Välkommen! Dagens program: 10.00-10.50: Beatrice Melin: Arbetsfördelning av cancervården i norra regionen ett arbetssätt. 11.00-11.50: Måns Rosén: Träning ger färdighet - koncentrera vården för patientens bästa. www.lvn.se
Beatrice Melin RCC Norr Arbetsfördelning av cancervården i Norra regionen- ett arbetssätt
Bakgrund - nationell cancerstrategi Dubblering av antalet cancersjuka förutspås till 2030 Ojämlik tillgång och kvalitet i cancervården Bristande kontinuitet och långa väntetider Svensk cancerforskning tappar mark
Regionala cancercentrum ska förverkliga målen i den nationella cancerstrategin Vision RCC Norr: Likvärdig och tillgänglig cancervård i hela Norrland med spets och bredd
Patientcentrerade kriterier 1. Förebyggande insatser och tidig upptäckt av cancer 2. Vårdprocesser 3. Psykosocialt stöd, rehabilitering och palliativ vård 4. Patientens ställning i cancervården RCC stöder landstingen inom dessa områden Kriterier gällande utbildning, kunskapsstyrning och forskning 5. Utbildning och kompetensförsörjning 6. Kunskapsstyrning 7. Klinisk cancerforskning och innovation Kriterier gällande RCC:s organisation 8. Ledningsfunktion, RCC-samverkan och uppföljning av cancervårdens kvalitet 9. Utvecklingsplan för cancervården i sjukvårdsregionen 10. Nivåstrukturering
Samordning av cancervården - verksamhetsidé Nationella vårdprogram Nationella kvalitetsregister Öppna nationella och regionala jämförelser Regionala arbetsgrupper Processledare Patientmedverkan Cancerråd 6
Patientmedverkan inom RCC Norr Patientrådet Styrgruppen Processarbetsgrupper Utbildningar - för patientföreträdare - medverkan vid kommande kontaktsjuksköterskeutbildning Medverkan bl.a. vid regionala cancerdagar Samarbete med regionens patientnämnder Samverkan med landets övriga RCC
Patientens fokus- Patientrådet Slutsats när det gäller arbetsfördelning; För enstaka ingrepp reser man gärna långt - men för det man ska göra ofta vill man ha nära till vården 8
RCCs styrning och ledning Politisk nivå Förbundsdirektionen (NRF) Tjänstemannanivå Linjeorganisation Professionen Styrgruppen (2/landsting) Cancerrådet Processledare, arbetsgrupper
Nivåstrukturering- arbetsfördelning Vem ska göra vad och var ska det göras? Vissa definierade åtgärder i en vårdprocess men berör hela vården Både centralisering och decentralisering Nationellt, regionalt och inom landstingen- likadan strategi För patientens skull
Hur definierar man vad som behöver göras var? Teamet runtomkring patienten- vad och vilka kompetenser behövs Multidisciplinär konferens och kontaktsjuksköterska Man behöver vara flera kirurger/specialister som arbetar tillsammans Ibland speciell teknik och utrustning Tillgång till avancerad intensivvård Uppföljning och rehabiliteringskunskap Samlad kunskap om ovanligare biverkningar God samverkan i hela vårdkedjan mellan primärvård, länsdelssjukhus länssjukhus och regionsjukhus 11
Nationell nivåstrukturering: diagnoser aktuella för rekommendation från RCC Cancer i ändtarmsöppningen (analcancer) Vulvacancer (gynekologisk ovanlig tumör) Cytostatika och operation av bukhinnan (HIPEC) Isolerad hyperterm perfusion Ben och mjukdelstumörer Buksarkom kirurgi vid matstrups- och övre magmunscancer
Nationell nivåstrukturering: diagnoser under pågående utredning Njurcancer Borttagande av urinblåsan vid avancerad blåscancer Bukspottkörtelcancer Lever- och gallvägscancer Magsäckscancer Retroperitoneal lymfkörtelkirurgi vid testikelcancer Äggstockscancer
