Roger Larsson och Ellinore Ljung

Att utveckla förbättrade stöd- och behandlingsinsatser vid omhändertagande av berusade personer i Gävleborgs län Ett nationellt finansierat utvecklingsarbete under 2014 2016 Roger Larsson och Ellinore Ljung FoU Välfärd Arbetsrapport 2017:1

Att utveckla förbättrade stöd- och behandlingsinsatser vid omhändertagande av berusade personer i Gävleborgs län Ett nationellt finansierat utvecklingsarbete under 2014 2016 Roger Larsson och Ellinore Ljung

Arbetsrapport 2017:1 FoU Välfärd Region Gävleborg Layout: Gunilla Bloom Lundqvist

Innehållsförteckning INNEHÅLLSFÖRTECKNING... 3 SAMMANFATTNING... 5 1. BAKGRUND... 6 1.1 Lag (1976:511) om omhändertagande av berusade personer m.m.... 6 1.2 Den nationella satsningen... 6 1.3 Syfte och mål... 7 1.4 Regeringsbeslut och villkor för medelstilldelning... 7 1.5 Länets organisation av projektet... 7 1.6 Uppdrag... 8 2. LOB-FLÖDET I GÄVLEBORGS LÄN... 9 2.1 Sammanfattning av LOB-arbetet innan projektiden... 9 2.1 Tillnyktringsvården i Gävleborg, en kartläggning...10 2.3 Begränsning i kartläggningen...13 2.4 Intervjumaterial...13 3. PROCESSEN UNDER UTVECKLINGSARBETET...15 3.1 Arbetsgruppsmöten...15 3.2 Styrgruppsmöten...15 3.3 Länsledningsmöten...15 3.4 Intervjuer brukare...16 3.5 Brukarmedverkan från brukarorganisationer...16 3.6 Socialtjänsternas LOB-workshopsdagar...16 3.7 Partsgemensamma LOB-dialogdagar...17 3.8 MI-utbildning vid LOB-samtal...17 4. PROJEKTRESULTAT JÄMFÖRT MED UPPSATTA MÅL...19 4.2 Projektmål och planerade åtgärder...19 4.2 Resultat av utvecklingsarbetet...19 4.2.1 Medicinsk säkerhet... 19 4.2.2 Polisen... 20 4.2.3 Hälso- och sjukvården... 20 4.2.4 Länets socialtjänster... 20 4.3 Förväntade effekter...20 4.4 Utfall...21 4.4.1 Polisen... 21 4.4.2 Hälso- och sjukvården... 21 4.4.3 Länets socialtjänster... 21 4.5 Utfall tidplan...22 4.6 Effektmål...22 4.7 Uppföljning effektmål...22 4.8 Rekvirerade medel...23 5. OMVÄRLDSBEVAKNING...24 5.1 Uppdraget...24 5.2 Genomförda aktiviteter av projektledarna...24 5.3 Tillnyktringsvårdsförsöket i Gävle 1978 1979...24 5.4 Studiebesök Arrestlokalen i Gävle polishus...25 5.5 Studiebesök Skellefteå tillnyktringsenhet...25 5.6 Studiebesök Region Gotland...25 5.7 Nationellt Enheter för tillnyktring och abstinensvård...26 5.8 Nationellt Insatser på arrest...27

4 5.9 Nationellt Olika insatser vid tillnyktring, som inte sker på arrest...27 5.10 Nationellt Polisens samverkan med andra huvudmän...28 5.11 Frågeställningar vid eventuell fortsatt utveckling...28 5.11.1 Hur förbättra den medicinska säkerheten och har färre personer förts till arrest med stöd av LOB?... 28 5.11.2 Har fler personer fångats upp för fortsatta stöd- och behandlingsinsatser?... 28 5.11.3 Har andelen återkommande LOB-omhändertagna minskat?... 29 6. ÖVRIGA ERFARENHETER...30 6.1 Uppdragsbeskrivning...30 BILAGA 1. REGERINGSBESLUT: VILLKOR LOB-MEDEL 2014...31 BILAGA 2. PROTOKOLL: BESLUT VILLKOR LOB-MEDEL 2015...36 BILAGA 3. PROTOKOLL: BESLUT VILLKOR LOB-MEDEL 2016...38 BILAGA 4. ÖVERENSKOMMELSE LOB 2015...41 BILAGA 5. AKTIVITETSPLAN LOB GÄVLEBORG 2015 2016...46 BILAGA 6. LÄNSGEMENSAM LOB-RUTIN OCH SAMTALSGUIDE 2016...47 BILAGA 7. INFORMATIONSFOLDER LOB...49 BILAGA 8. PROTOKOLL, BESLUT/INGRIPANDE...51 BILAGA 9. SÄKERHETSBEDÖMNING...53 BILAGA 10. ANMÄLAN LOB...54 BILAGA 11. RUTIN: REACTION LEVEL SCALE (RLS)...55

5 Sammanfattning Under åren 2014 2016 pågick ett nationellt finansierat utvecklingsarbete i Gävleborgs län i syfte att utveckla förbättrade stöd- och behandlingsinsatser vid omhändertagande av berusade personer. All utveckling skedde utifrån befintlig organisation och befintliga medel. Hösten 2014 genomfördes en kartläggning av det dåvarande arbetet med de LOB-omhändertagna inom polisen och länets socialtjänster samt i vilken omfattning hälso- och sjukvården kontaktades av polisen för eventuell bedömning och vård av den omhändertagne. Länets socialtjänster 1, polismyndigheten 2 och Region Gävleborg 3 skrev 2015 på en länsöverenskommelse i vilken det framgick vilka åtgärder parterna avsåg vidta, vilka effekter som de förväntades ge såväl vad gäller vuxna som barn, hur arbetet skulle följas upp och vilka aktörer som skulle ansvara för uppföljningen. Som komplement till överenskommelsen arbetades en aktivitetsplan för länets arbete fram, i vilken det framgick det arbete som parterna enskilt och tillsammans avsåg genomföra 2015 2016. Denna projektrapport kommer att beskriva detta utvecklingsarbete, dels själva processen men även i vilken omfattning utvecklingsarbetets resultat haft någon effekt på respektive huvudmans arbete under projekttiden, i samband med eller till följd av LOB-omhändertaganden. Rapporten innehåller också en genomförd omvärldsbevakning och förslag på olika utvecklingsområden. I rapporten framgår även vilka de olika effektmålen är, på vilket sätt de kommer att följas upp under 2017 (se sid. 27 punkt 5.7) och vem som ansvarar för denna uppföljning av utvecklingsarbetet. 1 Länets socialtjänster kommer fortsättningsvis i rapporten att benämnas socialtjänst. 2 Polismyndigheten kommer fortsättningsvis i rapporten att benämnas polis. 3 Region Gävleborg kommer fortsättningsvis i rapporten att benämnas hälso- och sjukvård.

