Akutsjukvården inom landstinget - en förstudie

Akutsjukvården inom landstinget - en förstudie Oktober 2001, Januari 2002 Hans Rinander

Innehållsförteckning 1 Uppdrag och syfte...3 2 Metod...3 3 Beskrivning av akutsjukvård, definitioner, organisation m m..4 3.1 Definitioner och prioriteringar...4 3.2 Organisation och patientflöden...7 4 Landstingets organisation för akutsjukvård... 10 4.1 Division opererande specialiteter... 10 4.2 Primärvården... 16 5 Förstudiens bilder och bedömningar... 18 2

1 Uppdrag och syfte Komrev har uppdraget av landstingets revisorer att i en förstudie beskriva landstingets akutsjukvård. Förstudien ska översiktligt sammanställa och studera vedertagna definitioner mål och riktlinjer på nationell och landstingsnivå organisation, ansvar, kompetens och resurser flöden och rutiner landstingets verksamhetsstatistik och genomförda uppföljningar av landstinget genomförda studier av patientupplevelser. 2 Metod Vi har studerat nationella och lokala måldokument, riktlinjer och faktamaterial kring akutvårdsverksamhetens organisation. Vi har intervjuat medicinskt ansvariga vid vårdenheter som bedriver akutsjukvård. Vi har inriktat oss på sjukhusens akutmottagningar och primärvårdens jourorganisation således inte det akuta omhändertagandet som sker inom andra specialiteter inom sjukhusen. Ett utkast till rapport där olika problemområden identifierats har utgjort grunden för en hearing med företrädare för länets akutsjukvård (divisionerna primärvård och opererande specialiteter) som hölls den 17 januari 2002. 3

3 Beskrivning av akutsjukvård, definitioner, organisation m m 3.1 Definitioner och prioriteringar Ett gott och säkert omhändertagande av akut sjuka och skadade är en av de viktigaste funktionerna inom hälso- och sjukvården. Därför är det nödvändigt att det finns tillfredsställande kompetens och att tillgängligheten kan garanteras. Patienterna måste tillförsäkras rätt vård på rätt vårdnivå och med rätt kompetens, oberoende av bostadsort och avstånd till sjukhus och andra vårdenheter (vårdcentraler). Socialstyrelsen utarbetade 1994 ett Underlag för kompetensutveckling vid omhändertagande av akut sjuka och skadade. Underlaget hade karaktären av ett måldokument och var avsett som ett stöd i vårdens förändringsprocess. Utöver de allmängiltiga målen och riktlinjerna i hälso- och sjukvårdslagen och dess komplement i Socialstyrelsen författningssamlingar om kvalitetssäkring mm har vi inte funnit några sådana som direkt riktar sig till akutsjukvården. Detta gäller också de mål och riktlinjer för hälso- och sjukvården som är upprättade i Norrbottens läns landsting. Vi har därför i denna förstudie utgått från det som beskrivs i socialstyrelsens dokument från 1994, vilket i dagens läge är sju år gammalt. Definitioner Enligt socialstyrelsen dokument ovan används begreppet akutsjukvård/akut omhändertagande utan någon tydlig definition. Socialstyrelsen beskriver i dokumentet dock de mest vanliga preciseringarna som används inom hälso- och sjukvården. Med akut omhändertagande avses ofta, enligt socialstyrelsen, omhändertagande utan tidsfördröjning (väntetid) av skadad eller sjuk utanför sjukhuset (på olycksplats eller insjuknandeplats) eller på sjukhus (på akutmottagning eller annan mottagning). 4

Men begreppet kan, enligt socialstyrelsen, också avse hela flödet från skada/insjuknande till definitiv behandling på sjukhuset. Med den definitionen vidgas begreppet till att omfatta hela vårdkedjan från första hjälp på skade/insjuknandeplats (lekmannainsatser) larm ambulanssjukvård/transport omhändertagande på akutmottagning diagnostik på sjukhus (inkl lab- och röntgenundersökning) definitiv behandling (ex vis operation, intensivvård). I en konsekvensanalys 1995 av det beskrivna måldokumentet gör socialstyrelsen följande definitioner. Med akut sjukdom eller skada avses plötsligt inträdande, hastigt förlöpande sjukdom eller plötsligt åsamkad skada. Akut omhändertagande avser patienter som kräver omedelbar behandling i öppen vård eller inläggning för sluten vård. Akut sjukvård omfattar i enlighet härmed åtgärder som inte bör vänta mer än timmar eller högst upp till ett dygn. Prioriteringar Behovet av det faktiska akuta omhändertagandet graderas, enligt socialstyrelsen, utifrån olika angelägenhetsgrader eller prioriteringar. Inom olika delar av vårdkedjan används olika prioriteringsmodeller. Socialstyrelsen anger följande vanliga prioriteringar; Vid akutmottagningarna sker prioriteringen oftast enligt: Prio 1. Omedelbart omhändertagande. Den sjukes/skadades vitalfunktioner är hotade och behov av omedelbart kvalificerat omhändertagande föreligger ( 5-15 min). Prio 2. Snabbt omhändertagande. Patienter med svåra smärtor, sårskador, frakturer, övre luftvägsbesvär och många patienter med hjärtbesvär. Omhändertagande inom 1-2 timmar eftersträvas. Prio 3. Omhändertagande i turordning (oprioriterat). I gruppen återfinns övriga patientkategorier. 5