Process för underlaget till nivåstruktureringsplan 2013 RCC Norr 14/3 Seminarium för professionen Kartläggning av kirurgi samt cytostatikaadministration i regionen Uppdrag processledare/tumöransvariga: Regional diskussion och konsekvensbeskrivning (enligt mall) Förslag till nivåstrukturerings plan Cancerrådet Styrgruppen Remiss LD Beslut FD 24/5 April 2012 sep 2013 14
Regionala förslag till förändring 2013 beslut av regionförbundet Utveckling av MDK gör att rätt patienter remitteras Avancerad äggstockscancer - bedömning vid MDK och ingrepp på ett centrum i regionen. (40 st Nus <10 Svall) Avancerad blåscancerkirurgi bedömning vid MDK och ingrepp på ett centrum i regionen. (ca 50 vid NUS och 10 i Svall idag) Avancerad sköldkörtelcancer MDK och centralisering till NUS Matstrupscancerkirurgi vid NUS (redan genomfört) Lungcancerkirurgi vid NUS (redan genomfört) Idag opereras ganska många prostatektomier utom regionen, med beslut av inköp av robot till regionen kan på sikt flera göras inom regionen. 15
Förslag till förändring inom landstinget 2013 - beslut av respektive landsting Bröstcancerkirurgin centraliseras till länssjukhusen, förutom Skeå som har fungerande fryssnitt och deltar i MDK som bildar bröstcancercentrum tillsammans med NUS Tjock och ändtarmskirurgin - förordas förslag B, centralisering av ändtarmskirurgin till 4 sjukhus i regionen, tjocktarm till 6. Cytostatikabehandling kan decentraliseras ytterligare inom framför allt gynonkologi Decentralisering till vårdcentral för vissa hematologiska sjukdomar 16
Revidering regional nivåstruktureringsplan Uppdrag till processledarna hösten 2015 Åtgärder Diagnostik och behandling Subgrupper? Definiera sådant som redan är koncentrerat och sådant som bör nivåstruktureras. Vad skickas idag utanför regionen? Nya metoder/läkemedel etc.? Omfördelning av arbetsfördelning (tex decentralisering av maligna melanom)
Summering- så här är vårt arbetssätt 4 hörnstenar som kännetecknar RCC Norr Patientens fokus God kommunikation Evidens och kvalitet Forskning och utveckling 18
Vad händer nationellt och regionalt? Gå in på www.cancercentrum.se när ni vill uppdatera er www.rccnorr.se eller www.cancercentrum.se/norr till oss 19
www.lvn.se
Träning ger färdighet Koncentrera vården för patientens bästa
Hur har utredningen arbetat? Öppen dialog Dialog/workshop med samtliga sjukvårdsregioner Dialog med andra intressenter (patientföreträdare, professionen, akademin m.fl.) Internationell utblick (bl.a. DK, NO) Sammanlagt lyssnat och diskuterat förslag med cirka 1000 personer inom hälso- och sjukvårdssektorn
Underlag Expert-/sakkunniggrupp Volym och kvalitet (SBU) Ackreditering (SBU) Ersättningssystemen Sjukhusstorlek och kvalitet/effektivitet (Karolinska Institutet) Effekter av träning och simulering Statistik Ger högre volymer bättre resultat? (Socialstyrelsen)
Vad kännetecknar verksamhet med bra resultat? Fokuserad verksamhetsidé Ledarens förmåga att stimulera personalen Patientfokuserad verksamhet Kontinuerlig mätning av patientutfall Öppen, kontinuerlig lärandeprocess Samverkan med andra specialiteter Stabil personal/team som trivs Förutsättningar att få träna, dvs volym
Kirurgerna vill koncentrera vården Svenska kirurger alltför otränade. Ihse, Haglund, Hamberger, Sjödahl, DN debatt 2003 Räcker operationerna till för att utbilda nya kirurger? P-O Nyström, Sv Kirurgi, 2011. Framtidens kolorektalkirurgi i Sverige. P Nilsson, Sv Kirurgi 2013, anser att man bör mer än halvera antalet sjukhus som gör kolon-rektumoperationer
Marginell koncentration av högspecialiserad vård sedan år 2000 Andelen komplicerade operationer som gjordes på sjukhus med låg volym (färre än 50 operationer per år av respektive typ) har minskat från 30 till 29 procent mellan år 2000 och 2013. Många sjukhus gör få operationer av olika typer, t ex 10 sjukhus i Sverige gjorde mindre än 3 njurcanceroperationer per år och 25 sjukhus gjorde mindre än 10 per år
