Granskning av brandskydd på äldreboenden och gruppboenden

Transkript

1 Revisionsrapport Granskning av brandskydd på äldreboenden och gruppboenden Kristianstads kommun Sandra Danielsson, revisionskonsult

2 Innehållsförteckning 1 Sammanfattande bedömning 1 2 Inledning Bakgrund Uppdrag Avgränsningar Revisionsmetod 2 3 Styrdokument Säkerhetspolicy Reglemente, internkontrollplan, risk- och väsentlighetsanalys, budget Risk- och sårbarhetsanalys Handlingsprogram enligt LSO Riktlinjer för säkerhetsarbetet Mall för systematiskt brandskyddsarbete Mall för skriftlig redogörelse för brandskyddet Kris- och katastrofpärm Iakttagelser och bedömning 5 4 Ansvarsfördelning Delegationer och roller Gränsdragning gentemot fastighetsägaren Iakttagelser och bedömning Delegation och roller Gränsdragning gentemot fastighetsägaren 9 5 Kompetens Utbildning inom brandskydd och utrymning Övningar Iakttagelser och bedömning Utbildning Övning 11 6 Brister vid tillsyn av brandskyddet Tillsynsprotokoll Skriftlig redogörelse för brandskyddet Iakttagelser och bedömning 13 7 Lagrum brandskydd 13 Kristianstads kommun

3 1 Sammanfattande bedömning På uppdrag av de förtroende valda revisorerna i Kristianstads kommun har granskat om omsorgsnämnden har en tillräcklig intern kontroll avseende sitt ansvar för ett skäligt brandskydd inom äldreomsorgen. Sammanfattningsvis bedömer vi styrningen som mestadels strukturerad, tydlig och genomtänkt, men anser att det finns brister i uppföljning och säkerställande av hur ansvaret sköts, styrdokument följs och arbetet bedrivs. Mot denna bakgrund anser vi att omsorgsnämnden enbart till viss del kan anses ha en tillräcklig intern kontroll för sitt ansvar för ett skäligt brandskydd inom äldreomsorg och gruppboenden. Vi bedömer att styrdokumenten som gäller omsorgsnämndens brandskydd till största delen är aktuella och relevanta men att de har vissa brister. Vi anser att det finns vissa otydligheter i ansvarsfördelning och roller, bl a angående formalia runt verksamhetschefens, säkerhetsgruppen och den samordnande funktionen i förvaltningsledningen. I praktiken verkar det dock till största delen fungera väl. I något fall anser vi att ansvarsfördelningen gentemot fastighetsägaren är otydlig. Vi anser att det finns möjlighet till förbättring i uppföljningen av brandskyddsarbetet från teamchefsnivå och uppåt. Vi kan inte se att övningar genomförs i lämplig omfattning eller att det finns några styrdokument som reglerar övningsverksamheten. Vi anser inte att omsorgsnämnden säkerställer att övningar inom brandskydd och utrymning bedrivs i tillräcklig omfattning. Vi har inte tagit del av några dokument angående styrning eller uppföljning av brandskydd i omsorgsnämnden, annat än via nämndens delegationsordning. Styrdokumenten för brandskyddsarbetet har inte behandlats i omsorgsnämnden. Det saknas därför en formell, kontinuerlig uppföljning av det regelbundna brandskyddsarbetet som kommer nämnden till del. Vi anser att det är väsentligt att åtgärda följande brister: Den bristande uppföljningen upp genom organisationen till nämndsnivå av brandskyddsarbetet Den bristande styrningen och uppföljningen av övningsverksamheten. Den bristande uppföljningen av utbildningsverksamheten. En av verksamheterna hade inte genomgått utbildning på ca fem år. Baserat på granskningens resultat bedömer vi att det finns anledning för kommunstyrelsen att följa upp hur räddningstjänsten arbetar med sitt tillsynsuppdrag. Anledningen är bl a att det inte fanns någon dokumenterad uppföljning av de brister som har påpekats i tillsynsprotokoll. I tre fall av fyra har vi även sett att det har förflutit mellan 8-9 år sedan tillsynsbesök har utförts, vilket vi anser är för lång tid i denna typ av verksamhet. Kristianstads kommun 1 av 15

