BESLUT Datum Beteckning 2011-06-07 HSAN 2011/0013:B2 ANMÄLARE Marie Vesterberg, Ringvägen 116, 137 31 Västerhaninge ANMÄLD legitimerade tandläkaren Corina Bardan, City Dental i Stockholm AB, Box 16156, 103 24 Stockholm SAKEN tandvård BAKGRUND Marie Vesterberg, född den 29 juli 1959, behandlades under år 2007 av Corina Bardan med bryggor i över- och underkäken. Under år 2008 fick hon besvär från höger underkäke och tand 47 rotfylldes. Den tanden fick senare tas bort på grund av rotfraktur. Sedan också tand 44 tagits bort fick Marie Vesterberg implantat i höger underkäke. Marie Vesterberg hade därefter fortsatta besvär och implantaten togs bort. Dessa behandlingar utfördes inte av Corina Bardan. Marie Vesterberg anmälde den 7 januari 2010 Corina Bardan för fel i vården (HSAN 2010/50:A5) och uppgav bl.a. följande. --- Påbörjade tandbehandling hos City Dental, Corina Bardan, 2007. Gjorde bryggor. 2008 började allt gå fel. Rotfyllning som ledde till att jag fick en fraktur i min mun som jag fick gå med under lång tid. Otroliga smärtor, fick uppsöka en annan tandläkare som såg felet direkt och tog kontakt med Corina Bardan. --- Sedan har Corina Bardan tagit bort en brygga i underkäken, efter det, den 8 maj 2009, gjort två inplantat där. Det ena implantatet satt inte i benet, superinfektion. --- lidit på grund av slarv, blivit nonchalerad ---. Idag har jag --- tagit bort sista skruven i underkäken. Har idag mycket smärtor, äter morfin för att --- orka med livet. Postadress Gatuadress Telefon Telefax E-post Webbplats Box 3539 103 69 STOCKHOLM Teknologgatan 8 C 08-508 861 00 08-508 861 90 hsan@hsan.se www.hsan.se
Ansvarsnämnden tog del av Marie Vesterbergs patientjournaler från City Dental i Stockholm AB, Specialistkliniken för Dentala Implantat och legitimerade tandläkaren Marina Sabelström-Ingwes samt hämtat in yttrande av Corina Bardan. Hon bestred att hon handlat felaktigt och uppgav bl.a. följande. 2 --- Fru Vesterberg kom första gången till vår klinik den 26 april 2007. Efter den fullständiga undersökningen informerades patienten om behandlingsalternativen och riskerna med dessa. Efter att ha samtyckt till behandlingen skickades en "Förhandsprövning" till Försäkringskassan. Den godkändes och vi började med den protetiska behandlingen. Efter att ha extraherat alla tänder som var omöjliga att använda för en säker protetisk behandling, började vi göra om alla endodontiska behandlingar, efter bästa kunskap och skicklighet. Under denna tidsperiod, från april 2007 till november 2007, var alla tänder som ingick i behandlingsplanen asymtomatiska. Vi avslutade den protetiska rekonstruktionen den 15 december 2007 och fru Vesterberg uppgav att hon mådde mycket bra. Patienten kom på kontroll den 11 mars 2008 och då fanns inga tecken på ocklusalt trauma, inflammation eller något som skulle kunna göra mig misstänksam angående utfallet av behandlingen. Den 5 april kom patienten tillbaka till kliniken och klagade på ett diffust obehag i den 4:e kvadranten. Inspektion och palpation visade en måttlig tandköttsinflammation i region 47, mesialt-lingualt. Patienten fick ultraljudsbehandling, Corsodyl och instruktioner om rengöring. Den 16 juni 2008 lokaliserar patienten smärtan till tand 47. Trots att inga röntgenbilder visar något slags förändringar i det periradikulära området, påbörjas en endodontisk behandling den 23 juni och avslutas den 9 september. Eftersom symtomen kvarstår, remitteras patienten till Specialistkliniken i Nacka, till dr Juhani Fisher för utredning. Patienten konsulterar dr Marina Sabelström. En analog röntgen visar att tand 47 har en interradikulär fraktur som kan orsaka den smärta som patienten klagar på. Den 16 oktober utförs extraktion av tand 47. Efter några dagars lugn, återkom symtomen. Denna gång gick patienten till kliniken i Nacka på egen hand och hon fick diagnosen alveolit. Efter