UTVÄRDERINGSPROMEMORIA OM GRÄNSÖVERSKRIDANDE HÄLSO- OCH SJUKVÅRD 14.2.2013

UTVÄRDERINGSPROMEMORIA OM GRÄNSÖVERSKRIDANDE HÄLSO- OCH SJUKVÅRD 14.2.2013

UTVÄRDERINGSPROMEMORIA OM GRÄNSÖVERSKRIDANDE HÄLSO- OCH SJUKVÅRD... 1 1. INLEDNING... 6 2. PATIENTDIREKTIVET... 12 2.1. Allmänt... 12 2.2. Direktivets innehåll... 13 2.2.1. Direktivets syfte och tillämpningsområde... 13 2.2.2. Medlemsstaternas förpliktelser gällande gränsöverskridande hälsovård... 14 2.2.3. Ersättning av kostnader för gränsöverskridande hälsovård till patienten... 15 2.2.4. Hälso- och sjukvård som kräver förhandstillstånd... 15 2.2.5. Medlemsstaternas samarbete inom hälso- och sjukvårdsområdet... 17 2.2.6. Övriga bestämmelser... 18 3. NULÄGE... 19 3.1. Den offentliga hälso- och sjukvården... 19 3.1.1. Grundlagens bestämmelser och hälso- och sjukvården... 20 3.1.2. Patientens rätt till vård... 21 3.1.3. Valfrihet... 22 3.1.4. Klientavgifter... 23 3.2. Sjukförsäkringssystemet... 24 3.2.1. Sjukvårdersättningar... 25 3.2.2. Reseersättningar... 26 3.2.3. Läkemedelsersättningar... 27 3.3. Övrig hälso- och sjukvård... 30 3.3.1. Företagshälsovård... 30 3.3.2. Studerandehälsovård... 30 3.3.3. Rehabilitering... 31 3.3.4. Behandling av arbetsolycksfall och yrkessjukdomar... 32 3.3.5. Trafikförsäkringssystemet... 33 3.3.6. Övrig privat hälso- och sjukvård... 34 3.4. Hälso- och sjukvårdens utgifter och finansiering... 34 3.5. Rätt att anlita hälso- och sjukvårdstjänster och få ersättningar i gränsöverskridande situationer 37

3.5.1. EU-förordningar om samordning av systemen för social trygghet... 37 3.5.2. Övriga gränsöverskridande hälso- och sjukvårdssituationer... 40 3.6. Kostnadsadministration... 42 3.7. Invandrardirektiv... 45 3.8. Expediering av recept som utfärdats av en annan stat i Finland... 46 3.9. EU-rättspraxis... 47 3.10. Verkställighet av direktivet i andra EU- och EES-stater... 51 3.10.1. Sverige... 51 4. FÖRSLAG I BEREDNINGSFASEN OCH EFFEKTERNA AV DESSA... 54 4.1. Kontaktpunkt som informatör... 54 4.2. Rätten att få vård i Finland för personer från andra orter... 55 4.3. Patientskador... 58 4.4. Ömsesidigt erkännande av recept... 58 4.5. Tjänsteutbudet inom den finländska hälso- och sjukvården... 59 4.6. Myndighetssamarbete... 61 4.7. Framtida kostnadeseffekter... 63 4.8. Rese- och läkemedelskostnader... 65 4.9. Effekter på människorna... 65 5. ALTERNATIVA ERSÄTTNINGSMODELLER... 67 5.1. Självriskandelsmodell... 70 5.2. Sjukförsäkringsmodell... 76 5.3. Blandmodell som är bunden till ett vårdförhållande... 79 5.4. Blandmodell som är bunden till förhandstillståndet i direktivet... 86 6. UTKAST TILL BESTÄMMELSER OM GRÄNSÖVERSKRIDANDE HÄLSO- OCH SJUKVÅRD... 91 Lag om gränsöverskridande hälso- och sjukvård... 91 1 kap. Allmänna bestämmelser... 91 1 Tillämpningsområde... 91 2 Personkrets som omfattas av tillämpningsområdet... 91 3 Tillämpningsområdets begränsningar... 91 4 Definitioner... 91 2 kap. Rätt till gränsöverskridande hälso- och sjukvårdstjänster... 91 5 Rätt att söka hälso- och sjukvårdstjänster utomlands... 91 6 Rätten att få vård i Finland... 91

3 kap. Tjänsteutbudet inom den finländska hälso- och sjukvården... 91 7 Tjänsteutbudet inom den finländska hälso- och sjukvården... 91 8 Organ som definierar tjänsteutbudet... 91 4 kap. Kostnadsersättning... 91 9 Patientens rätt till ersättning för kostnader för hälso- och sjukvårdstjänster som anlitats i EUeller EES-staterna eller Schweiz... 91 10 Patientens rätt till ersättning för kostnader för hälso- och sjukvårdsthjänster som anlitats i stater utanför EU- eller EES-staterna eller Schweiz... 91 11 Hälso- och sjukvård som kräver förhandstillstånd... 91 12 Beviljande av förhandstillstånd... 91 13 Ansökan om ersättning... 91 14 Fastställande och utbetalning av ersättningsbelopp... 91 5 kap. Kostnadsadministration... 91 15 Uppgifter i anslutning till Folkpensionsanstaltens ersättning av kostnader... 91 16 Ersättning av kostnader mellan stater... 91 17 Kommunens, samkommunens och sjukvårdsdistriktets ansvar för ersättningskostnader... 91 18 Statens ersättning till den offentliga hälso- och sjukvården... 92 19 Allmänt bemyndigande att utfärda förordning... 92 6 kap. Verkställighetsbestämmelser... 92 20 Folkpensionsanstaltens uppgifter... 92 21 Beslut om rätt till vård... 92 22 Intyg över vårdförmån som används utomlands... 92 23 Intyg över vårdförmån som används i Finland... 92 24 Tillstånd att få behörig vård utanför bosättningsmedlemssataten... 92 7 kap. Ändringssökande... 92 25 Ändringssökande hos besvärsnämnden för social trygghet... 92 26 Ändringssökande hos förvaltningsdomstolen... 92 27 Självrättelse... 92 28 Besvär som inkommit efter tiden för ändringssökande... 92 29 Avförande av beslut vid besvärsnämnden för social trygghet... 92 30 Rättelse av fel... 92 8 kap. Datatillgång, -utlämnande och sekretess... 92 31 Uppgifter för avgörande av förmån... 92 32 Datautlämnande... 92