4 2 Inledning 2.1 Bakgrund Enligt lagen om skydd mot olyckor (SFS 2003:778) ska ägare och nyttjanderättshavare ha ett skäligt brandskydd. Kommunen bedriver äldreomsorg, bl a med äldreboende där brandskyddet ska vara tillfredsställande. Som en del av brandskyddet krävs att nyttjanderättshavare och ägare har styrdokument och rutiner för att aktivt arbeta med sitt brandskydd och säkerställa att det håller en rimlig och tillräcklig nivå. I de verksamheter som har varit föremål för granskning är äldreomsorgen nyttjanderättshavare. Det kan finnas problem med att de boende på äldreboenden/gruppboenden inte själva kan sätta sig i säkerhet vid brand, vilket ställer krav på personalen att kunna agera rätt i händelse av brand eller annan orsak till utrymning. 2.2 Uppdrag Revisionsfråga: Har omsorgsnämnden en tillräcklig intern kontroll för sitt ansvar för ett skäligt brandskydd inom äldreomsorgen och handikappomsorgen? Kontrollfrågor: Är omsorgsnämndens styrdokument för arbete med brandskydd aktuella och relevanta? Säkerställer omsorgsnämnden att organisationen känner till och efterlever antagna styrdokument? Är ansvarsfördelning och roller tydliggjorda och dokumenterade? Säkerställer omsorgsnämnden att personalen har tillfredsställande kompetens i brandskydd och utrymning? Har lärdomar från övningar inom brandskydd och utrymning dragits? Vilka brister har räddningstjänsten sett vid tillsyn av brandskyddet enligt LSO och har dessa åtgärdats? I fokus för granskningen har varit det systematiska brandskyddsarbetet inom äldreomsorgen och handikappomsorgens gruppboenden. 2.3 Avgränsningar I projektet ingick ej att göra en utvärdering av det faktiska byggnadstekniska brandskyddet på äldreboendena/gruppboendena eller att granska räddningsnämnden/motsvarande eller fastighetsägaren. Angående sista kontrollfrågan avsågs tillsynerna på de boenden som utgör stickprov, i de fall som tillsyner hade skett. 2.4 Revisionsmetod Som en hjälp för att besvara revisionsfrågan valdes ett äldreboenden ut från Centrala området (Björken) och ett från Östra området (Åhaga) som stickprov, Kristianstads kommun 2 av 15

5 tillsammans med två gruppboenden från Stöd och service (Nitvägen och Östra Borggatan). Granskningen genomfördes genom intervjuer med nämndsordförande, förvaltningschef, centralt placerad tjänsteman med en samordnande roll för brandskyddet samt teamchefer och personal vid de valda boendena. Granskning och analys har gjorts av styrdokument för omsorgsnämndens brandskydd och av tillsynsprotokoll från räddningstjänsten för ovan nämnda boenden. De intervjuade har fått möjlighet till sakgranskning av rapporten. 3 Styrdokument För ansvar och roller, se kapitel 4. För utbildning och övning, se kapitel 5. I den följande rapporten används LSO som förkortning för lagen om skydd mot olyckor och SBA för systematiskt brandskyddsarbete. 3.1 Säkerhetspolicy En säkerhetspolicy är upprättat av kommunstyrelsen Den innebär bl a att kommunens nämnder, utifrån kommunstyrelsens övergripande strategi och riktlinjer, ska utveckla planering och rutiner med hänsyn till respektive verksamhet. Syftet med säkerhetspolicyn är att skydda människor mot olyckor samt förhindra eller begränsa skador på egendom och miljö. Krav ställs på ett systematiskt säkerhetsarbete på alla nivåer. Dokumentet anger att Kommunstyrelsen har det övergripande ansvaret för säkerhetsarbetets inriktning i den kommunala verksamheten. Kommunens säkerhets- och beredskapssamordnare svarar under kommundirektören för samordning av säkerhetsarbetet. 3.2 Reglemente, internkontrollplan, risk- och väsentlighetsanalys, budget Reglemente för omsorgsnämnden fastställdes av kommunfullmäktige (reviderat ). I reglementet klargörs omsorgsnämndens ansvar, ansvarsområde och arbetsuppgifter. Inget noteras angående brandskydd. Senast upprättade internkontrollplan som vi har tagit del av gäller år 2011 (trots förfrågan efter 2012-års plan). Inget kontrollmål avseende brandskydd fanns. Vid förfrågan har även framgått att risk- och väsentlighetsanalysen inte berör något angående brandskydd, och vi noterar detsamma angående budgeten för omsorgsnämnden. Kompletteringar angående brandskydd och utrymning uppgavs ske via medel avsatta för fastighetsförändringar och uppgavs vara prioriterade. 3.3 Risk- och sårbarhetsanalys En risk- och sårbarhetsanalys (version 2011:1, ej daterad) med hänvisning till kraven i lagen angående extraordinära händelser är framtagen på övergripande kommunnivå. Äldreboenden och gruppboenden klassas som sk samhällsviktig Kristianstads kommun 3 av 15