ett tag avklingar symtomen, men de återkommer, denna gång lokaliseras de, enligt patienten, till region 44. Mot bakgrund av att den endodontiska behandlingen inte var något som jag kunde garantera, beslöt vi att extrahera tand nr 44 och sätta in ett direktimplantat, samtidigt med implantat i region 45. Patienten informerades om riskerna och vikten av regelbundna postoperativa kontroller. Operationen skedde den 8 maj 2009. En flik öppnades för att bättre kunna se de anatomiska förhållandena. Särskild försiktighet iakttogs när det gällde den icke-invasiva åtgärden i området för nervens utträde från foramen mandibulae. Efter extraktion av tand 44, blev perforationen av rotens mesiala sida uppenbar, men eftersom det inte fanns några tecken på granulationsvävnad, beslöt vi att sätta ett direktimplantat i luckan som uppstod efter extraktionen. Förberedelsen av implantatstället skedde i enlighet med standardrutiner, med hjälp av sterila, lämpliga benborr och omsorgsfull spolning med steril koksaltlösning. Särskild omsorg ägnades implantatets riktning, så att minst 1 mm benstruktur omger implantatet. Implantaten som vi satte in var Alpha Bio-implantat, CE-certifierade. Implantatet i position 44 var Alpha Bio-inplantat, SPI 4,2 mm i diameter, 16 mm långt, och den primära stabiliteten var 20 N/cm. Benersättning användes för att kompensera för skillnaden mellan tanddiametern och implantatdiametern. BioOss och BioGide valdes på grund av deras utmärkta kompatibilitet med benregeneration. Implantatet i region 45 placerades några mm distalt för att undvika foramen mandibulae. Detta gjorde det möjligt för mig att använda ett Alpha Bio-implantat, SPI 5 mm i diameter, 13 mm långt, med en primär
3 stabilitet på 35 N/cm. Implantatoperationen skedde i ett därför avsett rum av högsta aseptiska och antiseptiska standard. Alla ytor desinficerades med speciella substanser och täcktes med sterila, plastade pappersdukar. Angränsande tänder rengjordes omsorgsfullt och klorhexidinlösning användes för att desinficera munhålan, liksom det periorala området. Antibiotikabehandling gavs och patienten informerades, såväl skriftligt som muntligt, om de försiktighetsåtgärder som hon skulle vidta för att säkerställa en god läkning. Speciell uppmärksamhet ägnades åt att betona vikten av att sluta röka, en välkänd riskfaktor när det gäller implantatbehandlingars förutsägbarhet på kort och lång sikt. Den 20 och 25 maj hade vi en diskussion per telefon med patienten som klagade på symtom som kunde stämma överens med ett normalt postoperativt förlopp. Vi insisterade på att hon skulle komma på kontroll, hon fick en tid, men tyvärr lämnade hon återbud. Vi försökte kontakta henne, men lyckades inte. I oktober hade jag en diskussion per telefon med dr Fisher och han informerade mig om att han var tvungen att ta bort implantatet i position 44, på grund av en lokal infektion i transplantatmaterialet. Han begärde att få alla medicinska uppgifter för fru Vesterberg och berättade för mig att implantatet i region 45 inte visade några tecken på inflammation och han planerade att sätta in samma typ av implantat i region 44 när alla symtom avklingat. För att sammanfatta min presentation av fallet, skulle jag vilja understryka att alla terapeutiska beslut togs endast för patientens bästa och med hennes fullt informerade samtycke. Marie Vesterberg yttrade sig över utredningen och anförde bland annat följande. --- Jag vill tillägga att jag inte har gjort något för att försvåra eller förstöra behandlingen av mina tänder. Vad det gäller riskerna och informationen jag fått kan ju diskuteras då jag inte pratar engelska och ej heller fått någon skriftlig information. --- Allt gick bra med första implantatet och det kändes bra. När man satte in det andra implantatet gjorde det så ont att jag skrek och tandsköterskan och Corina frågande hur det