33 Användning av uppgifter som erhållits för annan förmån... 92 34 Uppgifter för avgörande av förmån... 92 Uppgifter till sökanden av en förmån... 92 35 Nationell kontaktpunkt... 92 36 Nationell kontaktpunkt... 92 10 kap. Ikraftträdande... 92 Lag om ändring av 6 kap. i läkemedelslagen... 93 Lag om ändring av sjukvårdslagen... 93 Lag om ändring av lagen om tillämpning av Europeiska unionens lagstiftning om samordning av de sociala trygghetssystemen... 93

663755 v. 32 6(93) 1. INLEDNING Finland ska på nationell nivå verkställa Europeiska parlamentets och rådets direktiv av den 9 mars 2011 2011/24/EU om tillämpning av patienternas rättigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård, nedan patientdirektivet. Direktivet trädde i kraft den 24 april 2011 och EU:s medlemsstater ska integrera detta i sin nationella lagstiftning senast den 25 oktober 2013. Syftet med direktivet är att förtydliga patientens rättigheter i situationer där patienten söker vård i en annan EU-stat. Genom direktivet strävar man efter att säkerställa att hälso- och sjukvårdssystemet i varje EU-stat i fråga om vårdkvaliteten och patientsäkerheten innehåller vissa grundelement som är till fördel även för de patienter som inte söker vård på något annat ställe. Dessutom innehåller direktivet i anslutning till gränsöverskridande hälso- och sjukvård bestämmelser som stärker medlemsstaternas samarbete. Direktivet stärker friheterna på den europeiska inre marknaden i synnerhet i fråga om friheten att tillhandahålla hälso- och sjukvårdstjänster samt främja patienternas fria rörlighet och valfrihet. Vid utvecklingen av Europeiska unionen är målet fri rörlighet för kapital, varor, arbetskraft och tjänster. I syfte att trygga friheterna på den inre marknaden har EU utvidgat sina befogenheter och utvecklat allt fler rättsnormer som är bindande för medlemsstaten också inom de områden som tidigare stod under nationell beslutanderätt. De enskilda beslut som meddelats av Europeiska unionens domstol har haft en betydande roll i denna utveckling. EU-domstolens allmäna principer har å ena sidan innefattat att trygga individernas rättigheter och å andra sidan effektivitet och enhetlighet i unionens lagstiftning. Enligt artikel 168 i fördraget om Europeiska unionens funktionssätt (SEUT) strävar EU i all sin politik och verksamhet efter att utveckla nivån på hälsoskyddet. Målet med unionens hälsopolitik är framför allt att förbättra folkhälsan, förebygga sjukdomar och hälsorisker samt bekämpa farliga sjukdomar som fått bred spridning genom att främja forskning. Unionens verksamhet kompletterar den nationella politiken, och EU uppmuntrar hälso- och sjukvårdssamarbetet mellan medlemsstaterna. Medlemsstaternas exklusiva befogenheter omfattar att fastställa den nationella hälso- och sjukvårdspolitiken samt organisera, tillhandahålla och förvalta hälsovårdstjänsterna och sjukvården. Samordning av de europeiska sociala trygghetssystemen De sociala trygghetssystemen i de europeiska länderna är olika, och därför har man inom EU utarbetat bestämmelser för samordningen av dessa. Avsikten med samordningen är inte att befatta sig med innehållet i den nationella lagstiftningen och förenhetliga staternas system, utan att samordna dessa så att människorna inte förlorar sin sociala trygghet i olika gränsöverskridande situationer. Bestämmelserna om samordning av den sociala tryggheten inom EU har redan varit i

