrupp som ofta har tandlagningar och implantat som kan ge artefakter pœ CT. Vid misstanke om skelettengagemang skall CT och panoramaršntgen (OPG) gšras. Lungorna undersšks med slštršntgen alternativt CT-thorax. TNM-klassificering Se UICC TNM classification of malignant tumours, 7 th edition, se appendix 5. Observera att frœn och med Œr 2010 skall slemhinnemelanom TNM Ð klassificeras. Behandling MunhŒlecancer behandlas i fšrsta hand med kirurgi. Tumšrer i stadium I och II behandlas enbart med kirurgi medan kombinationsbehandling rekommenderas vid stadium III och IV. Vid omfattande kirurgi kan rekonstruktion bli aktuellt. Kirurgisk behandling Kirurgisk behandling av primšrtumšr PrimŠrtumšrer i munhœlan exstirperas kirurgiskt, nšr ingreppet bedšms kunna gšras med bevarande av rimligt god funktion och kosmetik. Vid skelettengagemang utfšrs lœdresektion eller hemimandibel- /hemimaxillektomi. Vid skelettingrepp inopereras titanfixturer fšr senare infšstning av tandprotes eller gomplatta. Kirurgisk behandling av regionala lymfkšrtelmetastaser Kirurgi pœ halsen gšrs endast om primšrtumšren opereras. Vid sškerstšlld eller stark misstšnkt halslymfkšrtelmetastas utfšrs modifierad radikal halskšrtelutrymning ipsilateralt. DŒ regionala lymfkšrtelmetastaser inte fšreligger utfšrs en diagnostisk supraomohyoidal halskšrtelutrymning ipsilateralt utom vid gingivomaxillšr cancer, dœ man avstœr frœn kirurgi pœ halsen. NŠr primšrtumšren všxer nšra eller šver medellinjen, medtas Šven omrœde 1a (submentala arean) kontralateralt. 34

Onkologisk behandling StrŒlbehandling av primšrtumšr Tumšrer i stadium III och IV som opereras skall erhœlla fulldos postoperativ strœlbehandling mot primšrtumšromrœdet. Icke-resektabla munhœletumšrer erhœller fulldos strœlbehandling mot primšrtumšromrœdet. Stadium I-II strœlbehandlas ej rutinmšssigt postoperativ utan enbart vid tveksamma eller bristande resektionsmarginaler eller vid stora infiltrationsdjup. Ytterligare en indikation fšr strœlbehandling fšreligger dœ den diagnostiska supraomohyoidala kšrtelutrymningen vid klinisk N0 visar regional spridning av tumšren dšrmed švergœr till ett mer avancerat stadium. Vanligen ges 46 Gy med extern teknik och ett tillšgg om cirka 25 Gy med brachyterapi. StrŒlbehandling av halsen Vid avsaknad av regional lymfkšrtelmetastasering bestrœlas nšrliggande lymfkšrtelstationer med en profylaktisk dos om 46 Gy. Vanligtvis innebšr detta att area I, II och III bilateralt bestrœlas. Vid lateralt belšgna T1-T2 tumšrer kan man švervšga ipsilateral behandling. Om regional metastasering fšreligger ges fulldos strœlbehandling (68 Gy) mot engagerade kšrtelstationer och profylaktisk dos (46 Gy) mot švriga stationer bilateralt. Medicinsk tumšrbehandling Konkomitant veckovis cisplatin ges som tillšgg till den externa strœlbehandlingen till patienter i WHO performancestatus 0-1, om radikalitet ej uppnœtts vid primšroperationen och vid regional metastasering samt om tumšren bedšms icke resektabel. Om kontraindikationer fšr cisplatin fšreligger ges istšllet veckovis cetuximab. Uppfšljning Klinisk uppfšljning Regelbunden uppfšljning av patienten efter avslutad behandling Šr viktig fšr att upptšcka tidiga recidiv och behandlingsbara resttillstœnd. Vid varje kontroll skall tumšrstatus lokalt och regionalt dokumenteras i journalen och uppfšljningen skall registreras i Svenskt kvalitetsregister fšr huvud- och halscancer. r 1-2 Enbart kirurgi Fšrsta kontrollen sker inom 4 veckor efter operation pœ opererande klinik. Fortsatta kontroller sker sedan var 3:e mœnad. Fšr patienter som remitterats till regionkliniken sker kontrollerna všxelvis mellan opererande klinik och hemortsklinik. Kombinationsbehandling Fšrsta kontrollen ska ske inom 4 veckor pœ opererande klinik. Fyra till sex veckor efter operationen inleds strœlbehandling. Sex veckor efter avslutad strœlbehandling sker Œterbesšk pœ onkologen. Ansvarig onkolog utfšrdar remiss fšr CT/MR-kontroll 3-6 mœn efter avslutad behandling med efterfšljande Œterbesšk till onkologen. Efter 6 mœn sker kontroller var tredje mœnad mellan opererande klinik och hemortsklinik všxelvis. 35

Enbart onkologisk behandling Kontroller pœ onkologen var 3:e mœnad under de fšrsta tvœ Œren. NŠr strœlbehandlingen Šr avslutad och patienten skickas hem, skall hemortskliniken kontaktas/informeras. r 3-5 Kontroller vid hemortskliniken var 6:e mœnad. GŠller samtliga behandlingar och behandlingskombinationer. Prognos Den relativa kumulativa 5-Œrsšverlevnaden fšr munhœletumšrer i VSR Šr drygt 60 % (1). 36

Oropharynxcancer Anatomisk indelning Oropharynx bildar den mellersta delen av svalget och stršcker sig frœn mjuka gommen ned till tungbenet. OmrŒdet indelas i fyra olika anatomiska regioner: tungbas, fossa tonsillaris, pharynxvšggar (sidovšggar och bakvšgg) och mjuka gommen (inklusive uvula). Varje region medverkar vid tal eller svšljning. Tungbasen definieras som omrœdet bakom papillae circumvallatae eller den mest dorsala tredjedelen av tungan. Vallecula definieras som omrœdet mellan tungbas och epiglottis framsida. Tumšrer lokaliserade i oropharynx framvšgg utgšrs av tungbascancer respektive valleculacancer. Tumšrer lokaliserade till sidovšggarna utgšrs av tonsillcancer eller gombœgscancer. Tumšren kan ocksœ vara belšgen i svalgets bakvšgg (sšllsynt form) eller i mjuka gommen. Tonsillerna utgšr den vanligaste lokalisationen. Vid avancerad sjukdom kan tumšren omfatta sœvšl de bakre delarna av munhœlan som delar av hypofarynx eller den supraglottiska regionen. Epidemiologi Incidens I Sverige insjuknar ca 200 patienter med oropharyngeal cancer per Œr. De senaste 10 Œren har ca 25 patienter insjuknat i tonsillcancer Œrligen i VG regionen och upp till 10 patienter per Œr med tungbascancer. Cirka 2/3 var mšn och 1/3 kvinnor. Det fšreligger en trend med škad incidens av tonsillcancer, framfšrallt hos kvinnor och yngre personer under det sista Œrtiondet. Antalet fall har fšrdubblats pœ 2000-talet jšmfšrt med 80-talet pœ nationell basis. MedelŒldern fšr insjuknande i tonsillcancer Šr 58 Œr i VGR (1). Etiologi Under senare Œr har fšrekomst av HPV (humant papilloma virus) pœvisats i flera typer av huvudhalstumšrer. HPV pœvisas i 35Ð100 procent av fallen vid tonsill- och tungbascancer (2-5). Antalet HPV-positiva tonsillcancrar har škat och den škningen anses fšrklara den totala incidensškningen man sett. Det fšrefaller ocksœ som om HPV-positiva tumšrer har en bšttre prognos Šn švriga (6). Rškning och šverkonsumtion av alkohol Šr sedan tidigare kšnda riskfaktorer fšr oropharynxcancer. Patologi Skivepitelcancer Šr den helt dominerande tumšrformen i oropharynx. I tungbasen fšrekommer dock tumšrer med spottkšrtelursprung i lœg frekvens, framfšrallt adenoidcystisk cancer och mucoepidermoid cancer.! Symptom SmŒ tumšrer ger oftast ringa besvšr varfšr patienter oftast inte sšker fšrršn tumšren har nœtt en betydande storlek. Resistens pœ halsen, ofta strax under kškvinkeln (area II, appendix 4), Šr den vanligaste orsaken till att patienten sšker. UtstrŒlning av všrk mot šrat (referred pain) Šr ocksœ vanlig. Andra tidiga symptom inkluderar obehag i halsen och sveda vid intag av fšda. Sena symptom inkluderar svšljningssvœrigheter, svšljningssmšrtor, grštigt tal, trismus och viktnedgœng. 37

Utredning Klinisk utredning Biopsi frœn tumšren till PAD, inklusive p 16-fŠrgning som ska utfšras med avseende pœ HPV fšrekomst, dœ detta kan fœ betydelse fšr terapi och prognos. FinnŒlspunktion fšr cytologi gšrs mot misstšnkta lymfkšrtlar pœ halsen. Remiss till sjukhustandlškare fšr šversyn av tandstatus. Radiologisk utredning Vid misstanke om tumšrer i oropharynx anvšnds i fšrsta hand MRT utan och med intravenšs kontrast. Erfarenheten Šr att tumšrerna avgršnsas bšttre med MRT jšmfšrt med CT. Patienterna Šr ofta i Œldersgruppen med mycket tandlagningar och implantat som kan ge betydande artefakter i det aktuella omrœdet pœ CT. Lungorna undersšks med CT alternativt slštršntgen. TNM-klassifikation och stadieindelning Se UICC TNM classification of malignant tumours, 7 th edition, se appendix 5. Behandling StrŒlbehandling Šr den huvudsakliga behandlingen. Det Šr viktigt att uppnœ lokal tumšrkontroll, varfšr en relativt hšg strœldos Šr nšdvšndig till primšrtumšren. Samtidigt vill man skona nšrliggande normala strukturer och ge sœ lœg dos som mšjligt till parotis, kškled, mandibel, larynx och munslemhinna, se halsarea appendix 4. De tekniker som anvšnds fšr att uppnœ detta mœl Šr IMRT samt brachytearpi (se kapitel om strœlbehandling). Det fšreligger relativt stor risk fšr occult bilateral lymfkšrtelmetastasering varfšr profylaktisk strœlbehandling till area II-III bšr anvšndas vid N0 sjukdom, samt till kontralaterala sidan vid N1-3 sjukdom. Kirurgisk halslymfkšrtelutrymning planeras inte regelmšssigt utan anvšnds som salvage vid kvarstœende tumšr 2-3 mœnader efter avslutad strœlbehandling. Kemoterapi har ett všrde vid stadium III-IV tumšrer, risken fšr fjšrrmetastaser minskar och den lokala kontrollen škar (7). T1-2 N0 Extern strœlbehandling till 46 Gy med 6 fraktioner per vecka till oropharynx och area II-III bilateralt fšljt av brachyterapi (eller IMRT) tillšgg med 25-30 Gy. T3-4 N0-3 Extern strœlbehandling till oropharynx samt engagerad kšrtelstation till 68 Gy ges med 6 fraktioner per vecka samt profylaktisk dos med 46 Gy till kontralaterala sidan. TillŠgg med brachyterapi ca 10-12 Gy ges till primšrtumšren. Fšr T1-2 N1-3 kan dosen omfšrdelas sœ att en stšrre andel ges med brachyterapi till primšrtumšren men full extern dos till engagerade kšrtelstationer om det Šr tekniskt mšjligt. Fšr tumšrer i bakre svalgvšggen och stšrre tumšrer i gommen anvšndes enbart extern strœlbehandling dœ det oftast inte Šr tekniskt mšjligt med brachyterapi. Konkomitant cytostatikabehandling ges med cisplatin (40 mg/m 2 ) en gœng per vecka vid 6 tillfšllen. Fšreligger kontraindikationer fšr cisplatin kan konkomitant cetuximab švervšgas. Fšr patienter med lokalt avancerad tumšr och/eller bilaterala halslymfkšrtelmetastaser bšr profylaktisk PEG švervšgas. 38