6 verksamhet, med krav på att upprätthållas även vid en kris. En av sårbarheterna i kommunen som tas upp är brand i vårdinrättningar. 3.4 Handlingsprogram enligt LSO Kommunfullmäktige fastställde ett handlingsprogram enligt LSO. Programmet omfattar såväl den olycksförebyggande verksamheten inom kommunen som räddningstjänstens skadeavhjälpande verksamhet. I handlingsprogrammet noteras att det finns en särskild problematik med sjukvårdsinrättningar, då utrymning måste ske med hjälp av personal och räddningstjänst. 3.5 Riktlinjer för säkerhetsarbetet Kommunstyrelsen antog dokumentet Kommunövergripande riktlinjer för säkerhetsarbetet i Kristianstads kommun. Riktlinjerna har utformats utifrån kommunfullmäktiges fastslagna säkerhetspolicy och syftar till att förtydliga hur ställda mål skall uppnås. Bl a fastställts följande angående säkerhetsarbetet (första två punkterna) och det systematiska brandskyddsarbetet (övriga punkter): Kommunstyrelsen har det övergripande ansvaret för all verksamhet som avser säkerhet (inkl. informationssäkerhet, beredskap och krishantering) i kommunen. Ansvaret för säkerhetsarbetet följer verksamhetsansvaret på alla nivåer. Vid varje verksamhet skall det finnas en ansvarig för brandskyddet. Styrdokument för systematiskt brandskyddsarbete skall finnas. 3.6 Mall för systematiskt brandskyddsarbete Dokumentet Mall för systematiskt brandskyddsarbete är daterat och reviderat Enligt intervjuerna är innehållet fastslagit i omsorgsförvaltningens ledningsgrupp och ingår i förvaltningens risk- och katastrofpärm (se kapitel 3.8). Mallarna belyser ansvar, organisation, utbildning, övning, instruktioner, rutiner, dokumentation, drift, underhåll samt kontroll och uppföljning inkl checklistor. Delar av innehållet redovisas även under kapitel 4 Ansvarsfördelning och 5 Kompetens. Ifyllda mallar ska förvaras i en sk brandskyddspärm. En av mallarna för det systematiska brandskyddsarbetet utgör styrning av kontroller av brandskyddet. I mallen anges att brandskydd ska kontrolleras en gång per månad. Checklistor för detta ska fyllas i och förvaras i brandskyddspärmen. Mallen anger att Kontrollerna skall utföras av brandskyddsansvarig enligt; Ange vilka ytor respektive brandskyddsombud ansvarar för. Enligt mallen för Drift och underhåll i samma dokument anges att checklistorna ska sparas i ett år. Uppföljning ska ske minst en gång om året genom att dokumentationen kontrolleras för att garantera dess riktighet. För exempelvis det Kristianstads kommun 4 av 15

7 systematiska arbetsmiljöarbetet finns årlig rapportering enligt särskild skriftlig mall. Motsvarande finns inte för brandskyddsarbetet. 3.7 Mall för skriftlig redogörelse för brandskyddet Det finns en mall upprättad för den skriftliga redogörelse som ska lämnas in av fastighetsägaren till boenden som uppfyller särskilda krav för detta. Ifyllda sådana redogörelser redovisas samt kommenteras under kapitel 6, då de ska lämnas in till räddningstjänsten och vanligen hanteras i samband med räddningstjänstens tillsynsarbete. Se även lagrum i bilaga. 3.8 Kris- och katastrofpärm Det finns en pärm upprättad som gäller för kriser och katastrofer, vari brandskydd finns med under en flik. Det skiljde sig från de olika stickproven vad som fanns under denna flik från två blad med övergripande information om brandskydd med hänvisning till brandskyddspärmen, till ett tjugotal papper med delvis samma innehåll som i brandskyddspärmen. Enligt uppgift finns innehållet i pärmen tillgängligt via kommunens hemsida för utskrift. 3.9 Iakttagelser och bedömning Vi bedömer inte de kommunövergripande dokumenten (säkerhetspolicy, risk- och sårbarhetsanalys, handlingsprogram enligt LSO, riktlinjer för säkerhetsarbetet, mall för skriftlig redogörelse för brandskyddet) angående aktualitet och relevans, då de inte är omsorgsnämndens ansvar. Vi noterar dock att kommunen i risk- och sårbarhetsanalysen för kommunen samt handlingsprogrammet enligt LSO konstaterar att brand på äldreboende eller vårdinrättning kan innebära svårigheter. För iakttagelser och bedömning angående ansvar och roller hänvisas till kapitel 4.3. Vi noterar att brandskydd inte förekommer i omsorgsnämndens reglemente, interkontrollplanen, risk- och väsentlighetsanalysen eller i budgeten. Omsorgsnämndens egna styrdokument för arbete med brandskydd kan anses utgöras av mallarna för SBA. Ett av boendena utförde kontrollerna av brandskyddet var femte vecka och ett annat var sjätte-åttonde vecka, istället för en gång i månaden. Vid en av intervjuerna framkom att det fanns ett behov av en extra kolumn för rapportering av brist till teamchef. I dagsläget finns enbart en kolumn för felanmälan och en för vidtagen åtgärd. I övrigt uppfattades checklistorna som bra. De kontroller av brandskyddet som görs följs, enligt uppgift, upp av teamchef (förutom vid ett av boendena). Den årliga uppföljning som regleras i mallen för kontrollerna fanns inte dokumenterad vid alla boendena. Intervjuerna ger att det bland stickproven finns önskemål om en skriftlig rutin för årlig uppföljning av brandskyddet, likt den som finns för arbetsmiljöarbetet. Nu uppfattas det av vissa som att ingen uppföljning från högre nivåer sker regelbundet och aktivt, vilket efterfrågas. Kristianstads kommun 5 av 15

