Svenska Höftprotesregistret. Årsrapport 2015 FÖR VERKSAMHETSÅRET 2015

Svenska Höftprotesregistret Årsrapport FÖR VERKSAMHETSÅRET

Svenska Höftprotesregistret Årsrapport Johan Kärrholm Hans Lindahl Henrik Malchau Maziar Mohaddes Cecilia Rogmark Ola Rolfson

Vi reserverar oss för eventuella tryckfel, fel i information och/eller datafiler. Ansvarig utgivare: Ola Rolfson ISBN 978-91-980507-8-3 ISSN 1654-5982

Innehåll Inledning... 4 Datakvalitet och registrets valideringsprocess... 6 PROM-programmets datakvalitet... 6 Täckningsgrad inkl. saknade variabler och svarsfrekvens... 7 Monitorering en valideringsprocess... Validering av data i lokala operationsprogram... 12 Jämlikhet och jämställdhet inom proteskirurgi... 13 Total höftproteskirurgi i Sverige... 13 Landstingsproduktion och geografisk ojämlikhet... 14 Genus artrospatienter... 17 Genus frakturpatienter... 21 Registerutveckling 16... 23 Populärvetenskaplig rapport... 23 Individuella operatörsresultat... Strukturerad vårdprocess vid elektiv höft proteskirurgi hur ser det ut i Sverige?... 27 Internationellt perspektiv på registerarbete... 28 Skillnad i cup/liner och caputdiameter... 29 Primärprotes... 30 Primärprotes djupanalyser... 51 Nya primärproteser... 51 Plast med extra korsbindningar... 57 Caputstorlek och risk för luxation... 60 Dual mobility-cupar... 62 Reoperation... 63 Infektion... 69 Korttidskomplikationer reoperationer inom två år... 76 Adverse events inom 30 dagar och 90 dagar... 86 Revision... 95 Implantatöverlevnad inom tio år...1 Patientrapporterat utfall...117 EQ-5D med det svenska värdesetet... 137 Sjukgymnastik, artroskola och rökning... 139 Den vanlige patienten...142 Mortalitet efter total höftproteskirurgi...147 Frakturbehandling med total- eller halvprotes...1 Registerbaserade arbeten förbättringsarbete och forskning...163 Verksamhetsanalys av utfall efter höftprotesoperation vid Kungälvs sjukhus... 163 Kvalitativ studie för långtidsuppföljning vid SU/Mölndal... 164 Rygg-höftdilemmat ger patient rapporterat utfall i kvalitetsregister någon vägledning?... 165 Speglar EQ-5D-enkäten den verkliga rörelseförmågan?... 165 Svenska Höftprotesregistret och klinisk forskning...166 Litteraturreferenser...168 Kodsättning...175 Fotnot. Ett antal deskriptiva tabeller är nu flyttade från vår tryckta årsrapport och publiceras enbart på vår hemsida. Se Tabellverk, www.shpr.se/sv/publications/documentsreports.aspx

4 SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET Inledning Svenska Höftprotesregistret är ett nationellt kvalitetsregister med högsta certifieringsgrad. Registret omfattar operationer med höftledsprotes utförda i Sverige, vare sig operationen sker i offentlig eller privat verksamhet och oavsett vilken åkomma som leder till operationen. Detta är Svenska Höftprotesregistrets 37:e verksamhetsår. Årets omslagsbild vill illustrera vikten av jämlik och jämställd vård. Oavsett vem man är eller var i landet man bor ska möjligheterna till god höftkirurgi vara desamma. Vi har lyft fram denna betydelsefulla fråga i årets rapport och samlat alla aspekter på sidorna 13 22. En annan nyhet i årets rapport är att enheternas resultat för patientrapporterat utfall presenteras grafiskt på sidorna 117 135. På detta sätt kan man jämföra sitt uppnådda resultat med det förväntade resultatet, vilket baseras på den egna patientgruppens sammansättning. Även rikets resultat visas i grafen. Registret hoppas att detta kan stimulera till insatser för bättre kvalitet i detta viktiga avseende. Årets djupanalyser berör bland annat nya proteser, extra korsbunden plast och luxationsrisk kopplad till huvudstorlek. Djupanalyserna syftar till kliniskt förbättringsarbete, initiering och senare publicering av vetenskapliga rapporter. Vägen över vetenskaplig publikation är oftast flerårig och når kanske inte heller alla. Vi försöker göra en välavvägd kompromiss mellan dessa båda rapportsystem för att sprida registrets resultat. Årets produktion Under var årsproduktionen av totalproteser identisk jämfört med 14. 16 531 operationer genomfördes, vilket är 168/0 000 invånare. Även antalet halvproteser var i stort oförändrat med 4 0 utförda operationer. Antalet rapporterade reoperationer efter totalprotes var 2 339. Elektiv proteskirurgi i Sverige genomgår en tid av förändring. Produktionen av årets totalproteser utfördes på cirka 80 enheter. En knapp fjärdedel är privata aktörer. Ett flertal större elektiva enheter har skapats. Nu produceras drygt en 1/3 av årsproduktionen på sjukhus. Registret följer denna strukturomvandling avseende långtidsresultat och patientrapporterat utfall, vilket blir en flerårig process. Valideringsprocess och publicering Varje år genomförs en omfattande extern och intern validering av data med målet att hela tiden förbättra registrets datakvalitet, vilket tar cirka fyra månader. Dessutom genomförs en årlig täckningsgradsanalys via en samkörning med Socialstyrelsens Patientregister (PAR). Socialstyrelsens data för levererades till registret i november 16, vilket förklarar förseningen av vår definitiva årsrapport. Den sena leveransen berodde i sin tur på att några landsting/regioner inte hade rapporterat i tid till PAR. Det är andra gången detta händer under den senaste femårsperioden. En betydande del av vår rapport bygger på denna årliga samkörning med PAR, nämligen täckningsgradsanalys och kartläggning av oönskade händelser (adverse events). På grund av tekniska fel utgår Värdekompasserna i årets rapport. 18 000 16 000 14 000 12 000 000 8 000 6 000 4 000 2 000 Primär total höftprotes i Sverige 0 67 71 75 79 83 87 91 95 99 03 07 11 Antalet primära totala höftprotesoperationer utförda i Sverige från 1967 (6 operationer) till och med (16 609 operationer). Registrets analyser av den egna databasen för var klar i juni 16, efter den årliga valideringen, och första version av årsrapporten publicerades då på vår hemsida. Täckningsgrad Samtliga enheter, offentliga och privata, som utför total höftprotes och halvprotes ingår alltså i registret och Höftprotes registret har därmed en 0-procentig täckningsgrad vad gäller sjukhus (coverage). Täckningsgraden för primära höftproteser på individnivå (completeness), kontrollerad via en samkörning med PAR, var 98,3% för totalproteser och 97,5% för halvproteser. Detaljer kring täckningsgrad redovisas i detalj i separat kapitel. Patientrapporterat utfall rapporterades under från alla sjukhus i Sverige. Registret har ett rikstäckande system att prospektivt och longitudinellt fånga patientrapporterat utfall hos alla patienter som opereras med totalprotes. Svarsfrekvensen av 1-årskontroller är 90%. Under registrerades sammanlagt 40 324 PROM-enkäter i den löpande uppföljningsrutinen. Inrapporteringen och återrapportering De flesta enheterna rapporterar via webbapplikationen. Vid reoperationer begärs journalkopior in, och dessa gås igenom centralt, vilket leder till förbättrad analys av avseende reoperationer och revisioner. Alla publikationer, årsrapporter och vetenskapliga rapporter redovisas på vår hemsida. Varje år håller Höftprotesregistret och Knäprotesregistret ett gemensamt nationellt användarmöte på Arlanda. Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 5 Svenska Höftprotesregistrets uppdrag Svenska Höftprotesregistret består av två delar: en innefattande operation med total höftprotes vanligen föranledd av artros och en för operation med så kallad halvprotes med höftfraktur som huvudindikation. Patientgrupperna är vitt skilda: en relativt frisk population med en medelålder strax under 70 år respektive en grupp av patienter med en medelålder på dryga 80 år med uttalad medicinsk samsjuklighet och kort förväntad överlevnad. Dock får alltfler frakturpatienter numera en totalprotes som första behandling, varför frakturpatienter som grupp särredovisas i ett kapitel. Nationella Kvalitetsregister har tre huvuduppdrag: verksamhetsanalys, kontinuerligt förbättringsarbete och klinisk forskning. De implantatrelaterade registren har ett fjärde uppdrag: implantatkontroll (post market surveillance). Detta uppdrag är det mest uppmärksammade i internationellt perspektiv, men anmärkningsvärt nog inte beskrivet i SKLs uppdragsbeskrivningar. I Sverige används i princip bara väldokumenterade proteser. Bara några få olika typer utgör cirka 95% av samtliga operationer. Detta återspeglar registrets fortlöpande återkoppling till professionen och ger en kontinuerlig och fortsatt förbättrad protesöverlevnad. I många länder används 0 0 olika protestyper, varav många introducerats utan någon klinisk dokumentation. I tillägg till att analysera samband mellan reoperationsrisk och protestyper respektive operationstekniker, ser vi som vår huvuduppgift att analysera hela vårdprocessen kring höftproteskirurgin att identifiera prediktorer för både bra och dåligt utfall på ett mångdimensionellt sätt. Genom åren har en stabil -årsöverlevnad kring 95% uppnåtts för våra vanligaste proteser. Idag finns förbättringspotentialen framför allt i vissa patientgrupper. Kan man optimera indikationsarbetet, vårdprocesser, pre- och postoperativ information och rehabilitering samt implementera icke-kirurgiskt tidigt omhändertagande av patienter med höftartros operera rätt patient i rätt tid och med rätt teknik uppnås en förbättring ur patientperspektivet! Internationellt samarbete Registret är medlem i två olika internationella sammanslutningar som regelbundet skapar gemensamma forskningsdatabaser. Det internationella samarbetet beskrivs i rapporten. Svenska Höftprotesregistret och klinisk forskning Registrets forskningsaktivitet är större än någonsin tidigare med tre disputationer under samt 21 doktorander på fem lärosäten. Under har 22 artiklar baserade på registerdata publicerats i etablerade medicintidskrifter. För att bredda forskningsfälten och verksamhetsanalyserna har vi även i år genomfört en rad samkörningsprojekt med Hälsodataregistren på Socialstyrelsen och Statistiska Centralbyrån. Pågående utvecklingsprojekt Vi arbetar vidare med fleråriga projekt, som alla är beroende av den framtida finansieringen: Övergång till en ny portal/datasystem: Stratum. I praktiskt bruk 17. Populärvetenskaplig sammanfattning av årsrapporten med patienter och beslutsfattare som målgrupp. Interaktiv statistikmodul för de deltagande enheterna. Avhängigt av den nya portalen. Aggregerat beslutsstöd för patient och kirurg. Bearbetats under 16 och bygger på 300 000 operationer med långtidsuppföljning och samkörning med Hälsodataregister och Statistiska Centralbyrån (socioekonomiska variabler). Registrering av resultatet för den enskilda kirurgen. Framtiden Satsningen på Nationella Kvalitetsregister har pågått från 12 till och med 16. Satsningen finansierades av staten (Socialdepartementet) och landstingen/regionerna. Totalt omfattade satsningen 1 540 miljoner kronor. Summan utgör 0,7 av den estimerade totalkostnaden för svensk sjukvård under den aktuella perioden. För Svenska Höftprotesregistret och många andra etablerade register har satsningen inneburit att verksamheten för första gången blivit, i stort sett, fullfinansierad. De fleråriga avtalen har också lett till bättre framtidsplanering och ett lugn i den fortsätta registerutvecklingen. Framtiden är i skrivande stund oklar, men anslagen för 17 har reducerats med %. Vad som ska ske därefter utreds av en projektgrupp vars förslag skall presenteras i slutet av mars 17. Kvalitetsregistren föreslås vara en del av den framtida så kallade kunskapsstyrningen av svensk hälso- och sjukvård. Det finns också förslag om ökad styrning och ledning av registren via huvudmännen, det vill säga landsting och regioner. De unika förutsättningarna som borgat för framgångar för de svenska registren har varit att initiativet och utvecklingen av verksamheten gjorts av professionsföreträdare som också analyserat och tolkat av registerresultaten. Professionsföreträdare har öppet granskat sig själva och huvudmännens sjukvårdsaktivitet. Registerledningen understryker vikten av att denna förankring i professionen tillgodoses även i framtiden. Tack alla medarbetare Höftprotesregistret bygger på decentraliserad datafångst, varför enheternas kontaktsekreterares och -läkares insatser är helt nödvändiga och ovärderliga för registrets funktion. Ett stort tack för alla bidrag under det gångna året! Registerledningen vill även rikta ett varmt tack till Göran Garellick som efter många år som registerhållare nu efterträds av Ola Rolfson. Göran har med kunskap, entusiasm och energi verkat för svenska kvalitetsregister i allmänhet och Svenska Höftprotesregistret i synnerhet och därmed bidragit till att vikten av god registerverksamhet uppmärksammats inom och utom landets gränser. Göteborg december 16 Registerledningen

6 SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET PROM-programmets datakvalitet Från 08 deltar alla höftprotesopererande enheter i Sverige i registrets uppföljningsrutin för patientrapporterat utfall. Svarsfrekvensen för den preoperativa enkäten, som av naturliga skäl är avsett för elektiva patienter, har varit mycket hög. Bland artrospatienter har den preoperativa svarsfrekvensen varierat mellan 87 och 89% sedan 11. Vid ettårsuppföljningen har svarsfrekvensen de senaste åren varit mellan 89 och 92% bland artrospatienter. Det totala bortfallet om man räknar med både pre- och postoperativt ligger kring %. Emedan den preoperativa svarsfrekvensen är tämligen stabil över tiden, har det skett en liten försämring av svarsfrekvensen vid ettårsuppföljningen under de senaste åren. Det är bekymrande att svarsfrekvensen vid ett år för dem som opererades på grund av artros 14 endast är 83,6%, vilket ju är väsentligt lägre än tidigare. Visserligen ingår bara det som registrerats i Svenska Höftprotesregistret (SHPR) fram till 14 april 16 och av erfarenhet vet vi att det finns viss eftersläpning med registrering och påminnelser. Eftersom inmatningsfunktionen i PROM-databasen kräver att det finns svar på samtliga frågor är alla de registrerade enkäterna helt kompletta. Kontaktsekreterarna kan komplettera inkompletta enkäter genom att telefon eller brevledes kontakta patienten. Vid uteblivet svar angående inkomplett enkät kan svaren inte registreras i databasen. PROM-programmets uteblivna svar antal och andel som saknar preoperativa och ett års postoperativa enkätsvar 11 14 11 12 13 14 Alla operationer med total höftprotes Totalt antal operationer 954 16 028 16 348 16 564 Avliden inom ett år 301 344 331 329 Reopererad inom ett år 222 218 244 245 Ingår i uppföljningsrutinen ett år 431 466 773 990 Saknar preop svar 3 374 3 338 3 507 3 669 Andel av alla (%) 21,1,8 21,5 22,2 Saknar ett år postop svar 1 719 1 886 2 121 3 123 Andel av dem som ingår i uppföljningsrutinen (%) 11,1 12,2 13,4 19,5 Saknar både preop och ett år postop svar 4 397 4 511 4 807 5 672 Andel av dem som ingår i uppföljningsrutinen (%) 28,5 29,2 30,5 35,5 Alla operationer med total höftprotes på grund av primär artros Totalt antal operationer 13 6 13 336 13 397 13 683 Avliden inom ett år 112 134 6 96 Reopererad inom ett år 148 8 171 167 Ingår i uppföljningsrutinen ett år 12 996 13 044 13 1 13 4 Saknar preop svar 1 665 1 624 1 542 1 7 Andel av alla (%) 12,6 12,2 11,5 12,5 Saknar ett år postop svar 1 1 1 218 1 408 2 195 Andel av dem som ingår i uppföljningsrutinen (%) 8,5 9,3,7 16,4 Saknar både preop och ett år postop svar 2 549 2 644 2 693 3 501 Andel av dem som ingår i uppföljningsrutinen (%) 19,6,3,5 26,1

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 7 Täckningsgrad En hög täckningsgrad är en viktig faktor för ett registers datakvalitet och möjlighet att genomföra verksamhetsanalys och klinisk forskning. Täckningsgrad bör alltid anges på individnivå (completeness). Täckningsgrad avseende deltagande enheter (coverage) är en viktig variabel, men om respektive deltagande enhet underrapporterar på individnivå blir analyser och återrapportering missvisande. Samtliga höftprotesproducerande enheter i Sverige deltar, sedan många år, med rapportering till registret så aktuella analyser har som främsta mål att belysa täckningsgraden på individnivå (completeness). Metod Registret har i flera år årligen rapporterat täckningsgrad (completeness) avseende primära total- och halvprotesoperationer på sjukhusnivå. Analysen bygger på samkörning med Patientregistret (PAR) på Socialstyrelsen. Metoden är presenterad i flera på varandra följande årsrapporter och för detaljer i metodiken hänvisas till föregående rapporter Svaga punkter i analysen: 1. Lateralitet. Patientregistret saknar i de flesta fall lateralitet, det vill säga höger/vänster finns inte som unik variabel. Patienter som opereras bilateralt, både i en seans eller under verksamhetsåret, räknas som ett ingrepp i PAR. Under opererades 475 patienter bilateralt (75 i en seans), vilket medför att ett antal ingrepp faller bort i PARanalysen. Sveriges samtliga patientadministrativa system (inklusive PAR) saknar lateralitetsvariablen (hö/vä), vilken medför suboptimal statistisk användbarhet av dessa databaser för sjukdomar där man behandlar pariga organ. 2. Eftersläpning av registrering. Vissa enheter är eftersläpare icke så sällan även över årsskiften, vilket är en stor nackdel vid den här typen av analyser. Erfarenhetsmässigt vet vi att ytterligare 0,5 till 1,0% registreras under följande år till registret. 3. Administrativa sammanslagningar av sjukhus. Skillnader i täckningsgrad kan bero på icke-medicinska logistiska skäl som till exempel att ett sjukhus rapporterar till PAR via huvudsjukhuset och till registret via den enhet där operationen utförts eller vice versa. Svenska Höftprotesregistret har alltid och kommer alltid att ange sjukhustillhörighet till den sjukhuskropp/operationsmiljö där det aktuella ingreppet är utfört. Resultat. Totalproteser. Täckningsgraden för var 98,3%. Om analysen görs om kommer sannolikt den regelbundna eftersläpningen på 0,5 1,0% innebära att över 98 99% av alla primärplastiker registreras i Sverige. Enheter med värden under nedre konfidensintervallet under riksmedelvärdet, har en röd markering i tabellen. enheter får en sådan markering under. Avvikelserna är för de flesta sjukhusen liten men trots det höga riksgenomsnittet finns en klar förbättringspotential på några enheter. Halvproteser. Halvprotesregistreringen har nu pågått i mer än år och täckningsgraden på riksnivå är oförändrad (marginell ökning) på 97,5%. 12 enheter blir rödmarkerade. Underrapportering Täckningsgradsanalysen inkluderar inte sekundära ingrepp. Orsaken är tyvärr den bristande kvaliteten på diagnossättnig (ICD-) och angivande av åtgärdskod (KVÅ) vid sekundära ingrepp. Vi har gjort flera försök men funnit upp till 30 olika (och ofta inadekvata) åtgärdskoder som används vid olika typer av reoperationer. Eftersom Patientregistret dessutom saknar lateralitet i sin databas krävs en omfattande systemutveckling inför en liknande täckningsgradsanalys av sekundäringrepp. Registret arbetar med följande strategi för att förbättra analysen av sekundära ingrepp Monitorering av sjukhusen. Se separat kapitel! En återkommande vädjan till alla versamhetschefer att lokalt verka för en bättre kodsättningskultur. Varje enhet bör se över sina rutiner för rapportering av reoperationer, som således är ett vidare begrepp än revision any kind of further surgery. Aktivt verka för obligatorisk sidoangivelse i landets lokala, regionala och nationella patientadministrativa system (PAS). Svenska Höftprotesregistret har alltid och kommer alltid att ange sjukhustillhörighet till den sjukhuskropp/operationsmiljö där det aktuella ingreppet är utfört.

8 SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET Täckningsgrad för totalprotes Enhet Antal 1) Höft protesregistret 2) Patientregistret 3) Universitets-/regionsjukhus Karolinska/Huddinge 241 98,8 94,7 Karolinska/Solna 191 97,4 99,0 Linköping 70 94,6 97,3 SU/Mölndal 593 97,2 97,4 SUS/Lund 177 97,3 97,3 SUS/Malmö 22 0,0 95,5 Umeå 3 97,2 97,2 Uppsala 233 98,7 98,3 Örebro 74 98,7 0,0 Länssjukhus Borås-Skene 283 97,9 96,2 Danderyd 329 96,5 98,8 Eksjö 244 98,0 98,4 Eskilstuna 9 99,1 98,2 Falun 4 97,3 99,2 Gävle 248 95,4 92,7 Halmstad 236 99,2 97,9 Helsingborg 181 95,3 97,9 Hässleholm-Kristianstad 804 99,6 99,4 Jönköping 160 98,2 98,8 Kalmar 174 97,8 99,4 Karlskrona-Karlshamn 289 98,6 97,6 Karlstad 195 91,1 91,6 Lidköping-Skövde 441 98,7 96,2 Norrköping 0 98,8 96,8 Sunderbyn 40 93,0 93,0 Sundsvall 84 98,8 98,8 Södersjukhuset 390 98,7 99,2 Uddevalla 373 98,7 98,7 Varberg 187 99,5 98,9 Västerås 375 97,4 97,7 Växjö 148 97,4 99,3 Östersund 7 93,8 79,2 Länsdelssjukhus Alingsås 197 98,5 96,5 Arvika 192 96,0 97,5 Enköping 346 99,7 99,4 Frölunda Specialistsjukhus 83 97,6 96,5 Gällivare 93 0,0 98,9 Hudiksvall 137 0,0 99,3 Karlskoga 186 98,4 97,9 Enhet Antal 1) Höft protesregistret Patientregistret Katrineholm 219 98,6 99,1 Kungälv 185 0,0 98,4 Lindesberg 214 0,0 99,5 Ljungby 2 98,1 97,4 Lycksele 334 99,4 99,4 Mora 241 97,6 99,6 Norrtälje 128 0,0 0,0 Nyköping 147 99,3 98,6 Oskarshamn 289 99,7 0,0 Piteå 329 99,4 99,7 Skellefteå 126 0,0 0,0 Sollefteå 139 0,0 99,3 Södertälje 119 98,3 97,5 Torsby 118 0,0 95,8 Trelleborg 657 99,8 98,6 Visby 135 99,3 96,3 Värnamo 133 97,8 97,8 Västervik 97 99,0 0,0 Ängelholm 130 99,2 0,8 Örnsköldsvik 3 99,0 0,0 Privatsjukhus Aleris Specialistvård Bollnäs 306 99,4 96,4 Aleris Specialistvård Motala 579 99,7 99,8 Aleris Specialistvård Nacka 218 98,2 98,2 Aleris Specialistvård Sabbatsberg 24 0,0 75,0 Art Clinic Göteborg 0,0 0 Art clinic Jönköping 0,0 0 Capio Movement Halmstad 304 0,0 0 Capio Ortopediska Huset 472 98,3 66,7 Capio S:t Göran 506 94,1 97,4 Carlanderska 140 0,0 0 Hermelinen Spec.vård 11 0,0 0 Ortho Center IFK-klinike 127 0,0 0 Ortho Center Stockholm 495 99,6 57,9 Sophiahemmet 2 0,0 0 Riket 16 531 98,3 90,0 Röd markering avser värden som ligger under det nedre konfidensintervallet i förhållande till rikets medelvärde. 1) Avser antal registreringar som finns i Svenska Höftprotesregistret. 2) Avser andel registreringar som finns i båda registren eller endast i Svenska Höftprotesregistret. 3) Avser andel registreringar som finns i båda registren eller endast i Patientregistret. Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 9 Täckningsgrad för halvprotes Enhet Antal 1) Höft protesregistret 2) Patientregistret 3) Universitets-/regionsjukhus Karolinska/Huddinge 71 92,2 92,2 Karolinska/Solna 66 0 90,9 Linköping 92 98,9 96,8 SU/Mölndal 275 97,8 91,4 SUS/Lund 184 98,9 94,1 SUS/Malmö 8 99,5 96,7 Umeå 50 0 0 Uppsala 1 99,1 96,4 Örebro 48 0 91,7 Länssjukhus Borås-Skene 86 96,6 93,3 Danderyd 162 96,4 91,1 Eksjö 53 96,4 92,7 Eskilstuna 63 0 90,5 Falun 147 98,7 92,6 Gävle 64 98,4 90,7 Halmstad 66 98,5 95,5 Helsingborg 171 98,9 97,2 Hässleholm-Kristianstad 118 99,2 92,4 Jönköping 44 97,7 95,5 Kalmar 49 0 89,8 Karlskrona-Karlshamn 98 96,1 89,2 Karlstad 87 93,5 87,1 Lidköping-Skövde 121 96,1 96,1 Norrköping 64 0 96,9 Sunderbyn 119 96,8 96 Sundsvall 97 0 91,8 Södersjukhuset 237 99,5 97 Uddevalla 1 99,5 95,5 Västerås 21 0 95,2 Växjö 39 86,6 97,7 Ystad 27 0 92,6 Östersund 85 98,8 77,9 Enhet Antal 1) Höft protesregistret 2) Länsdelssjukhus Patientregistret 3) Alingsås 41 97,6 88,1 Gällivare 33 0 0 Hudiksvall 42 0 97,6 Karlskoga 34 97,1 94,3 Kungälv 57 98,3 91,4 Lindesberg 11 0 0 Ljungby 29 96,6 96,6 Lycksele 95,3 85,8 Mora 67 0 98,5 Norrtälje 36 94,7 92,1 Skellefteå 21 91,3 91,3 Sollefteå 16 0 81,3 Södertälje 35 97,2 97,2 Torsby 34 0 97,1 Visby 14 93,3 86,7 Värnamo 89,3 0 Västervik 36 90 97,5 Örnsköldsvik 32 0 93,8 Privatsjukhus Aleris Specialistvård Motala 46 0 93,5 Capio S:t Göran 167 93,8 97,2 Riket 4 0 97,4 93,9 Röd markering avser värden som ligger under det nedre konfidensintervallet i förhållande till rikets medelvärde. 1) Avser antal registreringar som finns i Svenska Höftprotesregistret. 2) Avser andel registreringar som finns i båda registren eller endast i Svenska Höftprotesregistret. 3) Avser andel registreringar som finns i båda registren eller endast i Patientregistret. Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET Monitorering en valideringsprocess Registret har i flera år publicerat en årlig täckningsgradsanalys, som dock inte inkluderar sekundära ingrepp. Att med hjälp av Socialstyrelsens Patientregister (PAR) analysera täckningsgrad av primära proteser är relativt lätt då alla primära ingrepp ryms inom fem åtgärdskoder. Registret har fortsatt aktionsplanen i avsikt att fånga mörkertal av både primära och sekundära ingrepp genom att validera enheternas registrering via monitorering av enheterna. Denna åtgärd är för registret resurskrävande, både ekonomiskt och personalmässigt, men nödvändig. Hur går monitoreringen till? I tidigare årsrapporter har redovisats hur monitoreringen går till, men vi har valt att även i årets rapport beskriva förfarandet: Svenska Höftprotesregistret (SHPR) översänder ett brev till verksamhetschefen för underskrift gällande monitoreringen och samtidigt begäran om åtkomst till enhetens olika datorsystem för registrets koordinatorer vid besök på enheten. Detta tillvägagångssätt är godkänt av Datainspektionen det vill säga att enheten begär monitorering av SHPR och inte vice versa. Monitorerarna från SHPR får då temporär autentisering till det lokala patientadministrativa systemet samt journalsystem utan att Patientdatalagen bryts. Urval: endast årsproduktioner som är klara i senast publicerade Årsrapport. Mål: att kontrollera att alla primäroperationer och reoperationer är registrerade, att de är korrekt registrerade samt att dokumentera logistiken på enheten vad gäller rapporteringen till SHPR. Då brevet återkommit med underskrift skickas en kravspecifikation till enheten för att SHPR ska erhålla en databas före monitoreringen, detta för att underlätta våra koordinatorers besök på enheten och på så sätt spara tid. Databasen önskas i Excel, skall lösenordsskyddas och skickas rekommenderat på USB-minne till Svenska Höftprotesregistret. Databasen (helst tagen ur operationsplaneringssystem) bör innehålla följande uppgifter på patienter opererade under det år som monitoreringen ska avse gällande primär totalprotes och primär halvprotes samt reoperation efter totalprotes och halvprotes och bör sorteras efter operationsdatum: Personnummer (12 siffror med bindestreck) Operationsdatum Diagnosnummer med ICD- koder Sida (om det finns) Operationerna ska anges med KVÅ-koder NF* och QD* = sökningen bör göras på alla NF*- och QD*-koder (då dessa koder används vid klassificering av operationer i höftleden, såväl primära som sekundära ingrepp, se även Kodsättning sidan 175 i Årsrapport ). Vid besöket granskas: Angivet produktionsår både i journalen och lokalt PAS-system eller annat administrativt system och följande kontrolleras: Operationsdatum Sida Diagnos i operationsberättelse och epikris med koder enligt ICD- KVÅ-koder i operationsberättelser Eventuella reoperationer efter primäroperationer som ej rapporterats PROM-registrering Önskvärt är att en kontaktperson (förslagsvis kontaktsekreteraren) är tillgänglig under tiden för besöket samt även en kontaktperson som eventuellt vid behov skulle kunna göra kompletterande sökningar/statistik. Vid besöket har registret behov av två till tre arbetsplatser med datorer, gärna i samma rum eller i nära anslutning till varandra. Monitoreringen tar en till tre dagar beroende på enhetens årsproduktion. Tanken är dock inte att enhetens personal ska belastas under monitoreringsbesöket utan bara finnas tillgänglig för frågor samt hjälp vid uppstart med en kort introduktion till datorsystemen. Registret har som mål att genomföra sex till åtta lokala monitoreringar per år. Hittills genomförda monitoreringar Maj 12 Juni 12 November 12 September 13 December 13 Januari 14 Januari 14 April 14 April 14 Juni 14 December 14 Juni September Oktober November November December Januari 16 Mars 16 April 16 Maj 16 Juni 16 Augusti 16 September 16 September 16 Kungälvs sjukhus OrthoCenter IFK-kliniken i Göteborg. Centrallasarettet Växjö Sahlgrenska Universitetssjukhuset/ Mölndal samt Sahlgrenska Falu lasarett Lycksele lasarett Norrlands universitetssjukhus i Umeå Södra Älvsborgs Sjukhus i Borås Södra Älvsborgs Sjukhus i Skene Mora lasarett Skaraborgs sjukhus Lidköping Capio Movement, Halmstad Universitetssjukhuset i Linköping Nyköpings lasarett Visby sjukhus Länssjukhuset i Sundsvall Södersjukhuset, Stockholm Aleris Specialistvård Nacka Universitetssjukhuset Örebro Skaraborgs sjukhus Skövde Skånes universitetssjukhus/malmö Aleris Ortopedi Ängelholm Alingsås lasarett Karolinska Universitetssjukhuset/ Huddinge Centralsjukhuset Karlstad

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 11 Resultat från hittills genomförda monitoreringar Primär totalprotes och primär halvprotes: Operationer ej rapporterade till SHPR, troligen beroende på att patienterna varit utlokaliserade till avdelning utanför den egna enheten. Reoperation efter totalprotes och halvprotes: Ett antal reoperationer har hittats som ej rapporterats till SHPR, vilket delvis berott på att patienterna varit utlokaliserade till avdelning utan för den egna enheten men även att man inte varit medveten om att vissa typer av reoperationer skulle registreras (exem pelvis sårrevision/spolning, sekundärsutur, frakturrekons truk tion utan byte av proteskomponenter, öppen reposition med flera). Felregistrering av sida: Felregistreringar funna. Felregistrering av operationsdatum: Felregistreringar funna. Vid monitoreringen har även felaktiga ICD- och KVÅkoder hittats i journalsystemen, vilket inte påverkat rapporteringen till SHPR men detta kan ställa till bekymmer vid eventuella samkörningar mellan SHPR och PAR. Det har även framkommit vid genomgång av enheternas rapporteringsrutiner att en del kontaktsekreterare ej haft behörighet till enhetens operationsplaneringsprogram, vilket är önskvärt för att regelbundet kunna göra kontroller. Diskussion Felaktigheterna kan tyckas som små men i ett rikstäckande aggre gat kan detta påverka statistiska resultat. Det är för register ledningen mycket förvånande att såväl lokala, regionala och nationella PAS-system saknar lateralitet det är förstås viktigt att veta vilket av pariga organ man opererar och eventuellt reopererar. Detta tråkiga faktum har vi påpekat under många år utan resultat! Förvånansvärt är också att ett sjukhus har olika PAS-system som inte kommunicerar med varandra här måste finnas en enorm administrativ förbättringspotential! Sammanfattningsvis önskar registret inför framtida monitoreringar att kontaktsekreterare och dito läkare tar upp registreringslogistik som ett diskussionsämne vid en klinikträff.

12 SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET Validering av data i lokala operationsprogram genom samkörning med Svenska Höftprotesregistrets primärdatabas Inom ramen för ett valideringsprojekt har vi valt att försöka kontrollera uppgifter inmatade i olika operationsplaneringprogram i Västra Götalandsregionen med data inrapporterade till Svenska Höftprotesregistret. Under den aktuella tidsperioden som vi jämförde (07 12) utfördes primär total höftprotes vid tio offentligt drivna sjukhus i Västra Götalandsregionen uppdelat på ett universitetssjukhus, tre länssjukhus samt sex länsdelssjukhus. En första kartläggning gjordes av vilka operationsplaneringsprogram som används på respektive sjukhus och vilka uppgifter som kunde extraheras. Denna kartläggning visade att det fanns fem olika planeringsprogram (fyra datorbaserade men också ett pappersbaserat system) i Västra Götalandsregionen. Som nästa steg gjordes uttag av operationsdata från de lokala operationsplaneringsprogrammen på respektive sjukhus samt från registret. Följande inklusionskriterier användes: Opererade på något av de offentliga sjukhusen i Västra Götalandsregionen Operationsdatum mellan 07-01-01 12-12-31 Orsakskod till operation: ICD- kod M16.0 16.7 och M16.9 Operationskod: KVÅ-kod NFB29, NFB39 och NFB49 Ur operationsplaneringsprogrammen extraherades uppgifter om: Personnummer Operationsdatum Operatör Assistent alternativt medoperatör (om uppgiften fanns registrerad) Knivtid (Skin to Skin) Salstid ASA-klassificering 1 Orsakskod till operationen Operationskod Lateralitet 2 Vilket sjukhus som operationen utfördes på (uppgifterna extraherade från varje sjukhus) Ur registret extraherades uppgifter om: Personnummer Operationsdatum ASA-klassificering Orsakskod till operation Operationskod Lateralitet Vilket sjukhus som har utfört operationen Alla operationer uttagna från operationsplaneringsprogrammen slogs samman med uppgifter uttagna från registret. Sammanlagt fann vi 8 301 operationer. I det sammanslagna materialet saknades 219 operationer i registret. För att kontrollera och säkerställa att dessa 219 operationer uppfyllde våra inklusionkriterier avseende orsakskod, operationskod och operationsdatum skickades brev till respektive kontaktsekreterare på varje sjukhus/enhet där primäroperationen utförts. Journalgranskning av dessa 219 operationer på respektive sjukhus visade att 143 av operationer var felaktigt registrerade i det lokala operationsprogrammet. Den vanligaste felregistreringen bestod i att patienten hade en annan diagnos (ICD- kod) än det som hade uppgivits i operationsplaneringsprogrammet. De kvarstående 76 operationerna, som inte hade hittats i registret då databasen skapades, kunde vid en manuell sökning identifieras. Detta innebär att samtliga operationer (n=8 301) från de lokala operationsprogrammen fanns inrapporterade till registret, ICD- koden var dock felaktig registrerad hos 1,7% i det lokala operationsprogrammet. Gällande de kvarstående 8 8 operationer som uppfyllde våra inklusionskriterier gjordes en jämförelse av överenskommelse i två olika datakällorna avseende ASA-klassificering, orsakskod och operationskod (KVÅ). Generellt var det en god överenskommelse mellan registret och det lokala operationsprogrammen (Tabell 1). Andel lika registrerade ICC 3 ASA 89% 0,90 ICD- 91% 0,73 KVÅ 95% 0,95 Denna analys visar att det finns en relativ god samstämmighet mellan registreringar i lokala operationsplaneringsprogram och inrapporterade data till registret. Det vore dock önskvärt med en större noggrannhet vid registrering i de lokala programvarorna, framförallt vad gäller registring av diagnoskod. En förbättrad diagnossättning i lokala operationsprogram skulle kunna bana väg för ett framtida automatiserat uttag av data till registret. 1 Borås och Skene angav inte ASA-klassificering i operationsplaneringsprogrammet förrän 11 då en uppstramning av registreringen skedde enligt Orbit-förvaltare på Södra Älvsborgs Sjukhus 2 Lateralitet saknas i 67,5% av operationer i operationsplaneringsprogrammen 3 Intraclass correlation coefficient

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 13 Total höftproteskirurgi i Sverige Incidens Allt sedan Höftprotesregistrets verksamhet började har incidensen för total höftprotesoperation stadigt ökat i Sverige. Under utfördes 16 609 totala höftprotesoperationer i Sverige, vilket motsvarar 329 procedurer per 0 000 invånare 40 år och äldre. Vid en internationell jämförelse med de länder som redovisar procedurfrekvens i nationella kvalitetsregister har Sverige bland den högsta incidensen. En naturlig för klaring till den ökande incidensen är att medellivslängden ökar och att andelen äldre i befolkningen ökar. Antal personer med minst en höftprotes i Sverige * Antal per åldersgrupp 00 05 <40 582 766 862 849 40 49 1 459 2 223 3 040 3 427 50 59 6 372 8 499 9 854 11 896 60 69 14 570 22 944 31 559 34 414 70 79 564 34 539 44 600 58 618 80 89 18 0 29 292 36 976 43 754 90 + 2 093 4 3 7 350 383 Total 68 740 2 588 134 241 163 341 Prevalens per 0 000 >=40 1 571 2 245 2 795 3 238 Kvinnor <40 359 442 465 443 40 49 762 1 112 1 417 1 602 50 59 3 355 4 373 4 818 5 618 60 69 8 3 12 580 17 040 18 246 70 79 514 672 26 396 34 059 80 89 12 437 19 884 24 614 28 443 90 + 1 680 3 363 5 569 7 814 Total 42 2 62 426 80 319 96 2 Prevalens per 0 000 >=40 1 844 2 632 3 244 3 724 Män <40 223 324 397 406 40 49 697 1 111 1 623 1 8 50 59 3 017 4 126 5 036 6 278 60 69 6 467 364 14 519 16 168 70 79 050 13 867 18 4 24 559 80 89 5 663 9 408 12 362 311 90 + 413 962 1 781 2 569 Total 26 530 40 162 53 922 67 116 Prevalens per 0 000 >=40 1 272 1 828 2 317 2 727 * som opererats efter 1991 Prevalens Vi har också studerat hur prevalensen förändrats över åren. Eftersom beräkningen fordrar uppgifter om eventuellt dödsdatum har vi inte kunnat inkludera dem som opererades före 1992 eftersom vi dessförinnan inte registrerade på individnivå. I analysen har vi således inkluderat alla patienter som opererats med höftprotes sedan 1992. Vi redovisar dels prevalensen protesbärare som antingen är unilateralt eller bilateralt protesförsörjda, dels prevalensen bilaterala protesbärare. Prevalensen anges som antalet protesbärare per 0 000 invånare 40 år och äldre vid utgången av respektive år. Vid utgången av hade 163 341personer minst en total höftprotes som opererats in efter 1991. Det innebär att 3,2% av befolkningen 40 år och äldre var höftprotesbärare, vilket är en ökning med 0,1 procentenheter jämfört med fjolåret. Av dem hade 41 827 personer (26%) bilaterala proteser. Utslaget på hela svenska befolkningen hade 1,7% genomgått minst en höftprotesoperation efter 1991. Prevalensen var lägre hos män (2,7%) jämfört med kvinnor (3,7%). Av dem som hade opererats i någon höft under 1992 var 17% i livet vid utgången av. Ju senare år man studerar desto mer exakt speglar sifforna den sanna prevalensen. Antalet personer som opererats före 1992 och som fortfarande var i livet i slutet av 14 är, om än inte försumbart, rimligen relativt lågt. Eftersom incidensen stadigt har ökat har också preva lensen ökat. Som exempel kan nämnas att prevalensen per 0 000 personer 40 år och äldre har ökat med 17% mellan åren och. Antal personer med bilaterala höftproteser i Sverige * Antal per åldersgrupp 00 05 <40 130 169 3 185 40 49 218 388 595 694 50 59 1 038 1 656 1 973 2 7 60 69 2 342 4 823 7 534 8 575 70 79 3 436 6 679 11 049 16 046 80 89 1 804 4 603 7 744 11 411 90 + 133 442 1 5 2 191 Total 9 1 18 760 30 303 41 827 Prevalens per 0 000 >=40 8 411 631 829 * som opererats efter 1991

14 SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET Landstingsproduktion och geografisk ojämlikhet Jämlikhet inom hälso- och sjukvården i Sverige är reglerad i lag (2 i Hälso- och Sjukvårdslagen) och den nya regimen på Socialdepartementet har lyft fram jämlikhet inom vården som ett fokusområde för de Nationella Kvalitetsregistren. Jämlikhet är framför allt baserad på demografi och socioekonomiska variabler. Svenska Höftprotesregistret har för närvarande ett stort fokus på jämlikhetsanalyser både i verksamhetsanalyser och i klinisk forskning. Främsta verktyget för en sådan analys är de omfattade samkörningsdatabaserna som vi skapat (Registret, Patientregistret och Statistiska Centralbyrån). Sådana processer är tröga då de kräver etisk prövning och är belastade av omfattande resursförbrukning för registret. På grund av detta uppkommer alltid en fördröjning avseende en sådan analys oftast minst två till tre år om man i analysen också skall inkludera korttidsresultaten efter elektiv och akut operation med total höftprotes. Första analysen planeras att publiceras under 17. Jämlikhet i en vid bemärkelse kan också vara relaterad till var en patient bor i landet. De 21 landstingen/regionerna har självbestämmande över sina sjukvårdsinsatser men har att följa den ovan angivna lagen. Vi har nu sedan flera år publicerat följande Sverigekartor som visar en förvånansvärt stor variation mellan landstingen och registerledningen är förvånad över avsaknaden av ett förändringsarbete. Procedurfrekvens och incidens i riket Totalproduktionen av totala höftproteser i Sverige ökade marginellt jämfört med de senaste åren (16 609, jämfört med 16 565, 14 och 16 330, 13). Incidensen var också oförändrad: 169/0 000 invånare, 326/0 000 >40 år. Dessa siffror bygger på SCBs befolkningsstatistik den 31 december (9 851 017 invånare). Observera att många nationella och internationella jämförelserapporter bygger på statistik från Socialstyrelsen (PAR) som sedan år 00 haft en täckningsgrad på 3 6% mindre än registret och som inte registrerar lateralitet (höger respektive vänster!). Produktion versus konsumtion per 0 000 invånare per landsting Beslutfattare är i första hand intresserade av så kallade konsumtionssiffror per landsting medan professionen och kvalitetsregistren (särskilt de register som kontrollerar en kirurgisk intervention) istället haft sitt fokus på produktionssiffror. Konsumtion innebär att landstingens/regionernas invånare har tillgång till höftproteskirurgi oberoende om ingreppet utförs i hemlandstinget eller någon annanstans. Dessa siffror har betydelse för ledning och styrning men går inte att använda för verksamhetsanalys och kliniska förbättringsarbeten, vilket är kvalitetsregistrens uppdrag. Spridningen av både produktions- och konsumtionssiffror per 0 000 invånare visar på en stor variation mellan huvudmännen (de privata entreprenörerna är geografiskt inkluderade); produktion: 143 247 och konsumtion 122 245/0 000 invånare. Det vill säga att konsumtionen är dubblerad mellan landsting med lägst till de landsting/regioner med högst produktion och konsumtion. Mer jämförbart är givetvis att jämföra incidensen per 0 000 invånare över 40 års ålder, men vid denna analys blir variationen lika stor: produktion 4 438 och konsumtion 9 434/0 000 invånare >40 år. Anledningen till denna stora variation kan inte bero enbart på demografiska och/eller socioekonomiska skillnader. Den nuvarande situationen talar för att vi, liksom tidigare år, har en geografiskt uttalad ojämlik sjukvård avseende behandling av slutstadiet av höftartros i Sverige. Tyvärr tror registerledningen att icke-medicinska och lokala politiska ledningsbeslut är en av kanske flera orsaker till den stora variationen.

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET Produktion Konsumtion Län Operationer Folkmängd Antal 1) 01 Stockholm 3 343 2 231 439 0 03 Uppsala 585 354 164 165 04 Södermanland 478 283 712 168 05 Östergötland 902 445 661 2 06 Jönköping 557 347 837 160 07 Kronoberg 300 191 369 7 08 Kalmar 560 237 679 236 09 Gotland 136 57 391 237 Blekinge 289 6 3 185 12 Region Skåne 1985 1 303 627 2 13 Halland 727 314 784 231 14 Västra Götaland 2467 1 648 682 0 17 Värmland 514 275 904 186 18 Örebro 474 291 012 163 19 Västmanland 377 264 276 143 Dalarna 495 281 028 176 21 Gävleborg 696 281 8 247 22 Västernorrland 426 243 897 175 23 Jämtland 261 127 376 5 24 Västerbotten 563 263 378 214 Norrbotten 474 249 733 190 Riket 9 851 017 169 Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret Län Operationer Folkmängd Antal 1) 01 Stockholm 2 719 2 231 439 122 03 Uppsala 640 354 164 181 04 Södermanland 606 283 712 214 05 Östergötland 792 445 661 178 06 Jönköping 6 347 837 175 07 Kronoberg 321 191 369 168 08 Kalmar 465 237 679 196 09 Gotland 136 5 7391 237 Blekinge 288 6 3 184 12 Region Skåne 2 001 1 303 627 3 13 Halland 555 314 784 176 14 Västra Götaland 2 518 1 648 682 3 17 Värmland 539 275 904 195 18 Örebro 453 291 012 6 19 Västmanland 488 264 276 185 Dalarna 635 281 028 226 21 Gävleborg 690 281 8 245 22 Västernorrland 533 243 897 219 23 Jämtland 282 127 376 221 24 Västerbotten 555 263 378 211 Norrbotten 486 249 733 195 Riket 9 851 017 169 Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret 1) Antal operationer per 0 000 invånare 1) Antal operationer per 0 000 invånare Antal operationer per 0 000 invånare 2 0 224 175 199 0 174 < 0 Antal operationer per 0 000 invånare 2 0 224 175 199 0 174 < 0

16 SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET Produktion 40 år och äldre Konsumtion 40 år och äldre Län Operationer Folkmängd, 40 år och äldre Antal 1) 01 Stockholm 3 293 1 056 938 312 03 Uppsala 573 173 059 331 04 Södermanland 477 2 984 312 05 Östergötland 894 227 928 392 06 Jönköping 553 180 306 307 07 Kronoberg 297 99 076 300 08 Kalmar 557 134 090 4 09 Gotland 135 33 361 405 Blekinge 288 85 701 336 12 Region Skåne 1 966 657 6 299 13 Halland 7 168 551 427 14 Västra Götaland 2 438 834 0 292 17 Värmland 514 3 781 334 18 Örebro 473 1 790 312 19 Västmanland 375 140 789 266 Dalarna 493 6 716 3 21 Gävleborg 695 6 976 443 22 Västernorrland 4 136 3 312 23 Jämtland 9 70 227 369 24 Västerbotten 553 134 845 4 Norrbotten 472 139 659 338 Riket 5 044 900 326 Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret Län Operationer Folkmängd, 40 år och äldre Antal 1) 01 Stockholm 2 681 1 056 938 4 03 Uppsala 631 173 059 365 04 Södermanland 600 2 984 392 05 Östergötland 786 227 928 345 06 Jönköping 606 180 306 336 07 Kronoberg 316 99 076 319 08 Kalmar 463 134 090 345 09 Gotland 135 33 361 405 Blekinge 287 85 701 335 12 Region Skåne 1 984 657 6 302 13 Halland 550 168 551 326 14 Västra Götaland 2 490 834 0 298 17 Värmland 538 3 781 350 18 Örebro 449 1 790 296 19 Västmanland 486 140 789 345 Dalarna 632 6 716 403 21 Gävleborg 687 6 976 438 22 Västernorrland 529 136 3 388 23 Jämtland 277 70 227 394 24 Västerbotten 547 134 845 406 Norrbotten 482 139 659 345 Riket 5 044 900 326 Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret 1) Antal operationer per 0 000 invånare 1) Antal operationer per 0 000 invånare Antal operationer per 0 000 invånare 450 400 449 350 399 300 349 < 300 Antal operationer per 0 000 invånare 450 400 449 350 399 300 349 < 300

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 17 Genus Artrospatienter Vi har valt att i denna årsrapport fortsätta att grafiskt beskriva skillnaderna i antalet operationer mellan män och kvinnor, totalt samt i olika åldersgrupper. Figurerna beskriver den procentuella andelen kvinnor som opererats med en höftplastik jämfört med män. Siffrorna är justerade för skillnaden i kön befolkningsmässigt. Figurerna beskriver dels det totala antalet personer som opererats med höftprotes, dels uppdelning på olika ålderskategorier. Totalt ligger andelen kvinnor relativt stabilt runt 60%. I gruppen yngre än 50 år kan man se en tendens till utjämning mellan könen över tid. I de övriga åldersgrupperna så ligger fördelningen mellan könen relativt stabilt över tid. Med stigande ålder blir den procentuella andelen kvinnor större. Medelåldern för män och kvinnor vid primäroperation beskrivs i Figur 7. För män sjunker medelåldern från första treårsperioden 1995 1997 fram till 07 09 från 68,1 till 66,9 år. Sedan vänder det och ökar till 67,3 år. För kvinnor kommer vändningen i sista treårsperioden 13. Medelåldern sjunker först från 70,6 till 69,5 år för att i sista perioden öka till 70,0 år. Det är små variationer men man skulle kunna spekulera om det är så att artrosskolor förskjuter operationsdatum. Kommande årsrapporter får visa om trenden håller i sig. Om man delar upp män och kvinnor i olika åldersgrupper (Figur 8), så ser man viss skillnad. Relativt sett så opereras fler män i grupperna <55 år och 55 64 år jämfört med kvinnor. I gruppen kvinnor opereras fler i gruppen >75 år jämfört med samma grupp bland män. Dock har andelen kvinnor i denna grupp minskat från första treårsperioden jämfört med sista (41,2% till 37,2%). I gruppen <55 år så har bland män skett en ökning från 11,5% till 12,7% medan kvinnorna minskat Procent kvinnor något från 8,6% till 8,2%. Den största procentuella ökningen hos både män och kvinnor har, totalt sett, skett i ålders spannet 55 64 år, även om det skett en liten minskning i årsperiod 13 jämfört med föregående treårsperiod. Hos män är ökningen från 21,1% till 23,7% och hos kvinnor från 16,6% till 19,8%. 64 63 62 61 60 59 58 57 56 55 1992 1998 03 År Figur 1. Totala antalet 08 13 65 64 Procent kvinnor 63 61 59 57 55 53 51 49 47 Procent kvinnor 62 60 58 56 54 52 50 45 48 43 41 39 37 35 1992 1998 03 År 08 13 46 44 42 40 1992 1998 03 År 08 13 Figur 2. Åldersgruppen 0 49 Figur 3. Åldersgruppen 50 59

18 SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 64 69 62 60 67 58 56 65 Procent kvinnor 54 52 50 48 46 Procent kvinnor 63 61 59 44 42 57 40 1992 1998 03 År 08 13 55 1992 1998 03 År 08 13 Figur 4. Åldersgruppen 60 69 Figur 5. Åldersgruppen 70 79 80 0 78 76 90 74 Procent kvinnor 72 70 68 Procent kvinnor 80 70 66 64 60 62 60 1992 1998 03 År 08 13 50 1992 1998 03 År 08 13 Figur 6. Åldersgruppen 80 89 Figur 7. Åldersgruppen >90

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 19 71 70 69 68 67 66 65 64 1995-97 1998-00 01-03 04-06 07-09 Män Kvinnor -12 13- Figur 7. Medelåldern hos män och kvinnor vid primäroperation under treårsperioder 1995. Y-axeln startar vid 64 år. Diagnosfördelningen skiljer sig något mellan män och kvinnor (Figur 9). Hos män har artritsjukdomsandelen ökat något i sista perioden, från cirka 2,5% första perioderna till 3,0% sista perioden. Hos kvinnor har den minskat hela tiden så att i sista treårsperioden utgör den 1,3%. Förklaringen ligger i de förbättrade behandlingsmetoderna för dessa sjukdomar. Andelen patienter med diagnosen artros har hos män legat relativt stabilt runt 85% och hos kvinnor sedan 04 omkring 80%. Gruppen fraktur och sekvele trauma har hos kvinnor minskat från,2% till 12,3% medan den hos män ökat från 7,4% till 8,5%. Möjligtvis kan ökningen bero på att man använder mer totalproteser. De vanligaste snitten är som tidigare bakre i sidoläge samt direkt lateralt. Under de senaste åren har laterala snittet i ryggeller sidoläge i lite större utsträckning använts till kvinnor medan bakre oftare används till män (Figur ). Skillnaden är att 3,2% mer män opereras med bakre snitt jämfört med kvinno gruppen och 2,3% fler kvinnor opereras med direkt lateralt snitt. I undergruppen primär artros är fördelningen likartad. Sannolikt spelar den ökade risken för luxation hos kvinnor en viss roll för detta val då de direkt laterala snitten innebär en minskad risk för denna komplikation. Dock måste det påpekas att skillnaden är liten. Kvinnor får oftare en cementerad protes och män oftare en ocementerad protes (Figur 11). Att kvinnor får cementerat i högre grad än män kan bero på att medelåldern vid operation är högre samt att man bedömer att kvinnor har något sämre benkvalitet. Man kan notera att både för män och kvinnor sker en liten förskjutning av andelen cementerade mot ocementerade. Jämfört med föregående treårsperiod har andelen cemen terade proteser minskat med 1,7% för män och 1,2% 0% 0% 80% 80% 60% 60% 40% 40% % <55 55 64 65 74 >75 % <55 55 64 65 74 >75 0% 1995-97 1998-00 01-03 04-06 07-09 -12 13-0% 1995-97 1998-00 01-03 04-06 07-09 -12 13- Figur 8. Fördelning av män (till vänster) respektive kvinnor (till höger) i fyra grupper med avseende på ålder under treårsperioder 1995.

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 0% 0% 80% 80% 60% 60% 40% 40% % Primär artros Fraktur sekv trauma % Primär artros Fraktur sekv trauma Seq barnsjukdom Idiopatisk nekos Seq barnsjukdom Idiopatisk nekos Inflammatorisk ledsjukdom Övriga Inflammatorisk ledsjukdom Övriga 0% 1995-97 1998-00 01-03 04-06 07-09 -12 13-0% 1995-97 1998-00 01-03 04-06 07-09 -12 13- Figur 9. Diagnosfördelning hos män (till vänster) och kvinnor (till höger). 60 50 Män Kvinnor 80 70 Män Kvinnor 60 40 50 30 40 30 0 Bakre i Sidoläge Lateralt i Ryggläge Lateralt i Sidoläge Övriga 0 Cementerad Ocementerad Hybrid Omvänd Hybrid Ytersättning Figur. Den procentuella fördelningen av snitt, män jämfört med kvinnor perioden 13. Figur 11. Den procentuella fördelningen av protestyper, män jämfört med kvinnor perioden 13.

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 21 70 60 Män Kvinnor 50 45 40 Män Kvinnor 50 35 40 30 30 5 0 ASA I ASA II ASA III ASA IV 0 Under Normal Över Obes. 1 Obes. 2 Obes. 3 Figur 12. Den procentuella fördelningen av ASA-klass, män jämfört med kvinnor perioden 13. Figur 13. Den procentuella fördelningen av BMI, män jämfört med kvinnor perioden 13. (Undervikt definieras som BMI <18,5, normalvikt 18,5 24,9, övervikt,0 29,9, obes.1 30,0 34,9, obes. 2 35,0 39,9, obes. 3 >40.) för kvinnor. Ökningen av ocementerade proteser är 2,9% för män och 1,0% för kvinnor. Ytersättningsproteser fortsätter att minska. Under perioden 13 sattes det in 0,5% (1) hos män och hos kvinnor inga. Riskfaktorer registreras som ASA-klass (Figur 12). Som i föregående tidsperiod så är det lite fler män i ASA-klass I och lite fler kvinnor i ASA-klass II. Generellt sett så är förändringarna mycket små jämfört med föregående tidsperiod. Möjligtvis kan skillnaden bero på att kvinnorna har en genomsnittligt högre medelålder vid operation och därmed kanske en högre ASA-klass. Jämfört med tidsperioden 12 14 har det skett en liten förändring av BMI. Bland kvinnor inte någon större förskjutning. Bland män dock en förskjutning så att andelen normalviktiga män ökat med 2,6% och överviktiga med 4,4%. Däremot har andelen obesitas 1 minskat med 6,9%. Genus Frakturpatienter Medelåldern för män med höftfraktur stiger snabbare än för kvinnor; i våra data från 80 år 05 till 81 år, medan kvinnorna ligger kring 82 år. Genom åren har 116 kvinnor över 0 år opererats med frakturhöftprotes jämfört med 38 män, vilket är en liten överrepresentation för männen jämfört med könsfördelningen hos icke-frakturerade jämnåriga. Män har sämre prognos efter en höftfraktur än kvinnor. Registret visar att 17% av de män som opererats med höftprotes på grund av höftfraktur hade avlidit inom 90 dagar från skadan. Motsvarande siffra för kvinnor är % och gäller. Även under tidigare år ligger dessa siffror konstanta. I befolkningen har en 85-åring i medeltal 5,5 respektive 6,5 år kvar att leva (män respektive kvinnor), så en höftfraktur är både ett tecken på sämre hälsa och ett konkret livshot. Manligt kön är en riskfaktor för reoperation enligt analyser i kapitel Höftprotes som frakturbehandling. Registret innefattar inga uppgifter om funktionsåterhämtning, men litteraturen visar att män har svårare att återuppta aktiviteter i det dagliga livet (ADL), men uppnår dock samma gångförmåga och återgång till hemmet som kvinnor. Könsskillnaderna tros bero på att män har en allvarligare samsjuklighet vid frakturtillfället än kvinnorna.

22 SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET Noteringar

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 23 Registerutveckling 16 Bakgrund I årsrapporten avseende verksamhetsåret 13 (publicerad i september 14) beskrevs under rubriken Framtidsvision en rad utvecklingsprojekt för Höftprotesregistret. Samtliga av dessa utvecklingsprojekt pågår fortfarande men närmar sig nu sin slutliga implementering. Närmast förestående är: Övergång till en ny IT-plattform Interaktiv statistikmodul för klinikspecifika resultat Beslutsstöd Populärvetenskaplig rapport Övergång till en ny IT-plattform På Registercentrum Västra Götaland har en ny generisk plattform (Stratum) för kvalitetsregister utvecklats och Höftprotesregistret har under en treårsperiod förberett en övergång till denna plattform. Anledningen till att det tagit längre tid än förväntat är i huvudsak registrets ålder! Registrets databaser sträcker sig tillbaka till slutet av 70-talet och har passerat ett antal generationer av databashanterare. Att undvika förlust av äldre data och att göra dessa tillgängliga och analysbara har tagit längre tid än förväntat. Processen närmar sig nu en fullbordan och planen är att introducera en ny internetregistrering avseende den decentraliserade datafångsten och baserad på den nya plattformen i början av 17. Implementeringen kommer att förberedas med bland annat utbildning av landets kontaktsekreterare. När registret går över till Stratum kommer också hemsidan att helt byggas om. Interaktiv statistikmodul för klinikspecifika resultat Sedan 1 januari 1999 har alla enheter, via hemsidan och med tvåfaktorsautentisering, kunnat ladda ner sina egna rådata för lokal analys. Denna funktion har inte utnyttjats speciellt frekvent under de år som möjligheten funnits, varför registret under verksamhetsåret och hittills under 16 arbetat med en interaktiv statistikmodul. Via denna modul kommer enheterna med lätthet kunna analysera sina resultat i detalj både historiskt och i realtid. Interaktiviteten innebär att man kan välja subgrupper såsom ålderskategorier, diagnoser, kön, ASA-klass, BMI, fixationssätt och protesval med mera. Utfallsparametrar som kan följas är patientrapporterat resultat, reoperationsfrekvens, protesöverlevnad, adverse events, mortalitet etcetera. Resultaten kan ses som tidstrender men även pågående verksamhetsår som separat funktion det som kommer att kallas koll på läget. Observera att de senare resultaten är ovaliderade fram till april följande verksamhetsår. Man bör därför bedöma dessa realtidsresultat med försiktighet. Alla resultat i statistikmodulen kommer att jämföras med rikets resultat för samma patientkohort man valt.

