Granskning av brandskydd på äldreboenden

Revisionsrapport Granskning av brandskydd på äldreboenden Ängelholms kommun Sandra Danielsson, revisionskonsult

Innehållsförteckning 1 1 Inledning 1 1.1 Bakgrund 1 1.2 Uppdrag 1 1.3 Avgränsningar 1 1.4 Revisionsmetod 2 2 Brandskyddsarbete 2 3 Styrdokument 3 3.1 Risk- och säkerhetspolicy 3 3.2 Delegationer 3 3.3 Brandskyddspolicy 4 3.4 Policy om automatiska brandlarm 4 3.5 Beredskapsplan för socialförvaltningen 4 3.6 Beslut om utbildning 5 3.7 Brandskyddspärm med lokal handlingsplan 5 3.8 Iakttagelser och bedömning 6 4 Säkerställande av efterlevnad av styrdokument 6 4.1 Iakttagelser och bedömning 7 5 Ansvarsfördelning 8 5.1 Iakttagelser och bedömning 10 6 Säkerställande av kompetens inom brandskydd och utrymning 11 6.1 Iakttagelser och bedömning 12 7 Övningar 12 7.1 Iakttagelser och bedömning 13 8 Brister vid tillsyn av brandskyddet 13 8.1 Iakttagelser och bedömning 13 9 Samlad bedömning 14 10 Reflektioner över det faktiska brandskyddet 14 Ängelholms kommun

1 Inledning 1.1 Bakgrund Enligt lagen om skydd mot olyckor (SFS 2003:778) ska ägare och nyttjanderättshavare ha ett skäligt brandskydd. Kommunen bedriver äldreomsorg, bl a med äldreboende där brandskyddet ska vara tillfredsställande. Som en del av brandskyddet krävs att nyttjanderättshavare och ägare har styrdokument och rutiner för att aktivt arbeta med sitt brandskydd och säkerställa att det håller en rimlig och tillräcklig nivå. I de verksamheter som är föremål för granskning är äldreomsorgen nyttjanderättshavare. Det kan finnas problem med att de boende på äldreboenden inte själva kan sätta sig i säkerhet vid brand, vilket ställer krav på personalen att kunna agera rätt i händelse av brand eller annan orsak till utrymning. 1.2 Uppdrag Revisionsfråga: Har socialnämnden en tillräcklig intern kontroll för sitt ansvar för ett skäligt brandskydd inom äldreomsorgen? Kontrollfrågor: Är nämndens styrdokument för arbetet med brandskydd aktuella och relevanta? Hur säkerställer socialnämnden att organisationen känner till och efterlever antagna styrdokument? Hur är ansvarsfördelningen tydliggjord och dokumenterad? Hur säkerställer nämnden att personalen inom äldreomsorgen har tillfredsställande kompetens i brandskydd och utrymning? Vilka övningar inom brandskydd och utrymning har äldreomsorgen genomfört och hur är dessa dokumenterade? Vilka brister har räddningstjänsten sett vid tillsyn och hur har dessa åtgärdats? 1.3 Avgränsningar I granskningen har det inte ingått att göra en utvärdering av det faktiska byggnadstekniska brandskyddet på äldreboendena eller att granska räddningsnämnden. Ängelholms kommun 1 av 15