6 1. Bakgrund 1.1 Lag (1976:511) om omhändertagande av berusade personer m.m. Den som anträffas så berusad av alkoholdrycker eller annat berusningsmedel att han inte kan ta hand om sig själv eller annars utgör en fara för sig själv eller för någon annan får omhändertas av en polisman. Omhändertagande får inte göras om personen påträffas i en bostad. Om det behövs med hänsyn till den omhändertagnes tillstånd, skall han så snart det kan ske undersökas av en läkare. En omhändertagen person som inte bereds vård på sjukhus eller någon annan vårdinrättning, får hållas kvar. Den omhändertagne får då tas i förvar om det är nödvändigt med hänsyn till ordning eller säkerhet. Den som är omhändertagen skall fortlöpande ses till. Skulle den omhändertagnes tillstånd ge anledning till det, skall den omhändertagne föras till sjukhus eller läkare tillkallas så snart det kan ske. Den som är omhändertagen enligt denna lag ska så snart som möjligt underrättas om anledningen till omhändertagandet. Bedöms den omhändertagne vara i behov av hjälp eller stöd från samhällets sida, ska Polismyndigheten innan omhändertagandet upphör ge honom eller henne råd och upplysningar samt, i den mån det är lämpligt, samråda med annat samhällsorgan som har till uppgift att tillgodose ett sådant behov. Den omhändertagne ska friges så snart det kan ske utan men för honom eller henne själv och det inte längre finns skäl för omhändertagande. Den omhändertagne ska dock alltid friges senast åtta timmar efter omhändertagandet, om det inte uppenbarligen är förenligt med hans eller hennes eget intresse att han eller hon får stanna kvar en kortare tid därutöver. 1.2 Den nationella satsningen När Lag (1976:511) om omhändertagande av berusade personer m.m. (LOB) trädde i kraft var tanken att lagen skulle skapa förutsättningar för ett mer humant omhändertagande av berusade personer. De vårdinriktade alternativen har enligt lagtexten företräde och kvarhållande i arresten anges som en sista utväg. Missbruksutredningen (SOU 2011:35) 4 konstaterade att utvecklingen inte gått den väg som lagstiftaren tänkt sig och att polisen saknar den kompetens som krävs för att tillgodose behovet av nödvändig medicinsk tillsyn. Utredningen behandlade frågan om omhändertagande av berusade personer enligt LOB i sitt slutbetänkande och konstaterade att endast nio procent av de som omhändertas förs till sjukvårdsinrättning. I de fall en person har behov av akuta medicinska insatser har landstinget ett tydligt ansvar. Därutöver finns en stor grupp som vid en första bedömning inte har ett akut medicinskt behov, men som befinner sig i ett risktillstånd och därmed har behov av tillsyn och omvårdnad. I propositionen God kvalitet och ökad tillgänglighet inom missbruks- och beroendevården (prop. 2012/13:777) valde regeringen att behålla den nuvarande ansvarsfördelningen mellan landsting och kommuner. Det bedömdes att huvudmännen i samverkan med bl.a. polisen 4 Bättre insatser vid vård och beroende. Individen, kunskapen och ansvaret. Missbruksutredningens förslag SOU 2011:35.

7 själva bör avgöra hur tillnyktringsverksamhet ska dimensioneras och organiseras, även beträffande de personer som omhändertas enligt LOB. Detta skulle lämpligen kunna avgöras inom ramen för lokala överenskommelser. 1.3 Syfte och mål Syftet med medlen var att stimulera ett lokalt och regionalt utvecklingsarbete där landsting, socialtjänst och polis gemensamt skulle utveckla alternativa lösningar till förvaring i arrest av de personer som omhändertas enligt LOB, så att den medicinska säkerheten och omvårdnaden skulle förbättras. Detta bedömdes vara särskilt angeläget då barn under 18 år omhändertagits. Målet med den gemensamma satsningen var att genom att få till stånd en tydlig och varaktig praxisförändring, skulle färre personer som omhändertas enligt LOB föras till arresten jämfört med idag. I stället ska personerna omhändertas på annat sätt så att fler kan fångas upp för fortsatta stöd- och behandlingsinsatser. 1.4 Regeringsbeslut och villkor för medelstilldelning Enligt regeringsbeslutet S2014/2933/FST, daterad den 27 mars 2014, fördelade Regeringen under åren 2014 2016 ut 35 miljoner kronor per år, varav Gävleborgs län hade möjlighet att erhålla minst 1 437 000 kronor per år under förutsättning att villkoren för detta uppfyllts. Under 2014 var villkoret att parterna avsåg att ingå en lokal överenskommelse i syfte att förbättra den medicinska säkerheten och omsorgen om de personer som omhändertas enligt LOB, genom att utveckla alternativa lösningar till förvaring i arrest. Under 2015 var villkoren att det skulle finnas en lokal överenskommelse mellan parterna, förankrad på politisk nivå hos landsting och socialtjänst, samt inkludera polisen som avtalspart. Av överenskommelsen skulle även framgå vilka åtgärder parterna avsåg vidta, vilka effekter som dessa förväntades ge såväl vad gäller vuxna som barn. Det skulle även framgå hur arbetet var tänkt att följas upp och vilka aktörer som ska ansvara för denna uppföljning. Under 2016 var villkoren att redovisa till Regeringen: 1. Hur de aktiviteter som aviserats i tidigare ansökning har påbörjats eller genomförts. 2. Hur utvecklingsarbetet ska fortsätta efter 2016 och hur det ska följas upp samt vem som ska ansvara för uppföljningen. 3. Att utvecklingsarbetet sker i samverkan mellan de berörda parterna enligt tidigare överenskommelse och att samtliga ställer sig bakom redogörelsen. 1.5 Länets organisation av projektet Den 17 juni 2014 lämnades besked att huvudmännen, d.v.s. länets socialtjänst, polis och Landsting kommit överens om att rekvirera medel för utveckling av LOB-omhändertagandet och tillnyktringsvården i Gävleborgs län. Länsledning Välfärd gav Gävleborgs ledningsgrupp för Gemensamma utgångspunkter (GU) Missbruk och beroende i uppdrag att styra arbetet, samt rapportera till projektägaren avseende utvecklingsarbetets framskridande. Som stöd för utvecklingsarbetet tillsattes en projektledning för perioden 2014 2016. Projektledningen förankrade utvecklingsarbetet politiskt den 26 september 2014 via ett Nätverk Välfärdsmöte.

8 PROJEKTÄGARE: GU-LEDNINGSGRUPP: PROJEKTLEDARE: POLISREPRESENTANTER SOM DELTAGIT I LEDNINGSGRUPPEN: Länsledning Välfärd, Gävleborgs län Mats Collin, socialchef, Gävle kommun David Lindqvist, socialchef, Nordanstigs kommun Susanne Holmgren, socialchef, Hofors kommun Lotta Wennlund, skolchef, Ockelbo kommun Kristina Lingman, verksamhetschef, Region Gävleborg Roger Larsson, FoU-Välfärd Region Gävleborg Ellinore Ljung, FoU-Välfärd Region Gävleborg Måns Jennehag, kommunpolis i Gävle Rolf Sundqvist, kommunpolis i Sandviken Även övriga kommunpoliser i Gävleborgs län har bjudits in. De har ej deltagit på ledningsgruppsmöten men bidragit på andra sätt. 1.6 Uppdrag Den initiala fasen av projektet inleddes med att en arbetsgrupp 5 tillsammans med projektledningen fick i uppdrag att arbeta fram en överenskommelse 6 mellan de olika huvudmännen i Gävleborgs län utifrån regeringens syfte och mål med den nationella satsningen. Ett kompletterande uppdrag för arbetsgruppen var att ge förslag till hur ett utvecklat omhändertagande skulle kunna se ut i länet. I maj 2015 lyftes på Länsledning Välfärd, ett av arbetsgruppens förslag som diskuterats: att tillskapa enhet för tillnyktring sk. TNE, i länet. Länsledning Välfärd beslutade därefter att projektarbetet skulle begränsas till befintlig organisation och befintliga medel. De olika huvudmännen föreslogs att utifrån detta fokusera på aktiviteter inom respektive ansvarsområde och utifrån olikheter i länet, med utgångspunkt från regeringens syfte och mål med satsningen. Överenskommelsen med innehåll utifrån ovanstående fokus, antogs därefter av kommunernas respektive socialnämnd, hälso- och sjukvårdsnämnden samt ansvarig polisområdeschef. Utifrån antagen överenskommelse och aktivitetsplan 7 fortsatte ovanstående arbete under den fortsatta projekttiden och fram till den 31 december 2016. 5 Med representation från länets alla socialtjänster, polisen och hälso- och sjukvården. 6 Se bilaga 4: Överenskommelse mellan Gävleborgs läns kommuner, Polismyndigheten polisområde Gävleborg och Region Gävleborg att utveckla förbättrade stöd- och behandlingsinsatser vid omhändertagande av berusade personer i Gävleborgs län. 7 En aktivitetsplan i syfte att tydliggöra de olika huvudmännens arbete med frågan om utvecklad tillnyktring av berusade personer i Gävleborgs län. Se bilaga 5.