7(93) kraft i mer än 50 år och omarbetats regelbundet med hänsyn till utvecklingen av EU-domstolens rättspraxis. Genom förordningarna om samordning av de sociala trygghetssystemen (EG) Nr 883/2004 (nedan EU-förordning 883/04 1 ) och (EG) Nr 987/2009 (nedan EU-förordning 987/09) 2 har EU:s lagstiftning förtydligats och effektiviserats och medborgarnas rättigheter stärkts. EUförordningen 883/04 tillämpas på samtliga personer som omfattas av de sociala trygghetssystem som avses i förordningen. EU-förordningen 883/04 gäller också samtliga medborgare från tredje stater som långvarigt och lagligen uppehåller sig inom EU-området. Den väsentligaste skillnaden mellan unionslagstiftningen och Finlands lagstiftning om bosättningsbaserad social trygghet är betydelsen av arbete som grund för rätten till social trygghet. Unionslagstiftningen utgår från system som grundar sig på arbetsförsäkring medan största delen av den sociala tryggheten i Finland grundar sig på bosättning i landet. Dessa frågor som anknyter till bosättningsbaserad social trygghet och också sjukvård har i Finland begrundats inom de så kallade Solmu-arbetsgrupperna som har publicerat rapporter 3. I EU-förordningarna 883/04 och 987/09 regleras personens rätt att få vård i den stat där han eller hon tillfälligt vistas och behöver sjukvård. I EU-förordningarna regleras dessutom personens rätt att i större utsträckning anlita hälso- och sjukvårdstjänsterna i den aktuella staten, om han eller hon för en längre tid eller permanent flyttar till denna. I artikel 20 i EU-förordningen 883/04 regeleras också förutsättningarna enligt vilka en patient har rätt till ett tillstånd för behörig vård utanför bosättningsmedlemsstaten. Tillståndet ska beviljas om det i bosättningsstaten inte går att ordna den vård som han eller hon behöver inom en tid som av medicinska skäl är motiverad. I alla dessa situationer i enlighet med EU-förordningarna ska personen bemötas enligt samma principer som en invånare i den aktuella staten. Till vårdgivaren betalar således personen samma klientavgift för vården som en invånare i den aktuella staten. Den stat som svarar för kostnaderna för personens sjukvård ersätter de uppkomna faktiska vårdkostnaderna direkt till den behandlande staten. Dessa regler har funnits alltsedan 1970-talet, och Finland har tillämpat dessa regler sedan 1994 då EES-avtalet trädde i kraft. EU-domstolen och övrig EU-lagstiftning EU-domstolens tolkningar av unionens lagstiftning är bindande för samtliga medlemsstater. EUdomstolens avgöranden om gränsöverskridande hälso- och sjukvård har under de senaste 15 åren ökat betydligt. EU-domstolen har bekräftat att tolkningarna av den fria rörligheten för tjänster också gäller hälso- och sjukvårdstjänster. I sina avgöranden har EU-domstolen ansett att de hälso- 1, ersatte EU-förordningen 883/04 den 1 maj 2010 rådets förordning (EG) Nr 1408/71 om tillämpningen av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen (nedan EG-förordning 1408/71). 2 EU-förordningen 987/09 ersatte den 1 maj 2010 rådets förordning (EG) Nr 574/72rådets förordning om om förfarandet vid verkställighet i EG-förordningen 1408/71. 3 Solmu 3-arbetsgruppens slutrapport, SHM-arbetsgruppspromemoria 2003:22 och Solmu IV-rapporten, SHM rapporter och promemorior 2012:24.

8(93) och sjukvårdstjänster som patienter tillhandahållits i en annan medlemsstat under vissa förutsättningar ska bekostas ur det egna landets system. Rättspraxisen betonar den enskilda patientens rättigheter, rörelse- och valfrihet och rätt till minst samma ekonomiska ställning som hon eller han hade haft, om vården hade tillhandahållits i bosättningsstaten. Målet är att patientens rörelsefrihet eller rätt att söka och anlita hälso- och sjukvårdstjänster i en annan stat inte begränsas utan grunder. I domarna Decker C-120/95 och Kohll C-158/98 fastställde EU-domstolen för första gången tydligt att principen om fri rörlighet för varor och tjänster också omfattar hälso- och sjukvårdstjänster som ersätts ur systemen för social trygghet. Efter meddelandet av domarna ändrade Folkpensionsanstalten sina anvisningar om tillämpningen av sjukförsäkringslagen så att sjukvårdskostnader som uppkommit utomlands med vissa begränsningar ersattes på samma sätt som de hade gjorts för vård som tillhandahållits i hemlandet. Sjukförsäkringslagen ändrades på motsvarande sätt den 1 maj 2006. I lagen inkluderades också en föreskrift enligt vilken ersättning för kostnader som uppkommit utomlands skulle förutsätta att personen eller verksamhetsenheten som genomför undersökningen eller vården har de verksamhetstillstånd som krävs i lagstiftningen i den stat där vården tillhandahållits. I sin dom Müller-Fauré och van Riet C-385/99 ansåg EU-domstolen att det inte står i strid med tillhandahållandet av tjänster att kräva ett förhandstillstånd för sjukhusvård som tillhandahållits i någon annan medlemsstat av en leverantör av hälso- och sjukvårdstjänster med vilken den försäkrades sjukförsäkringskassa inte ingått ett avtal. Det strider inte heller mot tillhandahållandet av tjänster att beviljandet av tillstånd kräver att behandlingen med tanke på den försäkrades vård varit nödvändig. Ett förhandstillstånd kan enligt domen ändå utifrån denna grund vägras, om patienten i tid kan få likartad eller lika effektiv vård på en sådan anstalt i en medlemsstat med vilken den försäkrades sjukförsäkringskassa ingått ett avtal. I fråga om vård utanför sjukhusvård ansåg domstolen däremot att ett krav på förhandstillstånd bör anses strida mot principen om tillhandahållande av vård också då man genom den nationella lagstiftningen infört ett hälso- och sjukvårdssystem enligt vilket de försäkrade inte har rätt till ersättning för uppkomna sjukvårdskostnader, utan rätt till vård som tillhandahålls gratis. Enligt domstolen kan endast medlemsstaten besluta om omfattningen av de försäkrades sjukförsäkring, dvs. då de försäkrade utan förhandstillstånd anlitar vård i en annan medlemsstat, kan de inte kräva att vårdkostnaderna ersätts till ett belopp som överskrider det belopp som de garanteras enligt sjukförsäkringen i den medlemsstat där de är försäkrade. Vid utövanet av sina befogenheter ska medlemsstaterna ändå iaktta unionslagstiftningen. Domstolen konstaterade att enligt EU-förordningen ska de medlemsstater som har infört ett hälso- och sjukvårdssystem eller nationella hälso- och sjukvårdstjänster utarbeta en metod för hur vård som har tillhandahållits i en annan medlemsstat ersätts i efterhand. I fråga om sjukvård konstaterade EU-domstolen i sin dom Watts C372/04 följande: den nationella lagstiftningens behandling av sjukhusvårdstjänster som patienter tillhandahållits vid privata lokala

