Premiehöjning AlphaSave
Del 1 Inledning Det är ytterst viktigt att du läser igenom den här delen innan du fyller i blanketten. Var god TEXTA överallt och kryssa i rutorna där lämpligt. Om du skriver fel, stryk över, skriv i rätt ord och signera vid korrigeringen. Felaktig eller ofullständigt ifylld ansökan kan komma att fördröja handläggningen. Det kan även innebära att blanketten måste returneras för ytterligare uppgifter. Finansiella rådgivarens uppgifter Kompletteras i av rådgivaren Rådgivarens företagsnamn och -adress (eller stämpel) E-postadress Friends Provident International Agenturnummer. 7 9 0 Telefon Fax Del 2 Uppgifter om befintlig försäkring Försäkringstagare Försäkringsnummer Del 3 Uppgifter om premiehöjningen Regelbunden premie Engångsbetald premie Premiehöjning belopp Minimipremie SEK 300 per månad SEK 30 000 SEK 3600 per år GBP5000; USD7500; EUR7500 Regelbundna premier kommer att höjas från och med nästa förfallodag (månad eller år). Observera att det inte är möjligt att göra engångbetalningar på försäkringar med regelbunden premie och vice versa. Ditt investeringsval Ange fond/fonder för din premiehöjning. Upp till 10 fonder kan väljas, inklusive befintliga fonder. För mer information, se AlphaSaves fondmeny. Om du ej har angett fondval antar vi att du vill ha samma fonder som din befintliga försäkring. Fondförvaltare Fondnamn Valuta % av premien (regelbunden) % av premien (engångsbetald) TOTALT 100% 100% Page 1
Del 4 Premieuppgifter Ange uppgifter om premiehöjningen genom att kryssa i rutorna nedan. Autogiro g godkänner att uttag får göras från mitt befintliga bankkonto. Gäller endast månads- och årspremier i SEK. Kreditkort g godkänner att Friends Provident International belastar mitt befintliga kreditkort. Gäller endast månads- och årspremier i EUR, GBP eller USD. Observera att engångsbetalningar måste göras till Bankgironummer 54718721. Vänligen skicka oss en kopia på överföringen. Del 5 Sanningsförsäkran fylls i av försäkringstagaren såsom namngiven i försäkringsbrevet. g/vi ansöker härmed om att göra en premiehöjning på min/vår försäkring enligt gällande försäkringsvillkor. Premiehöjningen kommer att gälla efter det att Friends Provident International har godkänt ansökan. g/vi har erhållit information om denna produkt av min/vår finansiella rådgivare. Första ansökande Namnteckning Datum Andra ansökande Namnteckning Datum Del 6 Verification of Identity and Source of Funds for Individuals (VISF) Kontroll av identitet och kapital för personer Detta avsnitt utgör kontroll för penningtvätt och är ett krav för att godkänna ansökan. Komplettera del A, B och D för ägare och del C om premien betalas av utomstående part. Del A Föremål för kontrollen Person 1 Person 2 Fullständigt namn Yrke Arbetsgivarens verksamhetsområde Del B Kapital Kryssa för ett av följande alternativ: g tillstyrker att premiebetalningen: Kommer från befintliga kontouppgifterna Kommer direkt från ett försäkringsbolag enligt följande: Namn på försäkringsbolag Försäkringsnummer Försäkringstagarens namn Betalas via bankgiro eller banköverföring Kontoinnehavarens/- innehavarnas namn Kontonummer inklusive clearingnummer Bank Bankens adress Swiftnummer Page 2
Del C Utomstående premiebetalare Då premiebetalningen görs av en utomstående part måste du komplettera nedanstående. 1 Bekräfta förhallåndet mellan ansökanden och premiebetalaren. 