1.4 Revisionsmetod För att besvara revisionsfrågan valde revisorerna ut tre äldreboenden i kommunen för att se hur styrdokument mm tillämpas. Platsbesök och intervjuer har genomförts med fyra enhetschefer och en s.k. brandskyddskontrollant. De äldreboenden som har valts ut är Munka Ljungby-gården, Willan och Viktoriagården. Intervjuer har även gjorts med förvaltningschef, utredningssekreterare och nämndsordförande. Utredningssekreteraren är placerad organisatoriskt under förvaltningschefen och har en central roll i administrationen och samordningen av brandskyddsarbetet. Fakta och rutiner har stämts av genom samtal med personal från räddningstjänsten (räddningschef, ansvarig för tillsynsverksamheten samt enhetschefen för säkerhet och beredskap). Granskning och analys har skett av styrdokument inom äldreomsorgen som omfattar brandskydd samt av tillsynsförelägganden/-protokoll från räddningstjänsten. Rapporten har varit föremål för sakgranskning av förvaltningschef, utredningssekreterare, enhetschefer inom socialförvaltningen och personal inom räddningstjänsten. 2 Brandskyddsarbete Enligt 2 kap 2 lagen (SFS 2003:778) om skydd mot olyckor skall ägare eller nyttjanderättshavare till byggnader eller andra anläggningar vidta de åtgärder som behövs för att förebygga brand och för att hindra eller begränsa skador till följd av brand. Åtgärderna kan vara av teknisk eller organisatorisk karaktär. Åtgärder av teknisk karaktär kan vara anskaffande av utrustning för brandsläckning medan åtgärder av organisatorisk karaktär kan vara utbildning och information. För att uppfylla dessa krav bör ett systematiskt och kontinuerligt brandskyddsarbete bedrivas under byggnadens eller anläggningens hela användningstid. I detta ingår att brandskyddet bör dokumenteras. Det finns ett allmänt råd (SVRFS 2004:3) med kommentarer om systematiskt brandskyddsarbete. I rådet står att det är skäligt att det för varje verksamhet bedrivs ett systematiskt brandskyddsarbete och att detta dokumenteras. Dokumentationen av brandskyddet bör vara tillräcklig för att säkerställa underhåll och skäliga brandskyddsåtgärder, både tekniska och organisatoriska. Enligt det allmänna rådet bör det inom verksamheten finnas en brandskyddsansvarig med särskilt ansvar för brandskydd och dokumentation. Det är också lämpligt att ägare till byggnaden och den som bedriver verksamheten där klargör vem som ansvarar för vilka delar i brandskyddet och gärna reglerar detta i någon form av avtal. Ängelholms kommun 2 av 15

Ett systematiskt brandskyddsarbete kan helt enkelt ses som ett sätt att ha ordning och reda i sitt brandskydd. Finns det redan någon annan form av lednings- eller kvalitetsledningssystem inom verksamheten kan det systematiska brandskyddsarbetet med fördel integreras i detta. Ett systematiskt brandskydd bör alltså bedrivas för alla byggnader eller anläggningar. Hemma i villan eller lägenheten kan det räcka med att ha någon form av släckutrustning, samt att ha brandvarnare uppsatta som regelbundet kontrolleras. Här behövs ingen dokumentation. Sedan växer det systematiska brandskyddsarbetet successivt beroende på en verksamhets eller en byggnads risker etc. I en mer avancerad verksamhet kan det vara skäligt att ha brandlarm och/eller utrymningslarm installerat. Brandlarm är det larm som detekterar att det brinner, utrymningslarmet är det larm som låter dvs med larmdon (klocka), talat meddelande, ljusblink eller liknande. Exempelvis behöver en förskola en enklare form av systematiskt brandskyddsarbete, med en mycket enkel form av dokumentation av relevanta delar i brandskyddet, medan en komplex industri behöver ett mer avancerat systematiskt brandskyddsarbete och med en mer omfattande dokumentation för detta. Verksamheten som vi har granskat är i många fall speciell ur brandskyddssynpunkt, då de boende på äldreboendena ofta inte själva kan uppfatta en brand eller klara av att i tid sätta sig i säkerhet. 3 Styrdokument De ärenden som vi har tagit del av som rör brandskydd och som har behandlats i socialnämnden är beslut om brandskyddsutbildning. Socialnämnden har ställt sig positiv till ett förslag från räddningstjänsten angående policy för automatiska brandlarm. Inga andra beslut, styrdokument eller ärenden har behandlats enligt de handlingar som vi har tagit del av. Förvaltningen rapporterar årligen de brandlarm som har ägt rum (kostnad och orsak) till socialnämnden. Brandskydd finns inte upptaget i internkontrollplanerna. 3.1 Risk- och säkerhetspolicy Vi har tagit del av en risk- och säkerhetspolicy (daterad 2010-02-23) på internet i juni 2011, men enligt enhetschefen för säkerhet och beredskap är den inte beslutad och inte aktuell. På grund av detta tas inte hänsyn till denna i vår granskning. 3.2 Delegationer Det finns inte någon delegation från socialnämnden till socialchefen avseende brandskyddet. Däremot finns delegationer från förvaltningschef till underställda chefer och brandskyddskontrollanter. Utredningssekreteraren har muntliga direktiv för sin del av brandskyddsarbetet enligt hennes arbetsbeskrivning. Se mer under avsnitt 5 om ansvarsfördelning. Ängelholms kommun 3 av 15

