PRIMÄR BILIÄR CIRROS (PBC)

PRIMÄR BILIÄR CIRROS (PBC)

Innehåll Primär biliär cirros (PBC)... 5 Vad är primär biliär cirros?... 5 Hur vanlig är PBC... 6 Hur diagnostiseras PBC... 7 Vad vet vi om förloppet vid PBC?... 8 Sjukdomens olika stadier... 8 Symtom vid PBC... 8 Komplikationer vid utvecklad levercirros... 9 Åtföljande sjukdomar... 9 Förlust av benmineraldensitet-benskörhet (osteoporos)... 9 Fet avföring (steatorré), vitaminbrist... 10 Hudförändringar... 10 Hur behandlas PBC?... 11 Medicinsk behandling... 11 Behandlingsresultat och biverkningar... 11 Behandling av osteoporos, steatorré och vitaminbrist... 12 Levertransplantation... 13 Sammanfattning... 14

Lever Magsäck Mjälte Gallblåsa Bukspottkörtel Tjocktarm Tunntarm Ändtarm

Primär biliär cirros (PBC) Vad är primär biliär cirros? Primär biliär cirros (PBC) är en kronisk leversjukdom. PBC börjar i de små gallgångarna som finns inne i levern (intrahepatiska gallgångar), vilka successivt förstörs under sjukdomsförloppet. Följden blir då att gallan inte kan utsöndras i tarmen på normalt sätt utan stannar kvar i levern och påskyndar förstörelsen av levern. Namnet primär biliär cirros har sitt ursprung från den tid då diagnosen ställdes först i sjukdomens sena stadier, d.v.s. i det cirrotiska stadiet (cirros = skrumplever). Trots att det idag går att ställa diagnosen PBC mycket tidigare har man inte frångått termen primär biliär cirros, eftersom namnet blivit så väl etablerat. Orsaken till PBC är okänd även om det finns mycket som stöder att immunsystemet (kroppens eget försvarssytem) är av betydelse för sjukdomsprocessen. PBC betraktas därför som en autoimmun inflammatorisk leversjukdom där specialiserade celler (lymfocyter) felaktigt förstör kroppens egna små gallgångsceller vilket leder till att hela levern påverkas och skadas (självdestruktion). Det finns ingenting som talar för att sjukdomen smittar eller att det finns några faktorer i omgivningen som utlöser sjukdomen. I några fall finns sjukdomen beskriven i ökad frekvens hos släktingar men detta är sällsynt. 5

Sjukdomsfrekvens PBC är betydligt vanligare hos kvinnor än män, men förekommer inte hos barn. PBC ses hos cirka 10-15 personer per 100.000 invånare i Sverige. Antalet diagnostiserade fall ökar vilket kan bero på att kunskapen om sjukdomen ökat. Inflammatoriska celler som förstör de små gallgångarna Bindväv Leverceller 6

Hur diagnostiseras PBC? Tidigare var det svårare att ställa diagnosen PBC. Idag kan man med enkla blodundersökningar fastställa diagnosen långt före utvecklingen av levercirros. När sjukdomen fortskrider och en skrumplever utvecklats försämras till slut leverfunktionen, vilket leder till en minskad koncentration av serumalbumin (äggvita) och en påverkan av blodkoagulationsfaktorerna (INR). Bilirubinet ökar i blodet och man kan utveckla en gulaktig färg i ögonen och på huden en sk. gulsot. Det är viktigt att veta att detta inte har med smittsam gulsot att göra. Mikroskopisk undersökning av levervävnad (leverbiopsi) En leverbiopsi där man med en tunn nål tar ett vävnadsprov från levern är av värde för att bekräfta diagnosen samt för att göra en stadieindelning av sjukdomen (se sidan 8 om stadieindelning). 7

Vad vet vi om förloppet vid PBC? Den förväntade överlevnaden hos obehandlade PBC patienter är förkortad, jämfört med leverfriska personer. Sjukdomsförloppet varierar dock mellan olika personer. Idag kan sjukdomen förbättras med medicinsk behandling. Om det blir nödvändigt med levertransplantation kan de flesta patienter botas (se sidan 11 om behandling). Sjukdomens olika stadier Vid PBC kan man i leverbiopsin skilja mellan fyra olika stadier (stadium I-IV). I stadium I är sjukdomen mycket begränsad och vid stadium IV har en riktig cirros en sk. skrumplever utvecklats. För närvarande vet man ej hur länge vart och ett av de fyra stadierna varar, men man vet att utvecklingstakten varierar mellan olika individer. Tidiga stadier av sjukdomen är oftast symtomfria. Symtom Idag saknar cirka 50% av alla PBC patienter symtom vid diagnostillfället, men en tredjedel av dessa patienter kommer att utveckla symtom under de närmaste 5 åren. Symtomen kan komma och gå utan samband till försämring av leverfunktionen. Det vanligaste symtomet vid PBC är klåda som finns hos en del patienter långt innan den korrekta diagnosen PBC har fastställts. Hos andra patienter kan klådan uppkomma senare eller inte alls. Klådan kommer främst på natten och kan drabba armar, rygg och nedre delen av benen. Ibland finns en trötthet och en minskad ork som kan nedsätta arbetsförmågan. 8