9(93) vårdinrättningar ska inte tas som jämförelseobjekt. Däremot krävs en jämförelse med de förutsättningar enligt vilka detta system tillhandahåller tjänster inom sin egen sjukhusinfrastruktur. Ett system där en person som i Finland eller utomlands anlitar andra än kommunala hälso- och sjukvårdstjänster och får ersättning för betalda kostnader enligt sjukförsäkringslagen, har i Finland ansetts uppfylla förutsättningarna för fri rörlighet för tjänster. EU-domstolen har dock meddelat flera domar i anknytning till sökande av vård, till exempel Vanbraekel C-368/98, Geraets (f.d. Smits) och Peerboms C-157/99, Stamatelaki C-444/05 och Elchinov C-173/09, där patientens rätt till den för honom eller henne mest fördelaktiga ersättningen betonas. I EU-domstolens avgöranden betonas principen om fri rörlighet för tjänster också vid samordningen av social- och hälsovårdspolitiken och mer allmänt också den sociala tryggheten med den inre marknaden. I flera domstolsavgöranden har det konstaterats att också sjukhusvårdstjänsterna i egenskap av ekonomisk verksamhet omfattas av principen om fri rörlighet för tjänster oavsett på vilket sätt de har organiserats eller finansierats. Ett syfte med patientdirektivet har varit att förtydliga rättsläget genom att samla de tolkningar som är i enlighet med EU-domstolens rättspraxis och bindande för medlemsstaterna på legislativ nivå. Beredning av en ny nationell lag Den styrgrupp för hälso- och sjukvård över gränserna som tillsatts av social- och hälsovårdsministeriet bereder en ny lagstiftning om gränsöverskridande hälso- och sjukvård. Utgångspunkten är patientens fria rätt att söka vård i en annan EU- eller EES-stat eller Schweiz och i efterhand få ersättning för de uppkomna vårdkostnaderna. EU-förordningarna och patientdirektivet utgör två parallella regelverk om patientens rätt att söka och anlita hälso- och sjukvårdstjänster i gränsöverskridande sammanhang. I fråga om både sakområdet och vissa andra bestämmelser, till exempel ersättningsprincipen, avviker reglerna i EU-förordningen 883/04 och patientdirektivet delvis från varandra. De gäller dock till stor del också samma gränsöverskridande situationer. Verkställigheten av patientdirektivet stöder i sin tur regeringsprogrammets mål att öka patientens valfrihet och komplettera patientens allt större nationella frihet att välja sitt vårdställe. Utgångspunkten för diskussionerna har varit att patienten har rätt till ersättning enbart för den typ av vård som ges i en EU- eller EES-stat eller Schweiz som hör till den finländska hälso- och sjukvårdens tjänsteutbud. I anslutning till Institutet för hälsa och välfärd skulle det inrättas ett organ som definierar och upprätthåller tjänsteutbudet inom den finländska hälso- och sjukvården. Staten skulle svara för organets verksamhetsutgifter. Tjänsteutbudet skulle enligt förslaget omfatta all den medicinskt och odontologiskt motiverade och allmänt accepterade vård som i yrkesverksamhet ges av hälso- och sjukvårdspersonal enligt utbildning och patientens hälsotillstånd. Tjänsteutbudet skulle tillämpas på både nationell nivå och i gränsöverskridande