3.3 Brandskyddspolicy Det finns en brandskyddspolicy för Ängelholms kommun som är fastställd 2005-06-13. På dokumentet finns inte angivet var den är fastställd men enligt räddningstjänsten har det skett i kommunstyrelsen. I policyn fastställs att alla anställda kontinuerligt ska bedriva ett systematiskt brandskyddsarbete och därigenom ha kunskap om hur bränder förebyggs samt hur man agerar på ett säkert sätt i händelse av brand, både vid alarmering, utrymning och faktiskt ingripande vid nödläge. Det ska utses en brandskyddsansvarig, skapa en organisation kring ansvaret, ta fram en utbildningsplan för personalen, ta fram anpassad dokumentation, ha drift- och underhållsinstruktioner, skapa ett kontrollsystem och ha ett uppföljningssystem för brister. Policyn finns i den sk brandskyddspärmen, se avsnitt 3.7. 3.4 Policy om automatiska brandlarm Räddningstjänsten har tillsammans med socialförvaltningen och tekniska kontoret tagit fram ett förslag på policy om automatiska brandlarm på verksamheter i Ängelholms kommuns verksamhetslokaler. I kommunstyrelsens ärendekort benämns dokumentet brandskyddspolicy men handlar om automatiska brandlarm (således inte att förväxla med brandskyddspolicyn, se avsnitt 3.3). Kommunstyrelsens arbetsutskott har tagit beslut 2009-01-28 om att ställa sig positiv till förslaget och att skicka förslaget för yttrande internt i kommunen, vilket gjordes. Under 2011 har ärendet åter behandlats på nytt i kommunstyrelsen (2011-05-11) med följande beslut: Kommunstyrelsen beslutar att frågan rörande finansiering av automatiska brandlarm ska beaktas inom ramen för den framtida organisationen för kommunens verksamhetsfastigheter. Beslut angående själva policyn skedde inte. Vi noterar policyn men då uppdraget inte omfattar granskning av det byggnadstekniska brandskyddet granskas inte innehållet i policyn. 3.5 Beredskapsplan för socialförvaltningen Dokumentet Beredskapsplanen för socialförvaltningen vid kris/katastrof eller annan allvarlig samhällsstörning i fredstid antogs av kommunfullmäktige 2003-09-23 men reviderades 2004-03-29 och 2011-02-15. I planen finns exempelvis en inventering och tänkt fördelning av reservkraft till prioriteringar vid kris. Beredskapsplanen har distribuerats till alla chefer och uppges kunna utgöra en tillgång vid upprättande av handlingsplaner, riskbedömningar etc. Till beredskapsplanen hör en sekretessbelagd bilaga med hemadresser och telefonnummer till nyckelpersoner. Bilagan finns enbart tillgänglig hos förvaltningschefen (samt ordföranden i POSOM. För förklaring av POSOM, se kapitel 5). I beredskapsplanen anges ansvar för åtgärder, där exempelvis nämndsordföranden, socialchefen (förvaltningschefen), verksamhetschefer och enhetschefer har ansvar. Ängelholms kommun 4 av 15

3.6 Beslut om utbildning Enligt beslut i socialnämnden 2004-02-10 ska brandutbildning bedrivas regelbundet inom socialförvaltningens verksamheter. Beslutet gäller att godkänna årlig brandutbildning inom socialtjänsten till en kostnad på ca 300 tkr. Brandutbildningen ska innebära att man som anställd utbildas vart tredje år. Räddningstjänsten gav under 2009 förslag till socialförvaltningen på uppdatering av kostnader då kostnaden för upphandlad utbildning inte har förändrats sedan 2004. Beslut togs 2009-09-03 av socialförvaltningen att som ett tillägg till tidigare tjänsteutlåtande godkänna förslaget på räddningstjänstens förfrågan om uppdatering av kostnader för tidigare upphandlad brandutbildning att gälla from 2009-09-15 tills annat avtal tecknas. Uppdateringen har inte behandlats i nämnden. Under granskningens gång framkom önskemål från personalen om utökad utbildning av enhetschefer samt brandskyddskontrollanter. Initiativ uppges ha tagits för att utarbeta ytterligare utbildning. 3.7 Brandskyddspärm med lokal handlingsplan Utredningssekreteraren har samordnat arbetet med att ta fram en pärm som innehåller regler, rutiner och dokument som gäller systematiskt brandskyddsarbete. Uppdatering uppges ske kontinuerligt. Under våren 2011 har brandskyddspärmen uppdaterats och samordnats med upplägget i räddningstjänstens tillsynsprotokoll. Varje verksamhetsställe ska fylla på pärmen med plats- och verksamhetsspecifik information. Utredningssekreteraren sköter den centrala hanteringen av dessa pärmar. Pärmen är enligt utredningssekreteraren till för alla inom verksamheterna. Utredningssekreteraren samverkar med andra förvaltningar vid behov. Det finns inga övriga centrala riktlinjer för ett systematiskt brandskyddsarbete i kommunen. En lokal handlingsplan ska finnas i brandskyddspärmen, och den ska beskriva rutinerna vid brand/larm. Några av enhetscheferna har även en lokal krisplan som till större delen består av namn och kontaktuppgifter i händelse av kris. På ett av äldreboendena var inte rutinerna uppdaterade. Ansvarsfördelning mellan verksamhet och fastighetsägare finns i brandskyddspärmen. Enligt innehållet i pärmen ska brandskyddskontroller göras av bl a inomhusbrandposter, brandfiltar, utrymningsplaner etc. Enhetschefen kan utse en eller två brandskyddskontrollanter som utför kontrollerna av brandskyddet, vilket regleras av en delegation. Kontroll av brandskyddet ska ske genom kontroll av inomhusbrandposter, utrymningsskyltar, brandcellsgränser mm. Varje kontroll regleras genom ett kontrollblad med instruktion om hur kontrollen utförs. Annat innehåll reglerar t ex incidentrapportering, riskbedömningar, handlingsplaner, utrymningsövningar, utbildningar, ansvarsfördelning mellan verksamhet och fastighetsägare mm. Som mall finns ett försättsblad med information om vilken ytterligare information som ska finnas i brandskyddspärmen. Ängelholms kommun 5 av 15