8 Vid intervjuerna framkom i vissa fall otydligheter i hur personalen skulle agera vid brandlarm. I vissa fall stämde inte den skriftliga rutinen med vad som lärdes ut muntligt. Vid en av intervjuerna framkom att det fanns ett behov av diskussion med t ex räddningstjänsten ute på plats om lämpliga rutiner vid brand. Vidare uppgavs att räddningstjänsten i vissa fall kommit med andra riktlinjer vid utbildningarna än de på central nivå överenskomna, men det har förts en dialog runt detta, vilket vi anser är bra. I mallen för det systematiska brandskyddsarbetet framgår att teamchefen har huvudansvaret för brandskyddet. Dock förekommer benämningen brandskyddsansvarig när brandskyddsombuden åsyftas, t ex angående utförande av kontroller av brandskyddet, ansvar och utbildning för semestervikarier. Vi anser att benämningen brandskyddsansvarig när ombuden avses är olycklig, då ansvaret för brandskyddet åligger teamcheferna. (Vissa arbetsuppgifter har dock delegerats till brandskyddsombuden.) Vidare noterar vi att det vid ett av boendena fanns sk vice brandskyddsombud utsedda, en roll som inte återfinns i mallen för SBA och som enligt förvaltningsledningen inte finns. Anledningen till inrättandet av de vice ombuden var, enligt ansvarig chef, att det alltid ska finnas något ombud i tjänst även vid sjukdom eller semestrar för de övriga. Åsikter framkom vid intervjuer om att det på chefsnivå uppfattades som svårt att hålla sig uppdaterad och att veta vilka dokument som har kommit som nya. Det upplevdes även som svårt att säkerställa att övrig personal fångades upp. Det ska, enligt uppgift, finnas en rutin för information om uppdateringar men denna verkade inte vara känd. Vi anser mot bakgrund av ovanstående att omsorgsnämndens styrdokument för brandskydd kan anses till största del aktuella och relevanta men ha vissa brister, och att det inte till fullo säkerställs att de efterlevs och följs upp. Vi utvecklar vårt resonemang angående säkerställande av efterlevnad i kapitel Ansvarsfördelning 4.1 Delegationer och roller Delegationsordning: Omsorgsnämnden antog dokumentet Delegationsordning för omsorgsnämnden, Kristianstads kommun (reviderad senast ). Under avsnittet Beslut rörande övrig verksamhet anges ansvaret för systematiskt brandskyddsarbete enligt LSO, inklusive kontroll och dokumentation är delegerat till förvaltningschef och vidaredelegerat till teamchef. I de generella bestämmelserna för delegationer anges att beslut som fattas med stöd av delegation ska förtecknas och anmälas till omsorgsnämnden, vilket även gäller beslut som har beslutats med stöd av vidaredelegation från förvaltningschefen. Några sådana beslut eller rapporteringar har inte framkommit under granskningen. För krav enligt säkerhetspolicy och riktlinjer för säkerhetsarbetet, se kapitel 3.1 resp 3.5. Kristianstads kommun 6 av 15

9 Mallar för innehållet i brandskyddspärmen: Angående ansvar anges att Teamchefen har huvudansvaret för brandskyddet. Delar av brandskyddsarbetet är delegerat till brandskyddsombuden. Fastigheten ägs av (- tomrum för ifyllande -), vilka ansvarar för att åtgärda byggnadstekniska brister. Följande funktioner/funktionsansvar anges enligt mallen ha delegerats: Huvudansvarig anges ha ansvar för att kontrollera efterlevnad och uppföljning samt delta vid regelbunden tillsyn. Brandskyddsombuden anges planera och samordna brandskyddsarbetet, genomföra kontroller enligt checklista en gång per månad, rapportera fel och brister till huvudansvarig, göra felanmälan till fastighetsägaren samt underhålla och uppdatera dokumentationen. Övrig personal har till uppgift att rapportera brister i brandskyddet till brandskyddsansvarig eller huvudansvarig, kunna agera vid brand enligt VID BRAND-instruktionen samt delta i obligatoriska brandskyddsutbildningar. Enligt intervjuerna finns en förvaltningsspecifik säkerhetsgrupp där två representanter (teamchefer) från respektive område deltar. I gruppen behandlas inte bara brandskydd utan även andra säkerhetsfrågor. 4.2 Gränsdragning gentemot fastighetsägaren Checklistan för verksamheten: Enligt mallen för kontrollerna av brandskyddet ska verksamheten utföra kontroller en gång i månaden av bl a utrymningsskyltar, dörrar i brandcellsgräns, utrymningsvägar, handbrandsläckare och elutrustning. Handbrandsläckare besiktigas, enligt uppgift, av en externt inhyrd part en gång per år. Brister som upptäcks ska rapporteras till fastighetsägaren för åtgärd. Utrymningslarmet angavs funktionskontrolleras av fastighetsägaren och brandlarmet kontrolleras en gång i månaden å ägarens vägnar. Gränsdragningslista: En gränsdragningslista finns upprättad som gäller ansvarsfördelningen mellan äldreboendena och ABK/Allön, daterat För två av boendena som har utgjort stickprov är en annan aktör fastighetsägare, men vid intervjuerna angavs att samma gränsdragningslista gäller. I dokumentet anges vem som har ansvar för brandskyddssystem för fyra punkter: Brandlarm: fastighetsägaren Lösa brandredskap: verksamheten Verksamhetsanpassad brandskyddsutrustning: verksamheten Utrymningsplan: ägs av fastighetsägaren men ska i övrigt skötas av verksamheten Under Elsystem finns nödbelysning upptaget, där fastighetsägaren har allt ansvar förutom för tillsynen där verksamheten har ett ansvar. (Nödbelysning är den belysning som fortsätter lysa även om strömmen går för att hjälpa eventuella personer ut, och ska inte förväxlas med de gröna utrymningsskyltarna som formellt benämns vägledande markeringar.) Kristianstads kommun 7 av 15

