Socialdepartementet Enheten för familj och sociala tjänster Kansliråd Karin Hellqvist Karin.hellqvist@social.ministry.se Ort och datum Handläggare 2011-12-14 Ulla Falk Vår referens Er referens 30601-2011/1429 S2011/6292/FST Remissvar: Betänkandet av utredningen en nationell samordnare för hemsjukvård Kommunaliserad Hemsjukvård (SOU 2011:55). Vårdförbundet har inbjudits att besvara Socialdepartementets betänkande av utredningen en nationell samordnare för hemsjukvården Kommunaliserad hemsjukvård (SOU 2011:55). Utredarens uppdrag En nationell samordnare har fått regeringens uppdrag att stödja landsting och kommuner i processen att överföra ansvaret för hemsjukvård från landsting till kommuner samt att utreda om kommuner skall ges befogenheter att anställa läkare. Syftet med uppdraget var att på frivillig väg få ett enhetligt kommunalt huvudmannaskap för den kommunala hälso- och sjukvården och hemsjukvården i landet samt att utreda om kommunerna ska ges befogenhet att anställa eller på annat sätt tillhandahålla läkare. Bakgrund Idag är 2/3 av all hemsjukvård i landet inom kommunal regi och den medicinska kompetensen är upp till och med sjuksköterskenivå. En övergång som successivt skett sedan Ädelreformen 1992. Utredningen har kartlagt hur dessa övergångar ser ut och vad som skiljer dem åt. Bland de landsting som inte fört över hemsjukvården till kommunerna har problemen oftast handlat om de ekonomiska skatteväxlingsnivåerna. Utredarens förslag Utredningen föreslår att kommunerna ges en vidgad befogenhet att tillhandahålla hemsjukvård till att även avse hemsjukvård som är ansluten till den somatiska slutenvården och till den psykiatriska slutenvården. Med hemsjukvård avses således alla hälso- och sjukvårdsinsatser i den enskildes hem både i ordinärt och särskilt boende, som tillhandahålls av legitimerad personal, dock inte läkare, samt annan personal med delegering, enligt patientsäkerhetslagen (2010:659) 6 kap. 3. Hälso- och sjukvård som meddelas av läkare ska inte omfattas av den kommunala hälso- och sjukvården. VÅRDFÖRBUNDET Adolf Fredriks Kyrkogata 11 Box 3260 103 65 Stockholm Tel 08-14 77 00 www.vardforbundet.se 1 (6)
Vårdförbundets utgångspunkter Förbundets ställningstagande i föreliggande remissvar har sin utgångspunkt i Vårdförbundets Vision 2018 om hälsa och helhet vilket också innefattar en god och säker vård och vårdmiljö för både individen och den som arbetar i vård- och omsorgsverksamhet. Vårdförbundet har tillsammans med Svensk sjuksköterskeförening 2010 utarbetat 10 viktiga punkter för en god och säker hemsjukvård för äldre (https://www.vardforbundet.se/agenda/pressrum/debattartiklar/10-punkter-for-engod-och-saker-hemsjukvard/ ) som också ligger till grund för förbundets yttrande. De tio punkterna är; trygghet, hälsa, delaktighet och miljö, teamsamverkan, hög omvårdnadskompetens, stöd till anhöriga, säker läkemedelsanvändning, förebygga undernäring, fall, trycksår, rätt till hjälpmedel, nolltolerans mot vårdskador, gränsöverskridande dokumentation. Vårdförbundets yttrande över betänkandet Vårdförbundet har följt utredningens arbete och stödjer utredarnas syn på ett kommunalt huvudmannaskap för hemsjukvård samt det vidgade åtagande som innebär att hemsjukvård är all den vård som bedrivs i den enskildes hem, utifrån förbundets syn på hälsa och helhet. Det som dock har blivit tydligt i betänkandet är att man endast tagit hänsyn till organisationen av hemsjukvård inte utgått från individens behov av vård och omsorg som en helhet. Syftet med en kommunalisering av hemsjukvården borde vara en sammanhållen hemsjukvård utifrån ett vårdtagarperspektiv. Det framgår inte i betänkandet att det avses. Av vikt för att skapa en sammanhållen hemsjukvård är att hemsjukvård och hemtjänst samorganiseras/integreras, att teamarbete/tvärprofessionellt arbete stimuleras. Detta lyfts fram i utredningen som samhällsekonomiska fördelar (s 99) något som Vårdförbundet