Uppfšljning Kontrollrutiner Regelbunden uppfšljning av patienten efter avslutad behandling Šr viktig fšr att upptšcka tidiga recidiv och behandlingsbara resttillstœnd. Vid varje kontroll skall tumšrstatus lokalt och regionalt dokumenteras i journalen och uppfšljningen ska registreras i Svenskt kvalitetsregister fšr huvud- och halscancer. Patienter som strœlbehandlats mot halsen lšper škad risk att utveckla hypothyreos. TSH/ frittt4 skall kontrolleras efter 12 mœnader och dšrefter Œrligen. Vid misstanke om recidiv, lokalt eller regionalt, skall detta utredas med MRT eller CT. Man bšr všlja samma undersškningsmetod som ingick i tumšrutredningen. Vid behov utfšrs PET-CT. r 1-2 Efter avslutad behandling šverfšrs patienten till vœrdavdelning pœ hemortssjukhuset eller till poliklinisk kontroll 14 dagar efter utskrivning frœn behandlande regionklinik till PAL pœ hemorten. Sex veckor efter avslutad behandling gšrs klinisk kontroll pœ onkologisk klinik. Samtidigt bestšlls en MRT/CT undersškning som skall genomfšras 3 mœnader efter avslutad behandling. DŠrefter sker kontrollerna všxelvis mellan regionklinik och hemortssjukhus var tredje mœnad. r 3-5 Kontrollerna sker pœ hemortssjukhuset med sex mœnaders intervall. Ytterligare CT/MRT kontroller behšver inte gšras rutinmšssigt utan endast vid klinisk misstanke pœ recidiv. Patient med PEG kontrolleras av PAL eller dysfagi-/nutritionsskšterska i samarbete med dietist enligt de rutiner som finns lokalt. Prognos SmŒ och ytligt všxande cancrar stadium IÐII i tonsill, gombœge eller i mjuka gommen utan tecken till regional spridning har den bšsta prognosen. FemŒrsšverlevnaden Šr i dessa fall 60Ð70 % enligt litteraturen. En sammanstšllning av patienter som har behandlats fšr tonsillcancer 1995-2005 i Gšteborg visar en total femœrsšverlevnad pœ 67 % och en sjukdomsspecifik šverlevnad pœ 78 % (1). T-stadium hade stšrst betydelse fšr prognosen (8). Tungbascancer diagnostiseras vanligen i sent stadium och har dšrfšr sšmre prognos. I en sammanstšllning i VSR var 5-Œrs šverlevnaden 67 % fšr alla tumšrstadier (opublicerade data). 39

Nasopharynxcancer Anatomisk indelning Den nasopharyngeala kaviteten Šr en kubisk struktur tšckt av cylinderepitel. De švre och bakre begršnsningarna bestœr av sfenoid-clivusbasen och fršmre bœgen av atlas och axis. Den fršmre begršnsningen Šr nšsans koaner och den nedre begršnsningen Šr den švre ytan av mjuka gommen. De laterala všggarna bestœr av tubarostierna och fossa RosenmŸller. Tumšrer i nasopharynx utgœr vanligast frœn slemhinnan i fossa RosenmŸller. Genom anatomiska hœlrum, som foramen lacerum, eller via pharyngo-basilšrfascian kan tumšrer nœ skallbasen och invadera kraniella nerver och temporalloberna. I nasopharynxkaviteten finns ett stort nštverk av lymfkšrl med korsat dršnage till retropharyngeala och cervikala lymfkšrtlar. Epidemiologi Incidens I Sverige fšrekommer drygt 30 nya fall av nasopharynxcancer per Œr motsvarande en incidens mellan 0,3 till 0,4 per 100 000 invœnare. Det Šr vanligare hos mšn med fšrdelning 2-3:1. I VSR har 4-9 nya fall per Œr diagnostiserats (1971-2007). I vissa delar av všrlden som i sšdra Kina Šr nasopharynxcancer en endemisk sjukdom (25-50 nya fall per 100 000 invœnare och Œr). Sydostasien, norra Afrika och inuiter tillhšr omrœden/grupper med mellanincidens, ca 1-10 per 100 000. Incidensen i všstvšrlden Šr lœg och ligger under 1 per 100 000. Etiologi Till skillnad frœn andra skivepitelcancrar i huvud-hals omrœdet verkar inte tobak och alkohol ha stšrre betydelse fšr utveckling av nasopharynxcancer, fšrutom fšr typ1 (var god se nedan). Viktiga riskfaktorer Šr diet, EBV (Epstein-Barr virus) och genetisk predisposition, eller en kombination av dessa. Patologi WHO klassificerar nasopharynxcancer i tre histopatologiska typer: keratiniserande carcinom (typ 1), icke-keratiniserande carcinom (typ 2) och odifferentierade carcinom (typ 3). Vanligast Šr typ 2 och 3 som kallas lymfoepiteliom och Šr associerad med latent EBV infektion. I sšllsynta fall kan andra tumšrtyper som lymfom och slemhinnemelanom fšrekomma i nasopharynxkaviteten. Symptom De vanligaste symptomen Šr en resistens pœ halsen framfšr allt inom area II och V, otalgi, ensidig hšrselnedsšttning, nšstšppa och nšsblšdning. Vid lœngdragen ensidig otosalpingit skall nasopharynx undersškas fšr att utesluta tumšrvšxt. KranialnervspŒverkan Šr ett tecken pœ genomvšxt i skallbasen. 40

Utredning Klinisk utredning Nasopharynx undersšks med fiberlaryngoskop eller rak optik. Vid avsaknad av synlig tumšrvšxt och stark tumšrmisstanke baserat pœ radiologiska fynd eller lymfkšrtelmetastaser i bakre accessoriska kedjan bšr biopsier tas frœn bœde sidors fossa RosenmŸller. Biopsimaterial frœn nasopharynx ska Šven undersškas med hšnseende pœ EBV-fšrekomst. Radiologisk utredning MR Šr den radiologiska metod som i fšrsta hand anvšnds vid utredning. MR ger, jšmfšrt med CT, en sškrare bedšmning av sœvšl mjukdels- som skelettengagemang. Vid CT finns en tendens till underskattning av skelettpœverkan. Undersškningen ska inkludera samtliga kšrtelstationer utmed halsen inklusive fossa supraclavikularis. Patienter med nasopharynxcancer en signifikant hšgre risk fšr fjšrrmetastaser framfšr allt i lungor, lever och skelett, sšrskilt om det finns maligna kšrtlar inom nedre delen av halsen. I dessa fall rekommenderas CT thorax och buk, alternativt PET-CT. TNM-klassifikation och stadieindelning Se UICC TNM classification of malignant tumours, 7 th edition, se appendix 5. Behandling Extern strœlbehandling Šr den huvudsakliga behandlingsmetoden. Nasopharynxcancer Šr mer kšnslig fšr strœlbehandling och kemoterapi jšmfšrt med švriga tumšrer i huvud-hals regionen. De har ocksœ en stšrre benšgenhet till regional- och fjšrrmetastasering. Nasopharynxkaviteten Šr svœrœtkomlig fšr kirurgiska ingrepp varfšr kirurgi inte Šr fšrstahandsbehandling. Hšga strœldoser kršvs fšr att uppnœ tumšrkontroll. Eftersom nasopharynxkaviteten ligger i nšrheten av strœlkšnsliga strukturer som hjšrnstam, optiska apparaten och temporalloberna, Šr tšckning av lokalt avancerade tumšrer med adekvata strœldoser oftast svœrt. Numera kan man anvšnda sig av SIBTteknik (var god se kapitel fšr radioterapi) fšr att optimera tšckningen av tumšren samtidigt som man skonar omkringliggande friskt všvnad. I tvœ separata meta-analyser har man visat škad 5-Œrs šverlevnad, frœn 56 % till 62 %, fšr lokoregionalt avancerade tumšrer vid tillšgg av kemoterapi. Den hšgsta šverlevnadsvinsten fann man vid konkomitant behandling. Vid induktionsbehandling minskade den relativa risken fšr lokoregionalt recidiv och fjšrrmetastaser utan signifikant pœverkan pœ šverlevnaden (3,4). Stadium I Extern strœlbehandling ges med SIBT-teknik till ca 70 Gy mot primšrtumšren och ca 50 Gy som profylaktisk dos mot bilaterala lymfkšrtelstationer pœ halsen. Stadium II-IV Behandling inleds med induktionskemoterapi inkluderande tvœ kurer av cisplatin och 5-flourouracil (PF). Ytterligare kemoterapi med enbart cisplatin ges i tre kurer under strœlbehandlingen. Extern strœlbehandling ges med SIBT-teknik till ca 70 Gy mot primšrtumšren och 66 Gy mot cervikala lymfkšrtelmetastaser. Recidivbehandling Vid lokalt recidiv kan rebestrœlning ske med intrakavitšr brachyterapi, stereotaktisk foton- eller partikelterapi eller IMRT. I vissa fall kan strœlbehandlingen fšregœs av kemoterapi. 41

Uppfšljning Kontrollrutiner Regelbunden uppfšljning av patienten efter avslutad behandling Šr viktig fšr att upptšcka tidiga recidiv och behandlingsbara resttillstœnd. Vid varje kontroll ska tumšrstatus lokalt och regionalt dokumenteras i journalen och uppfšljningen ska registreras i Svenskt kvalitetsregister fšr huvud- och halscancer. DŒ patienterna behandlas med stora strœlvolymer Šr det vanligt med fšrsšmrat allmšntillstœnd och olika strœlinducerade biverkningar under en lšngre period. r 1-2 Efter avslutad behandling šverfšrs patienten till vœrdavdelning pœ hemortssjukhuset eller till poliklinisk kontroll 14 dagar efter utskrivning frœn behandlande regionklinik till PAL pœ hemorten. Sex veckor efter avslutad behandling gšrs klinisk kontroll pœ onkologisk klinik. Remiss fšr MR skrives som skall genomfšras tre mœnader efter avslutad strœlbehandling. Ny biopsi utfšrs vid misstanke om kvarvarande tumšr. Fortsatta kontroller planeras var tredje mœnad, všxelvis mellan regionklinik och hemortssjukhus. r 3-5 Kontroll ska ske var sjštte mœnad všxelvis mellan regionklinik och hemortssjukhus. rlig MR ingœr i uppfšljningen fšr bedšmning av tumšrstatus och eventuella strœlinducerade biverkningar framfšr allt temporallobsnekros. Tyreoideafunktionen kontrolleras en gœng per Œr. Risken fšr hypofysinsufficiens bšr beaktas. Prognos Vid genomgœng av behandlingsresultatet fšr 49 patienter mellan 1991-2002 pœ Onkologen SU pœvisades 5-Œrs lokal-, regional- och fjšrrrecidivfrihet pœ 70 %, 92 % och 77 %. Motsvarade siffror fšr sjukdomsfri šverlevnad och total šverlevnad var 61 % respektive 55 % (5). 42

Hypopharynxcancer Anatomisk indelning Hypopharynx bildar den nedre delen av svalget och stršcker sig frœn i hšjd med tungbenet ned till esofagusingœngen. Hypopharynx ligger bakom larynx som det ocksœ delvis omsluter. Hypopharynx innefattar tre regioner; bakre hypopharynxvšgg, sinus piriformis och det postkrikoidala omrœdet. Bakre hypopharynxvšggen stršcker sig frœn valleculas golvnivœ till dorsala arybrosknivœn och det postkrikoidala omrœdet stršcker sig dšrifrœn ner till esofagusingœngen. Sinus piriformis švre gršns utgšrs av plica pharyngoepiglottica och dess všggar bildas av en lateral, en medial och en framvšgg. OmrŒdet stršcker sig till esofagusingœngen och det begršnsas lateralt av tyreoideabrosket och medialt av laterala ytan pœ plica aryepiglottica, arybrosk och krikoidbrosk. Den vanligaste tumšrlokalisationen Šr sinus piriformis. Epidemiologi Incidens I Sverige insjuknar ca 60 patienter med hypopharynxcancer per Œr. De senaste 10 Œren har ca 10 patienter diagnostiserats Œrligen i VSR, varav 75 % var mšn. Antalet insjuknade har varit konstant de senaste 30 Œren. Simultana cancrar, sšrskilt i esofagus och lungor, fšrekommer relativt ofta hos denna patientgrupp (1, 2, 3). Etiologi Alkoholšverkonsumtion och tobaksrškning Šr de huvudsakliga riskfaktorerna. Patologi Skivepitelcancer Šr den helt dominerande tumšrformen. Symptom De initiala symptomen Šr ofta diffusa och det Šr lštt att missa de subtila kliniska fynden i det relativt svœrundersškta omrœdet. Vid diagnostillfšllet har symtomen vanligtvis pœgœtt en lšngre tid och de flesta patienter har gœtt ner i vikt. Hypopharynxcancer ger ofta ensidig halssmšrta eller obehag vid svšljning. Resistens pœ halsen och heshet som kan fšrekomma vid diagnostillfšllet tyder pœ avancerat tumšrstadium. Utredning Klinisk utredning Patienten bšr genomgœ undersškning i narkos fšr kartlšggning av tumšrens utbredning samt fšr att ta adekvata biopsier. Denna innefattar hypofaryngo-,laryngo-,tracheo-,bronko-,oesofagosskopi med stela skop och fiberskop. Utbredning ska beskrivas i en schablon šver omrœdet och dokumenteras med foto eller video. FinnŒlscytologi pœ misstšnkta lymfkšrtlar utfšrs. 43