3.8 Iakttagelser och bedömning Kontrollfråga: Är nämndens styrdokument för arbetet med brandskydd aktuella och relevanta? Vi anser att styrdokumenten endast delvis är aktuella och relevanta. Risk- och säkerhetspolicyn är inte aktuell. Vi anser att beredskapsplanen, brandskyddspolicyn och beslutet om utbildning inkl finansiering av densamma är aktuell och relevant styrning. Behandling i socialnämnden saknas angående uppdatering av kostnaden för utbildning. Vi konstaterar att det saknas ett beslut om fastställande av policyn för automatiska brandlarm. Brandskyddspärmen är aktuell och relevant, utom i en av de granskade verksamheterna, där delegationen inte är uppdaterad. För mer om delegationerna, se under kontrollfrågan angående ansvarsfördelning. 4 Säkerställande av efterlevnad av styrdokument Varje år sker en skriftlig rapportering till nämnden över utlösta automatiska brandlarm inklusive en utredning. Efter att en brand hade inträffat på ett av boendena för något år sedan togs händelsen upp i socialnämnden. Vid intervjuerna framkommer det brandskydd förväntas tas upp på förekommen anledning. I övrigt beskrivs det som en icke-fråga som ska hanteras på förvaltningsnivå. Tidigare genomförde en del verksamheter inte brandutbildning på grund av medelsbrist. Numera finns det budgeterat som en central post. Registrering ska ske av personalens utbildning, men detta följs inte på alla av de granskade verksamheterna. Enligt delegationen åligger arbetsuppgiften kontrollera efterlevnad/uppföljning enhetschefen. Kommunövergripande styrdokument angående brandskydd är inte känt i alla granskade verksamheter. Brandskydd behandlas ibland på ledningsgruppsmötena, t ex beslut om nya brandlarm, förändringar i verksamheterna som påverkar brandskyddet etc. Protokoll från ledningsmötena delges enhetscheferna. Enligt intervjuerna diskuteras inte brandskyddsarbetet vid formella sammanhang, men däremot uppges diskussioner förekomma ute i de granskade verksamheterna. Uppföljning sker inte genomgående av brandskyddskontrollerna som brandskyddskontrollanterna gör, vilket enligt delegationerna är enhetschefernas uppgift. Formell uppföljning av brandskyddsarbetet sker enbart vid räddningstjänstens tillsyner. Ett behov av uppföljning från förvaltningsledningen uttrycks. Ängelholms kommun 6 av 15

