INTAGNINGSAVDELNINGEN Kolla inskrivningsorsak/diagnos Akut psykiatri Johan Bengtsson johan.bengtsson@neuro.uu.se Underläkare Psykiatriska Akutmottagningen Akademiska sjukhuset Fokusera på 3 saker: 1) Vilka patienter vårdas under LPT? 2) Vilka patienter har extravak? 3) Platsläget LÄS PÅ! 1) Anteckningar PSYKDIV 2) Läkaranteckningar PSYKDIV Orsak till besöket Aktuellt besök Planering 3) Mediciner (med doser) 4) Suicidriskbedömning 5) Senaste epikris INNAN DU TRÄFFAR PATIENTEN Rapport från skötarna Varför söker patienten just idag? Meddela skötarna att ni går in till patienten Namnskylt och larm Tänk igenom hur du kan hjälpa människan Bemöt andra som du själv skulle vilja bli bemött (på riktigt) Jag fick rapport av skötarna, men du får gärna berätta med egna ord varför du är här 6) Tidigare suicidförsök? Hur länge har du druckit? Hur mycket har du druckit per dag? När drack du senast? Har du ätit någonting?/när åt du senast? Risk för Wernicke-Korsakoffs syndrom (tiamin/b-vitaminbrist) INTE ÄTA ELLER DRICKA! Neurobion, 3 ml (1 ampull) i.m. INNAN MAT/DRYCK Upprepa dosen dagligen totalt 3 gånger Aldrig farligt att ge Neurobion-sprutan Har du tidigare fått kramper? Varför började du dricka igen? Suicidalitet: Har du mått så dåligt att du funderat på att ta livet av dig? STATUS Allmäntillstånd Blodtryck Puls Neurologstatus Bukstatus CIWA-Ar Illamående Tremor Svettning Ångest/oro Hallucinationer Huvudvärk Orientering 1
BEHANDLING Nedtrappningsschema med bensodiazepin http://www.akademiska.se/sv/verksamheter/beroende-- och-neuropsykiatri/kliniska-handbocker/ (maila mig om ni inte hittar den!) KATEGORI A: Abstinensbehandlas i beroendeöppenvården CIWA-Ar < 15 p, ofta allmän oro och sömnstörning som huvudsakliga problem. Blåser 0 promille, akuta prover acceptabla, accepterar Antabus. Dag 1: T Sobril 10 mg x 4, Neurobion, Antabus Dag 2: T Sobril 10 mg x 3, Neurobion, Antabus Dag 3: T Sobril 10 mg x 2, Neurobion, Antabus Dag 4: T Sobril 10 mg x 1 Neurobion 3 ml i.m. dagligen totalt 3 doser, därefter T. Oralovite 1x3 i en månad (recept 100 st) Erbjud Propavan 25 mg, 1-2 tabl 30-60 min före sänggång KATEGORI B: Abstinensbehandlas i öppen/slutenvården CIWA-Ar 15-24 p, inga riskfaktorer, blåser 0 promille, akuta prover acceptabla, accepterar Antabus. Testa provdos 25 mg Sobril först! Dag 1: T Sobril 25 mg x 4, + 1 vb Dag 2: T Sobril 25 mg x 3, + 1 vb Dag 3: T Sobril 25 mg x 2, + 1 vb Dag 4: T Sobril 15 mg x 2, + 1 vb Dag 5: T Sobril 10 mg x 2 Erbjud Nitrazepam 5 mg 1-2 vb för sömn Neurobion som ovan KATEGORI C: Abstinensbehandlas i beroendeslutenvården CIWA-Ar >24 p, med eller utan riskfaktorer Dag 1: T Sobril 25-50 mg, pulskontroll och ev 50 mg till, annars Stesolid im, Dag 2: T Sobril 25 mg x 5, +1 vb Dag 3: T Sobril 25 mg x 4, +1 vb Dag 4: T Sobril 25 mg x 3, +1 vb Dag 5: T Sobril 25 mg x 2, +1 vb Dag 6: T Sobril 15 mg x 2, +1 vb Dag 7: T Sobril 10 mg x 1, +1 vb Neurobion som ovan INLÄGGNING Stäm av med bakjour Tillsyn: tex 2 ggr/h Abstinenta: puls, blodtryck, promillehalt Rapportera enligt SBAR Ordinera provtagning Skapa ordinationslista i Cosmic ( Nytt inskrivningsbeslut ) Diktera: anamnes, status, tillsynsgrad, suicidriskbedömning, planering Fråga kollegor om formuleringar Det tar tid! Lär dig organisationen Bekräfta Det låter som om du haft det jobbigt Det är klart att du kan må dåligt om du varit med om det Anteckna? Jag antecknar lite så att jag kommer ihåg sedan 2