Radiologisk utredning I fšrsta hand anvšndes datortomografi med intravenšs kontrast som radiologisk metod. Modern datortomografi gšrs med axiala snitt efterfšljt av multiplanara rekonstruktioner, vanligen coronart och sagittalt. Med tanke pœ en relativt hšg risk fšr fjšrrmetastaser och samtidig lungcancer skall man samtidigt inkludera thorax i undersškningen. I enstaka fall kan en komplettering med MR behšvas, framfšrallt om det finns oklarhet kring eventuell broskinvšxt och/eller engagemang av prevertebrala rummet. TNM-klassifikation och stadieindelning Se UICC TNM classification of malignant tumours, 7 th edition, se appendix 5. Behandling Extern strœlbehandling till fulldos rekommenderas. Det fšreligger en stor risk fšr occult lymfkšrtelmetastasering Šven vid klinisk N0-sjukdom varfšr profylaktisk halslymfkšrtelbestrœlning ocksœ bšr ges bilateralt. StrŒlbehandling med sœ kallad SIBT teknik har utvecklats och kan anvšndas vid hypopharynxcancer (se kapitel om strœlbehandling). Det finns data som stšdjer behandling med hyperfraktionering vid hypopharynxcancer (4). Ett flertal studier har genomfšrts med induktionskemoterapi (cisplatin + 5 FU) samt fulldos extern strœlbehandling med primšr kirurgi plus postoperativ strœlbehandling (4-7). verlevnaden anses jšmfšrbar men kemoterapigruppen har en bšttre larynx- och svalgfunktion (5-7). PrimŠr kirurgi innebšr oftast laryngohypopharyngektomi samt halslymfkšrtelutrymning. Detta rekommenderas framfšrallt som salvage i utvalda fall. Vid kvarvarande palpabel lymfkšrtel tre mœnader efter avslutad strœlbehandling bšr halslymfkšrtelutrymning švervšgas. T1-2 N0 StrŒlbehandling ges med accelererad fraktionering till cirka 70 Gy med SIBT- teknik samt profylaktisk lymfkšrtelbestrœlning mot area II-IV bilateralt till 46 Gy. T3-4 och/eller N1-3 TvŒ cykler induktionskemoterapi med cisplatin-5fu rekommenderas fšr patienter med gott allmšntillstœnd och utan kontraindikation mot cytostatikabehandling. StrŒlbehandling ges med accelererad fraktionering till cirka 70 Gy med SIBT- teknik till primšrtumšr. Till engagerad lymfkšrtelstation ges 68 Gy, samt profylaktisk lymfkšrtelbestrœlning mot area II-IV bilateralt till 46 Gy. Patienter med dysfagi innan behandlingsstart samt patienter med avancerad sjukdom utan dysfagi bšr erhœlla PEG fšr enteral nutrition innan behandlingsstart (8, 9). 44

Uppfšljning Klinisk uppfšljning Regelbunden uppfšljning av patienten efter avslutad behandling Šr viktig fšr att upptšcka tidiga recidiv och behandlingsbara resttillstœnd. Man bšr sšrskilt beakta patientens nutritionssituation och behov av allmšn omvœrdnad. Vid varje kontroll ska tumšrstatus lokalt och regionalt dokumenteras i journalen och uppfšljningen ska registreras i Svenskt kvalitetsregister fšr huvud- och halscancer. r 1-2 Efter avslutad behandling šverfšrs patienten vanligen till vœrdavdelning pœ hemortssjukhuset. Om patienten utskrivs direkt till hemmet gšrs en poliklinisk kontroll inom 14 dagar hos patientens PAL pœ hemorten. Sex veckor efter avslutad behandling gšrs kontroll pœ onkologisk klinik, innefattande undersškning med fiberscopi. CT undersškning gšrs efter tre mœnader. Direktskopi i narkos med eventuell px bšr gšras efter ršntgenundersškningen Šven om den inte talar fšr kvarvarande tumšr. Detta har stor betydelse fšr patientens fortsatta handlšggande Šven om ingen ytterligare tumšrbehandling Šr mšjlig. Under de fšrsta tvœ Œren sker kontrollerna všxelvis mellan regionklinik och hemortssjukhus var tredje mœnad. Hos patienter med kvarstœende svšljningsbesvšr kan hypopharyng-oesofagoskopi med dilatation švervšgas tidigast sex mœnader efter avslutad behandling. r 3-5 Kontrollerna sker pœ hemortssjukhuset med sex mœnaders intervall. Patient med PEG kontrolleras av PAL eller dysfagi-/nutritionsskšterska i samarbete med dietist enligt lokala rutiner. Radiologisk uppfšljning CT undersškning gšrs tre mœnader efter avslutad behandling. Om undersškningen visar en fšrvšntad bild utan tumšrmisstšnkta fšršndringar behšver ytterligare CT-undersškning inte gšras. Fšreligger asymmetri och/eller fokal kontrastuppladdande fšršndring mindre Šn 1cm kršvs uppfšljande kontrollundersškning. Om det fšreligger en fokal fšršndring stšrre Šn 1cm och/eller tumšrvolymreduktion som Šr mindre Šn 50 % mœste kvarvarande tumšr misstšnkas och utredas. Med ovanstœende arbetssštt anses det att man kan upptšcka lokalrecidiv i ett tidigare skede Šn med enbart kliniska undersškningar (9, 10). Prognos JŠmfšrt med andra tumšrlokalisationer i huvud-hals omrœdet har hypofarynxcancer sšmre prognos. Total femœrsšverlevnad var cirka 20 % fšr alla patienter i VGR 1987-2002. Detta kan bero pœ att sjukdomen ofta upptšcks i avancerat stadium pœ grund av diffus symptombild, att det fšreligger stor risk fšr lymfkšrtelspridning pœ grund av rikligt lymfatiskt dršnage utan anatomiska barrišrer samt att det ocksœ fšreligger en relativt stor risk fšr fjšrrmetastaser. 45

Larynxcancer Anatomisk indelning Larynx indelas i tre regioner. Supraglottiska larynx bestœr av epiglottis, falska stšmband, ventriklar, aryepiglottiska vecken inklusive arytenoidomrœden. Glottiska larynx bestœr av de bœda stšmbanden samt fršmre och bakre komissuren. Den subglottiska regionen stršcker sig frœn stšmbandens undersida ner till ringbroskets undre begršnsning (1). I Sverige har majoriteten av tumšrerna glottiskt ursprung (87 %), fšljt av supraglottis (11 %) och subglottis (2 %). Epidemiologi Incidens Incidensen fšr larynxcancer i Sverige Šr cirka 200 fall per Œr. I VSR Šr incidensen cirka 35 fall per Œr, varav cirka 18 % Šr kvinnor. InsjuknandeŒldern Šr oftast mellan 50 och 85 Œr. Man har sett en liten minskning av antalet nya fall i Sverige sedan slutet av 80-talet och incidensen Šr nœgot hšgre i storstadsregioner jšmfšrt glesbygd (2). Etiologi Den enskilt viktigaste faktorn fšr utveckling av larynxcancer Šr rškning, men Šven andra faktorer som alkohol, exposition fšr asbest, samt HPV (humant papillom virus) infektion har visats ha ett samband med denna tumšrform. Patologi De flesta tumšrer i larynx utgšrs av skivepitelcancer. Verrukšst carcinom utgšr endast 1-2%. vriga tumšrformer sœsom sarkom, smœcellig cancer och adenoidcystisk cancer fšrekommer, men Šr sšllsynta. Symptom Glottiska tumšrer ger heshet och diagnostiseras dšrfšr ofta i ett tidigt stadium. SmŠrta, všrk mot šrat och luftvšgshinder Šr vanligtvis sena symptom. Vid supraglottisk cancer Šr svšljningssmšrta det vanligaste debutsymptomet, medan heshet Šr ett senare symptom. Andra sena symptom Šr dysfagi och viktnedgœng, aspiration och luftvšgshinder. Metastaser till halslymfkšrtlar Šr betydligt vanligare Šn vid glottisk cancer. Subglottiska tumšrer ger oftast heshet och stridoršs andning. Vid avancerad larynxcancer med andningshinder kan profylaktisk tracheotomi behšvas. 46

Utredning Klinisk utredning Vid misstanke om larynxmalignitet ska anamnesen innehœlla uppgifter om rškvanor och yrkesanamnes. NH-status utfšres med angivande av ršstkvalitet. Larynx undersškes med fiberlaryngoskop och stroboskopi. StŠmbandens ršrlighet vad gšller ab- och adduktion ska anges och videodokumenteras. MisstŠnkta lymfkšrtelmetastaser skall finspetspunkteras. Logoped bšr inkopplas redan pœ utredningsstadiet. Mikrolaryngoskopi i narkos skall utfšras med inspektion av sœvšl sub-, som supraglottiska rummet, stšmbanden samt fršmre och bakre commissuren. Vid exofytisk všxande tumšr bšr biopsin om mšjligt innefatta švergœng mot frisk všvnad. Radiologisk utredning Datortomografi med intravenšs kontrast rekommenderas som radiologisk metod. Undersškningen gšrs med axiala snitt efterfšljt av multiplanara rekonstruktioner, vanligen coronart och sagittalt. Man tšcker omrœdet frœn oropharynx till carina och kan med fšrdel inkludera hela thorax. I enstaka fall kan en komplettering med MR behšvas, framfšrallt om det fšreligger oklarhet kring eventuell broskinvšxt. TNM- klassifikation och stadieindelning Se UICC TNM classification of malignant tumours, 7 th edition, se appendix 5. Behandling Cancer in situ Vid cancer in situ rekommenderas kirurgisk behandling dšr man bšr efterstršva att ta bort hela tumšrfšršndringen med CO 2 -laser eller dissektion. Preparatet ska orienteras pœ lšskpapper fšr histologisk seriesnittning. Radioterapi kan ges i de fall av cancer in situ, som uppvisar en diffus spridning eller vid snabba, upprepade recidiv efter kirurgisk behandling. Behandlingsvolym, total strœldos och fraktionering ges som vid glottisk larynxcancer (T1N0M0) var god se nedan. Glottisk larynxcancer Liten glottisk larynxcancer (T1N0M0) behandlas med fulldos extern strœlbehandling. Behandlingsvolymen Šr enbart larynx och ingen behandling ges till halsens lymfkšrtlar. Behandlingen ges lštt accelererat med 2 Gy/fraktion, 6 fraktioner/vecka (2 fraktioner en dag i veckan) under 6 veckor till en total strœldos av 68 Gy. Laserextirpation anvšnds allt mer internationellt och anses vara en likvšrdig metod, men anvšnds fšr nšrvarande inte inom VSR. Glottisk cancer (T2+T3) behandlas med extern strœlbehandling till 68 Gy, Vid sjukdom utan regional spridning (N0-sjukdom) ges en mindre strœldos till halsens lymfkšrtlar (profylaktisk volym) Šn till primšrtumšren (46 Gy) Vid T2N0 behandlas en nœgot mindre halslymfkšrtelvolym (area III) jšmfšrt med T3N0 (area II-IV). 47