10 Under Byggnad invändigt anges Dörrar, dörrstängare där det anges vara ett delat ansvar för fastighetsägare och verksamhet när det gäller tillsyn. I övrigt har fastighetsägaren ansvar för denna punkt. 4.3 Iakttagelser och bedömning Delegation och roller Vi anser delegationsordningen angående brandskydd vara tydlig i det att den pekar ut förvaltningschef och teamchefer som ansvariga. Enligt ett par av intervjuerna finns inte någon delegation för brandskyddet enligt LSO. Vi är osäkra om avsaknaden av förtecknade och anmälda beslut enligt delegationen beror på ej fattade beslut eller på brister i dokumentation. Enligt intervjuer har inte några delegationsbeslut noterats angående brandskydd i omsorgsnämnden. Enligt delegationen är inte verksamhetscheferna formellt delegerade i brandskyddsfrågor, men enligt riktlinjerna för säkerhetsarbetet ska ansvaret för säkerhetsfrågor följa verksamhetsansvaret på alla nivåer. Vid ett par av intervjuerna framkom att ev problem inom brandskyddet förväntas tas upp i första hand i den säkerhetsgrupp som finns inom omsorgsförvaltningen (som leds av en samordnande person på ledningsnivå), men även vid behov med respektive verksamhetschef (som inte innehar delegation för brandskydd). Det ansågs inte som något problem att verksamhetschefen inte innehar formell delegation för brandskyddet, utan att denne kommer in i processen naturligt ändå. Vid andra intervjuer nämns inte verksamhetschefen, utan ev problem uppges enbart tas upp med den samordnande tjänstemannen. Vi noterar att det saknas formalisering av den roll som den samordnande tjänstemannen på ledningsnivå har inom brandskydd, men att det till synes fungerar i praktiken. Vi bedömer dock att det vore en fördel om denna samordnande roll på lämpligt sätt kan formaliseras/dokumenteras, liksom att det på lämpligt sätt klargörs formellt vilken roll verksamhetschefen och säkerhetsgruppen har i brandskyddsarbetet. Vi har inte noterat någon dokumentation angående dessa funktioner men uppenbarligen har de en roll enligt intervjuerna och i praktiken. Det rådde delade meningar om i vilken utsträckning brandskydd kom upp i befintliga ledningsgrupper. Styrningen beskrevs oftast som bra och tydlig, men ett boende ansåg det vara något otydligt vad ansvaret egentligen innebär, speciellt när det inte sker någon uppföljning eller ges respons. Flera av cheferna uppgav att det saknades fastställda/kända rutiner för aktiv uppföljning från ledningens och nämndens sida. En av de andra intervjuade menade att brandskydd mycket väl kunde inkluderas i den vanliga uppföljningen varje månad eller år. Ett av boendena beskrev att brandskydd emellanåt kommer upp på arbetsplatsträffar och att det uppfattas som ett bra forum då i stort sett alla anställda är närvarande där. En annan intervjuad menade att det fanns ett bra utbyte mellan teamcheferna angående brandskydd. Vid en av intervjuerna framhölls ett behov av utökad samordning mellan brandskyddsombuden t ex Kristianstads kommun 8 av 15

11 genom organiserade träffar, medan andra intervjuade ansåg att ett sådant behov inte föreligger. Arbetet i förvaltningens säkerhetsgrupp fungera väl och information därifrån sprids till teamchefer inom respektive område. Vidare beskrevs att problem angående brandskydd även tas upp vid behov direkt med berörd fastighetsägare. Omsorgsnämnden uppgavs vid intervjuerna vara väl medvetna om brandskyddskraven och informeras vid behov i lämplig omfattning. Detta uppges ske under lämplig informationspunkt. Vi har inte tagit del av protokoll där sådana punkter är noterade. I vissa fall uppgavs enbart omsorgsnämndens presidium bli informerat. I samband med att sprinkler diskuterades för ett av boendena var brandskydd en aktuell fråga i omsorgsnämnden, liksom då ett av boendena pga brandskyddsskäl avvecklade sin verksamhet på ett av de (övre) planen. Mot bakgrund av ovanstående gör vi bedömningen att ansvaret för brandskyddet på boendenivå till största del uppfattas som tydligt, men att det råder något delade meningar om hur uppföljningen fungerar från teamchefsnivå upp till omsorgsnämnden. I stort anser vi att det verkar fungera bra, men noterar en del uppgifter vid intervjuerna som pekar på att framförallt mer uppföljning och respons önskas Gränsdragning gentemot fastighetsägaren Enligt gränsdragningslistan har verksamheten ansvar för lösa brandredskap, dvs bl a handbrandsläckare, men enligt kontrollistorna i brandskyddspärmen ska brister rapporteras till fastighetsägaren. Vid intervjuerna uppgavs att den externt besiktigande parten som är inhyrd av omsorgsförvaltningen representerar fastighetsägaren (och skedde var tredje månad, inte en gång per år som anges i mallen för SBA). Vi anser att det formella ansvaret är otydligt i just detta fall. Vidare anser vi att det i gränsdragningslistan är otydligt vad som menas med verksamhetsanpassad utrustning. Verksamheten uppges ha totalt ansvar för denna utrustning, samtidigt som verksamheten enligt mallen för SBA ska rapportera brister till fastighetsägaren för åtgärd. Utrymningsplanen anges i gränsdragningen vara verksamhetens ansvar (dock med fastighetsägaren som ägare) men återfinns inte i verksamhetens kontrollistor. Det förekommer olika tolkningar vid intervjuerna avseende vad som menas med verksamhetsanpassad brandskyddsutrustning. I övrigt anser vi att gränsdragningen mellan ägare och nyttjanderättshavare verkar fungera väl. 5 Kompetens Kristianstads kommun 9 av 15