Inom ambulanssjukvården definieras prioriteringsordningen enligt: Prio 1. Utryckningstransport. Den sjukes/skadades vitalfunktioner bedöms vara hotade och behov av omedelbart omhändertagande för transport till sjukhus föreligger. Insatstider understigande 5 minuter eftersträvas. Närmaste tillgängliga ambulans utlarmas. Tiden fram till att ambulansen är framme vid patienten bör inte överstiga 30 minuter. Prio 2. Prioriterad ambulanstransport. Akut ambulanstransport som utförs i turordning efter övriga ej tidsbeställda transporter. Insatstiden blir beroende på aktuell belastning, men understiger oftast 2 timmar. Närmaste tillgängliga ambulans utlarmas. Prio 3. Oprioriterad ambulanstransport. Patientens tillstånd kräver bårtransport men insatstiden är av underordnad betydelse. Rimlig väntetid bedöms inte påverka patientens tillstånd. Prioriteringar vid vårdcentraler med obs-platser (akutmottagningar och egen ambulansverksamhet) skiljer sig inte, enligt våra intervjuer, från prioriteringsgrunderna ovan. Inom operationsavdelningar är, enligt socialstyrelsen, akutbegreppet särskilt otydligt. Vid många operationsavdelningar klassas samtliga operationer som sker utanför ordinarie operationsprogram som akuta, oberoende av den medicinska angelägenhetsgraden. Detta kan snedvrida operationsstatistiken mot en överskattning av det akuta operationsbehovet. En prioriteringsordning som dock anses mest giltig för akuta operationer är: Prio 1. Omedelbar operation. Operation bör ske inom 5-15 minuter. Prio 2. Prioriterad operation. Operation inom 2 timmar. Prio 3. Omhändertagande i turordning. Hit hör operationer som av medicinska skäl inte kan vänta på att inplaneras i nästa arbetsdags operationsprogram. Det finns också bedömningsmetoder och riktlinjer för sortering och prioritering som används på skadeplats eller katastrofplats vid fördelning av skadade till akutmottagningar med olika resurstillgång. 6

I övrigt är, inom Norrbottens läns landsting, en utgångspunkt de prioriteringsregler som gäller i landstingsplanen: Prio 1. Vård av livshotande akuta sjukdomar och sjukdomar som utan behandling leder till varaktig invalidiserande tillstånd eller för tidig död Vård av kroniska sjukdomar Lindrande vård i livets slutskede Vård av tillstånd som medfört nedsatt självbestämmande Prio 2 Förebyggande vård med dokumenterad nytta Habilitering/rehabilitering mm enligt hälso- och sjukvårdslagens definition Prio 3 Vård av mindre svåra akuta och kroniska tillstånd Enligt intervjuer med företrädare från länets primärvård vid tätorterna (utan akutmottagning, akutavdelning och ambulansverksamhet) utgår prioriteringarna inom dess jourverksamhet från landstingets prioriteringsregler enligt ovan. Men inom dessa centraler rör sig det dock ofta om sjukdomar eller skador som inte är livshotande, men dock att läkarna gör bedömningen att ett läkarbesök, p g a patientens oro eller tillstånd, inte kan vänta till påföljande dag. 3.2 Organisation och patientflöden Akutsjukvård är svårplanerbar. En väl fungerande akutsjukvård och jourorganisation måste därför baseras på rimliga antaganden om behovet av marginaler, d v s i teorin en viss överkapacitet vid normalbelastning för att kunna möta tillfälliga belastningstoppar. Specialiteten akutsjukvård har som uppgift att utgöra en serviceenhet till övriga medicinska specialistområden inom sjukhusen. Personalstyrkan utgörs främst av läkare - anestesiologer - och sjuksköterskor/undersköterskor med specialistinriktningar inom området. Strukturen på akutsjukvården och nivån på omhändertagandet av patienter skiljer sig ofta mellan sjukhusen i landet vad gäller kompetens, tekniska resurser och personalresurser. Utformningen varierar också i hög grad inom primärvårdens jour- och akutverksamhet. 7