Komplikationer vid utvecklad levercirros (sent stadium IV av PBC) När levervävnaden har övergått till ärrvävnad och cirros utvecklats finns risk att olika symtom uppstår, men från att en cirros utvecklats till att levern uppvisar sviktande funktion kan det ta flera år. Symtom vid cirros uppstår till följd av den nedsatta leverfunktionen och på grund av att blodtillförseln minskar då blodet delvis passerar förbi levern. När blodet söker sig nya vägar förbi levern kan åderbråck utvecklas i matstrupen (esofagusvaricer), dessa kan börja blöda. Blödning från dessa åderbråck är en av riskfaktorerna under PBC: s slutstadium. Med hjälp av gastroskopi kan esofagusvaricer diagnostiseras tidigt och medicin som effektivt minskar risken att de börjar blöda kan sättas in sk. betablockare (Inderal). Vatten i bukhålan (ascites) och koncentrationsvårigheter (hepatisk encefalopati) kan komplicera sjukdomen ytterligare i sena stadier. Utveckling av levercancer är mycket ovanligt. Åtföljande sjukdomar Hos flera patienter med PBC finns även andra sjukdomar och besvär (Tabell 1). Vissa utvecklar ledbesvär som kan komma och gå, det är dock ovanligt med uttalade ledbesvär. Även påverkan på sköldkörteln sk. struma ses i ökad grad hos PBCpatienter. Utsöndring från andra stora körtlar (t.ex. bukspottkörteln, spottkörtlarna och tårkörtlarna) kan minska och ett sk. siccasyndrom kan uppstå. Detta yttrar sig framförallt som besvär med torra slemhinnor i mun och ögon. Förlust av benmassa, sk benskörhet (osteoporos) Redan i början av sjukdomen kan benskörhet (osteoporos) utvecklas. Detta kan påvisas genom att en bentäthetsmät- 9

ning görs. Eftersom PBC framförallt ses hos kvinnor och kvinnor kan utveckla benskörhet när menstruationerna upphör (meno paus) är det fortfarande oklart om PBC eller menopausen ger upphov till benskörheten. Fet avföring (steatorré), vitaminbrist Vid det så kallade siccasyndromet kan påverkan på bukspottkörteln minska utsöndringen av vätskor och fettspälkande enzymer. Detta leder till att fett ej kan tas upp i tarmen utan istället försvinner ut med avföringen. Upptaget av fettlösliga vitaminer (vitamin A, D, E och K) minskar. Gallsyrebrist och sicca syndromet kan orsaka fettrika avföringar och vitaminbrist. Hos de flesta PBC-patienter är vitaminbristen inte uttalad, därför är komplikationer på grund av vitaminbrist sällsynta. Hudförändringar När PBC övergår från tidiga stadier till det sena stadium IV kan man se typiska hudförändringar. Så kallade spindelnaevus (utvidgning av hudens små blodkärl), lokaliserade till armar, bröst och rygg, ses hos vissa patienter. Huden verkar tunnare, framför allt i ansiktet och på pannan. Tabell 1. Besvär och sjukdomar som ses i ökad grad hos patienter med PBC - Ledvärk - Struma - Sicca syndrom - Benskörhet (osteoporos) - Vitaminbrist - Hudförändringar som är typiska vid levercirros 10