12 5.1 Utbildning inom brandskydd och utrymning Enligt mallen för SBA ska brandskyddsombuden ha kunskaper för att kunna bedriva arbetet, vilket ska tillgodoses genom en teoretisk utbildning på räddningstjänsten om förebyggande brandskyddsarbete vart tredje år. All personal ska genomgå en grundläggande brandskyddsutbildning. Nya semestervikarier ska få en obligatorisk brandskyddsutbildning på räddningstjänsten i sin introduktion samt få en genomgång på arbetsplatsen av brandskyddsansvariga. Samma utbildningar beskrivs i en överenskommelse mellan omsorgsförvaltningen och räddningstjänsten, som benämns Grund för samverkan och är daterad För den vart tredje år återkommande utbildningen för anställda anges innehållet vara grundläggande brandutbildning med utrymningsträning, utveckling och planering av brandskyddsorganisation vid bl a äldreboenden och gruppbostäder. Utbildningen uppgavs tillhandahållas årligen och utföras i respektive verksamhets lokaler. Dessutom anges i överenskommelsen att räddningstjänsten årligen ska erbjuda utbildning för brandskyddsombud. Då de nya rutinerna för SBA infördes genomfördes utbildning där teamchefer och brandskyddsombud närvarade. Vid någon av intervjuerna uppgavs att utbildningen skedde varje gång på brandstationen. Utbildningarna och övningarna ska dokumenteras i brandskyddspärmen i ett utbildningsregister. Enligt intervjuerna har teamchefen ansvar för detta och det ansvaret följs inte upp av någon annan, överordnad. 5.2 Övningar Vid intervjuerna framkom att det inte ställs några krav på omsorgsförvaltningens boenden att genomföra övningar på egen hand. Inga fullständiga utrymningsövningar görs där utrymningslarmet aktiveras, men räddningstjänsten för vid utbildningstillfällena diskussioner om vad som förväntas ske vid larm, samt visar på utrymningsvägarna. Inga förvaltningsövergripande övningar angående t ex scenariot större brand på äldreboende har skett. Omsorgsnämnden har inte deltagit i någon sådan övning. Säkerhetssamordnaren i kommunen har däremot involverat omsorgsförvaltningen i annan planering angående kriser. 5.3 Iakttagelser och bedömning Utbildning Det förekommer olika uppgifter om var grundutbildningen för anställda vid omsorgsförvaltningen ska ske. De utbildningar som har genomförts på plats ute i verksamheterna anges vid intervjuerna som mycket uppskattade, just i det att de skedde på plats i verksamheten. Det framkommer dock vissa uppgifter om att så inte ska ske i framtiden, men förvaltningsledningen intygade att utbildning/ utrymningsgenomgång ska ske på plats i respektive verksamhet vart tredje år. Teamchefen har ansvar för att utbildning och övning sker. Enligt intervjuerna framkom att utbildningsansvaret helt var utlagt på respektive enhets Kristianstads kommun 10 av 15