9 2. LOB-flödet i Gävleborgs län 2.1 Sammanfattning av LOB-arbetet innan projektiden Fram till den 31 december 2014 var Gävleborg uppdelat i 3 polisområden: norra (norra Hälsingland), mellersta (södra Hälsingland) och södra (Gästrikland): I varje område fanns två arrestlokaler, men oftast var endast en arrest per område öppen. Ordningspoliserna utgick från Gävle, men täckte hela Gästrikland. LOB-omhändertagandet. De flesta individer som polisen omhändertog aktualiserades via medborgare och ordningsvakter. Polisen på plats gjorde en bedömning om brukaren uppfyllde kriterier för omhändertagande och transporterades därefter till närliggande arrest. Vid behov tillkallades ambulans till platsen och i vissa fall skjutsades brukaren direkt till en hälso- och sjukvårdsmottagning. Barn och unga under 18 år skjutsades till stor del hem till föräldrarna och placerades endast i undantagsfall i arrest. Vid placering i arrest meddelades i stort sett alltid respektive socialtjänst. På polishuset ifylles ett protokoll Beslut/Ingripande 8 över tvångsåtgärder enligt LOB. Hantering i arrest. En bedömning gjordes vid inskrivning av ingripande polis, förman (vakthavande-, inre befäl eller motsvarande) samt tjänstgörande arrestantvakter enligt en Säkerhetsbedömning 9. De parametrar som bedömdes var berusnings- och medvetandegrad, eventuella fallskador innan polisingripandet, sårskador, etc. Förmannen tog beslut om insättande i arrest eller om en bedömning skulle göras på sjukvårdsinrättning först. Om brukaren placerades i arrest bestämdes graden av tillsyn: normal tillsyn var 15 minut, utökad tillsyn där intervall bestämdes från fall till fall, eller ständig tillsyn. Under denna tillsyn bedömdes kontinuerligt det som tidigare ansågs som eventuella risker. Vid oro kontaktades hälso- och sjukvården. Hantering av LOB-anmälan. I de fall en LOB-anmälan 10 ifylles i syfte att skicka till socialtjänsten, skiljde sig rutiner och hanteringen av dessa åt i länets olika polisområden. En del av länets socialtjänster fick del av alla LOB-anmälningar, en del fick ett fåtal och en del fick inga anmälningar alls. Kriterier för när anmälan gjordes såg olika ut. Vid ett fåtal tillfällen tillfrågades brukaren om hemmavarande barn/föräldraskap. Om det på något sätt framkom, att den omhändertagne hade hemmavarande barn aktualiserades detta hos länets socialjour. Hälso- och sjukvården. I de fall hälso- och sjukvården kontaktades och behov av vård på plats fanns, var det i första hand ambulanspersonal som triagerade brukaren på plats. Som stöd vid triagering användes bl.a. Reaction Level Scale (RLS) 11. I vissa fall har även läkare 8 Se bilaga 8: Beslut/Ingripande över tvångsåtgärder enligt LOB. 9 Se bilaga 9: Säkerhetsbedömning på arrest. 10 Se bilaga 10: LOB-anmälan till socialtjänst. 11 Reaction Level Scale är en 8-gradig skala där 1-3 innebär att patienten är vid medvetande och 4 8 innebär att patienten är i medvetslöshet. RLS tar bara hänsyn till motoriska svar. Metoden ingår i Region Gävleborgs behandlingsriktlinjer VO ambulans. Se bilaga 11.

10 kommit till arrest. Vid behov av fortsatta vårdinsatser fick brukaren tillgång till detta. De olika enheterna/avdelningarna inom hälso- och sjukvården hade sedan tidigare lokala rutiner för hantering av t.ex. intoxikation 12. I de ärenden då polisen på fältet bedömt att en brukare varit i behov av vård har kontakt med hälso- och sjukvården omedelbart skett, alternativt att de skjutsat brukaren direkt till en akutmottagning. Hälso- och sjukvården sammanfattar det som att polis och arrestpersonal gjort bra bedömningar när behov av vård fanns, samt att rätt brukare hade kommit till akutmottagningarna. Socialtjänsten. Innan projekttiden hanterades LOB-anmälan olika i länets tio kommuner, där en del kommuner arbetade mer aktivt med dessa än andra. Exempel på detta: Nästan alla kommuner skickade brev till den omhändertagne med information om var de kan söka hjälp. Bollnäs kommun skickade brev till den som omhändertagits med bifogad information om själva LOB-omhändertagandet, vilket resulterat till ett ökat antal som kom på LOB-samtal. Nordanstigs kommun inledde en MET 13 -insats vid första samtalet. Hudiksvalls kommun sökte kontakt med alla unga-vuxna som omhändertagits. 2.1 Tillnyktringsvården i Gävleborg, en kartläggning Som ett första led i arbetet fick PwC 14 i uppdrag av projektledningen att göra en kartläggning 15 över LOB-omhändertagandet och dess flöden under perioden 2013-11-01 2014-10-31. Kartläggningen visade endast det som blivit registrerat i respektive register hos huvudmännen. Information från hälso- och sjukvårdens registrering kom från akutvården i länet med undantag för Ljusdals primärvårdsdrivna akutmottagning. Det framkom också att vårdenheterna inte fokuserar på ev. intag av preparat utan på patientens akuta tillstånd varav det kan antas att målgruppen kan ha haft kontakt med akutvården vid fler tillfällen samt med övriga delar inom hälso- och sjukvården under perioden, utan att detta registrerats. Detta indikerar att målgruppen kan vara större i antal än vad som framkommit i kartläggningen. Under mätperioden gjorde polisen 2890 omhändertaganden enligt LOB, varav 2098 var unika personer 16 och av dessa personer var 1545 (ca.74 %) mantalsskrivna i Gävleborgs län. 12 Alkoholintoxikation VO BUS och Akut Gävleborg. 13 Motivational Enhancement Therapy. 14 Öhrlings PricewaterhouseCoopers (PwC) är ett revisions- och konsultföretag som även utför kartläggningar av olika slag. 15 Tillnyktringsvården i Gävleborg. Sammanställning av insamlad data. PwC februari 2015. 16 Personer som blivit LOB-omhändertagna av polisen vid ett tillfälle under mätperioden.

11 Diagram 1. Fördelning av LOB-omhändertagna individer i länet. Källa: Ur Tillnyktringsvården i Gävleborg Sammanställning av insamlad data av PwC. Av 2098 LOB-omhändertaganden anmälde polisen 698 av dessa (ca 33 %) till socialtjänsten. Vid 222 tillfällen tillfördes LOB-anmälan ett pågående ärende alternativt att det öppnades ett nytt ärende och en utredning inleddes. Det framkom tydliga skillnader i ärendehantering både mellan de olika socialtjänsterna och mellan de olika polisområdena. Om man räknar bort omhändertaganden som gäller utomlänsindivider kvarstår ca 2400 LOB-omhändertaganden. 1151 av dessa var individer som blev omhändertagna vid ett tillfälle under kartläggningsåret. 240 individer blev omhändertagna vid två tillfällen och motsvarar alltså 480 omhändertaganden. 73 individer blev omhändertagna vid tre tillfällen och motsvarar 219 omhändertaganden. Sedan är detta en fallande skala till de som omhändertagits vid sju tillfällen eller fler, vilka var 26 individer och som stod för ca 300 omhändertaganden. Unga brukare som omhändertas är till stor del inte återkommande inom samma kalenderår (från 41 unika till 6 återkommande). Oklart om detta är ett utfall av socialtjänstens insatser eller om det finns andra parametrar som påverkat det positivt minskade antalet. Den grupp som utmärker sig i antal återkommande omhändertaganden är individer i ålderskategori 25 64 år (från 900 unika till 912 återkommande).

12 Diagram 2. Diagrammet illustrerar andelen LOB-omhändertaganden (n=2400) per person under kartläggningsåret. Vid 64 tillfällen transporterades den omhändertagne till hälso- och sjukvårdens akutmottagningar, vilket motsvarade 2.2 %. Detta kan jämföras med Missbruksutredningens nationella mått på 9 %, vilket ansågs av regeringens utredare vara lågt. Om antalet brukare som bedömts av hälso- och sjukvården på annat sätt, att till exempel att arrestantvakterna kontaktat 1177 eller ambulans i syfte att få stöd i bedömning, noterats i kartläggningen skulle siffran troligtvis vara högre. Ytterligare 173 brukare inkom till akutmottagningen med anledning av alkohol alt. annat berusningsmedel via ambulans, eller att de har sökt vård på eget initiativ. Av de totalt 237 som inkom till akutmottagning var 154 brukare (ca 65 %) i behov av fortsatt vård på avdelning. Av dessa totalt 237 vårdkontakter som kom till akutmottagning resulterade 13 tillfällen (ca 5 %) i kontakt med Socialtjänsten. Kartläggningen visade även att 1407 (ca 50 %) av de som omhändertagits enligt LOB återkom minst en gång inom det år som kartläggningen genomfördes.