Vid T4-tumšrer ges en kombinerad behandling bestœende av total laryngektomi fšljt av postoperativ strœlbehandling. Fšr patienter med god ršstfunktion kan ibland enbart strœlbehandling, eventuellt med tillšgg av kemoterapi, vara ett alternativ. Enbart strœlbehandling eller enbart kirurgi kan ocksœ vara ett alternativ om det fšreligger medicinska kontraindikationer fšr kombinationsbehandling eller fšr nœgon av modaliteterna. Vid regional spridning (N1-N3) ges samma dos till engagerade lymfkšrtelstationer som till primšrtumšren. Supraglottisk larynxcancer Supraglottisk larynxcancer behandlas med fulldos strœlbehandling, dšr fraktionering och doser Šr samma som fšr glottisk cancer. Risken fšr spridning till regionala lymfkšrtlar Šr stšrre Šn vid glottisk cancer, varfšr halsens lymfkšrtlar alltid inkluderas i behandlingsvolymen till 46 Gy. Vid T4 tumšr som Šr resektabel ges kombinerad behandling innefattande laryngektomi och postoperativ strœlbehandling. Subglottisk larynxcancer Specificerade riktlinjer saknas dœ antalet primšr subglottisk cancer Šr mycket litet. I princip behandlas dessa som supraglottisk cancer i motsvarande stadium men med en stšrre marginal kaudalt pœ grund av risken fšr paratrakeal metastasering. Medicinsk tumšrbehandling Cytostatika Risken fšr fjšrrmetastaser minskar och den lokala kontrollen škar om man kombinerar strœlbehandlingen med cytostatika vid tumšrer i stadium III och IV (3,4). Studier har ocksœ visat att tillšgg av kemoterapi ger en hšgre frekvens av bevarad larynx (5). Veckovis cisplatin rekommenderas fšr patienter i gott allmšntillstœnd utan kontraindikationer (se Šven kapitel om cytostatikabehandling). Fšr patienter med kontraindikationer fšr cisplatin kan konkomitant behandling med EGFreceptorhŠmmare vara ett alternativ (6). Kirurgisk behandling Laryngektomi De sista tre Œren har i genomsnitt 6 laryngektomier gjorts per Œr pœ SU. Indikation fšr primšr laryngektomi Šr T4 larynxcancer med broskdestruktion, recidiv av tidigare fulldos strœlbehandlad larynxcancer oavsett tidigare T-klassifikation samt vid kvarvarande tumšr efter avslutad strœlbehandling. Vid laryngektomi tas hela larynx bort, oftast i kombination med ipsilateral hemi-thyroidektomi. I samma seans gšrs myotomi av m. cricheopharyngeus och tracheo-oesophageal fistel med insšttning av ršstventil. De fšrsta 12 postoperativa dagarna fšrsšrjs patienten med sond men kan dšrefter pœbšrja intag av fšda per os fšrutsatt att inga tecken till fistulering fšreligger. Ršstventilen bšrjar anvšndas efter individuell bedšmning. Halslymfkšrtelutrymning Vid regional spridning (N1-N3) gšrs radikal halslymfkšrtelutrymning samtidigt som laryngektomi. Halskšrtelutrymning utfšrs Šven som salvage vid kvarvarande lymfkšrtelmetastaser efter radioterapi eller vid regionalt recidiv. 48

Uppfšljning Klinisk uppfšljning Regelbunden uppfšljning av patienten efter avslutad behandling Šr viktig fšr att upptšcka tidiga recidiv och behandlingsbara resttillstœnd. Denna patientgrupp har ocksœ en škad risk att utveckla nya primšrtumšrer inom huvud-halsregionen, samt inom lungor och matstrupe. Vid varje kontroll ska tumšrstatus lokalt och regionalt dokumenteras i journalen och uppfšljningen ska registreras i Svenskt kvalitetsregister fšr huvud- och halscancer. Efter behandling kan det ibland kršvas ett par veckors sjukhusvistelse pœ grund av smšrta och svœrighet att svšlja. Om patienten har trakeotomi bšr man sœ snart som mšjligt švergœ till kanyl utan kuff och anvšnda talventil. Byte av trachealkanyl bšr inte ske med lšngre intervall Šn 3 mœnader. Laryngektomerad patient med talventil eller annat tekniskt hjšlpmedel ska remitteras till logoped fšr kommunikativ tršning. Byte av talventil skall ske med 3-6 mœnaders intervall eller vid behov. r 1-2 Kontroll ska ske vid behandlande klinik inom 3-6 veckor efter avslutad behandling. Patienter som har behandlats med enbart radioterapi ska genomgœ en kontrollskopi pœ NH-klinik 3-4 mœnader efter avslutad behandling. Fšr patienter med smœ carcinom (T1-T2) rekommenderas i fšrsta hand fiberskopi samt stroboskopisk undersškning. Fšr patienter med stšrre carcinom (T3-T4) rekommenderas mikrolaryngoskopi, samt Šven radiologisk uppfšljning (se nedan). DŠrefter ska kontroller genomfšras var tredje mœnad. Efter 6 mœnader kan man švergœ till všxelvisa kontroller mellan behandlande klinik och hemortssjukhus. r 3-5 Kontrollerna ska genomfšras pœ patientens hemortssjukhus var 6:e mœnad. Radiologisk uppfšljning CT gšrs 3 mœnader efter avslutad strœlbehandling vid T3-T4 tumšrer. Om det vid denna undersškning fšreligger en fšrvšntad bild utan tumšrmisstšnkta fšršndringar behšver ytterligare CT-undersškning inte gšras. Fšreligger asymmetri och/eller fokal kontrastuppladdande fšršndring mindre Šn 1cm kršvs uppfšljande kontrollundersškningar. Om det fšreligger en fokal fšršndring stšrre Šn 1cm och/eller tumšrvolymreduktion som Šr mindre Šn 50 % mœste kvarvarande tumšr misstšnkas och utredas. Med ovanstœende arbetssštt anses det att man kan upptšcka lokalrecidiv i ett tidigare skede Šn med enbart kliniska undersškningar (7, 8). Prognos Fšr glottisk cancer Šr 5-Œrs lokal kontroll fšr T1 80 94 %, fšr T2 70-80 %, fšr T3 65 75% och fšr T4 pœ 50-80% (4, 9, 11-13). Fšr supraglottisk cancer Šr resultaten sšmre (10). En analys av 214 patienter med larynxcancer behandlade med radioterapi vid Onkologiska kliniken SU 1990-1998 visade jšmfšrbara resultat. Emellertid framkom att Šven om den lokoregionala tumšrkontrollen var god, var dšdligheten i interkurrenta sjukdomar, framfšr allt i lungcancer och i kardiovaskulšra sjukdomar cirka 30 % (14). 49

Ršstfunktion och rehabilitering En stor andel av patienter som genomgœtt strœlbehandling eller kirurgisk behandling av larynxcancer har nedsatt ršstfunktion efter avslutad behandling. Upp mot hšlften av patienterna har i flera studier angivit att ršstbesvšren efter genomgœngen strœlbehandling eller laserkirurgi Šr sœ uttalade att det medfšr en funktionsnedsšttning och pœverkan pœ socialt liv (15). Efter strœlbehandling av larynxcancer kan patienten ocksœ fœ pœverkan pœ svšljningsfunktionen (16). Efter laryngektomi behšver patienten ett alternativt sštt att kommunicera. De mšjligheter som finns Šr ršstventil, vibratortal (ršstgenerator) eller matstrupstal. De flesta patienter fšrses med ršstventil, som placeras i en fistel mellan luftstrupen och matstrupen (17-19). Alla patienter instrueras ocksœ i anvšndning av ršstgenerator (t.ex. Servox). Fšrutom ršst och tal pœverkas Šven andning, lukt, smak och svšljningsfunktion (19-20). Det šppna tracheostomat pœ halsen medfšr ocksœ patienten mœste anpassa andra aktiviteter, t ex dusch och bad. Fšre behandling Information ges till patienten om planerad behandling och dess konsekvenser. Ršstbedšmning bšr gšras av lškare eller logoped. Kontakt med logoped etableras fšr information om hur ršstfunktionen pœverkas av tumšrbehandlingen. Ršstinspelning rekommenderas. Fšre laryngektomi kontrolleras luktfunktionen och patienten bšr om mšjligt tršffa en laryngektomerad person. Rehabilitering efter behandling Om patienten inte ŒterfŒtt tillršcklig ršstfunktion efter strœlbehandling ska logopedisk ršstbehandling erbjudas. Efter laryngektomi ges patienten instruktion om och tršning i skštsel av stoma och talventil. LŠmpligt fšrbandsmaterial utprovas. Instruktion och tršning i anvšndning av ršstgenerator fšr kommunikation ges av logoped. Tio till fjorton dagar efter operationen kan patienten bšrja tršna tal via ršstventilen tillsammans med logoped. Vanligen behšvs en tids logopedisk behandling fšr att lšra sig rštt teknik att anvšnda ršstventilen. Instruktion och tršning av luktfunktion ges ocksœ av logoped. Efter laryngektomi har patienten en livslœng kontakt med sjukvœrden fšr byte av ršstventil. VŒrdplanering ska utfšras med inventering av behov av hjšlpmedel och hemsjukvœrd. Patienten ska Šven fœ information om patientfšreningen. 50

Spottkšrtelcancer Anatomisk indelning Maligna tumšrer som utgœr frœn parotiskšrtel, submandibulariskšrtel eller sublingualiskšrtel ingœr i det som vi benšmner spottkšrtelcancer. Cancer som utgœr frœn smœ spottkšrtlar i huvud-halsomrœdet rubriceras som cancer inom respektive lokalisation. Epidemiologi Incidens Maligna spottkšrteltumšrer Šr vanligast i parotiskšrteln som Šven innehœller merparten av de benigna tumšrerna. Risken att en spottkšrteltumšr Šr malign Šr cirka 25% om den sitter i parotis, 45% i submandibularis och 80% i sublingualis (1). 1998-2007 diagnostiserades i genomsnitt 95 nya fall per Œr i Sverige. Inom VSR diagnostiserades i genomsnitt 19 fall per Œr under samma tidsperiod. Incidensen har varit ofšršndrad de sista 20 Œren. Cancer i spottkšrtlar upptršder lika ofta hos kvinnor som mšn och drabbar Šven unga personer (2, 3). Etiologi Det finns en risk fšr malignifiering av pleomorfa adenom som škar med tiden och uppgœr till ca 1-2 % fšr tumšrer som funnits kortare tid Šn ett Œr och ca 10% fšr tumšrer som funnits mer Šn 15 Œr (4). Joniserande strœlning škar risken fšr utveckling av spottkšrtelcancer, dšremot utgšr rškning eller alkoholkonsumtion ingen škad risk (5-8). Patologi De vanligaste maligna spottkšrteltumšrerna Šr mucoepidermoid cancer och adenoidcystisk cancer. Mucoepidermoid cancer har sedan lšnge indelats i hšgt differentierade (lœggradigt maligna), medelhšgt differentierade (intermedišrt maligna) och lœgt differentierade (hšggradigt maligna). Fšrst pœ senare tid har man i Gšteborg bšrjat stadieindela de adenoidcystiska cancrarna i grad 1, grad 2 och grad 3 dšr grad 3 Šr de hšggradigt maligna. Andra exempel pœ maligna spottkšrteltumšrer Šr acinic cell cancer, malignifierat pleomorft adenom, skivepitelcancer och adenocarcinom. Acinic cell cancer klassificeras som en lœggradigt aggressiv tumšr medan de tre švriga betecknas som hšggradigt aggressiva. De vanligaste benigna spottkšrteltumšrerna Šr pleomorft adenom, Warthintumšr och oncocytom (1). Symptom Patienterna sšker oftast fšr att de noterat en knšl i anslutning till en stor spottkšrtel utan andra symptom. Vid avancerad všxt kan tryck och smšrtsymptom, neurologiska symptom (framfšr allt facialispares) och hudengagemang fšreligga. Facialispares kan vara det enda symptomet pœ malign spottkšrteltumšr. 51