2 Ge en detaljerad förklaring till varför premierna betalas av en utomstående part. 3 Om premiebetalning kommer från ansökandens konto via en utomstående part, var vänlig uppge den utomstående partens bankuppgifter nedan Kontoinnehavarens/ -innehavarnas namn Kontonummer Bank Bankens adress Del D Kontroll av identitet och bostadsadress Härmed bekräftar jag att jag har vidimerat ansökandens/premiebetalarens identitet och adress enligt uppgifterna nedan. Kontroll av identitet Person 1 Person 2 Handlingstyp som uppvisats Referensnummer Utfärdat datum Utgångsdatum Utfärdande myndighet Bevis på bostadsadress Handlingstyp som uppvisats/ hembesök Referensnummer Ufärdat datum/datum för hembesök Utfärdande myndighet g tillstyrker att: A Bevis på identitet för ovanstående har uppvisats i enlighet med villkoren i Europeiska rådets direktiv 91/308/EEC och relevant nationell lagstiftning. B C g har identifierat ovanstående och bekräftat att jag har sett den/de specificerade originalhandlingen/arna, vilka redan var undertecknade och att fotografiet/fotografierna bär en sann likhet. g är ej medveten om någonting beträffande ansökanden/premiebetalaren som får mig att misstänka att dessa personer är eller har varit inblandad(e) i brottslighet eller penningtvätt. Om jag skulle misstänka något sådant kommer jag att underrätta er omgående. D g bekräftar att jag skulle kunna lokalisera bostadsadressen genom angiven beskrivning. E Uppgifterna och redogörelserna som lämnas i delarna för Kapital och Kontroll av identitet, så vitt jag vet, sanningsenliga. Finansiell rådgivare Fullständigt namn Texta Underskrift Datum Page 3
Del 7 Verification of Identity and Source of Funds for Non-individuals (VISF) Kontroll av identitet och kapital för juridiska personer Detta avsnitt utgör kontroll för penningtvätt och är ett krav för att godkänna ansökan. Komplettera del A, B och D för ägare och del C om premien betalas av en utomstående part. Del A Föremål för kontrollen: Juridisk person Namn Registeringsnummer Reglerande organisation Företagets verksamhetsområde Typ av juridisk person, kryssa i en av rutorna nedan Icke börsnoterade aktiebolag Börsnoterat aktiebolag Välgörenhet Kommun Handelsbolag Enskild firma Kyrka Kundtyp Ansökande Premiebetalare Annat Gå till del B Gå till del D (t.ex. Styrelsemedlem, Aktieägare) Gå till del D Del B Kapital Kryssa för ett av följande: g tillstyrker att premiebetalningen: Kommer från befintliga kontouppgifter Kommer direkt från ett försäkringsbolag enligt följande: Namn på försäkringsbolag Försäkringstagarens namn Försäkringsnummer Betalas via bankgirering eller banköverföring Kontoinnehavarens/- innehavarnas namn Kontonummer inklusive clearingnummer Swiftnummer Bank Bankens adress *Om en utomstående part betalar premierna, fyll i del C. Page 4
Del C Utomstående premiebetalare Då premiebetalningen görs av en utomstående part måste du komplettera nedanstående. 1 Bekräfta förhållandet mellan ansökanden och premiebetalaren 2 Ge en detaljerad förklaring till varför premierna betalas av en utomstående part 3 Om premiebetalningen kommer från den ansökandens konto via en utomstående part, måste du uppge den utomstående partens bankuppgifter nedan Kontoinnehavarens/- innehavarnas namn Kontonummer Bank Bankens adress Del D Kontroll av identitet och bevis på registrerad adress Bevis på identitet Fyll i ett av följande: Privat aktiebolag Uppvisat registreringsbevis Registreringsnummer Ursprungsland Registreringsdatum Börsnoterat aktiebolag Fondbörs Kontrollen avslutad Dagligt officiellt börslistenummer (SEDOL-nummer) Datum för kontrollen Handelsbolag Uppvisat handelsbolagsavtal Referensnummer Ursprungsland Avtalsdatum Enskild firma Uppvisat bevis på firmanamn Typ av handling uppvisad Utfärdningsdatum Bevis på adress Fyll i ett av följande: Besökt företagets adress (endast finansiella rådgivare inom Strobritannien, EU, Kanalöarna, Isle of Man, Island och Gibraltar) Uppvisat bankutdrag Räkning (el, gas, vatten eller telefon) Referensnummer Referensnummer Besöksdatum Utfärdat av (namn) Företagets namn Utfärdningsdatum Utfärdningsdatum Finansiella rådgivare utanför EU, Kanalöarna, Isle of Man, Island och Gibraltar måste uppvisa bestyrkta kopior av dokumenterat bevis. Gått in i affärslokalerna Page 5