13 Figur 1. LOB-flödet enligt kartläggningen. 2.3 Begränsning i kartläggningen Kartläggningen bygger primärt på de uppgifter som dokumenterats i polisens LOB-rapporter. Detta har kompletterats med uppgifter hämtade från hälso- och sjukvårdens- och socialtjänsternas verksamhetssystem. Det finns dock av olika skäl ett antal begränsningar i kartläggningen, så som att det skiljer sig gällande hur de olika huvudmännen registrerar/åtgärdskodar inom respektive verksamhetssystem. Begränsningar som har att göra med antal omhändertaganden, som i sin tur påverkat kartläggningen kan vara: På mindre orter finns det precis som i de större, ett antal individer som överkonsumerar sitt intag av alkohol och/eller andra berusningsmedel. Dock är antalet lokaler med utskänkningstillstånd färre på de mindre orterna, vilket kan påverka i vilken omfattning individerna vistas utanför hemmiljö och därmed minskar risken att bli omhändertagen enligt LOB. Polisens organisation utifrån antal patrullerande poliser i länet och arrestlokalernas placering i länet kan även påverka antal omhändertaganden i länet. Avseende polisens och arrestpersonalens kontakt med hälso- och sjukvården är det oklart på vilket sätt detta har skett i alla ärenden, t.ex. via 1177 Vårdguiden eller kontakt med ambulansverksamhet. Detta kan påverka antal brukare som på annat sätt än på en akutmottagning blivit medicinskt bedömda. 2.4 Intervjumaterial I samband med kartläggningen genomförde även PwC intervjuer med 18 st informanter, från alla huvudmännen. I löptext beskrivs att: De arrestantvakter som intervjuats ansåg att de skötte ordningsstörande LOBomhändertagna bra, men inte de som kunde vara i behov av vård. Det hände att arrestpersonalen bedömde att den omhändertagne var i behov av vård, men att hälso- och sjukvården inte gjorde samma bedömning. Det är här oklart om den diskussionen endast skett via telefon, eller om den omhändertagne träffat en läkare. Kontakten har varit bra mellan huvudmännen att t.ex. ambulanspersonalen varit mkt behjälpliga med medicinska bedömningar.

14 Hälso- och sjukvården endast såg till de symptom som var synliga där och då men inte till de långsiktiga vård-/stödbehoven. Det var önskvärt att polisen skickade LOB-rapporterna snabbare, t.ex. enligt SMADIT-rutin (rutin för rattfylleri). Det vore bättre med en huvudman som hanterade missbruks- och beroendefrågor då upplevelsen är att ingen ville äga/ta ansvar i frågan och att individen tyvärr ofta hamnade mellan stolarna. Det var önskvärt att hälso- och sjukvården kontaktade socialtjänst innan utskrivning skedde från vården. Det måste bli tydligare för patienten vad nästa steg i vården är i varje steg i vårdkedjan: från polis till landsting till kommun. Det föreslogs en 24-timmars öppen beroendeverksamhet eller något steg mellan polisen och beroendecentrum. Kombinationen alkohol och droger indikerar ett vårdbehov. Tydliggör vårdkedjan mellan pågående berusning, abstinensvård samt insatser för vård och behandling. De flesta som hade problem visste var hjälp fanns att tillgå, men hade en bristande motivation. Många led av samsjuklighet (ex. psykisk ohälsa) inte enbart alkoholberoende/missbruksproblematik.

15 3. Processen under utvecklingsarbetet 3.1 Arbetsgruppsmöten Arbetsgruppen blev utsedd via länsledningen, med representation från verksamheter inom socialtjänsterna och hälso- och sjukvården. Utsedd arbetsgrupp kompletterades med representation från polismyndigheten. Under perioden januari-juni 2015 genomfördes fem arbetsgruppsmöten där parternas representanter erbjöds delta på plats, via videolänk eller via ersättare. Ett arbetsgruppsmöte skedde i samband med ett studiebesök på arrestlokalen i polishuset i Gävle. Som utgångspunkt för arbetsgruppens diskussioner användes den utförda kartläggningen och dess intervjumaterial, Missbruksutredningen, Regeringens beslut och dess syfte och mål med satsningen. Hälso- och sjukvårdens utsedda deltagare i arbetsgruppen var inte konstant under processen, utan skiftades i samband med att arbetsgruppens uppdrag ändrades. Det som framkom vid de inledande arbetsgruppsmötena var bl.a. att: Arrestpersonalen ansågs inte ha tillräcklig kompetens att bedöma medicinska tillstånd. Enligt hälso- och sjukvårdens representanter krävdes en kompetens motsvarande minst sjuksköterska för detta. Det fanns önskemål om 1-2 enheter för tillnyktring med möjlighet till abstinensvård, med kompetens från hälso- och sjukvården och socialtjänst. Del av finansiering för detta föreslogs ske via medel som används i samband med extern abstinensvård, inklusive personalresurser inom befintlig beroendevård. Att en eventuell enhet för tillnyktring skulle kunna användas av polisen vid LOB, av socialtjänsterna vid planerad tillnyktring inför placering på HVB, samt av hälso- och sjukvården initialt inför en abstinensvård. Utifrån Länsledning Välfärds reviderade uppdrag till projektledning och befintlig arbetsgrupp skapades en aktivitetsplan med utgångspunkt från befintlig organisation och befintliga medel. Denna aktivitetsplan har sedan legat till grund för det fortsatta utvecklingsarbetet i länet. 3.2 Styrgruppsmöten Under projekttiden har projektledarna kontinuerligt hållit ansvarig GU-ledningsgruppen uppdaterade via ordinarie möten, cirka en gång per månad sedan uppstart. 3.3 Länsledningsmöten Under projekttiden har två möten med Länsledning Välfärd genomförts där projektledarna har presenterat projektet. Detta har skett dels initialt då Länsledning Välfärd informerades om den nationella satsningen, samt i maj 2015 då Länsledning Välfärd därefter ändrade inriktning på utvecklingsarbetet. Under projekttiden har GU-ledningsgruppen ansvarat för kommunikationen till Länsledning Välfärd.

16 3.4 Intervjuer brukare Projektledarna har intervjuat två brukare som har delgivit sina erfarenheter av LOB-omhändertagande i syfte att kunna lämna synpunkter och förslag på förbättringsåtgärder. Följande frågeställningar har ställts till de intervjuade: 1) Kan du beskriva hur det gick till när du blev LOB-omhändertagen? 2) Finns det någonting du reagerade på under tiden du var frihetsberövad? 3) Finns det någonting du reagerade på när du frigavs? 4) Har du några förslag på förbättringar för de personer som omhändertas enligt LOB? Med intervjufrågorna som utgångspunkt har vi valt att lyfta fram följande synpunkter utifrån att de framkommit samstämmigt från de båda brukarna: Det var en känsla av ovärdighet att få sova nästan utan kläder på en plastmadrass med hål i golvet vid behov av toalett. Jag tyckte inte att arrestpersonalen höll det jag blev lovad: att t.ex. själv få kontakta anhöriga. Trots att jag berättade att jag har en sjukdom så tog de på arresten inte kontakt med hälso- och sjukvården och skrev inte heller ner det någonstans det jag hade informerat om. Jag sa till flera gånger att jag hade väldigt ont men fick inte hjälp att åka till akuten. Det visade sig senare att jag hade en knäskada och fick gå med gips i flera veckor. Jag tycker att det skulle ha varit bra att bli kontaktad efteråt av en socialsekreterare eller en kurator för att få prata om det som hände. Sammanfattningsvis beskrev de båda brukarna att de hade uppskattat om medicinsk kompetens funnits att tillgå på arresten och att kontakt med hälso- och sjukvården samt socialtjänst underlättades. 3.5 Brukarmedverkan från brukarorganisationer Tidigt i processen sökte projektledarna kontakt med brukarorganisationer och brukarråd, tyvärr utan att få någon intressent att delge synpunkter/förslag kopplat till projektets ursprungliga aktivitetsplan. 3.6 Socialtjänsternas LOB-workshopsdagar Utifrån den genomförda kartläggningen av länets LOB-omhändertagande uppmärksammades olikheter mellan socialtjänsterna. Dels att de fick olika antal LOB-rapporter skickade till sig, men framför allt arbetade de olika med LOB-anmälan. En del arbetade aktivt och erbjöd stöd och vård vid första samtalet, medan andra registrerade anmälan, skickade ett informationsbrev och avslutade sedan aktualiseringen. Med anledning av ovanstående genomfördes två LOB-workshops under 2016, där socialtjänsterna delade med sig mer utförligt av sina rutiner och arbetssätt i syfte att fortsätta utvecklingen av arbetet i respektive kommun. Några exempel på detta var: Att skriva in själva LOB-omhändertagandet/händelsen i LOB-kallelsen.