24 SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET Beslutstöd Registret påbörjade för två år sedan utvecklingen av ett beslutsstöd. Enligt Patientdatalagen får registren ej utveckla individbaserade beslutsstöd, som juridiskt skulle uppfattas som en journalhandling. Registret utvecklar därför ett aggregerat stöd som kommer att publiceras öppet på vår hemsida (app??). Datasetet som kommer att användas bygger på en samkörning av cirka 300 000 höftprotesoperationer med Statistiska Central byrån och en rad olika hälsodataregister på Socialstyrelsen (Patient-, Läkemedels-, Cancer- och Dödsorsaksregistren). Förutom traditionella variabler såsom demografi, operationsteknik och implantatval innehåller databasen även komorbiditet och socioekonomiska variabler på individnivå. Utfallen kommer att bli patientrapporterat utfall, risk för komplikation och revisionsoperation. Via matematiska algoritmer skapas en interaktiv modul där både patient och behandlande doktor kan fylla i data och sedan gemensamt bedöma förväntat resultat och risker med ett eventuellt kirurgiskt ingrepp. Registret väntar i skrivande stund på en uppdatering av samkörningsdatabasen och målet är att publicera beslutsstödet i början av 17. Patient- och beslutfattaranpassad populärvetenskaplig årsrapport/hemsida Patienter använder internet alltmer och regeringen och SKL satsar på utveckling av E-hälsa. E-hälsas målsättning: E-hälsa är ett samlingsnamn på insatser, verktyg och processer som syftar till att rätt person ska ha rätt information vid rätt tillfälle och skapa nytta för invånare, patienter, personal och beslutsfattare. Satsningen är en del av regeringens arbete med att uppnå målet i den digitala agendan en agenda som syftar till att Sverige ska bli bäst i världen på att använda digitaliseringens möjligheter. På grund av detta planerar flera register att på sina hemsidor/ årsrapporter publicera sammanfattningar med populärvetenskaplig text. Registerrapporter har traditionellt skrivits för professionerna men trycket på att göra rapporterna mer tillgängliga för befolkningen i övrigt ökar starkt. Höftprotesregistret har under året startat ett samarbete med en medicinjournalist och utvecklingen av rapporten pågår. Planen är att rapporten dels skall informera om höftprotesoperation, registrets analyser och resultatredovisning, dels om aktuella resultat. Som tidigare angetts är årets registerrapport kraftigt försenad på grund av problem med Patientregistret på Socialstyrelsen. Då vi planerar att även inkludera aktuella resultat i den populärvetenskapliga rapporten blir även denna rapport försenad och förhoppningsvis kan vi publicera kring årsskiftet 16/17. Målsättning med utvecklingsprojekten Registerledningen är övertygad om att ovanstående projekt kommer att öka dagliganvändningen av registrets återkoppling till de deltagande enheterna, beslutsfattarna och våra patienter. Projekten har tagit lång tid att utveckla av flera skäl bland annat att de varit mycket resurskrävande vad gäller kompetenser som systemutvecklare, statistiker och samkörningslogistik samt även också hittills varit kostsamma. Bara ovan beskrivna samkörning med Statistiska Centralbyrån och Socialstyrelsen har hittills kostat drygt 0 000 kronor. Om systemutveckling och journalistarbete inkluderas är totalsumman över 1 miljon kronor. Denna investering görs nu samtidigt som registrens framtid och framtida finansiering diskuteras och det enda vi vet säkert är att vi under 17 kommer att få en neddragning i tilldelade medel på %. Vi hoppas dock att den största delen av finansieringen är avklarad.

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET Individuella operatörsresultat Det har under de senaste åren förts en diskussion om vad som skulle kunna vara optimala eller möjligen lägsta årliga operationsvolymer, för att kunna hålla en god kvalitet inom opererande specialiteter detta både på sjukhusnivå men också på enskild kirurgnivå. Inom höftprotskirurgi finns ett flertal studier som visar på samband mellan årlig operationsvolym och utfall i form av komplikationer och reoperationer. Glassou et al (Osteoarthritis Cartilage 16;24(3):419 426) beskrev att sjukhus som gjorde <50 totala höftproteser per år hade en ökad risk för revision två, fem, tio och år efter operationen och Singh et al (Arthritis Rheum 11;63(8):31 39) rapporterade att sjukhus som har en årlig volym > har en ökad 30-dagarsfrekvens av tromboemboliska händelser samt högre ettårsdödlighet jämfört med sjukhus som har en årlig volym >0 per år. Losina et al (Arthritis Rheum 04;50(4):1338 1343) rapporterade 04 att operatörer som gör färre än eller färre primära höftproteser per år har en ökad revisionsfrekvens 18 månader efter operationen jämfört med de som gör fler än 0 per år oberoende av sjukhusvolym. I en studie av Katz et al (J Bone Joint Surg (Am) 01;83(11):1622 1629) ser man en skillnad mellan operatörer som gör färre än 50 primära totala höftproteser per år och de som gör fler än fem per år avseende luxationsfrekvensen. Svenska Höftprotesregistret jobbar sedan något år tillbaka med ett projekt som har till syfte att ta fram en metodologi som möjliggör för den enskilde kirurgen att systematiskt följa sina egna resultat och genom denna återkoppling ges också en möjlighet till ett kvalitetshöjande arbete. Innan ett återkopplingssystem av individuella operationsresultat på nationell nivå införs planeras genomförandet av ett lokalt pilotprojekt i Västra Götalandsregionen. Internationella återkopplingsmodeller System med återkoppling av operatörsspecifika resultat används redan i de nationella registren i bland annat England/ Wales/Nordirland, Skottland och Australien. I den återkopplingsmodell som det engelska/walesiska/nordirländska artroplastikregistret, National Joint Registry (NJR) använder sig av (www.njrsurgeonhospitalprofile.org.uk) går det för patienterna att öppet på internet se på vilka/vilket sjukhus deras ortoped är verksam på samt hur många operationer av primära totala höftproteser och höftrevisioner som den enskilde kirurgen har gjort de senaste 12 respektive 36 månaderna. Man kan också se 90-dagarsdödligheten och vilken typ av patientkarakteristika som deras ortoped har. Dessutom en jämförelse med ett nationellt medelvärde. I NJR:s återkopplingsmodell, Consultant Level Report, finns det ytterligare fakta som den enskilde kirurgen har tillgång till. I denna del kan den enskilde kirurgen se en sammanställning av sina operationer de senaste 12 respektive 36 månaderna, både för primär- samt revisionsprotesoperationer i både höftoch knäled samt på vilka sjukhus de har utfört operationerna på. I höftprotesdelen för den enskilde kirurgen så finns det en mer specifik del som handlar om volym, operationstyp samt typ av artikulation under de senast 36 månaderna. Varje enskild kirurg kan se sin patientprofil för en period av 12 månader och denna profil innehåller ASA-klass, BMI och ålder samt hur man förhåller sig till ett nationellt genomsnitt. Uppföljningsdelen av primära höftproteser innehåller mortalitet (för alla orsaker) inom 90 dagar efter operationen, samt en case-mix justering för ålder, kön och ASA-klass. Detta visas i en grafisk bild som beskriver hur man ligger till i förhållande till förväntade antalet baserat på operationsvolym och nationellt medelvärde (Figur 1). I återkopplingen presenteras också en lista på alla revisioner som är insamlade i sitt eget namn som visar datum för revisionen, orsak till revisionen, typ av implantat vid primär operationen, patientålder och ASA-klass vid primäroperationen. Tidsförhållandet mellan primäroperationen och revisionen samt revisionsfrekvens ett, tre och fem år visas både för den enskilde kirurgen jämfört med ett nationellt genomsnitt (dessa data är inte case-mix justerade). Det finns även en alternativ presentation av den enskilde kirurgens resultat i förhållande till övriga operatörer. Man använder sig då av funnel plots för att illustrera detta (Figur 2). I det skotska återkopplingssystemet använder man sig av en annan statistisk modell kallad CUSUM, där den enskilde kirurgen blir meddelad när han/hon bryter igenom en förut bestämd statistisk toleransgräns av acceptabla komplikationsnivåer (Figur 3). Det man följer är lätt identifierbara resultat som död, luxation, sårinfektion och revision men också medicinska komplikationer såsom hjärtinfarkt, njursvikt och stroke. Det skotska artroplastikregistret, Scottish Arthroplasty Project, har endast Indicator Set Indicator Observed Events Expected Events Mortality Primary Hip 2 3 Worse than Expected Expected Range This Surgeon Better than Expected Figur 1. Exempel på återkoppling av mortalitet från Consultant Level Report. Publicerad med tillstånd av kirurgen.

26 SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET Data Upper 99.8% Upper 95% Lower 95% Lower 99.8% Outlier Sep Mar Sep 14 Figur 2. Exempel på Funnel Plot från Consultant Level Report. Publicerad med tillstånd av kirurgen. tillgång till rutindata så den case-mix justering som man tar med i beräkningen är för kön, ålder, artros och reumatoid artrit (J Bone Joint Surg (Am) 11;93 Suppl 3:81 88). Om den enskilde kirurgen passerar den förutbestämda statistiska toleransgränsen blir han/hon meddelad av en styrgrupp och får granska sina egna operationer för att returnera en Action Plan. När denna genomgång är gjord och svaret är godkänt nollställs den enskilde kirurgens CUSUM-data. Framtida svensk återkopplingsmodell Innan pilotprojektet i Västra Götalandsregionen införs ska det kartläggas vad som är normala komplikationsfrekvenser men också kartläggas vilka faktorer som kan påverka resultat på operatörsnivå. För att undersöka vad som är normala komplika tionsnivåer görs en retrospektiv registerstudie för åren 07 12 för att kartlägga komplikationer 90 dagar efter operationen samt reoperationer inom två år av patienter opererade med primär totalprotes (KVÅ-kod NFB29, 39 och 49) med operationsindikation ICD- koder M16.0 M16.7 och M16.9 på något av Västra Götalandsregionens sjukhus. I samma patientkohort kommer vi att analysera om det finns någon skillnad i patientrapporterat utfall ett år efter operation, mellan operationsvolymer per operatör men också om operatörens erfarenhet baserad på år efter specialistbevis i ortopedi är associerad med bättre patientrapporterat utfall ett år efter operationen. Hur den framtida återkopplingen för individuella operationsresultat för den enskilde kirurgen kommer att se ut och vilka statistiska metoder som Svenska Höftprotesregistret kommer att använda sig av kommer vi att undersöka närmare i en studie där vi har tänkt oss att använda resultaten från de två ovan nämnda studierna. 2.0 CUSUM 1.5 1.0.5.0 07 08 09 11 Figur 3. Exempel på CUSUM-diagram från Outlier Analysis in Orthopaedics: Use of CUSUM: the Scottish Arthroplasty Project: shouldering the burden of improvement.

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 27 Strukturerad vårdprocess vid elektiv höftproteskirurgi hur ser det ut i Sverige? Under de senaste åren har förändringar gjorts i vårdprocesserna vid planerad ledprotesoperation i höft- och knäled på många sjukhus i Sverige. Ett fokusområde har varit att förbättra de delar av processen som bidrar till tidig mobilisering och snabb återhämtning, vilket har sin grund i begreppet Fast-track surgery. Idén bakom Fast-track är att vårdprocessen och operationen ska vara så skonsam som möjligt för patienten både psykologiskt och fysiologiskt, så att mobiliseringen kan inledas snarast möjligt efter operationen. Därmed kan vård tiden förkortas utan att ge avkall på kvalitet och patient säkerhet. Hur dessa förändringar påverkar utfallet i form av reoperationer, andra komplikationer och patientnöjdhet är inte känt i en svensk tillämpning. Inte heller vet vi vilka faktorer som spelar störst roll. I ett pågående forskningsprojekt med samarbete mellan Höft- och Knäprotesregistren har en kartläggning gjorts av vård processer vid planerad ledprotesoperation på svenska ortoped kliniker. En enkät skickades ut i slutet av 14 med påminnelse i början av och svaren beskriver vårdprocessens utformning historiskt från 11 fram till tidpunkten för inskickat svar, i flertalet fall under första halvåret. Enkäten innehöll frågor om rutiner pre-, per- och postoperativt, och när dessa rutiner har införts. Fokus har varit inriktat på införandet av det som med några enkla kriterier kan beskrivas som Fast-track. Av de svenska enheter som gör planerade höftprotesopera tioner har 64 svarat. Dessa representerar 91% av 14 års produktion. Alla kliniker har använt strukturerad information både skriftligt och muntligt, oftast i samband med ett pre opera tivt inskrivningsbesök. Däremot var det färre än % som hade information på flera språk eller använde informationsfilm vid tidpunkten för enkätsvar. Antal kliniker som uppger att de infört program med Fast-track År Ja Nej 49 11 19 45 12 27 37 13 35 29 14 45 19 Även om Fast-track är ett etablerat begrepp, är definitionen inte entydig. Kort vårdtid ingår i konceptet men en tydlig gräns har inte preciserats. Några svar från enkäten kan illustrera hur tilllämpningen av konceptet kan variera på svenska sjukhus. Fråga Ja Nej Har Fast-track-koncept införts på kliniken? 45 19 Läggs patienten in operationsdagens morgon? 53 11 Påbörjas mobiliseringen inom 6 timmar efter operationen? 35 29 Finns funktionella utskrivningskriterier? 51 13 Kartläggningen kommer att användas för studier avseende vårdprocessens inverkan på komplikationer i form av oönskade händelser inom 90 dagar, reoperationer inom två år och patient nöjdhet i form av PROM-data efter ett år. Konceptet Fast-track har under de senaste fem åren införts på allt fler kliniker.

2 8 S V E N S K A H Ö F T P R O T E S R E G I S T R E T 2 0 1 5 Internationellt perspektiv på registerarbete Ytterligare ett år har förflutit med ett nära samarbete mellan Svenska Höftprotesregistret (SHPR) och International Society for Arthroplasty Registries (ISAR). Det årliga mötet var 16 i Wrightington och Manchester, klassiskt ortopedisk mark med tanke på Sir John Chanleys banbrytande arbete med konceptet Low Friction Arthroplasty. Mötesgeneral var Martin Porter med support från såväl lokala krafter och liksom tidigare våra eminenta registerkoordinatorer Kajsa, Karin, Karin och Karin. Alla detaljer runt mötet finns på ISARs websida (www.isarhome. org). Nästa möte kommer att äga rum i San Fransisco 22 maj 17 under ledning av Liz Paxton. Liz är chef och ansvarig för alla implantatregister i sjukvårdsorganisationen Kaiser Permanente. Dessutom har hon nyligen antagits som doktorand vid Göteborgs universitet. ISAR-arbetet har fortsatt fokus på global harmonisering av data och implementering av en global implantatdatabas. Det första projektet från ISAR, med användning av data från flera register (Australien, D anmark, England-Wales, Finland, Nya Zeeland, Norge och Sverige), fortskrider med planerade publikationer hösten 16. Då NORE, med en så kallad standing committee, är integrerat i EFORT kan det använda EFORT-plattformen för utbildning, kvalitetssäkring och forskning med hjälp av registerdata. NORE har på detta sätt en stor potential men också mycket stora utmaningar. Det blir spännande att följa den vidare utveckling av detta initiativ. Via ett fokuserat arbete med Ola Rolfson i en nyckelroll presenterade ICHOM (International Consortium of Health Outcome Measurement) under ett Standard Set for Hip & Knee Osteoarthritis. Detta är en rekommendation på vilka utfallsmått och bakgrundsvariabler som har störst betydelse för patienter med höft- och knäartros. För vidare information se http:// www.ichom.org/medical-conditions/hip-knee-osteoarthritis. NORDIC ART HROPLASTY REGISTER A SSOCIATION (NARA) REP ORT Published NARA-samarbetet skördar fortsatt stora framgångar under Keijo Mäkeläs fina ledarskap. 19 publikationer har publicerats och det pågår många intressanta projekt. Mer information finns på www.nordicarthroplasty.org. Med stöd av EFORT skapades NORE, the Network of Orthopaedic Registries of Europe. NORE har målsättningen att skapa ett registernätverk som är bredare än ISAR då det inkluderar alla europeiska register med ortopedisk anknytning. Mötesdeltagare framför huvudbyggnaden i Wrightington Editors: Alm January 1 6 a B. Pederse n and Anne Marie Fenstad

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 29 Skillnad i cup/liner och caputdiameter Komponentdatabasen bygger på att de komponenter som implanteras vid en höftprotesoperation identifieras med ett specifikt nummer. Från början omfattades cup, eventuell liner, caput och stam där också proximal- och distaldel på en tvådelad stam tilldelats unika nummer. Dessa unika nummer kan kopplas till en komponentdatabas med två variabler, produktens namn samt artikelnummer. Under de senaste åren har Svenska Höftprotesregistret expanderat komponentdatabasen så att specifika egenskaper som till exempel materialkvalitet och storlek kopplats till varje unik komponent. Detta arbete har möjliggjort att vi nu kan redovisa plastkvalitet, val av artikulation och analys av hur till exempel stamstorlek påverkar utfallet för specifika protesdesign. Det pågar ett internationellt arbete inom International Society of Arthroplasty Registries för att skapa en motsvarande databas som täcker majoriteten av de implantat som används över hela världen. När databasen blir klar kommer vi att utvärdera om den kan appliceras på vårt register samt om den innebär något mervärde. Specifik registrering av enskilda komponenter påbörjades 1999 och har blivit allt bättre, efter initiala brister beträffande cupens eller linerns innerdiameter. Specifik registrering av implantatstorlek innebär nya möjligheter till kvalitetskontroll. Insättning av ett caput vars diameter inte överensstämmer med cupens eller linerns innerdiameter finns beskrivet (Barrack och medförfattare, J Bone Joint Surg (Br) 1993;75(5):688 692) och har även diskuterats i registersammanhang. beslutade vi att analysera denna komplikation, med avsikten att kartlägga dess prevalens, varsko behandlande enhet samt att få en uppfattning om frekvensen av felregistrering. 1999 till 14 ökade andelen operationer med rapporterade detaljerade data inklusive både cupens/linerns innerdiameter samt ledhuvudets ytterdiameter från 72 till över 99%. Eftersom majoriteten av tillverkare inte kunnat leverera information om innerdiameter på ytersättningscupar har dessa implantat exkluderats; under -talets mitt utgjorde de något mer än 1% av den totala produktionen. För 544 av 9 275 operationer (0,26%) med kompletta data stämde inte registrerad innerdiameter på cup eller liner med ledhuvudets ytterdiameter. Uppgifter om dessa operationer skickades till de 73 berörda enheterna. Svar erhölls från alla utom i tre fall från en enhet. Den vanligaste orsaken till att caputstorleken inte matchade linerns eller cupens innerdiameter i databasen var felaktig registrering på respektive enhet (0,19% av samtliga operationer) följt av felaktigheter i kodlistor från leverantör (0,06%). I 11 fall kunde respektive enhet verifiera att felaktiga komponenter satts in (0,005%). I två av dessa fall hade patienten reviderats av denna anledning. I något fall hade man använt ett för litet ledhuvud eftersom korrekt storlek inte fanns tillgänglig. I 14 fall kunde man inte hitta etiketter från operationen och inte heller läsa ut från operationsberättelsen vilka storlekar som använts. Om man till dessa 14 fall lägger till de tre där vi inte fått svar samt de 11 med verifierat fel aktiga komponenter och förmodar att alla 28 erhållit felaktiga komponenter blir andel operationer med felaktiga komponenter 0,013%. Vi har alltså funnit att insättning av cup/liner och ledhuvud med olika diameter inträffade med säkerhet vid en per 000 genomförda primära höftprotes operation under perioden 1999 till 14 och i sämsta fall vid drygt en per 000. Olika inner- och ytterdiameter på cup respektive caput är en ovanlig kombination. Det sker i färre än en på 000 höftproteser i Sverige. Är vi uppmärksamma på problemet och har goda rutiner ska det inte kunna ske. Inmatning av streckkoder på operationssalen kan sannolikt innebära säkrare registrering av implantat. I två fall på 1 000 visade det sig vara felaktig inmatning, som nu är korrigerad. 0% 80% data saknas caput + innerdiameter cup/liner finns 0.6% 0.4% 60% verifierat fel sämsta möjliga utfall felkodning SHPR felaktig registrering på enhetsnivå 40% % 0% 00 02 04 06 08 12 14 0.2% 0.0% 00 02 04 06 08 12 14 Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret Figur 1. Andel höftproteser där kompletta data beträffande cupens eller linerns innerdiameter samt ledhuvudets ytterdiameter finns rapporterade till Svenska Höftprotesregistret. Data från saknas eftersom undersökningen påbörjades detta år. Figur 2. Fördelning av verifierad diskrepans mellan innerdiameter på insatt cup/liner och ytterdiameter på ledhuvudet, sämsta möjliga utfall (alla saknade observationer bedöms som verifierat misstag) och olika orsaker till felaktig komponentregistrering.

30 SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET Primärprotes Höftprotesregistrets arbete med att utveckla en ny databasstruk tur fortsätter. Inrapporteringen av data kommer att ändras samtidigt som den nya databasen förenklar databearbetning. Vidare kommer realtidsrapporter kunna generas på respek tive enhet. Vår plan är att den nya databasen kommer att implementeras i början av 17. Registerrapporten bygger på ett stort antal analyser. För överskådlighetens skull redovisas de inte alltid i sin helhet. I årets rapport redovisas de flesta resultaten som Kaplan-Meier överlevnadsanalyser eller regressionsanalyser, vanligen Cox proportionella hazard regression. Kaplan- Meierstatistiken, använd i årsrapporten, beskriver andelen patienter som efter ett visst antal år inte har drabbats av reoperation. Data presenteras med procentsiffror inklusive 95-procentig konfidensintervall (förkortas KI). Regressionsdata presenteras med hjälp av risk ratio (hazard ratio, relativ risk). Risk ratio beskriver graden av ökad eller minskad risk att drabbas av valt utfall (vanligen revision) jämfört med en referensgrupp. Referensgruppens risk sätts rutinmässigt till värdet 1,0. Om risk ration är 2,0 för att drabbas av revision innebär det att risken är fördubblad för gruppen ifråga. Man skall relatera en ökad eller minskad risk till utfallet hos referensgruppen. Den kliniska betydelsen av en fördubblad risk har en helt annan innebörd om referensgruppen revideras i ett fall av tusen än om 0 av tusen i referensgruppen har reviderats. I första fallet innebär en fördubbling att två höfter förväntas drabbas av revision i studiegruppen. I det andra fallet rör det sig om 0. Risk ratio förkortas med RR och anges här med en decimal och med 95% KI. Ju längre konfidensintervallets översta eller nedersta gräns ligger från 1,0 desto säkrare är det att den skiljer sig från jämförelsegruppen. Demografi Antalet registrerade primärproteser har mer eller mindre kontinuerligt ökat från 8 989 under 1993 till 16 609 under. Sista året har det skett endast en blygsam ökning. Andelen män har sedan 1995 ökat mer eller mindre kontinuerligt fram till 14. År minskade dock andelen män till 41,9%, vilket är en minskning med 1,0% jämfört med föregående år (Figur 1). Under var medelåldern vid operation 67,1 för män och 70,0 år för kvinnor. Mellan år 00 och fram till 11 sjönk medelåldern för båda könen. Därefter har medelåldern varit relativt oförändrad hos männen medan det ses en mindre ökning av medelåldern hos kvinnor. Mellan år 14 och sjönk medelåldern obetydligt för män (från 67,2 till 67,1 år) och ökade något för kvinnor (från 69,9 till 70,0 år). Samma trend kan noteras även när frakturdiagnosen exkluderas (Figur 2). Vid indelning i åldersklasser där frakturdiagnosen exkluderats (Figur 3) ser man att de tre yngre åldersgruppernas relativa andel ökade från år 00 fram till. Sedan 11 har dock andelen patienter som är 70 år och äldre ökat något. Medelåldern vid höftprotesoperation fortsätter att sjunka långsamt för männen. Vidare har andelen patienter äldre än 70 år ökat något under de senaste tio åren. 80% Män Kvinnor 71 60% 70 69 40% % 68 67 män, alla diagnoser män exkl. fraktur kvinnor, alla diagnoser kvinnor exkl. fraktur 0% 1995 00 05 11 12 13 14 66 1995 00 05 11 12 13 14 Figur 1. Andel män och kvinnor bland patienter som opereras med total höftprotes. Figur 2. Medelålder för män och kvinnor vid primärprotesoperation. Trenden till sjunkande medelålder hos män har fortsatt mellan 14 och om patienter som opererats på grund av fraktur exkluderas.

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 31 0% 80% 60% 40% % 80+ 70 79 60 69 50 59 <50 Diagnos Den vanligaste orsaken till operation med höftprotes är primär artros (Figur 4). Mellan 1995 och ökade andelen som opererats på grund av primär artros från 83 till 87% hos män och från 68 till 82% hos kvinnor (Figur 4). Härefter har andelen primär artros varit relativt konstant. Män dominerar denna diagnosgrupp medan den relativa andelen kvinnor är högre i samtliga av de större grupperna av sekundär artros. Andelen patienter med inflammatorisk ledsjukdom har reducerats markant sedan 1995 och år hade 1% opererats på basis av denna diagnos. I Figur 5 illustreras åldersfördelningen för de vanligaste diagnosgrupperna. Generellt sett är medelåldern vid operation något högre hos kvinnor än hos män vid operation med total höftprotes. Det enda undantaget är resttillstånd efter höftsjukdom under uppväxtåren (följdtillstånd efter barnsjukdom), vilket är den diagnosgrupp där medelåldern är relativt lika för båda könen. 0% 1995 00 05 11 12 13 14 Figur 3. Grupperad åldersfördelning. Sedan 1995 har framför allt andelen i gruppen 60 69 år ökat medan andelen 70 år och äldre har minskat. Andelen patienter som opereras på grund av primär artros fortsätter att öka. Denna ökning är högst sanno likt reell, men kan till en liten del också spegla minskande resurser och intresse för att härleda en så korrekt diagnos som möjligt. 0% 0% 80% 80% 60% 60% 40% Övriga orsaker Fraktur Följdtillstånd efter barnsjukdom Inflammatorisk ledåkomma 40% Övriga orsaker Fraktur Följdtillstånd efter barnsjukdom Inflammatorisk ledåkomma Primär artros Primär artros % % 0% 1995 00 05 11 12 13 14 0% 1995 00 05 11 12 13 14 Figur 4. Grupperad diagnosfördelning för män (till vänster) och kvinnor (till höger). Sedan 1995 har andelen patienter med primär artros ökat. Andelen patienter med inflammatoriska ledsjukdomar som opereras med höftprotes har minskat.

32 SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 50% 45% 40% Män Kvinnor Primär artros 50% 45% 40% Män Kvinnor Fraktur 50% 45% 40% Män Kvinnor Inflammatorisk ledsjukdom 35% 35% 35% 30% 30% 30% % % % % % % % % % % % % 5% 5% 5% 0% <50 50 59 60 69 70 79 80+ 0% <50 50 59 60 69 70 79 80+ 0% <50 50 59 60 69 70 79 80+ 50% 45% 40% Följdtillstånd efter barnsjukdom Män Kvinnor 50% 45% 40% Män Kvinnor Övriga orsaker 35% 35% 30% 30% % % % % % % % % 5% 5% 0% <50 50 59 60 69 70 79 80+ 0% <50 50 59 60 69 70 79 80+ Figur 5. Relativ åldersfördelning för de fem vanligaste diagnosgrupperna. Patienter opererade mellan 1992 och är inkluderade. BMI och ASA-klass Rapportering av BMI (Body Mass Index) och ASA-klass (American Society of Anaestesiology Physical Status Classification System) till Höftprotesregistret påbörjades år 08. Första året förelåg data för 82,3 samt 89,9% av fallen beträffande BMI respektive ASA-klass och rapporteringen fortsätter att förbättras. Under hade BMI inrapporterats i 96,4 och ASA-klass i 98,6% av fallen. Mellan år 08 och har medelvärdet för BMI varit relativt konstant (Tabell 1). Möjligen finns det en svag tendens till ökande andel patienter med fetma av olika grad (BMI 30). Beträffande ASA-klass har andelen som bedömts som friska (klass I) successivt sjunkit under perioden. Motsvarande ökning föreligger framför allt i klass III-V (allvarlig eller livshotande sjukdom) (Tabell 1). Jämförelse av BMI mellan diagnosgrupper visar att övervikt tenderar att vara vanligast i gruppen med primär artros och normalvikt samt undervikt i gruppen med fraktur (Tabell 2). De friskaste patienterna, bedömt enligt ASA-klass, hittar vi i gruppen med följdtillstånd efter barnsjukdom och de sjukaste i gruppen som opereras på grund av fraktur. Trenden till ökande ASA-klass över tid (Tabell 1) skulle delvis kunna förklaras av att andelen patienter med fraktur ökar, även om man också kan förmoda att det föreligger andra orsaker som en vidare indikationsställning bakom denna förändring. Då de olika diagnosgrupperna skiljer sig åt, till exempel avseende ålder, har dessa grupper också olika fördelning av BMI och ASA-klass. Högst medelvärde för BMI finner vi i gruppen med primär artros och lägst i frakturgruppen. Högst andel patienter med ASA-klass III hittar vi i frakturgruppen och lägst andel i gruppen med följdtillstånd efter barnsjukdom.

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 33 BMI Förändring av BMI och ASA-klass utvalda år 08 08 12 14 Befintliga obs./saknade obs. 11 896/2 559 14 644/1 302 2/874 746/819 16 012/597 Medelvärde median Män 27,3 26,8 27,3 26,8 27,6 27,1 27,5 26,9 27,6 27,1 Kvinnor 26,6 26,0 26,8 26,1 26,8 26,2 26,7 26,1 26,7 26,1 Procentuell fördelning Undervikt <18,5 Män 0,4 0,5 0,5 0,4 0,5 Kvinnor 1,9 1,8 1,6 1,8 2,0 Normalvikt 18,5 24,9 Män 28,9 28,5 26,3 28,0 26,5 Kvinnor 39,9 38,3 38,2 38,7 38,6 Övervikt 29,9 Män 49,0 49,2 49,0 47,9 48,8 Kvinnor 36,3 36,9 37,1 36,6 36,3 Fetma grad I 30 34,9 Män 17,0 17,2 18,9 18,9 19,3 Kvinnor 16,3 16,9 16,8 16,8 17,0 Fetma grad II III 35+ Män 4,7 4,5 5,3 4,7 4,9 Kvinnor 5,6 6,1 6,2 6,2 6,2 ASA-klass Befintliga obs./saknade obs. 12 977/1 479 341/605 618/408 16 212/353 16 378/231 Procentuell fördelning Frisk (I) Män 27,8 27,2 24,3 23,0 23,4 Kvinnor 22,7 22,8 21,4,8,0 Lindrig systemsjukdom (II) Män 54,8 54,3 54,6 56,4 55,1 Kvinnor 60,2 60,0 60,4 60,2 60,3 Allvarlig/livshotande systemsjukdom (III-V) Män 17,3 18,5 21,0,6 21,5 Kvinnor 17,1 17,2 18,3 18,9 19,8 Tabell 1.

34 SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET Procentuell fördelning av BMI och ASA-klass utvalda diagnosgrupper Primär artros Inflammatorisk artrit Fraktur Följdtillstånd efter barnsjukdom Övriga BMI Undervikt <18,5 0,7 2,9 5,9 1,3 4,0 Normalvikt 18,5 24,9 31,5 41,0 54,5 35,8 44,6 Övervikt 29,9 43,3 36,8 30,1 39,7 33,6 Fetma grad I 30 34,9 18,7 13,5 7,7 16,5 13,0 Fetma grad II-III 35+ 5,8 5,9 1,8 6,7 4,7 ASA-klass Frisk (I),0 5,3,2 44,2 14,0 Lindrig systemsjukdom (II) 59,5 64,3 51,2 46,0 49,7 Allvarlig/livshotande systemsjukdom (III-V),2 29,8 36,5 9,6 33,3 Tabell 2. Protesval I Sverige används cementerad fixation oftare än i något av de övriga nordiska länderna. Dåliga resultat med ocemen terad fixation under 1990-talet resulterade i att helt cementerad fixation ökade upp till en toppnivå på 92 till 93% under åren 1998 00 (Figur 6). Härefter har cementerad fixation minskat för varje år. Under var andelen cementerade proteser 62,5%. Helt ocementerad fixation har istället blivit allt van ligare. År 00 utgjorde de helt ocementerade proteserna 2,4% för att härefter i genomsnitt öka med cirka 1,2% per år. År var mer än var femte höftprotes (21,2%) helt ocementerad. Ökningen av ocementerad fixation har huvudsakligen skett i åldersgrupperna under 60 år, men också hos patienter som är 60 år och äldre (Figur 7). Sedan år 12 har andelen omvända hybrider (cementerad cup, ocementerad stam) minskat från 13,7 till 12,3% under. Andelen hybridproteser (ocementerad cup, cementerad stam) har under den senaste tioårsperioden varit liten och uppgick under åren 07 till cirka 1,5%, härefter har det skett en ökning till 4,0% under. Den ökade användningen av ocementerade implantat i Sverige, framförallt hos patienter äldre än 70 år, kan ses som något anmärkningsvärt då befintliga data från flera internationella register inte stödjer användning av ocementerad fixation hos den nämnda patientgruppen. Ytersättningsprotes användes under vid operation av tre män i åldern 50 56 år varav samtliga hade primär artros (året innan hade 37 operationer rapporterats).

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 35 0% 80% 60% 40% % cementerad ocementerad hybrid omvänd hybrid ytersättning 0% 1995 00 05 11 12 13 14 Figur 6. Fördelning av primärproteser baserat på val av fixation. 0% <50 år 50 59 år 60 69 år 0% 0% 80% 80% 80% 60% 60% 60% 40% 40% 40% % % % 0% 0% 0% 1995 00 05 11 12 13 14 1995 00 05 11 12 13 14 1995 00 05 11 12 13 14 0% 70 79 år 80+ år 0% 80% 80% 60% 60% 40% 40% % % 0% 0% 1995 00 05 11 12 13 14 1995 00 05 11 12 13 14 Figur 7. Fördelning av primärproteser baserat på val av fixation i olika åldersgrupper år 1995.

36 SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET Vanligaste proteser De fem mest använda cementerade cuparna utgjorde knappt 93% av det totala antalet cupar av sitt slag. Äldre standardplast används fortfarande i cirka % av fallen vid cementerad fixation (Figur 8). Sju enheter använder fortsatt standardplasten vid majoriteten (över 90%) av operationer där en cementerad cup används. På stamsidan dominerar Lubinus SP II, Exeter samt MS30. Tillsammans står de för mer än 99% av samtliga cementerade stammar. Användningen av både CPT- samt Sirius-stammar minskar något och dessa stammar utgör tillsammans 0,3% av samtliga cementerade stammar använda i Sverige. Vid val av ocementerad cup är variationen större, de fem mest använda cuparna svarar bara för cirka 69% av samtliga. Andelen cupar med trabekulära beläggningar fortsätter att öka. Tre av de fem mest använda ocementerade cuparna rapporterade till registret under har en trabekulär beläggning. Med tanke på den osäkerhet som uppstått då man i enstaka studier noterat utveckling av radiologiska zoner runt vissa cupar med trabekulär titanbeläggning torde det vara angeläget att bytet till trabekulär metall inte accelererar förrän resultatet från längre tids uppföljning finns tillgänglig. Byte till plast med extra korsbindningar har gått betydligt snabbare för ocemen terade cupar. År överskred andelen med extra kors bunden plast 95% och under hade nästan samtliga cupar plast av denna typ (99,9%). Beträffande ocementerade stammar är diversifieringen mindre uttalad än på cupsidan. Sedan 09 har Corail-stammen varit den vanligaste ocementerade stammen. Användningen av Corail-stammen har ökat jämfört med 14 och denna stam står för drygt hälften (54,4%) av samtliga ocementerade stamdesign inrapporterade till registret under. Artikulation Andelen cupar med extra korsbunden plast fortsätter att öka (se även Figur 9). Under användes extra korsbunden plast vid 84,2% av samtliga höftprotesopera tioner. Kombinationen keramikledhuvud-plast ökar också något, från,2 till 17,4%. Ledhuvud med diameter 32 mm används allt oftare. Andelen ledhuvud med diameter 36 mm är fortsatt cirka %. Trender beträffande val av led och ledhuvudstorlek under det senaste decenniet visualiseras i Figur 9 och. 0% 80% 60% 40% % 0% 05 07 09 11 13 Figur 9. Typ av insatt artikulation under åren 05. uppgift saknas metall - metall keramik - keramik keramik - x-plast keramik - plast (äldre) metall - x-plast metall - plast(äldre) 0% 0% 80% 80% 60% 60% 40% % 40% % >36 36 32 28 <28 0% 01 03 05 07 09 11 13 0% 05 07 09 11 13 Figur 8. Andel cementerade respektive ocementerade cupar med x-linked plast. Byte från äldre standardplast till plast med extra korsbindningar har skett betydligt senare vid användning av cementerad cup. Figur. Val av ledhuvudstorlek mellan 05 och. Trenden till att välja större diameter baseras på tillkomst av den nya mer slitage resistenta plasten och möjligheten att minska risken för luxation.

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 37 Implantatkombinationer De vanligaste implantatkombinationerna anges i tabellerna på sidan 39 och framåt. I gruppen cementerad protes ökar kombinationen Lubinus SP II-Lubinus. I gruppen helt ocementerade proteser ökar andelen Corail-Pinnacle W/Gription 0. Störst förändringar jämfört med 14 återfinns i gruppen hybridproteser. Kombinationen Lubinus SP II-Pinnacle har ersatt MS30-Continuum. Vid flera av dessa kombinationer har implantat från olika tillverkare använts. Denna praxis har förelegat under lång tid trots att förfarings sättet inte rekommenderas av de flesta tillverkare. Det finns också långtidsdata för flera implantatkombinationer som visat sig fungera väl. På den svenska marknaden finns det till och med tillverkare/ importörer som enbart tillhandahåller cupen från en specifik tillverkare men ingen stam från samma producent. Andel helt ocementerade höftproteser ökar och i liten skala även andelen hybridproteser samt hybrider. Helt cementerade proteser minskar. Vid insättning av ocementerad cup användes det nästan uteslutande plastinlägg gjorda av högmolekylär korsbunden plast. Vid insättning av cementerad cup används denna typ av plast vid cirka 80% av fallen. I avsaknad av långtidsdata gällande ocementerade cupar med trabekulär beläggning bör viss försiktighet iakttas vid insättning av dessa cupar hos patienter där väldokumenterade ocementerade cupar kan användas. Snitt Bakre samt direkt lateralt snitt i rygg- eller sidoläge har sedan år 05 varit helt dominerande i Sverige. Under användes någon av dessa tillgångar till höftleden i tillsammans drygt 99% av de totalprotesoperationer som utfördes detta år. Det bakre snittet är fortfarande vanligast (52,2%). Direkt lateralt snitt i sidoläge användes vid 40,8% av alla operationer och andelen direkt lateralt snitt i ryggläge var 6,5% (en marginell ökning jämfört med de två sista åren (5,2%). Minisnitt, Watson- Jones snitt samt direkt lateralt/bakre snitt i kombination med trokanterosteotomi användes endast sporadiskt. Fördelningen mellan de tre mest använda snitten visar inte någon större variation under de senaste åren (Figur 11). I Tabell 5 visas andel reoperationer inom två år relaterat till val av snitt. Reoperation har här använts istället för revision för att också inkludera öppen reposition vid luxation där implantatet eller dess delar inte bytts ut samt eventuella frakturer som endast behandlats med osteosyntes. Högst frekvens reoperationer finner vi i två av grupperna som opererats med minisnitt. I båda dessa grupper är andelen ocementerade implantat hög, vilket sannolikt påverkar resultatet (Tabell 6). Den något lägre risken för reoperation inom två år i gruppen bakre snitt skulle kunna förklaras av att fler patienter med sekundär artros och framför allt med höftfraktur opereras i lateralt snitt. Sambanden mellan patientdemografi, samsjuklighet, implantatval och val av snitt är komplexa. Presenterade data skall därför huvudsakligen ses som beskrivande. 0% Cirka 93% av alla totala höftprotesoperationer utförs via ett bakre eller ett direkt lateralt snitt i sidoläge. Risken för tidig reoperation förefaller inte påverkas beroende på val av någon av dessa två snitt om samtliga operationer inkluderas. Däremot kan val av snitt spela roll för olika under grupper och uppvisa olika riskprofil, något som vi tidigare visat vid operation av patienter med frakturdiagnos. 80% 60% Uppgift saknas Övriga MIS Lateralt i ryggläge Lateralt i sidoläge Bakre snitt i sidoläge 40% % 0% 05 07 09 11 13 Figur 11. Relativ fördelning av snitt utvalda år 05. I övre raden illustreras fördelningen inom tre olika åldersgrupper. I nedre raden för diagnoserna primär artros och höftfraktur.

38 SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET Reoperationer inom två år relaterat till snitt 05 Snitt Antal Andel reopererade Bakre snitt 89 369 2,0% Direkt lateralt Sidoläge (Gammer) 68 886 2,2% Ryggläge (Hardinge) 9 146 1,9% Minisnitt Främre 775 3,5% Bakre 329 2,1% Övriga * 85 2,4% Watson-Jones 317 1,6% Trokanterosteotomi Direkt lateralt 313 2,6% Bakre 172 0,6% Uppgift saknas 607 2,3% * OCM, 2-incisionsteknik (Berger) Tabell 5. Snitt Antal Andel reopererade Demografi och fixationsmetod relaterat till snitt 05 Andel kvinnor Andel primär artros Andel operationer med ocementerad cup Andel operationer med ocementerad stam Bakre snitt 89 369 2,0 57,0 85,5 17,4 24,2 Direkt lateralt Sidoläge (Gammer) 68 886 2,2 64 80 6 32 Ryggläge (Hardinge) 9 146 1,9 60 80 27 Minisnitt 0,0 Främre 775 3,5 63,2 89,4 70,2 66,7 Bakre 329 2,1 52,9 82,1 45,9 48,9 Övriga * 85 2,4 42,4 89,4 70,6 76,5 Watson-Jones 317 1,6 53,6 85,5 47 57,3 Trokanterosteotomi 0,0 Direkt lateralt 313 2,6 61,7 72,5 27,5 35 Bakre 172 0,6 55,8 79,7,9 30,8 Uppgift saknas 607 2,3 49,6 74,1 47,4 29,6 Tabell 6.

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 39 vanligaste implantaten Cup (Stam) 1979 11 12 13 14 Totalt Andel 1) Lubinus helplast (Lubinus SP II) 82 412 4 347 3 611 2 627 2 319 1 457 96 773,8% Lubinus X-linked (Lubinus SP II) 23 687 1 462 2 571 3 245 4 246 12 234 7,8% ZCA XLPE (MS30 Polerad) 3 646 1 0 1 2 1 008 524 738 8 291 5,3% Contemporary Hooded Duration (Exeter Polerad) 7 994 632 565 414 0 149 9 954 5,1% Marathon XLPE (Exeter Polerad) 1 842 1 260 1 401 1 301 1 9 1 0 7 923 5,1% Exeter X3 RimFit (Exeter Polerad) 6 1 021 1 070 1 0 1 603 1 661 6 661 4,3% Charnley Elite (Exeter Polerad) 9 455 49 6 0 4 0 9 514 2,6% Trilogy HA (CLS Spotorno) 2 082 372 5 183 2 223 3 335 1,9% FAL (Lubinus SP II) 5 770 266 163 9 43 3 6 354 1,8% Exeter Duration (Exeter Polerad) 11 714 72 0 0 0 0 11 786 1,7% ZCA XLPE (Lubinus SP II) 1 327 334 352 355 64 2 447 1,6% Lubinus helplast (Corail Kraglös) 1 067 356 317 195 143 123 2 1 1,4% Marathon XLPE (Corail Kraglös) 583 387 422 303 265 241 2 1 1,4% Reflection XLPE (Spectron EF Primary) 1 436 97 0 0 0 0 1 533 1,0% Trident HA (Accolade) 983 1 178 1 44 73 1 599 1,0% Övriga (1 6) 0 893 4 723 5 001 5 962 6 781 6 670 230 030 Total 331 333 954 16 028 16 348 16 564 16 609 412 836 1) Avser andel av det totala antalet primäroperationer utförda under de senaste tio åren. Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret vanligaste cementerade implantaten Cup (Stam) 1979 11 12 13 14 Totalt Andel 1) Lubinus helplast (Lubinus SP II) 82 412 4 347 3 611 2 627 2 319 1 457 96 773 37,1% Lubinus X-linked (Lubinus SP II) 23 687 1 462 2 571 3 245 4 246 12 234 11,3% ZCA XLPE (MS 30 Polerad) 3 646 1 0 1 2 1 008 524 738 8 291 7,6% Contemporary Hooded Duration (Exeter Polerad) 7 994 632 565 414 0 149 9 954 7,4% Marathon XLPE (Exeter Polerad) 1 842 1 260 1 401 1 301 1 9 1 0 7 923 7,3% Exeter X3 RimFit (Exeter Polerad) 6 1 021 1 070 1 0 1 603 1 661 6 661 6,1% Charnley Elite (Exeter Polerad) 9 455 49 6 0 4 0 9 514 3,8% FAL (Lubinus SP II) 5 770 266 163 9 43 3 6 354 2,6% Exeter Duration (Exeter Polerad) 11 714 72 0 0 0 0 11 786 2,4% ZCA XLPE (Lubinus SP II) 1 327 334 352 355 64 2 447 2,3% Reflection XLPE (Spectron EF Primary) 1 436 97 0 0 0 0 1 533 1,4% Reflection (Spectron EF Primary) 7 524 4 3 7 3 0 7 541 1,2% ZCA XLPE (Exeter Polerad) 3 237 2 9 1 50 1 142 1,1% Avantage Cemented (Lubinus SP II) 5 74 113 3 277 298 1 1 1,0% Exeter X3 RimFit (MS 30 Polerad) 129 0 169 119 55 692 0,6% Övriga (360) 6 058 502 507 565 1 082 691 9 405 Total 289 802 861 903 738 693 373 343 370 Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret 1) Avser andel av det totala antalet primäroperationer utförda under de senaste tio åren.

40 SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET vanligaste ocementerade implantaten Cup (Stam) 1979 11 12 13 14 Totalt Andel 1) Trilogy HA (CLS Spotorno) 2 082 372 5 183 2 223 3 335 13,9% Trident HA (Accolade) 983 1 178 1 44 73 1 599 6,9% Allofit (CLS Spotorno) 1 349 80 43 52 61 80 1 665 5,7% Pinnacle HA (Corail Kraglös) 347 123 189 221 131 1 1 136 5,2% Pinnacle Gription (Corail Kraglös) 0 66 98 369 461 1 004 4,6% Trilogy HA (Corail Kraglös) 496 160 83 47 4 40 930 4,3% Continuum (CLS Spotorno) 37 94 6 6 212 196 901 4,1% Trident HA (Accolade II) 0 0 44 160 302 2 758 3,5% Exceed ABT (Bi-Metric HA std) 2 85 140 163 178 185 753 3,5% Trident HA (ABG II HA) 418 83 49 40 43 27 660 2,9% Pinnacle (Corail Kraglös) 134 79 90 89 83 1 595 2,7% CLS Spotorno (CLS Spotorno) 1 249 38 27 9 0 0 1 323 2,7% Trilogy HA (Bi-Metric HA std) 324 53 50 38 40 9 514 2,3% Continuum (Corail Krage) 0 13 38 94 9 161 465 2,1% Ranawat/Burstein (Bi-Metric HA std) 375 44 32 11 0 0 462 2,1% Övriga (435) 830 1 075 1 076 1 461 1 516 1 571 17 529 Total 18 626 2 5 2 516 2 992 3 462 3 523 33 629 1) Avser andel av det totala antalet primäroperationer utförda under de senaste tio åren. Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret vanligaste hybridimplantaten Cup (Stam) 1979 11 12 13 14 Totalt Andel 1) Trident HA (Exeter Polerad) 80 82 92 1 171 294 834 24,9% Trilogy HA (Lubinus SP II) 1 197 70 68 50 8 65 1 558 19,1% Trilogy HA (Spectron EF Primary) 1 246 2 0 0 0 0 1 248 4,7% Continuum (MS 30 Polerad) 0 5 17 32 36 22 112 3,4% Tritanium (Exeter Polerad) 0 9 13 30 28 31 111 3,3% Trilogy HA (MS 30 Polerad) 84 4 3 1 3 1 3,3% Trilogy HA (Exeter Polerad) 122 7 1 1 6 3 140 3,3% Ranawat/Burstein (Lubinus SP II) 74 18 1 0 0 8 3,2% Trident HA (Lubinus SP II) 49 5 3 16 7 90 2,6% Trilogy HA (CPT (CoCr)) 31 17 0 0 0 63 1,8% TM revision (Lubinus SP II) 2 14 13 59 1,8% Pinnacle (Lubinus SP II) 0 0 0 1 1 55 57 1,7% Trilogy IT (Lubinus SP II) 0 0 0 0 36 56 1,7% Continuum (Lubinus SP II) 0 4 7 22 14 8 55 1,7% Trident HA (ABG II Cemented) 63 0 0 0 0 0 63 1,5% Övriga (291) 6 860 62 87 119 89 122 7 339 Total 9 816 296 334 394 504 659 12 003 Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret 1) Avser andel av det totala antalet primäroperationer utförda under de senaste tio åren.

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 41 vanligaste omvända hybridimplantaten Cup (Stam) 1979 11 12 13 14 Totalt Andel 1) Marathon XLPE (Corail Kraglös) 583 387 422 303 265 241 2 1 12,5% Lubinus helplast (Corail Kraglös) 1 067 356 317 195 143 123 2 1 12,4% Marathon XLPE (ABG II HA) 95 85 1 124 116 141 676 3,8% Marathon XLPE (Corail Krage) 43 4 117 147 128 133 672 3,8% ZCA XLPE (Corail Kraglös) 214 51 84 114 59 97 619 3,5% Contemporary Hooded Duration (ABG II HA) 6 6 0 0 0 646 3,3% Exeter X3 RimFit (Corail Kraglös) 8 54 59 51 166 244 582 3,3% Lubinus helplast (Corail Krage) 41 4 79 1 126 0 560 3,2% Contemporary Hooded Duration (Corail Kraglös) 60 5 146 183 22 23 539 3,1% Lubinus helplast (CLS Spotorno) 398 34 47 36 18 27 560 3,0% Marathon XLPE (Bi-Metric HA std) 134 2 1 72 51 52 512 2,9% Lubinus X-linked (Corail Kraglös) 1 67 121 124 4 487 2,8% ZCA XLPE (CLS Spotorno) 286 66 60 14 8 4 438 2,5% Charnley Elite (Corail Kraglös) 416 5 1 0 0 442 2,4% Lubinus helplast (Bi-Metric HA lat) 323 81 22 1 3 2 432 2,1% Övriga (3) 5 454 504 549 674 631 702 8 514 Total 9 738 2 098 2 196 2 146 1 860 2 043 081 Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret 1) Avser andel av det totala antalet primäroperationer utförda under de senaste tio åren. vanligaste ytersättningsproteserna Cup (Stam) 1979 11 12 13 14 Totalt Andel 1) BHR Acetabular Cup (BHR Femoral Head) 921 1 60 61 33 3 1 3 54,7% ASR Cup (ASR Head) 396 0 0 0 0 0 396 22,8% Durom (Durom) 362 0 0 0 0 0 362 12,4% Adept (Adept Resurfacing Head) 49 1 0 0 0 75 4,6% BHR Acetabular Cup (BMHR VS) 8 11 9 9 4 0 41 2,5% Durom studiecup (Durom) 0 0 0 0 0 0,9% BHR Dysplasia Cup (BHR Femoral Head) 12 3 1 0 0 0 16 0,8% ReCap Cup (ReCap Head) 9 0 0 0 0 0 9 0,5% BHR Acetabular Cup (BMHR) 5 0 0 0 0 0 5 0,3% Zimmer MMC Cup (Durom) 0 3 1 0 0 0 4 0,2% ReCap HA Cup (ReCap Head) 3 0 0 0 0 0 3 0,2% ASR Cup (BHR Femoral Head) 1 0 0 0 0 0 1 0,1% BHR Dysplasia Cup (BMHR VS) 1 0 0 0 0 0 1 0,1% Okänd ytersättning cup (Okänd ytersättning head) 1 0 0 0 0 0 1 0,1% Cormet 00 resurf (Cormet 00 HA resurf) 2 0 0 0 0 0 2 0% Övriga (2) 11 0 0 0 0 0 11 Total 1 796 167 72 70 37 3 2 145 Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret 1) Avser andel av det totala antalet primäroperationer utförda under de senaste tio åren.

42 SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET vanligaste cupkomponenterna Cup 1979 11 12 13 14 Totalt Andel 1) Lubinus helplast 6 895 5 006 4 147 3 016 2 657 1 734 123 455 28,5% ZCA XLPE 6 865 1 912 2 012 1 786 787 947 14 309 9,2% Lubinus X-linked 24 735 1 639 2 969 3 651 4 807 13 8 8,9% Marathon XLPE 3 9 2 295 2 497 2 0 1 882 1 762 13 795 8,8% Contemporary Hooded Duration 9 311 802 752 618 229 174 11 886 6,3% Exeter X3 RimFit 138 1 8 1 400 1 504 1 969 2 056 8 3 5,3% Trilogy HA 7 067 933 7 444 570 382 6 4,3% Charnley Elite 601 172 82 42 21 3 921 3,9% Trident HA 2 016 407 386 484 690 811 4 794 2,9% FAL 5 995 290 170 117 52 3 6 627 1,9% Exeter Duration 12 700 79 0 0 0 0 12 779 1,9% Continuum 68 229 403 700 766 650 2 816 1,8% Reflection XLPE 1 597 123 1 2 1 1 1 7 1,1% Pinnacle HA 421 211 275 321 229 162 1 619 1,0% Avantage Cemented 279 1 171 305 351 363 1 584 1,0% Övriga (6) 9 247 1 387 1 383 1 790 2 709 2 754 169 270 Totalt 331 333 954 16 028 16 348 16 564 16 609 412 836 Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret 1) Avser andel av det totala antalet primäroperationer utförda under de senaste tio åren. vanligaste stamkomponenterna Stam 1979 11 12 13 14 Totalt Andel 1) Lubinus SP II 98 449 6 147 6 174 6 287 6 518 6 553 130 128 40,2% Exeter Polerad 51 611 3 4 3 459 3 435 3 4 3 336 68 676 21% Corail Kraglös 3 732 1 527 1 672 1 562 1 734 1 955 12 182 7,8% MS30 Polerad 4 841 1 324 1 470 1 2 1 178 1 091 11 6 6,6% CLS Spotorno 7 816 861 735 645 630 648 11 335 5,7% Bi-Metric HA std 2 063 424 429 452 432 455 4 5 2,6% Corail Krage 188 500 603 824 826 855 3 796 2,4% Spectron EF Primary 11 548 132 8 9 3 7 11 707 2,2% Bi-Metric HA lat 1 814 309 338 381 429 384 3 655 2,1% ABG II HA 2 008 277 1 186 193 188 3 053 1,6% Accolade 1 094 2 224 170 72 89 1 901 1,1% Wagner Cone Prosthesis 872 135 128 6 3 169 1 663 0,8% CPT (CoCr) 1 340 130 121 130 30 26 1 777 0,8% Accolade II 0 0 47 211 363 349 970 0,6% BHR Femoral Head 934 128 61 61 33 3 1 2 0,6% Övriga (211) 143 023 393 358 587 500 501 145 362 Totalt 331 333 954 16 028 16 348 16 564 16 609 412 836 Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret 1) Avser andel av det totala antalet primäroperationer utförda under de senaste tio åren.

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 43 Antal primäroperationer per enhet och år Enhet 1979 11 12 13 14 Total Andel 1) Aleris Specialistvård Bollnäs 0 0 241 268 312 306 1 127 0,3% Aleris Specialistvård Motala 437 429 438 491 5 580 2 895 0,7% Aleris Specialistvård Nacka 341 133 134 112 119 218 1 057 0,3% Aleris Specialistvård Sabbatsberg 1 798 145 160 175 141 24 2 443 0,6% Aleris Specialistvård Ängelholm 0 2 5 9 83 130 229 0,1% Alingsås 2 7 2 9 2 178 197 3 766 0,9% Art Clinic Göteborg 0 0 0 0 0 0% Art Clinic Jönköping 0 0 6 14 50 0% Arvika 1 858 184 190 140 217 193 2 782 0,7% Borås 5 879 188 180 167 170 8 6 742 1,6% Capio Movement 953 3 176 127 229 304 2 042 0,5% Capio Ortopediska Huset 3 406 316 332 370 375 473 5 272 1,3% Capio S:t Göran 635 454 405 472 423 508 12 897 3,1% Carlanderska 1 491 8 1 113 7 145 2 184 0,5% Danderyd 8 6 338 306 327 343 331 9 901 2,4% Eksjö 4 991 183 216 191 7 244 6 032 1,5% Enköping 2 486 295 327 3 342 347 4 117 1,0% Eskilstuna 4 342 128 129 136 97 9 4 941 1,2% Falun 6 697 367 397 353 3 4 8 393 2,0% Frölunda Specialistsjukhus 509 82 85 80 97 83 936 0,2% Gällivare 2 623 86 111 92 96 93 3 1 0,8% Gävle 5 687 4 198 7 223 2 6 821 1,7% Halmstad 4 696 227 238 243 241 236 5 881 1,4% Helsingborg 3 980 59 69 76 9 182 4 475 1,1% Hermelinen Spec.vård 0 0 2 6 7 12 27 0% Hudiksvall 3 243 129 0 148 146 138 3 904 0,9% Hässleholm-Kristianstad 11 0 775 675 777 847 807 14 896 3,6% Jönköping 4 799 211 194 167 2 160 5 741 1,4% Kalmar 4 858 184 122 146 160 174 5 644 1,4% Karlshamn 2 745 235 217 230 240 9 3 926 1,0% Karlskoga 2 792 1 166 173 162 186 3 599 0,9% Karlskrona 2 437 36 36 32 28 30 2 599 0,6% Karlstad 5 423 260 238 265 248 3 6 637 1,6% Karolinska/Huddinge 6 219 283 241 1 265 241 7 500 1,8% Karolinska/Solna 4 889 6 198 182 184 195 5 854 1,4% Katrineholm 2 935 239 8 242 260 221 4 5 1,0% Kungälv 3 096 171 135 165 5 185 3 957 1,0% Lidköping 2 486 186 196 238 281 280 3 667 0,9% Lindesberg 2 728 234 211 230 2 214 3 819 0,9% Linköping 5 445 68 58 66 67 70 5 774 1,4% Ljungby 2 672 165 175 1 172 2 3 487 0,8% Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret (Tabellen fortsätter på nästa sida.)

44 SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET Antal primäroperationer per enhet och år (forts.) Enhet 1979 11 12 13 14 Total Andel 1) Lycksele 3 601 308 276 290 302 334 5 111 1,2% Mora 3 503 222 3 219 7 241 4 595 1,1% Norrköping 5 684 245 230 3 8 2 6 922 1,7% Norrtälje 1 816 1 6 129 1 128 2 395 0,6% Nyköping 3 2 171 167 143 9 148 4 008 1,0% NÄL 2 982 0 0 0 0 2 2 984 0,7% Ortho Center IFK-kliniken 332 0 131 128 133 127 1 001 0,2% Ortho Center Stockholm 2 485 400 435 396 442 495 4 653 1,1% Oskarshamn 2 843 2 4 286 233 289 4 065 1%% Piteå 2 891 373 389 367 337 329 4 686 1,1% SU/Mölndal 2 460 406 416 469 594 600 4 945 1,2% SU/Sahlgrenska 4 974 4 3 6 6 5 4 998 1,2% SUS/Lund 4 730 0 140 195 3 180 5 548 1,3% SUS/Malmö 6 243 83 74 27 34 22 6 483 1,6% Skellefteå 2 688 79 98 133 122 126 3 246 0,8% Skene 1 371 6 113 126 2 1 1 993 0,5% Skövde 5 758 198 243 162 136 161 6 658 1,6% Sollefteå 2 219 1 123 126 9 139 2 841 0,7% Sophiahemmet 5 583 166 193 211 213 2 6 586 1,6% Sunderby (inklusive Boden) 4 863 30 36 32 34 40 5 035 1,2% Sundsvall 5 927 229 184 8 8 84 6 790 1,6% Södersjukhuset 8 360 337 416 430 419 391 353 2,5% Södertälje 1 616 119 9 92 97 119 2 2 0,5% Torsby 1 732 6 122 7 97 118 2 282 0,6% Trelleborg 6 112 598 643 594 627 664 9 238 2,2% Uddevalla 6 352 337 342 389 390 374 8 184 2,0% Umeå 4 453 63 64 64 98 3 4 845 1,2% Uppsala 7 5 7 230 271 284 238 8 435 2,0% Varberg 4 800 241 242 239 213 187 5 922 1,4% Visby 2 545 118 121 1 121 136 3 166 0,8% Värnamo 2 901 146 148 148 122 133 3 598 0,9% Västervik 2 976 1 9 121 9 97 3 532 0,9% Västerås 4 631 461 513 476 436 377 6 894 1,7% Växjö 3 690 146 4 1 1 148 4 414 1,1% Örebro 5 607 177 116 7 1 74 6 232 1,5% Örnsköldsvik 3 0 140 140 133 144 3 3 9 0,9% Östersund 4 856 278 301 314 261 261 6 271 1,5% Övriga 42 657 661 646 461 195 0 44 6,8% Total 331 333 954 16 028 16 348 16 564 16 609 412 836 Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret 1) Avser andel av det totala antalet primäroperationer utförda under 1979.