I brandskyddspärmen anges: Ha gärna systematiskt brandskyddsarbete som en fast punkt under året. Detta sker inte alltid. På ett av boendena görs brandskyddskontrollerna i samband med varannan arbetsplatsträff. Utredningssekreteraren utbildar på plats när någon ny träder in som t ex brandskyddskontrollant. Nya enhetschefer utbildas under sin introduktionsdag. Brandskyddsarbetet beskrivs ha blivit levande under det sista halvåret efter genomförd utbildning. På ett av de granskade boendena uppger de intervjuade att de tycker att brandskyddspärmen är bra men har problem med tillämpningen. Brandskyddspärmen är inte känd av all personal i verksamheterna. På frågan om vad de skulle göra om det skulle inträffa en större brand på något av äldreboendena, hänvisar i stort sett alla intervjuade till beredskapsplanen (se avsnitt 3.5). På frågan vad den innebär uppger de intervjuade i stort att de i händelse av brand skulle kontakta sin chef och redogöra för läget. Stort ansvar att hantera en kris finns ute på enhetscheferna. Ledningen har inte någon formell jour men uppges finnas nåbar vid behov. 4.1 Iakttagelser och bedömning Kontrollfråga: Hur säkerställer socialnämnden att organisationen känner till och efterlever antagna styrdokument? Socialnämnden och förvaltningsledningen följer inte upp eller utvärderar verksamhetens brandskyddsarbete, vilket är en allvarlig brist. Det saknas rutiner för en regelbunden och kontinuerlig uppföljning, från nämnden till verksamheten och tillbaka. Den redovisning som sker av kostnad för och orsak till automatiska brandlarm är inte tillräcklig som uppföljning av brandskyddsarbetet. Räddningstjänsten gör ett stickprov av brandskyddet vid tillsyn. Vid någon av verksamheterna har det gått fyra år emellan tillsynsbesöken. Det är inte heller räddningstjänsten som har uppföljningsansvaret för socialnämndens brandskyddsarbete. Kravet att personalen vid varje arbetsplatsträff ska ta upp brandskyddet är bra, men detta efterlevs inte på alla de granskade enheterna. Vi anser att det är en brist att det inte sker någon dokumentation av genomförd utbildning och information. Enhetscheferna har inte tillräcklig kunskap om brandskydd för att kunna efterleva styrdokument och riktlinjer. Det är även en brist att personalen inte får tillräckligt med tid för att arbeta med brandskyddsarbetet. Vi ser positivt på den kompletterande utbildning som nu införs för enhetschefer och brandskyddskontrollanter. Ängelholms kommun 7 av 15

5 Ansvarsfördelning Det finns inte någon delegation från socialnämnden till förvaltningschef avseende brandskyddet. Däremot finns delegationer från förvaltningschef till underställda chefer. Enligt socialchefen är brandskydd en förvaltnings- och tjänstemannafråga som ägs av förvaltningsledningen. Följande bild är från brandskyddspärmen. Utredningssekreteraren har en central roll i brandskyddarbetet och upprättar samt uppdaterar de malldokument som ligger till grund för den lokala anpassningen på respektive enhet. Formell delegation från förvaltningschefen saknas. Utredningssekreteraren har av förvaltningschefen fått muntliga direktiv för sin del av brandskyddet och i hennes arbetsbeskrivning uppges följande stå: Ansvarig för information och uppföljning avseende brandansvariga och brandskyddskontrollanter. Brandskyddsutrustning och Brandutbildning. Enligt uppgift har övrigt systematiskt brandskyddsarbete delegerats muntligen från socialchef till handläggare. Verksamhetscheferna uppges inte ha någon faktiskt roll i det förebyggande brandskyddsarbetet, men innehar delegation. Däremot hanteras kostnader för automatiska brandlarm på verksamhetschefsnivå. Ängelholms kommun 8 av 15