17 Vilken annan information som kan vara bra att ha med i kallelsen. Information om vilka myndigheter som får polisens LOB-rapport (och ev. påverkan avs. beslut om vapen- och körkortstillstånd). Workshopsdagarna tydliggjorde även ett önskemål om en länsgemensam LOB-rutin och samtalsstöd. Syftet med en länsgemensam LOB-rutin är att brukarna i högre utsträckning ska få likvärdigt omhändertagande och uppmärksammas på eventuella behov av stöd och behandling för att därefter erbjudas adekvat hjälp utifrån individbehov. Innehållet i den utarbetade länsgemensamma LOB-rutinen innehåller bl.a.: Att en första kontakt bör ske inom 72 timmar efter att LOB-anmälan från polismyndigheten har mottagits av Socialtjänsten. Att ett LOB-informationsmöte bör ske inom två veckor efter händelsen. Information om vilka som bör delta vid LOB-informationsmötet. En samtalsguide för LOB-informationsmötet gällande metodik och vilken information som ska lämnas, samt ett erbjudande om att utreda ev. behov av stöd och behandling. 3.7 Partsgemensamma LOB-dialogdagar En tydlig målsättning med länets utvecklingsarbete har även varit att stärka samverkan mellan huvudmännen i syfte att utveckla vårdkedjan för brukaren. Med anledning av detta har två partsgemensamma LOB-dialogdagar genomförts under 2016. Det har funnits en öppenhet mellan parterna vad gäller egna utvecklingsområden och vad som önskas av annan part som skulle stödja det egna arbetet med målgruppen. Det har även delgivits ömsesidig feedback på varandras redan goda arbete. De partsgemensamma dialogdagarna har även bidragit till att; Polisen har för avsikt att skicka alla LOB-rapporter till socialtjänsterna. Polisen har för avsikt att skicka LOB-rapporter till socialtjänsterna kontinuerligt och i ett snabbare skede än tidigare. Polisen har för avsikt att fråga om hemmavarande barn i större omfattning. Polisen har uppmärksammats på önskemålet att komplettera LOB-anmälan med aktuella kontaktuppgifter samt totalt antal LOB-omhändertaganden. Arrestantvakterna kommer att prova att dela ut en informationsfolder till de omhändertagna vid frisläppandet. Foldern är utarbetad under projekttiden och innehåller bl.a. information om varför ett omhändertagande gjorts, kontaktuppgifter till socialtjänst och hälso- och sjukvård samt till 1177 Vårdguiden Gävleborg i syfte att underlätta kontakt. Hälso- och sjukvården kommer att bistå polis och arrestantvakter med en checklista för att underlätta bedömning när kontakt med hälso- och sjukvård bör ske. 3.8 MI-utbildning vid LOB-samtal Det nationella utvecklingsarbetets mål har bl.a. varit att minska antalet LOB-omhändertaganden. I Gävleborg har ambitionen därför varit att i större omfattning än tidigare nå de som omhändertagits 1 2 gånger inom samma kalenderår, informera om riskbruk 17 och vid behov erbjuda stöd- och behandlingsinsatser. I teorin skulle detta kunna resultera i att individen så ti- 17 Riskbruk innebär en alkoholkonsumtion som kan, om den fortsätter, innebära risk för beroendeutveckling och skadliga effekter.

18 digt som möjligt uppmärksammas på vanor av riskkaraktär avseende preparat, mängd och frekvens av detta användande. Syftet är att vid behov arbeta för en förändring innan användandet eskalerar till ett mer påtagligt problem. Som ett led i detta har personal från arresterna i länet och personal från länets socialtjänster erbjudits att delta på en riktad utbildning i motiverande samtal (MI) 18 att använda vid LOBsamtal. Syftet med den utvalda målgruppen arrestantpersonal var att de träffar den omhändertagne både under själva frihetsberövandetiden och vid frisläppandet vilket skulle kunna ge möjlighet till kort intervention med hjälp av MI-samtal. Arrestantpersonalens representant från polismyndigheten tackade dock nej till detta erbjudande. För socialtjänstens personal syftade utbildningsinsatsen till att utveckla LOB-samtalet och därigenom locka fler som kallats på samtal att vilja förändra sina alkoholvanor. Länets socialtjänster lämnade besked om att de var intresserade av att skicka personal till utbildningssatsningen, varav två utbildningsdagar (två utbildningsgrupper) anordnades under december 2016. Utbildningsdagarna innehöll konkreta verktyg och metoder att använda i LOB-samtalet, i syfte att hjälpa brukaren att reflektera över och strukturera sina tankar rörande omhändertagandet, själv ta beslut i fråga om att förändra sina vanor och vid behov söka vård. Vid utvärdering av utbildningsinsatsen konstaterades att dagarnas innehåll var relevant och motsvarade i hög utsträckning deltagarnas behov, vilket ger förutsättningar att utbildningens innehåll kan komma till användning vid framtida LOB-samtal. Om utbildningen kommer att ge någon effekt på innehåll och utfall av socialtjänstens LOBsamtal kommer att utvärderas under 2017. 18 Utgångspunkt för utbildningen var MI för praktiker, stöd och vägledning för motiverande samtal av C. Farbring och S. Rollnick.

19 4. Projektresultat jämfört med uppsatta mål 4.2 Projektmål och planerade åtgärder Projektmål utifrån regeringens syfte och mål var att förbättra den medicinska säkerheten och omvårdnaden för de LOB-omhändertagna samt fånga upp fler LOB-omhändertagna för fortsatta stöd- och behandlingsinsatser. Huvudmännen eftersträvade att utarbeta ett LOB-omhändertagande som innebar att de individer som var i behov av medicinska insatser från hälso- och sjukvården samt de individer som var i behov av fortsatta insatser från socialtjänsternas socialtjänst skulle få tillgång till detta. Utgångspunkten var samma möjlighet till stöd- och behandlingsinsatser oavsett var i Gävleborgs län brukaren bodde. Projektets planerade åtgärder utifrån överenskommelsen mellan de tre olika huvudmännen, var att: 1. Kartlägga och utveckla interna och externa rutiner samt flödesscheman inom och mellan de olika huvudmännen i syfte att förbättra vårdkedjan vid LOB-anmälan. 2. Kartlägga och tydliggöra vilka medicinska kriterier som motiverar att den omhändertagne ska bedömas gällande behov av inneliggande vård enligt HSL. Kompletterande åtgärder enligt den antagna aktivitetsplanen, var även att: Utveckla alternativa lösningar till förvaring i arrest för personer som omhändertas enligt LOB, så att den medicinska säkerheten förbättras. Utveckla alternativa lösningar till förvaring i arrest för personer som omhändertas enligt LOB, så att omsorgen förbättras, genom t.ex. omvärdsbevakning. Utveckla alternativa metoder att fånga upp fler LOB-omhändertagna för fortsatta stöd- och behandlingsinsatser. 4.2 Resultat av utvecklingsarbetet 4.2.1 Medicinsk säkerhet Regeringens syfte med satsningen var att utveckla alternativa lösningar till förvaring i arrest av de personer som omhändertas enligt LOB, så att den medicinska säkerheten och omvårdnaden skulle förbättras. Region Gävleborgs hälso- och sjukvård använder sig av följande definition avseende begreppet medicinsk säkerhet: Vid omhändertagande av alkohol eller drogpåverkade personer skall det alltid eftersträvas att detta även sker med en god medicinsk säkerhet. Alla personer med alkohol eller drogpåverkan är dock i ett sannolikt förutsägbart förlopp av tillnyktring inte i behov av akuta insatser som kräver sjukvårdens specifika komptens eller resurser. I de fall personer omhändertagets enligt LOB är det däremot viktigt att personen kan observeras och kontrolleras på ett sådant sätt att de personer som behöver akuta insatser från hälso- och sjukvården också blir föremål för sådana. Det är därför viktigt att det i samband med omhändertagande finns fasta rutiner för övervakning av basala funktioner som t.ex. medvetande och andning samt efterhörande av andra sjukdomar arbetsuppgifter som är möjliga för en lekman att kunna kontrollera. Vid avvikelser eller alarmsignaler som indikerar ett icke normalt förlopp i tillnyktring skall sjukvården konsulteras.