anser behöver poängteras tydligare i utredningen. Utredaren beskriver på s 29 att Västra Götaland och Kalmar har skapat en sammanhållen hemsjukvård och motiverat det med att det innebär färre vårdgivare för vårdtagaren och ett tydligare huvudmannaskap. Utredaren har då endast avsett en sammanhållen basal och avancerad hemsjukvård. Det är ett fåtal vårdtagare som omfattas av både basal och avancerad hemsjukvård. Övervägande antal vårdtagare har behov av en sammanhållen hemsjukvård och vård och omsorg av hemtjänst. Det har bekräftats från Vårdförbundets medlemmar i Kalmar att hemsjukvården fortfarande är organiserad i en egen organisation skilt från hemtjänstens organisation. Ett annat exempel som utredningen lyfter är att i Socialstyrelsens utvärdering framgår att patienten skulle ha bättre tillgång till olika undersökningar och behandlingar när hemsjukvårdsansvaret samordnas i ordinärt och särskilt boende. Det underlättar också samordningen med hemtjänst (s. 26). Vårdförbundet anser att det förutsätter att hemsjukvården är organiserad tillsammans eller i nära anslutning till hemtjänst, precis som i ett särskilt boende. Hemsjukvård är en vårdform och borde ses som en helhet. För att förtydliga detta kan det jämföras med att om någon skulle komma på idén att i akutsjukvården, på VÅRDFÖRBUNDET Adolf Fredriks Kyrkogata 11 Box 3260 103 65 Stockholm Tel 08-14 77 00 www.vardforbundet.se 2 (6)
en vårdavdelning, ha en vårdgivare som bedrev omsorg, städning, matlagning, en annan vårdgivare som bedrev vård av sjuksköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter och en tredje vårdgivare som bedrev läkarinsatserna. Huvudmännens fortsatta gemensamma ansvar I utredningen är samverkan beskriven på flera sätt. Utredningen lyfter vikten av god samverkan mellan primärvård/slutenvård och den kommunala hemsjukvården som en förutsättning för en god vård, vilket Vårdförbundet instämmer i. Vårdförbundet har idag dåliga erfarenheter av hur samverkan sker mellan landsting och kommunal verksamhet. När hemsjukvård övergår till kommunal verksamhet måste därför samverkan mellan huvudmännen säkerställas. Delar som helt förutsätter samverkan/samarbete mellan de verksamheter som involveras utifrån individens vård och omsorgsbehov är främst: 1. En bättre tillgång till medicinsk kompetens, inte nödvändigtvis med anställda läkare i kommunerna men med bättre samordning än idag. 2. att inga nya stuprör bildas mellan hemtjänst och hemsjukvård, i enlighet vad vi tidigare yttrat. Betänkandet ger exempel på ett teamarbete i Västra Skaraborg som är framgångsrikt. Vårdförbundet anser att den kommunala hemsjukvården skulle kunna organiseras på samma sätt med team som arbetar med hemsjukvårdspatienten. Teamet bör innehålla, distriktssköterska, vård- och omsorgspersonal, läkare, sjukgymnast, arbetsterapeut. Patientsäkerhet Dokumentation: Utredningen påpekar att det behövs ytterligare satsning och samordning av kommunernas deltagande i IT-strategin Nationell ehälsa. Idag saknas tillgång till samordnade journalsystem och väl fungerande IT-system för kommunernas hälso- och sjukvård. Exempelvis har arbetet i Kalmar läns kommuner komplicerats för sjuksköterskorna inom hemsjukvård genom att de måste växla mellan olika patientjournalsystem och dubbeldokumentera i olika ITsystem. I nuläget har landstingen ett journalsystem, kommunerna ett journalsystem för hälso- och sjukvård och ett dokumentationssystem för vård och omsorgs personal. Det innebär tre gånger så hög felkälla vid dokumentation och informationsöverföring. Den kommunala hemsjukvården måste få tillgång till den medicinska journalen(läsfunktion) och då framförallt ordinationsunderlag för läkemedel. Den landstingsdrivna läkarvården borde också ha en läsfunktion i omvårdnadsjournalen. Något som det idag oftast inte finns möjlighet till. För att säkerställa patientsäkerheten behöver den nationella patientöversikten vara i fullt