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 45 Antal primäroperationer per diagnos och år 1992 Diagnos 1992 11 12 13 14 Totalt Andel Primär artros 181 986 13 6 13 336 13 397 13 683 13 758 249 416 79,9% Fraktur 24 800 1 509 1 542 1 743 1 699 1 804 33 097,6% Inflammatorisk ledsjukdom 8 6 243 194 173 175 4 9 195 2,9% Idiopatisk caputnekros 6 517 508 528 553 584 492 9 182 2,9% Följdtillstånd efter barnsjukdom 4 296 339 324 339 283 281 5 862 1,9% Tumör 1 232 76 79 3 8 85 1 683 0,5% Annan sekundär artros 1 300 2 1 1 0 0 1 304 0,4% Sekundär artros efter trauma 501 21 24 39 32 35 652 0,2% (saknas) 1 837 0 0 0 0 0 1 837 0,6% Total 230 7 954 16 028 16 348 16 564 16 609 312 228 0% Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret Antal primäroperationer per diagnos och ålder 1992 Diagnos <50 år 50 59 år 60 75 år >75 år Totalt Andel Primär artros 9 540 61,7% 34 298 83,2% 137 907 84,5% 67 671 73,3% 249 416 79,9% Fraktur 385 2,5% 1 619 3,9% 13 479 8,3% 17 614 19,1% 33 097,6% Inflammatorisk ledsjukdom 1 655,7% 1 734 4,2% 4 373 2,7% 1 433 1,6% 9 195 2,9% Idiopatisk caputnekros 1 085 7,0% 1 4 2,9% 3 578 2,2% 3 3 3,6% 9 182 2,9% Följdtillstånd efter barnsjukdom 2 338,1% 1 723 4,2% 1 502 0,9% 299 0,3% 5 862 1,9% Tumör 176 1,1% 314 0,8% 785 0,5% 408 0,4% 1 683 0,5% Annan sekundär artros 99 0,6% 112 0,3% 474 0,3% 619 0,7% 1 304 0,4% Sekundär artros efter trauma 78 0,5% 75 0,2% 231 0,1% 268 0,3% 652 0,2% (saknas) 98 0,6% 163 0,4% 875 0,5% 701 0,8% 1 837 0,6% Total 454 0% 41 242 0% 163 4 0% 92 328 0% 312 228 0% Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret Antal primäroperationer med ocementerat implantat per diagnos och ålder 1992 Diagnos <50 år 50 59 år 60 75 år >75 år Totalt Andel Primär artros 4 405 65,2 008 88,4 488 92,3 707 82 608 84,5% Följdtillstånd efter barnsjukdom 1 9 17,9 655 5,8 4 2,2 21 2,4 2 139 7,1% Idiopatisk caputnekros 513 7,6 300 2,7 212 1,9 2,9 1 050 3,5% Inflammatorisk ledsjukdom 443 6,6 167 1,5 8 1,4 16 1,9 784 2,6% Fraktur 89 1,3 144 1,3 223 2 87,1 543 1,8% Sekundär artros efter trauma 30 0,4 8 0,1 6 0,1 4 0,5 48 0,2% Annan sekundär artros 32 0,5 7 0,1 4 0 1 0,1 44 0,1% Tumör 7 0,1 8 0,1 4 0 1 0,1 0,1% (saknas) 26 0,4 0,2 11 0,1 0 0 57 0,2% Total 6 754 0 11 317 0 11 360 0 862 0 30 293 0% Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret

46 SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET Antal primäroperationer per fixationstyp och ålder 1992 Fixationstyp <50 år 50 59 år 60 75 år >75 år Totalt Andel Cementerad 3 856,0% 19 518 47,3% 136 505 83,6% 88 263 95,6% 248 142 79,5% Ocementerad 6 754 43,7% 11 317 27,4% 11 360 7,0% 862 0,9% 30 293 9,7% Omvänd hybrid 1 977 12,8% 5 808 14,1% 309 6,3% 1 942 2,1% 036 6,4% Hybrid 1 512 9,8% 3 398 8,2% 4 534 2,8% 1 147 1,2% 591 3,4% Ytersättningsprotes 1 003 6,5% 880 2,1% 260 0,2% 2 0% 2 145 0,7% (saknas) 352 2,3% 321 0,8% 236 0,1% 112 0,1% 1 021 0,3% Total 454 0% 41 242 0% 163 4 0% 92 328 0% 312 228 0% Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret Antal primäroperationer per typ av snitt och år 1992 Typ av snitt 1992 11 12 13 14 Totalt Andel Bakre snitt i sidoläge (Moore) 82 231 8 161 8 285 8 494 8 453 8 662 124 286 39,8% Direkt lateralt i sidoläge (Gammer) 54 414 6 795 6 777 6 8 7 083 6 784 88 668 28,4% Direkt lateralt i ryggläge (Hardinge) 707 839 860 851 846 1 072 175 4,9% Övriga 1 545 5 1 183 180 89 2 3 0,7% (saknas) 81 828 4 5 5 2 2 81 846 26,2% Total 230 7 954 16 028 16 348 16 564 16 609 312 228 0% Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret Antal primäroperationer per typ av cement och år 1992 Typ av cement 1992 11 12 13 14 Totalt Andel Palacos cum Gentamycin 1 814 0 0 0 0 0 1 814 32,6% Palacos R+G 896 5 378 5 261 3 994 3 506 2 714 46 749,0% Refobacin Palacos R 19 6 0 0 0 0 0 19 6 6,3% Refobacin Bone Cement 838 5 056 5 8 6 0 5 873 5 9 53 950 17,3% Cemex Genta System Fast 1 988 247 2 3 0 0 2 463 0,8% Cemex Genta System 236 1 0 0 0 0 237 0,1% Övriga 13 757 21 36 600 1 193 1 607 17 214 5,5% (helt eller delvis cementfritt) 38 632 5 1 5 248 5 735 5 992 6 378 67 236 21,5% (saknas) 2 949 0 0 1 0 0 2 950 0,9% Total 230 7 954 16 028 16 348 16 564 16 609 312 228 0% Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 47 Antal primäroperationer per fixationstyp, 1979 Antal primäroperationer per kliniktyp, 1979 000 18 000 16 000 14 000 Ytersättningsprotes Omvänd hybrid Hybrid Ocementerad Cementerad Uppgift saknas 000 18 000 16 000 14 000 Privatsjukhus Länsdelssjukhus Länssjukhus Universitets-/regionsjukhus Uppgift saknas 12 000 12 000 000 000 8 000 6 000 4 000 2 000 0 79 81 83 85 87 89 91 93 95 97 99 01 03 05 07 09 11 13 Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret 8 000 6 000 4 000 2 000 0 79 81 83 85 87 89 91 93 95 97 99 01 03 05 07 09 11 13 Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret Samtliga THA 412 836 primär THA, 42 360 revisioner, 1979 THA med cementerat implantat 343 370 primär THA, 32 827 revisioner, 1979 000 18 000 Primär Revision 000 18 000 Primär Revision 16 000 16 000 14 000 14 000 12 000 12 000 000 000 8 000 8 000 6 000 4 000 2 000 0 79 81 83 85 87 89 91 93 95 97 99 01 03 05 07 09 11 13 Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret 6 000 4 000 2 000 0 79 81 83 85 87 89 91 93 95 97 99 01 03 05 07 09 11 13 Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret

48 SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET THA med ocementerat implantat 33 629 primär THA, 4 553 revisioner, 1979 000 000 Primär Primär Revision Revision 18 000 18 000 THA med hybridimplantat 12 003 primär THA, 2 679 revisioner, 1979 16 000 16 000 14 000 14 000 12 000 12 000 000 000 8 000 6 000 4 000 2 000 0 79 81 83 85 87 89 91 93 95 97 99 01 03 05 07 09 11 13 Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret 8 000 6 000 4 000 2 000 0 79 81 83 85 87 89 91 93 95 97 99 01 03 05 07 09 11 13 Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret THA med omvänt hybridimplantat 081 primär THA, 1 066 revisioner, 1979 THA med ytersättningsprotes 2 145 primär THA, 1979 000 18 000 Primär Revision 000 18 000 Primär 16 000 16 000 14 000 14 000 12 000 12 000 000 000 8 000 8 000 6 000 4 000 2 000 0 79 81 83 85 87 89 91 93 95 97 99 01 03 05 07 09 11 13 Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret 6 000 4 000 2 000 0 79 81 83 85 87 89 91 93 95 97 99 01 03 05 07 09 11 13 Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 49 Typ av snitt 06 Typ av cement 06 18 000 18 000 16 000 16 000 14 000 14 000 antal tusen primäroperationer 12 000 000 8 000 6 000 4 000 2 000 0 06 07 08 09 11 12 13 14 (saknas) Bakre snitt i sidoläge (Moore) Övriga Direkt lateralt i ryggläge (Hardinge) Direkt lateralt i sidoläge (Gammer) Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret antal tusen primaroperationer 12 000 000 8 000 6 000 4 000 2 000 0 06 07 08 09 11 12 13 14 (saknas) (helt eller delvis cementfritt) Palacos R+G Cemex Genta System Refobacin Bone Cement Cemex Genta System Fast Övriga Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret Genomsnittsålder per kön de senaste åren, 6 030 primär THA Genomsnittsålder per fixationstyp de senaste åren, 6 030 primär THA 80 Män Kvinnor 80 75 75 70 70 65 65 60 60 55 50 45 40 06 07 08 09 11 12 13 14 Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret 55 50 45 40 Cementerad Hybrid Ytersättningsprotes Ocementerad Omvänd hybrid 06 07 08 09 11 12 13 14 Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret

50 SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 7 000 6 000 5 000 4 000 3 000 2 000 1 000 0 Trend i antal primäroperationer de senaste åren, per typ av klinik Universitets-/regionsjukhus Länssjukhus Länsdelssjukhus Privatsjukhus 06 07 08 09 11 12 13 14 Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret Effekt av ökad andel privata operationer De svenska privatsjukhusen utförde 07 för första gången fler primärplastiker än jämfört med universitets- och regionsjukhusen. Denna skillnad har ytterligare ökat under. Eftersom länsdels- och framför allt privatsjukhusen opererar friskare patienter med mindre komorbiditet och tekniskt enklare fall kan detta medföra att tillgängligheten för de sjukare och svårare fallen försämras, det kan uppstå en undanträngningseffekt. Andra uppenbara nackdelar på sikt: Möjligheter för kontinuerlig utbildning av läkare och operationspersonal försämras eftersom utbildningen är koncentrerad till universitets- och regionsjukhus. Underlaget för kliniska studier på primärplastiker minskar dramatiskt. Detta kan på sikt påverka möjligheterna att överföra kompetens till doktorer under specialistutbildning och trenden bör absolut brytas. Ett krav är att de privata aktörerna åtar sig och får betalt för ett utbildningsansvar. Trend i antal primäroperationer de senaste åren endast män Trend i antal primäroperationer de senaste åren endast kvinnor 7 000 7 000 6 000 6 000 5 000 4 000 Universitets-/regionsjukhus Länssjukhus Länsdelssjukhus Privatsjukhus 5 000 4 000 Universitets-/regionsjukhus Länssjukhus Länsdelssjukhus Privatsjukhus 3 000 3 000 2 000 1 000 0 06 07 08 09 11 12 13 14 Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret 2 000 1 000 0 06 07 08 09 11 12 13 14 Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 51 Nya primärproteser Under 1980-talet vann Svenska Höftprotesregistret (SHPR) internationellt erkännande på grund av möjligheten att spåra avvikande resultat på både enhet- och implantatnivå. På sikt innebar detta en utveckling av en mer strömlinjeformad process kring operationen och en striktare selektion av implantat. Möjligheten att med ett välfungerande register systematiskt definiera avvikande resultat har utvecklats av flera andra register. I Storbritannien bildades en expertgrupp the Orthopaedic Data Evaluation Panel (ODEP) för att utforma riktlinjer för bedömning av nya implantat. De kriterier som tagits fram har blivit internationellt uppmärksammade. En liknande organisation finns även inom det australiensiska protesregistret. I ODEP indelas graden av evidens i flera klasser. Den högsta nivån (A*) i denna gradering innebär att minst 500 höftprotesoperationer utförda på mer än tre centra eller av mer än tre olika kirurger och som inte varit inblandade i protesens utveckling skall ha följts upp under tio år. Andelen revisioner skall vara mindre än 5% alternativt att protesöverlevnaden enligt Kaplan-Meier är 90% eller högre. Indikationerna för revision och antalet avlidna skall vara kända. Upptill % saknade observationer ( lost to follow up ) accepteras. Efter minst tio års uppföljning skall andelen revisioner vara mindre än 5%. Ett likartat system finns inom det australiensiska protesregistret där man delar upp utvärderingen i tre steg. Det första steget består i grova drag av en automatiserad screening där proteser som jämfört med alla andra inom samma grupp uppvisar en fördubblad risk för revision identifieras. I steg nummer två granskas proteser som fallit ut som avvikande beträffande möjliga orsaker till sämre utfall som till exempel avvikande patientselektion. Detaljerade statistiska analyser görs också. Vid behov kan en expertpanel göra ytterligare analyser och bedömningar inför presentation i registrets årsrapport (för detaljer se www.odep.org.uk samt Acta Orthop 13;84(4):348 352). I Sverige har vi haft en restriktiv hållning till byte av standardimplantat sedan mer än år tillbaka. Detta har varit en mycket framgångsrik inställning även om det i enstaka fall inneburit att introduktion av nya och i vissa fall bättre material eller implantat blivit försenade. Idag finns det inga prekliniska tester som på ett säkert sätt kan avgöra om en ny protes fungerar bättre eller sämre än befintliga. De proteser som idag används i Sverige har dessutom en mycket hög standard och det är endast i selekterade patientgrupper där ytterligare implantatutveckling kan innebära en skillnad. Byte av standardimplantat innebär också ett visst risktagande eftersom nya rutiner måste läras in. Mot denna bakgrund ter det sig självklart att byte av implantat endast bör göras i de fall där det föreligger ett kliniskt behov och ersättningsimplantatet har dokumenterade fördelar. Service och prisbild spelar också roll, även om oftast priset utgör en ringa del av den totala kostnaden. Proceduren kring implantatutvärdering är inte helt enkel och självklar. De flesta register använder revision, oavsett anledning och oavsett vilken komponent som revideras, som utfall. Vissa register multiplicerar antalet observerade komponenter med antalet observationsår, vilket innebär att man inte tar hänsyn till att orsakerna till revision varierar över tid. I den mån jämförelse med andra proteser görs kan jämförelsegruppen utgöras av alla andra implantat, alla andra implantat i samma produktkategori eller en selekterad referensgrupp. Hittills har det inte funnits någon etablerad standard. En sådan standard är inte heller helt lätt att åstadkomma eftersom förutsättningar varierar stort mellan olika register med avseende på totala antalet observationer, antalet olika implantat som används inom registrets täckningsområde, uppföljningstidens längd och omfattningen av det enskilda registrets datafångst. I årets uppföljning av nya implantat har vi använt samma urvalsprinciper för referensgruppen som introducerades i föregående årsrapport. Utfallet är liksom tidigare inte alla typer av revisioner. Vid utvärdering av cupen är utfallet byte av cup och/ eller liner samt definitiv extraktion oavsett om man bytt stammen eller inte. Samma princip gäller vid utvärdering av stammar. Revisioner på grund av infektion har exkluderats då detta utfall huvudsakligen avspeglar vårdprocess och patientsammansättning. Kontrollgruppen utgörs av proteskomponenter där minst 50 fall har följts under minst tio år. För att få ingå i kontrollgruppen krävs det dessutom att protesöverlevnaden vid tio år skall överstiga 95%. Dessutom skall minst 50 implantat satts in i samband med höftprotesoperation de senaste två åren. Sammansättning av kontrollgrupperna Typ av komponent period för analys Cementerad cup 05 Antal Protesöverlevnad vid år, 2 SEM * Contemporary Hooded Duration 7 064 96,1 1,4 FAL 3 648 96,3 1,0 Lubinus 50 342 97,6 0,3 ZCA 1 747 96,5 1,4 Samtliga 62 801 97,4 0,3 Ocementerad cup 04 Allofit 1 503 98,4 1,0 Trident AD WHA 1 277 96,9 1,4 Trilogy±HA 7 796 98,3 0,5 Samtliga 11 983 98,1 0,5 Ocementerad stam 03 ABG II HA 2 928 97,1 0,7 Accolade Straight 1 901 96,7 1,8 Bi-Metric X Por HA 7 605 98,0 0,4 CLS 339 98,0 0,4 Wagner Cone 1 398 98,5 1,0 Samtliga 24 171 97,8 0,3 * cup- respektive stamöverlevnad exklusive revision på grund av infektion Tabell 1. Implantat i kontrollgrupperna vid analys av nya implantat i Tabell 2 och 4. För cupar har bara cuprevisioner inkluderats och för stammar endast stamrevisioner.

52 SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET De implantat som ingår i respektive kontrollgrupp presenteras i Tabell 1. Ett implantat definieras som nytt om tioårsuppföljning föreligger för mindre än 50 implantat. Dessutom skall antalet proteser som rapporterats till registret under perioden 14 överstiga 50 till antalet. Flera av dessa proteser har en längre dokumentation utomlands men eftersom täckningsgrad och risken för revision kan variera mellan länder anser vi att en inhemsk analys är intressant och av värde. Beträffande cementerade stammar finns det ingen design som uppfyller kriterierna för ny protes. Det startår som anges i Tabell 2 och Uppföljning, antal revisoner samt protesöverlevnad för nya cupar Startår * Antal Uppföljning i antal år Cuprevisioner #, antal % Protesöverlevnad # cup/ liner, 2 SEM. totalt följda 2 år medel, max totalt 2 år 2 år 5 år Cup cementerad Avantage Cemented 06 1 578 412 2,0 1,6 1,3 98,4 0,7 97,6 1,2 Exceed ABT E1 utan fläns 11 351 6 2,4 4,7 2 0,6 0 0,0 0 0,0 Exeter X3 RimFit 8 324 4 073 2,2 5,3 0,2 12 0,1 99, 8 0,1 99,7 0,2 FAL X-linked 11 265 166 2,7 4,8 0 0 0 0 0 0,0 Lubinus X-linked 13 218 4 944 1,4 5,0 34 0,3 28 0,2 99,6 0,2 Koncentrisk X-linked IP 11 582 130 1,4 4,8 5 0,9 5 0,9 98,9 1,0 Marathon XLPE 08 13 793 9 495 2,6 6,2 50 0,4 30 0,2 99,7 0,1 99,5 0,2 Polarcup 437 1 1,92 5,9 2 0,5 1 0,5 99,5 0,7 ZCA XLPE 06 14 295 127 4,3,0 174 1,2 3 0,7 99,2 0,2 98,6 0,2 Low Profile Cup (Müller) 08 160 26 5,2 7,6 1 0,6 0 0 Kontrollgrupp 06 55 617 47 4 4,8,0 647 1,2 232 0,4 99,6 0,1 99,0 0,1 Cup ocementerad Continuum 2 796 1 322 2,1 5,8 34 1,2 30 1,1 98,7 0,5 97,9 1,0 Delta Motion 11 188 118 2,7 4,9 0 0 0 0 0 0,0 Delta TT 12 267 79 1,5 4,1 2 0,7 2 0,7 98,9 1,5 Exceed ABT Ringloc 11 1 136 576 2,1 4,8 4 0,4 4 0,4 99,6 0,4 Pinnacle 0 07 1 729 1 1 3,1 8,9 1,2 9 0,5 99,2 0,5 98,3 1,1 Pinnacle sector 06 639 351 3,9,0 9 1,4 3 0,5 99,5 0,6 98,6 1,2 Pinnacle W/Gription 0 11 1 5 235 1,3 4,3 9 0,7 8 0,6 99,2 0,6 Pinnacle W/Gription sector 14 160 0,7 2,0 0 0 0 0 R3 14 59 0,8 1,9 0 0 0 0 Regenerex 08 675 393 2,6 6,6 4 0,6 1 0,1 99,3 0,8 99.0 1,0 TM revision 08 397 9 2,9 8,0 9 2,2 8 2,0 97,8 1,5 96,4 3,1 Trident AD LW 04 784 608 5,0 11,8 12 1,5 7 0,9 99, 0 0,8 98,2 1,1 Trident hemi 05 2 684 1 480 3,2,6 0,7 6 0,2 99,6 0,3 99,0 0,6 Trilogy IT 12 854 245 1,4 3,2 18 2,1 17 2,0 97,3 1,4 Tritanium 549 360 2,9 6,0 5 0,9 2 0,4 99,3 0,8 Kontrollgrupp 04 11 353 9 685 6,0 12,0 146 1,3 77 0,7 99,3 0,2 98,9 0,2 * Första år då mer än tio implantat användes # Alla orsaker utom infektion, data anges endast vid minst 50 observationer Kallas även Lubinus IP Tabell 2. Cupar som introducerats på den svenska marknaden från år 04 och framåt och som använts vid mer än 50 höftprotesoperationer under de senaste två åren och dessutom varit i bruk under 14. Fet text anger att utfallet skiljer sig till det sämre från gruppens övriga (log rank test).

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 53 Uppföljning, antal revisioner samt protesöverlevnad för nya stammar Startår * Antal Uppföljning medel Stamrevisioner #, antal % Protesöverlevnad stam, 95% KI totalt följda 2 år max år totalt 2 år 2 år 5 år Stam ocementerad Accolade II 12 970 249 1,4 3,9 1 0,1 1 0,1 99,9 0,2 CFP ** 00 455 372 5,3,8 17 3,7 2,2 97,6 1,5 96,7 1,8 Corail alla 05 913 7 850 3,2 11,0 147 0,9 114 0,7 99,2 0,1 98,8 0,2 Standard 06 353 134 3,2,0 98 0,9 84 0,8 99,1 0,1 98,8 0,3 Coxa vara 06 2 339 1 451 3,1 9,9 17 0,7 11 0,5 99,4 0,3 99,1 0,5 High offset 06 3 8 2 028 3,2,0 32 1,0 19 0,6 99,3 0,3 98,5 0,5 Echo Bi-Metric 13 78 13 1,0 3,0 1 1,3 1 1,3 Fitmore 09 305 223 3,2 6,8 6 2,0 5 1,6 98,3 1,4 M/L Taper 12 775 270 1,6 3,8 1 0,1 1 0,1 99,8 0,4 Kontroll 03 24 171 19 6 5,4 13,0 367 1,4 7 1,1 98,8 0,1 98,5 0,2 * Första år då > implantat rapporterades, kontrollgruppens startår är arbiträrt satt till 03 # Alla orsaker exklusive infektion Data anges endast vid minst 50 observationer ** 16 fall år 00, 2 fall 01 06, > fall/år 07 Tabell 3. Stammar som introducerats på den svenska marknaden sedan år 00 och använts vid mer än 50 höftprotesoperationer under de senaste två åren och dessutom varit i bruk under. Protesöverlevnad har beräknats om antalet observationer överstiger 50. Fet text anger att utfallet skiljer sig till det sämre från gruppens övriga (log rank test). 3 motsvarar det första år då mer än tio proteser av aktuell typ satts in. Alla data gäller från detta år. Enstaka proteser insatta före startåret har alltså exkluderats. I kontrollgruppen har startår satts till första startår i observationsgruppen under rubriken nya implantat. I kontrollgruppen cementerad cup är alla implantat tillverkade av äldre plast. I gruppen ocementerad cup är motsvarande andel med äldre standardplast betydligt lägre (6,8%). I Tabell 5 anges antalet enheter som använt ett specifikt implantat i observationsgruppen vid mer än tio respektive 50 höftprotesoperationer för att få en uppfattning om implantatets spridning i landet. Majoriteten av de cementerade cuparna i observationsgruppen visar en tidig protesöverlevnad med avseende på cuprevision, som är jämförbar med kontrollgruppen och i vissa fall något högre (Exeter X3 RimFit, Marathon XLPE). Tre av implantaten (Avantage, Koncentrisk X-linked IP, ZCA XLPE) skiljer sig dock signifikant till det sämre. I Avantage-gruppen är anledningen till revision luxation i hälften av fallen, vilket kan tyckas förvånande. Andelen revision på grund av peri protesfraktur är också relativt hög. Detta komplikationsmönster stämmer väl med en stor andel av patienter med höftfraktur i denna grupp (61,7%, Tabell 4). Det något sämre resultatet för Avantage skulle alltså kunna förklaras av att en stor andel av dessa patienter har fått en dubbelartikulerande cup på grund av att man preoperativt bedömt att risken för luxation är ökad (se också Årsrapport 14). Den koncentriska IP-cupen har samma struktur på den konvexa ytan som Lubinus-cupen och har efter två år ett något sämre resultat än kontrollgruppen. Utfallet är litet (fem cup revisioner) varav samtliga har reviderats på grund av luxation eller teknisk orsak där man kan misstänka att kirurgisk teknik eller patientselektion påverkat. Andelen patienter med höftfraktur är i denna grupp också betydligt större än i kontrollgruppen. ZCA XLPE-cupen visar liksom i de två föregående årens analyser en ökad risk för revision. Jämfört med kontrollgruppen är protesöverlevnaden endast 0,4% lägre, vilket ger en statistisk signifikans beroende på ett stort antal observationer. I Tabell 4 framgår att detta implantat har en relativt hög andel revision på grund av luxation. I kontrollgruppen har 43,7% av cuprevisionerna med icke-infektiös genes utförts på grund av luxation, vilket motsvarar 0,7% av samtliga insatta cupar från och med 06. Motsvarande andel i ZCA XLPE är 60,3% (0,9% av samtliga). Om den ökade risken för revision på grund av luxation i ZCA XLPE-gruppen har något med dess utformning att göra kan man inte bedöma på basen av registerdata, men förekomsten av en större andel revisioner på grund av luxation kan vara av värde att känna till för de som använder denna cup.

54 SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET Bland de ocementerade cuparna har Allofit Alloclastic försvunnit från analysen då dess användning minskat till under 50 under de senaste två åren. Trident AD WHA ingår i kontrollgruppen då fler än 50 cupar följts i mer än tio år med en protesöverlevnad som överstiger 95%. Liksom vid tidigare års analys skiljer sig Continuum och TM modular signifikant från kontrollgruppen. Detsamma gäller för Trilogy IT. Alla dessa cupar har en yta av trabekulär metall. I Tabell 4 framgår att den vanligaste orsaken till revision är i samtliga tre fall luxation (82 0% av samtliga revisioner i varje grupp). Orsaken till denna observation är okänd. Möjligen kan dessa implantat på grund av sin höga friktion vara svårare att positionera. Internationellt har det i enstaka studier uttryckts viss oro för förekomst av uppklarningszoner runt cupar av trabekulär metall. Det har huvudsakligen gällt design med trabekulär titanyta, till exempel Pinnacle Gription, Regenerex och Tritanium. I vår analys ligger dock protesöverlevnaden inom förväntade nivåer även om uppföljningstiden fortfarande är mycket kort. I årets analys av nya stammar ingår huvudsakligen endast ocementerade varianter. Det finns dock en cementerad stam som tillkommit. Sedan 13 har det i Sverige rapporterats 56 operationer med Sirius-stammen, samtliga insatta på en enhet i Sverige. Medeluppföljningstiden är kort, 1,3 år (maxvärde = 2,0 år). Hittills har ingen av dessa stammar reviderats. Kontrollgruppen till nya ocementerade stammar har i år utvidgats med Accolade Straight som visar en tioårsöverlevnad över 95%. Nytillkommen är Echo Bi-Metric som i standard och lateraliserat utförande totalt motsvaras av mer än 50 insatta implantat 14 till. Flera av de ocementerade stam typerna (Corail standard, Corail coxa vara, Accolade II och M/L Taper har en något högre protesöverlevnad baserat på stamrevision alla orsaker utom infektion jämfört med kontrollgruppen (log-rank test: p=0,07 0,03). M/L Taper och Accolade II har bara funnits på den svenska marknaden sedan 12. Det bör på pekas att eventuella effekter av att patientgrupperna inte är helt jämförbara inte har beaktats i denna utvärdering. En av stammarna, CFP, har en sämre protesöverlevnad jämfört med kontrollgruppen. Denna stam revideras oftare på grund av lossning. I Tabell 4 är den tydligaste orsaken i gruppen övriga där lossning inom två år här har inkluderats. Sju av de tio i gruppen övriga har reviderats på grund av tidig lossning, vilket innebär att totalt 12 av 17 revisioner orsakats av denna komplikation. Dessa 12 utgör knappt 3% av samtliga insatta stammar, men eftersom lossning är en relativt ovanlig komplikation efter insättning av ocementerad stam blir skillnaden signifikant (log-rank: p<0,0005). Patienterna som opere rats med CFP-stam är något yngre än i kontrollgruppen, är oftare av manligt kön samt har oftare primär artros. Justerar man för dessa variabler finner vi att risken för stamrevision på grund av icke-infektiösa orsaker är knappt tre gånger större vid val av CFP jämfört med kontrollgruppen (RR=2,8 1,7 4,6, p<0,0005). I en genomgång av spridningen för de implantat som betraktas som nya och ännu inte är tillräckligt dokumenterade på den svenska marknaden finner vi att förvånansvärt många enheter använder dessa implantat också i mycket små volymer. I Tabell 5 finns exempel på nya implantat som endast används på ett fåtal enheter (till exempel R3-cupen), medan vissa andra satts in i ett fåtal patienter på många enheter (till exempel TM revi- 0% kontrollgrupp, se text 0% kontrollgrupp, se text 98% 99% andel ej reviderade (%) 96% 94% CFP-stam andel ej reviderade (%) 98% 97% Continuum cup 92% 96% 90% 0 1 2 3 4 5 6 7 8 95% 0 1 2 3 4 5 Figur 1. Överlevnadsdiagram för två nya eller i Sverige hittills dåligt dokumenterade implantat (CFP-stam till vänster, Continuum-cup till höger). Båda visar en ökad revisionsrisk jämfört med en kontrollgrupp.

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 55 sion). Det kan dock vara så att ett implantat som ofta används i revisionssammanhang, i enstaka fall och på speciell indikation används vid en primäroperation. Det bör också påpekas att en del implantat har en gedigen dokumentation baserat på data från utländska register och studier. Ett sådant exempel är Corail-stammen som använts längre i Norge än i Sverige. En intressant observation beträffande valet mellan Corail-stammens tre huvudvarianter (standard, coxa vara, high offset) är den stora spridningen mellan olika enheter. Protesens CCDvinkel och offset bestäms i allmänhet vid den preoperativa planeringen och styrs framför allt av höftledens anatomi. Inte dess mindre varierar andelen coxa vara respektive high offset proteser mellan 0 och 54 respektive 0 och 66% av det totala antalet använda Corail-stammar bland de enheter i Sverige som opererat minst 0 fall. Detta torde innebära att man på vissa enheter inte anser sig behöva alla varianter. Under den senaste tioårsperioden har flera nya ocementerade cupar och stammar introducerats i Sverige. Beträffande cementerade cupar har det skett en övergång till modern högmolekylär plast som i enstaka fall också inneburit förändringar av cupens utformning. Flertalet av de nya implantaten har en korttidsöverlevnad som är lika hög och i vissa fall högre än respektive kontrollgrupp. Två cementerade (Avantage, ZCA XLPE) samt tre ocementerade cupar (Continuum, TM revision, Trilogy IT) har en signifikant sämre överlevnad, där ökad risk för revision på grund av luxation är huvudorsak i minst fyra av fallen. En ocementerad stam (CFP) har en ökad risk att drabbas av revision på grund av lossning och/eller osteolys. Om det sämre ut fallet för dessa implantat betingas av patientsammansättning, bristande kirurgisk teknik eller implantatsutformning och inneboende egenskaper kan inte bedömas i denna analys. Demografi och orsak till revision för nya implantat och deras kontrollgrupper Typ av implantat Ålder Kön Diagnos % Orsak till revision antal % # Medel SD Kvinnor % Primär artros/fraktur/ övrig sekundär artros Lossning/ osteolys Luxation Periprotesfraktur Övriga * Cementerad cup Avantage Cemented 75,4 11,4 63,1 21,6/61,7/16,7 2 (7,7) 13 (50,0) 7 (26,9) 4 (,4) Konc. X-linked IP 74,7 9,0 67,9 54,8/36,1/9,1 3 (60,0) 2 (40,0) ZCA XLPE 71,0 9,1 62,7 85,3/9,7/4,9 36,7 5 60,3 11 6,3 22 12,6 Kontrollgrupp 71,1 8,8 61,0 84,6/,5/4,9 285 44,0 283 43,7 22 3,4 57 8,8 Ocementerad cup Continuum 61,0,7 48,0 87,1/2,3/,6 1 (2,9) 28 (82,4) 0 (0) 5 (14,7) TM revision 58,9 13,4 44,7 67,5/4,4/28,2 0 (0) 9 (0) 0 (0) 0 (0) Trilogy IT 63,6 11,5 45,7 85,9/2,8/11,3 0 (0) 16 (88,9) 2 (11,2) 0 (0) Kontrollgrupp 58,7 11,1 48,9 81,8/4,3/13,9 36 24,7 73 50,0 14 9,6 23,8 Ocementerad stam CFP 55,6 9,2 45,9 89,0/,5/0,4 5 29,4 1 5,9 1 5,9 58,8 Kontrollgrupp 58,0,3 47,8 85,9/12,1/2,0 95 24,7 42,9 176 45,8 71 18,5 # procenttal inom parentes när antalet <0 * exklusive infektion Tabell 4. Demografiska data och orsak till revision för de implantat som analyserats i Tabell 1 och signifikant skiljer sig eller genom sämre protesöverlevnad eller utmärker sig genom högt antal cup-/linerrevisioner.

56 SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET Cementerad cup Antal sjukhus som rapporterat <, samt 50 insatta proteskomponenter 14 Antal/sjukhus </ / 50 Ocementerad cup Antal/sjukhus </ / 50 ADES 9/4/0 Continuum 13/5/7 Avantage Cemented 14/19/2 Delta Motion 3/2/0 Exceed ABT E1 utan fläns 4/2/1 Delta TT 1/4/1 Exeter X3 RimFit 2/2/12 Exceed ABT Ringloc 0/1/2 FAL X-linked 3/0/1 Pinnacle 0 4/6/2 Lubinus X-linked 7/7/29 Pinnacle sector 3/3/1 Koncentrisk X-linked IP 4/0/2 Pinnacle W/Gription 0 7/9/5 Marathon 5/6/12 Pinnacle W/Gription sector 4/2/1 Polarcup 1/4/1 R3 0/0/1 ZCA XLPE 1/7/9 Regenerex 2/2/2 Low Profile Cup (Müller) 1/0/2 TM revision 9/1/1 Trident AD LW 0/3/1 Trident hemi 1/1/3 Trilogy IT 3/0/3 Tritanium 2/3/2 Kontrollgrupp 6/12/26 Kontrollgrupp 4/2/7 Ocementerad stam Antal/sjukhus </ / 50 Accolade II 0/3/2 CFP 1/2/0 Corail alla 5/11/27 Standard 3/17/ Coxa vara 9//4 High offset 8//4 Echo Bi-Metric 3/2/0 Fitmore 2/2/0 M/L Taper 6/2/3 Kontrollgrupp /13/24 Tabell 5. Antal sjukhus som rapporterat mindre än, 49 samt mer än 50 insatta implantat under perioden 14.

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 57 Plast med extra korsbindningar Plast som strålbehandlats med hög dos för att inducera extra korsbindningar mellan molekylkedjorna och härefter värmebehandlats för att reducera mängden fria radikaler kan kallas för plast med extra korsbindningar i analogi med den engelska termen highly cross-linked. Beteckningen högmolekylär plast har också använts, men introducerades egentligen redan under 1970-talet då polyetylenplastens molekylvikt successivt ökades i syfte att förbättra dess slitageresistens. Den första opera tionen i Sverige med cup tillverkad av extra korsbunden plast utfördes 1998. Det var en cementerad helplastcup på en studie patient och fram till år 05 användes extra korsbunden plast vid mindre än fall per år. År 06 registrerades 277 operationer och härefter har det skett en kontinuerlig ökning fram till år då 77,7% av de cementerade cuparna var tillverkade av olika varianter av plast med extra korsbindningar (Figur 1). Användning av plastinsatser (liner) gjorda av högmolekylär plast till ocementerade cupar registrerades för första gången under år 00. Under följande tre år låg antalet registrerade liners gjorda av plast med extra korsbindningar under 0 per år för att sedan öka kraftigt. År finns det endast 34 operationer registrerade med användning av äldre plast eller där plastkvaliteten i linern är okänd. Av de cementerade cupar som satts in med den nyare typen av plast under hade 78,5% extra korsbunden plast. Mest använda var X-linked, Link (38,8%), X3, Stryker (16,6%), Marathon, DePuy (14,2%) och Longevity, Zimmer Biomet (7,6%). Så gott som samtliga plastinsatser var tillverkade av extra korsbunden plast. Mest använd plast räknat i procent av samtliga ocementerade cupar var Longevity, Zimmer Biomet (32,8%), X3, Stryker (21,6%), Marathon, DePuy (19,9%) samt E-poly, Zimmer Biomet (11,7%). Idag finns det en omfattande dokumentation som visar att den första generationens plast med extra korsbindningar verkligen minskar slitaget i ett tioårsperspektiv för flera av de olika variationer av denna plast som finns på den svenska marknaden. Beträffande kliniska studier har man också i vissa fall kunnat dokumentera minskad förekomst av osteolys, medan registerstudier där revisionsrisken studeras i vissa fall visar minskad risk och i andra fall ingen skillnad vid jämförelse med äldre plasttyper. Uppföljningstiden i dessa studier varierar mellan fem och strax över tio år. I de fall då man studerat olika cupdesign separat finner man en variation så att den nyare plasttypen minskar revisionsrisken för vissa design men inte för andra. Orsaken till denna variation är inte helt klar men olika uppföljningstid och olika kvalitet på plasten, i framför allt kontrollgruppen där den äldre plastkvaliteten använts, spelar säkert en roll. Vissa plaster, till exempel de där E-vitamin ingår för att neutralisera fria radikaler, saknar dokumentation upp till tio år. Idag finns det inget som talar för att denna plasttyp skulle ha några för- eller nackdelar jämfört med tidigare generationer av plast med extra korsbindningar. Mot bakgrund av att det idag finns så god dokumentation av första generationens plaster av extra högmolekylär typ kanske det finns all anledning att avvakta byte till ännu nyare plastkvaliteter, innan pålitlig vetenskaplig dokumentation för dessa senaste generationens plaster finns på plats. Totalt användes till exempel liner tillverkade av E-poly eller Vivacit E vid 670 operationer under i Sverige. Även om en del av dessa ingick i olika studier är antalet ändå förvånansvärt högt. Data från australiensiska och engelska höftprotesregistren talar för att den nya plasten minskar risken för revision, även om detta inte kunnat påvisas för samtliga studerade implantat. I allmänhet redovisas alla typer av revisioner oavsett orsak och oavsett vilken protesdel som revideras. Eftersom den nya plasten introducerats med förhoppning att minska risken för slitage och dess konsekvenser har vi i vår analys fokuserat på cuprevision oberoende av orsak och cuprevision beroende på lossning där även osteolys och slitage ingår. I årets analys startar observationstiden det första år då respektive typ av cup tillverkad av plast med extra korsbindningar började användas. Jämförelsen mellan Exeter (äldre standardplast) och Exeter X3 RimFit (plast med extra korsbindningar) är dock ett undantag. Orsaken är att bytet mellan Exeter och 0% 0% 80% 80% 60% äldre standardplast plast med extra korsbindningar 60% 40% metall-metall eller keramik-keramik 40% äldre standardplast plast med extra korsbindningar metall-metall eller keramik-keramik info saknas/övrig info saknas/övrig % % 0% 1999 01 03 05 07 09 11 13 0% 1999 01 03 05 07 09 11 13 Figur 1. Antal operationer där cup eller liner tillverkats av äldre standardplast alternativt med extra korsbindningar, med respektive utan cement.

58 SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET Exeter X3 RimFit genomfördes under en kort tid ( 11) då endast 268 cupar av den äldre varianten användes. För att få med tillräckligt många i kontrollgruppen har startåret därför arbiträrt satts till 05, det första år som tagits med för någon av de cementerade ledskålarna. Beträffande de sammanslagna grupperna av cementerade och ocementerade cupar som inkluderar alla fem gruppjämförelserna av cementerade och fyra ocementerade cupar så startar denna jämförelse det första året då någon av de ingående började användas med den nya plasten. De tre ocementerade cuparna som ingår i motsvarande gruppanalys hade mer än 0 observationer i minsta gruppen, vilket alltid var gruppen med äldre standardplast. I de övriga fallen var antalet observationer i minsta undergrupp för litet för en meningsfull utvärdering. I den första jämförelsen av enskilda cementerade cupar finner vi att för tre av fem design (Reflection all-poly, Elite Ogee/ Marathon XLPE, Exeter/Exeter X3 RimFit) föreligger en minskad risk för cuprevision oberoende av orsak. I jämförelsen mellan olika plaster i Reflection all-poly, Lubinus och den sammanslagna gruppen föreligger en minskad risk för cup revision på grund av lossning. Orsaken till detta varierade resultat går inte säkert att avgöra. Ytterligare djupanalys på enskild designnivå försvåras av att användningen av ledhuvudstorlek och material samt stamfixation är ojämnt fördelade och har också varierat över tid. I den mån det går att genomföra en statisk justering faller skillnaderna ofta bort. För att få en grov uppfattning har vi i årets rapport utgått från den sammanslagna gruppen där det råder en god proportionalitet över tid. I en Cox regressionsanalys har vi justerat för ålder, kön, diagnos, operationsår, caputmaterial och diameter samt stamfixation. Endast fall med caputdiameter på 28 och 32 mm har inkluderats. Efter selektionen kvarstår 65 9 cementerade cupar gjorda av äldre plast samt 48 113 cementerade cupar tillverkade av plast med extra korsbindningar. Analysen visar inte på någon säker skillnad mellan de två grupperna oavsett om man använder revision oberoende av orsak och åtgärd, cuprevision oberoende av orsak eller cuprevision beroende på lossning/osteolys som utfall (RR värde vid användning av cuprevision på grund av lossning eller osteolys som utfall: äldre/nyare plast = 1,1, 95% KI 0,9 1,5, p=0,3). Om man exkluderar de två första åren som domineras av revisioner på grund av infektion och luxation ökar risken för cuprevision på grund av lossning och/eller osteolys vid användning av äldre plast (RR=1,6, 1,1 2,2, p=0,01) medan risken för cuprevision oberoende av orsak och risken för revision oberoende av åtgärd och orsak inte visar någon signifikant skillnad (cuprevision alla orsaker: RR=1,2, 0,98 1,6, p=0,07; alla typer av revision, alla orsaker: 1,1, 0,9 1,3, p=0,3). I jämförelserna mellan ocementerade cupar finner vi att val av plast med extra korsbindningar förefaller minska risken för cup-/linerrevision oavsett om Trilogy-cupen analyseras separat eller om man lägger till de tre andra implantaten. I Figur 2 (bilden till höger) ser man att det under de första åren inte föreligger någon skillnad mellan äldre och nyare plast beträffande cuprevisioner orsakade av lossning, osteolys och slitage (rutinmässigt sammanförda till en orsaksgrupp i Höftprotesregistret). Efter cirka fyra år korsar kurvorna till den nyare plastens fördel. På grund av detta har vi stratifierat analysen så att den startar vid fyra år då tidiga revisioner på grund av lossning snarare är en teknikfråga än en effekt av plastkvalitet. Efter selektion av proteser insatta med 28 eller 32 mms ledhuvud och höftproteser som följts under minst fyra år kvarstår 2 719 cupar med liner av äldre typ och 6 560 cupar med liner av nyare typ. Liksom i föregående analys har vi justerat för ålder, kön, diagnos, operationsår, caputmaterial och diameter samt stamfixation. Risken för revision oberoende av orsak och åtgärd samt cuprevision oberoende av åtgärd skiljer sig inte med säkerhet. Motsvarande analys baserat på cuprevision på grund av lossning, osteolys och/eller slitage visar en ökad risk om äldre standardplast har använts (RR=2,8, 1,2 6,7, p=0,02). 0% 0% 99% andel ej reviderade (%) 99% andel ej reviderade (%) 98% 97% 98% 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 96% 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 Figur 2. Protesöverlevnad baserat på cuprevision på grund av lossning eller osteolys för fem typer av cementerad (till vänster) respektive fyra typer av ocementerad cup (till höger). De cupar som ingår anges i Tabell 1. Kontrollgruppen illustreras med blå linjer och studiegruppen (plast med extra korsbindningar) med röd linje.

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 59 Cupöverlevnad vid äldre och nyare plast med extra korsbindningar Startår Antal Överlevnad cup-/linerrevision Log rank test aktuell analys vid start alla orsaker % ± 2SEM lossning-lys % ± 2SEM vid observationstidens slut/ längd av observationstid * alla orsaker/ lossning-lys, p-värde Cementerad cup ZCA äldre plast 05 1 747 447/9,4 år 96,9±1,4 98,5±1,0 0,96/0,06 extra korsbunden plast 05 14 306 1/9,4 år 97,5±0,4 99,4±0,3 Reflection all-poly äldre plast 06 1 448 537/8,5 år 91,2±1,8 93,2±1,8 <0,0005/<0,0005 extra korsbunden 06 1 7 114/8,5 år 97,3±1,0 98,3±0,8 Elite Ogee/Marathon XLPE äldre plast 08 2 447 1 113/6,9 år 98,4±0,6 99,5±0,3 0,03/0,6 extra korsbunden plast 08 13 793 128/6,9 år 99,1±0,2 99,7±0,2 Lubinus äldre plast 22 400 6 112/4,8 år 98,8±0,2 99,7±0,1 0,08/0,03 extra korsbunden plast 13 242 5/4,8 år 99,1±0,7 99,9±0,1 Exeter/Exeter X3 RimFit äldre plast 05 4 3 3 597/5 år 98,6±0,4 99,7±0,2 <0,0005/0,16 extra korsbunden plast 05 8 324 124/5 år 99,5±0,2 99,9±0,1 Samtliga cementerade ovan äldre plast 05 65 297 9 992/9,5 år 97,0±0,2 98,3±0,2 0,17/0,002 extra korsbunden plast 05 51 391 1/9,5 år 98,1±0,4 99,3±0,2 Ocementerad cup Trilogy±HA# äldre plast 00 2 146 1 198/12,2 år 94,5±1,0 97,5±0,7 0,17/<0,0005 extra korsbunden plast 00 8 147 5/12,2 år 96,2±0,8 99,2±0,6 Trilogy, Allofit, Trident hemi, Ranawat Burstein äldre plast 00 2 937 1 466/12,2 år 94,7±0,9 97,5±0,7 0,14/<0,0005 extra korsbunden plast 00 12 394 6/12,2 år 96,4±0,8 99,2±0,6 * vid observationstidens slut krävs minst 0 kvarvarande höfter i minsta grupp #exklusive IT variant exklusive IP Tabell 1. Utfallet är cuprevision med eller utan samtidig stamrevision oavsett orsak samt på grund av lossning eller osteolys. Allofit, Trident hemi och Ranawat Burstein redovisas inte separat på grund av få observationer i varje undergrupp (se också inledande text). Efter en uppföljningstid på knappt tio år för cementerade samt 12 år för ocementerade cupar kan vi med relativ stor säkerhet säga att de plastkvaliteter som studerats och som huvudsakligen utgörs av första generationens plaster med extra korsbindningar inte uppvisar några negativa effekter som resul terar i revision. Analys av observationsperiodernas senare del, från två samt fyra år för cementerade respektive ocementerade cupar talar för att den första generationens nya plaster verkligen adresserar det problem som de förmodades lösa. Mot denna bakgrund kan det tyckas anmärkningsvärt att de plaster som vidareutvecklats i avsikt att ytterligare förbättra materialets hållbarhet används i stor omfattning, trots att klinisk dokumentation ännu saknas.

60 SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET Caputstorlek och risk för luxation Charnley-protesens lilla caput (ledhuvud) med en diameter på 22 mm motiverades av att ledens friktion och kontaktytan mot plast reducerades, vilket innebar lägre friktion och reducerad mängd slitagepartiklar. Användning av litet ledhuvud blev dock inte praxis bland övriga protestillverkare på grund av högre risk för luxation. Under 1970-talet var det i Sverige inte ovanligt med proteser där ledhuvudets diameter översteg 32 mm. På 1980-talet dominerade ledhuvuden med diameter på 22 och 32 mm i Sverige. Under tidigt 1990-tal bytte allt fler enheter till 28 mm ledhuvud, sannolikt beroende på att en studie av Livermore och medarbetare fick stort gehör bland Sveriges ortopeder (J Bone Joint Surg (Am) 1990;72(4):518 528). Författarna observerade mer slitage vid användning av 22 mm jämfört med 28 mm caput och mer osteolys vid användning av 32 jämfört med 28 mm caput. Introduktion av ny mer slitageresistent plast under 00-talet öppnade upp för användning av större ledhuvud genom att problemet med osteolys reducerades. Den teoretiska fördelen med ett stort ledhuvud är minskad risk för luxation, så länge cup och stam placeras korrekt. Betydelsen av ledhuvudstorlek minskar ju brantare cupens öppning placeras relativt kroppens longitudinella axel. Från år 05 ser vi en ökad användning av framför allt 32 mm men även, om än i mindre grad, av 36 mm ledhuvud (Figur 1). Beträffande 36 mm caput är ökningen betydligt större vid användning av ocementerad (från 2,1% 05 till 23,6% ) jämfört med cementerad cup (0,0% till 5,0% under samma period, Figur 2). Avsikten med denna djupanalys är att få en uppfattning om det föreligger någon skillnad mellan olika val av ledhuvud storlek och risken för revision på grund av luxation. Revision på grund av luxation är en tidig komplikation. Mellan 1992 och reviderades 0,9% (2 666 revisioner) av primärproteserna av denna orsak. 42,1% av dessa revisioner utfördes under det första och 9,8% under det andra året efter primäroperationen. Följande två år minskade andelarna till 5,9 respektive 5,6% för att under följande år minska ytterligare för varje år ner till 0,1% under det sista observationsåret 24 år efter primäroperationen. Mot bakgrund av att 32 och 36 mm ledhuvud har en maximal observationstid på omkring tio år och att revision på grund av luxation är en komplikation som ofta inträffar tidigt har vi i denna analys maximerat observationstiden till fyra år. Endast konventionella artikulationer med metall- eller keramikledhuvud som ledar mot en plastliner eller plastcup har inkluderats. Dubbelartikulerande cupar har alltså exkluderats. Första år för inklusion är 05. För att reducera selektionsbias omfattar analysen endast två diagnosgrupper, patienter med primär artros (135 235 primärprotesoperationer) eller med höftfraktur. I höftfrakturgruppen ingår både akuta frakturer (n=11 696) och operationer utförda på grund av komplikation efter höftfraktur (n=3 190) för att öka antalet observationer. Vid bedömning av denna utvärderings resultat skall man vara medveten om att skillnader mellan grupperna orsakade av att till exempel 36 mm ledhuvud kanske företrädesvis används till patienter med ökad luxationsbenägenhet inte har beaktats på grund av att denna information saknas. Efter fyra års observation i artrosgruppen har 0,5% reviderats på grund av luxation i gruppen med 28 mm caput och 0,3% i grupperna med 32 respektive 36 mm caput. Protesöverlevnaden är också något högre i gruppen med 32 jämfört med 28 mm ledhuvud. Om man i en Cox regression justerar för ålder, kön, cup- och stamfixation kvarstår den ökade risken vid användning av 28 mm ledhuvud (RR=1,4 1,1 1,7, p=0,001). Motsvarande jämförelse mellan grupperna med 28 och 36 mm caput visar också en ökad risk vid användning Demografi analys av ledhuvudstorlek Primär artros Höftfraktur * Medelålder SD 68,9 9,8 75,0 9,1 Kvinnor % 57,3 69,7 Caputdiameter n/% 28 mm 66 237/49,0 7 393/49,7 32 mm 62 096/45,9 6 906/46,4 36 mm 6 866/5,1 587/3,9 Cup cementerad % 83,0 95,2 Stam cementerad % 73,3 91,2 * akut höftfraktur samt komplikation efter höftfraktur Tabell 1. Patienter (höfter) med primär artros eller akut höftfraktur/ komplikation efter höftfraktur som ingår i analys av ledhuvudstorlek och revision på grund av luxation. 0% 80% 60% 40% % 0% 28 mm 32 mm 36 mm övriga/uppgift saknas 1999 01 03 05 07 09 11 13 Figur 1. Caputdiameter vid insättning av höftprotes 1999. Sedan 05 har andelen caput med framför allt diameter 32 mm och i mindre grad med 36 mm ökat.

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 61 0% 0% 80% 80% 60% 40% 28 mm 32 mm 36 mm övriga/uppgift saknas 60% 40% 28 mm 32 mm 36 mm övriga/uppgift saknas % % 0% 05 07 09 11 13 0% 05 07 09 11 13 Figur 2. Caputdiameter vid insättning av höftprotes 05 relaterat till val av cupfixation (cementerade cupar till vänster, ocementerade cupar till höger). Ledhuvuden med diameter 36 mm har huvudsakligen använts vid insättning av ocementerad cup. (Ytersättningsproteser har här exkluderats.) av 28 mm (RR=1,8 1,1 2,9, p=0,016). Om man i respektive analys exkluderar den senast opererade höften för de patienter som opererats på båda sidor kvarstår skillnaderna och ökar till och med något (data visas inte). Efter fyra år är protesöverlevnaden ungefär samma i gruppen med 32 som i gruppen med 36 mm ledhuvud (log rank test: p=0,83). Någon jämförelse baserat på Cox regression har inte gjorts här på grund av metodologiska skäl. I gruppen med höftfraktur är risken för revision på grund av luxation betydligt högre än i artrosgruppen där fyraårsöverlevnaden överstiger 99% oavsett vilken ledhuvuddiameter som används. Efter justering för ålder, kön och cup-/stamfixation är graden av ökad risk för revision på grund av luxation vid användning av 28 jämfört med 32 mm ledhuvud ungefär samma som i den primära artrosgruppen (1,5 1,1 2,0, p=0,007; endast först opererad höft inkluderad: 1,6 1,1 2,2, p=0,005). Ytterligare statistiska jämförelser mellan 28 och 32 mot 36 mm ledhuvud försvåras av få observationer i gruppen med 36 mm ledhuvud. Av 587 utförda operationer har endast 72 följts i fyra år och sju reviderats på grund av luxation, samtliga inom fem månader efter primäroperationen. En enkel statistisk ut- värdering med log rank test visar inga skillnader i utfall, varken mellan 28 och 32 mm eller 32 och 36 mm caput (p=0,9 samt 0,5). Eftersom det är angeläget att få en viss uppfattning om den eventuellt skyddande effekten av 36 relativt 32 mm caput beträffande risken för revision på grund av luxation har vi i en sista analys slagit ihop diagnosgrupperna artros och fraktur. Efter justering för samma faktorer som använts i föregående regressionsanalys samt diagnos finner vi ingen säker skillnad (RR, 32/36 mm: 1,2 0,8 1,8, p=0,4). Insättning av 32 istället för 28 mm led huvud minskar risken för revision på grund av luxation vid primär artros och vid operation av höftfraktur. Vid primär artros har 36 mm ledhuvud samma effekt. Vid höftfraktur är antalet observationer för få och observationstiden för kort för att dra några säkra slutsatser beträffande val mellan 28 och 36 mm ledhuvud. Någon säker vinst med att välja 36 istället för 32 mm ledhuvud kan vi inte påvisa på basen av befintliga observationer.

62 SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 0% 0% 99% andel ej reviderade (%) 99.5% ø = 28 mm ø = 32 mm ø = 36 mm andel ej reviderade (%) 98% 97% 99% 0 1 2 3 4 96% 0 1 2 3 4 Figur 3. Protesöverlevnad baserat på revision på grund av luxation som utfall efter höftprotesoperation på grund av primär artros (till vänster) samt akut höftfraktur eller komplikation efter höftfraktur (till höger). Dual mobility-cupar Inom ramen för det nordiska registersamarbetet, NARA, har dual mobility-cupar (DMC) hos artrospatienter analyserats. Dessa cupar har ytterligare en ledyta bestående av en rörlig polyetylenkomponent mellan proteshuvudet och ett yttre metallskal (som fästs i bäckenet med eller utan cement). Under en 12-årsuppföljning uppvisade DMC samma revisionsrisk som konventionella cupar. Sett till specifika orsaker till revision fanns dock skillnader. DMC minskade risken för revision orsakad av luxation, men hade förhöjd risk för infektions orsakad revision. Sistnämnda har påvisats i andra studier också, men tolkas i första hand som orsakat av patientselektion, att DMC används i större i utsträckning till patienter benägna att luxera sin höft. Dessa torde också ha en större risk att utveckla infektion. Resonemanget leder att DMC-implantatet i sig inte skulle medföra en infektionsrisk. Ytterligare studier, allra helst randomiserade jämförelser, behövs dock för att granska om mera polyetylen i dual mobility-cupen samt dess något fler handgrepp under operationen kan öka infektionsrisken.

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 63 Reoperation Reoperation omfattar alla typer av kirurgiska ingrepp som direkt kan relateras till en insatt höftprotes oavsett om protesen eller någon av dess delar byts ut, extraheras eller lämnas orörd. Andelen reoperationer relaterat till summan av det totala antalet utförda primära höftproteser och antalet reoperationer har sedan 1992 varit relativt konstant och utgjort cirka 12 13% (Figur 1). Antalet utförda reoperationer har alltså parallellt följt ökningen av primära höftproteser (Figur 2). Relationen mellan reoperationer och primäroperationer ger en viss uppfattning om i vilken utsträckning reoperationer belastar sjukvårdens resurser för höftproteskirurgi i ett land eller inom ett område, men är inte lämplig att använda för andra ändamål på grund av dess känslighet för svängningar i antalet utförda primära operationer. Kvoten påverkas också av många andra faktorer som patientflöden mellan sjukvårdsområden, läkarprofessionens attityd till att utföra reoperationer samt av den tidsperiod som höftproteskirurgi praktiserats inom ett sjukvårdsområde. Rapporteringen av reoperationer är sanno likt sämre än för primäroperationer. Det gäller särskilt de reoperationer där implantatet lämnas orört som till exempel vid spolning och debridering vid infektion eller osteosyntes på grund av periprotesfraktur där protesen lämnas orörd. Övriga reoperationer motsvarande de som inte berör insatt implantat ökade efter millenniumskiftet, sannolikt som en effekt av att diagnosen periprotesfraktur kontrollerades från och med 01 mot Patientregistret i ett valideringsprojekt. Omstruktureringar inom sjukvården har inneburit att kvoten reoperationer/primäroperationer på framför allt universitets-/ regionsjukhus ökat (se Årsrapport 13). Fördelningen av reoperationer mellan de fyra olika typerna av sjukhus har varit mer konstant. Sedan 12 har det dock förelegat en svag trend till att universitetssjukhusen utför fler reoperationer (Figur 3). Demografin för patienter som genomgår reoperation har förändrats över tid. Andelen kvinnor har ökat marginellt. Jämfört med perioden 1981 1995 har medelåldern 11 ökat med cirka tre år. Framför allt har andelen patienter över 85 år blivit fler, från den första perioden då deras andel var 3,1% har denna andel stigit till 11,4% under de senaste fem åren. Andelen primär artros har varierat men ökar under den senaste perioden. Patienter som primäropererats på grund av fraktur eller frakturhaveri utgör en minskande andel, kanske beroende på att antalet halvprotesoperationer ökat och att vi opererar alltfler äldre och svaga patienter med hög mortalitet. Patientgruppen som genomgick reoperation 11 skiljer sig på flera sätt från de som primäropererades under samma tid. De är cirka tre år äldre, är oftare av manligt kön och har oftare olika typer av sekundär artros, exklusive primärdiagnosen höftfraktur. BMI skiljer sig marginellt mellan patienter som genomgår primäroperation och de som genomgår reoperation. Däremot klassificeras en större andel av patienterna i reoperationsgruppen som ASA-klass III eller högre. Sedan perioden 1981 1995 har medelåldern för de patienter som genomgår reopereration ökat. Jämfört med patienter som genomgår primäroperation är dessa patienter äldre, sjukare och oftare av manligt kön. 0% 2 000 Revision Övriga reoperationer 95% 90% Övriga reoperationer Revision Primärprotes 1 500 1 000 85% 80% 500 75% 1992-95 1996-00 01-05 06-11 12 13 14 0 1992-95 1996-00 01-05 06-11 12 13 14 Figur 1. Andel reopererade (revision+övrig reoperation) i förhållande till det totala antalet höftprotesrelaterade operationer under perioden 1992. Notera att y-axelns skala är justerad och börjar vid 75%. Figur 2. Totala antalet reoperationer under perioden 1992. För intervall som spänner över flera år anges ett medeltal.