gick och om de skulle fortsätta, vilket jag godkände. Det kom in en manlig tandläkare vid flertal tillfällen och frågade Corina hur det gick och hur många mm in skruven satt i benet. --- Då Corina talade så lite svenska var den manliga tandläkaren med och försökte förklara för mig att allt var ok. Men smärtan har bara blivit värre. --- Idag har jag av fyra bryggor, bara en brygga kvar i vänster underkäke som fortfarande värker men är ok. Jag har mindre tänder i munnen då man fått dragit ut tänder på grund av att de blivit förstörda. I höger underkäke har jag inga tänder alls. Jag har även smärta i höger tungsida, känselbortfall, svullnar i höger kind och nedre sidan samt att det spränger och det kliar i käken. Den 1 november 2010 beslutade ansvarsnämnden att lämna Marie Vesterbergs anmälan utan åtgärd. I beslutet anfördes bl.a. följande. Det protetiska arbetet med bryggorna slutfördes i december år 2007. Dessa behandlingar har ägt rum mer än två år före det att Corina Bardan blivit delgiven anmälan och kan därför inte tas upp till prövning. Behandlingen av tanden 47 Marie Vesterberg påtalade besvär i form av värk i höger underkäke för Corina Bardan den 5 april 2008. En mild inflammation konstaterades i tandköttet, men vilken tand det gäller samt varför området rengjordes och spolades med väte-
4 peroxid och antibiotika förskrevs är inte journalfört. Det är allvarligt att vilket antibiotikapreparat, vilken koncentration och mängd som förskrevs inte heller är journalfört. Av Corina Bardans svar framgår att Marie Vesterberg den 16 juni 2008 kunde lokalisera värken till tanden 47, men det är inte journalfört. En rotbehandling är ett irreversibelt ingrepp, varför diagnosen är mycket viktig innan beslut om rotbehandling tas. I detta fall har Marina Sabelström-Ingwes ställt diagnosen och inlett rotbehandling av tanden 47, vilken sedan avslutats hos Corina Bardan. Hon inledde rotbehandlingen den 23 juni 2008. Beslutet att rotbehandla tanden fattades sålunda av Marina Sabelström-Ingwes på grund av diagnosen periapical osteit. Diagnos saknas dock för behandlingen hos Corina Bardan. Rensningen av tanden 47 hos Corina Bardan är utförd utan kofferdam utan att orsak till detta noterats i journalen. Det framkommer där inte heller när bryggan i höger underkäke togs bort eller av vem. Behandlingen av tanden 44 Tanden 44 togs bort den 8 maj 2009. Orsaken till borttagningen står inte att finna journalen, vilket är mycket allvarligt. Av Corina Bardans svar framgår att Marie Vesterbergs smärta avklingade efter borttagningen av tanden 47 den 16 oktober 2008, men återkom. Marie Vesterberg lokaliserade enligt Corina Bardan nu besvären till regionen 44, men det är inte journalfört. Corina Bardan har uppgett följande. "Mot bakgrund av att den endodontiska behandlingen inte var något som jag kunde garantera, beslöt vi att extrahera tand nr 44 och sätta in ett direktimplantat, samtidigt med implantat region 45". Corina Bardan fortsätter "Efter extraktion av tand 44, blev perforationen av rotens mesiala sida uppenbar, men eftersom det inte fanns några tecken på granulationsvävnad, beslöt vi att sätta ett direktimplantat i luckan som uppstod efter extraktionen". Inget av dessa uppgifter har journalförts, vilket är mycket allvarligt. Av remissvaret från Specialistkliniken för dentala implantat den 25 november 2008 framkommer att tanden 44 är "endodontiskt behandlad med rotperforation mesialt" och att "det går inte att utesluta besvär även från 44 och 16". Tanden är extraherad utan att diagnos har angivits vilket är allvarligt. Implantatbehandlingen Behandlingsplan saknas i journalen för den tänkta terapin. Corina Bardan har genom åtgärden att ha direktinstallerat fixtur på infekterad tands plats brustit i sin yrkesutövning. Sammanfattande bedömning Av utredningen framgår inte annat än att den bristande diagnostiken och