Hur behandlas PBC? Fram till 1985 saknades effektiv behandling vid PBC. Idag finns tillgång till medicinsk behandling och levertransplantation. Medicinsk behandling Den medicinska behandlingen kan inte bota sjukdomen, men den kan påverka utvecklingstakten. Medicinen är en gallsyra, ursodeoxycholsyra (UDCA). UDCA är en naturligt förekommande gallsyra som finns i små koncentrationer i gallan. Dosen av UDCA bör vara kring 12-15 mg/kg kroppsvikt dagligen. Det pågår idag flera studier där man försöker kombinera UDCA med annan terapi bl.a. kortison för att försöka få bättre resultat än med enbart UDCA. Mer data måste dock inväntas innan denna kombinationsbehandling kan rekommenderas. Behandlingsresultat och biverkningar I enstaka fall framkallar UDCA diarré, men hos de flesta patienter förekommer inga biverkningar alls. Många patienter har behandlats under en period av 12-18 år utan några biverkningar. UDCA-behandlingen förbättrar inte bara blodproverna utan också inflammationen och bindvävsomvandlingen i levern, den minskar uppkomsten av esofagusvaricer och förlänger den förväntade livstiden. Effekten av UDCA på symtom såsom trötthet eller klåda är tveksam. Behandling av trötthet och klåda kan vara mycket svår. Det finns dock flera mediciner mot klåda där man stegvis får pröva de olika alternativen i nära samarbete mellan patient och läkare. Tålamod och uthållighet kan behövas innan effektiv terapi uppnås. 11

Behandling av osteoporos Benskörhet (osteoporos) kan behandlas på flera sätt (Tabell 2). Rökning och alkoholintag samt fysisk inaktivitet kan påskynda benskörhet och bör undvikas. Tabell 2. Behandling av benskörhet (osteoporos) - Fysisk aktivitet så som gymnastik och promenader - Välbalanserad, blandad kost - Kalk+D-vitamin tillförsel - Mediciner som hämmar skelettnedbrytningen - Östrogener (endast till kvinnor) Behandling av steatorré, vitaminbrist och siccasyndrom Fet avföring (steatorré) är sällsynt och kan behandlas framgångs rikt genom en minskning av fettinnehållet i kosten till 40-50 g/dag. Om vitaminbristen ger symtom rekommenderas regelbunden tillförsel med de fettlösliga vitaminerna A, D, E och K. Torrhet i ögonen kan behandlas med konstgjorda tårar. Vid nedsatt salivproduktion bör en regelbunden kontakt etableras med tandläkare/tandhygienist eftersom risken för karies ökar. Tillförsel av fluor samt Xylostuggummi kan vara av värde liksom vissa sugtabletter som stimulerar salivproduktionen. 12

Levertransplantation Levertransplantation är motiverad när: - leverfunktionen försämras - vilket avspeglas i olika blodprover som regelbundet mäts - komplikationer som inte går att behandla uppstår - en handikappande klåda kvarstår trots behandling Man brukar grovt ange att en levertransplantation skall göras när den förväntade överlevnaden utan operation 1år. Levertransplantation är en omfattande operation. Sedan den första levertransplantationen gjordes i Sverige 1984 har tekniken förbättrats betydligt och resultaten är därför utomordentligt goda. Majoriteten (cirka 85%) klarar denna operation bra och får en mycket god livskvalitet efter operationen, även om det tar tid innan krafterna återkommer. Efter en levertransplantation måste man äta medicin resten av livet med syfte att förhindra avstötning av transplantatet. 13

Sammanfattning - Primär biliär cirros är en kronisk inflammatorisk autoimmun leversjukdom - Inflammationen börjar i de små intrahepatiska gallgångarna men sprider sig successivt och kan leda till levercirros. - Den genomsnittliga förväntade medellivslängden hos obehandlade patienter är reducerad jämfört med leverfriska personer. - Eftersom diagnostiken har förbättrats kan PBC idag upptäckas under ett tidigt stadium av sjukdomen innan skrumplever utvecklats. - Hälften av alla patienter har idag inga symtom när diagnosen ställs. - Medicinsk behandling kan ej bota sjukdomen. - Den medicin som finns är ursodeoxycholsyra som förbättrar blodproverna och inflammationen i levern, minskar ärromvandlingen samt fördröjer tiden fram till dess levertransplantation kan behövas. - Levertransplantation är nödvändig när medicinsk behandling inte hjälper och en livshotande situation uppstår. - Resultaten efter levertransplantation är mycket goda och förbättras hela tiden. - PBC är kopplad till vissa andra sjukdomar såsom ledvärk, struma, sicca syndrom och benskörhet som vid behov kan behandlas. 14

Anteckningar: 15

402-d027 Dr Annika Bergquist i samarbete med levergruppen vid Gastrocentrum Medicin Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge Meda AB, Pipers väg 2A, Box 906, 170 09 Solna, Sverige Telefon: 08 630 19 00, Fax: 08 630 19 50, E-post: info@meda.se www.meda.se