64 SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 70% 60% Universitets-/regionsjukhus Länsdelssjukhus Länssjukhus Privatsjukhus 0% 369 459 483 435 494 527 479 80% 50% 40% 60% 30% % % 40% % Övriga Luxation Lossning/osteolys Enbart smärta Fraktur Infektion 0% 1996-00 01-05 06-11 12 13 14 0% 01-05 06-11 12 13 14 Figur 3. Fördelning av reoperationer mellan olika typer av sjukhus mellan 1992 och 14. Reoperation utan implantatbyte/ extraktion I många fall finns det flera orsaker angivna till en reoperation, vilket kan påverka redovisningen av data. Oavsett om infektion varit den enda eller en av flera orsaker har denna anledning varit vanligast under de senaste åren följt av fraktur. Under år rapporterades 278 reoperationer (58,0% av samtliga) på grund av infektion och 92 (19,2%) på grund av fraktur (Figur 4). Efter 11, som var det sista året i perioden 01 och 11 då diagnosen periprotesfraktur kontrollerades mot Patientregistret, så har antalet rapporterade periprotesfrakturer behandlade utan protesbyte sjunkit med i medeltal 27 per år, vilket sannolikt representerar en underrapportering. Vi hoppas att detta problem delvis skall kunna lösas genom en koppling mellan Frakturregistret och Höftprotesregistret samt genom en ökad medvetenhet inom professionen. Orsaksgrupperna enbart smärta och lossning hamnar på tredje och fjärde plats. I dessa fall rör det sig ofta om att man tagit biopsi på grund av en misstänkt infektion som senare inte kunnat verifieras. Den vanligaste åtgärden vid reoperation där implantatet lämnades är olika typer av sårrevision, som förutom sårrevision, incision och dränage inkluderar synovektomi, sekundärsutur och excision av fistel. I 94,2% av alla fall opererade 01 är orsaken infektion (Figur 5). Den näst vanligaste åtgärden är frakturrekonstruktion, där andelen minskar mellan 11 och 12 i analogi med minskningen av rapporterade frakturer både i absoluta och relativa tal enligt ovan. Under perioden 01 till 11 då vi via Patientregistret kunnat verifiera antalet Figur 4. De vanligaste orsakerna till reoperation där implantatet lämnas orört under perioden 11. Relativa frekvensen redovisas från och med 01. Antalet rapporterade reoperationer utan implantatpåverkan anges högst upp i medeltal för de två första perioderna och härefter årsvis. 0% 80% 60% 40% % 0% 01-05 06- Övriga Extraktion främmande material Resutur av muskel Biopsi Frakturrekonstruktion Sår-/mjukdelsrevision 11 12 13 14 Figur 5. De vanligaste åtgärderna vid reoperation där implantatet lämnas orört under perioden 11. Den relativa frekvensen av dessa åtgärder redovisas från och med 01.

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 65 Demografi reoperation under olika perioder samt primäroperation 11 Reopereration Primäroperation 1981 1995 1996 11 11 Antal 12 765 29 397 11 864 81 503 Ålder Medelvärde SD 68,2 11,1 71,1 11,6 71,6 11,4 68,7,7 <55 år % 11,4 8,9 8,0,0 55 69 år % 36,1 30,1 30,6 40,4 70 84 år % 49,5 51,3 49,9 44,5 >=85 år % 3,1 9,6 11,4 5,1 Kön Andel kvinnor % 51,1 53,2 50,9 57,9 BMI Antal, % av samtliga i intervallet 5 173 17,8 229 86,2 77 271 94,8 Medelvärde SD 27,0 5,7 27,2 5,5 27,1 * 5,1 <18,5 % 2,0 1,7 1,3 18,5 24,9 % 34,9 33,4 33,7 29,9 % 39,2 40,6 41,6 >=30 % 23,9 24,3 23,4 ASA-klass Antal, % av samtliga i intervallet 6 238 21,2 11 119 93,7 79 751 97,9 I % 13,0 11,0 22,3 II % 52,5 50,8 58,3 III % 34,5 38,2 18,7 Diagnos vid primäroperation * Primär artros 72,6 71,5 75,3 82,7 Fraktur inklusive sekvele 11,4,3 9,1,2 Inflammatorisk ledsjukdom 8,1 8,1 5,6 1,2 Sekvele barnsjukdom 4,6 5,3 4,5 1,9 Idiopatisk nekros 1,5 3,1 3,9 3,3 Övrig sekundär artros 1,5 1,8 1,6 0,7 *upp till 263 observationer saknas för respektive tidsintervall bland reoperationerna Tabell 1. Köns- och åldersfördelning vid alla typer av reoperation under tre perioder samt BMI och ASA-klass för de två sista perioderna. Under perioden 1996 genomfördes registrering endast mellan 08 och. Data för primäropererade visas för jämförelse. genomförda operationer finner vi att det huvudsakligen rör sig om cementerade proteser som behandlats utan revision. Vid förstagångsreoperation (första reoperation som registrerats efter primäroperationen) var 92,6% av stammarna cementerade (n=1 4). Bland dessa var Exeter-stammen vanligast förekommande (31,1%), följt av Lubinus SP II (29,6%), Charnley (16,8%), Spectron EF Primary (4,4%) och CPT (3,4%). Dessa frekvenser skall relateras till den exponerade populationens storlek, vilket försvåras av att vi saknar exakta data på vilka proteser som använts vid primäroperation före år 1992.

66 SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET Antal reoperationer per åtgärd och år primäroperationer utförda 1979 Åtgärd vid reoperation 1979 11 12 13 14 Totalt Andel Revision 35 133 1 868 1 926 1 876 1 916 1 860 44 579 82,2% Större kirurgiska ingrepp 4 879 281 188 2 217 8 5 983 11,0% Mindre kirurgiska ingrepp 2 368 2 247 284 3 271 3 682 6,8% Saknas 3 0 0 3 0 0 6 0% Total 42 383 2 351 2 361 2 373 2 443 2 339 54 0 0% Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret Antal reoperationer per orsak och år primäroperationer utförda 1979 Orsak till reoperation 1979 11 12 13 14 Totalt Andel Aseptisk lossning 23 3 989 977 918 871 841 27 911 51,4% Djup infektion 4 952 487 554 593 655 628 7 869 14,5% Luxation 4 942 5 282 288 297 266 6 330 11,7% Fraktur 4 223 361 289 296 311 293 5 773,6% 2-seansförfarande 1 756 97 83 85 3 126 2 0 4,1% Teknisk orsak 1 126 71 65 51 61 46 1 4 2,6% Diverse orsaker 1 049 38 52 94 68 69 1 370 2,5% Implantatbrott 570 32 27 22 26 697 1,3% Enbart smärta 408 19 30 21 49 39 566 1,0% Sekundär infektion 5 1 0 0 1 0 7 0% Saknas 37 1 2 7 5 5 57 0,1% Total 42 383 2 351 2 361 2 373 2 443 2 339 54 0 0% Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret Antal rapporterade reoperationer per orsak och år 06 Orsak till reoperation 06 07 08 09 11 12 13 14 Total Aseptisk lossning 1 030 1 008 1 006 1 118 1 070 989 977 918 871 841 9 828 Djup infektion 297 330 409 431 429 487 554 593 655 628 4 813 Luxation 267 308 303 290 299 5 282 288 297 266 2 855 Fraktur 263 321 309 357 391 361 289 296 311 293 3 191 2-seansförfarande 80 83 74 97 3 97 83 85 3 126 931 Teknisk orsak 19 41 45 58 61 71 65 51 61 46 518 Diverse orsaker 17 36 23 36 33 38 52 94 68 69 466 Implantatbrott 21 39 23 32 27 22 26 260 Enbart smärta 18 16 22 19 19 30 21 49 39 248 Sekundär infektion 0 3 0 0 0 1 0 0 1 0 5 Saknas 0 0 1 0 0 1 2 7 5 5 21 Total 2 016 2 171 2 213 2 441 2 428 2 351 2 361 2 373 2 443 2 339 23 136 Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 67 Alla implantat alla diagnoser och alla orsaker Alla cementerade implantat alla diagnoser och alla orsaker 0 0 98 REOPERATION 1) 98 REOPERATION 1) 96 96 andel ej reopererade (%) 94 92 90 88 86 1996-05, y = 92,9% (92,7-93), n = 118 385 84 06-, y = 93,8% (93,5-94,1), n = 6 030 82 0 2 4 6 8 år postoperativt 1) Överlevnadsstatistik enligt Kaplan-Meier med reoperation (all form av kirurgi, inklusive revision) som misslyckandedefinition. Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret andel ej reopererade (%) 94 92 90 88 86 1996-05, y = 93,1% (92,9-93,3), n = 6 165 84 06-, y = 94,2% (93,8-94,5), n = 8 371 82 0 2 4 6 8 år postoperativt Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret

68 SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET Alla ocementerade implantat alla diagnoser och alla orsaker Alla hybridimplantat alla diagnoser och alla orsaker 0 0 98 REOPERATION 1) 98 REOPERATION 1) 96 96 andel ej reopererade (%) 94 92 90 88 86 1996-05, y = 92,3% (91,5-93,1), n = 4 448 84 06-, y = 94% (93,3-94,7), n = 24 266 82 0 2 4 6 8 år postoperativt Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret andel ej reopererade (%) 94 92 90 88 86 1996-05, y = 90,5% (89,6-91,3), n = 4 806 84 06-, y = 92,5% (90-94,9), n = 3 330 82 0 2 4 6 8 år postoperativt Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret Alla omvända hybridimplantat alla diagnoser och alla orsaker Alla ytersättningsproteser alla diagnoser och alla orsaker 0 0 98 REOPERATION 1) 98 REOPERATION 1) 96 96 andel ej reopererade (%) 94 92 90 88 86 1996-05, y = 91,8% (90,6-93), n = 2 241 84 06-, y = 93,1% (92-94,2), n = 17 672 82 0 2 4 6 8 år postoperativt Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret andel ej reopererade (%) 94 92 90 88 86 1996-05, y = 87,7% (84,8-90,6), n = 506 84 06-, y = 89% (86,9-91,1), n = 1 639 82 0 2 4 6 8 år postoperativt Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret 1) Överlevnadsstatistik enligt Kaplan-Meier med reoperation (all form av kirurgi, inklusive revision) som misslyckandedefinition.

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 69 Infektion Flera studier har visat en ökad incidens av djup infektion efter höftproteskirurgi. Ökad användning av antibiotika, vidare indikationer, ökat antal patienter som opereras med höftprotes samt global spridning av multiresistenta bakterier har angivits som möjliga orsaker till denna observation. Statistiken bygger i allmänhet på antalet genomförda operationer och det kan vara svårt att avgöra om denna ökning är reell och i så fall hur stor den är. Det är svårt att få fram säkra incidensdata eftersom en sådan analys kräver prospektiva undersökningar av väldefinierade patientgrupper under lång tid, där diagnosen definieras enligt fastställda kriterier. Situationen försvåras av att alla infekterade patienter med höftprotes inte behandlas operativt och därmed ofta inte registreras. Så gott som alla protesregister fångar endast revisionsoperationer, trots att många patienter genomgår reoperation utan att någon protesdel eller hela protesen byts ut eller extraheras och en del behandlas bara med antibiotika. Svenska Höftprotesregistret är sannolikt unikt genom att inte bara revisioner utan alla reoperationer registreras, vilket ger unika möjligheter till utvidgade studier. Ett problem som drabbar alla register är underrapportering, ett problem som kanske är speciellt uttalat vid reoperation på grund av infektion. Förhoppningsvis har det arbete som Viktor Lindgren och medarbetare utfört inneburit en viss förbättring av rapporteringen till Svenska Höftprotesregistret (BMC Musculoskelet Disord 14;(1):384, Infect Control Hosp Epidemiol 14;35(12):1491 1496). I denna djupanalys avser vi att ge en överblick av incidensen av reoperationer i Sverige samt utfallet efter vissa specifika typer av interventioner med avseende på risken för förnyad reoperation alternativt revision på grund av infektion oavsett om patienten reopereras för samma infektion eller en ny. Under perioden 1979 rapporterades 8 231 reoperationer där infektion uppgavs som enda (n=8 088, 98,3%) eller en av flera orsaker till ingreppet. I 73 av fallen (0,9%) angavs även luxation, i 62 fall (0,8%) fraktur och i åtta (0,1%) implantbrott som övrig orsak. I 296 av fallen (3,6%) klassificerades infektionen som ytlig. Även dessa fall har inkluderats eftersom gränsdragning mellan ytlig och djup infektion är svår. I denna grupp opererades 3,4% med protesbyte eller extraktion trots att infektionen klassificerades som ytlig. Sedan 1992 då den personnummerbaserade databasen för primära höftproteser startade har andelen patienter som reopereras på grund av infektion ökat, åtminstone fram till år 12 (Figur 1). Detsamma gäller för förstagångsrevisioner på grund av lossning/osteolys/slitage fram till och med år 11. Nedgången de senaste åren skulle kunna vara reell men kan högst sannolikt delvis eller helt förklaras av att observationstiden är kort. Av samma anledning har år 14 och utelämnats. Beträffande det totala antalet reoperationer på grund av infektion är ökningen mer uttalad delvis beroende på att antalet patienter med inopererad höftprotes successivt blir större, fler patienter med hög grad av komorbiditet opereras och en mer aktiv attityd till tidig kirurgisk intervention i avsikt att undvika protesextraktion (Figur 2). Förhoppningsvis har också rapporteringen av kirurgiska åtgärder på grund av infektion förbättrats. En intressant observation är att reoperation utan att implantatet påverkas är vanligare än revision i fall där höftprotesen reope- rerats tidigare (Figur 2 till höger). I Figur 3 visas hur andelen som reopereras inom två år efter primäroperation eller närmast föregående reoperation successivt ökat sedan milleniumskiftet. Under 1990-talet var protesextraktion ofta, men inte alltid följt av en andra seans med insättning av ny protes, det dominerande ingreppet vid infektion och speciellt vid förstagångsrevision (se också avsnitt Revision). Efter milleniumskiftet ökade andelen sårrevisioner och särskilt i de fall då patienten genomgått en tidigare reoperation. Andelen operationer med byte av liner och/eller ledhuvud kombinerat med spolning och synovektomi steg vid förstagångsåtgärd från 4,8% under perioden 01 till 05 till 41,6% under perioden 11 till. Sannolikt har detta ingrepp allt oftare ersatt sårrevisioner med spolning och synovektomi utan byte av modulära delar under den senaste tioårsperioden (Figur 4, till vänster). Denna utveckling är inte alls lika tydlig för de patienter som reopererats minst en gång tidigare. Sannolikt rör det sig inte om exakt samma typ av åtgärdsfördelning (gruppen klassad som sårrevision/synovektomi är en syntes av 17 mer eller mindre likartade åtgärder), men denna förklaring är inte tillräcklig efter som cirka 80% av åtgärderna i båda grupperna har exakt samma åtgärdsbeteckning ( sårrevision-incision-dränage ). I föregående årsrapport gjordes en enkel analys av revision på grund av infektion där man utfört byte av ledhuvud och/ eller liner med användning av rerevision på grund av infektion som utfall. Mot bakgrund av att detta ingrepp allt oftare synes ersätta en reoperation där implantatet lämnas intakt (här klassi ficerat som sårrevision/synovektomi) och att detta 3,5% 3,0% 2,5% 2,0% 1,5% 1,0% 0,5% 0,0% Förstagångsrevision Primäroperation 1992-95 1996-00 01-05 06-11 12 13 Figur 1. Andel av 311 730 primäroperationer samt 19 567 första gångsrevisioner utförda 1992 till 13 som reviderats respektive rereviderats på grund av infektion fram till och med år. Observationstiden minskar med allt senare år för indexoperation. Operationsår 14 samt har uteslutits för att observationstiden skall bli minst två år.

70 SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET fenomen huvudsakligen observeras vid förstagångsoperationer torde en kombinerad analys av dessa ingrepp vara av intresse. Det bör dock påpekas att man från registerdata inte säkert kan avgöra i vilken mån dessa ingrepp är utbytbara. Denna hypotes kräver mer detaljerade studier. Inte dess mindre är det i det kliniska handläggandet av intresse att få en uppfattning om i vilken utsträckning ingreppen kan leda till att ny kirurgisk åtgärd av samma orsak inte behöver upprepas. 900 Revision Övriga reoperationer 900 Revision Övriga reoperationer 750 750 600 600 450 450 300 300 0 0 0 0 1979-85 1986-90 1991-95 1996-00 01-05 06-11- 1979-85 1986-90 1991-95 1996-00 01-05 06-11- Figur 2. Antalet revisioner samt övriga reoperationer på grund av infektion vid förstagångsrevision (till vänster) samt i fall som reopererats tidigare (till höger). 0% 0 2 år >2 år 0% 0 2 år >2 år 80% 80% 60% 60% 40% 40% % % 0% 1979-85 1986-90 1991-95 1996-00 01-05 06-11- 0% 1979-85 1986-90 1991-95 1996-00 01-05 06-11- Figur 3. Andel som reopereras inom respektive två år efter primäroperation (till vänster) eller närmast föregående revision (till höger). Oavsett om det rör sig om en första- eller flergångsrevision har andelen som reopereras tidigt på grund av infektion successivt ökat och utgjorde under senaste femårsperiod 94 respektive 93% av samtliga fall. Detta orsakas delvis av att observationstiden blir allt kortare ju senare patienten reopereras och högst sannolikt också av en mer aktiv attityd till tidig kirurgisk behandling.

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 71 Demografi två protesbevarande kirurgiska åtgärder vid infektion 1991 Byte caput och/eller liner Första reoperation Sårrevision, synovektomi Minst en tidigare reoperation Byte caput och/eller liner Sårrevision, synovektomi Antal 749 1 047 409 1 901 Antal tidigare reoperationer Median, min-max 0 0 0 0 0 0 1 1 12 2 1 23 Ålder Medelvärde SD 71,5,4 70,2 11,6 71,1,7 70,3 11,5 <55 år % 6,4 9,4 6,8 9,9 55 69 år % 33,0 33,1 33,7 32,5 70 84 år % 52,5 48,7 48,7 48,8 >=85 år % 8,1 8,8,8 8,8 Kön Andel kvinnor % 47,1 49,3 41,8 48,7 Fixation befintligt implantat Cementerad cup % 81,2 86,2 57,2 77,6 Cementerad stam % 75,6 84,2 66,7 74,1 Diagnos vid primäroperation % Primär artros 74,8 70,5 72,4 65,5 Fraktur inklusive sekvele 16,7 17,0,5,8 Inflammatorisk ledsjukdom 2,4 4,2 5,6 7,6 Sekvele barnsjukdom 1,6 2,1 2,2 3,6 Idiopatisk nekros 4,0 4,1 7,1 4,3 Övrig sekundär artros 0,5 2,1 2,2 3,3 Ytterligare reoperation på grund av infektion % Inom 1 år 3,4 499 47,7 8 26,4 1 063 55,9 Inom 3 år 171 22,8 540 51,6 1 29,3 1 126 74,4 Överlevnad ny reoperation på grund av infektion 3 år 75,0±3,4 46,4±3,2 68,2±4,9 37,4±2,4 Tabell 1. Demografi samt typ av fixation för patienter (operationer) som genomgått protesbevarande kirurgi på grund av infektion mellan 1991 och. I analysen ingår byte av caput/liner samt reoperation där sårrevision genomförts utan att implantatet påverkats. 13 fall av sårrevisioner där patienten har en ytersättningscup (varav sex med femurdel av samma slag) samt alla fall där en spacer satts in eller extraherats har exkluderats. I utvärderingen har reopera tioner som utförts för första gången och de som utförts efter minst en tidigare reoperation studerats var för sig. I årets analys är utfallet reoperation på grund av infektion och inte revision, vilket beträffande jämförelsen med åtgärden liner- och/eller caputbyte från föregående årsrapport innebär ett förväntat sämre resultat eftersom även återkommande reoperation där protesen lämnats orörd har inkluderats. Överlevnadsdiagrammen sträcker sig till och med det år då antalet kvarvarande observationer är minst 0. Oavsett vilken av de två utvalda åtgärderna som utförs och oavsett om det rör sig om en första reoperation eller om patienten reopererats tidigare, inträffar en eventuellt följande ny reoperation på grund av infektion vanligen inom det första året. Man kan alltså relativt tidigt preliminärt bedöma om åtgärden varit framgångsrik eller inte med avseende på recidiv. Å andra sidan är risken för misslyckande stor, speciellt när det gäller sårrevision. Efter tre år är överlevnaden 46,4±3,2% vid sårrevision för första gången och 37,2±3,4% om samma höft reopererats tidigare. Motsvarande överlevnad vid liner- och/eller caputbyte är betydligt bättre, 75,0±3,4 respektive 68,2±4,9%. Jämför man risk ration mellan de båda ingreppen finner vi att sårrevision är förknippat med en knappt tre gånger ökad risk för ytterligare en

72 SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 70% Komplett byte Inkomplett byte 70% Komplett byte Inkomplett byte 60% 50% Byte liner och/ eller caput Sårrevision, synovektomi Extraktion (total eller partiell) Övriga 60% 50% Byte liner och/eller caput Sårrevision, synovektomi Extraktion (total eller partiell) Övriga 40% 40% 30% 30% % % % % 0% 1991-95 1996-00 01-05 06-11- 0% 1991-95 1996-00 01-05 06-11- Figur 4. Åtgärd vid reoperation på grund av infektion vid förstagångsåtgärd (till vänster) och i fall då samma höft reopererats minst en gång (till höger). Vid inkomplett byte har minst en av protesens komponenter (stam, cup, den gamla cementmanteln eller en distal stamdel på en modulär protes) inte bytts ut. reoperation om den utförs för första gången oavsett om man justerar för ålder, kön, diagnos samt fixation av befintligt implantat (ojusterad RR=2,9 2,4 3,4, p<0,0005; justerad: 2,8 2,4 3,4, p<0,0005). För patienter som genomgått minst en tidigare reoperation finner vi ungefär samma förhållande. Här har också antalet tidigare reoperationer inkluderats som en linjär variabel (RR ojusterad=2,7 2,2 3,2, p<0,0005; justerad RR=2,5 2,1 3,1, p<0,0005). I den sistnämnda analysen finner vi också att risken för att ytterligare en reoperation utförs på grund av samma anledning ökar med ökande antal reoperationer som samma höft varit utsatt för (data visas inte). Sammanfattningsvis erhåller man ett bättre resultat om man utför ett caput-/linerbyte. 0% 0% 90% 90% 80% 80% andel ej reviderade (%) 70% 60% andel ej avlidna (%) 70% 60% 50% 50% 40% 40% 30% 30% 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 år år Figur 5. Protesöverlevnad efter reoperation på grund av infektion där man utfört byte av ledhuvud och/eller liner alternativt utfört sårrevision utan att byta några implantatdelar. Utfall är ny reoperation på grund av infektion oavsett åtgärd. Diagrammen slutar när minst 0 observationer kvarstår.

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 73 Det kan också vara så att denna åtgärd även indikerar att man generellt sett använt en bättre kirurgisk teknik. Av de patienter som genomgår revision med byte av liner och/ eller caput på grund av infektion kommer cirka en femte- till en fjärdedel att opereras igen av samma anledning. Vid detta tillfälle utfördes en revision i 72,7% i de fall där ingreppet motsvarade en andragångsrevision. 64,3% av de patienter som hade reviderats tidigare vid flera tillfällen rereviderades och de återstående (35,7%) genomgick en reoperation där implantatdelarna varken byttes eller extraherades. Den vanligaste typen av revision i dessa fall var partiell eller total extraktion (49,4% vid andragångsrevision, 64,8% om patienten reviderats mer än en gång tidigare). Komplett eller inkomplett implantatbyte utfördes i ungefär vart tionde fall. Anmärkningsvärt är att så stor andel som knappt hälften respektive en fjärdedel genomgick samma ingrepp en gång till. I 49,4 respektive 64,5% av de som rereviderades på grund av kvarstående infektion utfördes således rerevision med liner- och/eller caputbyte en andra gång. Vid revision med byte av ledhuvud och/eller liner (samt mjukdelsrevision och spolning) kan man förhindra ytterligare kirurgisk intervention på grund av samma anledning inom en tre- till femårsperiod i sju till åtta fall av tio beroende på om det rör sig om en förstagångsåtgärd eller inte. Även om det inte går att avgöra om infektionen är utläkt eller inte torde risken för att reoperation behöver utföras i ett senare skede vara relativt liten mot bakgrund av tidigare studier inom området och inte minst från tidigare analyser av registerdata. Sannolikheten att en infektion skall läka ut efter en sårrevision är liten, mer än hälften av de patienter som genomgick detta ingrepp hade reopererats igen inom tre år på grund av samma anledning. Det bör dock påpekas att jämförelser mellan behandlingsgrupper baserat på registerdata är svårtolkade eftersom det kan föreligga skillnader i patientselektion och indikationer som inte är kända. Sårrevisioner kanske utförs oftare som en palliativ åtgärd, det vill säga man förväntar sig inte utläkning utan bara att patienten under så lång tid som möjligt skall slippa besväras av ett rinnande sår eller en fistel i de fall då allvarlig samsjuklighet eller andra förhållanden gör att man vill undvika ett mer omfattande ingrepp. Protesbyte i en eller två seanser Byte av höftprotes vid en och samma operation (en-seans) eller med ett intervall mellan protesextraktion och insättning av protes under vilket patienten går utan protes för att säkerställa utläkning (två-seans) anses vara de säkraste sätten att få en djup och etablerad protesinfektion att läka ut. Tidigare studier har talat för att två-seansoperation ger en högre grad av utläkning men detta har i viss utsträckning ifrågasatts baserat på nyligen genomförda metaanalyser. Evidensläget är dåligt inom området och prospektiva randomiserade studier av tillräckligt stora patient grupper saknas. I England har dock en sådan multicenterstudie initierats och planer finns att starta en liknande studie i Sverige, eventuellt i samarbete med den engelska gruppen. En- och två-seansrevisioner har använts i Sverige sedan Höftprotesregistret startade (Figur 6). En-seansrevision var van ligast under registrets tidiga år men under 1990-talet och framför allt efter milleniumskiftet har två-seansoperation varit helt domi nerande. Vid en mer detaljerad genomgång av de åtgärder som gjorts finner man att en-seansoperationer där någon eller några av protesens komponenter lämnats kvar inte alltför sällan praktiseras. Det kan röra sig om hela cupen, cupens metall skal, hela eller distala delen av stammen, cementmanteln i lårbenet eller olika kombinationer av dessa möjligheter. Sedan mitten av 1990-talet har detta blivit allt vanligare och under den senaste femårsperioden genomfördes fler inkompletta extraktioner än en-seansrevisioner där alla protesdelar inklusive cement manteln togs bort före insättning av en ny protes. Orsaken till att detta förfarande ökar är okänd men en stigande användning av modulära och framför allt ocementerade implantat under de senaste till åren har säkert bidragit. Extraktion av en välsittande protes innebär en inte obetydlig risk för allvarliga frakturkomplikationer, längre operationstid och ökad blödningsrisk, faktorer som måste vägas mot patientens allmänna hälsa, benägenhet att utveckla generella komplikationer och möjligheter att få infektionen att läka ut. I den följande analysen har patienter som för första gången genomgått en- respektive två-seansbyte inkluderats. För att maximera antalet ingrepp i varje grupp har samtliga opera tioner från och med Höftprotesregistrets startår 1979 tagits med. Andelen operationer där man vid ett en-seansbyte genomfört ett inkomplett protesbyte (34,2% av protesbyten i en-seans) har studerats separat. Även vid två-seansbyten förekommer det att implantatdelar har lämnats kvar. Exakta data saknas men baserat på den information som finns tillgänglig torde det röra sig om cirka vart tionde fall. I denna analys har dessa fall inte exkluderats. 0 0 0 0 50 0 En-seansrevision komplett byte En-seansrevision inkomplett byte Två-seansrevision 1997-85 1986-90 1991-95 1996-00 01-05 06-11- Figur 6. Antal genomförda och rapporterade förstagångs revisioner i en respektive två seanser. Den senare typen av revision inkluderar en period då patienten går utan protes. Vid 4 en-seansrevisioner utförda 1979 lämnades någon eller några av proteskomponenterna kvar (cup, stam, cupskal, distal stamdel och/eller den gamla cementmanteln). Fall där endast caput och/eller liner bytts ut har exkluderats.

74 SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET Demografi en- respektive två-seansrevision utan tidigare protesbyte 1979 Komplett En-seans Inkomplett Två-seans Antal 391 4 1 279 Kön Andel kvinnor % 38,6 51,0 39,6 Ålder Medelvärde SD 69,7 9,9 70,8,4 68,0,4 <55 år % 7,4 4,4,6 55 69 år % 33,8 40,7 39,7 70 84 år % 54,2 45,6 47,7 >=85 år 4,6 9,3 2,0 Diagnos Primär artros 77,5 71,9 76,7 Fraktur inklusive sekvele,2 14,8 9,0 Inflammatorisk ledsjukdom 7,4 5,9 6,0 Sekvele barnsjukdom 2,3 3,0 3,3 Idiopatisk nekros 2,0 3,4 2,6 Övrig sekundär artros 0,5 1,0 2,1 Fixation befintligt implantat Cementerad cup % 89,2 * 89,1 80,5 * Cementerad stam % 90,0 79,9 85,9 * Fixation insatt Cementerad cup % 87,2 62,7# 65,9 * Cementerad stam % 89,5 87,0 72,0 * Överlevnad ** 3 år revision alla orsaker 90,2±3,0 78,5±6,0 87,3±2,0 revision grund av infektion 93,7±2,5 85,2±5,4 93,0±1,5 reoperation på grund av infektion 93,6±2,4 80,2±4,8 90,9±1,4 år alla orsaker till revision 75,4±5,4 71,2±3,5 revision på grund av infektion 91,6±3,2 88,7±2,2 * data saknas i två fall i gruppen en-seans komplett, 14 fall i gruppen två-seans # 7 fall där cupen byttes 6 fall där hela stammen byttes ** protesöverlevnad vid revision, vid reoperation avses operationens överlevnad till nästa höftrelaterade ingrepp Tabell 1. Demografi samt typ av fixation för patienter (operationer) som genomgått olika typer av revision på grund av infektion mellan 1979 och.

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 75 Patienter som opereras med ett komplett en-seans- respektive två-seansförfarande har ungefär samma medelålder och könsfördelning. Inkomplett en-seansförfarande förefaller att vara något vanligare hos äldre kvinnor. I denna grupp är sekundär artros något vanligare och särskilt frakturdiagnos. Cementerad fixation används oftare vid komplett en-seansbyte och det insatta implantatet är också oftare cementerat jämfört med två-seansförfarande. Bilden blir mer komplex vid inkompletta byten med avseende på val av fixation eftersom detta delvis dikteras av vad som lämnades kvar vid den första operationen. Samtliga tre grupper har kunnat följas i minst tre år. Härefter reduceras antalet i gruppen med inkomplett en-seansförfarande till under 0. Efter tre år är protesöverlevnaden både baserat på alla orsaker till revision samt beroende på infektion lägst i gruppen som genom gått inkomplett revision (komplett en-seans samt inkomplett två-seans jämfört med inkomplett en-seans: alla orsaker, p<0,0005, p<0,002; infektion, p=0,001, p<0,0005, logrank test). Det föreligger dock inga skillnader mellan komplett en-seans- och två-seansoperation (p=0,55 samt 0,13). Figur 7 visar protesöverlevnad baserat på revision inom tre år som utfall (figuren till vänster). Om man ytterligare utvidgar utfallet till att omfatta alla reoperationer inom tre år på grund av infektion blir utfallet likartat (komplett en-seans mot inkomplett en-seans: <0,0005; två-seans mot inkomplett en-seans: p<0,0005; en-seans mot två-seans: p=0,89). Uppföljning upp till år visar att utfallet mellan en- och två-seansoperationer inte skiljer sig åt baserat på en log-rank test (alla orsaker: p=0,09; infektion: p=0,17). I Figur 7 visas protesöverlevnaden vid år (till höger) med revision på grund av infektion som utfall. Vidare analys i en Cox regressionsmodell med justering för kön, ålder, diagnos 0% samt användning av cementerad respektive ocementerad cup och stam vid protesinsättning ger ett likartat resultat. Vid denna analys har en-seansoperation använts som referens och getts värde 1,0. Den ojusterade risk ration, alla orsaker till revision blev 1,2 0,9 1,6 (p=0,14) och den justerade 1,1 0,9 1,4 (p=0,42). Motsvarande risk ration baserat på utfallet infektion är något högre men fortfarande inte signifikant (ojusterad 1,3 0,9 2,0, p=0,17; justerad 1,2 0,8 1,9, p=0,31). I denna analys kan vi inte påvisa att det skulle vara någon fördel med att utföra en komplett en-seans- jämfört med en tvåseansoperation vid fall med djup infektion. Man kan dock förmoda att denna jämförelse inte är helt rättvis eftersom patienter med infektioner som bedöms som mer aggressiva och patienter med hög grad av samsjuklighet sannolikt opereras oftare med två-seansförfarande. Enligt vår analys bör man undvika inkomplett en-seansbyte, men även här föreligger säkert en sned patientselektion. Utfallet vid inkomplett en-seansrevision är ungefär samma som vid liner- och/eller caputbyte. Vidare kan vi i vår analys inte ta hänsyn till patientens totala situation eftersom inga data om livskvalitet samlats in. Ett två-seansförfarande liksom extraktion av en välfixerad men infekterad protes eller protesdel innebär ett väsentligt handikapp som måste beaktas i framtida studier för att få en mer komplett helhetsbild. Sårrevision utan byte av protesdelar vid infekterad höftprotes har en mycket låg sannolikhet att skydda mot framtida reoperationer av samma anledning. Inkomplett protesbyte innebär också en betydligt högre risk för kommande reoperationer och revisioner jämfört med ett komplett protes byte. Vi finner inga säkra skillnader mellan komplett en-seansrevision och två-seansrevision på grund av infektion efter en observationstid på år. 0% 96% en-seans (komplett) 96% 92% två-seans 92% en-seans (komplett) andel ej reviderade (%) 88% 84% en-seans (inkomplett) andel ej reviderade (%) 88% 84% två-seans 80% 80% 76% 0 1 2 3 76% 0 2 4 6 8 12 14 16 Figur 7. Protesöverlevnad baserat på risk för rerevision av förstagångsrevisioner utförda 1979 på grund av infektion efter en-seansbyte (komplett och inkomplett ) och två-seansbyte. Antalet observationer understiger 0 i gruppen inkomplett byte efter tre år (figuren till vänster) och i de andra två grupperna efter år (figuren till höger).

76 SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET Korttidskomplikationer reoperationer inom två år Reoperation inom två år används som en kvalitetsindikator för primära höftprotesoperationer. Bakgrunden till detta är att de vanligaste orsakerna till tidig reoperation är framförallt infektion och luxation. Fördelningen av orsak till tidig reoperation och framförallt under det första året efter primäroperation har dock varierat (Figur 1). Under 1990-talet var de vanligaste orsakerna till reoperation under första två åren luxation och tidig lossning. Tidiga lossningar har under framför allt senare tid klassificerats som tekniskt fel, varför denna orsaksgrupp slagits samman med lossningar. Ju närmare nutid vi kommer, desto mer kommer bilden att domineras av infektioner. Sanno likt speglar den ökade andelen reoperationer på grund av infektion en mer aktiv attityd till kirurgisk behandling. Om det dessutom föreligger en ökad incidens går inte säkert att bedöma, men kan naturligtvis inte uteslutas. Andelen reopererade inom två år har under de tidsperioder som studeras här varierat mellan 2,0 och 3,5%. Det bör dock påpekas att alla de patienter som opererades under åren 14 och inte har passerat tvåårsgränsen och andelen reopererade inom två år kommer att öka. Fram till perioden 04 07 minskade andelen tidiga reoperationer, från 3,5% inom två år under första perioden 1992 till 1995 ned till 2,0%. Härefter stiger antalet men förefaller lägga sig på en konstant nivå strax över 2%. 60% 40% % Djup infektion Luxation Aseptisk lossning + teknisk orsak Fraktur Övriga orsaker Reoperation inom två år avser således all form av ytterligare kirurgi efter insättande av total höftprotes. Denna variabel återspeglar i huvudsak tidiga och allvarliga komplikationer. Denna variabel är därför en snabbare indikator och lättare att använda för kliniskt förbättringsarbete jämfört med -årsöverlevnad, som är en viktig men långsam och i viss mån historisk indikator. Reoperation inom två år är av SKL och Socialstyrelsen utvald som en nationell kvalitetsindikator för denna typ av kirurgi och ingår i Öppna jämförelser. Indikatorn får anses som en av de viktigaste och mest påverkbara resultatmått som Svenska Höftprotesregistret rapporterar. Definition Med korttidskomplikation menas all form av öppen kirurgi inom två år efter primäroperation. Den senaste fyraårsperioden studeras. Observera att rapporten bara gäller komplikationer som är kirurgiskt åtgärdade. Antibiotikabehandlade infektioner och icke-kirurgiskt behandlade luxationer fångas inte i registret. Patienter som opereras upprepade gånger, på grund av samma komplikation, anges som en komplikation. Patienter som omopererats på annan enhet än primärenheten tillräknas ändå primärenheten. Vid tolkning av resultaten bör man endast jämföra enheter av samma sjukhustyp med tanke på olika patientdemografi. Enheter som opererar de svåraste fallen med större risk för komplikation, kan givetvis ha en högre frekvens. Bortsett från sjukhusens olika riskprofiler skall dessutom även följande vägas in i tolkning av dessa resultat: Underrapportering! Komplikationstalen är generellt låga och en slumpmässig variabilitet har stor påverkan på resultaten. Denna variabel kan egentligen bara värderas över tid, det vill säga om klara trender föreligger se separat trendtabell! Enheter som intar en avvaktande hållning (icke-kirurgisk behandling av till exempel infektion och luxation), det vill säga undviker att operera dessa komplikationer, och blir då inte registrerade i databasen. Omvänt får enheter, som är kirurgiskt aggressiva både vid misstanke på tidig infektion och vid förstagångsluxation, höga frekvenser av tidiga komplikationer. Behandlingsalgoritmen vid tidigt misstänkt djup infektion har förändrats under de senaste åren. Det är allt vanligare att man tidigt intervenerar kirurgiskt. Registerledningen har helt undvikit och kommer aldrig att ranka de olika sjukhusen med avseende på denna resultatindikator. Eftersom komplikationstalen generellt är låga så kan ett bortfall i registreringen kraftigt påverka en enhets rankplats. Oberoende av sjukhuskategori och resultat så bör enheterna analysera sina egna komplikationer (utan att snegla på rikets medelvärde) och undersöka om det finns systematiska brister allt för att undvika svåra komplikationer för den enskilde patienten. 0% 1992-95 1996-99 00-03 04-07 08-11 12- Alla enheter bör/skall årligen djupanalysera alla fall av reoperation inom två år. Ta gärna kontakt med registerledningen inför sådana analyser! Figur 1. Fördelning av orsakerna till reoperation inom två år efter primäroperation uppdelat i sex tidsperioder mellan 1992 och 14.

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 77 Reoperation i olika tidsintervall I Figur 6 visas orsak till reoperation under det första, andra och tredje året efter primäroperation mellan 01 och 14. Under perioden 01 till 05 var luxation den vanligaste orsaken till reoperation under det första postoperativa året. Under följande period var orsaken infektion vanligast, för att dominera i än högre grad från och med 11. Under det andra året efter primäroperation ser vi en liknande tendens med den skillnaden att orsaken infektion ersätter lossning. En liknande tendens, om än inte lika tydlig, verkar ske beträffande orsaksfördelningen under det tredje året efter opera tion. Det absoluta antalet reopererade under första till tredje året efter primäroperation skall relateras till det totala antalet som primäropererats under respektive år (Figur 7). Den relativa andelen som opereras under det första postoperativa året är också högst under år ett. Man ser också att denna andel har ökat från att ligga under 1% fram till åren 05 06 och sedan öka upptill drygt 1,5% under 13 och 14. Sannolikt speglar detta delvis det ökande antalet patienter som reopereras på grund av infektion. Man kan dock inte mot bakgrund av dessa data säkert bedöma om denna ökning betingas av en reellt ökad incidens av infektioner, en mer aktiv inställning till kirurgisk intervention vid misstänkt infektion eller en kombination av dessa och andra okända orsaker. 75% Lossning/osteolys Infektion Fraktur Luxation Teknisk orsak Övriga 75% Lossning/osteolys Infektion Fraktur Luxation Teknisk orsak Övriga 75% Lossning/osteolys Infektion Fraktur Luxation Teknisk orsak Övriga 60% 60% 60% 45% 45% 45% 30% 30% 30% % % % 0% 01-05 06-11 012 13 14 0% 0% 01-05 06-08 11 12 13 01-05 06-08 11 12 Figur 6. Fördelning av de vanligaste orsakerna till reoperation under första, andra och tredje året efter primäroperation uppdelat i olika tidsperioder mellan 01 och 14. År har exkluderats eftersom alla patienter inte hade observerats under minst ett år vid årets slut. 3,0% reoperation år 1 reoperation år 2 reoperation år 3 2,5% 2,0% 1,5% 1,0% 0,5% 0% 01-02 03-04 05-06 07-08 09-11 12 13 14 Figur 7. Andel reoperationer under första till tredje året efter primäroperation relaterat till primärtoperationsår. Primäroperationsår där observationstiden ännu inte nått utsatt tid har exkluderats.

78 SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET Reoperationer inom två år per enhet 1) 12 Primärop. Patienter 2) Infektion Luxation Lossning Övriga Andel Enhet antal antal andel antal % antal % antal % antal % med uppgifter om ASA&BMI Universitets- eller regionsjukhus Karolinska/Huddinge 998 14 1,4% 6 0,6% 0 0% 0 0% 9 0,9% 98,9% Karolinska/Solna 759 30 4,0% 19 2,5% 7 0,9% 1 0,1% 7 0,9% 98,0% Linköping 261 7 2,7% 6 2,3% 4 1,5% 0 0% 3 1,1% 83,1% SU/Mölndal 2 079 40 1,9% 28 1,3% 6 0,3% 1 0% 19 0,9% 94,8% SUS/Lund 718 18 2,5% 8 1,1% 6 0,8% 2 0,3% 7 1,0% 91,2% SUS/Malmö 7 2 1,3% 1 0,6% 0 0% 0 0% 1 0,6% 59,2% Umeå 329 14 4,3% 7 2,1% 1 0,3% 0 0% 6 1,8% 68,7% Uppsala 1 023 36 3,5% 19 1,9% 7 0,7% 1 0,1% 14 1,4% 97,0% Örebro 448 12 2,7% 9 2% 0 0% 0 0% 6 1,3% 98,2% Länssjukhus Borås 675 18 2,7% 1,5% 1 0,1% 0 0% 7 1,0% 98,8% Danderyd 1 307 46 3,5% 21 1,6% 14 1,1% 0 0% 17 1,3% 99,2% Eksjö 858 18 2,1% 1,7% 0 0% 0 0% 5 0,6% 94,5% Eskilstuna 471 13 2,8% 7 1,5% 3 0,6% 0 0% 4 0,8% 99,8% Falun 1 329 1,9% 1,1% 2 0,2% 0 0% 11 0,8% 98,9% Gävle 930 23 2,5% 13 1,4% 3 0,3% 2 0,2% 1,1% 92,6% Halmstad 958 18 1,9% 13 1,4% 4 0,4% 0 0% 5 0,5% 92,7% Helsingborg 436 9 2,1% 3 0,7% 5 1,1% 1 0,2% 1 0,2% 95,4% Hässleholm-Kristianstad 3 6 48 1,5% 37 1,2% 3 0,1% 2 0,1% 16 0,5% 91,9% Jönköping 731 1,4% 7 1% 1 0,1% 0 0% 4 0,5% 0% Kalmar 602 8 1,3% 3 0,5% 1 0,2% 1 0,2% 3 0,5% 97,8% Karlskrona 126 4 3,2% 0 0% 4 3,2% 0 0% 0 0% 98,4% Karlstad 954 38 4,0% 29 3,0% 3 0,3% 2 0,2% 8 0,8% 87,5% Norrköping 993 1,0% 6 0,6% 1 0,1% 0 0% 6 0,6% 87,9% Skövde 702 16 2,3% 13 1,9% 1 0,1% 0 0% 5 0,7% 90,6% Sunderby (inklusive Boden) 142 4 2,8% 2 1,4% 1 0,7% 1 0,7% 0 0% 30,3% Sundsvall 634 18 2,8% 12 1,9% 6 0,9% 0 0% 4 0,6% 89,0% Södersjukhuset 1 656 47 2,8% 1,5% 5 0,3% 2 0,1% 22 1,3% 99,6% Uddevalla 1 495 24 1,6% 11 0,7% 6 0,4% 0 0% 8 0,5% 85,3% Varberg 881 12 1,4% 6 0,7% 3 0,3% 0 0% 6 0,7% 89,7% Västerås 1 802 53 2,9% 29 1,6% 13 0,7% 1 0,1% 0,8% 86,8% Växjö 578 7 1,2% 4 0,7% 2 0,3% 0 0% 1 0,2% 96,7% Östersund 1 137 2,2% 17 1,5% 1 0,1% 1 0,1% 7 0,6% 93,9% Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret (Tabellen fortsätter på nästa sida.)

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 79 Reoperationer inom två år per enhet 1) (forts.) 12 Primärop. Patienter 2) Infektion Luxation Lossning Övriga Andel Enhet antal antal andel antal % antal % antal % antal % med uppgifter om ASA&BMI Länsdelssjukhus Alingsås 836 11 1,3% 9 1,1% 1 0,1% 0 0% 3 0,4% 0% Arvika 740 13 1,8% 13 1,8% 0 0% 0 0% 2 0,3% 96,1% Bollnäs 90 2 2,2% 2 2,2% 0 0% 0 0% 0 0% 0% Enköping 1 336 27 2,0% 12 0,9% 9 0,7% 1 0,1% 14 1,0% 99,8% Frölunda Specialistsjukhus 345 2 0,6% 1 0,3% 1 0,3% 0 0% 0 0% 0% Gällivare 392 3 0,8% 3 0,8% 1 0,3% 0 0% 0 0% 94,1% Hudiksvall 532 11 2,1% 5 0,9% 0 0% 0 0% 8 1,5% 94,7% Karlshamn 946 19 2,0% 7 0,7% 9 1,0% 1 0,1% 5 0,5% 0% Karlskoga 687 1,5% 6 0,9% 2 0,3% 0 0% 4 0,6% 95,3% Katrineholm 931 16 1,7% 12 1,3% 0 0% 0 0% 4 0,4% 0% Kungälv 690 18 2,6% 13 1,9% 1 0,1% 0 0% 7 1,0% 99,7% Lidköping 995 11 1,1% 7 0,7% 0 0% 0 0% 6 0,6% 99,0% Lindesberg 857 7 0,8% 2 0,2% 1 0,1% 0 0% 5 0,6% 97,3% Ljungby 650 14 2,2% 5 0,8% 4 0,6% 0 0% 7 1,1% 99,8% Lycksele 1 2 1,7% 8 0,7% 5 0,4% 0 0% 7 0,6% 92,9% Mora 870 11 1,3% 7 0,8% 5 0,6% 0 0% 4 0,5% 92,9% Norrtälje 478 8 1,7% 5 1,0% 2 0,4% 0 0% 2 0,4% 99,6% Nyköping 617 26 4,2% 24 3,9% 5 0,8% 0 0% 6 1,0% 95,3% Oskarshamn 1 012 9 0,9% 8 0,8% 0 0% 0 0% 1 0,1% 99,8% Piteå 1 422 13 0,9% 0,7% 2 0,1% 0 0% 2 0,1% 0% Skellefteå 479 7 1,5% 3 0,6% 1 0,2% 0 0% 4 0,8% 98,7% Skene 516 8 1,6% 3 0,6% 2 0,4% 0 0% 4 0,8% 99,4% Sollefteå 497 4 0,8% 0 0% 3 0,6% 0 0% 1 0,2% 99,0% Södertälje 417 24 5,8% 3,6% 4 1,0% 1 0,2% 6 1,4% 97,8% Torsby 444 11 2,5% 9 2% 1 0,2% 0 0% 4 0,9% 98,4% Trelleborg 2 528 29 1,1% 11 0,4% 6 0,2% 2 0,1% 12 0,5% 95,5% Visby 503 13 2,6% 3 0,6% 4 0,8% 0 0% 8 1,6% 92,6% Värnamo 551 8 1,5% 3 0,5% 4 0,7% 0 0% 2 0,4% 80,4% Västervik 436 3 0,7% 3 0,7% 0 0% 0 0% 0 0% 90,6% Ängelholm 436 7 1,6% 2 0,5% 2 0,5% 0 0% 3 0,7% 99,1% Örnsköldsvik 6 5 0,8% 2 0,3% 1 0,2% 0 0% 2 0,3% 95,2% Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret (Tabellen fortsätter på nästa sida.)

80 SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET Reoperationer inom två år per enhet 1) (forts.) 12 Primärop. Patienter 2) Infektion Luxation Lossning Övriga Andel Enhet antal antal andel antal % antal % antal % antal % med uppgifter om ASA&BMI Privatsjukhus Aleris Specialistvård Bollnäs 1 127 18 1,6% 11 1,0% 2 0,2% 0 0% 7 0,6% 99,9% Aleris Specialistvård Elisabethsjukhuset 113 2 1,8% 1 0,9% 1 0,9% 0 0% 0 0% 99,1% Aleris Specialistvård Motala 2 029 33 1,6% 19 0,9% 3 0,1% 0 0% 12 0,6% 85,5% Aleris Specialistvård Nacka 583 12 2,1% 8 1,4% 1 0,2% 0 0% 4 0,7% 99,8% Aleris Specialistvård Sabbatsberg 500 4 0,8% 4 0,8% 1 0,2% 0 0% 1 0,2% 99,4% Aleris Specialistvård Ängelholm 227 2 0,9% 2 0,9% 0 0% 0 0% 0 0% 99,6% Art Clinic Jönköping 50 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 90,0% Capio Movement 836 29 3,5% 12 1,4% 12 1,4% 0 0% 9 1,1% 98,8% Capio Ortopediska Huset 1 550 12 0,8% 4 0,3% 1 0,1% 2 0,1% 6 0,4% 99,5% Capio S:t Göran 1 808 46 2,5% 30 1,7% 5 0,3% 1 0,1% 17 0,9% 98,3% Carlanderska 535 6 1,1% 4 0,7% 1 0,2% 0 0% 1 0,2% 97,0% Ortho Center IFK-kliniken 519 2 0,4% 2 0,4% 0 0% 0 0% 0 0% 0% Ortho Center Stockholm 1 768 39 2,2% 23 1,3% 6 0,3% 2 0,1% 0,8% 99,9% Sophiahemmet 837 14 1,7% 5 0,6% 2 0,2% 0 0% 8 1,0% 99,4% Spenshult 654 24 3,7% 6 0,9% 2,3% 0 0% 5 0,8% 98,3% Övriga 83 1 1,2% 0 0% 1 1,2% 0 0% 0 0% 75,5% Riket 65 549 1 281 2,0% 745 1,1% 241 0,4% 28 0% 455 0,7% 94,6% Röd markering avser värden som ligger en standardavvikelse över rikets medelvärde. 1) Art Clinic Göteborg, Hermelinen Spec.vård, NÄL, SU/Sahlgrenska och Ystad hamnat i övriga ty få primäroperationer. 2) Avser antal patienter med korttidskomplikation, vilket kan skilja sig från summan av antalet komplikationer då varje patient kan ha mer än en typ av komplikation. Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 81 Reoperationer inom två år per enhet 1) trend primäroperation under 08 Enhet 08 11 09 12 13 11 14 12 2) Universitets- eller regionsjukhus Karolinska/Huddinge 2,4% 2,2% 2,2% 1,8% 1,4% Karolinska/Solna 3,0% 2,6% 3,1% 3,2% 4,0% Linköping 1,6% 2,0% 3,2% 2,7% 2,7% SU/Mölndal 3,6% 2,7% 2,5% 2,3% 1,9% SUS/Lund 3,5% 3,2% 3,1% 2,8% 2,5% SUS/Malmö 1,8% 1,7% 2,0% 1,4% 1,3% Umeå 3,4% 3,6% 4,5% 5,9% 4,3% Uppsala 3,2% 3,2% 2,7% 3,8% 3,5% Örebro 1,9% 2,4% 2,4% 2,2% 2,7% Länssjukhus Borås 3,0% 3,1% 2,8% 3,1% 2,7% Danderyd 4,5% 3,7% 3,9% 4,0% 3,5% Eksjö 2,3% 2,5% 2,0% 2,0% 2,1% Eskilstuna 2,0% 2,5% 3,4% 3,3% 2,8% Falun 2,1% 2,1% 2,2% 1,9% 1,9% Gävle 6,0% 5,5% 4,7% 4,4% 2,5% Halmstad 3,3% 3,1% 2,7% 2,1% 1,9% Helsingborg 1,6% 1,8% 2,9% 2,6% 2,1% Hässleholm-Kristianstad 2,0% 2,0% 1,8% 1,9% 1,5% Jönköping 1,7% 1,6% 1,4% 1,4% 1,4% Kalmar 1,8% 1,7% 1,3% 1,5% 1,3% Karlskrona 0,9% 2,2% 2,7% 3,8% 3,2% Karlstad 4,9% 5,3% 5,6% 4,9% 4,0% Norrköping 1,3% 1,1% 1,0% 1,2% 1,0% Skövde 0,9% 1,3% 1,4% 1,8% 2,3% Sunderby (inklusive Boden) 3,9% 4,1% 2,2% 3,0% 2,8% Sundsvall 4,7% 3,4% 3,4% 3,7% 2,8% Södersjukhuset 2,7% 3,0% 3,0% 2,9% 2,8% Uddevalla 1,8% 1,7% 1,5% 1,4% 1,6% Varberg 1,6% 1,5% 1,4% 1,4% 1,4% Västerås 4,1% 3,9% 3,8% 3,6% 2,9% Växjö 2,1% 2,3% 2,4% 1,9% 1,2% Östersund 2,8% 3,0% 2,8% 2,5% 2,2% Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret (Tabellen fortsätter på nästa sida.)

82 SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET Reoperationer inom två år per enhet 1) trend (forts.) primäroperation under 08 Enhet 08 11 09 12 13 11 14 12 2) Länsdelssjukhus Alingsås 2,5% 2,1% 2,2% 1,9% 1,3% Arvika 2,9% 2,2% 2,3% 1,6% 1,8% Bollnäs 1,3% 1,4% 1,7% 2,4% 2,2% Enköping 2,7% 2,0% 2,2% 2,2% 2,0% Frölunda Specialistsjukhus 2,2% 1,8% 1,5% 0,6% 0,6% Gällivare 1,3% 1,3% 1,5% 1,0% 0,8% Hudiksvall 2,5% 2,6% 2,7% 2,5% 2,1% Karlshamn 1,1% 1,3% 1,6% 1,7% 2,0% Karlskoga 1,0% 0,9% 1,0% 1,1% 1,5% Katrineholm 1,8% 2,0% 1,9% 1,8% 1,7% Kungälv 1,8% 2,2% 2,4% 2,7% 2,6% Lidköping 0,7% 1,0% 0,8% 1,0% 1,1% Lindesberg 1,0% 1,0% 0,8% 0,8% 0,8% Ljungby 1,1% 1,0% 1,2% 1,7% 2,2% Lycksele 1,7% 1,8% 1,9% 1,8% 1,7% Mora 1,1% 0,8% 0,9% 1,2% 1,3% Norrtälje 3,4% 3,5% 3,1% 2,7% 1,7% Nyköping 5,1% 6,3% 6,9% 6,1% 4,2% Oskarshamn 1,7% 1,4% 1,1% 0,9% 0,9% Piteå 1,2% 1,3% 0,9% 1,0% 0,9% Skellefteå 1,1% 1,1% 1,2% 1,4% 1,5% Skene 1,6% 1,9% 2,4% 1,6% 1,6% Sollefteå 1,0% 0,6% 0,6% 0,8% 0,8% Södertälje 1,0% 1,5% 3,9% 5,3% 5,8% Torsby 1,3% 1,8% 1,8% 1,9% 2,5% Trelleborg 1,7% 1,6% 1,5% 1,4% 1,1% Visby 2,2% 1,9% 3,0% 3,5% 2,6% Värnamo 1,1% 1,6% 1,4% 1,2% 1,5% Västervik 4,4% 3,5% 2,6% 2,2% 0,7% Ängelholm 0,9% 0,8% 0,6% 1,4% 1,6% Örnsköldsvik 0,7% 0,6% 1,0% 1,1% 0,8% Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret (Tabellen fortsätter på nästa sida.)

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 83 Reoperationer inom två år per enhet 1) trend (forts.) primäroperation under 08 Enhet 08 11 09 12 13 11 14 12 2) Privatsjukhus Aleris Specialistvård Bollnäs 0% 2,5% 2,2% 1,9% 1,6% Aleris Specialistvård Elisabethsjukhuset 0,8% 1,4% 1,7% 1,2% 1,8% Aleris Specialistvård Motala 2,7% 2,4% 2,3% 2,1% 1,6% Aleris Specialistvård Nacka 0,8% 1,0% 1,8% 2,4% 2,1% Aleris Specialistvård Sabbatsberg 1,4% 1,4% 1,4% 0,8% 0,8% Aleris Specialistvård Ängelholm 0% 0% 0% 1,0% 0,9% Capio Movement 2,9% 3,5% 3,7% 3,9% 3,5% Capio Ortopediska Huset 2,1% 1,6% 1,1% 1,0% 0,8% Capio S:t Göran 2,4% 3,2% 3,3% 3,4% 2,5% Carlanderska 1,9% 1,6% 1,8% 2,0% 1,1% Ortho Center IFK-kliniken 0,6% 0,8% 0,4% 0,2% 0,4% Ortho Center Stockholm 2,4% 2,7% 2,9% 2,7% 2,2% Sophiahemmet 1,9% 1,7% 1,7% 1,7% 1,7% Spenshult 2,8% 3,4% 3,6% 3,5% 3,7% Övriga 1,9% 2,0% 1,5% 3,9% 1,2% Riket 2,3% 2,3% 2,3% 2,2% 2,0% Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret 1) Falköping, Köping, Motala (t o m 09), NÄL, Ystad, Art Clinic Göteborg, Hermelinen Spec.vård, SU/Sahlgrenska och SU/Östra hade få primäroperation under 12. 2) OBS kortare än två års uppföljningstid!

84 SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET Reoperationer, vanlige patienten, inom 2 år per enhet 1) 12 Primärop. Reop. 2) Infektion Luxation Lossning Övriga Enhet antal antal % antal % antal % antal % antal % Universitets- eller regionsjukhus Karolinska/Huddinge 3 3 1,2% 1 0,4% 0 0% 0 0% 2 0,8% Karolinska/Solna 142 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% SU/Mölndal 706 1,4% 5 0,7% 1 0,1% 0 0% 4 0,6% Uppsala 239 1 0,4% 0 0% 0 0% 0 0% 1 0,4% Örebro 131 3 2,3% 3 2,3% 0 0% 0 0% 0 0% Länssjukhus Borås 8 5 2,4% 1 0,5% 1 0,5% 0 0% 3 1,4% Danderyd 4 12 2,9% 4 1,0% 4 1,0% 0 0% 4 1,0% Eksjö 434 1 0,2% 1 0,2% 0 0% 0 0% 0 0% Eskilstuna 70 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% Falun 655 5 0,8% 2 0,3% 0 0% 0 0% 3 0,5% Gävle 3 5 2,0% 3 1,2% 1 0,4% 0 0% 1 0,4% Halmstad 457 5 1,1% 4 0,9% 1 0,2% 0 0% 0 0% Helsingborg 113 1 0,9% 1 0,9% 0 0% 0 0% 0 0% Hässleholm-Kristianstad 1 437 0,7% 9 0,6% 0 0% 0 0% 1 0,1% Jönköping 297 5 1,7% 4 1,3% 0 0% 0 0% 1 0,3% Kalmar 306 2 0,7% 1 0,3% 0 0% 1 0,3% 0 0% Karlstad 280 7 2,5% 7 2,5% 0 0% 0 0% 0 0% Norrköping 377 1 0,3% 1 0,3% 0 0% 0 0% 0 0% Skövde 291 3 1,0% 2 0,7% 1 0,3% 0 0% 0 0% Sundsvall 5 4 1,6% 2 0,8% 2 0,8% 0 0% 0 0% Södersjukhuset 460 12 2,6% 7 1,5% 0 0% 0 0% 5 1,1% Uddevalla 613 2 0,3% 1 0,2% 0 0% 0 0% 1 0,2% Varberg 463 3 0,6% 1 0,2% 1 0,2% 0 0% 1 0,2% Västerås 477 9 1,9% 4 0,8% 1 0,2% 0 0% 4 0,8% Växjö 229 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% Östersund 459 6 1,3% 3 0,7% 0 0% 0 0% 3 0,7% Länsdelssjukhus Alingsås 504 3 0,6% 3 0,6% 0 0% 0 0% 0 0% Arvika 372 5 1,3% 5 1,3% 0 0% 0 0% 0 0% Bollnäs 52 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% Enköping 7 8 1,1% 3 0,4% 2 0,3% 0 0% 3 0,4% Gällivare 169 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% Hudiksvall 198 3 1,5% 1 0,5% 0 0% 0 0% 2 1,0% Karlshamn 529 8 1,5% 3 0,6% 5 0,9% 0 0% 0 0% Karlskoga 345 1 0,3% 1 0,3% 0 0% 0 0% 0 0% Katrineholm 636 6 0,9% 4 0,6% 0 0% 0 0% 2 0,3% Kungälv 348 6 1,7% 4 1,1% 1 0,3% 0 0% 1 0,3% Lidköping 586 1 0,2% 0 0% 0 0% 0 0% 1 0,2% Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret (Tabellen fortsätter på nästa sida.)