journalföringen samt den felaktiga implantatbehandlingen m.m. har skett av oaktsamhet. Felet är varken ringa eller ursäktligt och bör enligt gällande bestämmelser i LYHS föranleda disciplinpåföljd. I detta sammanhang bör dock även följande beaktas. I regeringens förslag till ny patientsäkerhetslag betonades (se prop. 2009/10:210 Patientsäkerhet och tillsyn, s. 96 ff) att disciplinpåföljder i hälso- och sjukvården i allmänhet sällan är ägnade att förebygga rena misstag eller tankefel. Disciplinansvaret har i stället en negativ inverkan på benägenheten att rapportera avvikelser samt motverkar öppenhet och möjlighet för personalen att lära av miss-
5 tag. Regeringen föreslog därför att disciplinansvaret skulle upphävas och ersättas av en utökad klagomålshantering hos Socialstyrelsen med en möjlighet att rikta kritik mot yrkesutövare. Riksdagen anslöt sig till dessa värderingar och uttalade (se 2009/10:SoU22 s. 22) att förslagen i propositionen utgör ytterligare, viktiga steg framåt när det gäller att höja patientsäkerheten och minska antalet skador i hälso- och sjukvården. Som framgår görs sålunda en ny och, i förhållande till tidigare, annorlunda bedömning av påföljderna som samhälleliga kontrollmedel. Riksdagen beslutade den 16 juni 2010, i enlighet med regeringens förslag, att upphäva LYHS och ersätta den med en ny patientsäkerhetslag (2010:659). Regeringen utfärdade den nya lagen den 17 juni och den utkom från trycket den 28 juni. Den nya lagen träder i kraft den 1 januari 2011 och LYHS upphör då att gälla. Detta innebär bl.a. att de offentligrättsliga disciplinpåföljderna, erinran och varning, inom hälso- och sjukvården avskaffas. Disciplinansvaret har i tidigare förarbeten och rättspraxis ansetts ha många likheter med straffansvaret. De straffrättsliga principerna för bevisvärdering och omröstning tillämpas därför i processen vid ansvarsnämnden (jfr bl.a. prop. 1978/79:220 s. 33, RÅ 1990 ref. 64 och RÅ 1990 ref. 108 samt se 7 kap. 6 LYHS jämfört med 29 kap. rättegångsbalken). Dessa omständigheter får avgörande betydelse när frågan om påföljd ska prövas. Enligt övergripande rättssäkerhetsprinciper ska nämligen som regel lagändringar i mildrande riktning i fråga om ansvar för den enskilde slå igenom så snart som möjligt. Mot den bakgrunden finner ansvarsnämndens att det här finns skäl att underlåta att ålägga disciplinpåföljd. Sammanfattningsvis finner således ansvarnämnden att Corina Bardan handlat felaktigt men att påföljd på grund av ny lagstiftning inte kan åläggas. Socialstyrelsen överklagade beslutet till Förvaltningsrätten i Stockholm och yrkade att disciplinpåföljd skulle dömas ut. Förvaltningsrätten beslutade i dom den 29 januari 2011 (mål nr 45905-10) att undanröja det överklagade beslutet och visade målet åter till ansvarsnämnden för ny prövning. I domen angavs bl.a. följande. Den 1 januari 2011 har LYHS upphört att gälla och patientsäkerhetslagen (2010:659) trätt i kraft. Av övergångsbestämmelserna till lagen framgår att LYHS fortfarande ska tillämpas vid prövning av fråga om disciplinpåföljd i domstol efter överklagande. Ansvarsnämnden har i skälen för det överklagade beslutet angett att Corina Bardans handläggning av Marie Vesterberg enligt gällande bestämmelser i LYHS bör föranleda disciplinpåföljd. Ansvarsnämnden har emellertid beslutat att lämna anmälan utan åtgärd med hänvisning till att de offentligrättsliga disciplinpåföljderna, erinran och varning, inom hälso- och sjukvården avskaffas per den 1 januari 2011 och att lagändringar i mildare riktning i fråga om ansvar för den enskilda som regel ska slå igenom så snart som möjligt. Förvaltningsrätten har i bl.a. två domar den 29 oktober 2010 (mål nr 41850-10 och 41853-10) funnit att ansvarsnämnden inte haft fog för att inte tillämpa gällande lagstiftning. Det finns inte skäl att göra någon annan bedömning i detta mål.