Akutmottagningarna har en mer eller mindre komplett basorganisation med operations- och intensivvårdsresurser samt med omedelbar eller nära tillgång till röntgen- och labresurser. Vid de större sjukhusen - region och länssjukhus - har akutmottagningarna tillgång till ett flertal jourlinjer från olika medicinska specialiteter, vilka är tillgängliga dygnet runt. Vid vissa akutsjukhus - främst regionsjukhusen - finns även tillgång till ytterligare kompetens och utrustning för omhändertagande av patienter med speciellt svåra sjukdomar eller skador som kräver särskilda specialistresurser. Sådana områden är neurokirurgi, thoraxkirurgi, plastikkirurgi, handkirurgi, barnkirurgi, njurmedicin och infektionssjukdomar. De flesta länsdelssjukhus eller närsjukhus har också mer eller mindre utvecklad akutverksamhet. I primärvården i landet finns det vissa vårdcentraler inom glesbygden som också har akutverksamhet dygnet runt. Många av dessa har även egen ambulansverksamhet och egna slutenvårdsplatser. Mycket av denna verksamhet är utvecklad i Norrbotten, där Övertorneå vårdcentral stått som förgrund. Vid dessa enheter betonar företrädarna dock att de bara tar ansvar för sådana akuta patienter som motsvaras av den allmänmedicinska kompetensen. Primärvårdens jourcentraler i tätorterna tar emot sjuka och skadade som inte kräver ambulanstransporter eller slutenvårdsresurser. Jourcentralerna bemannas med läkare som har specialistkompetens i allmänmedicin och där det finns tillgång till labresurser samt ibland även röntgenresurser. I många fall är jourcentralerna, åtminstone på kvällar, nätter och helger, samlokaliserade med modersjukhuset. Ambulanssjukvården är en viktig del av akutsjukvården och arbetar prehospitalt med huvuduppgift att erbjuda befolkningen ett kvalificerat omhändertagande vid plötslig sjukdom eller olycka redan innan patienten anlänt till sjukhuset eller vårdcentralen. Denna vårdform har under senare år utvecklats mycket. En ökad integrering av ambulanssjukvård med den övriga akutsjukvården har skett, både verksamhetsmässigt och organisatoriskt. Nivån på det medicinska akuta omhändertagandet utanför sjukhusen - alltså i ambulanserna - har därför höjts, vilket medför att ambulanssjukvården nu är en viktig första länk i akutsjukvården. 8

Enligt socialstyrelsen är det svårt att beräkna/separera antalet besök till landets akutmottagningar från övriga sjukhusbesök. I en beräkning från styrelsens Mars-register, 1997, gjordes under det året totalt c a 8 200 000 sjukhusbesök inom internmedicinsk och kirurgisk korttidsvård. I en uppskattning från 1994 uppskattades besöken till landets akutmottagningar till ungefär 2 500 000 per år. En försiktig beräkning utifrån dessa förutsättningar är då att drygt 30 procent av alla sjukhusbesök gäller besök till akutmottagningar. Det som brukar nämnas är att ungefär 50 procent av alla akutbesök (om begreppet är rätt definierat) sker till sjukhusens akutmottagningar. Av samtliga sökanden vid akutmottagningar inläggs 25 till 30 procent för fortsatt vård, fler inom medicinska discipliner än inom de kirurgiska, medan 70 till 75 procent hemsänds efter behandling. Många studier vid olika sjukhus pekar på att akutbesöken till sjukhusen ständigt ökar och att en stor del av patienter på akutmottagningarna hamnar på fel vårdnivå och att de borde handläggas inom primärvården i stället. Problemet medför att sjukvårdens resurser inte används på det mest effektiva sättet. Viktiga faktorer som brukar nämnas kan påverka detta förhållande i både positiv och negativ riktning är tillgänglighet till olika behandlings- och vårdformer (öppettider, resurser, patienttryck/väntetider etc) ekonomiska faktorer (kostnader för jour- eller akutbesök) information (vårdgivarnas försök att styra sökmönstret) historiska faktorer (tradition i besöksmönstret och tidigare upplevelser av behandling/vård). Försök görs nu på flera håll i landet med speciella sjukvårdsupplysningar via telefon som ska styra bort patienterna från akutmottagningarna. Vissa försök visar redan på positiva resultat. Även Norrbottens läns landstings har haft tankar och projekt kring sjukvårdsupplysningar via telefon. Nu deltar landstinget i ett gemensamt projekt kring frågan tillsammans med övriga norrlandsting inom Samverkansnämndens ram. 9