10(93) situationer samt inkludera all offentligt organiserad eller finansierad hälso- och sjukvårdsverksamhet. Det föreslås att en nationell kontaktpunkt inrättas i anslutning till Folkpensionsanstalten. Kontaktpunkten skulle svara för kommunikationen och informationsutbytet som hänför sig till den gränsöverskridande hälso- och sjukvården och staten skulle svara för kontaktpunktens verksamhetsutgifter. Kontaktpunktens verksamhet förutsätter också en ny typ av samarbete och informationsutbyte mellan myndighetsparterna. Med stöd av patientdirektivet har också personer från utlandet rätt att i Finland söka vård hos både den offentliga och privata hälso- och sjukvården. Vårdsökande personer från utlandet ska bemötas lika enligt samma förfaranden som i fråga om patienter som bor i Finland. Vårdsökandet från utlandet kan enligt direktivet begränsas endast i exceptionella situationer. På nationell nivå bör det fastställas i vilka situationer dessa begränsningar vore tillåtna. Dessutom krävs det ett beslut om vem som bestämmer när en begränsning ska tillämpas och hur ärendets laglighet följs upp. Europeiska kommissionen ska på förhand underrättas om i vilka situationer en begränsning tillämpas. En föreskrift som gör det möjligt att i Finland expediera ett recept som har utfärdats i en annan EU- eller EES-stat eller Schweiz borde inkluderas i läkemedelslagen. I framställan föreslås inga ändringar i de gällande föreskrifterna om ersättning av läkemedelskostnader. Patienten ska få motsvarande ersättning för vårdkostnaderna som i det fall att vården hade getts i Finland. På nationell nivå krävs ett beslut om vilken typ av ersättningsmodell som ska tillämpas i dessa fall. I utvärderingspromemorian framläggs olika alternativa ersättningsmodeller som har diskuterats i styrgruppen för hälso- och sjukvård över gränserna. Valet av ersättningsmodell påverkar också frågan om huruvida det förhandstillstånd som avses i patientdirektivet ska införas i Finland. Den stat som svarar för kostnadsersättningen till en patient kan i vissa situationer som exakt avgränsas i direktivet kräva att patienten ansöker om ett förhandstillstånd. I de olika ersättningsmodellerna är det olika parter som slutligen svarar för kostnaderna för de utbetalda ersättningarna till patienten. Alternativen omfattar sjukförsäkringsfonden, patientens hemkommun eller staten. Staten skulle fortfarande svara för kostnaderna för gränsöverskridande hälso- och sjukvård då dessa faktureras och betalas mellan staterna. I fortsättningen skulle staten i större utsträckning än i dag svara för patientens vårdkostnader, om patienten inte har hemkommun i Finland. Dessutom skulle staten svara för de vårdkostnader som uppkommer inom den offentliga hälso- och sjukvården i Finland, om vården enligt EU-förordningen 883/04, överenskommelserna om social trygghet eller invandrardirektiven ges en person som kommer från utlandet till Finland och som inte har hemkommun i Finland.

11(93) I maj 2011 tillsatte social- och hälsovårdsministeriet en styrgrupp för hälso- och sjukvård över gränserna. Gruppen har till uppgift att samordna och bereda verkställigheten av patientdirektivet samt de ändringar i försäkringslagstiftningen som EU-förordningen 883/04 förutsätter. Förutom representanter från social- och hälsovårdsministeriet har i styrgruppen också ingått representanter för finansministeriet, arbets- och näringsministeriet, Folkpensionsanstalten, Institutet för hälsa och välfärd, Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården, Finlands Kommunförbund, Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikt, Helsingfors hälsovårdscentral, Lääkäripalveluyritykset ry och Social- och hälsoorganisationernas samarbetsförening Yty rf (från och med den 1 januari 2012 SOSTE Finlands social och hälsa rf). Permanenta och temporära arbetsgrupper har verkat under styrgruppen. Förutom de ovan nämnda parterna har också Säkerhets- och utvecklingscentret för läkemedelsområdet deltagit i gruppernas arbete. Under styrgruppen verkar en grupp som arbetar med tjänstekorgen. Gruppen publicerade en promemoria om hälso- och sjukvårdens tjänsteutbud i social- och hälsovårdsministeriets publikationsserie vintern 2013. Styrgruppens mandatperiod löper ut den 31 december 2013. Som bäst bereds en ny lag om gränsöverskridande hälso- och sjukvård. Avsikten är att den ska träda i kraft den 1 januari 2014.

12(93) 2. PATIENTDIREKTIVET 2.1. Allmänt Europeiska kommissionen lade den 2 juli 2008 fram ett förslag till Europeiska parlamentets och rådets direktiv om patienträttigheter som ska tillämpas i gränsöverskridande hälso- och sjukvård. Framläggandet av förslaget föregicks av kommissionens tidigare förslag om att inkludera hälsooch sjukvårdstjänsterna i Europeiska parlamentets och rådets direktiv 2006/213/EG om tjänster på den inre marknaden (nedan tjänstedirektivet. Då kommissionens förslag föll på Europeiska parlamentets och flera medlemsstaters motstånd ansågs det vara nödvändigt att utarbeta ett separat direktiv om hälso- och sjukvårdstjänster i syfte att förtydliga det härskande rättsläget. EU-domstolen hade fram till dess utfärdat flera avgöranden om gränsöverskridande hälso- och sjukvård där det fastställdes att hälso- och sjukvårdstjänsterna omfattas av fri rörlighet för tjänster, och patienternas rätt till ersättningar för vårdkostnader som uppkommit i en annan medlemsstat preciserades. Genom det nya patientdirektivet strävade man efter att i lagstiftningen införa principerna som fastställts i EUT:s rättspraxis och som är bindande för medlemsstaterna. Artiklarna 114 och 168 i fördraget om Europeiska unionens funktionssätt utgör den rättsliga grunden för patientdirektivet. Det primära syftet med artikel 114 om tillnärmning av lagstiftningen är att upprätta den inre marknaden och få den att fungera. Syftet med artikel 168 om folkhälsan är att säkerställa en hög hälsoskyddsnivå för människor vid utformning och genomförande av all unionspolitik och alla unionsåtgärder. Direktivet tillämpas på hälso- och sjukvårdstjänster som tillhandahålls inom EU-området, och i detta fastställs reglerna för att underlätta tillgången på säker och högklassig hälso- och sjukvård samt främjas samarbetet i anknytning till hälso- och sjukvården mellan medlemsstaterna. Också i fortsättningen ges vård i en annan medlemsstat enligt den nationella lagstiftningen i den behandlande staten. Staten har fortfarande det huvudsakliga ansvaret för organiseringen av hälsooch sjukvårdstjänsterna. Staten svarar för patientens sjukvårdskostnader. Om patienten ändå reser till en annan medlemsstat för vård, borde den stat som svarar för hans eller hennes sjukvårdskostnader ersätta vårdkostnaderna på samma sätt som om vården hade getts i den aktuella staten. En utbetalning av ersättning förutsätter att vården överhuvudtaget hör till den lagstadgade hälsovården i den stat som svarar för kostnaderna. Med stöd av direktivet kan det förutsättas att patienten ansöker om ett förhandstillstånd, om vården kräver övernattning på ett sjukhus eller avancerad specialiserad och dyr medicinsk infrastruktur eller medicinsk utrustning. Tillståndet kan vägras, om man bedömer att vården innebär negativa konsekvenser för patienten eller befolkningen eller om den aktuella vården kan ges i patientens bosättningsstat inom en tid som med tanke på patientens nuvarande tillstånd och sjukdomens sannolika utveckling är medicinskt acceptabel.