Del D (forts.) Kompletterande identitetsuppgifter Var god uppge alla Aktieägare/Styrelseledamöter/Kompanjoner/Firmatecknare. Behövs inte för börsnoterade aktiebolag, enskilda firmor, kommuner eller regeringsdepartement. Namn Status % Se vägledningen för att avgöra om kompletterande uppgifter behövs. g bekräftar härmed att företaget inte har blivit, eller håller på att, upplösas, avskrivas, likvideras eller upphöra. g tillstyrker att: A bevis på identitet för ovanstående har uppvisats i enlighet med villkoren i Europeiska rådets direktiv 91/308/EEC och relevant nationell lagstiftning. B C g har identifierat ovannämnda och bekräftat att jag har sett den/de specificerad/e originalhandlingen/arna som redan var undertecknad/e och att fotografiet/fotografierna bär en sann likhet. g är ej medveten om någonting beträffande ansökanden/premiebetalaren som kan få mig att misstänka att dessa personer är eller har varit inblandad(e) i brottslighet eller penningtvätt. Om jag skulle misstänka någon sådan aktivitet, kommer jag att underrätta er omgående. D g bekräftar att jag skulle kunna lokalisera bostadsadressen genom angiven beskrivning. E Uppgifterna och redogörelserna som lämnas i delarna för Kapital och Kontroll av identitet, är så vitt jag vet sanningsenliga. Finansiell rådgivare Fullständigt namn, var god texta Underskrift Datum Page 6
Vägledning Kompletterande identitetsuppgifter Typ av juridisk person Försäkringsförmedlare inom EU, Kanalöarna, Isle of Man, Island och Gibraltar Försäkringsförmedlare utanför EU, Kanalöarna, Isle of Man, Island och Gibraltar Privata aktiebolag För företag inom EU/Kanalöarna/Isle of Man/ Island och Gibraltar Fullständigt ifyllt formulär för Kontroll av identitet och kapital för juridiska personer Bestyrkt kopia av förteckning över auktoriserade firmatecknare* För företag utanför EU/Kanalöarna/Isle of Man/ Island och Gibraltar Fullständigt ifyllt formulär för Kontroll av identitet och kapital för juridiska personer Ifyllt formulär för Kontroll av identitet och kapital för personer, för alla av följande: Aktieägare med 25% innehav eller mer Alla verkliga ägare Minst två styrelseledamöter Bestyrkt kopia av förteckning över auktoriserade firmatecknare* Fullständigt ifyllt formulär för Kontroll av identitet och kapital för juridiska personer, samt stödjande dokumenterat bevis Ifyllt formulär för Kontroll av identitet och kapital för personer samt stödjande dokumenterat bevis, för alla av följande: Aktieägare med 25% innehav eller mer Alla verkliga ägare Minst två styrelseledamöter Bestyrkt kopia av förteckning över auktoriserade firmatecknare* Börsnoterade aktiebolag Fullständigt ifyllt formulär för Kontroll av identitet och kapital för juridiska personer Fullständigt ifyllt formulär för Kontroll av identitet och kapital för juridiska personer Fullständigt ifyllt formulär för Kontroll av identitet och kapital för juridiska personer, samt stödjande dokumenterat bevis Bestyrkt kopia av förteckning över auktoriserade firmatecknare* Skriftlig bekräftelse att företagets senaste årsredovisning och verksamhetsberättelse har uppvisats Bestyrkt kopia av förteckning över auktoriserade firmatecknare* Bestyrkt kopia av företagets senaste årsredovisning och verksamhetsberättelse Bestyrkt kopia av förteckning över auktoriserade firmatecknare* Handelsbolag Fullständigt ifyllt formulär för Kontroll av identitet och kapital för juridiska personer. Ifyllt formulär för Kontroll av identitet och kapital för personer, för alla av följande: Alla huvudsakliga ägare och controllers Minst två auktoriserade firmatecknare Fullständigt ifyllt formulär för Kontroll av identitet och kapital för juridiska personer, samt stödjande dokumenterat bevis Ifyllt formulär för Kontroll av identitet och kapital för personer, samt stödjande dokumenterat bevis, för alla av följande: Alla huvudsakliga ägare och controllers Minst två auktoriserade firmatecknare Bestyrkt kopia av förteckning över auktoriserade firmatecknare, eller förteckning av styrelseledamöter Enskild firma Fullständigt ifyllt formulär för Kontroll av identitet och kapital för