13 brandskyddsombud, och att ingen aktiv uppföljning av teamchefen skedde. På ett av boendena uppgavs senaste utbildningen inom brandskydd ha genomförts för ca fem år sedan. Det har därför inte förts någon förteckning över utbildade. Vid intervjuerna beskrevs att ingen aktiv uppföljning skedde av någon ovanför teamchefsnivå, utan att det var upp till respektive boende att själv sköta utbildningarna. Utbildningen inför att de nya SBA-rutinerna infördes beskrevs vid intervjuerna som positivt och de intervjuade har i stort uppgivit för oss att de anser sig ha fått bra förutsättningar att ta sitt ansvar. Vår bedömning mot bakgrund av ovanstående är att uppföljningsansvaret för riktlinjerna angående utbildning ligger enbart på teamcheferna, i något fall på brandskyddsombuden. Vi anser att det är en brist att ingen aktiv uppföljning eller avstämning sker ovanför denna nivå och kan inte se att omsorgsnämnden aktivt säkerställer att kompetensen är rimlig inom brandskydd och utrymning. På ett av boendena har t ex utbildning inte skett på fem år (enligt uppgift vid intervjuerna). Detta uvar dock okänt av nämnd och förvaltningsledning. Boendena uppgav att de inte för räddningstjänsten får lov att tysta utrymningslarmet eller återställa brandlarmet. Enligt vår uppfattning bör verksamheterna ha en så bra kompetens att personalen kan bedöma om det är lämpligt att återställa larmet t ex vid uppenbara falsklarm (såsom brända popcorn i microvågsugnen eller luciafirande), och ha beslutsmandat att kunna be räddningstjänsten avbryta sin framkörning. Räddningstjänsten kan behövas någon annanstans alternativt återgå till den verksamhet som den bedrev före larm, om ändå inget behov av åtgärd finns på äldreboendet. Så är även målet i lagstiftningen att den enskilda själv ska kunna hantera en brand Övning Vi har inte tagit del av någon dokumentation av genomförda övningar. Vidare kan vi inte utläsa utifrån mallen för systematiskt brandskyddarbete att övningar ska genomförs regelbundet, enbart att en förteckning över övningar ska föras. Av intervjuer uppges även att de flesta boendena inte genomför några utrymningsövningar. Vid ett av boendena beskrevs att personen som provar brandlarmet även ibland aktiverar utrymningslarmet och kontrollerar vilka åtgärder som verksamheten då vidtar, vilket beskrivs som någon form av övning. Vid ett av de andra boendena angavs att övning hade skett 2011 men ingen dokumentation hade skett. Ett annat boende menade att det var oklart om det var teamchefen eller räddningstjänsten som skulle ta initiativ till att räddningstjänsten kom på besök. De övningar som tas upp vid intervjuerna är de som sker i samband med räddningstjänstens utbildningar vart tredje år. Om det stämmer att utbildningarna framöver är förlagda helt till brandstationen kommer det blir minimalt med regelbundna övningar i verksamheternas lokaler. Vi kan inte se att övningar genomförs i lämplig omfattning eller att det finns några styrdokument som reglerar övningsverksamheten. Vi anser inte att Kristianstads kommun 11 av 15

14 omsorgsnämnden säkerställer att övningar inom brandskydd och utrymning bedrivs i tillräcklig omfattning. 6 Brister vid tillsyn av brandskyddet 6.1 Tillsynsprotokoll Boende nr 1 hade senaste tillsynsbesök , där det noterades att verksamheten inte har kommit igång med sitt systematiska brandskyddsarbete. Flertal brister noterades på tillsynsbesöket såsom i ansvarsfördelning, dokumentation angående utbildningar, organisation och arbetsuppgifter, samt rutiner för utbildning inom brandskydd av nyanställda. Nästa förrättning var planerat till år 2010, men har inte ägt rum. Boende nr 2 hade senaste tillsynsbesök Brister som noterades på tillsynsbesöket var möbler i utrymningsväg, ej fungerande dörrar, ej korrekt användning av branddörr samt ej fungerande skyltar. Nästa förrättning var planerat till år 2004, som inte har ägt rum. Boende nr 3 hade senaste tillsynsbesök Brister som noterades på tillsynsbesöket var utrustning i utrymningsväg. Nästa förrättning var planerat till år 2008 men har inte ägt rum. Boende nr 4 hade senaste tillsynsbesök Inga brister noterades på tillsynsbesöket. Nästa förrättning var planerat till år 2007, men har inte ägt rum. 6.2 Skriftlig redogörelse för brandskyddet Vi har tagit del av följande skriftliga redogörelser för brandskyddet (dvs för tre av de fyra): Boende 1: Den senaste redogörelsen är daterad I denna anges att det delvis finns planering för hur lokalerna ska utrymmas i händelse av brand, att all personal endast delvis är informerad om hur utrymning ska ske, att utrymningsövningar inte genomförs i verksamheten, att det inte finns någon ansvarsfördelning mellan ägare och verksamhetsutövare i händelse av brand, att det delvis finns en organisation för nödläge med avseende på brand samt att verksamheten delvis är beroende av att samverka med annan verksamhet vid brand men att den samverkan inte är planerad. Boende 2: Den senaste skriftliga redogörelsen för brandskyddet är daterad I denna anges att all personal delvis är informerad om hur utrymning ska ske, att inga utrymningsövningar genomförs i verksamheten, att det inte finns någon organisation för nödläge vid brand samt att samverkan med annan verksamhet som boendet är beroende av vid brand enbart delvis är planerad. Kristianstads kommun 12 av 15