13(93) I och med direktivet ökar antagligen vårdsökandet från Finland till en annan medlemsstat i någon utsträckning. Utgångspunkten i direktivet är att patienten har rätt till ersättning för kostnader för vård i en annan medlemsstat enligt samma grunder som i det fall att kostnaden hade uppstått i patientens hemstat. Direktivet tillämpas på all hälso- och sjukvård oavsett hur den har organiserats, tillhandahållits eller finansierats, eller om den är offentlig eller privat. Detta gäller förutom den vård som patienten anlitat och ersättning av denna också de krav som ställs på hälso- och sjukvårdssystemen samt medlemsstaternas samarbete. 2.2. Direktivets innehåll 2.2.1. Direktivets syfte och tillämpningsområde Direktivets första kapitel (artiklarna 1 3) innehåller bestämmelser om tillämpningen av direktivet och dess förhållande till unionslagstiftningen samt definitioner av de viktigaste begreppen. I artikel 1 regleras patientdirektivets syfte och tillämpningsområde. Enligt denna är syftet med direktivet att stärka reglerna för att underlätta tillgången till säker och högkvalitativ hälso- och sjukvård och främja hälso- och sjukvårdssamarbetet mellan staterna samtidigt som fullständig hänsyn ska tas till nationell kompetens i fråga om organisation och tillhandahållande av hälso- och sjukvård. Direktivet tillämpas på all hälso- och sjukvård oavsett hur den har organiserats, tillhandahållits eller finansierats, eller om den är offentlig eller privat. Direktivet tillämpas inte på tjänster vid långvarigt behov vars syfte är att vara till stöd för personer som behöver hjälp med utförande av rutinmässiga vardagssysslor eller tillgång till och fördelning av organ avsedda för organtransplantationer eller allmänna vaccinationsprogram mot infektionssjukdomar. Direktivet påverkar inte staternas lagstiftning om hälso- och sjukvårdens organisation och finansiering i situationer som inte avser gränsöverskridande hälso- och sjukvård. Direktivet förpliktar inte en medlemsstat att ersätta kostnader för hälso- och sjukvård som getts av vårdgivare som är etablerade på dess eget territorium om dessa givare inte omfattas av den statens ersättningssystem. Personkretsen som omfattas av direktivets tillämpningsområde har lösts genom att hänvisa till personkretsen som omfattas av tillämpningsområdet för EU-förordningen 883/04, med andra ord är personkretsen som omfattas av tillämpningsområdet för direktivet och förordningen i huvudsak den samma. Personkretsen som omfattas av direktivets tillämpningsområde är dock något större än förordningens, eftersom den också omfattar de tredje länders medborgare som bor i Danmark och Storbritannien, dvs. stater som inte tillämpar utvidgningen av EU-förordningen 883/04 om tredje länders medborgare (EU-förordning 1231/2010). I artikel 3 i direktivet definieras direktivets mest använda termer hälso- och sjukvård, försäkrad person, försäkringsmedlemsstat, behandlande medlemsstat, gränsöverskridande hälso- och sjukvård, hälso- och sjukvårdspersonal, vårdgivare, patient, läkemedel, medicinskt hjälpmedel,