20 På arresten är de flesta arrestantvakterna timanställda och har inte någon formell medicinsk kompetens, vilket inte heller är något krav för anställningen. Framöver kommer arrestantvakterna i högre omfattning att vara tillsvidareanställda. Kan detta stärka förutsättningarna avseende adekvata bedömningar av tillståndets allvarlighetsgrad? 4.2.2 Polisen Polisen har för avsikt att skicka alla LOB-rapporter till socialtjänsterna. Polisen har påskyndat flödet av LOB-anmälan till socialtjänsterna och skickar dessa vid två tillfällen i veckan. Polisen frågar i större utsträckning om hemmavarande barn. Arrestantvakterna har genomfört en fortbildning i hjärt- och lungräddning (HLR). Arrestantvakterna kommer att få ta del av ett informationsmaterial som hälso- och sjukvården kommer att producera under 2017, avseende hur RLS kan användas. Arrestantvakterna kommer att dela ut en informationsfolder om vad som händer vid LOB och var stöd och vård finns att söka. 4.2.3 Hälso- och sjukvården Hälso- och sjukvården har erbjudit arrestpersonal utbildning i hjärt- och lungräddning. Hälso- och sjukvården har föreslagit att arrestpersonal kan använda checklistan/screeningsformuläret Glasgow Coma Scale 19, vid bedömning i fråga om när hälso- och sjukvården ska kontaktas. Representanter från polisen ansåg dock att instrumentet var alltför medicinskt inriktad med flera medicinska termer. Hälso- och sjukvården har föreslagit att arrestpersonal kan använda den RLSskala ambulansen använder, som stöd i dess bedömning när hälso- och sjukvård ska kontaktas. Utifrån detta kommer under 2017 ett informationsmaterial att produceras avseende hur RLS kan användas, i syfte att visa för arrestantpersonalen. Hälso- och sjukvården har tydliggjort att vid avvikelser eller alarmsignaler som indikerar ett icke normalt förlopp i tillnyktring skall sjukvården konsulteras. Vid all oro ska 1177 Vårdguiden kontaktas och konsulteras. Vid avvikelser som föranleder stark oro ska 112 kontaktas. 4.2.4 Länets socialtjänster Socialtjänsterna har utvecklat en länsgemensam LOB-rutin och samtalsguide att använda vid LOB-anmälningar. De som arbetar med LOB-samtal inom kommunernas socialtjänst har erbjudits en kostnadsfri fördjupningsutbildning i motiverande samtal (MI), med fokus på LOB-samtalet. 4.3 Förväntade effekter Den förväntade effekten av Gävleborgs läns utvecklingsarbete: Genom arrestpersonalens utbildning i hjärt- och lungräddning och den av hälsooch sjukvården föreslagna checklistan, kommer den medicinska säkerheten och omvårdnaden på arresten att förbättras för de LOB-omhändertagna. 19 Glasgow Coma Scale (GCS) är en internationellt använd skala för bedömning av medvetandegrad. Skalan består av tre tester, ögonöppning, verbalt svar och motoriskt svar.

21 Genom att polisen avser att i ett tidigare skede skicka LOB-anmälan till socialtjänsterna, kan motivationsarbetet påbörjas tidigare för individer i riskzon i syfte att i större utsträckning motivera till stöd- och behandlingsinsatser. Genom att polisen i högre omfattning skickar LOB-anmälan till socialtjänsterna, ökar socialtjänsternas möjlighet att erbjuda adekvata stöd-och behandlingsinsatser. Genom att polisen i högre omfattning än tidigare frågar om föräldraskap och hemmavarande barn, ökar möjligheten att fler barn i utsatta miljöer kan erbjudas stödoch behandlingsinsatser via socialtjänst. Genom att anställda inom socialtjänsterna utbildats i MI med inriktning på LOBsamtal i kombination med den länsgemensamma LOB-rutinen, är målsättningen att nå fler brukare tidigt och därigenom möjliggöra erbjudande om fortsatta stödoch behandlingsinsatser. Detta förväntas i förlängningen innebära att fler brukare tar emot erbjuden stöd- och vård och därav inte återkommer som föremål för nytt LOB-omhändertagande och/eller ny vårdinsats. Hälso- och sjukvårdens framtagande av informationsmaterial gällande RLS-skalan förväntas stödja arrestantvakternas användning av skalan och därigenom komplettera den befintliga checklistan, med syftet att ytterligare säkerställa den medicinska säkerheten på arrest. Genom länets utvecklingsarbete har en fördjupad samverkan möjliggjorts mellan parterna. 4.4 Utfall Det går inte att med säkerhet beskriva hela resultatet av projektet i detta tidiga skede, då de förändringar som genomförts hos parterna till fullo inte är implementerade än. Dock kan man se att där förändringar i arbetssätt redan skett, har ett positivt resultat visat sig. 4.4.1 Polisen Polisen märker inte någon större volymskillnad ännu, utifrån att det är denna part som äger omhändertagandet och utfallet genom socialtjänsternas arbete ännu inte resulterat i någon minskad volym av antal LOB-omhändertagna. 4.4.2 Hälso- och sjukvården Hälso- och sjukvården märker inte någon skillnad ännu, då polisen inte har ändrat någon rutin gällande när de ska kontakta hälso- och sjukvården. I den mån polisen och arrestantvakterna kommer att använda sig av den av hälso- och sjukvården föreslagna checklistan är förhoppningen att detta kommer föranleda att fler brukare som är i behov av vård via hälso- och sjukvården får detta. 4.4.3 Länets socialtjänster Polisens förändrade rutiner är någonting som blivit tydligt märkbart inom kommunerna utifrån att alla socialtjänster dels får ett större antal LOB-anmälningar och att detta också sker i ett tidigare skede. Utifrån att polisen i högre utsträckning än tidigare frågar om hemmavarande barn kommer detta att bidra till att anmälningar gällande detta kommer att öka. Det ger ökad möjlighet för

22 socialtjänsterna avseende insatser där behov av uppsökande verksamhet och annat förebyggande arbete för att förhindra att barn och unga far illa 20 finns. Om och på vilket sätt socialtjänsterna förändrar sitt arbete med stöd av den genomförda MIutbildningen samt den utarbetade länsgemensamma rutinen, kommer detta att kunna påvisas ge positivt resultat genom att fler brukare kommer på samtal och därigenom kan erbjudas stöd- och behandlingsinsatser. 4.5 Utfall tidplan Projekttiden beräknades utifrån regeringsbeslutet att under åren 2014 2016 rikta stimulansmedel till utveckling av alternativa lösningar till förvaring i arrest. Utvecklingsarbetet påbörjades i samband med det första beslutet på Länsledningen den 17 juni 2014. Projektledarna slutförde sitt arbete den 31 december 2016, helt enligt den ursprungliga tidplanen. Länets fortsatta utvecklingsarbete kommer att utföras i ordinarie verksamhet och följas upp via ansvarig GU-ledningsgrupp. 4.6 Effektmål Effektmål Nyckeltal nuläge Nyckeltal framtid Öka andelen LOB-omhändertagna som får medicinsk bedömning av hälso- och sjukvårds-personal Minska antal LOB-omhändertagna placerade i arrest Har andelen LOB-anmälda som erbjudits fortsatta stöd och behandlingsinsatser ökat? Har andelen återkommande LOBomhändertagna minskat i antal? 64 (2.2%) brukare har förts till akutmottagning. Okänt antal kontakter med övrig hälso- och sjukvård. 2890 (100%) LOB-omhändertaganden 222 ärenden (ca 7.5 %) varav 109 nya ärenden. 1407 (ca 49 %) återkommande LOB-omhändertaganden. Antalet ska öka. Antalet ska minska. Antalet ska öka. Antalet ska minska. 4.7 Uppföljning effektmål GU-ledningsgruppen missbruk/beroende ansvarar för uppföljning av effekterna av utvecklingsarbetet, vilket under 2017 kommer ske via en lärande utvärdering genom följeforskning. Denna uppföljning innebär bl.a. kvalitativa intervjuer med de inom parterna som arbetar med målgruppen, samt inhämtande av kvantitativa data från parterna. Uppföljningen kommer i huvudsak att utgå ifrån Regeringens parametrar: 1. Har den medicinska säkerheten och omsorgen förbättrats för målgruppen? 2. Har färre personer förts till arrest med stöd av LOB? 3. Har fler personer fångats upp för fortsatta stöd- och behandlingsinsatser? 4. Har andelen återkommande LOB-omhändertagna minskat? Resultat av följeforskningen kommer kontinuerligt meddelas ansvarig ledningsgrupp. 20 Socialtjänstlag (2001:453) 5 kap. Särskilda bestämmelser för olika grupper Barn och unga 1.