I brandskyddspärmen finns även för respektive objekt (anläggning) en delegation från förvaltningschefen vidare ner till verksamhetschefen, enhetschefen och brandskyddskontrollanten. Under granskningen uppgavs att delegationerna skulle uppdateras. Vid ett av besöken på en av verksamheterna fanns en ej aktuell delegation. Delegationerna uppdateras kontinuerligt vid byte av chef eller brandskyddskontrollant. En kopia av delegationen skickas till Tekniska kontoret. Personalen har i något fall inte erhållit utbildning eller information före utfärdad delegation. De förväntades ta ansvar utan att ha fått förutsättningarna. I något fall finns delegation men i praktiken nyttjas den inte. På ett av de granskade boendena har en annan brandskyddsorganisation utformats än den från centralt håll avsedda. Enligt delegationerna har enhetschefen ansvar för att följa upp brandskyddsarbetet, planera och samordna det, delta vid regelbunden brandsyn/tillsyn samt underhålla och uppdatera dokumentationen. I praktiken uppdaterar utredningssekreteraren det mesta av den förvaltningsgemensamma dokumentationen och skickar ut till verksamheterna. Utredningssekreteraren menar att det inte är hennes ansvar att vidta åtgärder under eller efter en brand, men har ett ansvar att samordna och stötta det förebyggande arbetet. Ansvaret under och efter en brand är linjeorganisationens ansvar, vilket bekräftas på enhetschefsnivå. Enligt delegationerna har brandskyddskontrollanterna ansvar för att närvara vid räddningstjänstens tillsyn, genomföra kontroller enligt kontrollblad, åtgärda brister inom ramen för sin kompetens samt rapportera fel och brister till brandskyddsansvarig. För att fånga upp brandskyddsfrågor i verksamheten som behövs hanteras centralt finns inga formella rutiner. Istället förlitas till personliga initiativ och enskilda individers förmåga för att uppmärksamma och hantera behov. Ansvarsfördelningen mellan fastighetsägaren, verksamhetsutövaren (socialförvaltningen) och tekniska kontoret finns fastlagt i ett dokument, som finns i brandskyddspärmen. Det fanns inte någon gränsdragningslista för ett av boendena där stickprov gjordes, men verksamheten upplevde att det fungerade i praktiken. Ansvarsfördelningen mellan nyttjarna, i de boenden där fler än socialnämnden bedriver verksamhet, finns inte dokumenterad och upplevs otydlig. Det gäller exempelvis kontrollerna av brandskyddet från nyttjarnas sida. Personalen har inte heller någon direkt diskussion om brandskyddet med fastighetsägaren. På ett av boendena uppgav personalen att de inte fick stänga av larmdonen, återställa larmet eller i övrigt ändra i pärmen med (orienterings)ritningarna. Orienteringsritningarna ägs av fastighetsägaren men används av verksamheten. Om personalen upptäcker fel ska de enligt uppgift kontakta berörd fastighetsägare. Ansvarsfördelningen på förvaltningsledningsnivå och nämndsnivå vid en större brand på ett äldreboende är inte dokumenterad eller övad. Ängelholms kommun 9 av 15

För krisarbete och det efterföljande arbetet tas POSOM till hjälp. POSOM står för psykosocialt omhändertagande och består av en grupp personer från socialtjänsten, kyrkan, räddningstjänsten, skolan mfl. Enligt en av enhetscheferna finns POSOM alltid tillgängliga. En annan enhetschef uppger att det är POSOM respektive socialjouren som kommunen använder sig av i efter -skedet. 5.1 Iakttagelser och bedömning Kontrollfråga: Hur är ansvarsfördelningen tydliggjord och dokumenterad? Det är bra att det finns tydliga delegationer från förvaltningschef och ut i organisationen. Däremot anser vi verksamhetschefernas roll vara otydlig, då de finns med i delegationen, i linjeorganisationen, i beredskapsplanen angående ansvar för åtgärder vid en kris men inte i själva brandskyddsarbetet i övrigt. Enligt vår uppfattning bör verksamheterna ha en så bra kompetens att personalen kan bedöma om man i vissa fall kan tysta och återställa larmet själva, och återkalla räddningstjänsten. Övriga brister/iakttagelser som vi har sett är följande: Delegation saknas från socialnämnden till förvaltningschef samt till utredningssekreterare. En delegation för ett av boendena var inte aktuell. Delegationen skickas ut för underskrift innan delegaten har fått utbildning eller information. Ett av boendena hade inte någon gränsdragningslista gentemot fastighetsägaren samt gentemot de övriga verksamheterna i lokalerna. Det är en brist att enhetscheferna saknar en allmän kunskap om det byggnadstekniska brandskyddet. Organisationen med brandskyddskontrollanter är inte ändamålsenlig. Ansvarsfördelning och roller vid en inträffad brand är inte dokumenterad eller övad. Ängelholms kommun 10 av 15