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 85 Reoperationer, vanlige patienten, inom 2 år per enhet 1) (forts.) 12 Primärop. Reop. 2) Infektion Luxation Lossning Övriga Enhet antal antal % antal % antal % antal % antal % Lindesberg 475 2 0,4% 1 0,2% 0 0% 0 0% 1 0,2% Ljungby 307 6 2,0% 4 1,3% 0 0% 0 0% 2 0,7% Lycksele 662 8 1,2% 2 0,3% 4 0,6% 0 0% 2 0,3% Mora 465 3 0,6% 2 0,4% 1 0,2% 0 0% 0 0% Norrtälje 170 4 2,4% 2 1,2% 1 0,6% 0 0% 1 0,6% Nyköping 222 4 1,8% 4 1,8% 0 0% 0 0% 0 0% Oskarshamn 564 3 0,5% 2 0,4% 0 0% 0 0% 1 0,2% Piteå 727 4 0,6% 3 0,4% 1 0,1% 0 0% 0 0% Skellefteå 178 3 1,7% 2 1,1% 0 0% 0 0% 1 0,6% Skene 341 1 0,3% 0 0% 0 0% 0 0% 1 0,3% Sollefteå 261 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% Södertälje 165 4 2,4% 2 1,2% 1 0,6% 0 0% 1 0,6% Torsby 168 3 1,8% 3 1,8% 0 0% 0 0% 0 0% Trelleborg 1 356 9 0,7% 4 0,3% 1 0,1% 0 0% 4 0,3% Visby 8 2 0,8% 0 0% 0 0% 0 0% 2 0,8% Värnamo 245 3 1,2% 2 0,8% 0 0% 0 0% 1 0,4% Västervik 219 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% Ängelholm 280 5 1,8% 1 0,4% 2 0,7% 0 0% 2 0,7% Örnsköldsvik 299 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% Privatsjukhus Aleris Specialistvård Bollnäs 687 5 0,7% 2 0,3% 1 0,1% 0 0% 2 0,3% Aleris Specialistvård Elisabethsjukhuset 84 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% Aleris Specialistvård Motala 1 016 9 0,9% 6 0,6% 1 0,1% 0 0% 2 0,2% Aleris Specialistvård Nacka 435 9 2,1% 6 1,4% 1 0,2% 0 0% 2 0,5% Aleris Specialistvård Sabbatsberg 360 1 0,3% 1 0,3% 0 0% 0 0% 0 0% Aleris Specialistvård Ängelholm 126 1 0,8% 1 0,8% 0 0% 0 0% 0 0% Capio Movement 496 2,0% 2 0,4% 8 1,6% 0 0% 0 0% Capio Ortopediska Huset 1 008 8 0,8% 2 0,2% 0 0% 1 0,1% 5 0,5% Capio S:t Göran 760 9 1,2% 5 0,7% 1 0,1% 0 0% 3 0,4% Carlanderska 328 2 0,6% 1 0,3% 0 0% 0 0% 1 0,3% Ortho Center IFK-kliniken 294 2 0,7% 2 0,7% 0 0% 0 0% 0 0% Ortho Center Stockholm 1 216 17 1,4% 9 0,7% 2 0,2% 1 0,1% 5 0,4% Sophiahemmet 492 8 1,6% 2 0,4% 0 0% 0 0% 6 1,2% Spenshult 378 13 3,4% 3 0,8% 8 2,1% 0 0% 2 0,5% Övriga 195 2 1,0% 0 0% 0 0% 0 0% 2 1,0% Riket 29 716 316 1,1% 167 0,6% 54 0,2% 3 0% 92 0,3% Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret 1) Karlskrona, Sunderby (inklusive Boden), Art Clinic Göteborg, Art Clinic Jönköping, Hermelinen Spec.vård, Linköping, SUS/Lund, SUS/Malmö och Umeå hamnade i Övriga ty få primäroperationer. 2) Avser antal patienter med korttidskomplikation, vilket kan skilja sig från summan av antalet komplikationer då varje patient kan ha mer än en typ av komplikation. Röd markering avser värden som ligger en standardavvikelse över rikets medelvärde.

86 SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET Adverse events inom 30 dagar och 90 dagar Med begreppet adverse events menas alla former av återinläggning som kan vara associerade till det genomförda ingreppet och då inte bara lokala komplikationer utan även allmänmedicinska dito (inklusive död). Registrets och Socialstyrelsens definition på adverse events efter höftproteskirurgi: all form av reoperation av den aktuella höftleden samt kardiovaskulära-, cerebrovaskulära- och trombo emboliska komplikationer, pneumoni, ulcus med eller utan blödning och om dessa komplikationer medfört sjukhusvård samt död. Sett ur patientsynpunkt är denna typ av analyser sannolikt mer relevanta jämfört med analys av enbart direkt protesrelaterade händelser/komplikationer. För att delvis korrigera för sjukhusens olika case-mix rapporterar vi även adverse events för tre olika grupper: alla patienter, den vanlige patienten och patienter opererade på grund av höftfraktur (akut och sekvele efter fraktur) Resultat Alla patienter. Analysen utgick från registrets databas på primära totalplastiker under åren 13 till och med september (44 749 operationer) och denna databas samkördes med Patientregistret. Riksmedelvärdet ligger på 3,%, efter 30 dagar och 5,16% efter 90 dagar. Dessa riksmedelvärden är marginellt lägre jämfört med förra årets analys. Frekvensen av adverse events varierar dock tämligen stort mellan olika sjukhus. 30 dagar: 0,0,%. 90 dagar: 0,0 18,75%. Enheter som avviker från medelvärdet med en standardavvikelse markeras med rött i tabellen. Problem och diskussion Denna typ av analyser från Patientregistret (PAR) kan i framtiden ha stor betydelse för fortsatt kvalitetsutveckling för svensk höftproteskirurgi. I PAR kan vi fånga variabler som vi inte registrerar i vår vanliga registerrutin. Dock finns det för närvarande en del felkällor som är belysta under avsnittet Täckningsgrad. En rad sammanslagningar av sjukhus har genomförts med gemensam rapportering till Patientregistret trots att kirurgin genomförs på olika sjukhus. Den största felkällan är nog dock suboptimal kodsättning och att många patienter har ett stort antal bidiagnoser vid utskrivning, där inte alltid den för vårdtillfället mest relevanta diagnosen står som första diagnos. Dessutom registreras inte icke-kirurgisk behandling av till exempel protesrelaterad infektion och luxation. Dessa faktorer medför sannolikt att analysen visar något för låga värden. Den stora variationen av frekvensen av adverse events mellan olika enheter antyder att det finns en förbättringspotential inom detta område. Givetvis kan olika case-mix förklara en del av skillnaderna, men skillnader vad gäller preoperativ medicinsk bedömning/optimering, indikationer med mera bör diskuteras på enheterna när dessa siffror tolkas lokalt. Den vanlige patienten. Analysen som ovan men nu med ett lägre antal patienter: 273 operationer. Definition av den vanlige patienten se sidan 142. Riksmedelvärdet ligger på 1,66%, efter 30 dagar och 2,83% efter 90 dagar. Denna friskare patientgrupp hade således färre oönskade händelser, jämfört med hela totalprotes-populationen. Frekvensen varierar dock mellan olika enheter avseende denna mer homogena grupp och här finns en förbättringsmöjlighet. 30 dagar: 0,0 6,62%. 90 dagar: 0,0 8,82%. Frakturpatienter. Analysen som ovan men nu med 16 236 operationer. Riksmedelvärdet ligger på 14,22%, efter 30 dagar och 22,33% efter 90 dagar. Denna grupp (högre medelålder och mer uttalad komorbiditet) har som förväntat en påtagligt högre andel av oönskade händelser jämfört med de ovanstående grupperna. Här föreligger mycket stora skillnader mellan enheterna. Då man till och med ser en viss ökning sedan förra året är lokala analyser och förbättringsarbeten nödvändiga. 30 dagar: 0,0 35,48%. 90 dagar: 0,0 42,86%.

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 87 Adverse events för samtliga patienter inom 30 respetive 90 dagar 13 Patienter Adverse events inom 30 dagar Adverse events inom 90 dagar Enhet Antal Antal % ± Antal % ± Universitets- eller regionssjukhus Karolinska/Huddinge 694 19 2,74 1,24 43 6, 1,83 Karolinska/Solna 506 29 5,73 2,07 50 9,88 2,65 Linköping 186 13 6,99 3,74 24 12,9 4,92 SU/Mölndal 1 460 44 3,01 0,89 70 4,79 1,12 SU/Sahlgrenska 16 1 6, 12,1 3 18,75 19,52 SUS/Lund 523 4,78 1,87 51 9,75 2,59 SUS/Malmö 78 4 5,13 4,99 5 6,41 5,55 Umeå 231 14 6,06 3,14 26 11,26 4,16 Uppsala 713 32 4,49 1,55 61 8,56 2, Örebro 313 7 2,24 1,67 13 4, 2,26 Länssjukhus Borås 456 27 5,92 2,21 39 8,55 2,62 Danderyd 902 53 5,88 1,57 70 7,76 1,78 Eksjö 571 17 2,98 1,42 29 5,08 1,84 Eskilstuna 307 31, 3,44 43 14,01 3,96 Falun 864 16 1,85 0,92 24 2,78 1,12 Gävle 659 3,79 1,49 35 5,31 1,75 Halmstad 665 23 3,46 1,42 37 5,56 1,78 Helsingborg 319 17 5,33 2,52 29 9,09 3,22 Hässleholm-Kristianstad 2 222 51 2,30 0,64 93 4,19 0,85 Jönköping 484 12 2,48 1,41 22 4,55 1,89 Kalmar 431 12 2,78 1,58 19 4,41 1,98 Karlskrona 75 7 9,33 6,72 11 14,67 8,17 Karlstad 640 31 4,84 1,70 52 8,13 2,16 Norrköping 688 21 3,05 1,31 40 5,81 1,78 Skövde 405 13 3,21 1,75 22 5,43 2, Sunderbyn 98, 6,12 16 16,33 7,47 Sundsvall 429 34 7,93 2,61 46,72 2,99 Södersjukhuset 1 147 45 3,92 1, 64 5,58 1,36 Uddevalla 1 038 27 2,60 0,99 51 4,91 1,34 Varberg 584 2,57 1,31 30 5,14 1,83 Västerås 1 183 71 6,00 1,38 123,40 1,77 Växjö 387 17 4,39 2,08 28 7,24 2,63 Ystad 1 0 0 0 0 0 0 Östersund 752 1,99 1,02 24 3,19 1,28 Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret (Tabellen fortsätter på nästa sida.)

88 SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET Adverse events för samtliga patienter inom 30 respetive 90 dagar (forts. 13 Patienter Adverse events inom 30 dagar Adverse events inom 90 dagar Enhet Antal Antal % ± Antal % ± Länsdelssjukhus Alingsås 579 24 4, 1,66 33 5,70 1,93 Arvika 501 18 3,59 1,66 32 6,39 2,18 Enköping 9 28 3,04 1,13 44 4,78 1,41 Frölunda Specialistsjukhus 249 2 0,80 1,13 5 2,01 1,78 Gällivare 1 9 3,59 2,35 12 4,78 2,69 Hudiksvall 378 13 3,44 1,87 6,61 2,56 Karlshamn 659 21 3,19 1,37 36 5,46 1,77 Karlskoga 470 14 2,98 1,57 22 4,68 1,95 Katrineholm 648 13 2,01 1, 23 3,55 1,45 Kungälv 5 16 3,14 1,54 4,90 1,91 Lidköping 7 13 1,81 0,99 26 3,61 1,39 Lindesberg 585 12 2,05 1,17 14 2,39 1,26 Ljungby 434 13 3,00 1,64 5,76 2,24 Lycksele 837 17 2,03 0,98 28 3,35 1,24 Mora 584 9 1,54 1,02 23 3,94 1,61 Norrtälje 343 11 3,21 1,90 17 4,96 2,34 Nyköping 408 29 7,11 2,54 40 9,80 2,94 Oskarshamn 728 11 1,51 0,90 2,75 1,21 Piteå 929 14 1,51 0,80 28 3,01 1,12 Skellefteå 348 13 3,74 2,03 19 5,46 2,44 Skene 366 4 1,09 1,09 9 2,46 1,62 Sollefteå 3 12 3,69 2,09 19 5,85 2,60 Södertälje 272 17 6, 2,94 27 9,93 3,63 Torsby 281 9 3, 2, 12 4,27 2,41 Trelleborg 1 696 28 1,65 0,62 44 2,59 0,77 Visby 344 13 3,78 2,06 21 6, 2,58 Värnamo 367 18 4,90 2, 24 6,54 2,58 Västervik 295 6 2,03 1,64 9 3,05 2,00 Ängelholm 270 7 2,59 1,93 11 4,07 2,41 Örnsköldsvik 411 8 1,95 1,36 18 4,38 2,02 Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret (Tabellen fortsätter på nästa sida.)

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 89 Adverse events för samtliga patienter inom 30 respetive 90 dagar (forts.) 13 Patienter Adverse events inom 30 dagar Adverse events inom 90 dagar Enhet Antal Antal % ± Antal % ± Privatsjukhus Aleris Specialistvård Bollnäs 796 8 1,01 0,71 2,51 1,11 Aleris Specialistvård Elisabethsjukhuset 48 0 0 0 1 2,08 4,12 Aleris Specialistvård Motala 1 433 37 2,58 0,84 53 3,70 1,00 Aleris Specialistvård Nacka 397 2,52 1,57 12 3,02 1,72 Aleris Specialistvård Sabbatsberg 340 0 0 0 0 0 0 Aleris Specialistvård Ängelholm 4 5 2,45 2,17 7 3,43 2,55 Art Clinic Göteborg 7 0 0 0 0 0 0 Art clinic Jönköping 32 1 3,13 6, 1 3,13 6, Capio Movement 568 4,40 1,72 39 6,87 2,12 Capio Ortopediska Huset 1 084 19 1,75 0,80 31 2,86 1,01 Capio S:t Göran 1 242 64 5, 1, 88 7,09 1,46 Carlanderska 371 7 1,89 1,41 11 2,96 1,76 Hermelinen Spec.vård 22 0 0 0 0 0 0 Ortho Center IFK-kliniken 349 1 0,29 0,57 2 0,57 0,81 Ortho Center Stockholm 1 2 14 1,16 0,62 28 2,33 0,87 Sophiahemmet 582 5 0,86 0,77 13 2,23 1,23 Spenshult 337 14 4, 2,17 18 5,34 2,45 Riket 44 749 1 4 3, 0,17 2 308 5,16 0,21 Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret

90 SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET Adverse events för vanlige patienten inom 30 respetive 90 dagar 13 Patienter Adverse events inom 30 dagar Adverse events inom 90 dagar Enhet Antal Antal % ± Antal % ± Universitets- eller regionssjukhus Karolinska/Huddinge 179 3 1,68 1,92 8 4,47 3,09 Karolinska/Solna 95 2 2,11 2,95 2 2,11 2,95 Linköping 34 0 0 0 3 8,82 9,73 SU/Mölndal 506 7 1,38 1,04 13 2,57 1,41 SUS/Lund 34 0 0 0 0 0 0 Umeå 27 1 3,70 7,27 1 3,70 7,27 Uppsala 168 1 0,60 1,19 4 2,38 2,35 Örebro 90 1 1,11 2,21 2 2,22 3,11 Länssjukhus Borås 136 9 6,62 4,26 7,35 4,48 Danderyd 292 9 3,08 2,02 12 4,11 2,32 Eksjö 290 4 1,38 1,37 12 4,14 2,34 Eskilstuna 37 0 0 0 1 2,70 5,33 Falun 4 5 1,18 1,05 7 1,65 1,23 Gävle 173 1 0,58 1, 4 2,31 2,29 Halmstad 319 8 2,51 1,75 11 3,45 2,04 Helsingborg 82 2 2,44 3,41 3 3,66 4, Hässleholm-Kristianstad 1 0 12 1,18 0,68 26 2,55 0,99 Jönköping 191 2 1,05 1,47 5 2,62 2,31 Kalmar 218 1 0,46 0,92 2 0,92 1,29 Karlskrona 4 0 0 0 0 0 0 Karlstad 182 3 1,65 1,89 5 2,75 2,42 Norrköping 266 4 1,50 1,49 8 3,01 2,09 Skövde 167 3 1,80 2,06 5 2,99 2,64 Sundsvall 174 7 4,02 2,98 8 4,60 3,18 Södersjukhuset 316 3,16 1,97 3,16 1,97 Uddevalla 426 7 1,64 1,23 2,35 1,47 Varberg 294 5 1,70 1,51 3,40 2,11 Västerås 313 8 2,56 1,78 4,79 2,41 Växjö 6 4 2,56 2,53 7 4,49 3,32 Östersund 307 4 1,30 1,29 6 1,95 1,58 Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret (Tabellen fortsätter på nästa sida.)

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 91 Adverse events för vanlige patienten inom 30 respetive 90 dagar (forts.) 13 Patienter Adverse events inom 30 dagar Adverse events inom 90 dagar Enhet Antal Antal % ± Antal % ± Länsdelssjukhus Alingsås 355 12 3,38 1,92 14 3,94 2,07 Arvika 265 5 1,89 1,67 9 3,40 2,23 Enköping 501 8 1,60 1,12 16 3,19 1,57 Gällivare 6 1 0,94 1,88 2 1,89 2,64 Hudiksvall 148 2 1,35 1,90 3 2,03 2,32 Karlshamn 368 7 1,90 1,42 16 4,35 2,13 Karlskoga 240 1 0,42 0,83 6 2,50 2,02 Katrineholm 448 6 1,34 1,09 13 2,90 1,59 Kungälv 260 4 1,54 1,53 5 1,92 1,70 Lidköping 439 6 1,37 1,11 11 2,51 1,49 Lindesberg 328 3 0,91 1,05 4 1,22 1,21 Ljungby 192 6 3,13 2,51 7 3,65 2,71 Lycksele 463 7 1,51 1,13 12 2,59 1,48 Mora 309 5 1,62 1,44 8 2,59 1,81 Norrtälje 1 2 1,60 2,24 3 2,40 2,74 Nyköping 0 5 3,33 2,93 6 4,00 3, Oskarshamn 405 4 0,99 0,98 11 2,72 1,62 Piteå 482 3 0,62 0,72 9 1,87 1,23 Skellefteå 127 3 2,36 2,70 5 3,94 3,45 Skene 242 1 0,41 0,82 4 1,65 1,64 Sollefteå 170 4 2,35 2,33 4 2,35 2,33 Södertälje 3 3 2,91 3,31 8 7,77 5,27 Torsby 4 3 2,88 3,28 4 3,85 3,77 Trelleborg 929 9 0,97 0,64 1,61 0,83 Visby 178 3 1,69 1,93 4 2, 2,22 Värnamo 174 7 4,02 2,98 5,75 3,53 Västervik 141 2 1,42 1,99 2 1,42 1,99 Ängelholm 169 4 2,37 2,34 5 2,96 2,61 Örnsköldsvik 1 4 1,99 1,97 6 2,99 2,40 Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret (Tabellen fortsätter på nästa sida.)

92 SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET Adverse events för vanlige patienten inom 30 respetive 90 dagar (forts.) 13 Patienter Adverse events inom 30 dagar Adverse events inom 90 dagar Enhet Antal Antal % ± Antal % ± Privatsjukhus Aleris Specialistvård Bollnäs 489 4 0,82 0,81 2,04 1,28 Aleris Specialistvård Elisabethsjukhuset 35 0 0 0 1 2,86 5,63 Aleris Specialistvård Motala 728 11 1,51 0,90 14 1,92 1,02 Aleris Specialistvård Nacka 292 3,42 2,13 11 3,77 2,23 Aleris Specialistvård Sabbatsberg 244 0 0 0 0 0 0 Aleris Specialistvård Ängelholm 111 2 1,80 2,53 4 3,60 3,54 Art Clinic Göteborg 6 0 0 0 0 0 0 Art clinic Jönköping 17 0 0 0 0 0 0 Capio Movement 331 11 3,32 1,97 17 5,14 2,43 Capio Ortopediska Huset 696 11 1,58 0,95 22 3,16 1,33 Capio S:t Göran 500 3,00 1,53 5,00 1,95 Carlanderska 219 3 1,37 1,57 5 2,28 2,02 Hermelinen Spec.vård 5 0 0 0 0 0 0 Ortho Center IFK-kliniken 195 0 0 0 1 0,51 1,02 Ortho Center Stockholm 826 6 0,73 0,59 14 1,69 0,90 Sophiahemmet 341 3 0,88 1,01 7 2,05 1,54 Spenshult 195 8 4, 2,84 5,13 3,16 Riket 273 337 1,66 0,18 573 2,83 0,23 Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 93 Adverse events för frakturpatienter inom 30 respetive 90 dagar 13 Patienter Adverse events inom 30 dagar Adverse events inom 90 dagar Enhet Antal Antal % ± Antal % ± Universitets- eller regionssjukhus Karolinska/Huddinge 348 44 12,64 3,56 79 22,70 4,49 Karolinska/Solna 197 34 17,26 5,38 55 27,92 6,39 Linköping 275 45 16,36 4,46 64 23,27 5, SU/Mölndal 1 134 131 11,55 1,90 229,19 2,38 SU/Sahlgrenska 14 4 28,57 24, 6 42,86 26,45 SUS/Lund 577 50 8,67 2,34 96 16,64 3, SUS/Malmö 616 98,91 2,95 142 23,05 3,39 Umeå 5 44 17, 4,73 66,88 5,49 Uppsala 529 71 13,42 2,96 7,23 3,49 Örebro 226 28 12,39 4,38 50 22,12 5,52 Länssjukhus Borås 369 44 11,92 3,37 81 21,95 4,31 Danderyd 568 77 13,56 2,87 122 21,48 3,45 Eksjö 175 32 18,29 5,84 45,71 6,61 Eskilstuna 301 56 18,60 4,49 82 27,24 5,13 Falun 376 43 11,44 3,28 74 19,68 4, Gävle 421 59 14,01 3,38 75 17,81 3,73 Halmstad 267 38 14,23 4,28 65 24,34 5, Helsingborg 5 74 14,23 3,06 121 23,27 3,71 Hässleholm-Kristianstad 497 3,72 3,64 142 28,57 4,05 Jönköping 9 24 11,48 4,41 40 19,14 5,44 Kalmar 2 22,23 4,13 47 21,86 5,64 Karlskrona 306 45 14,71 4,05 77,16 4,96 Karlstad 391 75 19,18 3,98 5 26,85 4,48 Norrköping 285 28 9,82 3,53 56 19,65 4,71 Skövde 299 44 14,72 4, 60,07 4,63 Sunderbyn 455 72,82 3,42 114,05 4,06 Sundsvall 302 47,56 4,17 69 22,85 4,83 Södersjukhuset 952 126 13,24 2, 193,27 2,61 Uddevalla 597 71 11,89 2,65 129 21,61 3,37 Varberg 268 33 12,31 4,01 56,90 4,97 Västerås 435 56 12,87 3,21 97 22,30 3,99 Växjö 196 19 9,69 4,23 34 17,35 5,41 Ystad 31 11 35,48 17,19 12 38,71 17,50 Östersund 280 23 8,21 3,28 45 16,07 4,39 Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret (Tabellen fortsätter på nästa sida.)

94 SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET Adverse events för frakturpatienter inom 30 respetive 90 dagar (forts.) 13 Patienter Adverse events inom 30 dagar Adverse events inom 90 dagar Enhet Antal Antal % ± Antal % ± Länsdelssjukhus Alingsås 116 19 16,38 6,87 29,00 8,04 Arvika 14 4 28,57 24, 6 42,86 26,45 Frölunda Specialistsjukhus 2 0 0 0 0 0 0 Gällivare 145 26 17,93 6,37 36 24,83 7,18 Hudiksvall 2 39 17,73 5, 52 23,64 5,73 Karlshamn 6 0 0 0 0 0 0 Karlskoga 1 24 19, 7,05 35 28,00 8,03 Katrineholm 1 0 0 0 0 0 0 Kungälv 238 30 12,61 4,30 50 21,01 5,28 Lidköping 146 17 11,64 5,31 32 21,92 6,85 Lindesberg 90 16 17,78 8,06 22 24,44 9,06 Ljungby 122 17 13,93 6,27 26 21,31 7,42 Lycksele 55 7 12,73 8,99 13 23,64 11,46 Mora 192 30,63 5,24 56 29,17 6,56 Norrtälje 6 22,75 7,88 28 26,42 8,56 Nyköping 121 13,74 5,63 21 17,36 6,89 Piteå 3 0 0 0 0 0 0 Skellefteå 126 16 12,70 5,93,87 6,51 Sollefteå 2 17 16,67 7,38 24,51 8,52 Södertälje 116 34 29,31 8,45 43 37,07 8,97 Torsby 113 27 23,89 8,02 32 28,32 8,48 Trelleborg 6 0 0 0 0 0 0 Visby 97 13 13,40 6,92 22 22,68 8,50 Värnamo 97 5 5, 4,49 9 9,28 5,89 Västervik 137 22 16,06 6,27 29 21,17 6,98 Örnsköldsvik 122 16 13,11 6,11 26 21,31 7,42 Privatsjukhus Aleris Specialistvård Motala 123 12, 5,90 27 21,95 7,46 Aleris Specialistvård Ängelholm 1 0 0 0 0 0 0 Capio S:t Göran 602 6 17,61 3, 149 24,75 3,52 Carlanderska 2 0 0 0 0 0 0 Ortho Center Stockholm 3 1 33,33 54,43 1 33,33 54,43 Spenshult 1 1 0 0 1 0 0 Riket 16 236 2 308 14,22 0,55 3 6 22,33 0,65 Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 95 Revision Revision av en höftprotes innebär att en tidigare höftprotesopererad patient genomgår ytterligare en operation där en del av eller hela protesen byts ut eller extraheras. Sedan 1979 har revisioner (och övriga reoperationer) rapporterats på individnivå, vilket innebär en möjlighet att extrahera mer kompletta data från detta årtal till skillnad från registrering av primärproteser där data för första gången kopplades till personnummer från och med 1992. Fram till och med 1991 rapporterades primärproteser endast i form av aggregerade data per enhet. Från 1979 ökade antalet revisioner med undantag för perioder med kortvariga nedgångar. Från och med 09 kan man dock ana en lite långvarigare reduktion (Figur 1). Registrering av revision eller annan typ av reoperation förutsätter att primärprotesen också finns registrerad, vilket är viktigt att känna till framförallt när man tolkar diagrammets vänstra del. Sedan 1992, då detaljerad registrering av primäroperationer påbörjades, har andelen revisioner utgjort cirka 11%. Denna andel har tenderat att minska under de senaste perioderna (Figur 2). Från registrets startår 1979 har andelen flergångsrevisioner ökat fram till tidigt 00-tal (se Årsrapport 13). Under de senaste åren har fördelningen mellan förstagångsrevisioner (ingen föregående revision = 0 i Figur 3) och flergångsrevisioner inte visat några dramatiska förändringar. Det finns dock en svag trend till att förstagångsrevisionernas andel minskar som en effekt av att flergångsrevisionerna ökar (Figur 3). Mellan den första och sista perioden är ökningen cirka 4%. Om, helt hypo tetiskt, fördelningen mellan första- och flergångsrevisioner vore oförändrad mellan första (1995 1997) och sista perioden (13 ) skulle detta innebära att 2 av de flergångsrevisioner som gjordes mellan 13 och istället skulle vara förstagångsrevisioner. Mot bakgrund av att befolkningen blir äldre och allt fler personer har en eller två inopererade höftproteser, är denna förskjutning till att vi opererar allt fler multipelreviderade patienter inte oväntad. Antalet patienter som genomgår revision för fjärde gången är fortfarande relativt litet. År 1995 opererades 12 fall (1,1% av samtliga det året), år 05 37 (2,4%) och år 62 stycken (3,5%). 0% 75% 50% % 0% 1992-94 Primära höftproteser Revisioner 1995-97 1998-00 01-03 04-06 07-09 -12 Figur 2. Andel revisioner relaterat till totala antalet primäroperationer i treårsperioder från och med 1992. 13-2 000 1 800 0% 0 1 2 3 >=4 1 600 1 400 75% 1 0 1 000 50% 800 600 400 % 0 0 1979 1985 1990 1995 00 05 Figur 1. Antal revisioner 1979. 0% 1995-97 1998-00 01-03 04-06 07-09 -12 13- Figur 3. Fördelning mellan förstagångs- och flergångsrevisioner mellan år 1995 och baserat på treårsperioder.

96 SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET Patienter som genomgår revision skiljer sig (liksom de som genomgår reoperation) demografiskt från de patienter som opereras med primärprotes. Generellt sett är de äldre, oftare av manligt kön, har oftare sekundär artros (exklusive höft frakturgruppen) samt en högre grad av samsjuklighet (Tabell 1). Vissa av dessa tendenser accentueras ytterligare hos patienter som genomgår multipla revisioner. Bland de patienter som har minst en revision bakom sig och tvingas genomgå ytter ligare en revision är graden av samsjuklighet ytterligare förhöjd och en ännu större andel av dem har initialt opererats på grund av sekundär artros. Demografi första-, andra- och flergångsrevision samt vid primäroperation 08 Antal tidigare revisioner Primäroperation Ingen 1 >1 08 Antal 11 112 2 289 984 127 642 Ålder Medelvärde SD 71,6 11,2 71,8 11,3 70,6 11,2 68,6,8 <55 år % 7,4 8,1,5,0 55 69 år % 31,1 29,4 31,9 40,7 70 84 år % 51,1 50,8 48,7 44,2 >=85 år %,4 11,7 8,9 5,1 Kön Andel kvinnor % 52,2 49,7 52,7 58,2 BMI Antal, % av samtliga i intervallet 9 667 87,0 1 943 84,9 829 84,2 117822 83,1 Medelvärde SD 27,2 5,6 27,0 5,7 27,1 5,1 27,1 5,2 <18,5 % 1,3 1,6 2,2 1,2 18,5 24,9 % 34,0 35,3 33,2 33,9 29,9 % 41,0 41,0 38,7 41,7 >=30 % 23,7 22,1,5 23,1 ASA-klass Antal, % av samtliga i intervallet 505 94,5 2 163 94,5 909 92,4 122 991 96,4 I % 13,1 11,4 8,0 23,3 II % 53,6 49,6 44,8 58,1 III % 33,3 39,0 47,2 18,6 Diagnos vid primäroperation * Primär artros 76,9 70,9 64,0 83,1 Fraktur inklusive sekvele 7,4 6,9 8,3 9,9 Inflammatorisk ledsjukdom 5,3 7,9 11,3 1,4 Sekvele barnsjukdom 4,5 7,2 8,1 1,9 Idiopatisk nekros 3,8 4,5 4,7 3,1 Övrig sekundär artros 1,2 2,1 3,6 0,6 *51, 263 samt 90 observationer saknas för respektive intervall bland revisionerna Tabell 1. Köns- och åldersfördelning vid första-, andra- och flergångsrevison från och med år 08 då registrering av ASA-klass, längd och vikt påbörjades. Data för primäropererade visas för jämförelse.

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 97 Knappt 72% av alla revisioner som gjordes under perioden 13 utfördes på sjukhus som utförde minst 0 revisioner under samma period. Jämfört med perioden 12 14 då motsvarande andel var cirka 80% talar dessa data snarast för en decentralisering. 541 revisioner (,1%, föregående period 9,1%) genomfördes på sjukhus som utförde mindre än 50 revi sions operationer mellan 13 och, vilket motsvarar mindre än 17 revisioner per år och enhet. Bland de enheter som utförde mellan och 40 revisioner under den senaste treårsperioden var det vanligaste ingreppet byte av både cup/ liner och stam (34,7% av fallen) följt av cup-/linerbyte (28,4%). Det vanligaste ingreppet på enheter som utförde mindre än revisioner under samma treårsperiod var byte av cup och/eller liner (34,3%) följt av byte av caput (34,3%). Knappt hälften av opera tionerna (48,9%) i den första gruppen utgjordes av stamrevision med eller utan byte av cup eller liner. Motsvarande andel bland enheterna med den absolut lägsta volymen var,3%. Låg volym per operationsenhet måste inte med nödvändighet innebära sämre sjukvårdskvalitet, eftersom vissa enheter kan ha avyttrat sin verksamhet och flyttat under perioden. I andra fall kan god kompetens finnas att tillgå trots att endast få revisioner utförs och vissa av dem behöver inte kräva hög kompetens och lång erfarenhet. Det kan dock betraktas som anmärkningsvärt att så många som 24 enheter utför färre än nio revisioner per år under en treårsperiod. Antal enheter med olika volym av primäroch revisionsproteskirurgi 13 Omstruktureringen inom sjukvården har inneburit att vissa enheter och framför allt universitets-/regionsjukhusen gör allt färre primäroperationer och framförallt färre av standardkaraktär. Detta får konsekvenser för utbildning och möjligheter att be- Primärprotes Första revision Antal enhet 1 tidigare revision(er) Oavsett tidigare antal revisioner Volym per enhet 1 24 3 3 23 24 35 30 24 23 49 4 1 11 11 12 11 9 50 99 2 3 17 5 13 7 0 149 1 1 8 6 1 1 8 12 0 199 3 4 5 6 6 5 0 299 6 4 2 2 4 6 300 499 26 21 2 2 500 999 27 32 00 1499 9 8 00 2499 4 3 Tabell 2. Antal enheter som utför första- och flergångsrevisioner presenterade i grupper för perioden 13. Föregående periods siffror (12 14) anges med kursiv text. Observera att volymerna hänförs till en treårsperiod. driva studier. Även om forskning och utbildning kan utlokaliseras finns det många fördelar med en sammanhållning av denna verksamhet för ett bättre resursutnyttjande, optimal infrastruktur och för att skapa ett framgångsrikt teamarbete. I Tabell 2 redovisas antalet primärproteser för de enheter som utfört mer än 0 revisioner mellan 13 och. För vissa av enheterna är antalet utförda primärproteser få, inte minst mot bakgrund av att en stor andel av de patienter som får primärprotes opereras på grund av höftfraktur, anatomiska avvikelser och/eller har en hög grad av samsjuklighet. Under perioden 12 14 var det enheter som utförde mer än 0 revisioner per enhet motsvarande ett totalt antal av 4 523. Under perioden 13 till sjönk motsvarande antalet enheter till som tillsammans utförde 3 855 revisioner motsvarande en minskning med 668 revisioner. I Tabell 2 ser man också att antalet enheter som under senaste perioden endast utför ett fåtal revisioner ökar något. Antalet revisioner har under de senaste fem åren varit relativt konstant, strax under 2 000 per år. Antalet patienter som revideras mer än två gånger är få i Sverige men utgör en grupp med hög samsjuklighet som ställer höga krav på medicinska resurser och kirurgiskt kunnande. Det finns inte någon tendens till centralisering av höftprotesrevisioner i Sverige, snarare tvärt om. Revisioner och primärproteser Enhet Revisioner Primärproteser Borås 7 495 Capio S:t Göran 177 1 403 Danderyd 2 1 001 Gävle 236 732 Halmstad 2 7 Helsingborg 130 367 Hässleholm-Kristianstad 247 2 431 Karlstad 166 716 Karolinska/Huddinge 197 757 Karolinska/Solna 188 561 Linköping 119 3 Skövde 1 459 SU/Mölndal 428 1 663 SUS/Lund 344 578 Södersjukhuset 199 1 240 Uddevalla 130 1 3 Umeå 164 265 Uppsala 291 793 Västerås 144 1 289 Örebro 114 332 Tabell 3. Antal rapporterade revisioner samt primärprotesoperationer under en treårsperiod för de enheter som utfört 0 revisioner eller fler 13.

98 SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET Orsak till revision Via registerkoordinatorernas genomgång av operationsberättelse och journal fastställes orsaken till reoperationen. Under åren har ett stort antal orsaker och orsakskombinationer definierats, efter som det relativt ofta anges flera orsaker. Inför årets rapport och övergång till en ny databasstruktur har vi sett över hur olika orsaker grupperas. Detta har inneburit små justeringar med marginella effekter. Den orsak som anges betraktas som den mest relevanta. Vid till exempel revision av en luxerad protes som också visar sig vara infekterad blir huvudorsaken infektion. Osteolys, liksom plastslitage är relativt vanligt förekommande och angavs som enda orsak eller i kombination med andra orsaker i minst 12,7 respektive 2,6% av samtliga fall och i,8% respektive 4,1% av fallen klassificerade som lossning under perioden 01 till (Figur 4). Vi be dömer det dock som mindre lämpligt att bygga mer omfattande analyser på dessa uppgifter eftersom man inte kan utgå från att journaluppgifterna alltid är kompletta och den kliniska bedömningen också ofta kan vara svår. Fördelningen av orsak till revision har förändrats över tid (Figur 5). Relativt sett har framför allt orsaksgruppen infektion men även luxation och periprotesfraktur ökat, både när det gäller förstagångs- och flergångsrevisioner. Samtidigt har sedan år 01 andelen reviderade på grund av lossning/osteolys/ slitage successivt minskat från 77,5% under första treårs perioden till 55,7% under den sista perioden, i gruppen som revideras för första gången. I gruppen som genomgått minst en tidigare revision är den relativa minskningen ungefär lika stor (från 64,2 till 41,1%), om än från en lägre utgångsnivå. Ju fler revisioner en patient genomgått desto troligare är det att den kommer att utföras på grund av infektion eller luxation (Figur 6). Mellan 2,0 och 3,7% av revisionerna har orsakats av implantatbrott eller så kallad teknisk orsak. Lossning inom två år har i denna redovisning klassificerats som lossning eftersom det sannolikt är mer upplysande att beskriva tid till revision på grund av lossning än att införa en specifik tidsgräns. I den aktuella grupperingen består drygt en tredjedel av fallen av höftproteser som reviderats på grund av felsatt protesdel följt av benlängdsskillnad och luxerad plastliner. I gruppen revision på grund av implantatbrott, där protesens femurdel bytts eller extraherats, rör det sig huvudsakligen om cementerade komponenter (87,8%). Av de 327 stammar som reviderades 01 på grund av implantatbrott var 146 olika Lubinus-varianter (130 SP II), 65 Exeter (59 med polerad och 6 med matt yta), 27 Charnley (2 Charnley Elite), 14 Spectron ( Spectron EF Primary) och 13 Scan Hip. Bland de ocemen terade stammarna har 5 Revitan Proximal Cylindrical, 5 AstraTech och 3 MP samt 2 Corailstammar revi derats på grund av implantatbrott. I övriga fall med ocemen terad fixation rörde det sig om endast ett fall per design. 146 operationer i gruppen övrig orsak har reviderats på grund av pseudo tumör (ALVAL, n=81), förhöjda halter av metalljoner (57) eller korrosion (8). Dessa data kan inte användas för någon form av kliniska eller vetenskapliga bedömningar, men kan utgöra en utgångspunkt för mer djuplodande studier med utgångspunkt från journalstudier och jämförande analyser baserat på hela den exponerade populationen. Orsaken till revision varierar beroende på ålder. Vid förstagångsrevision ligger andelen revisioner på grund av lossning/ osteolys/slitage relativt konstant och utgör cirka två tredjedelar (cirka 68%) av fallen upp till 84 år. Härefter sjunker denna andel till cirka hälften av fallen (49,4%). Vid flergångsrevision minskar andelen (och antalet) revisioner på grund av lossning/ osteolys relativt linjärt med ökande ålder. I båda grupperna ökar revision på grund av luxation och periprotesfraktur med ökande ålder. Ökningen är speciellt tydlig för gruppen 85 år och äldre. Infektioner är mer jämnt fördelade oavsett om det rör sig om förstagångsrevisioner eller patienter som genomgått en tidigare revision. 80% Utsliten cup/liner Osteolys Lossning Lossning och osteolys 80% 60% 60% Utsliten cup/liner Osteolys Lossning Lossning och osteolys 40% 40% % % 0% 0% 01-03 04-06 07-09 -12 13-01-03 04-06 07-09 -12 13- Figur 4. Fördelning av revisionsorsaker vid första- (till vänster) samt flergångsrevisioner (till höger) som klassats som lossning, osteolys och/eller slitage i Figur 5. I de fall då slitage nämnts utan vidare specifikation har denna orsak exkluderats.

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 99 80% 80% Lossning/osteolys Infektion Fraktur Luxation Implantatbrott Teknisk orsak Övriga orsaker 60% 60% 40% Lossning/osteolys Infektion Fraktur Luxation Implantatbrott Teknisk orsak Övriga orsaker 40% % % 0% 0% 01-03 04-06 07-09 -12 13-01-03 04-06 07-09 -12 13- Figur 5. Fördelning av revisionsorsaker vid första- (till vänster) samt flergångsrevisioner (till höger) mellan 01 och. Vid flergångsrevision har insättning av protes efter tidigare extraktion exkluderats. 80% Lossning/osteolys/slitage Infektion Fraktur Luxation Övriga orsaker Orsaken till revision har varierat över tid, vilket sannolikt avspeglar flera faktorer som förändrad indikationsställning, förändringar i fördelning av cementerad/ocementerad fixation, val av implantat, kirurgisk teknik och andra mindre kända faktorer. Orsaken till revision varierar beroende på demografiska faktorer, vilket här illustrerats med ålder. Före komst av tidigare genomförd revision spelar också roll. Vid flergångsrevision är orsakerna luxation och infektion vanligare. 60% 40% % 0% 0 1 2 >=3 Figur 6. Fördelning av revisionsorsaker vid första- (till vänster) samt flergångsrevisioner (till höger) redovisat i treårsperioder mellan 01 och. Andelen som reviderats på grund av lossning/osteolys/ slitage minskar ju fler revisioner som utförts. Istället ökar andelen luxation och infektion. Flergångsrevisioner Av primäroperationerna opererade mellan 1992 och hade 5,6% reviderats den 31 december. Motsvarande andel för förstagångsrevisionerna utförda under samma period är 16,0% och för flergångsrevisionerna 21,9%. Motsvarande protesöverlevnad efter 19 år då minst 0 observationer kvarstod i respektive grupp var 82,7±0,4 i primärprotesgruppen, 64,7±1,4 i gruppen med förstagångsreviderade och 59,0±2,6 för de patienter som tidigare genomgått minst en revision. Som framgår av Figur 6 inträffar rerevision i de grupper som tidigare reviderats allt närmare inpå den senaste utförda revisionen ju fler revisioner som tidigare utförts. Av de patienter som reviderats en gång tidigare och ånyo drabbas av revision så kommer cirka 30% rerevideras inom första postoperativa året. Bland de patienter som rerevideras tre gånger eller tidigare har denna andel stigit till knappt 60%.

0 SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 80% Lossning/osteolys/slitage Infektion Fraktur Luxation Övriga orsaker 80% Lossning/osteolys/slitage Infektion Fraktur Luxation Övriga orsaker 60% 60% 40% 40% % % 0% <55 år 55 69 år 70 84 år >= 85 år 0% <55 år 55 69 år 70 84 år >= 85 år Figur 7. Fördelning av revisionsorsak relativt fyra åldersgrupper vid första- (till vänster) samt flergångsrevision (till höger). Hela perioden 01 ingår för att få ett tillräckligt stort underlag. 80% 60% primäroperation en tidigare revision tre eller fler tidigare revisioner första revision två tidigare revisioner 0% 90% förstagångsrevisioner primärproteser 40% andel ej reviderade (%) 80% 70% minst en tidigare revision % 60% 0% 0 1 år 1 2 år 3 5 år 5 år år > år 50% 0 2 4 6 8 12 14 16 18 år Figur 8. Tid till första, andra, tredje samt fjärde till nionde revision från primärprotesoperation efter närmast föregående revision. Primär proteser och revisioner utförda 1992 eller senare har inkluderats. Vid insättning av protes efter tidigare extraktion beräknas tidsintervallet från seans två motsvarande den dag då patienten hade en komplett protes. Figur 9. Protesöverlevnad för samtliga 311 730 primär operationer, 29 067 förstagångsrevisioner och 7 576 rerevisioner utförda 1992 inkluderande alla åtgärder och alla orsaker till revision/rerevision som utfall.

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 1 Orsaken till att en patient revideras en första gång påverkar orsaksprofilen vid en eventuell andragångsrevision (Tabell 4). En patient som genomgår en första revision på grund av lossning/ osteolys, infektion eller luxation har högst sannolikhet att vid en eventuell andra revision revideras av samma orsak. Detsamma gäller för patienter som drabbas av en andragångsrevision. Om en patient vid förstagångsrevision opereras på grund av periprotesfraktur är den vanligaste orsaken till en eventuell efterföljande revision luxation eller lossning. Om åtgärdande av en periprotesfraktur utförs som andragångsrevision, och så småningom resulterar i en ny revision, är sannolikheten störst att denna utförs på grund av lossning av en eller båda komponenter följt av luxation. Till skillnad från tidigare årsrapporter redovisar vi nu relativ andel av patienter i respektive revisionsoch orsaksgrupp som rerevideras relaterat till det totala antalet i gruppen. Sämst prognos har patienter som revideras på grund av infektion där knappt % rerevideras efter en förstagångs- och knappt % efter en andragångsrevision. Näst sämst prognos har de operationer som utförs på grund av luxation. Fördelning av revisionsorsaker vid primäroperation visas högst upp i Tabell 4 för jämförelse. Ju fler revisioner en patient genomgått desto sämre är prognosen beträffande risk för ytterligare revisioner. Sannolikheten att en eventuell efterföljande revision skall inträffa tidigt ökar med antalet tidigare genomgångna ingrepp. Om en första- eller andragångsrevision utförs på grund av lossning/osteolys/slitage, infektion eller luxation är orsaken till nästa revision oftast densamma som vid föregående revision. Om en patient revideras på grund av periprotesfraktur är sannolikheten dock störst att nästa revision görs på grund av luxation eller lossning. Detta talar för att man bör ta ställning till att inte bara byta stam utan även cup på dessa patienter. Orsak till andra- respektive tredjegångsrevision grupperat efter föregående orsak Primäroperation n = 311 730 Lossning Infektion Periprotesfraktur Luxation Övriga Första revision % 3,2 1,0 0,9 1,0 0,4 Ingen revision 96,8 Första revision n = 27 811 Lossning Infektion Periprotesfraktur Luxation Övriga Andra revision n 19 771 1 576 2 304 3 075 1 085 Orsak % Lossning 9,9 1,8 3,5 2,9 6,1 Infektion 1,6 12,1 2,1 4,0 2,8 Periprotesfraktur 1,4 0,7 0,9 0,8 1,5 Luxation 2,3 1,8 3,6 9,4 2,8 Övriga 0,7 3,0 1,6 0,6 2,2 Ingen rerevision 84,1 80,6 88,4 82,3 84,7 Andra revision n = 5 072 Lossning Infektion Periprotesfraktur Luxation Övriga Tredje revision n 3 080 430 427 905 230 Orsak % Lossning 12,3 1,2 6,8 4,8 33,9 Infektion 2,2 17,7 1,9 5,1 17,7 Periprotesfraktur 1,8 0,0 0,7 1,4 3,2 Luxation 2,9 1,9 6,1 9,6 27,4 Övriga 0,9 3,5 1,9 1,0 17,7 Ingen rerevision 79,9 75,8 82,7 78,1 74,8 Tabell 4. Fördelning av orsak till andragångs- respektive tredjegångsrevision i procent grupperat efter orsak till närmast föregående revision. Patienter som primäropererats eller reviderats under perioden 1992 har analyserats. Två-seansrevisioner har klassificerats som ett ingrepp. I gruppen lossning ingår osteolys och slitage (se föregående text).

2 SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 0% 0% 75% 75% 50% 50% % 0% 2-seansoperation Extraktion, ingen % 2-seansoperation Extraktion, ingen Byte caput insättning registrerad Byte caput insättning registrerad Byte cup Byte liner ± caput Byte cup Byte liner ± caput Byte cup/liner+stam Byte stam Byte cup/liner+stam Byte stam 0% 01-03 04-06 07-09 -12 13-01-03 04-06 07-09 -12 13- Figur. Fördelning av åtgärder vid revision vid första- (till vänster) samt flergångsrevision (till höger). Vid två-seansoperation har total eller partiell protesextraktion och efterföljande insättning av nya komponenter räknats som en operation. Åtgärd vid revision Fram till den sista perioden 13 var den vanligaste åtgärden vid revision, oavsett om protesen var reviderad tidigare eller inte, byte av cup/liner och stam. Sedan år 01 har dock andelen isolerade cuprevisioner ökat och var under den senaste perioden vanligare vid flergångsrevisioner (Figur ). Om man till cuprevisionerna adderar isolerade liner-/caputbyten blir cup-/linerrevision vid förstagångsrevision också den vanligaste åtgärden under perioden 13 och beträffande flergångsrevisioner redan under perioden 07 09. Vid flergångsrevisioner är åtgärder som byte av liner och caput, extraktion utan efterföljande protesinsättning samt två-seansoperation vanligare jämfört med förstagångsrevision. Detta motsvaras av att ju fler revisioner som utförs desto sannolikare är det att det rör sig om en infektion. Det går inte att från registerdata helt säkert avgöra när en protesextraktion skall betraktas som definitiv, vilket illustreras av att antalet definitiva extraktioner (ingen insättning registrerad i Figur ) är fler under perioden 13 jämfört med närmast föregående period (26% högre vid förstagångsrevision, 88% högre vid flergångsrevision). Detta är en effekt av att ett antal patienter som under framför allt år genomgått steg ett med planerat steg två under 16 ännu inte har fått sin andra seans rapporterad till registret. Mellan 01 och 14 har antalet partiella eller totala protesextraktioner utan efterföljande protesinsättning varit relativt konstant och varierat mellan 39 och 61 per år (Figur 11). Under år var antalet högre (n=92), delvis beroende på ovan angiven orsak. Typ av åtgärd varierar beroende på orsaken till revision (Figur 12). Vid lossning/osteolys är det vanligast att man byter båda komponenterna, näst vanligast är cup-/linerbyte, medan isolerad stamrevision endast görs i ungefär vart tionde fall vid förstagångsrevision och i vart femte fall vid flergångsrevision. Vid infektion är byte av ledhuvud och/eller liner vanligast vid förstagångsrevision följt av två-seansrevision (36,8%) och extraktion utan registrerad efterföljande protesinsättning 90 75 60 45 30 0 01 03 05 07 09 11 13 Figur 11. Antal partiella eller totala protesextraktioner vid förstaeller flergångsrevision utförda mellan år 01 och där någon efterföljande insättning av ny protes inte finns registrerad. I 280 fall (35%) hade den extraherade protesen satts in före år 01.

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 3 60% 40% Byte cup/liner+stam Byte stam Byte cup Byte liner och/eller caput Extraktion, ingen insättning registrerad 2-seansoperation 60% 40% Byte cup/liner+stam Byte stam Byte cup Byte liner och/eller caput Extraktion, ingen insättning registrerad 2-seansoperation % % 0% Lossning Infektion Fraktur Luxation Övriga orsaker 0% Lossning Infektion Fraktur Luxation Övriga orsaker Figur 12. Åtgärd vid revision relaterat till revisionsorsak vid förstagångsrevision (till vänster) samt vid flergångsrevision (till höger) under perioden 01 14. Insättning av protes efter tidigare extraktion är exkluderad. (11,5%). Byte av både cup/liner och stam utfördes i endast 7,2% av de infekterade fallen. Vid flergångsrevision är tvåseans operation vanligast (41,6%) följt av caput- och/eller liner byte. Kombinerat cup-/liner- och stambyte (motsvarande en en-seansrevision) är ungefär lika vanligt som vid förstagångsrevision (7,9%). Vid periprotesfraktur är det vanligare att man endast byter stam än både cup och stam, oavsett om det rör sig om en förstagångsrevision eller inte. I gruppen förekommer ett fåtal fall av acetabularfraktur, vilket sannolikt kan förklara förekomsten av isolerade cupbyten. Vid luxation är isolerat cupbyte vanligast i båda grupperna följt av caput- och/ eller linerbyte som i drygt en fjärdedel av fallen kombinerades med insättning av en cupklack, en åtgärd som numera endast utförs i enstaka fall (se föregående årsrapport). Insättning av cupklack, utan att någon av protesens delar byts ut, klassificeras inte som revision. Val av implantat Val av ocementerad fixation har en längre tradition vid revision än vid operation med primärprotes. Mellan år 01 och 03 fixerades dock cirka 80% av alla revisionscupar med cement oavsett om det rörde sig om en första- eller flergångsrevision (Figur 13). På stamsidan var andel med cementerad fixation lika stor vid förstagångsrevision (79,9% cementerade stammar oberoende av längd) och något lägre vid flergångsrevision (77%). Härefter har andelen cementerad fixation av cupen minskat ned till 50,7% vid första- och 56,7% vid flergångsrevision (Figur 14). Motsvarande nedgång på stamsidan har resulterat i att 53,3% av förstagångsrevisionerna och 43,2% av flergångsrevisionerna fixerades med cement under perioden 13 till. Tvådelade ocementerade stammar har successivt ökat i popularitet under perioden och användes vid första- respektive flergångsrevision i 37,9 respektive 49,7% av fallen mellan 13 och. I årets rapport särredovisas inte cementerade monoblockstammar då de är få (n=79) och inte har använts sedan 04. Från och med perioden 04 till 06 ökar användandet av framförallt cementerade dubbelartikulerande cupar (se föregående årsrapport). Sedan mitten av 00-talets första decenium har andelen ocementerade dubbelartikulerande cupar alternativt insättning av constrained liner ökat. Totalt rör det sig om 373 operationer (både första- och flergångsrevisioner). I dessa fall har cupar som designats för en dubbelartikulerande design endast använts i cirka en tredjedel av fallen (33,5%). I drygt en fjärdedel av operationerna har man använt en constrained liner (28,7%). I resterande fall har man antingen cementerat in en dubbelartikulerande cup i ett metallskal eller använt en specialdesignad metallinsats som fästs på metallskalets insida. I det första fallet har det ofta rört sig om en TM- eller Trilogy-cup (n=160, 65,2%) och i det andra fallet en av varianterna av Delta-cupen (n=56, 22,9%). På stamsidan ser vi ungefär samma utveckling mot att använda alltmer ocementerad fixation under 00-talets första decennium, följt av en mer stabil situation där cementerad respektive ocementerad fixation svarar för cirka hälften av fallen och en trend till att något oftare välja ocementerad fixation vid flergångsrevisioner (Figur 14). Vid ocementerad fixation väljs

4 SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 80% 60% Cementerad standardcup Cementerad dubbelartikulerande cup Ocementerad standardcup Ocementerad dubbelartikulerande cup eller constrained liner 80% 60% Cementerad standardcup Cementerad dubbelartikulerande cup Ocementerad standardcup Ocementerad dubbelartikulerande cup eller constrained liner 40% 40% % % 0% 01-03 04-06 07-09 -12 13-01-03 04-06 07-09 -12 13-0% Figur 13. Användning av cementerad och ocementerad cup 01 uppdelat i treårsperioder. Ocementerad fixation används allt oftare liksom cupar som avser att minska risken för luxation. Förstagångsrevisioner till vänster och flergångsrevisioner till höger. 60% Uppgift saknas Cementerad, längd cm Cementerad, längd > cm Ocementerad, längd cm Ocementerad, längd > cm Ocementerad, tvådelad 60% Uppgift saknas Cementerad, längd cm Cementerad, längd > cm Ocementerad, längd cm Ocementerad, längd > cm Ocementerad, tvådelad 40% 40% % % 0% 01-03 04-06 07-09 -12 13-01-03 04-06 07-09 -12 13-0% Figur 14. Fördelning av val av stamfixation vid förstagångsrevision (till vänster) samt flergångsrevision (till höger) under perioden 01. Val av ocementerad fixation har ökat, speciellt användning av tvådelade stammar. Ökningen är mest uttalad vid flergångsrevision. företrädesvis en modulär stam, sannolikt beroende på att dessa ger en större flexibilitet vid försök till korrektion av benlängd kombinerat med en relativt god dokumentation beträffande dess fixation. Under de senaste åren har denna typ av implantat svarat för mer än 90% av samtliga i den ocementerade gruppen. Vid revisionskirurgi har det i de flesta fall uppstått mer eller mindre stora bendefekter som kan hanteras på olika sätt. En möjlighet kan vara användning av större och/eller specialkonstruerade implantat, porösa metallinlägg (augment), benersättningsmedel och transplantation av auto- eller homologt ben. På grund av lokala problem från tagstället och begränsad

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 5 tillgång av autologt ben är transplantation av homologt ben helt dominerande när det gäller större defekter. Ofta kombineras flera sätt att ersätta bendefekter. I Sverige är bentransplantation av den kavitet som uppstått när protes och mjukdelar avlägsnats från acetabulum eller lårbenets märghåla en vanlig åtgärd som baseras på en god dokumentation i flertalet studier med lång uppföljning. Vanligen används donatorben i form av lårbenets ledhuvud som avlägsnats i samband med primärprotes operation och som efter rigorös och lagreglerad hantering sparas i frys. I vissa fall packas hela benbädden med transplantat, i andra fall fylls en eller flera hålrum med transplantat. 60% 40% % förstagångsrevision flergångsrevision Förekomst av bentransplantation i samband med revisionskirurgi registreras i Höftprotesregistret. Registreringen baseras på journaluppgifter vars kvalitet kan variera. Att från operationsberättelsen säkert kunna avgöra vilken bentransplantationsmetod som använts har visat sig svårt. Det går inte heller att helt utesluta att någon form av bentransplantation utförts trots att det inte står nämnt i journalen. Registreringen har därför fått inskränkas till om bentransplantation utförts eller inte i bäcken respektive lårben. I Figur redovisas andelen opera tioner där någon form av bentransplantation använts. Det är vanligare att bentransplantation används vid cementerad fixation och på acetabularsidan. Jämför man fördelningen över hela perioden (vilket visas i Figur ) med den sista perioden 13 (visas inte), är andelarna i stort sett oförändrade. Vid insättning av cementerad stam minskade användning av bentransplantation från 34,4% under hela intervallet 01 till 24,9% under 13. Vid användning av lång cementerad stam var reduktionen något mindre (från 35,6 till 29,6%). Vid användning av ocementerad stam har andelen operationer med användning bentransplantation halverats från drygt till cirka 5%, medan transplantation vid insättning av tvådelad stam ökade från 6,1 till,4%. Sammanfattningsvis minskar användningen av bentransplantation vid de flesta typer av revisioner där stammen byts medan situationen under de senaste tre åren varit mer stationär vid cupbyte. Val av implantat I Tabell 5 redovisas de mest använda cementerade och ocementerade cuparna och stammarna under 14 samt. Motsvarande mest använda implantat för tio år sedan visas för jämförelse. Förändringarna speglar trenden till att allt oftare använda ocementerad fixation. Mellan 14 och har det bara inträffat marginella förändringar som inneburit ändrad ordningsföljd för enstaka implantat. Bland de ocementerade cuparna har tre design ersatts med nya och en av de ocementerade stammarna (Arcos) har bytt plats med Corail-stammen i standardlängd. Andelen övriga anger i viss utsträckning diversifieringen inom respektive grupp. Liksom när det gäller primära proteser är likriktningen störst vid val av cementerad stam där gruppen övriga endast utgjorde 6 7% under 14 och. Störst spridning mellan olika protesdesign hittar vi bland de ocementerade cuparna där andelen övriga är störst. Om man slog samman implantat i grupper med samma varumärkesnamn så skulle man till synes minska graden av diversifiering. Vi vill dock undvika detta eftersom ett och samma varumärkesnamn inte innebär att produkterna kan förväntas ha samma prestanda. Ett sådant historiskt exempel är Spectron EF- och Spectron EF Primary-stammen, där den förstnämnda äldre varianten hade betydligt lägre revisionsfrekvens (se tidigare årsrapporter). Vid revisionskirurgi används allt oftare ocementerad fixation, tvådelade ocementerade stammar och dubbelartikulerande cupar. Frekvensen cuprevisioner med någon form av bentransplantation har däremot under de senaste tre åren legat på samma nivå som genomsnittet för perioden 01. Vid stamrevision används bentransplantation mer sällan och tenderar att minska, förutom vid insättning av ocementerad tvådelad stam. 0% Cementerad cup Ocementerad cup Cementerad stam, cm Cementerad stam, > cm Ocementerad stam, cm Ocementerad stam, > cm Ocementerad stam, tvådelad Figur. Andel operationer där man i operationsberättelsen angivit att någon form av bentransplantation använts vid första- och flergångs revisioner utförda 01.

6 SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET Mest använda cupar och stammar vid revisionskirurgi 05 14 Cup vid revision % Cementerad antal 846 621 576 Lubinus 24,3 Avantage Cemented 26,1 Avantage Cemented 26,2 Elite OGEE 17,3 Exeter X3 RimFit 24,8 Exeter X3 RimFit 23,8 Exeter 17,0 Marathon 11,8 Lubinus X-linked,3 Contemporary Hooded Duration 6,7 Lubinus x-linked,4 Marathon 13,5 FAL 5,3 Contemporary Hooded Duration 3,3 Contemporary Hooded Duration 5,0 Övriga 29,1 Övriga 23,6 Övriga 16,1 Ocementerad antal 264 566 580 Trilogy±HA 74,2 TM revision 35,0 TM revision 37,4 Mallory Head 8,7 Continuum 16,4 Continuum 12,8 Trident AD LW 5,7 Trilogy±HA 5,8 Mallory Head 4,7 LOR 3,0 Regenerex 5,1 Trident Tritanium Revision 4,3 Reflection SP3 HA 1,5 Delta-ONE-TT 5,1 Tritanium 4,3 Övriga,3 Övriga 32,6 Övriga 32,8 Stam vid revision % Cementerad antal 6 471 432 Lubinus SP II standard 30,2 Exeter standard 35,7 Exeter standard 37,3 Exeter standard 29,3 Lubinus SP II standard,5 Lubinus SP II standard 30,3 Exeter long 12,6 Exeter kort rev-stam,3 Exeter kort rev-stam 9,0 CPT 11,5 CPT 7,4 Exeter long 7,4 Spectron EF Primary 3,3 Exeter long 7,3 CPT 6,3 Övriga 11,8 Övriga 6,5 Övriga 6,7 Ocementerad antal 307 441 449 MP 32,2 MP 41,8 MP 38,8 Wagner SL Revision 23,1 Restoration 21,7 Restoration 19,6 Revitan cylinder 19,2 Revitan cylinder 16,0 Revitan cylinder 17,1 Revitan spout 3,9 Corail Revision 5,3 Corail Revision 3,8 Epoch 3,9 Arcos 3,1 Corail standard±krage 2,8 Övriga 12,2 Övriga 9,1 Övriga,3 Tabell 5. De fem mest använda cementerade och ocementerade cup- och stammarna vid revisionskirurgi angett i procent av det totala antalet rapporterade under 05, 14 och. Både första- och flergångsrevisioner ingår.