23 4.8 Rekvirerade medel Under projekttiden har alla aktiviteter såsom drift av projektledare, studiebesök, workshops, dialogdagar, HLR-utbildning, MI-utbildning, skapande av LOB-folder, kartläggningen som gjordes av PwC osv. bekostats av rekvirerade projektmedel. Även kommande aktiviteter kopplade till utvecklingsområdet som t.ex. följeforskning och skapande av informationsmaterial gällande RLS kommer att bekostas av dessa medel.

24 5. Omvärldsbevakning 5.1 Uppdraget Under projekttiden har projektledarna haft ett löpande uppdrag utifrån aktivitetsplanen att ge förslag på alternativa lösningar till förvaring i arrest för personer som omhändertas enligt LOB, så att omsorgen förbättras. Genomförandet av uppdraget har skett utifrån nedstående beskrivna aktiviteter och en nationell kartläggning av olika lösningar för LOB-omhändertagande. 5.2 Genomförda aktiviteter av projektledarna Deltagit i MILK 21. Deltagit vid samverkansregionens LOB-nätverk. Bjudits in och deltagit vid Region Dalarnas LOB-ledningsgrupp. Bjudits in till Region Dalarnas LOB-workshop. Sammanställt en nationell kartläggning avseende LOB-hantering och tillnyktringsvård. Genomfört studiebesök på arrestlokalen i Gävle polishus. Genomfört studiebesök och träffat samverkansrepresentanter för Skellefteås Tillnyktringsenhet, Västerbottens läns landsting och representant från Polisregion Nord. Genomfört studiebesök och träffat Region Gotlands samverkansrepresentanter i LOB-arbetet. Läst litteratur kopplat till området. Inventerat för området aktuella utbildningsinsatser. Deltagit på konferenser kopplat till området. 5.3 Tillnyktringsvårdsförsöket i Gävle 1978 1979 Försöksverksamhet med tillnyktringsenheter med statligt stöd startade 1977. Gävleförsöket var det 3:e i ordningen och startade i oktober 1978 och pågick i två år. Tillnyktringsenheten var belägen på Gävle sjukhus och sammanbygd med den psykiatriska akutmottagningen. Målsättningen med försöksverksamheten var att prova ett alternativt omhändertagande av berusade personer. Ambitionen var att erbjuda sängplats för tillnyktring 22 med viss medicinsk övervakning, dock med möjlighet att tillkalla jourhavande läkare inom den psykiatriska kliniken. Enheten skulle vara öppen för alla, d.v.s. även för de som ej kom via polisen. 21 SKL:s nationella nätverk Missbruk och beroende i Landsting och Kommuner (MILK) har sitt ursprung i det nationella utvecklingsarbetet Kunskap till praktik och består av utvecklingsledare, processledare och nyckelpersoner som på olika sätt stödjer den regionala stödstrukturen i respektive län. 22 Ett kortvarigt återhämtande för personer, påverkade av rusmedel.

25 En utvärdering gjordes i februari 1981 av högskolan i Karlstad 23. En sammanfattande bedömning var att den medicinska säkerheten, kostnadssidan, avlastning av annan sjukvård samt den medicinska uppföljningen var klart positiv. Andra slutsatser de drog var t.ex. att även om en tillnyktringsenhet flyttade från den psykiatriska akutmottagningen, kommer de LOBomhändertagna och andra även i fortsättningsvis ibland att vara i behov av att komma till en psykiatrisk akutmottagning. Gällande samverkan mellan tillnyktringsenheten och socialvården bedömdes att denna måste förstärkas. I utredningen framkom även att det är tveksamt att blanda tillnyktringsverksamhet i större skala med annan sjukvård. 5.4 Studiebesök Arrestlokalen i Gävle polishus Den 9 april 2015 genomförde den då befintliga arbetsgruppen ett studiebesök i arresten på polishuset i Gävle. Där framgick bl.a. att vakthavande befäl sitter ibland på annan ort varvid bedömning och beslut som berörde den enskilde vid dessa tillfällen, skedde via en dataskärm. Arbetsgruppen fick även se arresterna och dess plastmadrasser, där flera omhändertagna ibland kunde få vistas samtidigt. Det kvarstående intrycket från besöket var att ett ofrivilligt besök på arresten skulle kunna upplevas jobbigt för den enskilde. Se även punkt 2.1 Hantering i arrest. 5.5 Studiebesök Skellefteå tillnyktringsenhet Den 16 juni 2016 genomförde projektledarna ett studiebesök i Skellefteå på Landstingets beroendeavdelning med 4 dygnet runt tekniska akutvårdsplatser, organiserade inom psykiatrin. Vårdplatserna kunde även användas av psykiatrin. De långa avstånden medförde svårigheter för polisen att skjutsa till mottagningen. Cirka 10 % av enhetens patienter hade ursprung LOB via polis. Prioriterade grupper var äldre över 65 och unga under 20 år. Inskrivningssamtal skedde via en sjuksköterska och vid behov gjordes en läkarbedömning om tillståndet krävde fortsatt inneliggande vård på annan avdelning. Beroendevården initierade även kontakt med socialtjänsterna om behov för detta bedömdes finnas (ytterligare behandling, stöd, ekonomi osv.). Parterna hade ett gemensamt Missbruksråd som möttes flera ggr per år för att diskutera avvikelser och samverkan. Polisen anmälde alla LOB-omhändertagna till socialtjänsterna. I Skellefteå pågick mellan 160201 161130 ett projektarbete där en legitimerad sjuksköterska via bedömningsbil åkte på prio 3 larm. Sköterskan gjorde en medicinsk bedömning och hade möjlighet att inleda vård på plats i syfte att avlasta hälso-och sjukvårdens akutmottagning och ambulanssjukvård. Om transport av brukaren krävdes så kontaktades ambulans. 5.6 Studiebesök Region Gotland Den 5 6 september 2016 genomförde projektledarna ett studiebesök i Visby på Gotland. På Gotland omhändertogs cirka 500 personer per år och det fanns ingen speciell avdelning/enhet för tillnyktring. Alla som LOB-omhändertas anmäldes/rapporterades till socialtjänsten. Polisen skjutsade cirka 20 % av de som omhändertogs enligt LOB till Visbys akutmottagning. Ett fåtal skjutsades hem, i huvudsak unga. De kända mångbesökarna, de som överkon- 23 Slutrapport tvåårigt försök med tillnyktringsenhet i Gävle. Karlstad i februari 1981, Anita Johansson och Sven Ove Johansson.