Bedöm ALLA patienter Har du mått så dåligt att du funderat på att ta livet av dig? 1. Nedstämdhet/hopplöshet Är du nedstämd och ledsen ofta? Känner du dig deppig för det mesta? Känns allting hopplöst? Tror du att det kommer att bli bättre igen? 2. Dödstankar Känns allting meningslöst? Har du tänkt att det vore skönt att slippa leva? 3. Dödsönskan Har du önskat att du vore död? Skulle du vilja slippa vakna nästa morgon? 4. Självmordstankar Har du tänkt på att göra dig själv något? Har du tänkt att du skulle kunna ta livet av dig? Har du tänkt ut hur du skulle göra? 5. Självmordsönskan Har du tänkt att du vill ta ditt liv? Har du varit nära att försöka ta ditt liv? Är det något som håller emot? Finns det något som talar för att fortsätta leva? 6. Självmordsförsök Har du tidigare gjort något självmordsförsök? Genomförde du det du tänkte göra eller gick det inte? Vad gjorde du? När? Var? Varför? 7. Självmordsplaner Har du planer på att ta ditt liv? Har du tänkt ut hur du skulle göra? Har du bestämt när du ska göra det? 8. Självmordsförberedelser Har du gjort några förberedelser? Vilka? Har du skaffat tabletter? Har du vapen hemma? Har du skaffat andra redskap? Rep? Kniv? 9. Självmordsavsikt Har du bestämt dig för att ta livet av dig? När? Var? Hur? Har du skrivit avskedsbrev? Har du gjort dig av med saker du inte vill ska finnas kvar efter dig? Har du sett till att träffa kompisar en sista gång? Bör alltid vara en specialistbedömning! I samråd med överläkare NN beslutas om Handläggning i samråd med överläkare NN Skalor känn av patienten olika sätt att presentera skalan MADRS ej diagnostiskt SIS för genomfört suicidförsök SUAS för suicidtankar C-SSRS kombination Riskfaktorer (exempel) Man Äldre Ensamstående Tidigare suicidförsök Psykiatrisk samsjuklighet (missbruk, depression, schizofreni, bipolaritet, personlighetsstörning) Uttalad kränkning, känsla av skam/skuld RISKSITUATIONER I RELATION TILL PSYKIATRISK VÅRD Stark rädsla för eller fördomar mot psykisk sjukdom Ej hunnit etablera bärande kontakt med behandlare Förstagångsinläggning Tvångsinläggning Avbrott/avslutande i kontakt med viktig behandlare Överflyttning mellan enheter Konflikter mellan personal och patient Första tiden efter utskrivning 3
BEDÖM! Fråga bakjour frikostigt Hemgång? Uppmana patienten att ta kontakt igen om försämring. Psykakuten är alltid öppen, ring! PANIKÅNGEST Sällan inläggning Misstro mot mediciner? Förstahandsval läkemedel (kolla upp i FASS): 1. Atarax, 25 mg, 1-2 vb, max 6 st/dag 2. Lergigan, 25 mg, 1-2 vb, max 6 st/dag 3. Theralen (droppar eller 5 mg), 5-60 mg, 2-3 ggr/dag Eventuellt bensodiazepin (om inget missbruk) eller SSRI, men kolla då med bakjour! Uppföljning: Primärvård eller specialistpsykiatri LARM Lär dig rutinerna! Falsklarm Patient utsätter personal för våld Patient utsätter patient för våld Patient skadar sig själv Vad som helst LARM PSYKOS Till personalen (tex): Vad är det som har hänt? Är patienten på LPT eller HSL? Nydebuterad eller redan känd? Ta kontakt med öppenvården Till patienten (tex): Vad är det som har hänt? Så, nu försöker vi lugna ner oss Läkemedelsbehandling: lugnande (bensodiazepiner) sömnmedicin (Propavan/Stilnoct/Imovane) ev. kortverkade antipsykotika (Zyprexa) 4