juridiska personer OBS! Dokument som bestyrker firmanamn inkluderar: bankutdrag, checkar eller brevpapper med firmans namn Ifyllt formulär för Kontroll av identitet och kapital för personer, för företagsägaren Fullständigt ifyllt formulär för Kontroll av identitet och kapital för juridiska personer, samt stödjande dokumenterat bevis OBS! Dokument som bestyrker firmanamn inkluderar: bankutdrag, checkar eller brevpapper med firmans namn Ifyllt formulär för Kontroll av identitet och kapital för personer för företagsägaren Välgörenhet/Kyrka/ Klubb/Förening/ Kommun eller Regeringsdepartement Kontakta Friends Provident International IFA Support för hjälp på +44 (0)1722 415580 För mer information gå till www.fpinternational.com/se *Observera: Förteckningen över auktoriserade firmatecknare ger Friends Provident International information om vem som har rätt att teckna firma för företaget. Dokumentet skall vara på firmans brevpapper och visa prov på namnteckningar på de namngivna personerna. Page 7
Del 8 Source of Wealth (Förmögenhetskälla) Nedanstående måste kompletteras vid engångsbetalning, månadspremier som överstiger SEK13 000 eller årspremier som överstiger SEK150 000 för att styrka premiens ursprung. Förmögenhetskälla (Var vänlig kryssa för) Sparande från inkomst Arbetsgivaren betalar premien En livförsäkring som har löpt ut eller återköpts Avyttring av aktier eller annan investering Avytttring av fastighet Arv Gåva Uppgifter som du behöver lämna 1. Årsinkomst 2. Arbetsgivarens namn och adress 1. Arbetsgivarens namn och adress 2. Anledning till betalning 1. Namn på försäkringsbolag 2. Försäkringsnummer 3. Datum för återköp/utbetalning 1. Beskrivning av andelar/aktier 2. Namn på försäljaren 3. Längd på innehav 4. Försäljningsbelopp 1. Adress på såld fastighet 2. Datum för försäljning 3. Totalt försäljningsbelopp 1. Namn på den avlidne 2. Dödsfallsdatum 3. Relation till ansökanden 4. Datum då arv erhölls 5. Totalt belopp 6. Uppgifter om advokat 1. Datum gåvan erhölls 2. Totalt belopp 3. Anledning till gåvan 4. Relation till ansökanden Uppgifter Annat Var vänlig lämna information Page 8
Informationen som lämnas i denna handling är grundad på Friends Provident International tolkning av aktuell brittisk lag och skattepraxis, vilka kan ändras. Inget ansvar påtas för några personliga skatteföljder för denna försäkring, eller för följderna av eventuella framtida ändringar i skatteregler eller lagstiftning. Försäkringstagare som tecknar en försäkring medan de är bosatta i ett land inom EES, Isle of Man eller Kanalöarna skyddas av brittiska Financial Services Compensation Scheme, FSCS. FSCS handlägger utbetalning till försäkringstagare om ett i Storbritannien auktoriserat bolag inte kan fullfölja sina ekonomiska åtaganden. Försäkringstagare bosatta i andra länder när försäkringen tecknas har inget skydd från FSCS. Fondkurser kan stiga eller sjunka beroende på investeringsresultatet och är inte garanterade. Observera att innehav inom en fond kan vara i en annan valuta än den för fonden vilket kan resultera i att fondkursen stiger eller sjunker enbart p.g.a valutakursförändringar. Du kan få tillbaka mindre än vad du har betalat in. Klagomål som vi inte kan lösa kan hänvisas till Finanstjänsteombudsmannen. Vissa telefonsamtal med företaget spelas in och kan slumpmässigt övervakas. Friends Provident International är ett handelsnamn för Friends Life Limited för verksamhet utanför Storbritannien. Säte: Pixham End, Dorking, Surrey RH4 1QA England Ett aktiebolag registrerat i England och Wales med nummer 4096141. Auktoriserat och reglerat i Storbritannien av Financial Services Authority Medlem avthe Association of International Life Offices. Kontor i Salisbury: United Kingdom House, Castle Street, Salisbury, Wiltshire SP1 3SH England Telefon +44(0) 1722 415580 Fax +44(0) 1722 332005 E-post swedish.sales@friendsprovident.co.uk Website www.fpinternational.com/se