bruk. Vårdförbundet anser därför att ehälsan först måste säkerställas innan en kommunalisering genomförs fullt ut. Läkemedelsanvändning; I sjuksköterskornas ansvarsområde ingår läkemedelsanvändning, som viss förskrivning, dosering och administration, liksom dokumentation, och samverkan. Ofta måste delegering av administration (överlämnande) av läkemedel ske till vård- och omsorgspersonal. Vid delegering ställs specifika författningskrav på sjuksköterskan att utbilda, instruera och VÅRDFÖRBUNDET Adolf Fredriks Kyrkogata 11 Box 3260 103 65 Stockholm Tel 08-14 77 00 www.vardforbundet.se 3 (6)
handleda personal. När delegering sker ska reell möjlighet finnas att regelbundet följa upp den givna delegeringen och därmed kontrollera att uppgiften utförs på ett säkert sätt. För att kunna bedriva en för individen god och säker läkemedelsanvändning bör dimensioneringen av sjuksköterskor anpassas till de krav som författningarna ställer. Kompetens Vårdförbundet anser att utredningen inte tydligt nog har uttalat krav på specialistkompetensen inom omvårdnaden i hemsjukvården. Idag är kravet på den medicinska kompetensen inom kommunen upp till sjuksköterskenivå. Vårdförbundet har framfört att kravet bör höjas till specialistsjuksköterskenivå. Hemsjukvård kräver specialistsjuksköterska. Den landstingdrivna hemsjukvården har nu specialistutbildad distriktssköterska som krav. Det borde inte vara någon skillnad från den nuvarande landstingsdrivna hemsjukvården till en framtida kommunalt bedriven hemsjukvård när det gäller kompetenskraven för sjuksköterskor. Vården blir allt mer komplex och detta ökar kompetenskraven och behovet av specialistutbildade sjuksköterskor även inom den kommunalt drivna hemsjukvården. Trots detta har de specialistutbildade sjuksköterskorna blivit allt färre totalt sätt. Mellan 1995 2005 minskade antalet specialistutbildade sjuksköterskor med drygt 5 500 personer och andelen specialistutbildade sjuksköterskor minskade från 67 % till 53 % under samma period. Idag visar undersökningar att siffran är så låg som 49 % specialistutbildade sjuksköterskor. Internationell forskning visar att det finns ett direkt samband mellan sjuksköterskors kompetens och patienternas möjligheter till överlevnad, symtomminskning och välbefinnande. Bristen på specialistutbildade sjuksköterskor är allvarlig och det krävs nu omedelbara och tydliga åtgärder inom all vård, vilket också bör tas hänsyn till vid en kommunalisering av hemsjukvården. Hemsjukvårdens patienter har ett mycket komplext vårdbehov som i sig kräver specialistkunskap. I hemsjukvårdandets natur ligger att sjuksköterskan inte har omedelbar tillgång till stöd från kollegor och andra kompetenser, vilket innebär att sjuksköterskans kompetens, beslutskapacitet och självständighet måste vara hög. Specialistutbildade sjuksköterskor har ingen särskilt legitimation för sin specialistkunskap vilket får till följd att kommuner som följer betänkandets förslag kan nöja sig med att tillhandahålla legitimerad personal, alltså i sjuksköterskans fall en sjuksköterska utan specialistkunskap. I utredningen finns skrivningar som ställer krav på kommunen att ha den kompetens som vården behöver för att kunna ge en säker hälso- och sjukvård - så som En grundförutsättning för att kommunen får bedriva hälso- och sjukvård i hemmet enligt HSL 18 2 st. är att det kan ske på ett patientsäkert sätt, dvs. att kommunen har den medicinska kompetens som krävs i varje enskilt fall. Kalmar har lyfts som ett gott exempel i utredningen. Förbundets erfarenheter av hemsjukvården i Kalmar län är att de patienter som tas hand om i hemmet har VÅRDFÖRBUNDET Adolf Fredriks Kyrkogata 11 Box 3260 103 65 Stockholm Tel 08-14 77 00 www.vardforbundet.se 4 (6)