15 Boende 3: Den senaste skriftliga redogörelsen är daterad Där anges att personalen inte har kompetens för att sköta tilldelade uppgifter för skötsel och underhåll av brandskyddet, att det inte finns rutiner för att åtgärda brister som upptäcks vid egenkontrollen samt att det inte finns dokumenterade rutiner för rapportering och uppföljning av tillbud. Vidare anges att det inte finns aktuella brandskyddsritningar och att utrymningsövningar inte genomförs i verksamheten. Vi har inte undersökt huruvida boende 4 uppfyller kraven för skriftlig redogörelse utan noterar enbart att en sådan inte har funnits att tillgå för oss. 6.3 Iakttagelser och bedömning Det är 3-9 år sedan senaste tillsynsbesöket genomfördes för de boenden som utgjorde stickprov. I något fall uppges av personal vid boendena att räddningstjänsten har genomfört besök senare än redovisade datum för tillsynsbesök, men någon dokumentation av besöken har inte gjorts eller erhållits. Tre av fyra stickprov hade brister, varav de flesta är nyttjanderättshavarens ansvar. Det framgår inte av erhållna dokument utgöra om uppföljning har skett men räddningstjänsten har i något fall markerat tillsynen som avslutad. Det uppgavs vid intervjuer med verksamheterna som oklart vem inom omsorgsnämnden som ska ta del av informationen vid genomförd tillsyn, men från förvaltningsledningen angavs att en kopia ska komma den samordnande tjänstemannen på central nivå tillhanda. Vi noterar att räddningstjänstens tillsynsarbete upplevdes som något otydligt, oregelbundet men efterfrågat, och att rutiner för hur protokoll och ev brister ska tas om hand saknas alternativt inte är kända. Vi kan inte dra några direkta slutsatser av protokollen, då besöken gjordes för många år sedan. Angående det mest aktuella (utfört 2009) noteras att räddningstjänsten har angivit den som avslutad i sina papper, vilket torde peka på att bristerna är åtgärdade. Vid intervjuerna framkom att de skriftliga redogörelserna för boendena inte kan anses aktuella. Vi anser att detta bör meddelas fastighetsägaren (som har ansvar för att lämna in och även uppdatera redogörelserna), så att nya aktuella redogörelser kan lämnas till tillsynsmyndigheten (räddningstjänsten). Omsorgsförvaltningen har i ansvar att ge fastighetsägaren underlag så att denne kan lämna in redogörelserna. 7 Lagrum brandskydd Enligt 2 kap 2 lagen (SFS 2003:778) om skydd mot olyckor (framöver förkortat LSO) skall ägare eller nyttjanderättshavare till byggnader eller andra anläggningar Kristianstads kommun 13 av 15

16 vidta de åtgärder som behövs för att förebygga brand och för att hindra eller begränsa skador till följd av brand. Åtgärderna kan vara av teknisk eller organisatorisk karaktär. Åtgärder av teknisk karaktär kan vara anskaffande av utrustning för brandsläckning medan åtgärder av organisatorisk karaktär kan vara utbildning och information. För att uppfylla dessa krav bör ett systematiskt och kontinuerligt brandskyddsarbete bedrivas under byggnadens eller anläggningens hela användningstid. I detta ingår att brandskyddet bör dokumenteras. Det finns ett allmänt råd (SVRFS 2004:3) med kommentarer om systematiskt brandskyddsarbete. I rådet står att det är skäligt att det för varje verksamhet bedrivs ett systematiskt brandskyddsarbete och att detta dokumenteras. Dokumentationen av brandskyddet bör vara tillräcklig för att säkerställa underhåll och skäliga brandskyddsåtgärder, både tekniska och organisatoriska. Enligt det allmänna rådet bör det inom verksamheten finnas en brandskyddsansvarig med särskilt ansvar för brandskydd och dokumentation. Det är också lämpligt att ägare till byggnaden och den som bedriver verksamheten där klargör vem som ansvarar för vilka delar i brandskyddet och gärna reglerar detta i någon form av avtal. Ett systematiskt brandskyddsarbete kan helt enkelt ses som ett sätt att ha ordning och reda i sitt brandskydd. Finns det redan någon annan form av lednings- eller kvalitetsledningssystem inom verksamheten kan det systematiska brandskyddsarbetet med fördel integreras i detta. Ett systematiskt brandskydd bör alltså bedrivas för alla byggnader eller anläggningar. Hemma i villan eller lägenheten kan det räcka med att ha någon form av släckutrustning, samt att ha brandvarnare uppsatta som regelbundet kontrolleras. Här behövs ingen dokumentation. Sedan växer det systematiska brandskyddsarbetet successivt beroende på en verksamhets eller en byggnads risker etc. I en mer avancerad verksamhet kan det vara skäligt att ha brandlarm och/eller utrymningslarm installerat. Brandlarm är det larm som detekterar att det brinner, utrymningslarmet är det larm som låter dvs med larmdon (klocka), talat meddelande, ljusblink eller liknande. Exempelvis behöver en förskola en enklare form av systematiskt brandskyddsarbete, med en mycket enkel form av dokumentation av relevanta delar i brandskyddet, medan en komplex industri behöver ett mer avancerat systematiskt brandskyddsarbete och med en mer omfattande dokumentation för detta. Enligt föreskriften om skriftlig redogörelse för brandskyddet ska anläggningar som äldreboenden lämna in en skriftlig redogörelse för brandskyddet, som är en beskrivning av dels det byggnadstekniska brandskyddet och byggnaden, dels av den verksamhet som bedrivs i byggnaden. Kravet ställs på de anläggningar där en brand anses kunna få allvarliga konsekvenser. Fristen, dvs hur ofta som redogörelsen ska uppdateras och skickas in (förutom vid förändringar), ska fastslås av kommunen, oftast i praktiken av räddningstjänstens ansvariga nämnd. Kristianstads kommun 14 av 15

17 Verksamheten som vi har granskat är i många fall speciell ur brandskyddssynpunkt, då de boende på äldreboendena ofta inte själva kan uppfatta en brand eller klara av att i tid sätta sig i säkerhet. Kristianstads kommun 15 av 15