6 Säkerställande av kompetens inom brandskydd och utrymning Information och utbildning av nya förtroendevalda sker vid början av varje mandatperiod. Utredningssekreteraren föredrar lagstiftningen, delegationer och ansvarsfördelning, brandskyddspärm, utbildningsplan, kostnader för brandskyddet och automatiska brandlarm. Utbildning inom regelverk, ansvar och rutiner uppges ske för förvaltningsledningen och berörda inom förvaltningen löpande och att det är en naturlig del i verksamheten. Vart tredje år genomgår personalen en grundläggande brandskyddsutbildning som innehåller teori samt praktik (släckning med brandsläckare mm). Utbildningen anordnas av räddningstjänsten och sker i verksamheten. Inom de boenden där Tekniska kontoret ansvarar för kökspersonalen bereder också socialförvaltningen brandutbildning, då de kan vara en resurs under dag- och kvällstid vid en eventuell brand. Utöver denna utbildning har inte någon ytterligare utbildning hittills ordnats inom brandskydd eller utrymning från centralt håll. Det framkom ett behov av att framförallt brandskyddskontrollanterna behöver mer och kontinuerlig utbildning. Personal har på eget initiativ tagit kontakt med räddningstjänsten för att få ytterligare utbildning. Under granskningens gång har besked erhållits om att en utbildning för enhetschefer och brandskyddskontrollanter införs from 2012. Utredningssekreteraren upplevs som ett utmärkt stöd i administrationen, men flera intervjuade uppger mer behov av stöd. Formellt sett har utredningssekreteraren genomgått en informations- och utbildningsdag 2004 om nya lagen om skydd mot olyckor. Riskbedömning av vad som skulle kunna hända på boendena har utförts i verksamheterna i olika utsträckning, och i några fall har räddningstjänsten medverkat. Några av brandskyddskontrollanterna och enhetscheferna uppger att de tycker det är svårt att utföra kontrollerna av brandskyddet. De har ingen byggnadsteknisk dokumentation av brandskyddet att utgå ifrån. På ett boende har brandskyddskontrollanterna inte uppmärksammat att det kan finnas branddörrar som inte står uppställda med magnet. Vilka dörrar de testar är inte underbyggt av någon dokumentation. På de granskade boendena fanns i vissa fall oklarheter angående det byggnadstekniska brandskyddet, t ex angående rökluckor och brand- och utrymningslarm. Det gällde även hur personalen ska agera vid händelse av brand. Ängelholms kommun 11 av 15

6.1 Iakttagelser och bedömning Kontrollfråga: Hur säkerställer nämnden att personalen inom äldreomsorgen har tillfredsställande kompetens i brandskydd och utrymning? Det är positivt att brandskydd ingår i den utbildning som genomförs i början av varje mandatperiod. Personalen har inte tillfredsställande kompetens inom brandskydd och utrymning. Vid platsbesöken fick vi många frågor om brandskyddet som vittnar om att kunskapsnivån inte är tillfredsställande. De intervjuade i verksamheten uppger även att de känner att de saknar kompetens inom brandskydd. En byggnadsteknisk beskrivning finns inte på alla boendena, vilket är en brist. Enhetscheferna kan inte kontrollera brandskyddet (via sina brandskyddskontrollanter) om de inte vet vilket brandskydd som finns i byggnaden och hur det är tänkt att fungera. Räddningstjänstens (enligt personalen relativt korta) genomgång av arbetsplatsen är inte tillräckligt. Utbildningen som finns är en bra grundutbildning men inte tillräckligt för personer i chefsnivå eller för de som utför kontrollerna av brandskyddet. Utredningssekreteraren fungerar som en sammanhållande funktion. Eftersom det inte finns någon levande diskussion eller forum att diskutera brandskydd blir denna funktion viktig. 7 Övningar Övningar ska enligt text i brandskyddspärmen göras ett par gånger per år. Dock uppfattar enhetscheferna inte att innehållet är reglerat av socialförvaltningen. Utredningssekreteraren menar att enhetscheferna ska utgå från utbildningen med räddningstjänsten, den CD-skiva om evakuering som finns, eller diskutera hur personalen ska göra om larmet går. Utbildningen ska ta ca en timme och enhetschefen har uppföljningsansvaret. Utrymningsövningar ska genomföras två gånger per år. Någon av verksamheterna nämner den regelbundna kontrollen av brandlarmet som en övning. En del anställda på ett av boendena närvarar när brandlarmet provas. En enhetschef uppger att det finns felaktighet i pärmen för brandlarmet som inte har åtgärdats, då pärmen uppgavs vara räddningstjänstens. På de verksamheter som vi besökte hade inte övning skett två gånger per år. Två av de tre verksamheterna som valdes som stickprov hade inte gjort någon övning alls. Tillräcklig kompetens saknas för att genomföra övningar. Konsekvensen blir att det är oklart hur personalen kommer att agera vid brand. Ängelholms kommun 12 av 15