Med hänsyn till instansordningsprincipen bör det ankomma på ansvarsnämnden och inte på förvaltningsrätten att pröva frågan om disciplinpåföljd enligt LYHS. Det överklagade beslutet ska således undanröjas och målet visas åter till ansvarsnämnden för ny prövning. 6 UTREDNING Ansvarsnämnden har tagit del av utredningen i ärende HSAN2010/50:A5 och förelagt Marie Vesterberg och Corina Bardan att inkomma med eventuellt kompletterande yttrande. Marie Vesterberg har yttrat sig och redogjort för de besvär som tandbehandlingen har orsakat henne. SKÄL FÖR BESLUTET Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd prövar bl.a. frågor om disciplinpåföljd enligt lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS). Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen ska, enligt 2 kap. 1 LYHS, utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient ska ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. Enligt 5 kap. 3 LYHS får disciplinpåföljd åläggas en yrkesutövare som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen om han eller hon uppsåtligen eller av oaktsamhet inte fullgör en sådan skyldighet som framgår av någon föreskrift som är av direkt betydelse för säkerheten i vården. Om felet är ringa eller om det framstår som ursäktligt får disciplinpåföljd underlåtas. Disciplinpåföljd är erinran eller varning. Ansvarsnämnden gör följande bedömning. Vid prövningen av ansvarsfrågan i ärendet HSAN 2010/50:A5 fann ansvarsnämnden att Corina Bardan vid handläggningen av Marie Vesterberg brustit i sin yrkesutövning och att det av utredningen i ärendet inte framgick annat än att detta skett av oaktsamhet. Enligt nämndens mening var felet varken ringa eller ursäktligt och borde föranleda disciplinpåföljd. Nämnden finner inte skäl att vid nu aktuell prövning göra annan bedömning. Vid val av påföljd finner nämnden att Corina Bardan bör åläggas disciplinpåföljd i form av en varning. BESLUT Ansvarsnämnden ålägger Corina Bardan en varning. Detta beslut har fattats av Aud Sjökvist, ordförande, samordnaren Eva Estling, ombudsmannen Annica Janson, docenten Mats Palmér, legitimerade biomedicinska analytikern Ewa Ericson, landstingsfullmäktigeledamoten Catarina Segersten Larsson, distriktssköterskan Kerstin Sjöström och f.d. riksdagsledamoten Lars U Granberg. Föredragande har varit legitimerade tandläkaren Jan-Håkan Eriksson.
Hur man överklagar, se bilaga. 7 Aud Sjökvist Jan-Håkan Eriksson Kopia till: Leg. tandläkaren Corina Bardan Socialstyrelsen, Tillsyn Region Öst, 106 30 Stockholm (dnr 9.9-36359/2010) Marie Vesterberg Klinikchefen, City Dental i Stockholm AB, Box 16156, 103 24 Stockholm Socialstyrelsen, 106 30 Stockholm