26 sumerat alkohol något enstaka tillfälle samt de som omhändertas med anledning av störande beteende fördes till arrest, medan övriga kördes till akuten. På akutmottagningen gjordes en medicinsk bedömning med rutinmässigt EKG och blodsocker. Cirka 25 % av de som kom till akuten för medicinsk bedömning skrevs in på avdelning för fortsatt medicinsk vård. Hälso- och sjukvårdspersonal sökte aktivt efter anhöriga som kunde hämta patienten, även för de som inte skrevs in för medicinsk vård. Om de inte hittade någon anhörig, skrevs de som bedömts vara i behov av tillsyn in på avdelning. Barn under 18 år skrevs vid behov in på barnavdelningen. Hälso- och sjukvårdens erfarenhet var att blandmissbruk var vanligt förekommande, precis som för 10 år sedan. Skillnaden var att ett flertal narkotiska medel (internetdroger) var okända både för användaren och för hälso- och sjukvårdspersonalen, vilket skapade svårighet att förutse patientens tillnyktring. Enligt den medicinskt ansvarige läkaren på akutmottagningen medförde detta att en klassisk tillnyktringsenhet inte var aktuell och ansåg att de LOB-omhändertagna istället skulle transporteras till en akutmottagning för medicinsk bedömning, som en viktig trygg- och säkerhetsåtgärd. Ca 500 LOB per år Juni Juli Bedömd av läk Inskriven/Vård Bedömd av läk Inskriven/Vård 2014 23 9 47 14 2015 40 8 70 20 2016 40 13 54 8 Socialtjänsten använde sig av fältassistenter i arbetet, framför allt runt Visby, för hemtransport av berusade ungdomar. Vid kraftig berusning eller annan oro kontaktades polis eller ambulans. Under sommaren 2016 provade Gotland att använda ett härbärge vid behov av tillnyktring, där det ej förelåg någon medicinsk oro. Härbärget tog ut en kostnad på 500 kronor per individ, vilket finansierades med lite höjda bidrag än tidigare från Regionen. Polisen skjutsade LOB-omhändertagna till akuten som vanligt där medicinsk bedömning utfördes och vid medicinska behov skrevs individen därefter in på avdelning. De som bedömdes vara i ett fortsatt behov av tillnyktring, under övervakning men inte medicinsk övervakning togs till härberget. Upplägget ifrågasattes initialt av politiken då det i övrigt vistas påverkade personer på detta härbärge, men det beslutades att göra ett försök. Resultatet blev att endast tre personer fördes till härbärget, medan övriga som kommit med anledning av LOB gick ut/hem. 5.7 Nationellt Enheter för tillnyktring och abstinensvård Utifrån att regeringens tanke med det nationella utvecklingsarbetet var att skapa förutsättningar för ett bättre omhändertagande av de LOB-omhändertagna, gjorde SKL inför starten en inventering i landet hur många län som erbjöd tillnyktring via en speciell enhet för tillnyktring, s.k. TNE. Under 2014 uppgav nio av 21 län att de erbjöd detta. Enheterna låg till största del invid en psykiatrisk enhet alternativt en akutvårdsenhet vilket innebar att de vid behov även kunde erbjuda abstinensvård.

27 Projektledarnas inventering av det pågående LOB- och tillnyktringsarbetet i övriga Sverige 2016 visade att ytterligare sex län planerade uppstart av enhet för tillnyktring under 2016-2017. De återstående sex länen, inklusive Gävleborg, placerade alla som omhändertagits via LOB på arrest, med undantag för de som polisen bedömde vara i behov av medicinsk vård. Diagram 3. Andel län TNE. 5.8 Nationellt Insatser på arrest Alla arrester använde samma rutin för tillsyn av den omhändertagne, dvs. okulärbesiktning för att upptäcka synliga skador och kontinuerlig tillsyn av arrestvakt för att kontrollera andning. Det vakthavande befälet beslutade om hälso- och sjukvården skulle kontaktas. Detta befäl kunde befinna sig på annan ort och gjorde då bedömningen via en dataskärm. På en del arrester användes kompletterande åtgärder, som ett försök att säkerställa den medicinska säkerheten t.ex.: Checklistor, för att få hjälp när hälso- och sjukvården ska kontaktas. Arrestantvakterna fick utbildning i hjärt- och lungräddning i sin grundutbildning. Utnyttjande av hälso- och sjukvårdens mobila enheter, som bedömningsbilar och ambulans för triagering. Sjuksköterska alt läkare, var placerad inom arrestvården. Region Dalarna hade diskuterat ett förslag om att använda tele-medicin. 5.9 Nationellt Olika insatser vid tillnyktring, som inte sker på arrest Polisen skjutsade till hälso- och sjukvården vid behov. Tillnyktringsenheter. Utnyttjande av hälso- och sjukvårdens akutmottagningar, barnakut, primärvårdsakut, sjukstugor eller annan dygnetruntverksamhet. Unga som omhändertagits, skjutsades hem. Socialtjänsten fanns tillgängliga på tillnyktringsenheten. Personalen på tillnyktringsenheter utbildades i MI och MET.

28 Vid behov kontaktades socialjouren alt fältassistenterna till tillnyktringsenheten. Tekniska vårdplatser. Observationsplatser. 5.10 Nationellt Polisens samverkan med andra huvudmän Polisen skjutsade till hälso- och sjukvården vid behov. Alla parter sökte kontakt med vårdnadshavare om den omhändertagne var minderårig. Orosanmälan gjordes om den omhändertagne var minderårig. Polisen kontaktade socialjouren alt fältassistenter, framför allt gällande barnärenden. Polisen frågade om föräldraskapet/hemmavarande barn. Polisen hade för avsikt att skicka alla LOB-rapporter till socialtjänsterna. I ett flertal län gjordes inte detta och i något län skickades inga rapporter alls. Polisen försökte handlägga LOB-rapporterna snabbare, t.ex. enligt SMADIT-rutin. 5.11 Frågeställningar vid eventuell fortsatt utveckling Med utgångspunkt från länets kartläggning, genomförd omvärldsbevakning och länsöverenskommelsens uppföljningsparametrar följer nedan några exempel på frågeställningar som skulle kunna användas vid eventuellt fortsatt utvecklingsarbete. 5.11.1 Hur förbättra den medicinska säkerheten och har färre personer förts till arrest med stöd av LOB? En del län använder sig av tekniska vårdplatser i närhet till befintlig akutvård/psykiatri för brukare med missbruks- och beroendeproblematik. Ett flertal andra län i landet har eller planerar uppstart av enheter för tillnyktring och abstinensvård. Beroende på innehåll, ansvar och uppdrag är dessa i vissa fall samfinansierade mellan huvudmännen. Vilka lärdomar skulle länets huvudmän kunna använda sig av gällande detta, i syfte att förbättra den medicinska säkerheten? 5.11.2 Har fler personer fångats upp för fortsatta stöd- och behandlingsinsatser? Ett flertal län använder sig av sammanhang där brukare som LOB-omhändertagits vistas, t.ex. på en vårdenhet, till att skapa förutsättningar för att tidigt inleda ett motiverande arbete. Enligt kartläggningen kom LOB-omhändertagna brukare till hälso- och sjukvårdens akutvårdsmottagning vid 64 st. tillfällen. Vid ytterligare 173 st. tillfällen inkom brukare via ambulans eller att de sökt vård på eget initiativ. Dessa totalt 237 st. vårdkontakter, resulterade i 13 st. anmälningar/kontakt med socialtjänsten. Vilka lärdomar skulle länets huvudmän kunna använda sig av gällande detta, i syfte att nå fler brukare för fortsatta stöd- och behandlingsinsatser?

29 5.11.3 Har andelen återkommande LOB-omhändertagna minskat? Enligt kartläggningen var individer i åldersspannet 25 64 år, de som vid flest tillfällen blev föremål för återkommande LOB. Vilka lärdomar skulle länets socialtjänster kunna använda sig av gällande detta, i syfte att minska andel återkommande LOB-omhändertagna?

30 6. Övriga erfarenheter 6.1 Uppdragsbeskrivning Utifrån att projektuppdraget delvis ändrades under det första halvåret 2015 är projektledningens erfarenhet att en skriftlig uppdragsbeskrivning både till projektledning, och arbetsgrupp bör skapas tidigt i framtida projekt.

Bilaga 1. Regeringsbeslut: Villkor LOB-medel 2014 31

32

33

34

35

36 Bilaga 2. Protokoll: Beslut villkor LOB-medel 2015

37

38 Bilaga 3. Protokoll: Beslut villkor LOB-medel 2016

39

40

Bilaga 4. Överenskommelse LOB 2015 41

42

43

44

45

46 Bilaga 5. Aktivitetsplan LOB Gävleborg 2015 2016

Bilaga 6. Länsgemensam LOB-rutin och samtalsguide 2016 47

48

Bilaga 7. Informationsfolder LOB 49