4 Landstingets organisation för akutsjukvård I denna förstudie koncentrerar vi oss på länets definierade akutsjukvård och den jour- och akutverksamhet som bedrivs inom primärvården i länet. Vi studerar således inte det akuta arbetet som sker inom andra medicinska specialiteter. Den statistik i form av olika prestationsmått och personalresurser vi redovisar är i vissa fall osäker, ofullständig och inte helt aktuell och är inte ämnad för jämförelse mellan enheterna. Statistiken ska enbart översiktligt visa på omfattningen av det arbete som sker inom akutsjukvårdens verksamhet. 4.1 Division opererande specialiteter Länets akutmottagningar/enheter har tidigare sorterat under respektive sjukhusförvaltning. Förutom akutmottagningarna i Piteå och Kalix samt hjärtintensivavdelningen i Sunderbyn sorterar nu länets akutsjukvård under divisionen opererande enheter, och där inom verksamhetsområdet akutsjukvård (akutsjukvård och ambulans). Nedan beskrivs akutvården/det akuta omhändertagandet per sjukhus. Ambulanssjukvården beskrivs dock för sig. Sunderby sjukhus Verksamheten bedrivs i nära samarbete med samtliga övriga medicinska specialiteter och berör många patientkategorier. Sjukhuset har också en viss länsfunktion för sådana akuta fall som inte övriga sjukhus resurser och teknik klarar av. Verksamhetsområdet har ca 310 anställda, varav 15 läkare (anestesiologer) och består av enheterna; 10

Akutmottagning. Mottagningen tar emot patienter som inkommer akut, oavsett transportsätt. Mottagningen har resurser för att prioritera, bedöma och behandla patienter i initialskedet. Enheten har 45 anställda. C a 24 000 patienter inkommer till mottagningen per år. Av dessa överväger internmedicinska och allmänkirurgiska fall. Akutvårdsavdelning. Avdelningen har f n 28 vårdplatser för kirurgiska, medicinska och ortopediska patienter. Enheten har idag c a 35 anställda i budget och 21 st överanställda 1. Fr o m 28/1 2002 har avdelningen under en prövotid 22 vårdplatser och c a 40 anställda. Avdelningen har mycket korta vårdtider, då många patienter skrivs in och ut samma dag. Avdelningen har c a 4 800 patienter per år. Intensivvård. Enheten bedriver sluten vård och har sex vårdplatser för svårt sjuka patienter. I enheten ingår efteroperativ (post op) vård. Med 14 vårdplatser. Enheten har c a 70 anställda och c a 700 vårdtillfällen per år. Post op har c a 3 500 patienter per år. För vissa patienter med akuta hjärtproblem (hjärtinfarkt) finns inom sjukhuset en speciell hjärtintensivavdelning som sorterar under division medicinska specialiteter. Operation. Operationsenheten är indelad i sex sektioner - Allmänkirurgi - Ortopedi - Gyn-urologi - Öron-käk/tand - Sterilcentral - Dagkirurgi med uppvakningsfunktion Operation, som har ca 100 anställda, utför drygt 8 000 operationer per år. Av dessa är ca 35 procent akuta och 65 procent planerade. Operation kan bemanna 12 operationssalar dagligen och av de totala operationerna utförs c a 60 procent i dagkirurgi och 40 procent som inneliggande. Smärtenhet. Enheten består av 0,4 anestesiläkare, en smärtsköterska och en läkarsekretare. Enheten behandlar cancerrelaterade smärtor, smärtor efter operation och olyckor samt patienter med kroniska svåra smärtor. Enheten utför c a 2 000 operativa åtgärder inom akutsjukvårdens ram. Ambulanssjukvård. Sammanlagt fem ambulanser finns stationerade i Luleå och Boden. Därutöver finns en akutbil som transporterar akutpersonal från Sunderby sjukhus till platsen för skada eller insjuknande. Totalt utfördes det drygt 7 900 ambulansuppdrag under år 2000. 1 Grundpersonalstaten var för lågt lagd, enligt uppgift från verksamhetsområdets ledning 11

Piteå älvdals sjukhus Akutsjukvården vid sjukhuset bedrivs inom IVA/Op kliniken och akutmottagningen. Den sistnämnda sorterar idag under division medicinska specialiteter. Akutmottagning. Mottagningen bemannas dagtid av personal från medicin- och kirurgmottagningarna. På kvällar och helger bemannar personal från akutmottagningen (sjuksköterskor, undersköterskor) även primärvårdens jourcentral som då disponerar lokaler inom akutmottagningen. Mottagningen har c a 2 600 dagtidsbesök och ca 4 450 jourtidsbesök. Intensivvård och ambulans. Intensivvårdsavdelningen har ca 60 anställda och består av 11 vårdplatser. Totalt har avdelningen ca 2 500 patienter per år. Ambulansenheten har tre ambulanser. Operation och sterilcentral. Operationsenheten utför anestesi vid sjukhuset och servar sjukhusets opererande specialiteter. Enheten har 36 anställda. Operation bedrivs i sex operationssalar. C a 3 000 operationer utförs varje år. Kalix sjukhus I likhet med Piteå älvdals sjukhus sorterar Kalix sjukhus akutmottagning idag under division medicinska specialiteter. Antalet besök till mottagningen är c a 6 350 per år. Övrig akutsjukvård vid sjukhuset bedrivs inom verksamhetsområdet operation och intensivvård. Här ingår enheterna Operationsmottagning och operationsavdelning. Enheten sysselsätter drygt 20 anställda och har 4 operationssalar. Drygt 890 slutenvårdsoperationer och 1 970 dagkirurgiska operationer utförs per år. Intensivvårdsavdelning. Har drygt 30 anställda och sju vårdplatser Avdelningen har c a 2 000 patienter per år. Avdelningen har också ambulanstjänst vid högprioriterade larm Ambulansavdelning. Sjukhuset har två ambulanser som utför c a 1 700 uppdrag per år. Under kvällar och helger nyttjas akutmottagningens lokaler och en viss del av personalen av primärvårdens jourcentral. 12