ständigt ökat, eftersom vårdplatserna och vårdtiden på sjukhusen minskat. Det innebär att patienterna tidigare tas om hand i sina egna hem. För att kunna erbjuda en högspecialiserad hemsjukvård ställer det höga krav på specialistkunskap hos sjuksköterskor inom den kommunala hälso- sjukvården. Den specialistutbildning//kunskap som idag kan identifiera är: - distriktssköterska - vård av äldre - psykiatrisk vård - onkologisk vård - hälso- och sjukvård för barn och ungdomar Kompetensbehovet kan se olika ut i olika kommuner beroende på vilket vård- och omsorgsbehov som finns. I de flesta kommunerna är andelen specialistutbildade sjuksköterskor liten och generellt sett är de inte heller värderade utifrån sin kunskap, lön och/eller andra anställningsvillkor. Dessutom måste behovet av rehabiliterande/funktionsstödjande kompetens i form av sjukgymnast, arbetsterapeut och dietist finnas i tillräcklig utsträckning. För att säkerställa en god och patientsäker vård måste det även finnas system för forskning/forskningsanvändning, utveckling och fortbildning. Forskningen visar att andelen sjuksköterskor inom den kommunala vården använder nya forskningsresultat till mycket liten del i sitt vardagliga arbete. Detta kan ha flera orsaker, låg akademisk kompetens bland sjuksköterskorna själva (få specialistutbildade), låg förståelse för omvårdnadens utveckling och behov av ett livslångt lärande inom den kommunala ledningsorganisationen. Vårdförbundet ser också behov av mer omvårdnads kompetens i den kommunala ledningsorganisationen. Avtal För en patientsäker vård behöver hemsjukvård ha en hållbar organisation dygnet runt. Vid övergång från landsting till kommun behöver specialistkunskapen preciseras så att det står utom allt tvivel vilken kompetens som behövs i den aktuella verksamheten. Om hemsjukvården i vissa utförarorganisationer blir för liten(för litet underlag), blir det svårt att upprätthålla kompetens, tillgänglighet, kontinuitet och trygghet. Det är en hel vårdform som behöver organiseras, utvecklas och säkerställas. Hemsjukvård är inte enstaka insatser som kan organiseras i redan befintlig kommunal verksamhet. Utifrån lagen om offentlig upphandling kan enligt utredningen även den kommunala hemsjukvården upphandlas av olika aktörer. Utredningens bedömning i kap 6.1 är att privata och ideella utförare av hemtjänst inte utgör något hinder för en kommunaliserad hemsjukvård. Det är viktigt att se vilken ytterligare fragmentisering för den enskilde vårdtagaren som kan uppstå i de regioner där det finns ett större antal vårdgivare inom hemtjänst. Utredaren verkar förutsätta att den kommunaliserade hemsjukvården kommer att bedrivas i kommunal regi(s 90), vilket Vårdförbundet inte ser som troligt i vissa regioner. Utredaren borde uttala en VÅRDFÖRBUNDET Adolf Fredriks Kyrkogata 11 Box 3260 103 65 Stockholm Tel 08-14 77 00 www.vardforbundet.se 5 (6)
avsikt i detta och förtydliga fördelarna med en sammanhållen vård för den enskilde vårdtagaren oavsett driftsform. För att patientsäkerheten skall uppnås krävs tydliga avtal mellan beställare och utförare. En tydlighet gäller den samverkan som behöver finnas mellan olika organisationer med utgångspunkt i individens helhetsbehov av vård och omsorg. Därutöver skall det även framgå hur uppföljning av vården skall ske. Avslutningsvis Utredningen beskriver vilken hemsjukvård som bör tas över av kommunen som planerad hälso- och sjukvård som, med bibehållen patientsäkerhet kan ges i den enskildes hem. Vårdförbundet vill understryka att beslutsrätten för inskrivning i hemsjukvård måste ligga hos kommunen efter huvudmannaskapsförändringen när nya individer skall skrivas in i hemsjukvård. Det är nödvändigt att den kommunala organisationen får beslutande rätt i det för att kunna säkerställa en god vård. Nu finns chansen att göra vården i hemmet bättre/mer samordnad/ mer sammanhållen/ mindre fragmentiserad än tidigare för den enskilde vårdtagaren ta den chansen och uttala det! Vårdförbundet Sineva Ribeiro Förbundsordförande VÅRDFÖRBUNDET Adolf Fredriks Kyrkogata 11 Box 3260 103 65 Stockholm Tel 08-14 77 00 www.vardforbundet.se 6 (6)