Sjukhusets volym spelar roll Lägst dödlighet/komplikationsfrekvenser hade sjukhus som varje år gjorde/tog hand om mer än 849 bypassoperationer per år mer än 164 operationer i halspulsådern mer än 124 tjocktarmsoperationer mer än 400 PCI mer än 610 hjärtinfarkter mer än 244 gallblåseoperationer mer än 222 fetmakirurgiska operationer per år hundratals neonatala barn (mer än 15 barn per dag)
Kirurgens/teamets volym spelar roll Lägst risk för komplikationer efter operationer på binjurar, pankreas och sköldkörtel hade kirurger som gjorde fler än 100 operationer per år Minst risk för komplikationer bland ortopeder som gjort minst 35 höftledsoperationer per år På Martinikliniken i Tyskland gör urologerna ca 200 prostatacanceroperationer per år och har hälften så mycket komplikationer (impotens, inkontinens) som svenska sjukhus
Tröskelvärde: Tröskelvärde = När ökad volym inte ger bättre resultat En del påstår att det räcker med 10-15 operationer per år (tröskelvärde) av en viss typ för att uppnå goda resultat Tröskelvärde kan dock aldrig bli högre än vad sjukhus med den högsta volymen har
Tröskelvärde är inte detsamma som optimal nivå Exempel: Elektiv bukaortaaneurysm Ju fler operationer sjukhusen med högsta volym gjort desto högre tröskelvärden Författare/Artikel Tröskelvärde Sjukhusets volym: Jibawi, 2006 14 Max 53, få över 28 Holt, 2007 32 Övre kvintilen (20%) > 32 Holt, 2007 43 Metaanalys, 21 studier Landon, 2010 50 Övre kvintilen > 50 Hernandez-Boussard, 2012 >61 26% över 61 Birkmeyer, 2002 >79 Övre kvintilen > 79
Dos-responssamband: Ju mer kirurgen opererar desto bättre 8 7 6 5 4 3 2 1 Pankreas Låg 24 Medel 25-124 Hög 125 + Sköldkörtel Låg < 10 Medel 10-99 Hög 100+ 0 Lågvolym Medel Hög volym Källor: Nathan, 2009 och Noureldine, 2014
Samband volym och resultat Studierna har metodologiska begränsningar, men Samtliga systematiska översikter visar entydigt att volym ger bättre resultat Effekterna är relativt stora De flesta studierna visar dosresponssamband, dvs ju mer desto bättre
Gäller sambanden mellan volym och resultat även i Sverige? Svensk studie av matstrupsoperationer visade att överlevnaden var 22 % högre hos patienter som opererats av kirurger med högre volym Svensk studie: Kirurg som gjorde mer än 1000 kataraktoperationer hade lägre komplikationsfrekvens än de som gjorde färre Utredningen har också tillsammans med Socialstyrelsen gjort en studie av samband mellan volym och 30-dagars dödlighet på svenska sjukhus
Analys av samband mellan volym och operationsdödlighet i Sverige Död inom 30 dagar vid olika operationsvolymer vid kirurgiska åtgärder i slutenvård Logistisk regression med kontroll för ålder, kön, sjukhusvårdad under de senaste 12 månaderna, planerad/ ej planerad vård och operationens svårighetsgrad. Volymer: 1-9, 10-19, 20-49, 50-99, 100-299, 300+ operationer per år
Tydligt samband mellan volym och dödlighet inom 30 dagar i Sverige Alla op som till minst 90 % vårdats i sluten vård, 1 162 400 operationer, 35 365 dödsfall, 2010-13 Sjukhusvolym (antal op per år) Oddskvot 1-9 1,23 10-19 1,12 20 49 1,08 50-99 1,01 100 + 1 (referens)
Vad innebär det om volymen höjs? Om volymen höjdes till 100 operationer per år så skulle. drygt 370 dödsfall inom 30 dagar undvikas varje år Eftersom risken vid lägre volymer är större även efter 30 dagar och det även gäller annat än kirurgi kan vi undvika åtminstone 500 dödsfall och ett stort antal komplikationer.