Gällivare sjukhus Akutsjukvården vid sjukhuset bedrivs inom akutvårdsfunktionen. Här ingår enheterna Akutmottagning. Mottagningen som har c a 20 anställda, har c a 30 patientbesök per dygn och c a 10 000 besök per år. Största andelen patienter tillhör medicin, kirurg och ortoped, men även barn-, ögon- och gynpatienter förekommer. Operationsenhet. Enheten, som har tillgång till sex operationssalar, har c a 4 300 operationer årligen, varav akuta 10 procent och c a 60 procent dagkirurgiska. Anestesienhet. Den största delen av verksamheten pågår i centraloperations lokaler, men enheten servar också olika medicinska specialiteter inom deras egna lokaler Intensivvårdsenhet. Enheten är uppdelat i tre sektioner; Hjärtintensivvård med fyra vårdplatser, intensivvård med fyra vårdplatser och post op med 8 vårdplatser Enheten har totalt c a 1 500 inläggningar per år. Ambulansenheten. Enheten har två ambulanser bemannade dygnet runt. Här finns 16 ambulanssjukvårdare och 4 undersköterskor som har rotationstjänstgöring inom akutsjukvården Helikopterenhet. Tolv av akutmottagningens sjuksköterskor kan bemanna helikoptern dygnet runt tillsammans med narkosläkare. Helikoptern är utrustad med den senaste teknologin och har kapacitet att ta hand om alltifrån patienter med arm och benbrott till svårt sjuka intensivvårdspatienter i behov av respiratorvård, som då oftast flygs från de mindre sjukhusen till Norrlands universitetssjukhus i Umeå. Antal uppdrag är c a 300 per år. I viss omfattning, omvårdnadsavdelningen som är en blandavdelning, både för akuta och övriga inneliggande. Avdelningen sorterar idag under division medicinska specialiteter. Under kvällar och helger nyttjas akutmottagningens lokaler och en viss del av personalen av primärvårdens jourcentral. 13

Kiruna sjukhus Funktionen kirurg/akut svarar för Kirurg- och akutmottagning. Enheten har ca 15 anställda och c a 6 000 akutbesök. Enhetens personal handhar också ca 4 500 primärvårdspatienter inom primärvårdens jourorganisation Intensivvård. Enheten har ca 30 anställda och drygt 2 000 vårdtillfällen per år Operation och anestesi. Enheten har två operationssalar samt en för endoscopi. C a 2 140 operationer genomförs per år. Ambulansverksamhet. Det finns tre ambulanser, två som används under hela dygnet och en dagambulans. C a 16 ambulanssjukvårdare finns i tjänst, vilka också har rotationstjänstgöring inom övriga enheter. Under kvällar och helger nyttjas en viss del av akutmottagningens personal av primärvårdens jourcentral. Ambulansverksamhet Inom landstinget ingår ambulanssjukvården i division opererande specialiteter och där under länsfunktionen akutsjukvård. Vid glesbygdsvårdcentralerna bemannas dock ambulanserna med personal från respektive vårdcentral. I länet finns 15 ambulansstationer belägna endera vid speciella ambulansstationer (tätorterna) eller vid de vårdcentraler (nio) som har ambulansverksamhet. Varje ambulansstation har en ambulansansvarig läkare. Länet har 23 ambulanser med dygnsbemanning och fem med dagbemanning. I Haparanda och Övertorneå finns också ett samarbete med ambulansen i Finland. Här larmas respektive orts ambulanser om resursbrist uppstår på andra sidan landsgränsen. Frånsett ambulansförare vid tre vårdcentraler är all ambulanspersonal, drygt 210 st, idag anställd av landstinget. 62 procent av dessa är ambulanssjukvårdare (undersköterskekompetens) och resten sjuksköterskor med specialistkompetens för ambulansverksamhet. Det utförs totalt c a 22 800 ambulansuppdrag i länet per år, vilket motsvarar ca 130 tusen mil. 14