Politiker eller förvaltningsledning har inte genomfört övningar inom brandskyddsområdet. 7.1 Iakttagelser och bedömning Kontrollfråga: Vilka övningar inom brandskydd och utrymning har äldreomsorgen genomfört och hur är dessa dokumenterade? Övningarna har inte genomförts såsom rutinerna föreskriver, vilket är en brist. I vissa verksamheter har ingen övning skett alls, vilket är en allvarlig brist. De brandlarm som utlöses kan inte anses uppfylla behovet av övning. 8 Brister vid tillsyn av brandskyddet I brandskyddspärmen ska tillsynsprotokoll från räddningstjänsten finnas, vilket inte stämde vid alla stickprov. Boende 1: Tillsynsbesök daterat 2010-05-11 Boende 2: tillsynsbesök daterade 2008-04-22 och 2010-11-11 Boende 3: Tillsynsbesök daterat 2007-10-15 Räddningstjänsten har uppmärksammat en del brister på de granskade boendena, framförallt av kontroller av brandskyddet, dokumentation av det byggnadstekniska brandskyddet, kompetens hos personal, befogenheter hos brandskyddsansvarige och instruktioner/regler angående brandskyddet. Vid våra besök framkom att vissa brister verkar bestå och andra uppdagades. Alla bristerna har inte åtgärdats och i vissa fall hade inte enhetschefen protokollet dokumenterat i brandskyddspärmen. 8.1 Iakttagelser och bedömning Kontrollfråga: Vilka brister har räddningstjänsten sett vid tillsyn och hur har dessa åtgärdats? Räddningstjänsten har sett flertalet brister vid de senaste tillsynsbesöken. En del av dem har inte åtgärdats. Vår bedömning är att om det systematiska brandskyddsarbetet hade fungerat fullt ut hade färre brister påpekats av räddningstjänsten och de hade även varit åtgärdade. Ängelholms kommun 13 av 15

9 Samlad bedömning Revisionsfråga: Har socialnämnden en tillräcklig intern kontroll för sitt ansvar för ett skäligt brandskydd inom äldreomsorgen? Vår bedömning är att socialnämnden har en bristfällig intern kontroll för sitt ansvar för ett skäligt brandskydd inom äldreboendena, baserat på ovanstående fakta och bedömningar inklusive stickprov. Verksamheten som vi har granskat är i många fall speciell ur brandskyddssynpunkt, då de boende på äldreboendena är beroende av personalens agerande. Detta ställer höga krav på ett fungerande brandskyddsarbete och ett skäligt brandskydd. Det brandskyddsarbete som idag bedrivs är en bra grund, men behöver utvecklas. Brandskyddsfrågorna behöver lyftas till nämndsnivå, styrning och särskilt uppföljning behöver komma igång, grundutbildningen behöver kompletteras, tid behöver avsättas ute i verksamheterna och lärande övningar behöver bli en naturlig del i brandskyddsarbetet. Delegationer från socialnämnden till förvaltningschef behöver komma till stånd och frågan behöver vara levande i socialnämnden och i förvaltningen. Enbart beslut om brandskyddsutbildning och behandling av ett förslag på policy om automatiska brandlarm har protokollförts i nämnden. Socialnämnden bör ge större utrymme och tyngd åt frågorna för att lyckas bedriva ett levande systematiskt brandskyddsarbete. När uppföljning och utvärdering inte sker aktivt, regelbundet och systematiskt bidrar det till att arbetsuppgiften inte prioriteras av medarbetarna i den utsträckning som krävs. 10 Reflektioner över det faktiska brandskyddet Trots att granskningen inte omfattar det byggnadstekniska brandskyddet har följande reflektion gjorts. På ett av boendena fanns inte något utrymningslarm, trots att så skulle krävas vid nybyggnation och som borde anses vara skäligt i den typen av verksamhet (särskilt boende för personer med vårdbehov enligt Boverkets byggregler BBR 5:243). BBR 5:375 Särskilda boenden för personer med vårdbehov I byggnader för särskilda boenden för personer med vårdbehov ska det finnas utrymningslarm och anordningar för tidig upptäckt av brand. Ängelholms kommun 14 av 15

Allmänt råd: Utrymningslarmet bör utformas med hänsyn till boendets utformning, personalbemanning och de boendes hälsa. Som brandskyddslösningen är idag kan det brinna i en lägenhet, brandlarmet aktiveras, räddningstjänsten vara på väg och delar av personalen larmas, utan att den boende själv i lägenheten får veta att han/hon är utsatt för fara. Till detta kommer att flera av de boende behöver längre tid än normalt för att sätta sig i säkerhet, kalla på hjälp eller varna andra. Enligt personalen, som har ifrågasatt om de inte borde ha utrymningslarm, är svaret som de har fått att boendet uppfyller de krav som fanns när huset byggdes. Dock uppger personalen att det då var en annan typ av boende än vad det är idag, vilket idag är åldringsvård enligt den skriftliga redogörelsen för brandskyddet. Vi ställer oss tveksamma till beslutet att det inte finns ett utrymningslarm i lokalerna. 2011-09-07 Sandra Danielsson Projektledare Karin Andersson Uppdragsledare Ängelholms kommun 15 av 15