Riktmärke för volym 50-100 behandlingar/åtgärder per vårdenhet/år Varje behandlare/team ska göra som minst 30 åtgärder/år För sällsynta sjukdomar, med tanke på akutuppdraget och särskilda behov kan avsteg från riktmärket motiveras
Förslag till definition av högspecialiserad vård Högspecialiserad vård är komplex eller sällan förekommande hälso- och sjukvård som kräver: en viss volym och multidisciplinär kompetens, samt i förekommande fall stora investeringar eller kostnader Nationell högspecialiserad vård är hälso- och sjukvård som erbjuds nationellt men inte i varje sjukvårdsregion. Regional högspecialiserad vård är hälso- och sjukvård som erbjuds i varje sjukvårdsregion, men hos ett begränsat antal vårdenheter
Underlag/Beslut om högspecialiserad vård Vad bör vara högspecialiserad vård på nationell och regional nivå? => Sakkunnigbeslut Var bör högspecialiserad vård bedrivas? => Politiskt beslut Nationell nivå: Nämnden för högspecialiserad vård Regional nivå: Rekommendation till sjukvårdsregionerna
Hur ska underlag tas fram om vad som ska vara högspecialiserad vård? Socialstyrelsen tillsätter sakkunniggrupper för 15 20 sjukdomsgrupper. Sakkunniggruper ska bestå av experter/professionella och patienter. Lämnar förslag på vad som ska vara nationell och regional högspecialiserad vård och antal enheter. Bindande förslag på nationell nivå. Rekommendation på regional nivå till sjukvårdsregionerna.
Krav på utförare och uppföljning Följsamhet till kravspecar nationell högspec. vård Generella krav Specifika krav Årliga rapporter till ansvarig myndighet Från respektive enhet som har uppgift/tillstånd Från regionerna om hur rekommendationerna omsätts Öppen redovisning på gemensam webbplats
Genomförande Förändringar i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) En ny förordning om högspecialiserad vård Ändringar i förordningen (2015:284) med instruktion för Socialstyrelsen med ikraftträdande den 1 januari 2018
Övriga förslag som kan underlätta koncentration Storregioner istället för många landsting Öppen redovisning av volymer och medicinsk kvalitetsdata Nationella prisöverenskommelser Utredning om nivåstrukturering av akutsjukvården
Övriga förslag som kan underlätta koncentration (forts) Möjligheter att kommunicera mellan landsting och mellan vårdenheter genomföras skyndsamt (telemedicin) Träning via s.k. simulering Ökad profilering vid läns- resp länsdelssjukhus
Patientföreträdare anser vårdsäkerhet är allra viktigast Våra medlemmar anser det nödvändigt att utredningens förslag genomförs. Att koncentrera den högspecialiserade vården kommer att bidra till höjd vårdsäkerhet. Patienterna har rätt till bästa möjliga vård och vårdsäkerhet var man än befinner sig i Sverige. Källa: Stig Nyman, ordförande för Handikappförbunden (HSO)
Utredningen återfinns här www.sou.gov.se/hogspecialiseradvard/ Vi som jobbat med utredningen har varit: Måns Rosén, särskild utredare Marie Lawrence och Maria Nilsson, utredningssekreterare, Ulrika Ternby, jurist