Ambulanssjukvården har hittills samordnats via en länsgrupp, där ambulanscheferna (enhetschefer/motsvarande) från respektive sjukhus samt två läkare ingår. Diskussioner pågår nu om hur ambulansverksamheten ska samordnas inom den nya divisionen och med de vårdcentraler (primärvårdsdivisionen) som har ambulanser. Socialstyrelsen har i föreskrift SOSFS 1999:17 om Läkemedelshantering inom ambulanssjukvården fastställt att ansvarig ambulansläkare efter den 30 september 2005 inte längre får delegera läkemedelshantering till ej formellt kompetent personal (ambulanssjukvårdare). F r o m detta datum får denna delegation endast ges till legitimerad personal, d v s legitimerad sjuksköterska. Landstingen måste till detta datum ha sådana sjuksköterskor i de ambulanser där man vill bedriva kvalificerad hälso- och sjukvård. Detta medför generellt ett problem i landet, då det är brist på legitimerade sjuksköterskor och då det uppges vara svårt att skapa resurser till att vidareutbilda nuvarande ambulanspersonal, alternativt nyutbilda sjuksköterskor. Enligt de intervjuer vi genomfört kan detta ge problem vid akutsjukvården i Norrbottens läns landsting. Enligt en inventering, genomförd av samordningsgruppen för ambulanssjukvården, är prognosen ett behov av c a 30 legitimerade sjuksköterskor. Alternativen är att utbilda nya sjuksköterskor, att vidareutbilda nuvarande ambulanssjukvårdare eller överföra resurser från nuvarande sjukhusvård. Det sistnämnda bedöms som svårt, med tanke på personalsituationen där. Till detta kommer att sjuksköterskor med specialistkompetens generellt idag och framåt i tiden ses som en bristvara. Problemet berör inte de vårdcentraler som bedriver ambulansverksamhet. Där ingår redan idag sjuksköterskor i ambulansbemanningen. Helikopter och flygambulans Landstinget har avtal med Norrlandsflyg om helikoptertransporter. Helikoptern är stationerad i Gällivare och disponeras under dygnens alla timmar. Det har varit Gällivare sjukvårdsförvaltning som haft uppdraget att bemanna helikoptern med medicinsk personal vid transporterna. Organisatoriskt ansvarar verksamhetschefen och vårdchefen vid akutvårdsfunktionen för verksamheten. 15

Helikopter bemannas med två piloter från Norrlandsflyg och sjukvårdspersonal från akutvårdsfunktionen. Här finns en helikoptergrupp med 12 sjuksköterskor och 5 narkosläkare. I normalfall bemannas helikoptern, förutom de två piloterna, av en narkosläkare och en narkossjuksköterska. Det genomförs ungefär 340 helikopteruppdrag per år, där ca 35 procent är prio 1 uppdrag. De flesta uppdragen går till Norrlands universitetssjukhus i Umeå. Landstinget har, tillsammans med landstingen i Västerbotten, Västernorrland och Jämtland ett gemensam avtal med Svensk flygambulans. Västerbottens läns landsting administrerar verksamheten och svarar för en beredskapsorganisation av läkare och sjuksköterskor för extra bemanning av intensivvårdskrävande transporter. Svensk flygambulans bemannar flygplanet med vidareutbildade sjuksköterskor (narkos- eller intensivvård). För landstingets räkning genomförs c a 780 uppdrag per år. Transporterna utförs både inom och utom länet. Exempel på destinationer utom länet är sjukhusen i Umeå, Uppsala, Linköping, Lund och Göteborg. 4.2 Primärvården Länets primärvård handhar akuta omhändertagande inom sin jourorganisation eller, inom glesbygdsvårdcentralerna, jourorganisation och akutsjukvård. Vårdcentralerna i tätorterna har organiserad jourverksamhet, dagtid, via öppen mottagning eller via tomma läkartider och prioriteringar i tidboken (patientens kontaktorsak styr). Kvällar och helger har vårdcentralerna i tätorterna jourcentraler. I Piteå, Kalix och Gällivare är dessa belägna i sjukhusen akutmottagningar. De bemannas med distriktsläkare ungefär 17.00 22.00 vardagar och 08.00 22.00 på helger. Respektive sjukhus akutmottagning samverkar med de tjänstgörande distriktsläkarna med hjälp av sköterskor, undersköterskor. Kirunas primärvårds jourcentral har egna lokaler, men dessa är belägna i sjukhuset. Jourcentralen betjänas dock till viss del av vårdpersonal från sjukhuset. 16

