Dnr 9.1-11438/2015 Blankett för reviderad plan och budget för 2016 års verksamhetsbidrag för viss verksamhet på funktionshindersområdet 1. Uppgifter om organisationen 1a. Grunduppgifter Den ideella föreningens eller stiftelsens namn Organisationsnummer Utdelningsadress Postnummer Postort E-postadress Telefon (inkl. riktnummer) Webbadress 1b. Kontaktperson Förnamn och efternamn E-postadress Telefon (inkl. riktnummer) Mobil 1c. Verksamhetsår och beviljade medel År: 2016 Beviljat belopp: kronor 2. Reviderad plan för verksamhetsåret 2016 Socialstyrelsen beslutade den 18 december 2015 om statsbidrag till er organisation för verksamhetsåret 2016. I beslutet framgår vilka huvudmål/delmål ni kan använda statsbidraget till. Eftersom ert beviljade belopp är lägre än beloppet ni ansökte om ska ni skicka en reviderad plan och budget till Socialstyrelsen. Utgå från de huvudmål/delmål ni beviljats statsbidrag för enligt beslutet från den 18 december 2015. Ange vilka huvudmål/delmål och aktiviteter som ni planerar att använda statsbidrag till. Ni kan alltså inte lägga till nya mål i denna plan. Observera att samtliga huvudmål och delmål ska ha samma nummerbenämning som i ansökan. Om ni planerar att inte använda statsbidrag till alla huvudmål/delmål ni beviljats stöd för enligt beslutet, ange skälet till det i anvisad ruta under punkt 2b. I avsnitt 3 anges hur ni fördelar statsbidraget i tilltänkt kostnadsplan samt på de olika huvudmålen (ej per delmål). Den totala summan för samtliga huvudmål ska uppgå till ert beviljade belopp. 1
2a. Reviderad årsplan Ange huvudmål, delmål, målgrupper, aktiviteter och förväntat konkret resultat av varje aktivitet. Har ni fler än tre huvudmål eller fler än fem delmål bifogar ni tillägget i en separat bilaga. Huvudmål 1: (hoppa över detta fält och delmålen nedan om huvudmålet inte är aktuellt i den reviderade planen.) Delmål 1.1: Delmål 1.2: Delmål 1.3: Delmål 1.4: Delmål 1.5: 2
Huvudmål 2: (hoppa över detta fält och delmålen nedan om huvudmålet inte är aktuellt i den reviderade planen.) Delmål 2.1: Delmål 2.2: Delmål 2.3: Delmål 2.4: Delmål 2.5: 3
Huvudmål 3: (hoppa över detta fält och delmålen nedan om huvudmålet inte är aktuellt i den reviderade planen.) Delmål 3.1: Delmål 3.2: Delmål 3.3: Delmål 3.4: Delmål 3.5: 4
2b. Om ni planerar att inte använda statsbidraget till ett eller flera huvudmål/delmål som ni beviljats stöd för, ange kortfattat vilka huvudmål/delmål och skäl till att ni väljer att inte finansiera dem med statsbidraget. 3. Budget för den verksamhet som statsbidrag har beviljats för Budgeten nedan gäller beviljat verksamhetsbidrag. Kostnader för revisorns arbete med granskningen av redovisningen ska tas med i beräkningen. Beräknad kostnadsplan avseende användningen av beviljat statsbidrag från Socialstyrelsen för 2016 Kostnadsposter Lönekostnader (inkl. sociala avg.) Avser sökt bidrag från Socialstyrelsen Lokalhyra Resor Köpta tjänster, material, hyrd utrustning Revisorsgranskning Annonsering och marknadsföring Kost och logi Trycksaker Utrustning Administrativa kostnader (kontorsmaterial, tel, porto etc.) Övriga kostnader, ange vilka: Summa beräknade kostnader: (= sökt belopp) 5
Sökt belopp från Socialstyrelsen specificerat per huvudmål Beskrivning/benämning av respektive huvudmål Huvudmål 1 Totalt belopp för respektive huvudmål Huvudmål 2 Huvudmål 3 Huvudmål 4 Huvudmål 5 Total summa för samtliga huvudmål sammantaget: (= beviljat belopp) Om ni har fler än fem huvudmål bifogar ni dem i en separat bilaga. Tänk på att den totala summan för samtliga huvudmål ska stämma överens med summa beräknade kostnader i kostnadsplanen för statsbidraget och ytterst sökt belopp från Socialstyrelsen. OBS! I samband med återrapporteringen av statsbidraget ställer Socialstyrelsen krav på att en revisor ska granska hela den redovisning som föreningen eller stiftelsen lämnar in. Anledningen till det är skrivningen i 14 tredje stycket i förordningen (2012:316) om statsbidrag för viss verksamhet på funktionshindersområdet. Det räcker alltså inte att endast lämna in en revisionsberättelse för föreningens/stiftelsens hela verksamhet. Revisorns rapport över redovisningen av statsbidragets användning ska bifogas återrapporten. Om det bidrag som har tagits emot uppgått till minst fem prisbasbelopp enligt 2 kap. 6 och 7 socialförsäkringsbalken, ska granskningen göras av en auktoriserad eller godkänd revisor. Plats för kommentarer om den ekonomiska redovisningen: 6
4. Underskrift Underskrift från minst en behörig företrädare för organisationen. Genom underskriften intygar vederbörande att de uppgifter som lämnas är riktiga. Underskrift Namnförtydligande Underskrift Namnförtydligande Underskrift Namnförtydligande Reviderad plan och budget ska ha kommit in till Socialstyrelsen senast den 16 februari 2016. Skicka reviderad plan och budget per e-post till socialstyrelsen@socialstyrelsen.se. Skicka även en underskriven version per post till: Socialstyrelsen 106 30 Stockholm 7