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 7 Åtgärder som inte redovisas ovan Vid revision av acetabularkomponenten kan man använda en förstärkningsring som fästes med skruvar i bäckenbenet i avsikt att uppnå bättre stabilitet. Denna åtgärd används oftast vid större bendefekter och vid en så kallad bäckendissociation men indikationerna för att använda en bäckenring varierar förvånansvärt mycket. Delvis kan detta förklaras av att dessa implantat kan ha olika utformning och appliceras på olika sätt beroende på konstruktörens uppfattning om dess funktion och användningsområde. Insättning av förstärkningsring registrerades för första gången i Sverige 1985 och fick ett uppsving i början av 00-talet (Figur 16). Härefter har antalet rapporterade operationer med användning av detta implantat varierat mellan 61 och 2 per år. 39 enheter har totalt under perioden 1985 satt in mindre än stycken, nio enheter mellan och 90, tre enheter 118 till 166 och en enhet har satt in 299 stycken. Samtliga fyra enheter som totalt använt mer än 0 förstärkningsringar 1985 rapporterade att de satt in denna typ av implantat under vid minst tre och högst 14 revisionsoperationer och är alltså fortfarande brukare. Totalt har 1 475 operationer med förstärkningsring rapporterats. Porösa augment används för att ersätta bendefekter och förbättra cupens stabilitet. Denna typ av implantat användes för första gången i Sverige år 06 och har sedan 09 uppnått en stabil nivå på omkring 80 insatta och rapporterade implantat per år. Även här är användningen högst diversifierad. 37 enheter har rapporterat att de satt in minst ett augment vid mindre än operationer (varav 13 endast ett), fem enheter mellan och 80 och två enheter har rapporterat 137 respektive 0 stycken operationer. I nuläget rapporteras vare sig storlek eller fabrikat. Å andra sidan kan operationerna identifieras i ett eventuellt framtida utvärderingsprojekt. Förstärkningsring eller acetabulumaugment har använts regelbundet vid revisionskirurgi utan klar tendens till ökning eller minskning. 1 1 0 0 80 80 60 60 40 40 0 1985 1990 1995 00 05 0 06 07 08 09 11 12 13 14 Figur 16. Antal operationer där förstärkningsring (till vänster) samt minst ett acetabulum-augment använts för att ersätta bendefekt vid revision (till höger) relaterat till operationsår.

8 SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET Antal revisioner per diagnos och antal tidigare protesbyten primärt opererade 1979 Diagnos vid primäroperation 0 1 2 >2 Totalt Andel Primär artros 556 74,6% 4 396 70,4% 886 65,5% 287 61,1% 31 1 73,5% Fraktur 2 943 8,6% 503 8,1% 1 7,5% 29 6,2% 3 576 8,4% Inflammatorisk ledsjukdom 2 456 7,2% 562 9,0% 165 12,2% 69 14,7% 3 2 7,7% Sekvele barnsjukdom 1 675 4,9% 444 7,1% 4 7,7% 43 9,1% 2 266 5,4% Idiopatisk caputnekros 880 2,6% 181 2,9% 50 3,7% 3,2% 1 126 2,7% Sekundär artros efter trauma 5 0,7% 81 1,3% 30 2,2% 24 5,1% 390 0,9% Annan sekundär artros 119 0,3% 23 0,4% 4 0,3% 2 0,4% 148 0,3% Tumör 77 0,2% 19 0,3% 6 0,4% 1 0,2% 3 0,2% (saknas) 292 0,9% 37 0,6% 6 0,4% 0 0% 335 0,8% Total 34 3 0% 6 246 0% 1 352 0% 470 0% 42 321 0% Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret Antal revisioner per orsak och antal tidigare protesbyten primärt opererade 1979 Orsak till revision 0 1 2 >2 Totalt Andel Aseptisk lossning 23 554 68,8% 3 455 55,3% 607 44,9% 4 32,8% 27 770 65,6% Luxation 3 2 9,5% 987,8% 273,2% 131 27,9% 4 643 11,0% Djup infektion 3 184 9,3% 961,4% 289 21,4% 140 29,8% 4 574,8% Fraktur 2 621 7,7% 5 8,4% 9 8,1% 22 4,7% 3 277 7,7% Teknisk orsak 772 2,3% 148 2,4% 36 2,7% 11 2,3% 967 2,3% Implantatbrott 487 1,4% 5 1,7% 24 1,8% 2,1% 626 1,5% Diverse orsaker 230 0,7% 31 0,5% 8 0,6% 1 0,2% 270 0,6% Enbart smärta 3 0,4% 31 0,5% 6 0,4% 1 0,2% 191 0,5% Sekundär infektion 0 0% 3 0% 0 0% 0 0% 3 0% Total 34 3 0% 6 246 0% 1 352 0% 470 0% 42 321 0% Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret Antal revisioner per revisionsår och antal tidigare protesbyten primärt opererade 1979 Revisionsår 0 1 2 >2 Totalt Andel 1979 27 337 79,8% 4 744 76% 981 72,6% 301 64% 33 363 78,8% 11 1 370 4,0% 3 5,0% 64 4,7% 28 6,0% 1 772 4,2% 12 1 434 4,2% 317 5,1% 68 5,0% 26 5,5% 1 845 4,4% 13 1 402 4,1% 297 4,8% 69 5,1% 22 4,7% 1 790 4,2% 14 1 388 4,1% 302 4,8% 81 6,0% 45 9,6% 1 816 4,3% 1 322 3,9% 276 4,4% 89 6,6% 48,2% 1 735 4,1% Total 34 3 0% 6 246 0% 1 352 0% 470 0% 42 321 0% Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 9 Antal revisioner per orsak och revisionsår endast första revision, primärt opererade 1979 Orsaksgrupp 1979 11 12 13 14 Totalt Andel Aseptisk lossning 19 798 794 811 759 7 682 23 554 68,8% Luxation 2 372 3 166 193 198 170 3 2 9,5% Djup infektion 2 127 194 199 9 233 222 3 184 9,3% Fraktur 1 862 145 3 146 162 3 2 621 7,7% Teknisk orsak 591 47 44 27 30 33 772 2,3% Implantatbrott 399 23 19 17 13 16 487 1,4% Diverse orsaker 84 9 28 44 32 33 230 0,7% Enbart smärta 4 5 14 7 13 3 0,4% Total 27 337 1 370 1 434 1 402 1 388 1 322 34 3 0% Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret Antal revisioner per fixationstyp vid primäroperation och revisionsår endast första revision, primärt opererade 1979 Fixationstyp vid primäroperation 1979 11 12 13 14 Totalt Andel Cementerad 22 188 979 999 955 965 889 26 975 78,8% Ocementerad 2 524 162 173 181 185 212 3 437,0% Hybrid 1 542 8 8 117 4 79 2 058 6,0% Omvänd hybrid 392 90 94 99 95 99 869 2,5% Ytersättningsprotes 84 14 24 29 17 26 194 0,6% (saknas) 607 17 36 21 22 17 7 2,1% Total 27 337 1 370 1 434 1 402 1 388 1 322 34 3 0% Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret Antal revisioner per orsak och tid till revision endast första revision, primärt opererade 1979 Orsak till revision 0 3 år 4 6 år 7 år > år Totalt Andel Aseptisk lossning 3 163 34,3% 4 172 75,8% 6 3 82,3% 9 894 83,5% 23 554 68,8% Luxation 1 885,5% 407 7,4% 388 5,0% 572 4,8% 3 2 9,5% Djup infektion 2 427 26,3% 297 5,4% 2 2,9% 235 2,0% 3 184 9,3% Fraktur 766 8,3% 374 6,8% 539 7,0% 942 8,0% 2 621 7,7% Teknisk orsak 703 7,6% 30 0,5% 23 0,3% 16 0,1% 772 2,3% Implantatbrott 74 0,8% 122 2,2% 140 1,8% 1 1,3% 487 1,4% Diverse orsaker 90 1,0% 75 1,4% 41 0,5% 24 0,2% 230 0,7% Enbart smärta 8 1,2% 27 0,5% 5 0,1% 13 0,1% 3 0,4% Total 9 216 0% 5 504 0% 7 686 0% 11 847 0% 34 3 0% Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret

1 SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET Alla diagnoser och orsaker kumulativ revisionsfrekvens Aseptisk lossning kumulativ revisionsfrekvens 1979 1979 1989 1989 1999 1999 04 04 andel reviderade (%) 5 5 0 0 1 3 5 7 9 11 13 17 19 21 23 27 29 31 33 35 37 1 3 5 7 9 111317192123272931333537 Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret andel reviderade (%) Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret Djup infektion kumulativ revisionsfrekvens Luxation kumulativ revisionsfrekvens 2 1979 2 1979 1989 1989 1,5 1999 04 1,5 1999 04 andel reviderade (%) 1 0,5 0 1 3 5 7 9 111317192123272931333537 Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret andel reviderade (%) 1 0,5 0 1 3 5 7 9 111317192123272931333537 Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 111 Alla implantat alla diagnoser och alla orsaker Alla cementerade implantat alla diagnoser och alla orsaker 0 0 95 95 andel ej reviderade (%) 90 85 1996-05, y = 94,5% (94,4-94,7), n = 118 385 06-, y = 94,7% (94,4-94,9), n = 6 030 80 0 2 4 6 8 år postoperativt Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret andel ej reviderade (%) 90 85 1996-05, y = 94,8% (94,7-95), n = 6 165 06-, y = 95,2% (94,8-95,5), n = 8 371 80 0 2 4 6 8 år postoperativt Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret Alla ocementerade implantat alla diagnoser och alla orsaker Alla hybridimplantat alla diagnoser och alla orsaker 0 0 95 95 andel ej reviderade (%) 90 85 1996-05, y = 93,1% (92,4-93,9), n = 4 448 06-, y = 94,6% (93,9-95,3), n = 24 266 80 0 2 4 6 8 år postoperativt Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret andel ej reviderade (%) 90 85 1996-05, y = 91,8% (91-92,6), n = 4 806 06-, y = 93,1% (90,7-95,6), n = 3 330 80 0 2 4 6 8 år postoperativt Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret

112 SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET Alla omvända hybridimplantat alla diagnoser och alla orsaker Alla ytersättningsproteser alla diagnoser och alla orsaker 0 0 95 95 andel ej reviderade (%) 90 85 1996-05, y = 92,5% (91,4-93,6), n = 2 241 06-, y = 93,9% (92,8-94,9), n = 17 672 80 0 2 4 6 8 år postoperativt Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret andel ej reviderade (%) 90 85 1996-05, y = 87,9% (85-90,7), n = 506 06-, y = 89,4% (87,4-91,5), n = 1 639 80 0 2 4 6 8 år postoperativt Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret Alla implantat primär artros och aseptisk lossning Alla cementerade implantat primär artros och aseptisk lossning 0 0 98 98 andel ej reviderade (%) 96 94 92 1996-05, y = 97% (96,9-97,1), n = 92 795 06-, y = 98,1% (97,8-98,3), n = 129 648 90 0 2 4 6 8 år postoperativt Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret andel ej reviderade (%) 96 94 92 1996-05, y = 97,2% (97-97,3), n = 83 051 06-, y = 98,1% (97,8-98,4), n = 88 662 90 0 2 4 6 8 år postoperativt Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 113 Alla ocementerade implantat primär artros och aseptisk lossning Alla hybridimplantat primär artros och aseptisk lossning 0 0 98 98 andel ej reviderade (%) 96 94 92 1996-05, y = 96,5% (95,9-97,2), n = 3 489 06-, y = 98,5% (97,9-99,1), n = 21 032 90 0 2 4 6 8 år postoperativt Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret andel ej reviderade (%) 96 94 92 1996-05, y = 94,7% (94-95,4), n = 3 8 06-, y = 97,2% (94,5-99,9), n = 2 503 90 0 2 4 6 8 år postoperativt Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret Alla omvända hybridimplantat primär artros och aseptisk lossning Alla ytersättningsproteser primär artros och aseptisk lossning 0 0 98 98 andel ej reviderade (%) 96 94 92 1996-05, y = 96% (95,1-96,9), n = 1 845 06-, y = 97,7% (96,9-98,5), n = 381 90 0 2 4 6 8 år postoperativt Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret andel ej reviderade (%) 96 94 92 1996-05, y = 96% (94,1-97,8), n = 465 06-, y = 98,4% (97,7-99,2), n = 1 498 90 0 2 4 6 8 år postoperativt Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret

114 SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET Yngre än 50 år alla observationer, 1992 Mellan 50 och 59 år alla observationer, 1992 0 0 90 90 andel ej reviderade (%) 80 70 60 50 Alla diagnoser och alla orsaker till revision inkluderade. Kvinnor, 24y = 52,2% (47,2-57,2), n = 7 573 Män, 24y = 57,4% (52,5-62,2), n = 7 881 0 2 4 6 8 12 14 16 18 22 24 år postoperativt Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret andel ej reviderade (%) 80 70 60 50 Alla diagnoser och alla orsaker till revision inkluderade. Kvinnor, 24y = 69,7% (67,4-71,9), n = 21 344 Män, 24y = 62,8% (60-65,7), n = 19 898 0 2 4 6 8 12 14 16 18 22 24 år postoperativt Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret Mellan 60 och 75 år alla observationer, 1992 Äldre än 75 år alla observationer, 1992 0 0 90 90 andel ej reviderade (%) 80 70 60 Alla diagnoser och alla orsaker till revision inkluderade. Kvinnor, 24y = 83,7% (82,1-85,4), n = 94 562 Män, 24y = 77,6% (75,8-79,4), n = 68 642 50 0 2 4 6 8 12 14 16 18 22 24 år postoperativt Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret andel ej reviderade (%) 80 70 60 50 Alla diagnoser och alla orsaker till revision inkluderade. Kvinnor, 24y = 94,3% (93,1-95,5), n = 61 914 Män, 24y = 90,3% (88,1-92,5), n = 30 413 0 2 4 6 8 12 14 16 18 22 24 år postoperativt Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 1 Implantatöverlevnad inom tio år Implantatöverlevnad inom tio år baseras på revisioner som utförts på höftproteser opererade under de senaste tio åren. Detta innebär att observationstiden når nio- till tioårsinter vallet endast för de patienter som opererades det första observationsåret. Eftersom allt fler höftproteser opererats under senare delen av intervallet 06 blir medelobservationstiden kortare än fem år. Under perioden är 5 994 opera tioner registrerade. Vanligaste orsaken till reoperation är som tidigare aseptisk lossning följt av infektion, fraktur och luxation. Variabeln har ett stort värde, speciellt för de enheter som har haft en relativt intakt organisation och inte gjort några större förändringar i operationsprocessen, inklusive val av standard protes under de senaste tio åren. Utfallen luxation och infektion återspeglar både processen runt primär höftprotes operation och enehtens case-mix. Frekvensen revision på grund av lossning ger en relativt god information om hur protes val och kirurgisk teknik påverkar utfallet. För enheter som genomgått organisationsförändringar under de senaste tio åren eller som bytt standardprotes kan implantatöverlevnad inom tio år bli mer svårtolkad eftersom den i mindre grad speglar aktuell organisation och aktuellt protesval. I årets analys visar sju enheter (KS/Solna, Helsingborg, Danderyd, Hudiksvall, Norrtälje, Södertälje samt Gävle) signifikant lägre protesöverlevnad än riksgenomsnittet. Som nämnts i tidigare årsrapporter föreligger på universitetssjukhusen en överrepresentation av patienter med sekundär artros (36 74% mot riksgenomsnittets 17%). Andra riskfaktorer, som hög ASAklass och högt eller lågt BMI, finns inte registrerade för hela perioden och kan inte korrekt bedömas. En del av sjukhusen har använt protessystem med förväntat sämre utfall (Spectron EF Primary, Durom, ASR), vilket kan ha påverkat resultatet. Inte desto mindre bör dessa data föranleda en fördjupad studie av utfallet och dess möjliga orsaker. Enheter med hög revisionsfrekvens, även om denna inte är signifikant skild från riksgenomsnittet, bör också passa på att genomföra en verksamhetsanalys. Det första steget är att här validera publicerade data och därefter ta ställning till om ytterligare förbättringsåtgärder är motiverade.

116 SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET Aleris Specialistvård Elisabethsjukhuset Aleris Specialistvård Nacka Alingsås Arvika Bollnäs Borås Capio Movement Capio Ortopediska Huset Capio S:t Göran Carlanderska Danderyd Eksjö Enköping Eskilstuna Falköping Falun Frölunda Specialistsjukhus Gällivare Gävle GMC Halmstad Hässleholm-Kristianstad Helsingborg Hudiksvall Jönköping Kalmar Karlshamn Karlskoga Karlskrona Karlstad Karolinska/Huddinge Karolinska/Solna Katrineholm Köping Kungälv Lidköping Lindesberg Linköping Ljungby Lycksele Mora Motala (t o m 09) Norrköping Norrtälje Nyköping Ortho Center Stockholm Oskarshamn Piteå Riket Skellefteå Skene Skövde Södersjukhuset Södertälje Sollefteå Sophiahemmet SU/Mölndal SU/Östra SU/Sahlgrenska Sunderby (inklusive Boden) Sundsvall SUS/Lund SUS/Malmö Torsby Trelleborg Uddevalla Umeå Uppsala Varberg Värnamo Västerås Västervik Växjö Visby Ystad Örebro Örnsköldsvik Östersund Implantatöverlevnad efter tio år varje stapel representerar en enhet, primäroperation 06 0 30 40 50 60 70 80 90 0 Implantatöverlevnad efter tio år uppdelat på enhet. Grå stapel avser riksgenomsnitt. Röda staplar är enheter vars övre konfidensintervall ligger under rikets undre konfidensintervall, det vill säga enheter som med 95% säkerhet har sämre implantatöverlevnad efter tio år än genomsnittet i riket. Primäroperation är utförd under den senaste tioårsperioden. Enheter med färre än tio operationer togs bort.

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 117 Patientrapporterat utfall Svenska Höftprotesregistrets PROM-program Den väletablerade struktur som finns för rapportering till Höftprotesregistret har möjliggjort att registret kunnat introducera ett unikt rikstäckande uppföljningsprogram för patientrapporterat utfall. Programmet lanserades under namnet Höftdispensären men vi har nu övergått till att kalla det PROM-programmet. Sedan 08 rapporterar samtliga enheter patientrapporterade variabler där svarsfrekvensen ligger på nästan 90% både preoperativt och vid ettårsuppföljningen. PROM-programmets logistik Alla patienter som ska opereras elektivt ombeds inför operationen att frivilligt svara på ett formulär som innehåller tolv frågor. Enkäten omfattar frågor om samsjuklighet och gångförmåga för att bestämma muskuloskeletal samsjuklighet enligt Charnley-klassifikationen, en Visuell Analog Skala (VAS) för smärtskattning och EQ-5D-instrumentet som mäter hälsorelaterad livskvalitet. EQ-5D består av två delar; den första utgörs av fem generella frågor med vardera tre svarsalternativ som ger en hälsoprofil och som kan översättas till ett index. Den andra delen utgörs av en termometer, EQ VAS, där patienten markerar aktuellt hälsotillstånd på en 0-gradig skala. Sedan 12 ingår en fråga om patienten träffat sjukgymnast och deltagit i Artrosskola preoperativt och 13 infördes en fråga om rökning. Samma PROM-formulär med tillägg av en fråga om hur nöjd patienten är med resultatet av operationen (VAS 0 0) skickas till patienten efter ett, sex och tio år. Registerkoordinatorerna skickar månatligen ut listor till alla enheter med de patienter som står på tur att följas upp. Därefter sköts uppföljningsrutinen av lokala administratörer som skickar ut formulär, matar in enkätsvaren i PROM-databasen och skickar en påminnelse vid uteblivet svar inom cirka två månader. Så här presenteras patientrapporterat utfall Graferna illustrerar utvecklingen av PROM-resultaten ett år postoperativt per enhet. Värdena presenteras som medelvärden. De värden som visas avser fyra tvåårsperioder från 07/08 till 13/14. Vi visar bara värden för de enheter som har minst 40 registreringar under minst två tidsperioder. De PROM variabler som tagits med är 1) EQ VAS som indikerar självrapporterat hälsotillstånd på en skala 0 0, 2) Smärt VAS som indikerar höftsmärta på en skala 0 0 och 3) Tillfredsställelse med resultatet av operationen på en skala 0 0. För EQ VAS gäller att ju högre värden desto bättre självskattad hälsa. För smärta och tillfredsställelse gäller det omvända: låga värden indikerar lite smärta och god tillfredsställelse. Svarta punkter/linjer är rikets genomsnittliga resultat och är således identiska i alla de grafer som visar samma utfallsmått. Röda punkter/linjer visar de observerade värdena för respektive enhet och de blåa punkterna/linjerna visar enheternas förväntade resultat när man justerar för ålder, kön, diagnos, Charnleyklass och preoperativa PROM-värden. Om de svarta och blåa linjerna ligger nära varandra (t ex Falun) kan enhetens demografi antas vara representativ för landet men om de ligger isär (t ex Eskilstuna) finns det skillnader i ålder, kön, diagnos, Charnley-klass och/eller preoperativa PROM-värden. Tabellerna med medelvärden för alla PROM-variabler, avvikelse från förväntat och förbättringsindex finns publicerat på registrets hemsida i den preliminära årsrapporten (tabellverk). Positiv trend men stora skillnader mellan enheter För samtliga PROM variabler finns det på nationell nivå en positiv trend över tiden, vilket vi rapporterat om i de senaste två årsrapporterna. Den här positiva trenden är ju naturligtvis uppmuntrande. I årets rapport visar vi även trender i PROMresultaten på enhetsnivå. Tanken är att åskådliggöra trenderna så att varje klinik kan se hur utvecklingen ser ut i förhållande till riket i övrigt och till enhetens förväntade resultat. Det finns några klinikresultat som är särskilt illustrativa eller som av andra anledningar är värda att kommentera. Utvecklingen i Kalmar är intressant. Under hela tidsperioden ligger de förväntade värdena nära rikets genomsnitt. 07 08 är de observerade värdena ungefär som förväntat men därefter ses en mycket positiv förbättringstrend. I Västervik däremot är resultaten anmärkningsvärt svängiga med negativ utveckling under de senaste två tidsperioderna. I Växjö går resultaten helt mot den generella förbättringstrenden i Sverige. Utan att det finns tecken på att patientdemografin förändras har resultaten successivt försämrats och var under den senaste tidperioden klart sämre än riksgenomsnittet. I Kungälv är också trenden negativ vilket föranlett en gedigen lokal djupanalys som redovisas i årets rapport. Enköping är ett bra exempel på en enhet som haft sämre utfall än förväntat men som under den senaste tvåårsperioden förbättrats och som nu ligger i nivå med riksgenomsnittet och det förväntade värdet. Hässleholm gör flest elektiva höftproteser i Sverige. Här rapporterar patienterna i genomsnitt bättre hälsotillstånd, mindre smärta och mer tillfredsställelse än förväntat med en markant förbättringstrend. Hur kan PROM-resultaten förbättras? Hur ska man förbättra patientrapporterat utfall? I sin natur kan registerdata inte ge svar på kausala samband för att kunna ge konkreta råd i den frågan. Vi har med hjälp av registerdata kunnat påvisa samband mellan operationstekniska detaljer såsom snittföring samt fixationssätt och det patientrapporterade utfallet. Effekterna är inte så påtagliga att det föranleder oss att rekommendera att ändra rutinen för snittföring eller fixationstyp eftersom en sådan förändring kan få oönskade konsekvenser på andra plan. Erfarenheter från de som utvecklat olika program för enhanced recovery eller fast-track talar för att noggrannhet i beslut om operation, god preoperativ information och optimering av patienter, kontinuitet i kontakt med läkare och övriga vårdgivarkategorier, genomtänkt vårdprocess, ultratidig mobilisering, kort vårdtid och optimerad smärtbehandling ger bättre patientrapporterat utfall.

118 SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET Aleris Specialistvård Bollnäs 85 80 EQ VAS 75 Smärt VAS Tillfredsställese 70 Riket Förväntat Observerat Aleris Specialistvård Elisabethsjukhuset 85 Riket Förväntat Observerat 80 EQ VAS 75 Smärt VAS Tillfredsställese 70 5 Aleris Specialistvård Motala 85 80 EQ VAS 75 Smärt VAS Tillfredsställese 70 Riket Förväntat Observerat Aleris Specialistvård Nacka 90 85 80 EQ VAS 75 Smärt VAS Tillfredsställese 70 5 5 Riket Förväntat Observerat

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 119 Aleris Specialistvård Sabbatsberg 85 80 EQ VAS 75 Smärt VAS Tillfredsställese 70 5 5 Riket Förväntat Observerat Alingsås 85 80 EQ VAS 75 Smärt VAS Tillfredsställese 70 Riket Förväntat Observerat Arvika 85 80 EQ VAS 75 Smärt VAS Tillfredsställese 70 Riket Förväntat Observerat Borås 85 80 EQ VAS 75 Smärt VAS Tillfredsställese 70 Riket Förväntat Observerat 07/08 09/ 11/12 13/14

1 SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET Capio Movement 85 80 EQ VAS 75 Smärt VAS Tillfredsställese 70 Riket Förväntat Observerat Capio Ortopediska Huset 85 80 EQ VAS 75 Smärt VAS Tillfredsställese 70 Riket Förväntat Observerat Capio S:t Göran 85 80 EQ VAS 75 Smärt VAS Tillfredsställese 70 Riket Förväntat Observerat 07/08 09/ 11/12 13/14 Carlanderska 85 Riket Förväntat Observerat 80 EQ VAS 75 Smärt VAS Tillfredsställese 70 5

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 121 Danderyd 85 80 EQ VAS 75 Smärt VAS Tillfredsställese 70 Riket Förväntat Observerat 07/08 09/ 11/12 13/14 Eksjö 85 80 EQ VAS 75 Smärt VAS Tillfredsställese 70 Riket Förväntat Observerat 07/08 09/ 11/12 13/14 Enköping 85 80 EQ VAS 75 Smärt VAS Tillfredsställese 70 Riket Förväntat Observerat Eskilstuna 80 75 EQ VAS 70 Smärt VAS Tillfredsställese 65 Riket Förväntat Observerat 07/08 09/ 11/12 13/14

122 SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET Falun 85 80 EQ VAS 75 Smärt VAS Tillfredsställese 70 Riket Förväntat Observerat 07/08 09/ 11/12 13/14 Frölunda Specialistsjukhus 85 80 EQ VAS 75 Smärt VAS Tillfredsställese 70 Riket Förväntat Observerat Gällivare 85 80 EQ VAS 75 Smärt VAS Tillfredsställese 70 Riket Förväntat Observerat 07/08 09/ 11/12 13/14 Gävle 85 80 EQ VAS 75 Smärt VAS Tillfredsställese 70 Riket Förväntat Observerat 07/08 09/ 11/12 13/14

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 123 Halmstad 85 80 EQ VAS 75 Smärt VAS Tillfredsställese 70 Riket Förväntat Observerat 07/08 09/ 11/12 13/14 Helsingborg 80 75 EQ VAS 70 Smärt VAS Tillfredsställese 65 07/08 09/ Riket Förväntat Observerat 11/12 13/14 Hudiksvall 85 80 EQ VAS 75 Smärt VAS Tillfredsställese 70 Riket Förväntat Observerat Hässleholm-Kristianstad 85 Riket Förväntat Observerat 80 EQ VAS 75 Smärt VAS Tillfredsställese 70

124 SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET Jönköping 85 80 EQ VAS 75 Smärt VAS Tillfredsställese 70 Riket Förväntat Observerat 07/08 09/ 11/12 13/14 Kalmar 85 80 EQ VAS 75 Smärt VAS Tillfredsställese 70 5 Riket Förväntat Observerat Karlshamn 85 80 EQ VAS 75 Smärt VAS Tillfredsställese 70 Riket Förväntat Observerat Karlskoga 85 80 EQ VAS 75 Smärt VAS Tillfredsställese 70 Riket Förväntat Observerat

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 1 Karlstad 85 80 EQ VAS 75 Smärt VAS Tillfredsställese 70 Riket Förväntat Observerat Karolinska/Huddinge 85 80 EQ VAS 75 Smärt VAS Tillfredsställese 70 Riket Förväntat Observerat 07/08 09/ 11/12 13/14 Karolinska/Solna 85 80 EQ VAS 75 Smärt VAS Tillfredsställese 70 Riket Förväntat Observerat Katrineholm 85 80 EQ VAS 75 Smärt VAS Tillfredsställese 70 Riket Förväntat Observerat

126 SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET Kungälv 85 80 EQ VAS 75 Smärt VAS Tillfredsställese 70 Riket Förväntat Observerat Lidköping 85 80 EQ VAS 75 Smärt VAS Tillfredsställese 70 Riket Förväntat Observerat Lindesberg 85 80 EQ VAS 75 Smärt VAS Tillfredsställese 70 5 5 Riket Förväntat Observerat Linköping 85 80 EQ VAS 75 Smärt VAS Tillfredsställese 70 5 5 Riket Förväntat Observerat

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 127 Ljungby 85 Riket Förväntat Observerat 80 EQ VAS 75 Smärt VAS Tillfredsställese 70 5 Lycksele 85 80 EQ VAS 75 Smärt VAS Tillfredsställese 70 Riket Förväntat Observerat Mora 85 80 EQ VAS 75 Smärt VAS Tillfredsställese 70 Riket Förväntat Observerat Norrköping 85 80 EQ VAS 75 Smärt VAS Tillfredsställese 70 Riket Förväntat Observerat

128 SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET Norrtälje 85 80 EQ VAS 75 Smärt VAS Tillfredsställese 70 Riket Förväntat Observerat Nyköping 80 75 EQ VAS 70 Smärt VAS Tillfredsställese 65 Riket Förväntat Observerat Ortho Center IFK-kliniken 85 80 EQ VAS 75 Smärt VAS Tillfredsställese 70 5 5 Riket Förväntat Observerat Ortho Center Stockholm 85 Riket Förväntat Observerat 80 EQ VAS 75 Smärt VAS Tillfredsställese 70 5

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 129 Oskarshamn 85 80 EQ VAS 75 Smärt VAS Tillfredsställese 70 5 5 Riket Förväntat Observerat Piteå 85 Riket Förväntat Observerat 80 EQ VAS 75 Smärt VAS Tillfredsställese 70 Skellefteå 85 80 EQ VAS 75 Smärt VAS Tillfredsställese 70 Riket Förväntat Observerat Skene 85 80 EQ VAS 75 Smärt VAS Tillfredsställese 70 Riket Förväntat Observerat

130 SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET Skövde 85 80 EQ VAS 75 Smärt VAS Tillfredsställese 70 Riket Förväntat Observerat Sollefteå 85 80 EQ VAS 75 Smärt VAS Tillfredsställese 70 Riket Förväntat Observerat Sophiahemmet 90 85 EQ VAS 80 Smärt VAS 5 Tillfredsställese 5 75 0 0 Riket Förväntat Observerat Spenshult 85 Riket Förväntat Observerat 80 EQ VAS 75 Smärt VAS Tillfredsställese 70

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 131 SU/Mölndal 80 75 EQ VAS 70 Smärt VAS Tillfredsställese 65 Riket Förväntat Observerat Sundsvall 85 80 EQ VAS 75 Smärt VAS Tillfredsställese 70 Riket Förväntat Observerat SUS/Lund 80 75 EQ VAS 70 Smärt VAS Tillfredsställese 65 Riket Förväntat Observerat Södersjukhuset 85 80 EQ VAS 75 Smärt VAS Tillfredsställese 70 Riket Förväntat Observerat

132 SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET Södertälje 85 30 Riket Förväntat Observerat 80 EQ VAS 75 Smärt VAS Tillfredsställese 70 Torsby 80 75 EQ VAS 70 Smärt VAS Tillfredsställese 65 Riket Förväntat Observerat Trelleborg 85 80 EQ VAS 75 Smärt VAS Tillfredsställese 70 Riket Förväntat Observerat Uddevalla 85 80 EQ VAS 75 Smärt VAS Tillfredsställese 70 Riket Förväntat Observerat

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 133 Umeå 80 Riket Förväntat Observerat 75 EQ VAS 70 Smärt VAS Tillfredsställese 65 Uppsala 85 80 EQ VAS 75 Smärt VAS Tillfredsställese 70 Riket Förväntat Observerat Varberg 85 80 EQ VAS 75 Smärt VAS Tillfredsställese 70 Riket Förväntat Observerat Visby 85 80 EQ VAS 75 Smärt VAS Tillfredsställese 70 Riket Förväntat Observerat

134 SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET Värnamo 85 80 EQ VAS 75 Smärt VAS Tillfredsställese 70 Riket Förväntat Observerat Västervik 85 80 EQ VAS 75 Smärt VAS Tillfredsställese 70 Riket Förväntat Observerat Västerås 85 80 EQ VAS 75 Smärt VAS Tillfredsställese 70 Riket Förväntat Observerat Växjö 85 80 EQ VAS 75 Smärt VAS Tillfredsställese 70 Riket Förväntat Observerat

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 135 Ängelholm 85 80 EQ VAS 75 Smärt VAS Tillfredsställese 70 Riket Förväntat Observerat Örebro 85 80 EQ VAS 75 Smärt VAS Tillfredsställese 70 Riket Förväntat Observerat Örnsköldsvik 85 80 EQ VAS 75 Smärt VAS Tillfredsställese 70 Riket Förväntat Observerat Östersund 85 80 EQ VAS 75 Smärt VAS Tillfredsställese 70 Riket Förväntat Observerat

136 SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET Patienttillfredsställelse ett år efter total höftprotesoperation primäropererade 13 14 Enhet Antal Andel Aleris Specialistvård Bollnäs 537 89,6% Aleris Specialistvård Elisabethsjukhuset 46 93,5% Aleris Specialistvård Motala 901 92,0% Aleris Specialistvård Nacka 211 91,9% Aleris Specialistvård Sabbatsberg 3 92,8% Aleris Specialistvård Ängelholm 83 98,8% Alingsås 372 80,4% Arvika 228 82,0% Borås 211 83,9% Capio Movement 280 85,7% Capio Ortopediska Huset 681 86,6% Capio S:t Göran 650 86,5% Carlanderska 233 94,8% Danderyd 452 89,4% Eksjö 369 89,7% Enköping 567 86,9% Eskilstuna 7 85,0% Falun 617 86,7% Frölunda Specialistsjukhus 8 84,2% Gällivare 140 92,9% Gävle 295 88,5% Halmstad 375 90,1% Helsingborg 7 94,4% Hudiksvall 195 90,3% Hässleholm-Kristianstad 1 379 93,3% Jönköping 297 85,2% Kalmar 240 96,7% Karlshamn 423 88,9% Karlskoga 261 89,3% Karlstad 321 84,4% Karolinska/Huddinge 408 84,3% Karolinska/Solna 1 83,3% Katrineholm 464 87,5% Kungälv 285 77,9% Lidköping 440 88,9% Lindesberg 328 94,5% Linköping 67 88,1% Ljungby 1 86,9% Enhet Antal Andel Lycksele 492 91,7% Mora 3 86,9% Norrköping 382 86,4% Norrtälje 198 82,8% Nyköping 199 84,4% Ortho Center IFK-kliniken 239 95,4% Ortho Center Stockholm 764 91,6% Oskarshamn 480 94,4% Piteå 676 92,2% SU/Mölndal 740 86,6% SUS/Lund 1 90,5% Skellefteå 195 92,3% Skene 8 85,3% Skövde 218 85,3% Sollefteå 75 86,7% Sophiahemmet 348 98,9% Spenshult 85 92,9% Sundsvall 265 88,3% Södersjukhuset 368 85,1% Södertälje 144 82,6% Torsby 143 87,4% Trelleborg 1 127 93,8% Uddevalla 585 85,8% Umeå 91 90,1% Uppsala 279 84,9% Varberg 383 91,4% Visby 184 84,8% Värnamo 219 92,2% Västervik 199 83,9% Västerås 471 88,7% Växjö 0 80,5% Ängelholm 239 90,8% Örebro 187 92,0% Örnsköldsvik 227 90,7% Östersund 467 91,9% Riket 066 89,1% Bara enheter med >=40 primäroperationer redovisas, (Art Clinic Jönköping, Karlskrona, SU/Sahlgrenska, SUS/Malmö och Sunderby (inklusive Boden) exkluderades). Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 137 EQ-5D med det svenska värdesetet Sedan PROM-programmet startade har vi använt fråge formuläret EQ-5D för att mäta hälsorelaterad livskvalitet. Den version som vi använder kallas EQ-5D-3L och innehåller fem frågor om rörlighet, hygien, huvudsakliga aktiviteter, smärta/ besvär och oro/nedstämdhet. Varje fråga har tre svarsalternativ; inga problem, vissa/måttliga problem eller svåra problem. Svarsalternativen ger totalt 243 olika hälsotillstånden som kan viktas samman med hjälp av algoritmer som brukar benämnas value set eller värdeset. Skalan på vilken man vanligtvis rapporterar EQ-5D index går mellan 1 som representerar full hälsa och 0 som representerar död. De finns många olika värdeset tillgängliga vilka har etablerats genom att låta studiepopulationer gradera olika hälsotillstånd. Det finns också flera olika metoder för att skapa värdeset. En vanlig metod baseras på att låta studiedeltagare gradera ett hypotetiskt hälsotillstånd på en 0-gradig visuell analog skala (VAS). En förenklad beskrivning av en annan vanlig metod är att låta deltagaren ange hur många levnadsår man skulle kunna tänka sig att saka för att slippa befinna sig i ett visst hälsotillstånd till förmån från ett besvärsfritt hälsotillstånd. Den metoden brukar kallas time-trade-off (TTO). Gemensamt för dessa två metoder är att de baseras på individernas uppfattningar om hypotetiska hälsotillstånd. Tanken med att skapa olika värdeset för olika populationer är att värdesetet ska spegla de värderingar och preferenser som är representativa för just den populationen. Det värdeset som registret använt för att räkna fram EQ- 5D index togs fram i Storbritannien i mitten av 1990-talet i en engelsk population. 13 kom det första värdesetet som är framtaget i en svensk population. Det svenska värdesetet skiljer sig från de flesta andra på så sätt att det tagits fram i en svensk normalbefolkning (> 450 00 individer) som fått värdera sina befintliga hälsotillstånd. De värdeset som skapas genom att utgå från individens aktuella hälsotillstånd brukar kallas experience-based värdeset. Det nya svenska värdesetet finns i såväl TTO-version som i VAS-version. I årets tabellverk presenterar vi EQ-5D index beräknat med det svenska värdesetet. Eftersom det brittiska och det svenska värdesetet har olika skalor krävs viss förklaring. EQ-5D index för det brittiska värdesetet går från minus 0,059 till 1 vilket innebär att det finns hälsotillstånd som värderats till värre än att vara död. Värdena för svenska värdesetet går från 0,34 till 0,97. I det svenska värdesetet, som alltså utgår från hur individer värderar sitt nuvarande hälsotillstånd, värderas de sämsta hälsotillstånden inte lika lågt som i det brittiska värdesetet som baseras på värderingar av hypotetiska hälsotillstånd. Att det bästa hälsotillståndet har värdet 0,97 i det svenska värdesetet förklaras av att de individer som rapporterar inga problem i alla EQ-5D dimensionerna i genomsnitt ändå inte upplever full hälsorelaterad livskvalitet. Tabellen på nästa sida illustrerar hur EQ-5D index skiljer sig mellan det brittiska och svenska värdesetet men det ska påpekas att dessa värden inte låter sig jämföras direkt eftersom skalningen skiljer sig mellan värdeseten. I tabellen ingår patienter som operarats under 12 13. För att underlätta jämförelser med tidigare resultat som presenterats från registret (och resultat från andra sammanhang) har vi utvecklat en översättningsalgoritm (cross-walk) där medel värden framtagna det ena värdesetet kan transponeras till det andra och vice versa. Vi har nyligen publicerat denna algoritm (Nemes et al. Scand J Public Health, 16) och på vår hemsida finns en funktion som där man enkelt kan transponera värden (https://nyashpr.registercentrum.se/nyheter/ addendum-to-article). För att testa hur det nya svenska värdesetet fungerar på EQ- 5D data i registret genomförde vi en studie (Nemes et al. Qual Life Res, ) där vi jämförde det brittiska värdesetet, det nya svenska och ett provisoriskt värdeset som skapades med hjälp av registerdata. Vi analyserade korrelationer mellan de olika värdeseten och fann att det var bättre korrelation mellan det provisoriska värdesetet baserat på registerdata och det nya svenska värdesetet (korrelationskoefficient 0,99) än mellan det provisoriska och det brittiska värdesetet (korrelationskoefficient 0,93). I studien undersökte vi också hur väl det svenska och det brittiska värdeseten lyckades predicera det observerade EQ VAS-värdet hos höftprotespatienter och fann att det svenska var markant bättre. Vi drog slutsatsen att det nya svenska värdesetet är mer representativt för den svenska höftprotespopulationen.

138 SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET EQ-5D index med svenskt och brittiskt värdeset Primäropererade 12 13 Svenskt värdeset (TTO) Brittiskt värdeset (TTO) Preop 1 år postop Preop 1 år postop Alla 0,73 0,88 0,42 0,79 Kön Män 0,75 0,89 0,47 0,82 Kvinnor 0,72 0,87 0,38 0,77 Charnley A 0,75 0,91 0,47 0,85 B 0,73 0,88 0,42 0,79 C 0,71 0,84 0,36 0,72 Ålder 0 49 0,70 0,88 0,35 0,80 50 59 0,72 0,89 0,40 0,81 60 69 0,74 0,89 0,43 0,81 70 79 0,74 0,87 0,44 0,78 80 0,72 0,85 0,39 0,74 Sjukhustyp Länssjukhus 0,73 0,88 0,40 0,78 Länsdelssjukhus 0,74 0,88 0,43 0,79 Privatsjukhus 0,75 0,89 0,45 0,82 Universitetssjukhus 0,71 0,85 0,35 0,73 Diagnos Primär artros 0,74 0,88 0,43 0,80 Inflammatorisk ledsjukdom 0,69 0,82 0,30 0,66 Sekvele barnsjukdom 0,72 0,89 0,39 0,81 Idiopatisk nekros 0,67 0,85 0,27 0,74 Övrig sekundär artros 0,66 0,87 0,30 0,73 Figuren illusterar skillnaden mellan det brittiska och det svenska värdesetet. Den främsta skillnaden ligger hur de olika hälsotillstånden har värderats det brittiska där individer i normalbefolkningen värderat hypotetiska hälsotillstånd och det svenska där individer i normal befolkningen värderat sitt befintliga hälsotillstånd. Skillnaden är markant till exempel får sämsta tänkbara hälso tillstånd (33333, det vill säga uttalade problem i alla fem frågor) värdet -0,59 i det brittiska och 0,34 i det svenska värdesetet.

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 139 Sjukgymnastik, artrosskola och rökning 12 infördes en fråga angående sjukgymnastkontakt och deltagande i artrosskola i den preoperativa PROM-enkäten. Frågorna lyder: Har du under höftbesvärsperioden varit hos sjukgymnast för dina höftbesvär? och Har du under höftbesvärsperioden deltagit i så kallad artrosskola (kan ha varit många år före operationen för en del och lite kortare period för andra)?. Årets analys som omfattar år visar tydliga skillnader mellan enheterna. Andelen patienter som opererats på grund av artros (ICD-koder M16.0 M16.9) som haft kontakt med sjukgymnast varierar från 47% (Karolinska/ Huddinge) till 89% (Art Clinic Jönköping). För artrosskola skiljer sig siffrorna från % (SUS/Lund och Eskilstuna) till 63% (Torsby). På nationell nivå angav 34% av alla artrospatienter som svarat på enkäten att de deltagit i artrosskola. Det är en ökning med hela sex procentenheter från 14. 70% angav att de haft kontakt med sjukgymnast vilket är en ökning med fyra procentenheter. Från 12 till har det skett en stadig ökning i utnyttjandet av sjukgymnastik och artrosskola. Med tanke på att Socialstyrelsens riktlinjer för behandling av höft- och knäartros förespråkar långvarig övervakad träning, information och smärtlindring som primär behandlingsstrategi kan frekvensen patienter som deltagit i artrosskola (34%) anses vara tämligen dålig. Verksamheten är emellertid ung och har på många håll inte hunnit etablera sig i sådan omfattning att alla patienter kan erbjudas denna hjälp. En preliminär analys avseende de som opererats på grund av artros under åren 12 14 visar ett svagt samband mellan både sjukgymnastkontakt och artrosskola och hur patienterna rapporterar smärta och livskvalitet ett år efter operationen. Dock förefaller det inte finnas något samband mellan graden av besvär före operationen och huruvida patientrapporterat utfall efter ett år patienten haft sjukgymnastkontakt/gått i artrosskola eller ej. Rökning och patientrapporterat utfall Rökning är en väletablerad riskfaktor för komplikationer efter de flesta kirurgiska interventioner. Rökstopp under sex till åtta veckor före och efter operationen har visat sig vara effektivt för att minska komplikationsrisken. Rökningens effekt på smärtlindring, funktion och andra patientrapporterade utfallsparametrar efter höftproteskirurgi är dock inte undersökt. 13 introducerade Svenska Höftprotesregistret en fråga om rökning i den pre operat iva rutinenkäten. Frågan är enkelt ställd och lyder Röker du?. Under 13 och 14 genomgick 22 5 patienter höftprotes operation på grund av artros. 19 651 (87%) hade svarat på den preoperativa enkäten. Av dessa uppgav 6,1% att de var rökare. Det var stora skillnader i andelen rökare mellan enheter (0,5 till 24%). Regressionsanalyser som justerades för ålder, kön, Charnleyklass och preoperativa PROM-värden visade att rökning hade ett tydligt samband med sämre hälsorelaterad livskvalitet mätt med EQ-5D index och EQ VAS samt mer smärta och lägre grad av tillfredsställelse ett år efter operationen. Risken för reoperation på grund av infektion inom tre år var markant högre för rökare (hazard kvot = 1,83 med konfidensintervall 1,1 3,0). Tabellen avser dem som opererats under. För hela riket uppgick andelen rökare bland artrospatienter till 5%. Vid ett flertal enheter fanns det inte någon som hade uppgivit att de var rökare men det är anmärkningsvärt att sex sjukhus hade mer än % som uppgav att de röker. Rökning är alltså inte bara en riskfaktor för reoperation på grund av infektion, utan också en riskfaktor för sämre patientrapporterat utfall. Resultaten talar för att rökning bör vara en av många faktorer som beaktas när man bedömer en patients individuella kapacitet att dra nytta av en eventuell höftprotesoperation. Det återstår dock att ta reda på om pre- och postoperativt rökstopp kan förbättra patientrapporterat utfall.

140 SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET Enhet Enkät avseende rökning, sjukgymnastik samt artrosskola före höftprotesoperation Antal (diagnos M16.0 M16.9) Antal svarat Andel rökare (%) Andel sjukgymnast (%) Andel artrosskola (%) Svarsfrekvens (%) Aleris Specialistvård Bollnäs 301 264 3 66 31 88 Aleris Specialistvård Motala 559 486 4 67 47 87 Aleris Specialistvård Nacka 218 183 3 83 23 84 Aleris Specialistvård Sabbatsberg 24 23 4 61 30 96 Aleris Specialistvård Ängelholm 129 2 4 75 35 79 Alingsås 184 2 3 70 43 83 Art Clinic Jönköping 19 5 89 16 95 Arvika 186 166 6 75 57 89 Borås 4 91 68 21 88 Capio Movement 299 269 77 37 90 Capio Ortopediska Huset 469 447 8 72 30 95 Capio S:t Göran 455 329 9 61 22 72 Carlanderska 145 141 6 73 23 97 Danderyd 7 2 5 71 31 86 Eksjö 216 2 2 64 94 Enköping 340 189 5 68 31 56 Eskilstuna 47 42 7 57 89 Falun 226 188 7 54 31 83 Frölunda Specialistsjukhus 82 81 9 78 23 99 Gällivare 73 48 0 73 42 66 Gävle 136 112 4 71 36 82 Halmstad 188 4 6 61 21 82 Helsingborg 143 130 3 58 91 Hermelinen Spec.vård 7 0 71 14 70 Hudiksvall 90 82 2 71 27 91 Hässleholm-Kristianstad 7 711 6 68 24 99 Jönköping 130 123 0 66 31 95 Kalmar 142 139 1 72 51 98 Karlshamn 247 235 6 69 47 95 Karlskoga 171 141 3 79 39 82 Karlstad 145 129 5 81 56 89 Karolinska/Huddinge 163 133 8 47 13 82 Karolinska/Solna 9 89 8 70 17 82 Katrineholm 219 218 3 66 19 0 Kungälv 165 8 5 78 41 96 Lidköping 261 223 5 70 37 85 (Tabellen fortsätter på nästa sida.)

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 141 Enkät avseende rökning, sjukgymnastik samt artrosskola före höftprotesoperation (forts.) Enhet Antal (diagnos M16.0 M16.9) Antal svarat Andel rökare (%) Andel sjukgymnast (%) Andel artrosskola (%) Svarsfrekvens (%) Lindesberg 191 189 8 77 35 99 Linköping 48 8 0 75 50 17 Ljungby 126 1 5 59 16 99 Lycksele 330 264 0 77 57 80 Mora 2 176 5 66 30 80 Norrköping 175 161 8 66 53 92 Norrtälje 9 4 4 67 34 95 Nyköping 89 59 68 41 66 Ortho Center IFK-kliniken 126 1 4 86 22 99 Ortho Center Stockholm 488 463 5 78 36 95 Oskarshamn 282 264 3 74 45 94 Piteå 322 175 6 70 21 54 Skellefteå 0 96 2 63 49 96 Skene 1 94 2 66 29 75 Skövde 129 37 3 57 27 29 Sophiahemmet 2 190 5 73 16 86 SU/Mölndal 431 298 2 68 30 69 Sundsvall 46 31 0 71 32 67 SUS/Lund 76 49 8 53 64 Södersjukhuset 273 234 8 68 23 86 Södertälje 7 97 16 78 52 91 Torsby 3 99 13 77 63 96 Trelleborg 611 580 9 68 29 95 Uddevalla 322 241 5 78 56 75 Umeå 42 30 0 73 27 71 Uppsala 136 117 9 76 21 86 Varberg 161 148 1 78 30 92 Visby 6 88 1 59 31 83 Värnamo 126 122 3 51 12 97 Västervik 88 73 5 64 37 83 Västerås 229 192 7 76 55 84 Växjö 116 7 4 68 92 Örebro 42 41 76 17 98 Örnsköldsvik 189 173 0 74 34 92 Östersund 213 0 1 75 63 94 Riket 14 022 11 878 5 70 34 85

142 SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET Den vanlige patienten Reoperation inom två år är en av Höftprotesregistrets kvalitetsindikatorer som används i ett kontinuerligt förbättringsarbete. Risken att drabbas av en tidig reoperation påverkas av flera faktorer. Till exempel kön, ålder, diagnos, samsjuklighet och social situation interagerar på ett mer eller mindre komplext sätt som är svårt att förutsäga. Bilden kompliceras av att endast vissa faktorer ingår i registrets datafångst. För att kunna genomföra en återkommande riskanalys, åtminstone på årsbasis, krävs det att de i analysen ingående variablerna registreras kontinuerligt över tid. Utökad insamling av variabler som samsjuklighet och läkemedelsintag från andra register skulle innebära en förbättrad riskanalys, men samtidigt också en fördröjning som i dagsläget inte är förenlig med en uppdatering på årsbasis. En riskanalys har ofta en hög grad av komplexitet och kan metodologiskt behöva varieras beroende på frågeställning, variablernas innehåll och mångfald samt datas sammansättning. För lekmannen och inte minst för en majoritet av våra patienter blir tolkning av data därför lätt ett problem. Detsamma gäller vid jämförelse av resultat mellan olika opererande enheter. För professionen är det självklart att sannolikheten för misslyckande är högre för enheter som opererar de sjukaste patienterna, vilket lätt kan glömmas bort om resultaten presenteras utan relevanta bakgrundsdata. För att förenkla jämförelser och reducera tolkningsbehovet för allmänheten skapade vi för fem år sedan den så kallade vanlige patienten. Tanken var att mot bakgrund av de variabler som påverkar utfallet reoperation inom två år definiera gränsvärden för till exempel ålder som skulle kunna innebär en låg risk. En sådan definition innebär kompromisser eftersom gränsen mellan ett säkert och ett osäkert intervall alltid blir flytande. För den enskilde patienten är det viktigt att veta att även om man tillhör en grupp med låg risk så kan komplikationer inträffa. När detta någon gång händer är det en klen tröst att risken för den komplikation som trots allt faktiskt inträffade var låg. Konstruktionen av den vanlige patienten baserades på tillkomsten av BMI och ASA-klass, variabler som började registre ras 08. Redan i vår första analys lämnade vi öppet för att definitionen av den vanlige patienten i framtiden kanske behövde justeras allteftersom patientpopulationen som utgjorde beräkningsgrund ökade. Tidigt ändrades den övre åldersgränsen från 80 till 85 år. Härefter har inga ändringar gjorts. I årets rapport har vi uppdaterat analysen av standard patienten. En skillnad som introducerades redan i föregående rapport är att varje patient bara ingår med den först opererade höftleden under perioden 08 till. Höftoperationer där patienten för andra gången opereras under samma period fast i motsatt höft har alltså exkluderats. Bakgrunden till valet av tidsperiod är som nämnts ovan att information om vikt, längd och ASAklass först började registreras 08. I årets rapport har vi också för perioden 13 och framåt även gjort en preliminär utvärdering av rökningens betydelse för att bli reopererad inom en tvåårsperiod efter primäroperation. Under perioden 08 till utfördes 127 642 höftprotesoperationer. 14 850 har exkluderats då de utgör den andra höftleden som opererades på en och samma patient under perioden (Tabell 1). I den ojusterade analysen finner vi att förutom en riskökning på cirka 40% för män så är risken också ökad vid alla typer av sekundär artros förutom i gruppen med resttillstånd efter höftsjukdom under uppväxtåren. Vi har dock valt att exkludera denna grupp eftersom risken för reoperation hos dessa patienter tenderar att öka efter två år (Figur 1). Dessutom skiljer sig gruppen från patienter med primär artros genom en annorlunda demografi och grad av kirurgisk komplexitet. I det första steget exkluderas således alla patienter med sekundär artros från begreppet den vanlige patienten. Vidare studier av patienter med primär artros visar att manligt kön nu innebär en riskökning på cirka 50%. Ålder över 74 år är också en riskfaktor. Åldersgruppen 75 84 år utgör dock den näst största gruppen, vilket tillsammans med en låg signifikansnivå för denna grupp lett till att dessa patienter inkluderats i gruppen den vanlige patienten. Patienter under 55 år skiljer sig inte under de första åren men helt klart efter två år och har bland annat därför inte ansetts tillhöra gruppen (se Årsrapport 14). ASA-klass II liksom III och högre innebär en ökad risk. Kompromissen här har varit att inkludera ASAklass II som har lägst riskökning för att gruppen av vanliga patienter inte skall bli för liten och därmed förlora sin representativitet. Detsamma gäller för patienter klassificerade som överviktiga (BMI 29,9) och har en liten riskökning jämfört med normal viktiga. För att illustrera hur uttalad övervikt påverkar utfallet har vi i årets rapport delat upp gruppen med BMI 30 eller högre i två grupper (30 34,9; 35 och över, Tabell 2 och 3, Figur 2). Underviktiga (BMI <18,5) har till synes inte någon ökad risk för reoperation inom två år. Vi har dock valt att tills vidare exkludera dessa patienter från gruppen den vanlige patienten i avvaktan på ett större antal observationer. I den ojusterade analysen (Tabell 2) är risken något högre för patienter med multipla rörelsehandikapp (Charnley-klass C), men signifikansen för denna riskökning försvinner när man beaktar samvariation mellan variablerna. Den vanlige patienten kan alltså tillhöra vilken Charnley-klass som helst. Sedan 13 har det preoperativa PROM-formuläret kompletterats med frågor om artrosskola samt rökning. Separat analys av denna patientgrupp visar att rökning ökar risken för reopera tion i samtliga analyser. Riskfaktorn rökning förefaller till och med ha ett större genomslag vid analys enbart av den vanlige patienten. Detta kan delvis bero på att antalet patienter som ingår i denna analys är relativt få, vilket innebär en ökad osäkerhet beträffande utfallet, samt att ett antal riskgrupper har exkluderats från denna analys. Patienter som faller inom kategorin den vanlige patienten är vanligast förekommande på privatsjukhus, följt av länsdelssjukhus. Universitets-/regionsjukhus har den lägsta andelen (Figur 3). Den vanlige patienten definieras som kvinna eller man 55 84,9 år med ASA-klass I eller II och med ett BMI mellan 18,5 och 29,9. Under var denna patientgrupp vanligast på privatsjukhus (58,2%) och ovanligast på universitets-/regionsjukhus (22,0%).

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 143 Betydelse av bilateralitet, kön samt diagnos för reoperationsrisk inom två år Variabel, utfall reoperation inom två år n RR 95% KI p-värde Alla operationer 08 127 642 Bilateralitet inom perioden Första sida 112 792 1 1 Andra sida 14 850 0,9 0,8 1,03 0,91 Endast först opererad sida Kön Kvinnor 65 294 1 1 Män 47 498 1,4 1,3 1,5 <0,0005 Diagnos Primär artros 92 533 1 1 Höftfraktur, akut, sekvele 12 161 2,4 2,2 2,7 <0,0005 Inflammatorisk ledsjukdom 1 488 1,5 1,1 2,1 0,005 Barnsjukdom sekvele 2 8 1,05 0,8 1,4 0,77 Idiopatisk nekros 3 571 2,1 1,8 2,5 <0,005 Övriga 881 3,8 2,9 5,1 <0,0005 Diagnos, förenklad kompromiss Primär artros 92 553 1 1 Sekundär artros 9 2,2 2,02 2,4 <0,0005 Tabell 1. Betydelse av bilateralitet, kön samt diagnos för att drabbas av reoperation inom två år baserat på ojusterade risk ratio (Cox regression). Vid analys av kön och diagnos har endast först opererad sida inkluderats. 0% 0% 99% 99% andel ej reviderade (%) 98% sekvele barnsjukdom primär artros andel ej reviderade (%) 98% fetma övervikt normalvikt 97% 97% uttalad fetma 96% 0 1 2 3 4 Figur 1. Överlevnadsdiagram baserat på risk för reoperation till och med fyra år för patienter med sekvele (resttillstånd) efter höftledssjukdom under uppväxtåren samt för patienter med primär artros 08 (först opererad höft). 96% 0 1 Figur 2. Överlevnadsdiagram baserat på risk för reoperation relaterat till BMI. Patienter med undervikt (BMI <18,5) har exkluderats då det överlappar normalviktiga och antalet observationer är få. (BMI 18,5 24,9=normalvikt, 29,9=övervikt, 30 34,9=fetma, 35 och över=uttalad fetma).

144 SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET Faktorer som inverkar på risken för reoperation inom två år primär artros ojusterade data Variabel, utfall reoperation inom två år n RR 95% KI p-värde Primär artros, första sida 92 553 Kön Kvinnor 51 989 1 Män 40 544 1,5 1,3 1,6 <0,0005 Ålder <55 år 8 558 1,2 0,99 1,4 0,06 55 64 år 21 393 1,1 0,9 1,2 0,40 65 74 år 35 2 1 1 75 84 år 23 531 1,2 1,08 1,4 0,001 85 år 3 949 1,6 1,3 2,0 <0,0005 ASA-klass I 22 316 1 1 II 52 906 1,4 1,3 1,7 <0,0005 III V 14 077 2,3 1,9 2,6 <0,0005 Saknas 3 234 BMI <18,5 648 0,9 0,5 1,9 0,9 18,5 24,9 27 773 1 1 29,9 37 994 1,2 1,1 1,4 0,001 30 34,9 16 288 1,8 1,6 2,1 <0,0005 35 4 997 2,4 2,0 2,8 <0,0005 Saknas 4 833 Charnley-klass Höftsjukdom en sida (A) 38 189 1 1 Höftsjukdom båda sidor (B) 190 1,0 0,9 1,2 0,8 Multipla rörelsehandikapp (C) 32 243 1,1 1,03 1,3 0,02 Saknas 11 911 Rökning (data från 12) Röker inte 27 533 1 1 Röker 1 729 1,6 1,1 2,2 0,006 Saknas 4 5 Tabell 2. Utvärdering av ojusterad risk ratio (RR) som underlag till definition den vanlige patienten. Data baseras på först opererad höft under perioden 08.