Utredning Klinisk utredning PrimŠrt ska en resistens i och i anslutning till spottkšrtlar utredas med cytologi, eventuellt med ledning av ultraljud eller CT. Vid oklar cytologisk diagnos skall i fšrsta hand kirurgisk extirpation gšras av parotistumšr med parotidectomi. Fšr tumšrer i glandula submandibularis och sublingualis gšrs mellannœlsbiopsi i fšrsta hand. Radiologisk utredning Parotis MR Šr fšrstahandsmetod och ska innefatta halsens lymfkšrtlar. CT kan anvšndas som tillšgg framfšr allt om det finns skšl att nšrmare undersška skelettstrukturen i temporalbenet. Radiologen ska om mšjligt bedšma om tumšren Šr belšgen i eller utanfšr parotislogen, om den Šr solitšr eller multifokal, uni- eller bilateral samt om fšršndringen ligger i djupa eller ytliga parotislogen. Vidare bšr relationen till facialisnervens tšnkta fšrlopp och relationen till skallbas och yttre hšrselgœng bedšmas. Det Šr vanskligt att radiologiskt differentiera mellan benign och malign tumšr i parotis Šven om det finns karakteristika som talar fšr det ena eller det andra. Submandibularis och sublingualis MR Šr radiologisk fšrstahandsmetod dœ det finns en relativt hšg risk fšr perineural tumšrspridning och nšrheten till mandibelskelettet. Halsens lymfkšrtlar ska ingœ i utredningen. Alla patienter med malign spottkšrteltumšr ska genomgœ lungršntgen med frœgestšllning fjšrrmetastas. TNM-klassifikation och stadieindelning Se UICC TNM classification of malignant tumours, 7 th edition, se appendix 5. Behandling Kirurgisk behandling PrimŠr behandling Šr kirurgi. PrimŠrtumšr parotis Beroende pœ tumšrens utbredning gšrs superficiell eller total parotidectomi med nervbesparande kirurgi om mšjligt. Om tumšren omger nervus facialis eller om nervinvšxt fšreligger reseceras nerven och nervgraft anlšggs. Vid T3-T4 tumšrer kan resektion av nšrliggande mjukvšvnad och ben bli aktuell. Skelettingrepp gšrs i samarbete med kškkirurg och rekonstruktion i samarbete med plastikkirurg. Submandibularistumšr Tumšren utryms med supraomohyoidal halslymfkšrtelutrymning (se kirurgi kapitel). Vid T3-T4 kan resektion av ytterligare mjukvšvnad samt ben bli aktuell. 52

Sublingualistumšr Munbottenslemhinna tas med 1 cm marginal runt tumšren och munbotten dšrunder utryms ned till myelohyoideusmuskeln. DŠrefter gšrs kirurgin pœ samma sštt som fšr submandibularistumšr. Kirurgisk behandling av regionala halslymfkšrtlar Vid sškerstšlld eller mycket stark misstanke om halslymfkšrtelmetastaser utfšrs modifierad radikal halslymfkšrtelutrymning ipsilateralt. Vid parotistumšr utan kšnda regionala lymfkšrtelmetastaser utryms lymfkšrtlarna i area II. Vid submandibulariscancer eller sublingualiscancer utan kšnda regionala lymfkšrtelmetaser gšrs supraomohyoidal halslymfkšrtelutrymning ipsilateralt. Onkologisk behandling Vid histologiskt lœgaggressiv tumšr som t ex hšgt differentierad mucoepidermoid cancer och acinic cell cancer anses i allmšnhet patienten fšrdigbehandlad efter kirurgi om goda resektionsmarginaler fšreligger. Vid stadium I-II ges postoperativ strœlbehandling vid bristande kirurgisk marginal samt vid hšgmalign histologi. Stadium III och IV tumšrer skall alltid erhœlla postoperativ strœlbehandling. StrŒlbehandlingen ges med 6 fraktioner per vecka till 68 Gy mot tumšromrœdet och eventuella engagerade lymkšrtlar. Adjuvant ges 46 Gy mot ipsilaterala lymfkšrtlar pœ halsen. Vid fjšrrmetastaserad sjukdom kan man, om allmšntillstœndet sœ medger, švervšga palliativ cytostatikabehandling och/eller lokal strœlbehandling. Spottkšrteltumšrer betraktas inte som sšrskilt cytostatikakšnsliga, men man kan uppnœ effekt med exempelvis kombinationen carboplatin-vinorelbine eller docetaxel i singelbehandling. Vid lokala symtom i tidigare ickestrœlbehandlad všvnad kan palliativ strœlbehandling bli aktuell. SmŒ accesoriska spottkšrtelcancrar i munhœlan behandlas enligt samma principer som fšr oral cancer. Uppfšljning Klinisk uppfšljning Regelbunden uppfšljning av patienten efter avslutad behandling Šr viktig fšr att upptšcka tidiga recidiv och behandlingsbara resttillstœnd. Uppfšljningen ska registreras i Svenskt kvalitetsregister fšr huvud-halscancer. r 1-2 Enbart kirurgi Fšrsta kontrollen Šr inom 4 veckor efter operation pœ opererande klinik. Fortsatta kontroller sker sedan var 3:e mœnad. Fšr patienter som remitterats till regionkliniken sker kontrollerna všxelvis mellan opererande klinik och hemortsklinik. Kombinationsbehandling Fšrsta kontrollen ska ske inom 4 veckor efter operation. Cirka 4-6 veckor efter operationen inleds strœlbehandling. Sex veckor efter avslutad strœlbehandling sker Œterbesšk pœ JK, och dœ utfšrdas remiss fšr CT/MR kontroll 3 mœn efter avslutad behandling.. Efter 6 mœnader sker kontroller všxelvis var tredje mœnad mellan JK och opererande klinik. 53

Enbart onkologisk behandling Initial kontroll sker pœ JK med ršntgen enligt ovan. Efter 6 mœn sker kontroller všxelvis var tredje mœnad mellan JK och hemortssjukhus. r 3-5 Kontroller vid hemortskliniken ska ske var 6:e mœnad. Radiologisk uppfšljning Om det vid fšrsta ršntgenkontrollen, 3 mœnader efter avslutad behandling, fšreligger en fšrvšntad bild utan tumšrmisstšnkta fšršndringar behšver ingen ytterligare undersškning gšras. Fšreligger asymmetri och/eller fokal kontrastuppladdande fšršndring mindre Šn 1 cm, kršvs uppfšljande kontrollundersškningar. Om det fšreligger en fokal fšršndring stšrre Šn 1 cm och/eller tumšrvolymreduktion, som Šr mindre Šn 50 %, mœste kvarvarande tumšr misstšnkas och utredas. Med ovanstœende arbetssštt kan det vara mšjligt att upptšcka lokalrecidiv i ett tidigare skede Šn med enbart kliniska undersškningar. PET/CT kan vara av všrde nšr osškerhet rœder om pœvisade fšršndringar Šr postterapeutiskt orsakade eller utgšrs av kvarvarande eller recidiverande tumšr. Prognos Den relativa 5-Œrsšverlevnaden fšr alla spottkšrtelcancer i VSR Šr cirka 75 %. NŒgon fšršndring av šverlevanden har inte skett under de senaste 20 Œren. Beroende pœ tumšrtyp finns det stora skillnader i prognos. Acinic cell cancer och hšgt differentierad mucepidermoid cancer anses ha mycket god prognos. Vid adenoidcystisk cancer kan sena recidiv upptršda, det vill sšga efter fem Œr. 54

NŠs- och bihœlecancer Anatomisk indelning Cancer som har sitt ursprung i nšshœlan, kškhœlorna, silbenscellerna, frontalsinus eller sfenoidalsinus ingœr i denna grupp. Cancer i huden i vestibulum nasi ska klassas som nšscancer. Om tumšren utgœr frœn bakre randen av septum, bakre nšsšppningen och bakre del av nšsmusslorna tillhšr gruppen nasopharynxcancer. NŠskaviteten indelas i vestibulum, septum, nšsgolv och lateralvšgg. Epidemiologi Incidens Under Œren 1998-2007 diagnostiserades i genomsnitt 66 nya fall av nšs- och bihœlecancer varje Œr i Sverige. Incidensen har inte škat de senaste 20 Œren. Kšnsfšrdelningen Šr relativt jšmn med lštt švervikt fšr mšn. I VSR har i genomsnitt 12 fall per Œr diagnostiserats de senaste 10 Œren (1). Etiologi Personer som under lœng tid utsatts fšr fint ŠdeltrŠdamm har en škad risk fšr att fœ nšs- och bihœlecancer (2). LikasŒ har man funnit en škad risk vid exponering fšr nickelfšreningar, metalliskt nickel, sexvšrt krom formaldehyd och polyaromatiska kolvšten (PAH). Rškning innebšr viss škad risk (3). Patologi NŠs- och bihœletumšrer Šr en mycket komplex grupp av tumšrer inkluderande neoplasier frœn slemhinneepitel, seromukšsa kšrtlar, mjukvšvnader, ben, brosk, neural/neuroektodermal všvnad, hšmatolymfoida celler och odontogena všvnader. Den vanligaste tumšrtypen Šr skivepitelcancer. Vidare fšrekommer adenocarcinom, lymfoepitelial cancer, odifferntierad sinonasal cancer m fl. Slemhinnemelanom Šr en mycket ovanlig tumšrform i nšsa eller bihœlor. Det bšr pœpekas att sarkom utgšr en egen malign tumšrgrupp och inte Šr en undergrupp till nšs-bihœlecancer (1). Symptom NŠs- och bihœlecancer upptšcks oftast fšrst sedan tumšrutbredningen blivit ganska omfattande. Ett vanligt symptom Šr lœngvarig ensidig snuva, nšstšppa eller blšdning. Recidiverande sinuiter som inte lšker ut, sšrskilt hos Šldre, bšr utredas avseende suspekt malignitet. Ensidig ansiktssmšrta med svullnad av kinden kan tyda pœ tumšrengagemang av fršmre kškhœlevšggen. Dubbelseende och exophtalmus kan vara tecken pœ tumšrgenombrott till orbitan. Rodnad och svullnad i gingivan i maxillan Šr ett observandum. TŠnder, som inom ett lokaliserat omrœde plštsligt blir mer lšsa och till och med lossnar utan andra kšnda orsaker kan vara ett tecken pœ malign sjukdom. SmŠrta i tšnder/kškar, inom ett mindre omrœde inom šverkšken, vid sammanbitning kan ocksœ upptršda. 55

Utredning Klinisk utredning Rhinoskopi med optik skall utfšras fšr att diagnostisera tumšrfšrekomst i nšsan och px tas om detta lœter sig gšras vid mottagningsbesšket. Vid misstanke pœ tumšr i sinus gšrs rhinosinoskopi med px vid behov i narkos. Vid engagemang av orbita eller alveolarben inklusive tšnder skall šgonlškare respektive kškkirurg konsulteras. Radiologisk utredning CT Šr fšrstahandsmetod och ršcker ofta fšr kartlšggning av tumšrutbredning och engagemang av orbita, fossa infratemporale, maxilla och skallbas. MR Šr i utvalda fall ett komplement dœ metoden ger en stšrre sškerhet i bedšmningen av tumšrvšxt i fršmre skallgropen, vaskularitet, gršns mellan inflammatoriska fšršndringar och tumšrvšvnad samt utbredning av eventuell perineural tumšrvšxt. Halsen ska undersškas med CT eller MR avseende lymfkšrtelmetastaser. SlŠtršntgen lungor alternativt CT thorax ska utfšras. Det Šr inte ovanligt att patienter primšrt utreds med sœ kallad lœgdos-ct (vanligen utan kontrast och med skelettalgoritm) med en misstšnkt malignitet som ovšntat fynd. DŒ rekommenderas en kompletterande utredning med MR. Benigna fšršndringar i nšsa och bihœlor (mucocele, kronisk sinuit, inverterat papillom) kan ha ett radiologiskt aggressivt všxtsštt som liknar det vid malignitet. TNM-klassifikation och stadieindelning Se UICC TNM classification of malignant tumours, 7 th edition, se appendix 5. Behandling Kombinations behandling NŠs- och bihœlecancer behandlas som regel med en kombinationsbehandling med preoperativ radiokemoterapi fšljt av kirurgi. Tumšrsvaret pœ den preoperativa onkologiska behandlingen avgšr ibland om patienten kan opereras. Detta utvšrderas i slutet av den preoperativa behandlingen. Preoperativ behandling ges i form av cytostatika i tre omgœngar (cisplatin/fluorouracil, PF) och strœlbehandling enligt HART till 47,6 Gy. Kemoterapin ges konkomitant med radioterapi frœn och med tredje kuren (3). StrŒlbehandlingen ges med IMRT-teknik (se kapitel om strœlbehandling) mot involverad tumšr med snšv marginal framfšr allt mot šgonen. Om regional lymfkšrtelspridning fšreligger inkluderas dessa i strœlfšlten, i annat fall ges ingen behandling mot halsen. Kirurgin utfšrs i form av radikal eller partiell maxillectomi och/eller etmoidectomi. Vid engagement av periorbitalt fett eller invšxt i apex utfšrs evisceratio (avlšgsnande av šgongloben). Om endast orbitas benvšgg Šr engagerad reseceras benet och rekonstruktion utfšrs vid behov. Vid engagement av skallbas eller intrakraniellt engagement bšr resektion av skallbas tillsammans med neurokirurg švervšgas. Modifierad radikal halslymfkšrtelutrymning utfšrs om halslymfkšrtelmetastas fšreligger. Annars utfšrs ingen kirurgi pœ halsen. 56