14(93) recept, medicinsk teknik och patientjournal. Med hälso- och sjukvård avses hälso- och sjukvårdstjänster som hälso- och sjukvårdspersonal tillhandahåller patienter i syfte att bedöma, bibehålla eller återställa deras hälsotillstånd, inbegripet förskrivning, utlämning och tillhandahållande av läkemedel och medicinska hjälpmedel. Gränsöverskridande hälso- och sjukvård är hälso- och sjukvård som tillhandahålls eller förordnas i en annan medlemsstat än försäkringsmedlemsstaten. I patientdirektivet görs ingen skillnad mellan akut och planerad vård, utan det tillämpas på all vård som ges i en annan medlemsstat. Med vårdgivare avses i direktivet varje fysisk eller juridisk person eller varje annan entitet som lagligen bedriver hälso- och sjukvård på en medlemsstats territorium. Definitionen innebär att både offentliga och privata parter som tillhandahåller hälso- och sjukvårdstjänster omfattas av direktivets tillämpningsområde. 2.2.2. Medlemsstaternas förpliktelser gällande gränsöverskridande hälsovård I direktivets andra kapitel (artiklarna 4 6) regleras medlemsstaternas förpliktelser gällande gränsöverskridande hälso- och sjukvård. Enligt artikel 4(1) ska gränsöverskridande hälso- och sjukvård tillhandahållas med beaktande av medlemsstatens lagstiftning, kvalitets- och säkerhetsnormer och riktlinjer som fastställs av den behandlande medlemsstaten samt unionens lagstiftning om säkerhetsstandarder. Vid tillhandahållandet av tjänsterna ska principerna om allmängiltighet, tillgång till vård av god kvalitet, rättvisa och solidaritet beaktas. Artikel 6(1) förpliktar varje medlemsstat att utse en eller flera nationella kontaktpunkter för gränsöverskridande hälso- och sjukvård i syfte att underlätta vårdsökandet och möjliggöra val som grundar sig på medborgarnas kunskaper. Enligt artikel 4(2) ska den behandlande medlemsstaten säkerställa att patienter från den nationella kontaktpunkten får information om de normer och riktlinjer som gäller kvaliteten och säkerheten, vilka vårdgivare som omfattas av dessa normer och riktlinjer, samt tillgänglighet på sjukhus för personer med funktionshinder. Därtill ska den behandlande medlemsstaten se till att de parter som tillhandahåller hälso- och sjukvård ger information om tjänsternas tillgänglighet, kvalitet och säkerhet, sitt tillstånds- eller registreringsstatus, sina vårdalternativ, vårdkostnader och fakturor samt patientförsäkring. Nationella besvärsförfaranden och en patientförsäkring ska stå till patienternas förfogande. Vid behandlingen av klient- och patientuppgifter iakttas de nationella bestämmelserna om integritetsskydd och andra bestämmelser. Behandlade patienter har rätt att få en skriftlig eller elektronisk patientjournal eller rätt att åtminstone ta del av en kopia på denna. Principen om icke-diskriminering vad beträffar medborgarskap ska tillämpas på patienter från andra medlemsstater. Enligt artikel 4(3) kan den behandlande medlemsstaten vidta åtgärder som gäller tillgång till behandlingar, om detta kan motiveras av tvingande hänsyn till allmänintresset, och då avsikten är att säkerställa en tillräcklig och permanent tillgång till hälso- och sjukvård i den behandlande medlemsstaten. Enligt artikel 4(4) ska den behandlande medlemsstaten säkerställa

15(93) att vårdgivarna tillämpar samma arvoden för hälso- och sjukvård för patienter från andra medlemsstater som för inhemska patienter. I artikel 5 som gäller försäkringsmedlemsstaternas ansvar regleras försäkringsstatens förpliktelse att se till att kostnaden för gränsöverskridande hälso- och sjukvård ersätts i enlighet med kapitel III i direktivet, att patienterna på begäran får information om sina rättigheter till gränsöverskridande hälso- och sjukvård och att en patient som vårdats utomlands erbjuds medicinsk uppföljning, enligt samma principer som om hälso- och sjukvården hade tillhandahållits i försäkringsstaten. 2.2.3. Ersättning av kostnader för gränsöverskridande hälsovård till patienten I direktivets tredje kapitel (artiklarna 7-9) regleras ersättningen för kostnader för gränsöverskridande hälso- och sjukvård, det eventuella systemet med förhandstillstånd och de administrativa förfarandena som gäller gränsöverskridande hälso- och sjukvård. Enligt direktivet fastställs ersättningen alltid i enlighet med försäkringsstatens ersättningsregler. Enligt direktivet betalar patienten själv samtliga vårdkostnader och får i efterhand ersättning från försäkringsmedlemsstaten. Enligt direktivet ska kostnaderna för gränsöverskridande hälso- och sjukvård ersättas eller direkt utbetalas av försäkringsmedlemsstaten, upp till den kostnadsnivå som försäkringsmedlemsstaten skulle ha ersatt, om denna hälso- och sjukvård hade tillhandahållits på dess territorium, dock så att de faktiska kostnaderna för den mottagna vården överskrids. Förutsättningen för att få ersättning är att vården ska höra till de förmåner som erbjuds i försäkringsmedlemsstatens lagstiftning och patienten har rätt till. Dessutom konstateras det att försäkringsmedlemsstaten fastställer för vilken hälso- och sjukvård en försäkrad person har rätt att få ersättning för kostnader och nivån på ersättningen av dessa kostnader, oberoende av var hälsooch sjukvården tillhandahålls. Medlemsstaten får besluta huruvida den ersätter samtliga faktiska kostnader som kan åsamkas patienten, även om dessa överskrider de kostnader som ersätts för vård som tillhandahållits i försäkringsmedlemsstaten. Likaså får försäkringsmedlemsstaten besuta att ersätta andra kostnader som anknyter till hälso- och sjukvården, till exempel rese- och inkvarteringskostnader. Ersättningsprinciperna ska dock vara likvärdiga inom staten och i fråga om gränsöverskridande hälso- och sjukvård. 2.2.4. Hälso- och sjukvård som kräver förhandstillstånd Artikel 8 i direktivet innehåller bestämmelser om möjligheten att kräva ett förhandstillstånd för att söka gränsöverskridande vård. Enligt direktivet krävs det i princip inget förhandstillstånd för en ersättning av kostnader för gränsöverskridande vård. Systemet med förhandstillstånd är avsett som en noggrant avgränsad möjlighet för försäkringsstaten att begränsa kostnadsersättningarna. Systemet för förhandstillstånd, inbegripet kriterierna och tillämpningen av dessa kriterier, och enskilda beslut om att ge avslag på förhandstillstånd ska begränsas till vad som är nödvändigt och