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 145 Faktorer som inverkar på risken för reoperation inom två år primär artros justerade data Variabel, utfall reoperation inom två år n RR 95% KI p-värde Primär artros, första sida 76 638 Kön Kvinnor 42 868 1 Män 33 770 1,5 1,4 1,7 Ålder <55 år 7 099 1,1 0,9 1,4 0,18 55 64 år 17 963 1,1 1,0 1,3 0, 65 74 år 29 498 1 1 75 84 år 19 089 1,2 1,03 1,4 0,02 85 år 2 989 2,0 1,3 2,1 <0,0005 ASA-klass I 19 186 1 1 II 45 264 1,4 1,2 1,6 <0,0005 III V 12 188 2,0 1,6 2,4 <0,0005 BMI <18,5 516 1,1 0,5 2,2 0,9 18,5 24,9 24 078 1 1 29,9 33 373 1,2 0,99 1,3 0,05 30 34,9 14 328 1,7 1,5 2,0 <0,0005 35 4 343 2,0 1,6 2,5 <0,0005 Charnley-klass Höftsjukdom en sida (A) 36 337 1 1 Höftsjukdom båda sidor (B) 9 707 1,1 0,9 1,3 0,4 Multipla rörelsehandikapp (C) 30 594 1,1 0,96 1,2 0,17 Rökning * Röker inte 26 8 1 1 Röker 1 672 1,7 1,2 2,4 0,02 * mindre ingående data, vilket i viss mån påverkar risk ration för respektive variabel. Dessa data visas inte. Tabell 3. Utvärdering av justerad risk ratio (RR) som underlag till definition den vanlige patienten. Data baseras på först opererad höft under perioden 08. Antalet observationer blir mindre än i Tabell 2 på grund av att data saknas för vissa variabler. Vid analys av rökning begränsas antalet observationer ytterligare. Detta förhållande samt effekten av samvariation påverkar resultatet i analysen där rökning ingår så att risk ration för ASA-klass II och ålder över 85 blir lägre och inte längre signifikant (data visas inte).

146 SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET Riskfaktorer som ingår i definitionen av den vanlige patienten samt betydelse av rökning Variabel, utfall reoperation inom två år n RR 95% KI p-värde Den vanlige patienten 49 073 Kön Kvinnor 28 050 1 1 Män 21 023 1,5 1,3 1,7 <0,0005 Ålder 55 64 år 13 559 1,0 0,8 1,2 0,9 65 74 år 21 813 1 1 75 84 år 13 701 1,2 1,0 1,4 0,05 ASA-klass I 14 663 1 1 II 34 4 1,3 1,1 1,6 0,002 BMI 18,5 24,9 670 1 1 29,9 28 403 1,2 1,04 1,4 0,02 Den vanlige patienten 49 073 1 1 Övriga patienter 63 719 2,1 1,9 2,3 <0,0005 Rökning * Röker inte 444 1 1 Röker 938 1,9 1,2 3,0 0,01 * mindre ingående data, vilket i viss mån påverkar risk ration för de andra variblarna (kön, ålder, ASA-klass, BMI). Dessa data visas inte. Tabell 4. Utvärdering av justerad risk ratio (RR) endast baserat på operationer av den vanlige patienten. Data baseras på först opererad höft under 08 till. Vid analys av rökning begränsas antalet observationer eftersom denna information först började registreras 13. Detta förhållande samt effekten av samvariation påverkar resultatet här på samma sätt som i Tabell 3 så att risk ration för ASA-klass II inte längre uppnår signifikans (data visas inte). 60% 40% % 0% Privatsjukhus Länsdelsjukhus Länssjukhus Universitets-/regionsjukhus 08 09 11 12 13 14 Figur 3. Andel patienter som faller inom definitionen den vanlige patienten opererade med höftprotes på olika typer av sjukhus.

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 147 Mortalitet efter total höftproteskirurgi Att opereras med höftprotes är en stor operation som kan medföra risker för patienten. Samtidigt betraktas ingreppet som rutinkirurgi och ibland tar fokus på hög produktion och korta vårdtider över. Att hålla i minnet att de som genomgår en planerad totalprotesoperation har en ökad risk för död den första månaden jämfört med ickeopererade jämnåriga är mycket viktigt. 1 0 90-dagarsmortalitet primär totalprotes utförd de senaste fyra åren 90-dagarsmortalitet är en öppen variabel på enhetsnivå. Höftprotesregistrets databas uppdateras flera gånger årligen avseende de ingående individernas eventuella dödsdatum via Skatteverket. Indikationerna för proteskirurgi blir successivt vidare. Både yngre och äldre patienter opereras än tidigare. De äldre har naturligt en högre risk för allvarliga komplikationer medan de yngre som opereras förefaller ha en större samsjuklighet. Idag opereras fler riskpatienter än tidigare, framförallt på de större enheterna. Korttidsmortalitet (90-dagarsmortalitet) 90-dagarsmortalitet är en indikator som ofta används för att värdera risker med olika medicinska behandlingar. Orsakerna till att en patient skulle avlida i samband med eller inom 90 dagar från en höftledsoperation (och relaterat till ingreppet) kan vara många, men de dominerande orsakerna borde vara kardiovaskulära, cerebrovaskulära eller tromboemboliska sjukdomar. Dödstalen är låga observera att resultaten anges i promille! Därför analyseras de senaste fyra åren tillsammans för att i viss mån kompensera för risken av en slumpmässig variation. 90-dagarsmortaliteten är högre efter operation på ett universitets-/regionsjukhus och länssjukhus jämfört med länsdelssjukhus och framför allt jämfört med privata vårdenheter. Skillnaderna återspeglar de olika sammansättningarna av patientgrupper som opereras på respektive sjukhus. 90-dagarsmortaliteten varierar mellan de svenska sjukhusen under åren 12 från 0 till 0. Rikets medelvärde är 7,6. I ortopedklinikens patientsäkerhetsarbete ingår en analys av dödstal och dess orsaker. Problem inbyggda i detta kan vara att det saknas återkoppling från andra kliniker och sjukhus om nyopererade patienter avlidit där. 80 60 40 0 Den grå linjen visar rikets medelvärde på 7,6. Varje streck i baslinjen motsvarar en enhet. I djupanalyser som bygger på registerdata avseende mortalitet efter operation med total höftprotes ser vi att såväl preoperativ samsjuklighet som socioekonomisk bakgrund har betydelse. Om protesen är cementerad eller ej har mindre klinisk relevans. De med helt cementerad totalprotes uppvisar en överdödlighet de första två veckorna, men har därefter en lägre dödlighet än icke-opererade kontroller. Med dagens patientselektion för samtidig bilateral höftproteskirurgi ses inte heller någon relevant skillnad i 90-dagarsmortalitet. Mortalitetstalen är generellt låga och skall bedömas med samma försiktighet som variabeln Reoperation inom två år kan en trend över tid skönjas? Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret

148 SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 90-dagarsmortalitet andel avlidna inom tre månader efter primäroperation (promille), 12 Enhet Antal 1) OA 2) 60 3) Kvinnor 4) Mortalitet 5) Universitets- eller regionsjukhus Karolinska/Huddinge 998 66 69 51 8,0 Karolinska/Solna 759 54 68 61 13,2 Linköping 261 62 62 52 19,2 SU/Mölndal 2 079 67 78 62 6,3 SU/Sahlgrenska 5 80 53 0 SUS/Lund 718 35 80 62 37,6 SUS/Malmö 7 94 67,5 Umeå 329 48 80 58 30,4 Uppsala 1 023 52 69 58,5 Örebro 448 64 74 60 8,9 Länssjukhus Borås 675 63 90 60,7 Danderyd 1 307 71 86 61 6,9 Eksjö 858 91 84 54 4,7 Eskilstuna 471 47 87 61 38,2 Falun 1 329 89 82 57 3,0 Gävle 930 58 84 59,4 Halmstad 958 80 84 58,4 Helsingborg 436 64 90 58 4,6 Hässleholm-Kristianstad 3 6 87 85 54 4,5 Jönköping 731 79 83 61 6,8 Kalmar 602 79 84 53 6,6 Karlskrona 126 12 99 64,9 Karlstad 954 62 82 60 8,4 Norrköping 993 71 80 54 22,2 NÄL 2 50 0 0 0 Skövde 702 80 82 58 8,5 Sunderby (inklusive Boden) 142 11 89 55 56,3 Sundsvall 634 78 84 57 7,9 Södersjukhuset 1 656 68 84 60,9 Uddevalla 1 495 81 84 59 9,4 Varberg 881 86 89 60 4,5 Västerås 1 802 63 88 61 38,8 Växjö 578 77 84 58 12,1 Ystad 9 0 89 0 0 Östersund 1 137 77 84 57 7,9 Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret (Tabellen fortsätter på nästa sida.)

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 149 90-dagarsmortalitet (forts.) andel avlidna inom tre månader efter primäroperation (promille), 12 Enhet Antal 1) OA 2) 60 3) Kvinnor 4) Mortalitet 5) Länsdelssjukhus Alingsås 836 94 85 58 3,6 Arvika 740 96 87 58 5,4 Bollnäs 90 97 79 58 0 Enköping 1 336 98 91 57 2,2 Frölunda Specialistsjukhus 345 99 83 64 0 Gällivare 392 76 83 51 5,1 Hudiksvall 532 68 88 59 9,4 Karlshamn 946 93 85 57 3,2 Karlskoga 687 91 87 58,2 Katrineholm 931 99 85 58 1,1 Kungälv 690 88 87 61 4,3 Lidköping 995 92 88 53 1,0 Lindesberg 857 91 86 57 3,5 Ljungby 650 84 85 56 6,2 Lycksele 1 2 97 82 60 2,5 Mora 870 90 86 56 3,4 Norrtälje 478 79 90 62 8,4 Nyköping 617 66 89 62 30,8 Oskarshamn 1 012 96 82 59 1,0 Piteå 1 422 97 81 57 2,1 Skellefteå 479 78 82 62 6,3 Skene 516 93 80 56 0 Sollefteå 497 88 89 59,1 Södertälje 417 86 87 61 7,2 Torsby 444 86 88 55,8 Trelleborg 2 528 91 78 59 2,0 Visby 503 83 86 61 6,0 Värnamo 551 91 86 57 1,8 Västervik 436 89 87 54 6,9 Ängelholm 436 98 86 64 0 Örnsköldsvik 6 91 85 63 0 Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret (Tabellen fortsätter på nästa sida.)

0 SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 90-dagarsmortalitet (forts.) andel avlidna inom tre månader efter primäroperation (promille), 12 Enhet Antal 1) OA 2) 60 3) Kvinnor 4) Mortalitet 5) Privatsjukhus Aleris Specialistvård Bollnäs 1 127 96 80 54 2,7 Aleris Specialistvård Elisabethsjukhuset 113 92 81 52 0 Aleris Specialistvård Motala 2 029 96 86 55 2,0 Aleris Specialistvård Nacka 583 99 77 60 0 Aleris Specialistvård Sabbatsberg 500 94 79 63 0 Aleris Specialistvård Ängelholm 227 98 84 55 4,4 Art Clinic Göteborg 0 84 57 0 Art Clinic Jönköping 50 98 66 52 0 Capio Movement 836 98 76 54 0 Capio Ortopediska Huset 1 550 98 73 58 1,3 Capio S:t Göran 1 808 88 83 64 2,8 Carlanderska 535 97 65 43 1,9 Hermelinen Spec.vård 27 81 33 28 0 Ortho Center IFK-kliniken 519 96 54 40 0 Ortho Center Stockholm 1 768 97 80 61 0,6 Sophiahemmet 837 0 56 39 0 Spenshult 654 90 78 58 0 Riket 65 549 83 82 58 7,6 Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret 1) Avser antalet primäroperationer under aktuell period. 2) Avser andelen primäroperationer som utförts på grund av primär artros. 3) Avser andelen primäroperationer i åldersgruppen 60 år eller äldre (ålder vid primäroperation). 4) Avser andelen kvinnor av primärt opererade under aktuell period. 5) 90-dagarsmortalitet (antal patienter som avlidit inom tre månader från primäroperation / antal primär operationer under aktuell period). För variablerna 2) 3) och 4) gäller att högre värden talar för låg risk för allvarlig komplikation (död). Röd markering avser värden som ligger en standardavvikelse över rikets medelvärde.

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 1 Frakturbehandling med totaleller halvprotes Detta kapitel innefattar total- och halvprotes utförda på grund av akuta frakturer samt följdtillstånd efter tidigare höftfraktur. 5 930 operationer registrerades. Sedan 08 har det årliga antalet legat kring denna nivå. Även vad gäller åldersgrupper ser vi en stationär bild; de mellan 75 och 85 år respektive över 85 utgör två lika stora grupper (2 426 och 2 332), medan 1 172 är under 75 år (Figur sid 3). De sista två åren har 37% av patienterna haft någon grad av demens, jämfört med 28% 05, det år då även halvproteser togs med i registret och speciellt fokus på frakturpatienter inleddes. Implantatval och teknik För både totalproteser, 1 800 förra året, och bipolära halvproteser, 1 0, ses en svag ökning. Unipolära halvproteser, 2 980, minskar något (Figur sid 3). Fördelningen av operationssnitt verkar ha stabiliserat sig med tre fjärdedelar direkt lateralt snitt och en fjärdedel bakre snitt (4 338 samt 1 580) (Figur sid 3). Svenska ortopeder anses vara konservativa i sina val av implantat, vilket i sammanhanget oftast är av godo. Det har inte skett några dramatiska ändringar; cementerad Lubinus- och Exeterstam är klart vanligast, följda av Covision och MS30. Fortsatt har vi en sparsam användning av ocementerade stammar, kring 3%, med Corail som den vanligaste cementfria stammen (tabell sid 4). Nytt för i år är att vi presenterar protesöverlevnadsdata för de vanligaste stamtyperna för frakturpatienter. Detta har redovisats för de elektiva höftprotesoperationerna sedan länge. De mest använda cementerade stammarna uppvisar alla ungefär samma femårsöverlevnad, kring 94 95% (Figur sid 161). Bland de ocementerade ligger Corail med krage på samma nivå, medan kraglös Corail har sämre resultat, 91%. Den vanligaste komplikationen för ocementerad stam, protesnära fraktur, kan dock åtgärdas med annan operation än utbyte av protesen, vilket man ska reflektera över vid tolkning av kurvorna. Givetvis ska samtliga stammars resultat tolkas med försiktighet då varierande grad av revisionsrapportering, olika behandlings strategier vid komplikationer med mera kan ge en skev bild av det verkliga kliniska resultatet. Tillsammans med stammen används en cup vid totalprotes eller ett större huvud vid halvprotes. Även här är fördelningen väsentligen oförändrad. Unipolärt proteshuvud, UHR Universal Head samt Unitrax är vanligast till halvproteser. Som acetabulumcup vid totalprotes är de båda Lubinus-cuparna van ligast (tabell sid 4). En cuptyp som ökar något i användning är så kallade dual mobility cupar (DMC), där totalt 309 sattes in, jämfört med 294 och 271 åren före. Den vanligaste modellen är Avantage-cup (214 år ) följd av Polarcup (82), båda cementerade. Totalt finns nu 1 352 DMC i registret. DMC används i stor utsträckning till fraktur patienter i vissa länder med preferens för bakre snitt, efter att vetenskap liga studier visat att DMC kan minska den högre luxationsfrekvensen man ser vid bakre snitt. Dock sättes de svenska DMC in med direkt lateralt snitt lika ofta som med bakre snitt. De mest använda stamtyperna ger ett relativt bra och likvärdigt resultat, mätt med implantatöverlevnad. Vi ska dock vara medvetna om att verkligheten för patienten kan vara en annan alla komplikationer leder inte till revisionsoperation. Reoperation och revision 3 0 reoperationer har rapporterats till registret sedan 05, vilket ger en reoperationsfrekvens på 4,8%. 2 266 av dessa höfter genomgick en revision (utbyte av minst en protesdel). Tabellen på sidan 5 redovisar reoperationer inom sex månader på deltagande enheter. För riket är andelen 3,0%. En majoritet av reoperationerna sker alltså tidigt. Sedan 05 har siffran varierat mellan 2,7 och 3,9%. Detta är en viktig kvalitetsindikator, men redovisningen ska läsas med förbehåll. Ett mörkertal kan föreligga av olika skäl: Enheterna kan vara offensiva i varierande grad när det gäller att operera vid komplikationer. Återhållsamhet med kirurgi kan förklaras av att man inte vill utsätta en åldrad frakturpatient för en ny operation, på grund av medicinska skäl eller patientens avböjande. Lokala behandlingstraditioner påverkar också, vid misstänkt infektion till exempel opererar man numera akut och rensar bort infekterad vävnad för att i kombination med rätt antibiotika försöka läka ut infektionen och bevara den primära protesen. Hur offensiv denna infektionsutredning och -behandling är varierar mellan enheterna i landet och kan till del förklara variationen i reoperationsfrekvensen. Dock bör alltid en hög reoperationsfrekvens leda till lokal analys och förbättringsarbete. Som alltid inräknas reoperationerna under det sjukhus som utfört primäringreppet, oavsett var reoperationen sedan utförs. Yngre åldersgrupper har ökad risk för omoperation av sin höftprotes jämfört med de över 85 år (Figur sid 160). Även de som får en protes efter att spik- eller skruvfixation av frakturen misslyckats (sekundär protes) har ökad risk (Figur sid 160). Samma typ av survivalanalys avseende snittföring är mera svårtolkad. De första sju åren uppvisar bakre snitt ökad reoperationsrisk, men därefter är skillnaden inte längre signifikant (Figur sid 160). En jämförelse mellan protestyperna blir ännu mera komplicerad (Figur sid 160). Under de två första åren uppvisar bipolär halvprotes en högre revisionsrisk, medan det därefter inte är någon skillnad jämfört med unipolär halvprotes respektive totalprotes. Patientens allmäntillstånd vid primäroperationen påverkar valet av protestyp. En friskare yngre individ får ofta en totalprotes; med en längre period av fortsatt aktivt liv ökar risken för vissa komplikationer och för en frisk individ är läkaren sannolikt mera benägen att föreslå revisionsoperation vid eventuell komplikation. Omvänt får de äldsta och sjukaste oftast en halvprotes; de rör sig lite, sparar sin protes och kan avrådas från ny operation av hälsoskäl vid kom-

2 SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET plikation. Denna selektionsbias påverkar resultatet och kan förklara den tendens till ökande antal revisioner som ses för total protes efter åtta år. Skillnaden mellan patientgrupperna beskrivs också i tabellen på sidan 9. Vid uppföljningstidens slut är 60 70% av dem med halvprotes avlidna, jämfört med drygt 30% i totalprotesgruppen. Registret har tidigare lyft fram de bipolära huvudenas ökade reoperationsrisk. Denna visar sig nu gälla bara de två första åren. Väger man in den skyddande effekten avseende acetabulumerosion (se nedan), framstår nu bipolär protes som ett gott alternativ för individer som bedöms ha många år kvar att leva efter sin fraktur. Totalprotes ger i vissa analyser (se nedan) en minskad reoperationsrisk. Väger man in de kliniska studier som finns är totalprotes det bättre alternativet till något yngre, friskare och aktiva frakturpatienter. Dock kan ingreppet vara tekniskt mera krävande än halvprotes, och den egna enhetens kompetens i jourlinjen kan bli avgörande för val av protestyp. Riskfaktorer för reoperation och specifika komplikationer Registerdata analyseras ofta med Cox regression där potentiella riskfaktorer såsom kön, ålder, diagnos, protes-, snitt- och stamtyp vägs mot varandra. Vi kan även justera för ASA-klass, BMI och demens till priset av färre observationer eftersom dessa inte finns för samtliga patienter. Dock är sådana patientspecifika faktorer viktiga för att ge en mera rättvisande bild. I tillägg finns confounders, okända faktorer som påverkar resultatet, och analysen har därmed sina begränsningar. Allmänt sett, i hela patientgruppen, ökar manligt kön, låg ålder, sekundär protes, ocementerad stam och bakre snitt risken för re operation. Totalprotes är förenat med lägre reoperationsrisk än halvprotestyperna. Analyseras åldersgrupperna var för sig med justering för ASA-klass förändras resultatet för de två yngre grupperna. För individer under 75 år är ocementerad stam inte längre förenat med reoperation generellt, för dem mellan 75 och 85 år förlorar snittet sin betydelse i detta avseende. Infektion Infektion är den vanligaste orsaken till att patienten tvingas genomgå en ny operation, och utgör 33% av reoperationerna (tabell sid 9). Infektion är vanligare hos frakturpatienter än hos de som opereras på grund av artros, bland annat på grund av sämre nutritionsstatus och svårare samsjuklighet i frakturgruppen. Sekundär protes, manligt kön, lägre ålder och sjuklighet (hög ASA-klass) ökar risk för infektionsrelaterad reoperation i en Cox regressionsanalys. Även halvprotes medför något högre risk för infektion, här spelar sannolikt patientfaktorer in snarare än själva implantaten i sig. Åldrade och sjukare individer, mera infektionsbenägna, får halvprotes i större utsträckning. När BMI läggs till i analysen ser vi att övervikt ökar risken. Luxation Analyserna innefattar öppen kirurgi enbart eftersom sluten reposition av luxation inte registreras, luxationerna utgör 32% av reoperationerna. Vi kan misstänka ett relativt stort mörkertal avseende det sanna antalet luxationer. Första- och andragångsluxationer läggs ofta på plats utan öppen kirurgi, alltså okända för registret. Om luxation sker igen överväger man hos friska individer reoperation, medan de sjuka kanske mera sällan erbjuds reoperation. Individer med höftfraktur löper ökad risk att luxera sina höftproteser än artrosgruppen. Man anser att det beror på ett fritt rörelseomfång före frakturen (i kontrast till artrospatienten som blir stelare under artrosutvecklingen) samt att demens eller missbruk kan göra en del frakturpatienter oförsiktiga under rehabiliteringen. Att minska risken för luxation är viktigt. Ett sätt, baserat på både kliniska studier och registerdata, är att använda direkt lateralt snitt istället för bakre snitt, vilket ju också svenska ortopeder anammat (Figur sid 142). I en Cox regressionsanalys avseende luxationsrelaterad re operation ökar bakre snitt risken för reoperation 1,7 gånger (konfidensintervall 1,4 2,0). Även sekundär protes och hög ASAklass är riskfaktorer. Resultat kvarstår efter justering för BMI. Dual mobility-cuparna, som nämnts ovan, ökar något i antal. De är dock så få att det i ett svenskt registermaterial är för tidigt att uttala sig om dess för- respektive nackdelar. I våra traditionella regressionsanalyser ses ingen skillnad mellan DMC och andra totalproteser, vare sig för reoperation i allmänhet eller på grund av luxation. Utan att värdera klinisk eller statistisk signifikans noteras att förekomsten av luxationsorsakad reoperation vid bakre snitt är 1,0% för DMC och för övriga totalproteser 1,5%. Via direkt lateralt snitt är andelen densamma för DMC som för övriga totalproteser (0,6%). Analysen omfattar operationer 12. Dessa helt råa siffror påverkas av en mängd faktorer. Registret uppmanar de enheter som använder dual mobility-cupar att göra en klinisk utvärdering, där man kan justera för patientselektion och andra confounders. Speciellt intressant är frågan huruvida DMC ger ett mervärde vid införande via lateralt snitt. Protesnära fraktur Protesnära fraktur har ökat i andel och utgör 23% av reoperationerna, jämfört med 17% 13. Ökningen kan förklaras av ett valideringsarbete som inhämtat tidigare icke-rapporterade reoperationer av denna orsak. Även frakturkirurgi med enbart skruv- och plattfixation ska nämligen rapporteras till registret, så att vi kan göra rättvisande analyser. För frakturpatienterna samverkar förekomsten av osteoporos och ökad fallrisk till ökad risk för protesnära fraktur, jämfört med artros patienter. Valet av protesstam är därför särskilt viktigt för denna patientgrupp. Sverige har en världsunikt låg andel av ocementerad stam, vilket förefaller klokt då denna stamtyp medför ökad frakturrisk, men cementeringsproceduren kan medföra risk för cirkulationsstörning och i värsta fall död på operationsbordet, något som ortoped och narkosläkare i samarbete kan förebygga i stor utsträckning.

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 3 En ökad risk för frakturrelaterad reoperation ses för ocementerad stam, manligt kön och sekundär protes. Ocementerad stam medför 2,8 gånger ökad risk jämfört med cementerad stam (konfidensintervall 2,0 3,8). Lossning Med längre uppföljningstid ökar förekomsten av aseptisk lossning, en utpräglad långstidskomplikation. Efter justering för ASA-klass ses bara låg ålder som en riskfaktor. De flesta höftfrakturpatienter lever så få år efter sin skada att de inte hinner utveckla lossning, vilket alltså avspeglas i ålder snarare än opera tionsteknik som riskfaktor. Erosion Acetabulumerosion, nötning av brosket efter insättande av halvprotes, utgör 5% av reoperationerna och är ett svårfångat tillstånd. Den sanna incidensen av erosion är okänd. Det finns skäl att tro att en del inte söker läkare utan anpassar sig till denna långsamt progredierande komplikation genom att vara mindre aktiva. Erosion brukar i första hand vara förknippad med rörelserelaterad smärta. Erosion kan vara svår att särskilja från mer oklar smärta, varför vi grupperat dessa båda reoperationsorsaker i analyserna. Vid analys av halvproteser med Cox regression finner vi 4,6 gånger ökad risk för reoperation på grund av erosion eller smärta efter unipolärt jämfört med bipolärt huvud (konfidensintervall 3,0 6,9). Även ocemen terad stam är riskfaktor. 90-dagarsmortalitet efter frakturrelaterad protes Den som får höftprotes på grund av höftfraktur har påtagligt högre risk att avlida jämfört med den som genomgår ett planerat ingrepp, orsakat av till exempel artros. Oavsett hälso tillstånd måste frakturpatienterna tas omhand akut. De är generellt både sjukligare och äldre än artrospatienter. 90- dagarsmortaliteten i riket var 13%, på nivå med tidigare år. Beroende på vilka patienter som opereras med protes påverkas mortaliteten. Om de sjukaste istället får osteosyntes i de flesta fall ett sämre alternativ minskar mortaliteten. Mortaliteten varierar stort mellan sjukhusen, 6 till 22% på de större enheterna. I tabellen på sidan 7 anges ett antal faktorer som kan öka risken för tidiga dödsfall; åldrade patienter, manligt kön, sjuklighet samt akuta frakturoperationer (till skillnad från planerade sekundära proteser). Om den egna enhetens mortalitet ligger högre än vad man kan förvänta sig med aktuell risk profil bör vårdkedjan analyseras i detalj. Åldersgrupper behandlade med höftprotes vid höftfraktur 7 000 6 000 5 000 4 000 3 000 2 000 1 000 0 < 75 år 75-85 år > 85 år Antal totalt 05 06 07 08 09 11 12 13 14 Protesval vid frakturrelaterad höftprotes 3 500 3 000 2 500 2 000 1 500 1 000 500 0 Unipolär protes Bipolär protes Monoblock-protes Totalprotes 05 06 07 08 09 11 12 13 14 Snittföring vid frakturrelaterad höftprotes 4 500 4 000 3 500 3 000 Bakre Direkt lateralt Övriga Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret Ocementerad stam och bakre snitt ökar risken för re operation i allmänhet, samt för protesnära fraktur respektive luxation i synnerhet. Totalprotes och de båda halvprotestyperna, bipolär och unipolär, ger avseende reoperationer ett tämligen likvärdigt resultat under de första två till åtta åren efter operation. Unipolär halvprotes är ett sämre val till aktiva patienter som man bedömer kommer att leva många år med sin protes, eftersom den ökar risken för acetabulumerosion. 2 500 2 000 1 500 1 000 500 0 05 06 07 08 09 11 12 13 14 Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret

4 SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET vanligaste stamkomponenterna för frakturpatienter 05 Stam 05 06 07 08 09 11 12 13 14 Totalt Andel Lubinus SP II 2 2 2 247 2 657 2 796 2 674 2 598 2 653 2 609 2 694 2 893 3 031 29 004 45,9% Exeter Polerad 1 185 1 247 1 374 1 532 1 713 1 823 1 840 1 883 2 0 2 047 2 069 18 738 29,6% CPT (CoCr) 244 2 270 317 390 374 424 409 383 6 3 079 4,9% Covision straight 0 0 24 2 239 273 336 334 373 383 345 2 459 3,9% MS30 Polerad 3 8 163 244 219 228 236 293 3 3 316 2 345 3,7% Spectron EF Primary 467 505 240 145 234 6 173 5 0 1 1 996 3,2% Thompson 354 360 243 167 44 2 0 0 0 0 0 1 170 1,9% Corail Kraglös 29 116 1 166 164 0 87 50 23 23 26 1 009 1,6% Austin Moore (Anatomica) 316 214 77 22 27 2 0 0 1 0 0 659 1,0% Corail Krage 0 0 0 0 0 45 93 62 92 77 72 441 0,7% ETS Endo 97 1 127 47 0 0 0 0 0 0 0 372 0,6% Müller Rak 114 99 71 33 0 0 1 0 0 0 0 318 0,5% Basis 0 35 46 51 55 18 0 0 0 0 0 5 0,3% Bi-Metric Fracture Stem 46 64 43 23 3 0 0 0 0 0 0 179 0,3% CLS Spotorno 13 23 43 24 12 6 8 8 3 6 6 0,2% Övriga 97 132 2 85 92 111 4 5 126 86 58 1 098 1,7% Totalt 5 117 5 403 5 605 5 804 5 866 5 886 5 955 5 775 6 045 5 842 5 930 63 228 0% Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret vanligaste cup- eller huvudkomponenterna för frakturpatienter 05 Cup/halvproteshuvud 05 06 07 08 09 11 12 13 14 Totalt Andel Unipolärt proteshuvud 457 644 667 701 1 168 1 382 1 534 1 405 1 552 1 748 1 753 13 011,6% UHR Universal Head 592 575 624 696 670 671 6 641 666 740 835 7 335 11,6% Vario Cup 991 1 034 1 294 1 348 777 530 363 356 185 128 131 7 137 11,3% Lubinus helplast 614 554 639 630 594 585 561 508 432 350 289 5 756 9,1% V40 Uni polar 272 322 374 491 7 766 431 282 366 344 314 4 677 7,4% Ultima Monk 311 432 381 422 319 276 268 4 213 27 0 2 903 4,6% Unitrax 0 0 0 0 2 0 416 573 561 5 465 2 537 4,0% Covision unipolar head for sleeves 0 0 7 33 2 161 232 285 370 394 348 1 982 3,1% Marathon XLPE 0 0 0 9 123 279 307 321 356 289 277 1 961 3,1% Tandem Unipolar 334 438 221 142 161 130 91 2 5 0 0 1 524 2,4% Lubinus X-linked 0 0 0 0 0 2 66 161 272 377 514 1 392 2,2% ZCA XLPE 0 9 131 190 2 219 183 163 161 61 48 1 390 2,2% Charnley Elite 197 223 227 231 118 47 6 1 1 0 1 071 1,7% Unipolarhuvud 94 56 119 4 92 93 68 86 90 96 0 998 1,6% Monoblock 677 568 351 127 41 2 0 0 1 0 0 1 767 2,8% Övriga 578 548 570 680 709 743 790 732 814 767 856 7 787 12,3% Totalt 5 117 5 403 5 605 5 804 5 866 5 886 5 955 5 775 6 045 5 842 5 930 63 228 0% Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 5 Reoperation inom sex månader per enhet frakturpatienter 14 Enhet Antal primär operationer 1) Antal reoperationer (inom sex mån) 2) Andel i procent 3) Universitets- eller regionsjukhus Karolinska/Huddinge 229 2 0,9% Karolinska/Solna 149 9 6,0% Linköping 6 4 1,9% SU/Mölndal 807 14 1,7% SU/Sahlgrenska * 0 SUS/Lund 431 11 2,6% SUS/Malmö 427 12 2,8% Umeå 193 9 4,7% Uppsala 385 14 3,6% Örebro 2 5 3,3% Länssjukhus Borås 261 7 2,7% Danderyd 403 12 3,0% Eksjö 138 4 2,9% Eskilstuna 212 5 2,4% Falun 280 14 5,0% Gävle 306 3,3% Halmstad 194 8 4,1% Helsingborg 389 3,9% Hässleholm-Kristianstad 355 7 2,0% Jönköping 6 2 1,3% Kalmar 141 6 4,3% Karlskrona 239 2 0,8% Karlstad 9 6 2,3% Norrköping 8 2 1,0% NÄL 0 0% Skövde 226 8 3,5% Sunderby (inklusive Boden) 334 7 2,1% Sundsvall 231 11 4,8% Södersjukhuset 663 33 5,0% Uddevalla 411 2,4% Varberg 0 8 4,0% Västerås 314 11 3,5% Växjö 129 5 3,9% Ystad 27 0 0% Östersund 8 4,8% Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret (Tabellen fortsätter på nästa sida.)

6 SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET Reoperation inom sex månader per enhet frakturpatienter (forts.) 14 Enhet Antal primär operationer 1) Antal reoperationer (inom sex mån) 2) Andel i procent 3) Länsdelssjukhus Alingsås 88 4 4,5% Arvika 3 0 Frölunda Specialistsjukhus 1 0 Gällivare 1 2 1,7% Hudiksvall 183 4 2,2% Karlshamn 3 0 Karlskoga 94 3 3,2% Kungälv 169 5,9% Lidköping 9 2 1,8% Lindesberg 62 1 1,6% Ljungby 2 3 2,9% Lycksele 48 1 2,1% Mora 145 5 3,4% Norrtälje 84 2 2,4% Nyköping 88 3 3,4% Piteå 4 0 Skellefteå 86 2 2,3% Sollefteå 73 2 2,7% Södertälje 90 11,1% Torsby 69 0 0% Trelleborg 6 0 Visby 79 2 2,5% Värnamo 72 0 0% Västervik 97 5 5,2% Örnsköldsvik 87 1 1,1% Privatsjukhus Aleris Specialistvård Motala 95 1 1,1% Aleris Specialistvård Ängelholm 1 0 Capio S:t Göran 422 7 1,7% Carlanderska 1 0 Ortho Center Stockholm 2 0 Spenshult 1 1 Riket 11 772 354 3 Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret Röd markering avser värden som ligger en standardavvikelse över rikets medelvärde. 1) Avser antal primäroperationer aktuell period. 2) Avser antal som reopererats inom sex månader. 3) Avser kvoten mellan 1) och 2) i procent. * Enbart tumörfall

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 7 90-dagarsmortalitet per enhet frakturpatienter andel avlidna inom 90 dagar efter primäroperation (procent), 14 Enhet Antal 1) >80 2) Män 3) ASA=III 4) ASA=IV 5) Akut fraktur Pat. op. inom 24 t 6) Mortalitet 7) Universitets- eller regionsjukhus Karolinska/Huddinge 229 60% 40% 61% 11% 93% 87% 12% Karolinska/Solna 149 63% 32% 67% % 92% 19% Linköping 6 67% 37% 48% 9% 95% 69% 12% SU/Mölndal 807 61% 33% 50% 5% 96% 62% 13% SU/Sahlgrenska * 30% 50% 56% 11% 90% 40% SUS/Lund 431 55% 30% 65% 5% 91% 73% 8% SUS/Malmö 427 66% 30% 81% 7% 99% 59% 13% Umeå 193 53% 36% 52% 3% 94% 12% Uppsala 385 57% 31% 62% 6% 95% 35% 9% Örebro 2 60% 28% 39% 3% 88% 51% % Länssjukhus Borås 261 70% 34% 44% 3% 95% 81% 13% Danderyd 403 61% 28% 64% 8% 91% 63% 9% Eksjö 138 70% 36% 50% 4% 96% 69% 17% Eskilstuna 212 65% 36% 49% 6% 92% 52% 17% Falun 280 60% 34% 44% 6% 93% 68% 12% Gävle 306 66% 30% 43% 8% 97% 55% 13% Halmstad 194 65% 36% 39% 3% 95% 72% 12% Helsingborg 389 62% 35% 47% 3% 96% 60% 13% Hässleholm-Kristianstad 355 62% 35% 49% 6% 94% 83% 16% Jönköping 6 63% 24% 53% 6% 96% 65% 11% Kalmar 141 55% 30% 35% 2% 94% 73% 11% Karlskrona 239 69% 29% 43% 4% 95% 55% % Karlstad 9 65% 30% 57% 6% 97% 62% 18% Norrköping 8 59% 34% 47% 5% 89% 53% % NÄL 70% % 55% 5% 0% 0% Skövde 226 62% 33% 40% 4% 95% 51% 12% Sunderby (inklusive Boden) 334 61% 34% 63% 9% 98% 70% 16% Sundsvall 231 58% 32% 49% 4% 93% 13% Södersjukhuset 663 65% 33% 64% 9% 90% 62% 13% Uddevalla 411 64% 36% 56% 5% 96% 71% 13% Varberg 0 62% 36% 34% 5% 94% 58% 12% Västerås 314 57% 28% 66% 6% 93% 77% % Växjö 129 60% 33% 53% 3% 93% 48% 6% Ystad 27 70% 22% 52% % 96% 76% % Östersund 8 64% 33% 47% 7% 94% 62% 13% Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret (Tabellen fortsätter på nästa sida.)

8 SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 90-dagarsmortalitet per enhet frakturpatienter (forts.) andel avlidna inom 90 dagar efter primäroperation (procent), 14 Enhet Antal 1) >80 2) Män 3) ASA=III 4) ASA=IV 5) Akut fraktur Pat. op. inom 24 t 6) Mortalitet 7) Länsdelssjukhus Alingsås 88 58% 44% 53% 8% 95% 66% 11% Arvika 3 0% 67% 67% 0% 67% 40% 0% Frölunda Specialistsjukhus 1 0% 0% 0% 0% 0% 0% Gällivare 1 46% 33% 46% 12% 93% 72% 12% Hudiksvall 183 55% 37% 39% 7% 92% 72% % Karlshamn 3 0% 67% 67% 0% 0% 0% Karlskoga 94 61% 32% 46% 3% 91% 68% % Kungälv 169 58% 40% 50% 5% 95% 60% 13% Lidköping 9 67% 29% 42% 0% 94% 59% 12% Lindesberg 62 61% 32% 46% 7% 95% 69% 6% Ljungby 2 68% 35% 59% 0% 84% 70% % Lycksele 48 60% % 51% 2% 96% % Mora 145 59% 30% 42% 5% 90% 91% 14% Norrtälje 84 52% 35% 64% 7% 90% 78% % Nyköping 88 61% % 56% 2% 95% 46% 11% Piteå 4 50% % 75% 0% % 0% Skellefteå 86 53% 19% 41% 5% 92% 74% 7% Sollefteå 73 53% 36% 39% 3% 93% 14% Södertälje 90 51% 39% 69% 8% 93% 64% % Torsby 69 59% 36% 62% 4% 94% 85% 22% Trelleborg 6 17% 33% 17% 0% 0% 0% Visby 79 63% 23% 38% 2% 87% 81% % Värnamo 72 72% 28% 30% 6% 99% 72% 8% Västervik 97 65% 26% 36% 1% 95% 81% 12% Örnsköldsvik 87 63% 28% 52% 5% 95% 14% Privatsjukhus Aleris Specialistvård Motala 95 72% 33% 69% 6% 92% 54% 18% Aleris Specialistvård Ängelholm 1 0% 0% 0% 0% 0% 0% Capio S:t Göran 422 68% 30% 64% 5% 95% 81% 13% Carlanderska 1 0% 0% 0% 0% 0% 0% Ortho Center Stockholm 2 0% 50% 0% 0% 0% 0% Spenshult 1 0% 0% 0% 0% 0% 0% Riket 11 772 62% 32% 53% 6% 94% 66% 13% Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret 1) Avser antalet primäroperationer under aktuell period. 2) Avser andel operationer på patienter i åldersgruppen över 80 år. 3) Avser andel män under aktuell period. 4) Andel patienter med ASA-klass III. 5) Andel patienter med ASA-klass IV. 6) Avser andel som opererats inom 24 timmar (från Rikshöft). 7) 90-dagarsmortalitet (0 (antal patienter som avlidit inom tre månader från primäroperation / antal operationer under aktuell period)). * Enbart tumörfall Röd markering avser värden som ligger en standardavvikelse över rikets medelvärde.

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 9 Orsak till reoperation 05 Antal Andel av alla operationer Andel av alla reoperationer Luxation 948 1,5 31,5 Infektion 994 1,6 33,0 Protesnära fraktur 681 1,1 22,6 Erosion och smärta 7 0,2 5,2 Aseptisk lossning 9 0,2 3,6 Övriga orsaker 118 0,2 3,9 Uppgift saknas 3 0 0,1 Totalt antal reoperationer 3 0 4,8 0 Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret Antal reoperationer respektive avlidna under uppföljningstiden för olika protestyper 05 Protestyp Total Antal reoperationer Andel reoperationer (%) Antal avlidna Andel avlidna (%) Unipolär protes 26 317 1 074 4,1 16 0 61,2 Bipolär protes 18 601 932 5,0 12 961 69,7 Monoblockprotes 1 767 84 4,8 1 660 93,9 Totalprotes 16 539 9 5,6 5 413 32,7 Uppgift saknas 4 0 0 3 75,0 Totalt 63 228 3 0 4,8 36 137 57,2 Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret Typ av reoperation 05 Typ av reoperation Antal Andel av alla operationer Andel av alla reoperationer Totalprotes; byte till totalprotes 562 0,9 18,7 Halvprotes; byte till totalprotes 653 1,0 21,7 Halvprotes; byte till halvprotes 537 0,8 17,8 Extraktion protes 300 0,5,0 Övriga reoperationer 687 1,1 22,8 Uppgift saknas 271 0,4 9,0 Totalt antal reoperationer 3 0 4,8 0 Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret

160 SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 0 98 Åldersgrupper 05 0 98 Primär respektive sekundär protes 05 96 96 94 andel ej reviderade (%) 94 92 90 88 Yngre än 75 år, 11y = 87,6% (85,7-89,4), n = 11 793 86 Mellan 75 och 85 år, 11y = 91% (89,5-92,4), n = 27 841 Äldre än 85 år, 11y = 93,9% (93,3-94,5), n = 23 594 84 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 år postoperativt Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret andel ej reviderade (%) 92 90 88 86 84 82 Primär, 11y = 91% (89,7-92,3), n = 57 860 Sekundär, 11y = 83,8% (81,8-85,8), n = 5 368 80 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 år postoperativt Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret Snittföring 05 Protestyp 05 0 98 0 98 bipolär halvprotes totalprotes unipolär protes 96 96 andel ej reviderade (%) 94 92 90 88 Bakre, 11y = 89,5% (87,9-91,1), n = 24 426 Direkt lateralt, 11y = 90,9% (89,4-92,4), n = 38 557 86 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 år postoperativt Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret andel ej reviderade (%) 94 92 90 05-, 11y = 91,8% (90,9-92,8), n = 18 601 88 05-, 11y = 89% (87,3-90,7), n = 16 539 05-, 11y = 90,9% (87,8-94,1), n = 26 317 86 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 år postoperativt Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 161 Lubinus SP II frakturdiagnos och alla orsaker (05 ) Exeter Polerad frakturdiagnos och alla orsaker (05 ) 0 0 98 98 96 96 andel ej reviderade (%) 94 92 90 88 05-, 11y = 91,5% (89,9-93,1), n = 29 004 86 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 år postoperativt Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret andel ej reviderade (%) 94 92 90 88 05-, 11y = 90,7% (89,6-91,8), n = 18 738 86 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 år postoperativt Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret Corail Krage frakturdiagnos och alla orsaker (05 ) Corail Kraglös frakturdiagnos och alla orsaker (05 ) 0 0 98 98 96 96 andel ej reviderade (%) 94 92 90 88 05-, 5y = 95,2% (93-97,4), n = 441 86 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 år postoperativt Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret andel ej reviderade (%) 94 92 90 88 05-, 9y = 88,8% (85,7-92), n = 1 009 86 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 år postoperativt Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret

162 SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET Covision straight frakturdiagnos och alla orsaker (05 ) MS30 Polerad frakturdiagnos och alla orsaker (05 ) 0 0 98 98 96 96 andel ej reviderade (%) 94 92 90 88 05-, 7y = 94,1% (92-96,1), n = 2 459 86 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 år postoperativt Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret andel ej reviderade (%) 94 92 90 88 05-, 9y = 94,7% (93,1-96,3), n = 2 345 86 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 år postoperativt Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 163 Verksamhetsanalys av utfall efter höftprotesoperation vid Kungälvs sjukhus Under våren 16 initierades vid Kungälvs sjukhus en verksamhetsanalys i form av en granskning av patienter som genomgått höftproteskirurgi. Detta då genomgång av Höftprotesregistrets (SHPR) årsrapporter de senaste fem åren avseende patientrapporterat utfall visat på en förbättringspotential inom området. För samtliga PROM-variabler ses en positiv trend för riket i stort. Vid närmare analys av olika verksamheter framgår dock att så inte alltid är fallet vid den enskilda kliniken och Kungälvs sjukhus har i flera av variablerna istället en trend åt det negativa hållet. Vad dessa förändringar i de olika variablerna beror på är svårt att uttala sig om då det under tiden skett relativt omfattande förändringar i svensk sjukvård. Exempelvis är det i dagsläget stort fokus på kötider och vårdtider och det har vid många enheter även införts speciella rutiner för höftprotespatienter. Det viktiga är dock att kritiskt utvärdera den egna enhetens trender och försöka att förstå dessa för att i slutändan kunna göra förbättringar. Verksamhetsanalysen utformades inom ramen för ett vetenskapligt arbete under specialisttjänstgöring, det vill säga cirka tio veckor. Nedan följer en presentation av arbetet. Bakgrund Varje år opereras mellan 135 och 5 patienter (baserat på verksamhetsåren 09 14) med primärplastik vid Kungälvs sjukhus. Vid genomgång av SHPR:s årsrapporter från 09 till och med 14 ses en lägre patienttillfredsställelse ett år postoperativt (mätt med VAS) jämfört med riket i övrigt. Patienterna uppskattar även sin livskvalitet och hälsovinst (mätt med EQ-5D) sämre än riksgenomsnittet. De har också postoperativt mer smärta i jämförelse med andra sjukhus. Det här projektarbetet syftar till att försöka identifiera faktorer som ligger bakom den något lägre tillfredsställelsen hos vissa av patienterna. I arbetet inkluderas både registerdata, granskning av journaler och tillhörande röntgenbilder samt en enkätundersökning. Detta för att försöka ringa in inom vilken kategori problemet ligger. Beror den lägre tillfredsställelsen på patientunderlaget i sig, på det tekniska utförandet av kirurgin eller på vårdupplevelsen som helhet? Metod De patienter som inkluderades i analysen selekterades fram utifrån följande kriterier: Inklusionskriterier Patienter som opererats elektivt med primär total höftprotes vid Kungälvs sjukhus och som registrerats i SHPR under 14 Exklusionskriterier Avlidna Primärplastik som akut behandling av fraktur (total- och halvplastik) Inkompletta data i SHPR i form av avsaknad av preoperativa PROM-data Registrerad revisionskirurgi inom ett år efter primäroperationen Djup infektion Initialt mötte totalt 5 patienter de ställda inklusionskriterierna. Av dessa exkluderades sedermera 50 patienter enligt exklusionskriterierna. Efter detta återstod 5 patienter (76% av den totala årsproduktionen) vilka inkluderades i analysen och erhöll enkätutskick. Utifrån denna grupp gjordes sedermera ytterligare ett urval av studiedeltagare, så kallat stratifierat urval. Detta grundades på vad patienterna svarat i SHPR:s PROM-formulär avseende tillfredsställelse ett år postoperativt. Den ena gruppen utgjordes av de 30 patienter som angivit högst VAS-värden avseende tillfredsställelse ett år postoperativt, det vill säga de som kunde uppfattas som mindre nöjda. Den andra gruppen utgjordes av de 30 patienter som återgivit lägst värden för tillfredsställelse, det vill säga de patienter som kan anses vara mer nöjda ett år efter operation. Dessa 60 patienter inkluderades i en djupanalys som utöver enkätutskick även omfattade journalgenomgång och granskning av pre- och postoperativa röntgenbilder. Vid journalgenomgången granskades patienternas journaler avseende: Övrig samsjuklighet Boendeform Rökning Sjukskrivning Oplanerad vårdkontakt efter utskrivning Blodtransfusion Vårdtid Väntetid Ändring av planerad operationstid (och orsak till detta) Blödning Anestesiform Läkarkontinuitet Resultat Vid genomgång av gruppernas karakteristika avseende kön, ålder och BMI var fördelningen av ålder och BMI likvärdig i de båda grupperna. Däremot sågs en ökad frekvens kvinnor i gruppen med lägre tillfredsställelse. I övrigt sågs en trend till att gruppen med lägre tillfredsställelse hade mer smärta samt lägre funktion i sin opererade höft jämfört med gruppen med hög tillfredsställelse. De 30 med sämst tillfredsställelse var i lägre utsträckning nöjda med den information som givits före

164 SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET och i samband med operationen. Den radiologiska granskningen visade att de 30 mest nöjda patienterna i genomsnitt hade mer uttalad artrosgrad än de 30 med sämst skattning på tillfredsställelseskalan. I övrigt kunde inga specifika faktorer identifieras som potentiellt bakomliggande orsak till en lägre tillfredsställelse. Vid jämförelse av hela studiekohorten för djupanalys (n=60) med riket i övrigt framkom att ändring av planerat operationsdatum (oavsett anledning) var starkt korrelerat till vad patienten sedan rapporterade i tillfredsställelse efter ett år. I de fall där ändring förekommit rapporterade patienterna % lägre tillfredställelse (p=0,007). Ändring av planerat operationsdatum var även kopplat till ökad smärta ett år postoperativt (p=0,06) oberoende av smärtnivå preoperativt. Diskussion och konklusion Verksamhetsanalysen identifierade tre förbättringsområden: indikation för kirurgi, information före operationen och i samband med vårdtiden samt operationsplanering. Trenden att de missnöjda i högre grad rapporterar mer smärta och sämre funktion är tydlig. Det kan finnas samband mellan smärta/ dålig funktion och relativ/felaktig indikation för höftproteskirurgi men här finns sannolikt flera andra förklaringar såsom trokantersmärta, muskelinsufficiens eller djup ljumsksmärta som inom ramen för det här arbetet inte kan undersökas närmare. Kliniken kommer nu att arbeta med att förbättra förberedande rutiner för att minimera andelen sena ändringar av planerad operationstidpunkt, ge bättre individanpassad information och säkerställa indikationerna för kirurgi. Sandra Hellstrand, ST-läkare, Kungälvs sjukhus Kvalitativ studie för långtidsuppföljning vid SU/Mölndal Enligt Svenska Höftprotesregistret är cirka 11 % av patienterna opererade med höftprotes inte helt nöjda med utfallet efter operation. Orsaken till missnöje hos höftprotesopererade patienter är mångfacetterat. En tidigare kvalitativ studie (i manuskript) har undersökt patienter som inte var nöjda med utfallet ett år efter höftprotesoperation. Resultatet visade att deltagarna hade en önskan om förlängd support och vägledning när livet var begränsat av funktionshinder. I en kvantitativ undersökning (i manuskript) fanns ett tydligt samband mellan patienternas nöjdhet och hälsorelaterad livskvalitet ett år efter operation. Det finns inga studier som belyser patienters/ personers uppfattningar om resultatet när det har gått längre tid efter operation med total höftprotes. Vi planerar därför att genomföra en kvalitativ studie där patienter som sex år efter operation anger sig inte vara helt nöjda med operationsutfallet kommer att inkluderas. Syftet med denna kvalitativa studie är att beskriva hur patienter upplever och hanterar sin vardagssituation sex år efter operation med en höftprotes. Förhoppningsvis kommer resultatet från denna studie, samt tidigare nämnda kvalitativa studie, hjälpa oss att identifiera förbättringsområden i samband med att patienter genomgår höftprotesoperation. Projektet kommer att ske med hjälp av en kvalitativ forskningsansats där patienter kommer att djupintervjuas. Maziar Mohaddes

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 165 Rygg-höftdilemmat ger patient rappor terat utfall i kvalitetsregister någon vägledning? Det är vanligt att patienter med höftartros också har degenerativ ryggsjukdom, och vice versa. Ibland ger dessa sjukdomstillstånd symtom som liknar varandra, vilket gör det svårt att avgöra varifrån besvären huvudsakligen kommer är det höften, ländryggen eller kombinationen av dessa som ger symtom? Detta brukar kallas för rygg-höft dilemmat. Kunskapen om hur samtidig förekomst av dessa degenerativa sjukdomstillstånd påverkar resultatet efter kirurgiska åtgärder i endera lokalen är bristfällig. Genom att slå ihop data från Svenska Ryggregistret och Svenska Höftprotesregistret har vi dels undersökt hur det går för höftprotesopererade som tidigare opererats i ländryggen, dels hur det går för dem som opereras med ländryggskirurgi och som sedan tidigare är höft protes opererade. Syftet med studierna var att undersöka om förekomsten av tidigare kirurgi i ena lokalen har något samband med patientrapporterat utfall efter kirurgisk intervention i andra lokalen. Studieupplägg Vi har använt data från Svenska Höftprotesregistret och Svenska Ryggregistret 02 12. Båda registren har lång tradition av att samla patientrapporterade utfallsmått. I den första delstudien studerades patienter som först hade opererats i ländryggen och sedan i höften. I den andra del studien studerades de som först opererats med höftprotes och som sedan genomgick ländryggskirurgi. Studieuppläggen var likartade. Först identi fierades de patienter som förekom i båda registren. Sedan selekterades en studiegrupp fram i respektive studie genom särskilda selektionskriterier för att öka homogeniteten. Vi definierade sedan en kontrollgrupp till respektive studiegrupp genom att matcha (ålder, kön, kirurgisktekniska variabler, operationsår, preoperativa PROM-variabler) patienter för motsvarande grupp som bara blivit opererade i antingen höften eller ryggen, men inte båda. Därefter analyserade vi patient rapporterade variabler (smärta samt hälsorelaterad livskvalitet preoperativt och ett år efter operationen) för respektive studiegrupp och dessa jämfördes med kontrollgrupperna. Med hjälp av multivariat linjär regressionsanalys undersöktes sambanden mellan patientrapporterat utfall och förekomsten av tidigare ländryggskirurgi respektive höftprotesoperation. Sämre resultat för dem som tidigare opererats Patienter som hade genomgått ländryggskirurgi före höftprotes operation hade mer smärta, sämre hälsorelaterad livskvalitet och var mindre nöjda med utfallet av operationen jämfört med den matchade kontrollgruppen som inte förekom i Ryggregistret. Omvänt visade resultaten att tidigare höftprotesoperation var förenat med något sämre funktion (Oswestry Disability Index) och mer smärta (ländryggssmärta och bensmärta) ett år efter operation på grund av degenerativ ländryggssjukdom. Förmedla rätt förväntningar Genom att sambearbeta data i Svenska Höftprotesregistret och Svenska Ryggregistret kunde vi tydligt visa att tidigare operation i ländryggen var associerat med sämre patientrapporterat utfall efter höftprotesoperation. Vi hittade liknande samband mellan tidigare höftprotesoperation och ländryggskirurgi. Degenerativa tillstånd i ländryggen och höftleden som lett till operativ åtgärd utgör alltså en riskfaktor för att inte förbättras i samma omfattning som dem som inte har genomgått tidigare ländryggs- eller höftproteskirurgi. Den här kunskapen kan vara användbar i en helhetsbedömning av en individs risker och möjligheter att förbättras vid ländryggs- respektive höftproteskirurgi. Att informera dessa patientgrupper om risken att resultatet inte blir lika bra som för dem som inte har opererats tidigare, kan hjälpa till att förmedla realistiska förväntningar på resultatet. Det innebär emellertid inte att dessa patienter ska avrådas från respektive åtgärd eftersom resultaten på gruppnivå visar markant förbättring för både höftprotesoch ländryggsopererade patienter. Tidigare kirurgi är en viktig faktor att ta hänsyn till i den gemensamma beslutsprocessen inför höftprotes- och ländryggskirurgi. Ted Eneqvist Speglar EQ-5D-enkäten den verkliga rörelseförmågan? Svenska Höftprotesregistret initierade insamling av patientrapporterade utfallsmått redan 02. Dessa mått innefattar bland annat EQ-5D-frågeformuläret där patienter får skatta sin egen rörelseförmåga, egenvård, vardaglig aktivitet, smärta och oro på en tregradig skala. Det finns oss veterligen inga publi cerade studier där patienternas upplevda mobilitets problem enligt EQ-5D jämförts med patienternas funktionella rörelseförmåga. I denna analys som genomfördes inom ramen för ett studentarbete fick patienter som ett år efter operation hade rapporterat problem i mobilitetsdimensionen genomgå gånganalys. En matchad kohort av patienter som inte rapporterade mobilitetsproblem agerade som kontroll. Syftet med studien var att undersöka om det fanns uppmätbara skillnader med gånganalys hos dessa två grupper. Vi fann att patienterna som hade rapporterat problem med sin rörelseförmåga enligt EQ-5D hade ett signifikant lägre rörelseomfång i den opererade höftleden vid normal gång. Ytterligare studier behövs för att kartlägga orsakerna till patientrapporterade mobilitetsproblem ett år postoperativt. Maziar Mohaddes

166 SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET Svenska Höftprotesregistret och klinisk forskning Bakgrund Huvuduppdragen de svenska Nationella Kvalitetsregistren har är verksamhetsanalys, kliniskt förbättringsarbete och klinisk forskning. De driftsmedel som Sveriges Kommuner och Landsting ihop med Socialdepartementet årligen satsar skall, förutom driften av registren, gå till de två första uppdragen och är öronmärkta att inte finansiera registerbaserad forskning! Paradoxalt nog kontrollerar SKL och Myndigheten för Vårdanalys registrens forskningsaktivitet i sin utvärderingsmatris detta förhållande är något motsägelsefullt men innebär att vår forskningsaktivitet och -infrastruktur skall finansieras via externa medel. Detta i sin tur innebär ansökningar i en hårt konkurrensutsatt värld av forskningsmedel, där observationella studier av rörelseorganens sjukdomar fortfarande har en ganska låg status jämfört med randomiserade studier inom området eller grundforskning inom andra medicinska fält. behandling medan en observationell studies styrka framför allt ligger i analysen av adverse effects av en behandling. En ny och svensklanserad och internationellt uppmärksammad forskningsmetod är den så kallade RRCTn (registerrandomiserad studie). Denna typ av studie lämpar sig bäst för utvärdering av medicinska preparat vid till exempel behandling av hjärt infarkt, stroke, diabetes etc. Dock är metoden inte lika tillämpbar vid utvärdering av en kirurgisk behandling av skäl som uppgivits ovan. Inom registret diskuteras dock att designa en så kallad klusterrandomisering för analys av till exempel antitrombos behandling. Fördelen med en klusterrandomisering, där sjukhusen lottas till olika behandlingsstrategier, kan vara att man kan undvika skriftligt samtycke av varje deltagande patient. En individbaserad RRCT betraktas på samma sätt som en konventionell RCT, det vill säga att varje deltagare måste lämna samtycke. En av styrkorna vid beforskning av registrets stora databaser (utan randomisering) är att det inte krävs ett sådant samtycke. Detta till trots, så har registrets forskningsaktivitet och -infrastruktur ökat/förbättrats under de senaste åren. Det finns flera förklaringar till denna glädjande utveckling. Registerledningen vände sig, för flera år sedan, till samtliga svenska universitet och vi har nu doktorander (som helt eller delvis baserar sina avhandlingsprojekt på registerdata) på fem svenska lärosäten och fler är på väg in. En starkt bidragande orsak till den eskalerande utvecklingen är också att registret nu, sedan snart tre år, har två anställda biostatistiker. För att i framtiden kunna bibehålla denna goda forskningsinfrastruktur så kvarstår behovet av att kontinuerligt söka externa forskningsmedel. De mycket omfattande databaserna har en stor forskningspotential. Sammanslagningsdatabaser med officiella databaser såsom Socialstyrelsens Hälsodataregister, Försäkringskassan, Statistiska Centralbyrån (SCB) och regionala patientadministrativa system har och kan resultera i världsunika databaser avseende observationella studier inom området. En samkörning med Hälsodataregistren och SCB tar 8 12 månader och kostar cirka 0 000 kr men har hittills varit kostnadseffektiva med omfattande forskning och hög publiceringsfrekvens som resultat. Inom evidensbaserad medicin anses den randomiserade studien (RCT) som forskningens gyllene standard med högsta level of evidens. Dock har vi inte möjlighet att genomföra denna typ av studier inom alla områden kanske framför allt inte inom de kirurgiska disciplinerna. I randomiseringsprocessen ingår inte kirurgens roll dennes erfarenhet och kompetens. Så kallade single surgeon -material har sällan möjlighet att nå statistisk power. En rikstäckande prospektiv observationell studie (registerstudie) har egenskaper som man inte kan nå med en RCT. Stora material ger framför allt möjligheter att med stor statistisk kraft analysera ovanliga komplikationer, diagnoser och tekniker. En annan stor fördel är att man kan nå generaliserbara resultat ett resultat nått inom hela professionen. Andra påtagliga fördelar är längre uppföljningstider och lägre kostnad för de observationella studierna. Det råder dock inget motsatsförhållande mellan de två studiedesignerna. En RCT är i huvudsak designad för att studera effekten av en Hur går det till? All registerbaserad forskning kräver etikgodkännande, sekretessbedömning, forskningskontrakt och speciella forskar uttagsformulär det låter krångligt och byråkratiskt men är nödvändigt för att registret skall kunna följa PUL och Patientdatalagen. Hela regelverket kring registerforskningen kan läsas på http:// kvalitetsregister.se/registerarbete/forskning. Registret har en beprövad mall för etikansökan avseende registerbaserad forskning. Höftprotesregistret har på sin hemsida publicerat en så kallad projektdatabas, där man kan finna en översikt av pågående projekt. Om man vill diskutera forskningsprojekt skall man ta kontakt med registerhållarna. En forskningskoordinator (Karin Davidsson) arbetar heltid på registret. Telefonnummer och mailadresser finns på rapportens omslag (baksida). För att säkerställa maximal datasäkerhet lämnar inte registret längre ut data utan alla aktuella dataset avseende forskningsprojekt förvaras på en forskningsserver (SODA-severn = Secure On-line Data Access). På denna server skapas virtuella skriv-

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 167 bord tillgängliga för den aktuella forskargruppen via tvåfaktorsautentisering. Skrivborden innehåller de projektspecifika databaserna, statistikprogram (fyra olika) och officepaketet. Vi får inte förvara dataset med känsliga personuppgifter på våra egna datorer! Sedan fyra år ordnar registret varje år i januari ett tvådagars forskningsinternat. Till detta internat bjuds alla aktiva doktorander och handledare in och generella liksom specifika forskningsfrågor diskuteras i workshop-format. Riktlinjer för registerbaserad forskning Alla som bedriver observationell forskning bör ingående studera STROBEs och RECORDs riktlinjer: STROBE http://strobe-statement.org/index.php?id=strobe-home RECORD http://journals.plos.org/plosone/article?id=.1371/journal. pone.016 Dessa tämligen omfattande riktlinjer kan sammanfattas på följande sätt: adressera alla potentiella typer av bias definiera klart alla typer av utfall och potentiella confounders rapportera alltid ojusterade resultat och om möjligt även confounder -justerade resultat redogör för datakvaliteten och hur missing-data hanterades vid analysen Svenska Höftprotesregistret har skapat en egen rekommendation (riktlinje) för forskning och publicering av data från registret: vid projektstart samla forskargruppen till en brain storm samt skapa och diskutera kring en DAG (directed acyclic graph) beskriv alltid den slutliga studiegruppen med ett överskådligt flödesschema ( flow chart ) följ STROBE diskutera alltid datakvalitet och risken för residual confounders i manuskriptet Registrets forskning Det har hittills publicerats 17 avhandlingar och drygt 0 vetenskapliga artiklar, som helt eller delvis bygger på analyser från Svenska Höftprotesregistret. Under och till och med oktober 16 har cirka 35 vetenskapliga registerbaserade artiklar publicerats i peer reviewed tidskrifter och ett ytterligare antal är submitterade. Under är tre disputationer genomförda och ytterligare två är planerade under 17. Disputationer : Meridith Greene, Göteborg och Boston, USA: Who should have total hip replacement? Use of patient-reported outcome measures in identifying the indications for and assessment of total hip replacement. Maziar Mohaddes, Göteborg: Acetabular Revisions. Risk Factors and Prediction of Re-revision. Buster Sandgren, Stockholm: Assessment with computed tomography of wear and osteolysis in uncemented acetabular cups. Registrets databaser lämpar sig också väl till ST- och medicinstudent-projekt och ett flertal sådana har genomförts de senaste fyra åren. Inom registerledningen och styrgruppen finns ett flertal postgraduala forskare som är handledare och bihandledare till ett antal olika doktorander. Inom denna grupp bedrivs fortlöpande forskning avseende protesfixation, hälsoekonomi, jämlik vård, höftfrakturer och proteskirurgi, protesnära frakturer, revisions kirurgi och patientrapporterat utfall efter proteskirurgi. I denna grupp ingår: Johan Kärrholm, Göteborg Göran Garellick, Göteborg Henrik Malchau, Göteborg Ola Rolfson, Göteborg Szilárd Nemes, Göteborg Cecilia Rogmark, Malmö Leif Dahlberg, Lund André Stark, Stockholm Per Wretenberg, Örebro Nils Hailer, Uppsala Hans Lindahl, Lidköping Rüdiger Weiss, Stockholm Lars Weidenhielm, Stockholm Olof Sköldenberg, Stockholm Max Gordon, Stockholm Clas Rehnberg, Stockholm Viktor Lindgren, Stockholm John Timperley, Exeter, England Ashley Blom, Bristol, England Stephen Graves, Adelaide, Australien Li Felländer-Tsai, Stockholm Håkan Hedlund, Visby Kristina Burström, Stockholm NARA-gruppen med representanter från Knä- och Höftprotes registren i Finland, Norge och Danmark Doktorander med hela eller delar av sitt avhandlingsmaterial från registret se rapportens omslag (baksida). Registret har också ett intensivt forskningssamarbete inom NARA (Nordic Arthroplasty Register Association), vilket är ett registersamarbete mellan Finland, Norge, Danmark och Sverige sedan 07 och där en gemensam databas skapas årligen). Gruppen har nu publicerat 22 vetenskapliga artiklar och ytterligare flera manuskript är under arbete. NARA-databasen är också tillgänglig för svenska doktorander. Funderar du/ni på en intressant studie inom höftproteskirurgi ta kontakt med registerledningen!