Rekonstruktion efter kirurgi Vid partiell eller radikal maxillectomi Šr det av stor betydelse fšr patienten att sœ snart som mšjligt pœbšrja rekonstruktion av šverkšken i syfte att underlštta bœde talfunktionen och fšdointaget. Redan peroperativt fšrses patienten med en avtagbar obturatorprotes som fixeras till kvarvarande tšnder eller genom undertryck vid avsaknad av tšnder. NŠr det Šr mšjligt ska titanfixturer placeras i strategiska positioner i kvarvarande ben, fšr att patienten pœ sikt ska kunna fœ en bšttre retention av sin protes/epites. I senare skeden kan det bli aktuellt med rekonstruktion av gom och kškfunktion. Onkologisk behandling Om patienten bedšms primšrt inoperabel ges fulldos strœlbehandling upp till 70 Gy i kombination med cytostatika, om patientens allmšntillstœnd tillœter. Palliativ strœlbehandling ges vanligtvis upp till 54 Gy med 3 Gy/fraktion. Vid recidiv kan rebestrœlning och/eller palliativ cytostatika alternativt antikroppsbehandling švervšgas. Kirurgisk behandling Kirurgi som enda behandling vid nšscancer kan vara aktuell om tumšren bedšms resektabel med tillfredsstšllande marginal. Uppfšljning Klinisk uppfšljning Regelbunden uppfšljning av patienten efter avslutad behandling Šr viktig fšr att upptšcka tidiga recidiv och hjšlp med skštsel av operationcaviteten. Uppfšljningen ska registreras i Svenskt kvalitetsregister fšr huvud- och halscancer. r 1-2 Kombinationsbehandling Kontroll skall ske 3-4 veckor efter operationen hos operatšren. DŠrefter sker kontrollerna všxelvis var tredje mœnad pœ JK/SU och NH/SU. Onkologen ansvarar fšr att MR- eller CT-undersškning gšr 3 mœnader efter operation och dšrefter Œrligen. Enbart onkologisk behandling Kontroller pœ JK/SU var 3:e mœnad under de fšrsta tvœ Œren. MR eller CT utfšrs efter 3 mœnader. Enbart kirurgi Fšrsta kontrollen ska ske inom 4 veckor efter operation pœ opererande klinik. Fortsatta kontroller sker sedan var 3:e mœnad. Fšr patienter som remitterats till regionkliniken sker kontrollerna všxelvis mellan denna och hemortssjukhus. 57

r 3-5 Kombinationsbehandling Kontroll var 6:e mœnad všxelvis mellan onkologen och hemortskliniken. Enbart onkologisk behandling Kontroll var 6:e mœnad všxelvis mellan onkologen och hemortskliniken. Enbart kirurgi Kontroll vid hemortskliniken var 6:e mœnad. Prognos Den relativa 5-Œrsšverlevnaden fšr nšs-bihœlecancer Šr cirka 60 % inom VSR. Viss fšrbšttring av šverlevanden har skett de sista 20 Œren (1). 58

Lymfkšrtelmetastas pœ halsen med okšnd primšr tumšr Lymfkšrtelmetastas pœ halsen med okšnd primšrtumšr Šr en uteslutningsdiagnos efter att en extensiv utredning har gjorts. I majoriteten av de fall med en cytologiverifierad metastas pœ halsen utan symptom frœn primšrtumšren, kan primšrtumšren identifieras under utredningens gœng. De vanligaste lokalerna fšr primšrtumšrerna vid lymfkšrtelmetastas i area I-III Šr en liten asymptomatisk primšrtumšr i den ipsilaterala tonsillen eller i tungbasen. ven smœ tumšrer i nasopharynx och hypopharynx fšrekommer, liksom kontralateral tonsillcancer. Vid lymfkšrtelmetastas lšngre ned pœ halsen, area IV, mœste annan genes Šn huvud-halscancer ocksœ švervšgas, exempelvis lungcancer, esofagus- eller ventrikelcancer. I de fall dšr ingen primšrtumšr kunnat identifieras efter utredning, har man i decennier diskuterat huruvida det kan ršra sig om primšrtumšrer som uppstœr i laterala halscystor, men numera anses detta mindre sannolikt (1). Det viktigaste skšlet att identifiera en primšrtumšr Šr att behandlingen kan specificeras bšttre och de externa strœlvolymerna kan minskas om primšrtumšren Šr kšnd, vilket medfšr en minskad risk fšr bestœende biverkningar. Epidemiologi Det Šr svœrt att fœ tillfšrlitlig statistik avseende incidensen fšr de fall som avses hšr dœ Šven andra cancersjukdomar med lymfkšrtelmetastaser pœ halsen kan fœ samma ICD. De sista Œren har 6-10 patienter per Œr fœtt diagnosen lymfkšrtelmetastas pœ halsen med okšnd primšrtumšr inom VSR. Detta motsvarar incidensen i Danmark dšr man har beršknat den till 0.34 fall/100 000 invœnare/œr (2). Utredning Utredning enligt nedanstœende riktlinjer gšrs om patienten har en cytolog- eller histolog verifierad lymfkšrtelmetastas av skivepitelcancer eller lœgt differentierad cancer pœ halsen och nœgon primšrtumšr ej kunnat identifieras efter en komplett NH- undersškning. Om cytologi svaret frœn finspetspunktionen inger misstanke om metastas frœn malignt melanom, adenocarcinom, neuroblastom och lymfom behšver utredningen oftast justeras och kompletteras. ImmunfŠrgningar kan vanligen utfšras pœ cytologprovet. Om histopatologisk diagnostik Šr šnskvšrd kan med fšrdel mellannœlsbiopsi gšras fšr att undvika att utredningen eller behandlingen fšrsvœras p.g.a. oklarheter avseende lymfkšrtelns lokalisation. PET med diagnostisk CT-hals Fšr att sœ snabbt och sškert som mšjligt kunna identifiera primšrtumšren ska sedan 2010 PET med diagnostisk CT hals vara den fšrsta undersškningen. Undersškningen utfšrs pœ Klinisk Fysiologi pœ SU och en speciell remiss skall fyllas i fšr denna undersškning som finns pœ SU:s intranšt. Om PET- CT kan identifiera primšrtumšren inriktas den fortsatta utredningen mot denna tumšrlokal. Om den inte ger indikation om var primšrtumšren finns gšrs en fortsatt utredning enligt nedanstœende; - totalskopi inkluderande: epipharyngo-, hypopharyngo-, laryngo-, bronko-, esofagoskopi - px tas systematiskt frœn epipharynx, sinus piriformis samt mellannœlsbiopsi frœn tungbas - bilateral tonsillektomi 59

Radiologisk diagnostik I fšrsta hand rekommenderas undersškning med PET/CT dšr en inriktad CT-undersškning av halsen med kontrast inkluderas. Om PET/CT inte utfšrs initialt, rekommenderas undersškning med MR utan och med intravenšs kontrast nšr tumšren sitter i kškvinkeln. Misstanken Šr dœ stor att det ršr sig om tonsill- eller tungbascancer och erfarenheten Šr att tumšrerna dœ avgršnsas bšttre med MRT jšmfšrt med CT. Patienterna Šr ocksœ i den Œldersgruppen som har mycket tandlagningar och inplantat som ger betydande artefakter i det aktuella omrœdet pœ CT. Sitter kšrtelmetastaserna enbart lšngre ner pœ halsen dšr man i fšrsta hand kan misstšnka hypopharynxcancer rekommenderas undersškning med CT och dœ inkluderas Šven thorax i undersškningen. TNM- klassifikation Se UICC TNM classification of malignant tumours, 7 th edition, se appendix 5. Behandling Patienterna rekommenderas i fšrsta hand en kombinationsbehandling det vill sšga kirurgi Œtfšljt av postoperativ strœlbehandling. I enstaka fall ges strœlbehandling som enda behandlingsmodalitet. Detta kan vara aktuellt vid bilaterala lymfkšrtelmetastaser pœ halsen, eller dœ patienten ej bedšms tœla kombinationsbehandling. Kirurgi Patienter med lymfkšrtelmetastas pœ halsen med okšnd primšrtumšr genomgœr oftast en modifierad radikal halslymfkšrtelutrymning. Beroende av lymfkšrtelmetastasens lokalisation kan ibland Šven area VI, se appendix 4, inkluderas, liksom huden nšrmast metastasen. StrŒlbehandling StrŒlbehandling ges postoperativt efter halslymfkšrtelutrymning. Fšrutom den opererade ipsilaterala halsen inkluderas oropharynx samt hypopharynx i behandlingsvolymen. Om det fšreligger lymfkšrtelmetastaser retropharyngealt eller i area 5, se appendix 4, bšr primšrtumšr i nasopharynx misstšnkas, och inkluderas i behandlingsvolymen. StrŒlbehandlingen ges med 2 Gy per fraktion, 6 fraktioner per vecka till en dos av 68 Gy. Den kontralaterala halsens area II-IV behandlas profylaktisk till 46 Gy. Cytostatikabehandling Cytostatika ges ej rutinmšssigt men kan bli aktuellt dœ PAD visar bristande kirurgisk radikalitet, vid invšxt i kšrl eller nerver samt vid N3-sjukdom. Fšr patienter i gott allmšntillstœnd utan kontraindikationer rekommenderas konkomitant cytostatikabehandling med cisplatin veckovis. DŒ enbart onkologisk behandling ges samma strœlbehandling som vid postoperativ behandling. I dessa fall ges Šven konkomitant cytostatikabehandling. 60

Uppfšljning Klinisk uppfšljning Majoriteten av dessa patienter erhœller en kombinationsbehandling som oftast innebšr stora strœlfšlt vilket medfšr ett nedsatt allmšn tillstœnd och behandlingskršvande strœlbiverkningar under en lšngre tidsperiod. Kontrollerna gšrs fšr att stšdja patienten samt fšr att om mšjligt behandla patients symtom, samt fšr att tidigt upptšcka eventuella recidiv eller den okšnda primšrtumšren. Uppfšljningen ska rapporteras till Svenskt kvalitetsregister fšr huvud- och halscancer. r 1-2 Kontroll skall ske vid behandlande klinik inom 3-6 veckor efter avslutad behandling. DŠrefter bšr kontroller genomfšras var tredje mœnad. Behandlande klinik/er ansvarar fšr kontrollerna de fšrsta 6 mœnaderna, dšrefter kan man švergœ till všxelvisa kontroller mellan behandlande klinik och hemortssjukhus. r 3-5 Kontroll skall ske pœ patientens hemortssjukhus var 6:e mœnad. Radiologisk uppfšljning Vid uppfšljande kontroller škar sškerheten i bedšmningen om man anvšnder sig av samman modalitet som vid den primšra utredningen. Radiologisk undersškning skall ske 3 mœnader efter avslutad strœlbehandling. Om det vid denna undersškning fšreligger en fšrvšntad bild utan tumšrmisstšnkta fšršndringar gšrs ytterligare en radiologisk kontroll efter ett Œr. Prognos Det finns fšr nšrvarande inga sškra šverlevnadssiffror fšr denna patientgrupp i Sverige. I Danmark har man funnit en sjukdomsspecifik 5-Œrs šverlevnad pœ 48 % och en total 5-Œrs šverlevnad pœ 36 % (2). Detta ligger i nivœ med andra publicerade siffror (3-4). I en šversiktsartikel fann man att N- stadium var en viktig prognostisk faktor, ju hšgre N desto sšmre šverlevnad, vidare att risken fšr recidiv var 20% (4). 61

