Vad ska en journalanteckning innehålla?
Skyldighet att föra journal Tandvårdslagen (SFS 1985:125) Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) Patientdatalagen (2008:355) 3 kap. 1 SOSFS 2008:14 SOSFS 2005:12 Framställning i skrift eller bild samt upptagning som kan läsas, avlyssnas eller på annat sätt uppfattas endast med tekniskt hjälpmedel och som upprättas eller inkommer i samband med vården av en patient och som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller om vidtagna eller planerade vårdåtgärder." En patientjournal ska enligt 3 kap. 1 patientdatalagen föras för varje patient och får inte vara gemensam för flera patienter. Det kan dock finnas flera journaler per patient hos en vårdgivare eftersom olika vårdenheter hos vårdgivaren kan föra en egen patientjournal trots att det gäller samma patient.
Syftet med att föra patientjournal (3 kap. 2 patientdatalagen) är i första hand att bidra till en god och säker vård av patienten. Patientjournalen är främst ett arbetsinstrument för den som ansvarar för patientens vård (prop. 2007/08:126 s. 89 ff.), men även någon som inte har träffat patienten tidigare ska kunna använda den för att bedöma vilka åtgärder som kan behöva vidtas
En väl förd patientjournal har stor betydelse för patientsäkerheten och ökar tryggheten för personalen inom hälso- och sjukvården och tandvården. I en patientjournal ska det vara lätt att följa vilka bedömningar och överväganden som gjorts liksom eventuella komplikationer som förekommit samt prognosen för den utförda behandlingen. En bra journalföring minskar risken för onödiga missförstånd om vården ifrågasätts eller om någon annan tar över ansvaret för en behandling med mera.
Vad ska journalen innehålla Aktuell anamnes, mediciner och allergier Patientens status idag Vad söker patienten för? Utförda undersökningar Diagnoser, diff.diagnoser, bifynd Endojournal Utförd Behandling Kommande behandling/behandlingsplan Övrigt
Endojournal Endojournalen ska vara klar innan behandling på tanden påbörjas.
Endojournal Tandnr (nedanstående uppgifter gäller endast för tanden) Anamnestiska uppgifter Kliniska fynd Röntgeniakttagelser Tidigare endodontisk behandling Röntgeniakttagelser av rotkanaler Behandlingsresultat enligt röntgen Pulpadiagnos Käkbensdiagnos Terapi
Endodonti Daganteckning för endodonti skrivs under rubriken UTFÖRTENDODONTI Den tand som har behandlats skall alltid markeras!
Tandnummer (XX) Varför kommer patienten ex. Pat kommer pga värk regio 24. Ex. Pat kommer för endodontisk behandling av tand 24 sedan tidigare trepanering på akuten, då pga symptomatisk pulpit. Ex. Pat kommer för fortsatt endodontisk behandling Ex. Pat kommer för rotfyllning av tand 24.
Status Ex. Omfattande substansförlust do pga karies. Ex. 24 är kronförsedd med en helkeram. Undersökning Ex. 1 apikalbild, apikalt ses en radiolucens vid den palatinala roten. 24 är perk och apikalöm, inga djupa fickor, tanden är non-sensibel för kyla. 23,25,26 ua. Ex. Tand 24 är ej längre apikalöm eller perköm, fisteln läkt.
Diagnos: Nekrotisk pulpa Symptomatisk apikal parodontit Endojournal upprättad. (gk xxx) Behövs ej skrivas om detta redan skrevs förra besöket!
Utförd behandling Ex. Trepanering av 24, lok 2 kanaler. Zoe samt IRM som temporärt förband. Ex. Kofferdamapplicering, tvätt med väteperoxid 30% samt KHX 0,5%. Avlägsnar temp förband med sterilt rundborr. Ex..Rotfylls med topseal och guttaperka, lateralkondenseras samt 2 slutröntgen. Rotfyllningen gk xxx. Tanden förses med Zoe och IRM. Skriv det ni har gjort, och i den ordningen ni gjorde det!
Vad ska göras nästa gång? Ex. Nästa gång permanent fyllning. Pat åter till ordinarie student för fortsatt behandling Pat åter om 2 veckor för fortsatt rens och eventuellt rotfyllning Pat åter för bakterieprov.
Viktiga saker att journalföra Godkända moment (Kavumprep, kofferdam, indikatorbild, masterpointbild, godkänd rotfyllning) måste skrivas och vem som godkände det! Ex. Indikatorbild gk xxx Röntgenbilder skriv alltid vad som ses på bilden och vad som bestäms. Inte enbart vad som bestäms! Ex. Indikatorbild 24. Buccalt 19mm, mätt från b kusp. Palatinalt 18mm från p kusp, palatinala förlängs med 0,5mm. Bestämda rensdjup blir följande. B 19mm - b kusp, P 18,5mm p kusp.
Åtgärd och tillstånd Registreras i journalen efter att tanden har rotfyllts och är klar! Välj Åtgärd Rensning och rotfyllning, en kanal Rensning och rotfyllning, två kanaler Rensning och rotfyllning, tre kanaler Rensning och rotfyllning, fyra eller fler kanaler Välj tillstånd (vanligaste tillståndet) Sjukdomar i tandpulpan och de periradikulära vävnaderna
Skriv i kronologisk ordning! Skriv tydligt, så ni lätt kan se vad ni har gjort tidigare! Skriv inte löpande text! Håll en journalanteckning kort, relevant och saklig. Inte Imorse när jag vaknade så sken solen och fåglarna kvittrade, på väg till.. Missa inte godkända moment Skriv det som röntgen visar OCH vad som har bestämts.