I Luleå och Boden inryms jourcentralerna i Luleå resp Björknäs vårdcentral. Här bemannar distriktläkare centralerna enligt ovan, men primärvården har egen övrig personal. Vid övriga tider vad gäller ovannämnda jourcentraler, finns rådgivningssköterskor som kan nås via telefon då distriktsläkare inte tjänstgör som jour. De sex glesbygdsvårdcentralerna Arjeplog. Arvidsjaur. Jokkmokk. Pajala. Överkalix. Övertorneå. samt Haparanda vårdcentral har i egen regi dygnet-runt-jour såväl vardag som helg. Här förekommer också viss akutsjukvård i likhet med sjukhusens akutmottagningar. D v s enheterna har kompetens och resurser i form av röntgen och viss labverksamhet och har möjlighet att lägga in patienterna i slutenvård (obs-platser). Dessa slutenvårdsenheter är en viktig funktion för att ta hand om åldriga patienter där ett allmänt akut tillstånd dominerar, men där också omvårdnadsbehovet är stort. Många av de patienter, som på andra orter åker till sjukhusen för att få vård, kan därför utredas, behandlas och observeras inom dessa vårdcentraler. Vittangi vårdcentral - som också är en glesbygdsvårdcentral - har distriktssköterskor i beredskap under kvällar och helger. Även den vårdcentralen har ett antal obs-platser. Totalt har dessa slutenvårdsenheter 70 vårdplatser och det görs c a 3 500 inläggningar per år. Totalt görs c a 396 500 läkarbesök till länets vårdcentraler. Av dessa är 13 procent jourbesök och 52 procent oplanerade. Respektive glesbygdsvårdcentral har en till två ambulanser stationerade vid vårdcentralen. Vad gäller jour- och ambulansverksamheten förekommer det samarbete med finska motsvarigheter i Haparanda och Övertorneå. Den gränsöverskridande verksamheten innebär att grannvårdcentralerna vid de båda 17

sidorna tar varannan helg vardera vad gäller jour och vid behov stöttar varandra om ambulanser är upptagna vid larm. Mellan Pajala vårdcentral och dess finska motsvarighet finns ett mer informellt äldre avtal om möjligheten att nyttja varandras akutsjukvård. 18

5 Förstudiens bilder och bedömningar Vi gör här en sammanfattande bedömning av det som framkommit från intervjuer, dokumentstudier samt överläggningen med företrädare för akutsjukvården. Många av nedanstående frågor hanteras för närvarande inom division opererande specialiteter, i vissa fall i samarbete med divisionerna för primärvård och medicinska specialiteter. Verksamhetens mål, uppdragsbeskrivningar, styrinstrument Utöver de generella nationella och landstingslokala målen för hälso- och sjukvården, inklusive landstingets prioriteringsregler, är de styrdokument som nämns landstingsstyrelsens verksamhetsplan - som fr o m 2002 är mer konkret utformad - och divisionernas, akutsjukvårdsfunktionens, akutenheternas samt vårdcentralernas budget. Inom akutsjukvården finns också många strikta regler, föreskrifter och riktlinjer för den direkta medicinska handläggningen. De flesta är upprättade av socialstyrelsen eller inom respektive enhet. Från sjukhusens akutsjukvård nämns också att det är andra medicinska specialiteter inom sjukhusen, primärvården samt de enskilda patienterna som i hög grad styr akutsjukvården. Detta är, enligt företrädare för akutsjukvården, naturligt då specialiteten är en servicefunktion till övriga specialiteter. Vi uppfattar både från sjukhusens akutsjukvård och primärvården en önskan om ett mer tydligt uppdrag som kan ställas mot den budget som tillhandahålles för verksamheten. Verksamhetsuppföljning Vi har, i likhet med tidigare studier revisionen genomfört inom hälso- och sjukvården, även sett att det förs mycket statistik kring akutsjukvården. Framför allt inom intensivvården, operationsverksamheten och ambulansverksamheten registreras ett otal patient- och verksamhetsuppgifter i VAS och dess försystem, vilka kan användas till prestationsredovisningar. Dessa uppgifter nyttjas främst internt och vi har fått fina exempel på hur detta kan 19