LPT OBEHAGLIGA PATIENTER Kontrollera vårdintyget: Be en skötare följa med! 1. Fel/ingen paragrafruta ikryssad 2. Identiteten ej styrkt 3. Ingen leg-ruta kryssad 4. Ingen påskrift Ingen prestige! Har du blivit utsatt för våld, eller har du utsatt andra för våld? Fatta kvarhållningsbeslut SÖMNSTÖRNING Fråga om bakomliggande orsak Läkemedel 1) Propavan 25 mg, 1-2 tabletter 30-60 min före sänggång 2) Atarax 25 mg, 1-2 tabletter 3) Lergigan, 25 mg, 1-2 tabletter 4) Theralendroppar 40 mg/ml, 0,5-1 ml Insomningsproblem? Imovane (zopiklon) Stilnoct (zolpidem) Generellt restriktiv förskrivning från psykakuten! Ev några stycken, recept från primärvård EMOTIONELLT INSTABIL PERSONLIGHETSSTÖRNING Återknyt till terapin Vad skulle din terapeut ha sagt? Vad har ni för kontrakt? Vilka strategier har du haft tidigare för att hantera sådana här situationer? När är er nästa träff? Fråga bakjour om inläggning Restriktivitet med medicinsk behandling Bensodiazepiner närmast kontraindicerade Uppföljning i öppenvård (dialektisk beteendeterapi) Uppföljning? Sömnskola LÄKEMEDELSFRÅGA LÄKEMEDELSFRÅGA Oftast nolltolerans mot att lämna ut bensodiazepiner Erbjud Atarax, Lergigan, Theralen Ja, jag förstår att det har blivit en olycklig situation här, men tyvärr kommer jag inte att kunna ge dig några Stesolid, men du får gärna några Atarax, och jag vet att du tycker att de inte fungerar, men det är vad jag kan erbjuda, tyvärr. Jag vill tala med din bakjour Du kommer inte att få något annat besked av honom/henne Är du en sådan där AT-läkare? Nej (om du är underläkare) Upprepa dig Så, nu tror jag inte att vi kommer längre, nu avslutar vi. 5
AKUT KRISREAKTION Omvårdnad Läkemedel 1. Atarax 2. Lergigan 3. Theralen Sömn Propavan (25 mg, 1-2 tabletter, 30-60 min före sänggång) Ev. Stilnoct eller Imovane Sjukskrivning? Eventuellt någon vecka eller två Svår kris: uppföljning i primärvård eller specialistpsykiatri MANI Kommer ofta med vårdintyg (bör skrivas annars) Kontrollera vårdintyget: 1) Fel/ingen paragrafruta ikryssad 2) Identiteten ej styrkt 3) Ingen leg-ruta ikryssad 4) Ingen påskrift Fatta kvarhållningsbeslut Sömn och ångestlindring (bensodiazepiner) INTYG Skriv på intyget vad det ska användas till Formulera er neutralt Intyga endast det patienten uppger Exempel: Idag den DATUM har NN (personnr) sökt psykiatriska akutmottagningen. Patienten säger sig ha upplevt andnöd, hjärtklappning och tryckkänsla över bröstet ETC. Patienten beskriver således symptom som skulle kunna vara förenliga med en så kallad panikattack. Patienten önskar intyg till sin arbetsgivare, varför detta intyg utfärdas. DIAGNOSER ATT PLUGGA PÅ Missbruk/beroende Svår-medelsvår depression Ångestsjukdom Psykos Sömnstörning Emotionellt instabil personlighetsstörning Akut krisreaktion Mani Konfusion OVANLIGT MEN FARLIGT Malignt neuroleptikasyndrom Feber, svettningar, medvetandesänkning/konfusion, rigiditet, blodtrycksstegring Serotonergt syndrom Feber, svettningar, diarré, medvetandesänkning/konfusion, myoklonier, hyperreflexi, skakningar, koordinationsrubbning Akut katatoni Stupor, mutism, stereotypier, negativism, ekolali, ekopraxi Kontakta ALLTID bakjour/specialistpsykiater vid minsta tveksamhet! Tack! johan.bengtsson@neuro.uu.se Glöm inte somatiken: http://www.youtube.com/watch?v=xojlbcyffje 6