168 SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET Litteraturreferenser Referenser till artiklar, böcker, avhandlingar och utställningar som registrets medarbetare är författare eller medförfattare till. Vetenskapliga artiklar Ahnfelt L, Andersson G, Herberts P. Reoperation av totala höftledsplastiker i Sverige. Läkartidningen 1980;77:2604 2607. Strömberg C N, Herberts P, Ahnfelt L. Revision total hip arthroplasty in patients younger than 55 years old. Clinical and radiological results after 4 years. J Arthroplasty 1988;3(1):47 59. Ahnfelt L, Herberts P, Andersson G B J. Complications in Total Hip Arthroplasties. In Proceedings of Course on Biomaterials: part II. Acta Orthop Scand 1988;59:353 357. Herberts P m fl. Symposiet Nya Höftleder: En explosionsartad utveckling. Läkartidningen 1988;85(38):3053 3072. Herberts P, Ahnfelt L, Malchau H, Strömberg C, Andersson G B J. Multicenter clinical trials and their value in assessing total joint arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 1989;249:48 55. Ahnfelt L, Herberts P, Malchau H, Andersson G B J. Prognosis of total hip replacement. A Swedish multicenter study of 4.664 revisions. Acta Orthop Scand 1990:61(Suppl 238). Herberts P. Assessment of Clinical Failures in Total Hip Replace ment. Editors: Rydevik B, Brånemark P-I, Skalak R. Inter national Workshop on Osseointegration in Skeletal Reconstruction and Joint Replacement April 24 27, 1990, Aruba. Herberts P, Ahnfelt L, Andersson G B J. Reoperation for failure of total hip replacement in Sweden 1979 1983. Orthop Rel Sci 1991;2:2 2. Herberts P. Guest editorial. Hip arthroplasty revision. Acta Orthop Scand 1992;63(2):9 1. Strömberg C N, Herberts P, Palmertz B. Cemented revision hip arthroplasty. A multi-center 5 9 year study of 4 first revisions for loosening. Acta Orthop Scand 1992;63(2):111 119. Malchau H, Herberts P and Ahnfelt L. Prognosis of total hip replacement in Sweden. Follow-up of 92,675 operations performed 1978 1990. Acta Orthop Scand 1993;64(5):497 506. Strömberg C N, Herberts P. A multicenter year study of cemented revision total hip replacement in patients younger than 55 years old. A follow-up report. J Arthroplasty 1994;9(6):595 601. Herberts P and Malchau H. Indications for revision of a total hip replacement: Factors of importance for failures and overview of outcomes. NIH Consensus Development Conference on Total Hip Replacement, Bethesda, Maryland, September 12 14, 1994. Garellick G, Malchau H, Hansson-Olofsson E, Axelsson H, Hansson T, Herberts P. Opererar vi den höftsjuke patienten för sent? Mortalitet efter totalcementerad höftplastik. En prospektiv överlevnads- och kostnads-nytto-analys. Läkartidningen, 1995;92(17):1771 1777. Herberts P, Strömberg C N, Malchau H. Revision Hip Surgery. The Challenge. In Total Hip Revision Surgery, Raven Press Ltd., New York 1995. Galante J O, Rosengren A G, Callaghan J J. 1 19. Herberts P. Svensk expertis till konsensusmöte i USA. Ortopediskt Magasin 1995;1:6. Malchau H, Herberts P. Prognosis of total hip replacement. Int J Risk Saf Med 1996;8(1):27 45. IOS Press. Malchau H, Herberts P. Höftledsplastik i Sverige 1974 1994. I: Vårdens kvalitet, resultat och förändringar Hälso- och sjukvårdsstatistisk årsbok, Hälso- och Sjukvård 1996;1:160 161. Herberts P, Malchau H. How outcome studies have changed THA practices in Sweden. Clin Orthop Relat Res 1997;344:44 60. Vingård E, Alfredsson L, Malchau H. Osteoarthrosis of the hip in women and its relation to physical load at work and in the home. Ann Rheum Dis 1997;56:293 298. Vingård E, Alfredsson L, Malchau H. Lifestyle factors and hip arthrosis. A case referent study of body mass index, smoking and hormone therapy in 503 Swedish women. Acta Orthop Scand 1997;68:216 2. Vingård E, Alfredsson L, Malchau H. Osteoarthrosis of the hip in women and its relation to physical load from sports activities. Am J Sports Med 1998;26(1):78 82. Garellick G, Malchau H, Herberts P, Hansson E, Axelsson H, Hansson T. Life expectancy and cost utility after total hip replacement. Clin Orthop Relat Res 1998;346:141 1. Garellick G, Malchau H, Herberts P. Specific or general health outcome measure in evaluation of total hip replacement. A comparison between Harris hip score and Nottingham health profile. J Bone Joint Surg (Br) 1998;80(4):600 606. Söderman P, Malchau H. Outcome measurement in total hip replacement surgery (THR). In: Outcome measuring, SPRI, Hälso- och Sjukvårdens utvecklingsinstitut, SPRI tryck 3, 1998 pp 89 95. Herberts P, Malchau H. Mångårig registrering har ökat kvaliteten på höftplastiker. Läkartidningen 1999;96:2469 2476. Persson U, Persson M, Malchau H. The economic of preventing revisions in total hip replacement. Acta Orthop Scand 1999;70:163 169. Garellick G, Malchau H, Herberts P. The value of clinical data scoring systems. Are traditional hip scoring systems adequate to use in evaluation after total hip surgery? J Arthroplasty 1999;14(8):24 29. Hultmark P, Kärrholm J, Strömberg C, Herberts P, Möse C-H, Malchau H. Cemented first time revisions of the femoral component. Prospective 7 to 13 years follow-up using 2nd and 3rd generation technique. J Arthroplasty 00;(5):551 561. Söderman P, Malchau H. Validity and reliability of the Swedish WOMAC osteoarthritis index. A self-administered diseasespecific questionnaire (WOMAC) versus generic instruments (SF-36 and NHP). Acta Orthop Scand 00;71(1):39 46.

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 169 Malchau H. Editorial Comments. Introduction of new technology: A stepwise algorithm. Spine 00;(3):285. Herberts P, Malchau H. Long-term registration has improved the quality of hip replacement. A review of the Swedish THR Registry. Acta Orthop Scand 00;71(2):111 121. Garellick G, Malchau H, Herberts P. Survival of total hip replacements: A comparison of a randomized trial and a registry. Clin Orthop Relat Res 00;375:7 167. Söderman P, Malchau H, Herberts P, Johnell O. Are the findings in the Swedish National Total Hip Arthroplasty Register valid? A comparison between the Swedish THA register, the National Discharge Register and the National Death Register. J Arthroplasty 00;(7):884 889. Söderman P, Malchau H, Herberts P. Outcome after total hip arthroplasty. Part I. General health evaluation in relation to definition of failure in the Swedish National Total Hip Arthroplasty Register. Acta Orthop Scand 00;71(4):354 359. Oparaugo P C, Clark I C, Malchau H, Herberts P. Correlation of wear-debris induced osteolysis and revision with volumetric wear-rates of polyethylene: a survey of 8 reports in the literature. Acta Orthop Scand 01;72(1):22 28. Söderman P, Malchau H. Is the Harris Hip Score system useful to study the outcome of total hip replacement? Clin Orthop Relat Res 01;384:189 197. Söderman P, Malchau H, Herberts P. Outcome of total hip replacement. A comparison of different measurement methods. Clin Orthop Relat Res 01;390:163 172. Söderman P, Malchau H, Herberts P, Zügner R, Garellick G, Regnér H. Outcome after total hip arthroplasty. Part II. Disease specific questionnaires and the Swedish National Total Hip Arthroplasty Register. Acta Orthop Scand 01;72(2):113 119. Malchau H, Herberts P, Eisler T, Garellick G, Söderman P. The Swedish Total Hip Replacement Register. J Bone Joint Surg (Am) 02:84(Suppl 2). Ostendorf M, Johnell O, Malchau H, Dhert WJA, Schrijvers AJP, Verbout AJ. The epidemiology of total hip replacement in The Netherlands and Sweden: present status and future needs. Acta Orthop Scand 02;73(3):282 286. Järvholm B, Lundström R, Malchau H, Rehn B, Vingård E. Osteoarthritis in the hip and whole-body vibration in heavy vehicles. Int Arch Occup Environ Health 04; 77(6):424 426. Briggs A, Sculpher M, Dawson J, Fitzpatrick R, Murray D, Malchau H. The use of probabilistic decision models in technology assessment: the case of hip replacement. Appl Health Econ Health Policy 04;3(2):79 89. Sah AP, Eisler T, Kärrholm J, Malchau H. Is there still a role for the cemented stem? Orthopaedics 04;27(9):963 964. Lindahl H, Garellick G, Malchau H, Herberts P. Periprosthetic femoral fractures. Classification and demographics of 1,049 late periprosthetic femoral fractures from the Swedish National Hip Arthroplasty Register. J Arthroplasty 05;(7):857 865. Järvholm B, Lewold S, Malchau H, Vingård E. Age, bodyweight, smoking habits and the risk of severe osteoarthritis in the hip and knee in men. Eur J Epidemiol 05;(6):537 542. Malchau H, Garellick G, Eisler T, Kärrholm J, Herberts P. Presidential guest speaker: the Swedish Hip Registry: Increasing the sensitivity by patient outcome data. Clin Orthop Relat Res 05;441:19 29. Lindahl H, Garellick G, Regnér H, Herberts P, Malchau H. Three hundred and twenty-one periprosthetic femoral fractures. J Bone Joint Surg (Am) 06;88(6):12 1222. Lindahl H, Malchau H, Odén A, Garellick G. Risk factors for failure after treatment of a periprosthetic fracture of the femur. J Bone Joint Surg (Br) 06;88(1):26 30. Kärrholm J, Herberts P, Garellick G. Tidig omoperation för luxation av primär höftprotes ökar. En analys av nationella höftprotesregistret. Läkartidningen 06;3(36):47 50. Kwon YM, Morshed S, Malchau H. Cemented or cementless stem fixation in THA: what is the current evidence? Orthopedics 06;29(9):793 794. Lindahl H, Odén A, Malchau H, Garellick G. The excess mortality due to periprosthetic femur fracture. A study from The Swedish National Hip Arthroplasty Register. Bone 07;40(5):1294 1298. Lindahl H. Epidemiology of periprosthetic femur fracture around a total hip arthroplasty. Injury 07;38(6):651 654. Morshed S, Bozic KJ, Ries MD, Malchau H, Colford JM Jr. Comparison of cemented and uncemented fixation in total hip replacement: a meta-analysis. Acta Orthop 07;78(3):3 326. Franklin J, Malchau H. Risk factors for periprosthetic femoral fracture. Injury 07;38(6):655 660. Kurtz SM, Ong KL, Schmier J, Mowat F, Saleh K, Dybvik E, Kärrholm J, Garellick G, Havelin LI, Furnes O, Malchau H, Lau E. Future clinical and economic impact of revision total hip and knee arthroplasty. J Bone Joint Surg (Am) 07;89 Suppl 3:144 1. Slover JD, Tosteson AN, Bozic KJ, Rubash HE, Malchau H. Impact of hospital volume on the economic value of computer navigation for total knee replacement. J Bone Joint Surg Am. 08;90(7):1492 00. Slover J, Hoffman MV, Malchau H, Tosteson AN, Koval KJ. A cost-effectiveness analysis of the arthroplasty options for displaced femoral neck fractures in the active, healthy, elderly population. J Arthroplasty 09;24(6):854 860. Rolfson O, Dahlberg LE, Nilsson JA, Malchau H, Garellick G. Variables determining outcome in total hip replacement surgery. J Bone Joint Surg (Br) 09;91(2):7 161. Sköldenberg O, Salemyr M, Muren O, Johansson Å, Ahl T. The Ringloc liner compared with the Hexloc liner in total hip arthroplasty. Orthopedic Reviews 09;1:e16. Leonardsson O, Rogmark C, Kärrholm J, Akesson K, Garellick G. Outcome after primary and secondary replacement for subcapital fracture of the hip in 264 patients. J Bone Joint Surg (Br) 09;91(5):595 600. Ornstein E, Linder L, Ranstam J, Lewold S, Eisler T, Torper M. Femoral impaction bone grafting with the Exeter stem the Swedish experience: survivorship analyses of 1305 revisions performed between 1989 and 02. J Bone Joint Surg (Br) 09;91(4):441 446.

170 SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET von Knoch F, Malchau H Why do we need a national joint replacement registry in the United States? Am J Orthop (Belle Mead NJ) 09;38():500 503. Havelin LI, Fenstad AM, Salomonsson R, Mehnert F, Furnes O, Overgaard S, Pedersen AB, Herberts P, Karrholm J, Garellick G. The Nordic Arthroplasty Register Association: a unique collaboration between 3 national hip arthroplasty registries with 280,1 THRs. Acta Orthop 09;80(4):393 401. Garellick G, Lindahl B, Gudbjörnsdottir S, Lindblad S, Lundström M, Spångberg K, Rehnqvist N, Rolfson O. Debatten om Nationella Kvalitetsregister. Kritiken visar behov av ökade kunskaper om registrens syfte. Läkartidningen 09;6:1749 1751. Lazarinis S, Kärrholm J, Hailer NP. Increased risk of revision of acetabular cups coated with hydroxyapatite: A register study on 6,646 patients with total hip arthroplasty. Acta Orthop ;81(1):53 59. Thien T M, Kärrholm J. Design-related risk factors for revision of primary cemented stems. Acta Orthop ;81(4):407 412. Hailer NP, Garellick G, Kärrholm J. Uncemented and cemented primary total hip arthroplasty in the Swedish Hip Arthroplasty Register. Acta Orthop ;81(1):34 41. Kärrholm J. The Swedish Hip Arthroplasty Register (www. shpr.se). Acta Orthop ;81(1):3 4. Johanson P-E, Fenstad AM, Furnes O, Garellick G, Havelin LI, Overgaard S, Pedersen AB, Kärrholm J. Inferior outcome after hip resurfacing arthroplasty than after conventional arthroplasty. Evidence from the Nordic Arthroplasty Register Association (NARA) database, 1995 to 07. Acta Orthop ;81(5):535 541. Rogmark C, Spetz C-L, Garellick G. More intramedullary nails and arthroplasties for treatment of hip fractures in Sweden. Registry analysis of 144,607 patients, 1998 07. Acta Orthop ;81(5):588 592. Rolfson O, Salomonsson R, Dahlberg LE, Garellick G. Internet-based follow-up questionnaire for measuring patientreported outcome after total hip arthroplasty reliability and response rate. Value Health 11;14(2):316 321. Malchau H, Bragdon CR, Muratoglu OK. The stepwise introduction of innovation into orthopedic surgery: the next level of dilemmas. J Arthroplasty 11;26(6):8 831. Ranstam J, Kärrholm J, Pulkkinen P, Mäkelä K, Espehaug B, Pedersen AB, Mehnert F, Furnes O; NARA-study group. Statistical analysis of arthroplasty data. I. Introduction and background. Acta Orthop 11;82(3):3 7. Ranstam J, Kärrholm J, Pulkkinen P, Mäkelä K, Espehaug B, Pedersen AB, Mehnert F, Furnes O; NARA-study group. Statistical analysis of arthroplasty data. II. Guidelines. Acta Orthop 11;82(3):8 267. Hekmat K, Jacobsson L, Nilsson J-Å, Petersson I, Robertsson O, Garellick G, Turessson C. Decrease in the incidence of total hip arthroplasties in patients with rheumatoid arthritis results from a well defined population in south Sweden. Arthritis Res Ther 11;13(2):R67. Weiss RJ, Stark A, Kärrholm. A modular cementless stem vs. cemented long-stems prostheses in revision surgery of the hip: a population-based study from the Swedish Hip Arthroplasty Register. Acta Orthop 11;82(2):136 142. Rolfson O, Kärrholm J, Dahlberg LE, Garellick G. Patientreported outcomes in the Swedish Hip Arthroplasty Register: results of a nationwide prospective observational study. J Bone Joint Surg (Br) 11;93;867 875. Havelin LI, Robertsson O, Fenstad AM, Overgaard S, Garellick G, Furnes O. A Scandinavian experience of register collaboration: the Nordic Arthroplasty Register Association (NARA). J Bone Joint Surg (Am) 11;93 Suppl 3:13 19. Lazarinis S, Kärrholm J, Hailer NP. Effects of hydroxyapatite coating on survival of an uncemented femoral stem. A Swedish Hip Arthroplasty Register study on 4,772 hips. Acta Orthop 11;82(4):399 404. Rolfson O, Rothwell A, Sedrakyan A, Chenok K E, Bohm E, Bozic K J, Garellick G. Use of patient-reported outcomes in the context of different levels of data. J Bone Joint Surg (Am) 11;93 Suppl 3(E):66 71. Nelissen RG, Pijls BG, Kärrholm J, Malchau H, Nieuwenhuijse MJ, Valstar ER. RSA and registries: the quest for phased introduction of new implants. J Bone Joint Surg (Am) 11;93 Suppl 3:62 65. Rolfson O, Ström O, Kärrholm J, Malchau H, Garellick G. Costs related to hip disease in patients eligible for total hip arthroplasty. J Arthroplasty 12;27(7):1261 1266. Leonardsson O, Garellick G, Kärrholm J, Akesson K, Rogmark C. Changes in implant choice and surgical technique for hemiarthroplasty. 21,346 procedures from the Swedish Hip Arthroplasty Register 05 09. Acta Orthop 12;83(1):7 13. Rogmark C, Leonardsson O, Garellick G, Kärrholm J. Monoblock hemiarthroplasties for femoral neck fractures a part of orthopaedic history? Analysis of national registration of hemiarthroplasties 05 09. Injury 12;43(6):946 949. Larsson S, Lawyer P, Garellick G, Lindahl B, Lundström M. Use of 13 disease registries in 5 countries demonstrates the potential to use outcome data to improve health care s value. Health Aff (Millwood). 12;31(1):2 227. Weiss RJ, Hailer NP, Stark A, Kärrholm J. Survival of uncemented acetabular monoblock cups: evaluation of 2 hips in the Swedish Hip Arthroplasty Register. Acta Orthop 12;83(3):214 219. Hailer N, Weiss RJ, Stark A, Kärrholm J. The risk of revision due to dislocation after total hip arthroplasty depends on surgical approach, femoral head size, sex, and primary diagnosis. An analysis of 78,098 operations in the Swedish Hip Arthroplasty Register. Acta Orthop 12;83(5):442 448. Weiss RJ, Kärrholm J, Hailer NP, Beckman MO, Stark A. Salvage of failed trochanteric and subtrochanteric fractures using a distally fixed, modular, uncemented hip revision stem. Acta Orthop 12;83(5):488 492. Dale H, Fenstad AM, Hallan G, Havelin LI, Furnes O, Overgaard S, Pedersen A, Kärrholm J, Garellick G, Pulkkinen P, Eskelinen A, Mäkelä K, Engesæter L. Increasing risk of prosthetic joint infection after total hip arthroplasty. 2,661 revisions due to infection after 441,706 primary THAs in the Nordic Arthroplasty Register Association. Acta Orthop 12;83(5):449 458.

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 171 Engesæter L, Engesæter I, Fenstad AM, Havelin LI, Kärrholm J, Garellick G, Pedersen A, and Overgaard S. Low revision rate after total hip arthroplasty in patients with pediatric hip diseases. Evaluation of 14,403 THAs due to DDH, SCFE, or Perthes disease and 288,435 THAs due to primary osteoarthritis in the Danish, Norwegian, and Swedish Hip Arthroplasty Registers (NARA). Acta Orthop 12;83(5):436 441. Leonardsson O, Kärrholm J, Åkesson K, Garellick G, Rogmark C. Higher risk of reoperation for bipolar and uncemented hemiarthroplasty 23,509 procedures after femoral neck fractures from the Swedish Hip Arthroplasty Register, 05. Acta Orthop 12;83(5):459 466. Lazarinis S, Kärrholm J, Hailer NP. Effects of hydroxyapatite coating of cups used in hip revision arthroplasty. Acta Orthop 12;83(5):427 435. Lindgren V, Kärrholm J, Garellick G, Wretenberg P. The type of surgical approach influences the risk of revision in total hip arthroplasty: a study from the Swedish Hip Arthroplasty Register of 90,662 total hip replacements with 3 different cemented prostheses. Acta Orthop 12;83(6):559 565. Hailer NP, Weiss RJ, Stark A, Kärrholm J. Dual-mobility cups for revision due to instability are associated with a low rate of re-revisions due to dislocation 228 patients from the Swedish Hip Arthroplasty Register. Acta Orthop 12;83(6):566 571. Krupic F, Määttä S, Garellick G, Lyckhage ED, Kärrholm J. Preoperative information provided to Swedish and immi grant patients before total hip replacement. Med Arh. 12;66(6):399 404. Krupic F, Eisler T, Garellick G, Kärrholm J. Influence of ethnicity and socioeconomic factors on outcome after total hip replace ment. Scand J Caring Sci 13;27(1):139 146. Krupic F, Eisler T, Eliasson T, Garellick G, Gordon M, Kärrholm J. No influence of immigrant background on the outcome of total hip arthroplasty. 140,299 patients born in Sweden and 11,539 immigrants in the Swedish Hip Arthroplasty Register. Acta Orthop 13;84(1):18 24. Bedair H, Lawless B, Malchau H. Are implant designer series believable? Comparison of survivorship between designer series and national registries. J Arthroplasty 13;28(5):728 731. Davies C, Briggs A, Lorgelly P, Garellick G, Malchau H. The hazards of extrapolating survival curves. Med Decis Making 13;33(3):369 380. Gordon M, Stark A, Sköldenberg OG, Kärrholm J, Garellick G. The influence of comorbidity scores on re-operations following primary total hip replacement: Comparison and validation of three comorbidity measures. Bone Joint J. 13;95- B(9):1184 1191. Troelsen A, Malchau E, Sillesen N, Malchau H. A review of current fixation use and registry outcomes in total hip arthroplasty: the uncemented paradox. Clin Orthop Relat Res 13;471(7):52 59. Leonardsson O, Rolfson O, Hommel A, Garellick G, Akesson K, Rogmark C. Patient-reported outcome after displaced femoral neck fracture: a national survey of 4467 patients. J Bone Joint Surg (Am) 13;95(18):1693 1699. Sandgren B, Crafoord J, Garellick G, Carlsson L, Weidenhielm L, Olivecrona H. Computed Tomography vs. Digital Radiography Assessment for Detection of Osteolysis in Asymptomatic Patients With Uncemented Cups: A Proposal for a New Classification System Based on Computer Tomography. J Arthroplasty 13;28(9):1608 1613. Gordon M, Paulsen A, Overgaard S, Garellick G, Pedersen AB, Rolfson O. Factors influencing health-related quality of life after total hip replacement a comparison of data from the Swedish and Danish hip arthroplasty registers. BMC Musculoskelet Disord 13;14(1):316. Bergh C, Fenstad AM, Furnes O, Garellick G, Havelin LI, Overgaard S, Pedersen AB, Mäkelä KT, Pulkkinen P, Mohaddes M, Kärrholm J: Increased risk of revision in patients with non-traumatic femoral head necrosis. Acta Orthop 14;85(1):11 17. Rogmark C, Fenstad AM, Leonardsson O, Engesæter LB, Kärrholm J, Furnes O, Garellick G, Gjertsen JE. Posterior approach and uncemented stems increases the risk of reoperation after hemiarthroplasties in elderly hip fracture patients. Acta Orthop 14;85(1):18. Mäkelä KT, Matilainen M, Pulkkinen P, Fenstad AM, Havelin L, Engesaeter L, Furnes O, Pedersen AB, Overgaard S, Kärrholm J, Malchau H, Garellick G, Ranstam J, Eskelinen A. Failure rate of cemented and uncemented total hip replacements: register study of combined Nordic database of four nations. BMJ. 14;348:f7592. Mäkelä K, Matilainen M, Pulkkinen P, Fenstad AM, Havelin LI, Engesaeter L, Furnes O, Overgaard S, Pedersen AB, Kärrholm J, Malchau H, Garellick G, Ranstam J, Eskelinen A. Countrywise results of total hip replacement. Acta Orthop 14;85(2):7 116. Lindgren JV, Wretenberg P, Kärrholm J, Garellick G, Rolfson O. Patient-reported outcome is influenced by surgical approach in total hip replacement: a study of the Swedish Hip Arthroplasty Register including 42 233 patients. Bone Joint J 14;96-B(5):590 596. Gjertsen JE, Fenstad AM, Leonardsson O, Engesæter LB, Kärrholm J, Furnes O, Garellick G, Rogmark C. Hemiarthroplasties after hip fractures in Norway and Sweden: a collaboration between the Norwegian and Swedish national registries. Hip Int 14;24(3):223 230. Greene ME, Rolfson O, Nemes S, Gordon M, Malchau H, Garellick G. Education Attainment is Associated With Patient-reported Outcomes: Findings From the Swedish Hip Arthroplasty Register. Clin Orthop Relat Res Clin Orthop Relat Res 14;472(6):1868 1876. Pedersen AB, Mehnert F, Havelin LI, Furnes O, Herberts P, Kärrholm J, Garellick G, Mäkela K, Eskelinen A, Overgaard S. Association between fixation technique and revision risk in total hip arthroplasty patients younger than 55 years of age. Results from the Nordic Arthroplasty Register Association. Osteoarthritis Cartilage 14;22(5):659 667. Nemes S, Gordon M, Rogmark C, Rolfson O. Projections of total hip replacement in Sweden from 13 to 30. Acta Orthop 14;85(3):238 243. Mohaddes M, Garellick G, Kärrholm J. Method of Fixation Does Not Influence the Overall Risk of Rerevision in First-time Cup Revisions. Clin Orthop Relat Res 13;471(12):3922 3931.

172 SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET Gordon M, Greene M, Frumento P, Rolfson O, Garellick G, Stark A. Age- and health-related quality of life after total hip replacement. Acta Orthop 14;85(3):244 249. Krupic F, Garellick G, Gordon M, Kärrholm J. Different patient-reported outcomes in immigrants and patients born in Sweden. Acta Orthop 14;85(3):221 228. Gordon M, Frumento P, Sköldenberg O, Greene M, Garellick G, Rolfson O. Women in Charnley class C fail to improve in mobility to a higher degree after total hip replacement. Acta Orthop 14;85(4):335 341. Jansen GB, Lundblad H, Rolfson O, Brisby H, Rydevik B. Riskfaktorer för kvarstående smärta efter ortopedisk kirurgi. Läkartidningen 14;111( 26):1116 1119. Hailer NP, Lazarinis S, Mäkelä KT, Eskelinen A, Fenstad AM, Hallan G, Havelin L, Overgaard S, Pedersen AB, Mehnert F, Kärrholm J. Hydroxyapatite coating does not improve un cemented stem survival after total hip arthroplasty! Acta Orthop 14;1:1 8. Thien TM, Chatziagorou G, Garellick G, Furnes O, Havelin LI, Mäkelä K, Overgaard S, Pedersen A, Eskelinen A, Pulkkinen P, Kärrholm J. Periprosthetic Femoral Fracture within Two Years After Total Hip Replacement: Analysis of 437,629 Operations in the Nordic Arthroplasty Register Association Database. J Bone Joint Surg Am 14;96(19):e167. Sandgren B, Crafoord J, Olivecrona H, Garellick G, Weidenhielm L. Risk factors for Periacetabular Osteolysis and Wear in Asymptomatic Patients with Uncemented Total Hip Arthroplasties. The Scientific World Journal 14 Article ID 905818. Lindgren JV, Gordon M, Wretenberg P, Kärrholm J, Garellick G. Validation of reoperations due to infection in the Swedish Hip Arthroplasty Register by a medical records review. BMC Musculoskelet Disord 14;(1):384. Lindgren JV, Gordon M, Wretenberg P, Kärrholm K, Garellick G. Deep infection after Total Hip Replacement: A Method for National Incidence Surveillance. Infect Control Hosp Epidemiol 14;35(12):1491 1496. Greene ME, Rolfson O, Garellick G, Gordon M, Nemes S. Improved statistical analysis of pre- and post-treatment patient-reported outcome measures (PROMs): the applicability of piecewise linear regression splines. Qual Life Res ;24(3):567 573. Greene ME, Rader KA, Garellick G, Malchau H, Freiberg AA, Rolfson O. The EQ-5D-5L Improves on the EQ-5D- 3L for Health-related Quality-of-life Assessment in Patients Undergoing Total Hip Arthroplasty. Clin Orthop Relat Res ;473(11):3383 3390. Mohaddes M, Rolfson O, Kärrholm J. Short-term survival of the trabecular metal cup is similar to that of standard cups used in acetabular revision surgery: Analysis of 2,460 first-time cup revisions in the Swedish Hip Arthroplasty Register. Acta Orthop ;86(1):26 31. Rolfson O, Digas G, Herberts P, Kärrholm J, Borgstrom F, Garellick G. One-stage bilateral total hip replacement is costsaving. Orthop Muscul Syst 14:3(4). Varnum C, Pedersen AB, Mäkelä K, Eskelinen A, Havelin LI, Furnes O, Kärrholm J, Garellick G, Overgaard S. Increased risk of revision of cementless stemmed total hip arthroplasty with metal-on-metal bearings. Acta Orthop ;86(4):491 497. Schrama JC, Fenstad AM, Dale H, Havelin L, Hallan G, Overgaard S, Pedersen AB, Kärrholm J, Garellick G, Pulkkinen P, Eskelinen A, Mäkelä K, Engesæter LB, Fevang BT. Increased risk of revision for infection in rheumatoid arthritis patients with total hip replacements. Acta Orthop ;86(4):469 476. Greene ME, Rolfson O, Gordon M, Garellick G, Nemes S. Standard Comorbidity Measures Do Not Predict Patient-reported Outcomes 1 Year After Total Hip Arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. Clin Orthop Relat Res ;473(11):3370 3379. Nemes S, Rolfson O, W-Dahl A, Garellick G, Sundberg M, Kärrholm J, Robertsson O. Historical view and future demand for knee arthroplasty in Sweden. Acta Orthop ;86(4):426 431. Garland A, Rolfson O, Garellick G, Kärrholm J, Hailer NP. Early postoperative mortality after simultaneous or staged bilateral primary total hip arthroplasty: an observational register study from the Swedish Hip Arthroplasty Register. BMC Muscu loskelet Disord ;16:77. Rolfson O, Malchau H. The use of patient-reported outcomes after routine arthroplasty: beyond the whys and ifs. Bone Joint J ;97-B(5):578 581. Nemes S, Burström K, Zethraeus N, Eneqvist T, Garellick G, Rolfson O. Assessment of the Swedish EQ-5D experiencebased value sets in a total hip replacement population. Qual Life Res ;24(12):2963 2970. Krupic F, Kärrholm J. Utrikesfödda rapporterar mer problem efter total höftprotes än svenskfödda Oklart varför, men bättre information och välutbildade tolkar kan behövas. Läkartidningen ;112. Nemes S, Greene ME, Bülow E, Rolfson O. Summary statistics for Patient-reported Outcome Measures: the improvement ratio. European Journal for Person Centered Healthcare ;3(3):334 342. Hansson S, Rolfson O, Åkesson K, Nemes S, Leonardsson O, Rogmark C. Complications and patient-reported outcome after hip fracture. A consecutive annual cohort study of 664 patients. Injury ;46(11):26 2211. Krupic F, Rolfson O, Nemes S, Kärrholm J. Poor patientreported outcome after hip replacement, related to poor perception of perioperative information, commoner in immigrants than in non-immigrants. Acta Orthop 16 Feb 5:1 7. Gordon M, Rysinska A, Garland A, Rolfson O, Aspberg S, Eisler T, Garellick G, Stark A, Hailer NP, Sköldenberg O. Increased Long-Term Cardiovascular Risk After Total Hip Arthro plasty: A Nationwide Cohort Study. Medicine (Baltimore) 16;95(6):e2662. Glassou EN, Hansen TB, Mäkelä K, Havelin LI, Furnes O, Badawy M, Kärrholm J, Garellick G, Eskelinen A, Pedersen AB. Association between hospital procedure volume and risk of revision after total hip arthroplasty: A population-based study within the Nordic Arthroplasty Register Association data base. Osteoarthritis Cartilage 16;24(3):419 426. Leonardsson O, Rolfson O, Rogmark C. The surgical approach for hemiarthroplasty does not influence patient-reported outcome: A national Survey of 2118 patients with one-year follow-upa. Bone Joint J 16;98-B(4):542 547. Mohaddes M, Björk M, Nemes S, Rolfson O, Jolbäck P, Kärrholm J. No increased risk of early revision during the implementation phase of new cup designs. Acta Orthop 16;11:1 6.

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 173 Weiss RJ, Garellick G, Kärrholm J, Hailer NP. Total Hip Arthro plasty in 6690 Patients with Inflammatory Arthritis: Effect of Medical Comorbidities and Age on Early Mortality. J Rheumatol 16;43(7):13 1327. Johansson PE, Antonsson M, Shareghi B, Kärrholm J. Early Subsidence Predicts Failure of a Cemented Femoral Stem With Minor Design Changes. Clin Orthop Relat Res 16;474():2221 2229. Rolfson O, Donahue GS, Hallsten M, Garellick G, Kärrholm J, Nemes S. Patient-reported outcomes in cemented and uncemented total hip replacements. Hip Int 16 May 26:0. Nemes S, Garellick G, Salomonsson R, Rolfson O. Crosswalk algorithms for the conversion of mean EQ-5D indices calculated with different value sets. Scand J Public Health 16;44(5):455 461. Rolfson O, Eresian Chenok K, Bohm E, Lübbeke A, Denissen G, Dunn J, Lyman S, Franklin P, Dunbar M, Overgaard S, Garellick G, Dawson J; Patient-Reported Outcome Measures Working Group of the International Society of Arthroplasty Registries. Patient-reported outcome measures in arthroplasty registries. Part I. Acta Orthop 16;87 Suppl 1:3 8. Rolfson O, Bohm E, Franklin P, Lyman S, Denissen G, Dawson J, Dunn J, Eresian Chenok K, Dunbar M, Overgaard S, Garellick G, Lübbeke A; Patient-Reported Outcome Measures Working Group of the International Society of Arthroplasty Registries. Patient-Reported outcome measures in arthroplasty registries.report of the Patient-reported Outcome Measures Working Group of the International Society of Arthroplasty Registries. Part II. Recommendations for selection, administration, and analysis. Acta Orthop 16;87 Suppl 1:9 23. Garellick G. Electronic Supplementum no 362: ISAR meeting Gothenburg, Sweden. Acta Orthop 16;87 Suppl 1:1 2. Nemes S, Rolfson O, Garellick G. Development and validation of a shared decision-making instrument for health-related quality of life one year after total hip replacement based on quality registries data. J Eval Clin Pract 16 Jul 27. Greene ME, Rolfson O, Gordon M, Annerbrink K, Malchau H, Garellick G. Is the use of antidepressants associated with patient-reported outcomes following total hip replacement surgery? Acta Orthop 16;87(5):444 451. Junnila M, Laaksonen I, Eskelinen A, Pulkkinen P, Ivar Havelin L, Furnes O, Marie Fenstad A, Pedersen AB, Overgaard S, Kärrholm J, Garellick G, Malchau H, Mäkelä KT. Implant survival of the most common cemented total hip devices from the Nordic Arthroplasty Register Association database. Acta Orthop 16 Aug 23:1 8. Hailer NP, Garland A, Rogmark C, Garellick G, Kärrholm J. Early mortality and morbidity after total hip arthroplasty in patients with femoral neck fracture. Acta Orthop 16 Sep :1 7. Cnudde P, Rolfson O, Nemes S, Kärrholm J, Rehnberg C, Rogmark C, Timperley J, Garellick G. Linking Swedish health data registers to establish a research database and a shared decision-making tool in hip replacement. BMC Musculoskelet Disord 16;17(1):414. Garland A, Gordon M, Garellick G, Kärrholm J, Sköldenberg O, Hailer NP. Risk of early mortality after cemented com pared to uncemented total hip arthroplasty due to osteoarthritis: a nationwide matched cohort study on 178 784 arthroplasty cases and 862 294 controls. Bone Joint J. Accepterad 16. Cnudde P, Nemes S, Mohaddes M, Timperley J, Garellick G, Burström K, Rolfson O. Pre-operative patient-reported health status influences mortality after total hip replacement. BMJ. Accepterad 16. Submitterade Johansson PE, Furnes, O Havelin L, Fenstad AM, Pedersen A, Overgaard S, Garellick G, Mäkelä K, Kärrholm J. Mixed outcome in a design-specific comparison between highly crosslinked versus conventional polyethylene in total hip arthroplasty 163368 THR in the NARA database with 5 11 years follow up. Ackerman IN, Bohensky M, de Steiger R, Brand CA, Eskelinen A, Fenstad AM, Furnes O, Graves SE, Haapakoski J, Havelin LI, Mäkelä K, Mehnert F, Nemes S, Overgaard S, Pedersen AB, Garellick G. Lifetime risk of primary total hip replacement surgery for osteoarthritis from 03 13: A multi-national analysis using national registry data. Ackerman IN, Bohensky M, de Steiger R, Brand CA, Eskelinen A, Fenstad AM, Furnes O, Garellick G, Graves SE, Haapa koski J, Havelin LI, Mäkelä K, Mehnert F, Pedersen AB, Robertsson O, Substantial rise in the lifetime risk of primary total knee replacement surgery for osteoarthritis from 03 13: An international, population-level analysis. Bokkapitel The Well Cemented Total Hip Arthroplasty in Theory and Practice. Editors Steffen Breusch & Henrik Malchau. Springer Verlag, Berlin, 05. 2.1 Operative Steps: Acetabulum, sidor 16 27. Steffen J. Breusch, Henrik Malchau, John Older 2.2 Operative Steps: Femur, sidor 28 36 Steffen J. Breusch, Henrik Malchau 6.1 Optimal Cementing Technique The Evidence: What Is Modern Cementing Technique?, sidor 146 149 Henrik Malchau, Steffen J. Breusch 7.3 Migration Pattern and Outcome of Cemented Stems in Sweden, sidor 190 195 Jeffrey Geller, Henrik Malchau, Johan Kärrholm 11 The Evidence from the Swedish Hip Register, sidor 291 299 Henrik Malchau, Göran Garellick, Peter Herberts 19 Economic Evaluation of THA, sidor 360 366 Marieke Ostendorf, Henrik Malchau The Future Role of Cemented Total Hip Arthroplasty, sidor 367 369 Henrik Malchau, Steffen J. Breusch

174 SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET Avhandlingar helt eller delvis baserade på resultat från Svenska Höftprotesregistret Ahnfelt L. Re-opererade totala höftledsplastiker i Sverige under åren 1979 1983. Avhandling, Göteborgs universitet, Göte borg, Sverige 1986. Strömberg C. Cemented revision total hip replacements. Clinical and radiographic results from a Swedish Multicenter Study. Avhandling, Göteborgs universitet, Göteborg, Sverige 1995. Malchau H. On the importance of stepwise introduction of new hip implant technology. Assessment of total hip replacement using clinical scoring, radiostereometry, digitised radiography and a National Hip Registry. Avhandling, Göteborgs universitet, Göteborg, Sverige 1995. Garellick G. On outcome assessment of total hip replacement. Avhandling, Göteborgs universitet, Sverige 1998. Söderman P. On the validity of the results from the Swedish National Total Hip Arthroplasty Register. Avhandling, Göteborgs universitet, Göteborg, Sverige 00. Eisler T. On loosening and revision in total hip arthroplasty. Avhandling, Karolinska institutet, Stockholm och Göteborgs Universitet, Göteborg, Sverige 03. Ostendorf M. Outcome assessment of total hip arthroplasty in The Netherlands and Sweden. Avhandling, Universiteit Utrecht, Utrecht, Nederländerna 04. Lindahl H. The periprosthetic femur fracture. A study from the Swedish National Hip Arthroplasty Register. Avhandling, Göteborgs universitet, Göteborg, Sverige 06. Rolfson O. Patient-reported outcome measures and healtheconomic aspects of total hip arthroplasty. A study of the Swedish Hip Arthroplasty Register. Avhandling, Göteborgs universitet, Göteborg, Sverige. Leonardsson O. Arthroplasty for femoral neck fracture. Results of a nationwide implementation. Avhandling, Lunds universitet, Lund/Malmö, Sverige 12. Lazarinis S. Form and Finish of Implants in Uncemented Hip Arthroplasty: Effects of Different Shapes and Surface Treatments on Implant Stability. Avhandling, Uppsala Universitet, Uppsala, Sverige 13. Gordon M. Evaluation of patient-related factors influencing outcomes after total hip replacement. Avhandling, Karolinska Institutet, Stockholm, Sverige 14. Lindgren V. Complications after total hip arthroplasty register-based studies on surgical approach and infections. Avhandling, Karolinska Institutet, Stockholm, Sverige 14. Krupic F. Total Hip Replacement in Immigrants and Swedish Patients. Evaluation of preoperative care, socioeconomic background, patient-reported outcomes and risk of reoperation. Avhandling, Göteborgs universitet, Göteborg, Sverige 14. Greene ME. Who should have total hip replacement? Use of patient-reported outcome measures in identifying the indications for and assessment of total hip replacement. Avhandling. Göteborgs universitet, Göteborg, Sverige. Mohaddes M. Acetabular Revisions. Risk Factors & Prediction of Re-revision. Avhandling. Göteborgs Universitet, Sverige. Sandgren B. Assessment using computed tomography of wear and osteolysis in uncemented cups. Avhandling, Karo linska Institutet, Stockholm, Sverige. Utställningar Ahnfelt L, Herberts P, Malchau H, Strömberg C, Andersson G B J. Failure of THR in Sweden. A multicentric study. Vetenskaplig utställning på 56th Annual Meeting of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 9 14 februari, 1989, Las Vegas, USA. Malchau H, Herberts P, Anhfelt L, Johnell O. Prognosis of Total Hip Replacement. Results from the National Register of Revised Failures 1978 1990 in Sweden A Ten year Follow- Up of 92,675 THR. Vetenskaplig utställning på 60th Annual Meeting of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 18 23 februari 1993, San Francisco, USA. Även översatt till svenska, tyska, spanska, italienska och franska. Malchau H, Herberts P. Prognosis of total hip replacement. Surgical and cementing technique in THR: A revision-risk study of 134.056 primary operations. Vetenskaplig utställning på 63rd Annual Meeting of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, Atlanta, USA, 22 26 februari 1996. Även översatt till svenska, tyska, spanska, italienska, franska och japanska. Malchau H, Herberts P. Prognosis of total hip replacement. Surgical and cementing technique in THR: A revision-risk study of 134.056 primary operations. Vetenskaplig utställning på Nordisk Ortopedisk förenings 48:e congress, Bergen, Norge, 12 juni 1996. Söderman P, Malchau H, Herberts P. Validering av svenska nationalregistret för totala höftledsplastiker. Kvalitetsregisterdagarna Socialstyrelsen/Landstingsförbundet, Stockholm, Sverige, 1 2 oktober, 1997. Poster. Malchau H, Herberts P. Prognosis of total hip replacement. Revision and re-revision rate in THR: A revision-study of 148.359 primary operations. Vetenskaplig utställning på 65th Annual Meeting of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, New Orleans, USA, 19 23 mars 1998. Även översatt till tyska, franska, spanska och italienska. Malchau H, Herberts P, Söderman P, Odén A. Prognosis of total hip replacement. Update and validation of results from the Swedish National Hip Arthroplasty Registry 1979 1998. Vetenskaplig utställning på 67th Annual Meeting of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, Orlando, USA, 19 mars 00. Även översatt till tyska, franska, spanska och italienska. Malchau H, Herberts P, Garellick G, Söderman P, Eisler T. Prognosis of total hip replacement. Update of Results and Risk- Ratio Analysis for Revision and Re-revision from the Swedish National Hip Arthroplasty Register 1979 00. Vetenskaplig utställning på 69th Annual Meeting of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, Dallas, USA, 13 17 mars 02. Även översatt till tyska, franska, spanska och italienska. Hilmarsson S, Malchau H, Herberts P, Söderman P. Primary total hip replacement in patients below 55 years. Results from the Swedish THR Register. SICOT/SIROT 02 XXII World Congress, San Diego, USA, 23 30 augusti 02. Poster. Malchau H, Herberts P, Garellick G, Söderman P, Eisler T. Prognosis of total hip replacement. Update of results and riskratio analysis for revision and re-revision from the Swedish National Hip Arthroplasty Register. SICOT/SIROT 02 XXII World Congress, San Diego, USA, 23 30 augusti 02. Poster. Kärrholm K, Garellick G, Lindahl H, Herberts P. Improved analyses in the Swedish Hip Arthroplasty Register. Vetenskaplig utställning på 74th Annual Meeting of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, San Diego, USA, 14 18 mars 07.

SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET 175 Kodsättning Att sätta rätt diagnoskod och rätt kod för de åtgärder som utförs möjliggör bättre verksamhetsuppföljning, mer rättvis och korrekt ersättning och mer pålitliga forskningsdatabaser. Att data som matas in i kvalitetsregister och andra hälsodataregister är korrekt, är en förutsättning för att resultat och analyser skall kunna hålla hög kvalitet och tillförlitlighet. Sekvele efter barnsjukdomar i höften Hur skall man koda resttillstånd efter barnsjukdomar? Dysplastisk artros har eget diagnosnummer och resttillstånd efter Perthes sjukdom (coxa plana) likaså. Övriga resttillstånd efter barnsjukdomar i höften föreslår vi kodas med sekundär artros följt av Z-kod för antingen förvärvad muskuloskeletal sjukdom i den egna sjukhistorien (Z87.3) eller medfödd muskuloskeletal deformitet/missbildning i den egna sjukhistorien (Z87.7). Komplikationer Komplikationsregistreringen är svår och ofta saknas det bra koder. För att registreringen i reoperationsdatabasen skall bli så korrekt som möjligt är det viktigt att tydligt i operationsberättelsen beskriva orsak till reoperationer och revisioner samt de åtgärder som utförs. De vanligaste diagnoskoderna är mekanisk komplikation (T84.0F), vilket bland annat inbegriper proteslossning, luxation, osteolys, acetabulumerosion och implantatbrott. Som tillägg krävs en kod som specificerar orsaken där man van ligen använder Y83.1 (proteskomplikation utan anknytning till missöde vid åtgärd) men där även Y79.2 (implantatrelaterat missöde, tekniskt fel) kan vara aktuellt att använda. Osteolys med uppenbart plastslitage kan vara ett sådant exempel. Luxationer En viktig orsak till att koda protesluxation korrekt är att de slutna repositionerna inte rapporteras till SHPR. För att i framtiden kunna analysera förekomsten av luxation behöver därför kodningen som rapporteras till Patientregistret vara korrekt. Vi föreslår användning av T84.0F (mekanisk komplikation) och Y83.1 (proteskomplikation utan anknytning till missöde vid åtgärd). Vid recidiverande luxationer lägger man till M24.4F (recidiverande luxation). Använd ej S73.0, vilket betyder traumatisk luxation av höftled ej höftprotes. Protesinfektion kodas T84.5F och Y83.1 och det har inte någon betydelse för diagnoskodningen om den uppträder tidigt eller sent. Typisk kodsättning för reoperation vid djup protesinfektion där man avser rädda protesen är NFS19 (incision/ debridering vid septisk artrit), NFS49 (implantation av läkemedel vid septisk artrit), lämplig kod för byte av caput och/ eller liner är NFC99 med eventuellt tillägg av NFW69 (tidig reoperation för djup infektion). Särskilda koder för tidig reoperation Reoperationskoderna NFW skall alltid användas vid tidig reoperation, inom 30 dagar efter den ursprungliga operationen. För de mindre åtgärderna kan de användas separat men vid mer omfattande ingrepp bör de användas som tilläggskoder. Bland annat ger detta högre DRG-poäng. Övriga revisionskoder Vid caput-/linerbyte föreslås NFC99. Denna kod passar också vid konvertering av halvprotes till totalprotes. Extraktion av protes Oavsett om man avser reimplantera en protes eller inte kodas extraktion av protes med NFU09 för halvproteser och NFU19 för totalproteser. Om man sätter in en spacer lägger man till NFC59. Man skall alltså inte använda koden för excisionsartro plastik, även kallat Girdlestone, i samband med proteskirurgi. Protesnära fraktur Protesnära frakturer skall inte kodas med S-kod utan man använder M96.6F med tillägg av lämplig orsakskod (V, W eller Y nummer). Detta gäller alltså även frakturer distalt om protesen, Vancouver typ C, oavsett om protesen är lös eller inte. Om det finns samtidig proteslossning skall koder för detta även anges. För det frakturkirurgiska ingreppet används lämpliga koder för osteosyntes i kombination med koder för eventuell protesrevision och strukturellt graft. Accidentell peroperativ (eller tidigt postoperativ upptäckt) fraktur bör kodas med lämplig S-kod följt av Y60.0 (oavsiktlig skada under operation). Alla reoperationer skall registreras (med undantag för slutna repositioner). Protesinfektion kodas T84.5F och Y83.1. Alla femurfrakturer på samma sida som höftprotesen sitter skall betraktas som protesnära fraktur och kodas M96.6F. Infektioner

176 SVENSKA HÖFTPROTESREGISTRET Diagnoser Artros Primär dubbelsidig M16.0 Primär ensidig M16.1 Dysplastisk dubbelsidig M16.2 Dysplastisk ensidig M16.3 Posttraumatisk dubbelsidig M16.4 Posttraumatisk ensidig M16.5 Sekundär dubbelsidig M16.6 Sekundär ensidig M16.7 Coxa plana (sekvele Perthes) M91.2 Sekvele förvärvad barnsjukdom i höft M16.7 Z87.3 Sekvele medfödd barnsjukdom i höft M16.7 Z87.7 Reumatisk artrit Psoriasisartrit (+ L40.5) M07.3F RA seropositiv M05.8F RA juvenil M08.0F RA UNS M06.9F Frakturer Cervikal femurfraktur S72.00 Trokantär femurfraktur S72. Patologisk fraktur M90.7F Tumörer Skelettmetastas C79.5 Skelettumör, benign D16.2 Skelettumör, malign C40.2 Övriga diagnoser Caputnekros, idiopatisk M87.0F Caputnkros, posttraumatisk M87.2F Caputnekros, postop höftfraktur M87.2F T93.1 Y86.9 Utebliven läkning höftfraktur M84.1F T93.1 Y86.9 Komplikationsdiagnoser Sårinfektion ytlig T81.4 Y83.1 Protesinfektion T84.5F Y83.1 Protesluxation T84.0F Y83.1 Protesluxation, recidiverande T84.0F M24.4F Y83.1 Ektopisk benbildning efter op M61.4 Y83.1 Osteolys, protesnära M89.5 Y83.1 Implantathaveri/brott T84.0F Y79.2 Proteslossning T84.0F Y83.1 Protesnära fraktur, efter fall M96.6F W-nr Acetabulumerosion (vid halvprotesoperation) T84.0F M16.7 Y83.1 Förklaring Mekanisk komplikation i höftled T84.0F Implantat som orsakat missöde Y79.2 Proteskomplikation utan anknytning Y83.1 till missöde vid åtgärd Sekvele efter fraktur lårben inkl. T93.1 höftled Sen komplikation till annan olycka Y86.9 Oavsiktlig skada under operation Y60.0 Åtgärder Primära ledprotesoperationer NFB09 Primär halvprotes cementfri NFB19 Primär halvprotes med cement NFB29 Primär totalprotes cementfri NFB39 Primär totalprotes hybridteknik NFB49 Primär totalprotes med cement NFB62 Primär total ytersättningsprotes NFB99 Annan primär ledprotesop Revisioner (sekundära ledprotesoperationer) Utan cement NFC09 Sek halvprotes cementfri NFC Sek totalprotes cementfri, totalrev NFC21 Sek totalprotes cementfri, cuprev NFC22 Sek totalprotes cementfri, stamrev NFC23 Sek totalprotes cementfri, annan del NFC29 Sek totalprotes cementfri, annan rev Hybrid NFC30 Sek totalprotes hybrid, totalrev NFC31 Sek totalprotes hybrid, cuprev NFC32 Sek totalprotes hybrid, stamrev NFC33 Sek totalprotes hybrid, annan del NFC39 Sek totalprotes hybrid, annan rev Med cement NFC19 Sek halvprotes med cement NFC40 Sek totalprotes med cement totalrev NFC41 Sek totalprotes med cement cuprev NFC42 Sek totalprotes med cement stamrev NFC43 Sek totalprotes med cement, annan del NFC49 Sek totalprotes med cement, annan rev Övriga sekundära ledprotesoperationer NFC99 Annan sek ledprotesoperation (byte liner och/eller caput) samt vid konvertering halvprotes till totalprotes Kompletterande åtgärder NFN09 Autotransplantation av ben till femur NFN19 Homotransplantation av ben till femur NEN09 Autotransplantation av ben till bäcken NEN19 Homotransplantation av ben till bäcken TNF50 Implantation av skelettmarkör NFC59 Sek implantation av interpositionsprotes (spacer) Reoperationer NFU09 Extraktion av halvprotes NFU19 Extraktion av totalprotes NFA12 Öppen exploration av höftled NFH22 Öppen reposition av luxerad protes NFL49 Sutur/reinsertion av sena/muskelfäste NFS09 Incision/debridering vid (ytlig) mjukdelsinfektion i höft eller lår NFS19 Incision/debridering vid septisk artrit NFS49 Implantation av läkemedel vid septisk artrit NFT12 Öppen mobilisering av led NFL19 Sutur/rekonstruktion av muskel NFU49 Extraktion av internt fixationsmaterial NFS99 Annan op vid infektion Kod vid tidig reoperation NFW49 Sutur av sårruptur NFW59 Reop för ytlig sårinfektion NFW69 Reop för djup infektion NFW79 Reop för sårblödn/hematom NFW89 Reop för djup blödning NFW99 Annan reoperation Frakturåtgärder NFJ59 Osteosyntes med märgspik NFJ69 Osteosyntes med platta NFJ99 Annan frakturåtgärd Slutna operationer (rapporteras ej till SHPR!) NFH Sluten reposition av luxerad protes TNF Artrocentes TNF11 Injektion i höftled NFA Diagnostisk artrografi

Adress Svenska Höftprotesregistret Registercentrum Västra Götaland 413 45 Göteborg Telefon: se respektive kontaktperson www.shpr.se Registerhållare och ansvarig utgivare Överläkare Ola Rolfson Telefon: 0705-22 63 86 E-post: ola.rolfson@registercentrum.se Registerhållare Vetenskaplig chef Professor, överläkare Johan Kärrholm Telefon: 031-342 82 47 E-post: johan.karrholm@vgregion.se Registerhållare Frakturproteser Docent, överläkare Cecilia Rogmark Telefon: 040-33 61 23 E-post: cecilia.rogmark@skane.se Kontaktpersoner: Registerkoordinator Kajsa Erikson Telefon: 0-441 29 30 E-post: kajsa.erikson@registercentrum.se Registerkoordinator Karin Lindborg Telefon: 0-441 29 31 E-post: karin.lindborg@registercentrum.se Registerkoordinator Karin Pettersson (PROM) Telefon: 0-441 29 32 E-post: karin.pettersson@registercentrum.se Registerkoordinator Karin Davidsson (Forskning) Telefon: 0-441 29 33 E-post: karin.davidsson@registercentrum.se Övriga registermedarbetare: Statistiker, med dr Szilárd Nemes E-post: szilard.nemes@registercentrum.se Statistiker Erik Bülow E-post: erik.bulow@registercentrum.se Överläkare Hans Lindahl E-post: hans.lindahl@vgregion.se Professor Henrik Malchau E-post: hmalchau@partners.org Överläkare Maziar Mohaddes E-post: maziar.mohaddes@gmail.com Statistiker vid Registercentrum Linda Akrami E-post: linda.akrami@registercentrum.se Doktorander: Per Jolbäck, Lidköping Göteborg Per-Erik Johanson, Göteborg Camilla Bergh, Göteborg Georgios Chatziagorou, Göteborg Ammar Al-Jobory, Lund Susanne Hansson, Lund Anne Garland, Uppsala Ted Eneqvist, Göteborg Sebastian Rönnqvist, Lund Fanny Goude, Stockholm Cecilia Dahlgren, Stockholm Sofia Sveréus, Stockholm Urban Berg, Kungälv Göteborg Peter Cnudde, Llanelli, Wales Göteborg Erik Bülow, Göteborg Piotr Kasina, Stockholm Peter Espinosa, Stockholm Liz Paxton, San Diego Göteborg Karin Svensson, Göteborg Peter Wildeman, Örebro Dennis Lind, Lund Styrgrupp: Docent Ola Rolfson, Göteborg Professor Johan Kärrholm, Göteborg Docent Cecilia Rogmark, Malmö Professor André Stark, Stockholm Professor Nils Hailer, Uppsala Docent Carina Thorstensson, Göteborg Docent Martin Sundberg, Lund Professor Kjell G Nilsson, Umeå Överläkare Ewa Waern, Mölndal Professor Henrik Malchau, Göteborg Patientrepresentant Lars-Åke Larsson, Tyringe Leg sjuksköterska Ann-Charlotte Westerlund, Mölndal Professor Lars Carlsson, Göteborg Grafisk formgivning: Team Media Sweden AB Illustrationer: Pontus Andersson Svenska Höftprotesregistret Svensk Ortopedisk Förening December 16 ISBN 978-91-980507-8-3 ISSN 1654-5982 Copyright 16 Svenska Höftprotesregistret