ske från akutsjukvården i Sunderbyn. Däremot ser vi, i likhet med andra studier, inga jämförelser mellan motsvarande enheter. Inom primärvården uppfattar vi i detta sammanhang inga enhetliga uppföljningar i länet. Däremot görs vid olika vårdcentraler och jourcentraler egna uppföljningar om exempelvis remitteringar till akutsjukvården och akutbesök under kontors- respektive jourtid. Patienter på fel vårdnivå Vi har i denna förstudie fått uttalanden - speciellt från Sunderby sjukhus - om att många patienter som besöker akutmottagningarna vid sjukhusen hamnar på fel vårdnivå. Det nämns att vid Sunderby sjukhus uppskattas att minst 30 procent av patienterna som besöker akutmottagningen egentligen är primärvårdsfall. Det finns många lokala studier ifrån olika sjukhus i landet som pekar på motsvarande förhållanden. I Norrbotten har dock inga sådana undersökningar hittills genomförts. Företrädare för primärvården anser att det även kan vara så inom landstinget, men att belägg för detta saknas. Därför finns det önskemål från primärvården i Luleå om temporära eller permanenta rutiner för att bekräfta problembilden. Ett sätt som anges är att primärvården och akutsjukvården vid Sunderby sjukhus gemensamt utformar kriterier för vad som kan värderas som primärvårdsfall vid akutmottagningarna och att den uppgiften registreras i samband med övrig registrering av besökstillfället i VAS. Akutsjukvården vid Sunderby sjukhus uppger att funktionen internt startat en sådan undersökning, utan inblandning av primärvården. Det finns olika anledningar till varför patienterna hamnar på fel vårdnivå, orsaker som är närbesläktade och påverkar varandra. En är att sjukhusens akutsjukvård har en välkänd hög tillgänglighet (dygnet-runt), jämfört med vårdcentralerna i tätorterna. Tillgängligheten till primärvården har också på senaste tiden minskat ytterligare p g a den läkarbrist som uppkommit. En ytterligare faktor som förstärker problembilden är den förmodan - eller missuppfattning - från många i samhället att man får bättre vård vid sjukhusens akutmottagningar (även för allmänmedicinska problem), jämfört med i primärvården. 20

En annan typ av fel vårdnivå som diskuteras är det stora antalet äldre patienter som läggs in vid akutavdelningarna med inte så komplicerade tillstånd. Patienterna har inga egentliga behov av sjukhusets/akutsjukvårdens specialistresurser, men dock behov av observation. Det är denna patientgrupp som är den dominerande vid glesbygdsvårdcentralerna. Där anses den också tillhöra rätt vårdnivå. Från dessa vårdcentraler nämns därför att man i hög grad avlastar sjukhusens resurser. Denna möjlighet finns inte i tätorterna. Allmänt under denna rubrik nämns ett intresse av att införa någon form av sjukvårdsupplysning via telefon. Försök i landet har visat detta som ett utmärkt sätt att öka tillgängligheten, få patienter till rätt vårdnivå och - genom råd om egenvård - få befolkningen att i mindre utsträckning besöka akutvårdsenheter och jourcentraler. Första ledet vid akutmottagningar 2 Det förekommer diskussioner inom landets hälso- och sjukvård även i Norrbotten - om ändamålsenligheten att ha läkare under utbildning i akutmottagningarnas första led för att undersöka, sortera och behandla akuta patienter. Utgångspunkten för förhållandet är att spara de dyrare specialister till tjänstgöring vid de olika specialistenheterna så långt möjligt till kontorstid, samt att via tjänstgöring vid akutmottagningarna höja kvalitén på de studerande läkarnas utbildning. Alternativet är att nyttja specialistkompetenta läkare i detta första led för att effektivisera och höja handläggning av akuta besök. Detta ska dock i sin tur ställas mot dyrare jourlinjer och att dessa specialister inte kan nyttjas till fullo under normal arbetstid. Ledtider inom akutmottagningarna Patienternas flöden inom sjukhusens akutsjukvård upplevs ofta både av patienter och personal - som ineffektiva med långa ledtider/väntetider som följd. Vid akutmottagningarna nämns främst tre vanliga flaskhalsar eller logistikproblem; att vänta på läkare som är upptagna på annat håll inom 2 Att märka är att de läkare som befinner sig i första ledet i nästan alla fall sorterar under en annan specialitet än akutsjukvården, exempelvis allmänkirurgi, ortopedi och invärtesmedicin 21

sjukhuset, första ledets läkare under utbildning enligt ovan sätter ned effektiviteten samt väntan på röntgenundersökningar. För patienter vars tillstånd kräver fortsatt vård vid någon övrig vårdavdelning talas det också om onödigt långa väntetider/vårdtider inom akutavdelningarna, då det inte finns några lediga vårdplatser vid den specialitets vårdavdelning dit patienten ska flyttas. Socialstyrelsens krav om läkemedelsdelegering vid ambulanssjukvården Kravet från socialstyrelsen om att läkare endast får delegera läkemedelshanteringen till sjuksköterskor är ett problem i Norrbotten som, enligt flera intervjuer, kan försämra kvalitén på ambulanssjukvården om inte erforderliga resurser tillföres. Det gäller att utbilda eller omfördela c a 30 personer till sjuksköterskor med specialistutbildning. Det finns idag, enligt intervjuade både från divisionen opererande specialiteters stab och från verksamheten, ingen samlad tids- eller resursplan för hur detta ska lösas eller konsekvensbeskrivning om vad som sker om inte kraven kan uppfyllas. Ekonomiska underskott inom akutsjukvården Det ekonomiska resultatet t o m november 2001 visar på ett minus på ca 38 Mkr för funktionen akutsjukvård. 22

23