Referenser Epidemiologi 1. Socialstyrelsen, cancerincidens 2008 2. Cancerregistret. 3. Svenskt Kvalitetsregister fšr huvud-halscancer Diagnostik 1. KVAST 2. Tabor M., Brakenhoff R. et al. Genetically altered fields as origin of locally recurrent head and neck cancer, Clin Ca research 10: 3607-13, 2004 3. Hermans R, Head and Neck Cancer Imaging Springer 2006 4. Hermans R, Squamous Cell Cancer of the Neck Cambridge University Press 2008 5. Abgral R, Querellou S, Potard G, et al. Does 18F-FDG PETS/CT improve the Detection of Posttreatment Recurrence of Head and Neck Squamous Cell Carcinoma in Patients Negative for Disease on Clinical Follow-up?, J of Nuclear Medicine Vol 50 No.1 p 24-29. 6. Wong RJ. Current Status of FDG-PET for Head and Neck cancer. J Surg Oncol 2008 Jun 15;97(8):649-52. 7. Troost E.G, Schingal DA, Bussink J. et al. Clinical evidence on PET-CT for radiation therapy planning in head and neck tumors. Radiation Oncology 96,328-34, 2010. LŠnk: http://intra.sahlgrenska.se/sv/su/organisation/omrade- 4/Verksamheter/Radiologi/Sahlgrenska/RutinerPMinstruktioner/Medicinska-PM/ VŒrdkedjan vid utredning och behandling av huvud-halscancer 1. Jensen AR, Nellemann HM, Overgaard J, Tumor progression in waiting time for radiotherapy in head and neck cancer. Radiother Oncol. 2007 Jul;84(1):5-10. Epub 2007 May Svenskt kvalitetsregister fšr huvud- och halscancer LŠnk: www.vinkcancer.se/sv/inca/ StrŒlbehandling 1. Overgaard J, Hansen HS, Specht L, et al. Five compared to six fractions per week of conventional radiotherapy of squamous-cell carcinoma of head and neck: DAHANCA 6 and 7 randomised controlled trial. Lancet 363, 933-940, 2003. 2. Bourhis J, Overgaard J, Audry H, et al. Hyperfractionated or accelerated radiotherapy in head and neck cancer: a meta-analysis. Lancet 368, 843-854, 2006. 3. Pignon JP, le Maitre A, Maillard E, et al. Meta-analysis of chemotherapy in head and neck cancer (MACH-NC): an update on 93 randomised trials and 17346 patients. Radiotherapy and Oncology 92, 4-14, 2009. 4. Bonner JA, Harari PM, Giralt J, et al. Radiotherapy plus cetuximab for locoregionally advanced head and neck cancer: 5-year survival data from a phase 3 randomised trial, and relation between cetuximab-induced rash and survival. Lancet Oncology, e-published 2009. 5. Overgaard J, Eriksen JG, Nordsmark M, et al. Plasma osteopontin, hypoxia, and response to the sensitiser nimorazole in radiotherapy of head and neck cancer: results from the DAHANCA 5 randomised double-blind placebo-controlled trial. Lancet Oncology 10, 757-764, 2005. 6. Mazeron JJ, Ardiet JM, Haie-MŽder C, et al. GEC-ESTRO recommendations for brachytherapy for the head and neck squamous cell carcinomas. Radiotherapy and Oncology 91, 150-156, 2009. 62

Medicinsk tumšrbehandling 1. Pignon JP, le Maitre A, Maillard E, et al. Meta-analysis of chemotherapy in head and neck cancer (MACH-NC): an update on 93 randomised trials and 17346 patients. Radiotherapy and Oncology 92, 4-14, 2009. 2. Induction chemotherapy plus radiation in patients with advanced laryngeal cancer. The department of Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study Group. N Engl J Med 324, 1685-1690, 1991. 3. Lefebvre JL, Chevalier D, Luboinski B, et al. Larynx preservation in pyriform sinus cancer: preliminary results of a European Organisation for Research and Treatment of Cancer phase III trial. EORTC head and Neck Cancer Cooperative Group. J Natl Cancer Inst 88, 890-899, 1996. 4. Bjšrk-Eriksson T, Mercke C, Petruson B and Ekholm S. Potential impact on tumor control and organ preservation with cisplatin and 5-fluorouracil for patients with advanced tumors of the paranasal sinuses and nasal fossa. A prospective pilot study. Cancer 70, 2615-2620, 1992. 5. Chua DT, Ma J, Sham JS, et al. Long-term survival after cisplatin-based induction chemotherapy and radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma: a pooled data analysis of two phase III trials. J Clin Oncol. 23, 1118-1124, 2005 6. Bernier J, Domenge C, Ozsahin M, et al. Postoperative irradiation with or without concomitant chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. New Engl J Med 350, 1945-1952, 2004 7. Pan Q, Gorin MA, Teknos TN. Pharmacotherapy of head and neck squamous cell carcinoma. Expert Opin Pharmacother 10, 2291-2302, 2009. 8. Schrijvers D, Vermorken JB. Taxanes in the treatment of head and neck cancer. Curr Opin Oncol 17, 218-224, 2005. 9. Bonner JA, Harari PM, Giralt J, et al. Radiotherapy plus cetuximab for locoregionally advanced head and neck cancer: 5-year survival data from a phase 3 randomised trial, and relation between cetuximab-induced rash and survival. Lancet Oncology, e-published 2009. 10. Vermorken JB, Mesia R, Rivera F, et al. Platinum-based chemotherapy plus cetuximab in head and neck cancer. New Engl J Med 359,1116-1127, 2008. 11. Vermorken JB, Trigo J, Hitt R, et al. Open-label, uncontrolled, multicenter phase II study to evaluate the efficacy and toxicity of cetuximab as a single agent in patients with recurrent and/or metastatic squamous cell carcinoma of the head and neck who failed to respond to platinum-based therapy. J Clin Oncol 25, 2171-2177, 2007. 12. Mesia R, Riviera F, Kawecki A, et al. Quality of life of patients reciving platinum-based chemotherapy plus cetuximab first line for recurrent and/or metastatic squamous cell carcinoma of the head and neck. Annals of Oncology 21: 1967-1973, 2010. 63

AllmŠn omvœrdnad 1. Larsson M, Hedelin B, Johansson I, Athlin E. Eating problems and weight loss for patients with head and neck cancer: a chart review from diagnosis until one year after treatment. Cancer Nurs 2005;28(6):425-35. 2. van Bokhorst-de van der S, van Leeuwen PA, Kuik DJ, et al. The impact of nutritional status on the prognoses of patients with advanced head and neck cancer. Cancer 1999;86(3):519-27. 3. Arends J Fau - Bodoky G, Bodoky G Fau - Bozzetti F, Bozzetti F Fau - Fearon K, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Non-surgical oncology. (0261-5614 (Print)). 4. Sobotka L, Allison SP. Basics in clinical nutrition. Prague, Czech Republic: Gale n; 2004. 5. Nilsson BalknŠs U, Andersen M. Mat och nšring fšr sjuka inom vœrd och omsorg. Uppsala: Statens livsmedelsverk; 2003. 6. Silander E, Nyman J, Bove M, Johansson L, Larsson S, Hammerlid E. Impact of prophylactic percutaneous endoscopic gastrostomy on malnutrition and quality of life in patients with head and neck cancer - a randomized study. Head Neck. 2011 Mar 3. doi: 10.1002/hed.21700. 7. Schrag SP, Sharma R, Jaik NP, Seamon MJ, Lukaszczyk JJ, Martin ND, Hoey BA, Stawicki SP. Complications related to percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) tubes. A comprehensive clinical review. J Gastrointestin Liver Dis. 2007 Dec;16(4):407-18. LŠnk: www.oc.gu.se Profylaktisk tand- och bettbehandling 1. Chalaire. D. Treating Head and Neck Cancer Requires Extraordinary Coordination Among Disciplines. OncoLog 2004, 49, No 10 2. Eisbruch A, Kim HM, Terell E, Marsh LH, Dawson LA, Ship JA. Xerostomia and its predictors following parotid-sparing irradiation of head-and-neck cancer. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2001 50: 695-704. 3. Epstein JP, Lunn R, Le N, Stevenson-Moore P. Periodontal attachment loss in patients after head and neck radiation therapy. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology. 1998 86: 673-677. 4. Meraw SJ, Reeve CM. Dental considerations and treatment of the oncology patient receiving radiation therapy. JADA 1998 129: 201-205. 5. Redding SW, Zellars RC, Kirkpatrick W et al. Epidemiology of Oropharyngeal Candida Colonization and Infection in Patients Receiving Radiation for Head and Neck Cancer. J of Clinical Microbiology 1999, Dec 3896-3900. Palliativ behandling 1. Zwicker F, Roeder F, Havswald H, et al. Reirradiation with Intensity-modulated Radiotherapy in Recurrent Head and Neck cancer. Head Neck 2011 jan 31 64

LŠppcancer 1. Cancerregistret. MunhŒlecancer 2. Cancerregistret. 3. Svenskt kvalitetsregister fšr huvud-halscancer 2008-2009 4. Onkologi. Ringborg, Henriksson, Friberg 1998 Libers fšrlag Stockholm kap 28 s.334 resp s.339. Oropharynxcancer 1. Edvard Abel, Thomas Bjšrk-Eriksson, Jan Nyman, Lena-Marie Lundberg Hedda Haugen and Claes Mercke.Tonsillar carcinoma in Western Sweden 1995-2005. Radiotherapy and Oncology 2009. 2. zur Hausen H. Papillomavirus infections Ð a major cause of human cancers. Biochim Biophys Acta. 1996;1288(2):F55-78. 3. Andl T, Kahn T, Pfuhl A, Nicola T, Erber R, Conradt C, et al. Etiological involvement of oncogenic human papillomavirus in tonsillar squamous cell carcinomas lacking retinoblastoma cell cycle control. Cancer Res. 1998;58(1):5-13. 4. Mellin H, Friesland S, Lewensohn R, Dalianis T, Munck-Wikland E. Human papillomavirus (HPV) DNA in tonsillar cancer: clinical correlates, risk of relapse, and survival. Int J Cancer. 2000;89(3): 300-4. 5. Decker J, Goldstein J. Risk factors in head and neck cancer. N Engl J Med. 1982;306(19):1151-5. 6. Dahlstrand H, Dahlgren L, Lindquist D, Munck-Wikland E, Dalianis T. Precence of human papillomavirus in tonsillar cancer is a favorable prognostic factor for clinical outcome. Anticancer research 24, 1829-1835, 2004. 7. Pignon JP, le Maite A, Maillard E, Bourhis J. Meta-analysis of chemotherapy in head and neck cancer (MACH-NC): An update on 93 randomised trials and 17346 patients.radiotherapy and Oncology 92, 4-14, 2009. 8. Aziz L, Nyman J, Edstršm S. T but not N predicts survival for patients with tonsillar carcinoma treated with external radiotherapy and brachytherapy. Acta Oncologica 49, 821-825, 2010. Nasopharynxcancer 1. Wei, W.I. and J.S. Sham, Nasopharyngeal carcinoma. Lancet, 2005. 365(9476): p. 2041-54. 2. Chan, A.T., P.M. Teo, and P.J. Johnson, Nasopharyngeal carcinoma. Ann Oncol, 2002. 13(7): p. 1007-15. 3. Baujat, B., et al., Chemotherapy in locally advanced nasopharyngeal carcinoma: an individual patient data meta-analysis of eight randomized trials and 1753 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2006. 64(1): p. 47-56. 4. Langendijk, J.A., et al., The additional value of chemotherapy to radiotherapy in locally advanced nasopharyngeal carcinoma: a meta-analysis of the published literature. J Clin Oncol, 2004. 22(22): p. 4604-12. 5. Taheri-kadkhoda, Z., et al., Long-term treatment results for nasopharyngeal carcinoma: The Sahlgrenska University Hospital experience. Acta Oncol, 2007;46(6):817-27 65

Hypopharynxcancer 1. Lee KD, Lu CH, Chen PT, Chan CH, Lin JT, Huang CE, Chen CC, Chen MC. The incidence and risk of developing a second primary esophageal cancer in patients with oral and pharyngeal carcinoma: a population-based study in Taiwan over a 25 year period. BMC Cancer. 2009 Oct 20;9:373. 2. Lo OS, Law S, Wei WI, Ng WM, Wong KH, Tong KH, Wong J. Esophageal cancers with synchronous or antecedent head and neck cancers: a more formidable challenge? Ann Surg Oncol. 2008 Jun;15(6):1750-6. 3. Nakamura K, Shioyama Y, Kawashima M, Saito Y, Nakamura N, Nakata K, Hareyama M, Takada T, Karasawa K, Watanabe T, Yorozu A, Tachibana H, Suzuki G, Hayabuchi N, Toba T, Yamada S. Multi-institutional analysis of early squamous cell carcinoma of the hypopharynx treated with radical radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006 Jul 15;65(4):1045-50 4. Niibe Y, Karasawa K, Mitsuhashi T, Tanaka Y. Hyperfractionated radiation therapy for hypopharyngeal carcinoma compared with conventional radiation therapy: local control, laryngeal preservation and overall survival. Jpn J Clin Oncol 33, 450-455, 2003. 5. Lefebvre JL, Chevalier D, Luboinski B et al. Larynx preservation in pyriform sinus cancer: preliminary results of a European Organization for Research and treatment of Cancer phase III trial. EORTC Head and Neck Cancer Cooperative Group. J Natl Cancer Inst 88, 890-899, 1996. 6. Beauvillain C, MahŽ M, Bourdin S et al. Final results of a randomized trial comparing chemotherapy plus radiotherapy with chemotherapy plus surgery plus radiotherapy in locally advanced resectable hypopharyngeal carcinomas. Laryngoscope 107, 648-653, 1997. 7. Zelefsky MJ, Kraus DH, Pfisters DG et al. Combined chemotherapy and radiotherapy versus surgery and postoperative radiotherapy for advanced hypopharyngeal cancer. Head Neck 18, 405-411, 1996. 8. Silander E, Nyman J, Bove M, Johansson L, Larsson S, Hammerlid E. Impact of prophylactic percutaneous endoscopic gastrostomy on malnutrition and quality of life in patients with head and neck cancer - a randomized study. Head Neck. 2011 Mar 3. doi: 10.1002/hed.21700. 9. Schrag SP, Sharma R, Jaik NP, Seamon MJ, Lukaszczyk JJ, Martin ND, Hoey BA, Stawicki SP. Complications related to percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) tubes. A comprehensive clinical review. J Gastrointestin Liver Dis. 2007 Dec;16(4):407-18. 10. Hermans R, Pameijer FA, Mancuso AA, Parsons JT, Mendenhall WM. Laryngeal or hypopharyngeal squamous cell carcinoma: can follow-up CT after definitive radiation therapy be used to detect local failure earlier than clinical examination alone? Radiology. 2000 Mar;214(3):683-7. 11. Pameijer FA, Hermans R, Mancuso AA, Mendenhall WM, Parsons JT, Stringer SP, Kubilis PS, van Tinteren H. Pre- and post-radiotherapy computed tomography in laryngeal cancer: imaging-based prediction of local failure.int J Radiat Oncol Biol Phys. 1999 Sep 1;45(2):359-66. Larynxcancer 1. Sessions RB, Harrison LB, Forastiere A. Tumors of the larynx and hypopharynx. In: De Vita VC, Hellman S and Rosenberg SA. Cancer. Principles and practise of oncology. 6 th Ed. Lippincott. Philadelphia. 2001. pp. 861 886. 2. Cancer i siffror 2009 Cancerfonden i samarbete med Socialstyrelsen. 3. Forastiere AA, Goepfert H, Major M et al. Concurrent chemotherapy and radiotherapy for organ preservation in advanced laryngeal cancer. N Engl J Med 2003; 349: 2091-98. 4. Pignon JP, le Maite A, Maillard E, Bourhis J. Meta-analysis of chemotherapy in head and neck cancer (MACH-NC): An update on 93 randomised trials and 17346 patients. Radiat.Oncol. 2009; 92: 4-14. 5. Department of Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study Group. Induction chemotherapy plus radiation in patients with advanced laryngeal cancer. N Engl J Med 1991; 324: 1658. 66

6. Bonner JA, Harari PM, Giralt J, et al. Radiotherapy plus Cetuximab for squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 2006; 354: 567-578 7. Hermans et al, Laryngeal or hypopharyngeal Squamous Cell Carcinoma: Can Follow-Up CT after Definitive Radiation Therapy Be Used to Detect Local failure Earlier than Clinical examination Alone? Radiology 2000; 214:683-87. 8. Pameijer et al, Pre- and Post-Radiotherapy CT in Laryngeal Cancer: Imaging Based Predicition of Local Failure, Int J Radiation Oncology Biol Phys 1999; 45(2): 359-366. 9. Mendenhall WM, Werning JW, Hinerman RW, et al. Management of T1 T2 glottic carcinomas. Cancer. 2004; 100: 1786-92. 10. Hinerman RW, Mendenhall WM, Amdur RJ, et al. Carcinoma of the supraglottic larynx: treatment results with radiotherapy alone or with planned neck dissection. Head Neck 2002; 24: 456-67. 11. Mendenhall WM. T3 4 squamous cell carcinoma of the larynx treated with radiotherapy alone. Semin radiat Oncol. 1998; 8: 262 69. 12. Mendenhall WM, Parsons JT, Million RR. T1 T2 squamous cell carcinoma of the glottis larynx treated radiation therapy: relationship of dose-fractionation factors to local control and complications. Int.J.radiat.Oncol.Biol.Phys. 1988; 15: 1267 73. 13. MacKenzie RG, Franssen E, balogh JM, et al. Comparing treatment outcomes of radiotherapy and surgery in locally advanced carcinoma of the larynx; a comparison limited to patients eligible for surgery. Int.J.radiat.Oncol.Biol.Phys. 2000; 47: 65 71. 14. Haugen H. Prognostic and Predictive Factors in Laryngeal Cancer Treated with Radiotherapy. Thesis. 2006. 15. van Gogh CD, et al. The efficacy of voice therapy in patients after treatment of early glottic carcinoma. Cancer 2006; 106: 95-105. 16. Hutcheson KA, Barringer DA, Rosenthal DI, May AH, Roberts DB, Lewin JS. Swallowing outcomes after radiotherapy for laryngeal carcinoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2008; 134: 178-183. 17. Blom ED. Tracheoesophageal voice restoration: origin - evolution - state-of-the-art. Folia Phoniatr Logop 2000; 52: 14-23. 18. Brown DH, Hilgers FJ, Irish JC, Balm AJ. Postlaryngectomy voice rehabiliation: state of the art at the shift of the millennium. World J Surg 2003; 27: 824-831. 19. Hilgers FJM, Ackerstaff AH. Comprehensive rehabilitation after total laryngectomy is more than voice alone. Folia Phoniatr Logop 2000; 52: 65-73 20. Risberg-Berlin B. LuktfšrmŒga efter NAIM-rehabilitering hos svenska patienter som genomgœtt total laryngektomi - interventionsstudie och lœngtidsresultat. Avhandling GU 2008 LŠnkar Mun- och halscancerfšrbundet: http://www.mhcforbundet.se/ Socialstyrelsen - larynxcancer: http://www.socialstyrelsen.se/ovanligadiagnoser/larynxcancer.htm OmvŒrdnadsprogram fšr laryngektomerade, NH-kliniken, Norrlands Universitetssjukhus, UmeŒ: www.foniater.se/riktlinjer.htm Att vara laryngektomerad. Patientinformation. Atos Medical: http://www.atosmedical.com/upload/7962se_life_as_a_laryngectomee_brochure.pdf Spottkšrtelcancer 1. Barnes, L., Eveson J.W., Reichart, P., Sidransky, D : WHO Classification of Head and Neck Tumours, 2005. 2. Svenskt cancerregister 3. Svenskt kvalitetsregister fšr huvud- halstumšrer 4. Eneroth, C.-M., Zetterberg, A. Malignancy in Pleomorphic adenoma.a Clinical and Microspectrophotometric Study, Acta Otolaryng 77: 426-432, 1974 67

5. Mihailescu D, Shore-Freedman E,Mukani S, Lubin J, Ron E, Schneider AB (2002). Multiple neoplasms in an irradiated cohort: pattern of occurrence and relationship to thyroid cancer outcome. J Clin Endocrinol Metab 87: 3236-3241 6. Modan B, Chetrit A, Alfandary E, Tamir A, Lusky A, Wolf M, Shpilberg O (1998). Increased risk of salivary glandtumors after low-dose irradiation. Laryngoscope 108: 1095-1097. 7. Ron E, Saftlas AF (1996). Head and neck radiation carcinogenesis: epidemiologic evidence. Otolaryngol Head Neck Surg 115: 403-408. 8. Schneider AB, Favus MJ, Stachura ME, Arnold MJ, Frohman LA (1977). Salivary gland neoplasms as a late consequence of head and neck irradiation. Ann Intern Med 87: 160-164. 9. Preston-Martin S, Thomas DC,White SC, Cohen D (1988). Prior exposureto medical and dental x-rays related totumors of the parotid gland. J Natl CancerInst 80: 943-949. 10. Preston-Martin S, White SC (1990). Brain and salivary gland tumors related to prior dental radiography: implications for current practice. J Am Dent Assoc 120:151-158. NŠs- och bihœlecancer 1. Cancer i siffror 2009. 2. Nasal cancer in woodworkers in the furniture industry.e. D. Acheson, R. H. Cowdell, E. Hadfield, and R. G. Macbeth, Br Med J. 1968 Jun 8;2(5605):587-96. 3. IARC WHO Classification of Tumours vol 9, Barnes,L., Eveson J W, Reichart P, Sidransky D 4. Cancer. 1992 Dec 1;70(11):2615-20.Potential impact on tumor control and organ preservation with cisplatin and 5-fluorouracil for patients with advanced tumors of the paranasal sinuses and nasal fossa. A prospective pilot study.bjšrk-eriksson T, Mercke C, Petruson B, Ekholm S.Department of Oncology, Sahlgren's Hospital, Gothenburg, Sweden Lymfkšrtelmetastas pœ halsen med okšnd primšrtumšr 1. Goldenberg D, Sciubba J, Koch W. Cystisk metastasis from head and neck squamous cell cancer: a distinct disease variant? Head&neck 28: 633-638, 2006 2. Cervical lymph node metastases from unknown primary tumours. Results from a national survey by the Danish Society for Head and Neck Oncology.Grau C, Johansen LV, Jakobsen J, Geertsen P, Andersen E, Jensen BB.Radiother Oncol. 2000 May;55(2):121-9. 3. Beld D, Jereczek-Fossa BA, D'Onofrio A, Gambaro G, Fiore MR, Pia F, Chiesa F, Orecchia R, Krengli M. Role of radiotherapy in the treatment of cervical lymph node metastases from an unknown primary site: retrospective analysis of 113 patients.int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007 Nov 15;69(4):1051-8. Epub 2007 Aug 22. 4. Cervical lymph node metastases of squamous cell carcinoma from an unknown primary.jereczek-fossa BA, Jassem J, Orecchia R. Cancer Treat Rev. 2004 Apr;30(2):153-64 68

AnmŠlningsformulŠr Svenskt kvalitetsregister fšr huvud- och halscancer Appendix 1 69

70

Appendix 2 BehandlingsformulŠr Svenskt kvalitetsregister fšr huvud- och halscancer 71

72

Appendix 3 UppfšljningsformulŠr Svenskt kvalitetsregister fšr huvud- och halscancer 73

Appendix 4 AREA I - Submental, submandibulšr II - vre jugulšr eller jugulodigastrisk III - MidjugulŠr IV - Nedre jugulšr V - Posterior VI - Pretracheal 74

TNM-klassifikation av huvud- och halscancer UICC TNM classification of malignant tumours, 7 th edition Appendix 5 75