16(93) proportionellt i förhållande till det mål som ska uppnås, och får inte leda till godtycklig diskriminering eller utgöra ett oberättigat hinder för den fria rörligheten för patienter. Förhandstillstånd kan förutsättas då det är fråga om vård som kräver planering för att garantera tillräcklig tillgång eller för att kontrollera kostnaderna och innebär att patienten i fråga läggs in på sjukhus minst en natt eller kräver högt specialiserad och kostnadsintensiv medicinsk infrastruktur eller utrustning. Medlemsstaterna ska till Europeiska kommissionen anmäla inom vilka hälso- och sjukvårdsområden det på grund av planeringskraven krävs att systemet med förhandstillstånd tillämpas. Oavsett det ovan nämnda kan ett förhandstillstånd dessutom krävas för hälso- och sjukvård som medför behandlingar som utgör en särskild risk för patienten eller befolkningen eller som tillhandahålls av en vårdgivare som, utifrån en bedömning i varje enskilt fall, kan ge upphov till allvarliga och specifika farhågor med avseende på vårdens kvalitet och säkerhet. Kriteriet som gäller vårdgivaren tillämpas inte då det är fråga om vård på vilken unionslagstiftning om vårdkvalitet och -säkerhet tillämpas. Om villkoren för beviljande av förhandstillstånd enligt EU-förordningen 883/04 uppfylls då en patient ansöker om förhandstillstånd, ska förhandstillstånd beviljas i enlighet med förordningen såvida inte patienten begär något annat. Försäkringsmedlemsstaten får inte neka förhandstillstånd om patienten har rätt att få den hälsooch sjukvård det rör sig om i sin försäkringsmedlemsstat och när denna hälso- och sjukvård inte kan tillhandahållas på medlemsstatens territorium inom en tid som är medicinskt försvarbar, efter en objektiv bedömning av patientens hälsotillstånd, sjukdomshistoria, sjukdomens sannolika förlopp, smärta och/eller typ av funktionshinder vid den tidpunkt då patienten lämnar in eller förnyar en tillståndsansökan. Försäkringsmedlemsstaten får neka direktivets förhandstillstånd om det med rimlig säkerhet kan antas att patientens säkerhet väsentligt kommer att äventyras eller att allmänheten kommer att utsättas för en allvarlig säkerhetsrisk eller att vården tillhandahålls av en vårdgivare som väcker allvarliga och specifika farhågor i fråga om vårdens kvalitet och patientens säkerhet. Som ett fjärde separat kriterium för att neka tillstånd nämns i direktivet en situation där den aktuella hälso- och sjukvården kan tillhandahållas på medlemsstatens territorium inom en tid som är medicinskt försvarbar, med hänsyn till varje patients aktuella hälsotillstånd och sjukdomens sannolika förlopp. Enligt artikel 9 ska de beslut om anlitande av gränsöverskridande hälso- och sjukvård och ersättning av kostnader motiveras på behörigt sätt. Besluten ska kunna överklagas samt beslutet göras stridigt i ett domstolsförfarande.

17(93) 2.2.5. Medlemsstaternas samarbete inom hälso- och sjukvårdsområdet Fjärde kapitlet i direktivet (artiklarna 10 15) innehåller föreskrifter om medlemsstaternas hälsooch sjukvårdssamarbete. I artikel 10 åläggs medlemsstaterna en förpliktelse att bistå varandra i den utsträckning som krävs för att verkställa detta direktiv. Den behandlande medlemsstaten ska se till att information om legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal som finns förtecknad i register på begäran görs tillgänglig för myndigheterna i andra medlemsstater. Informationsutbytet ska ske via informationssystemet för den inre marknaden (IMI). Artikel 11 i direktivet innehåller bestämmelser om ömsesidigt erkännande av recept som utfärdas i en annan medlemsstat. Enligt artikeln ska ett recept som har utfärdats i en annan medlemsstat kunna expedieras i de medlemsstater där det aktuella läkemedlet har ett försäljningstillstånd. Begränsningar förbjuds, såvida det inte är nödvändigt och proportionellt för att skydda människors hälsa, eller grundat på legitima och berättigade tvivel angående ett enskilt recepts äkthet, innehåll eller begriplighet. En apoteksanställd har dock rätt att i enlighet med nationella bestämmelser neka att lämna ut ett läkemedel som ordinerats i en annan medlemsstat. Erkännande av recept ska inte tillämpas på läkemedel som endast lämnas ut på speciellt läkarrecept i enlighet med direktiv 2001/83/EG. Europeiska kommissionen utfärdade den 22 december verkställighetsdirektivet 2012/52/EU om åtgärder för att underlätta erkännandet av recept som utfärdats i en annan medlemsstat. Verkställighetsdirektivet innehåller den icke-uttömmande förteckning som avses i artikel 11(2) i patientdirektivet över de uppgifter som gränsöverskridande recept ska innehålla för att hälso- och sjukvårdspersonal ska kunna konstatera receptets äkthet och huruvida receptet har utfärdats av en legitimerad person inom hälso- och skjukvård. Dessutom utfärdar kommissionen riktlinjer till stöd för medlemsstaterna när de utvecklar de elektroniska receptens kompatibilitet och vidtar åtgärder för att se till att läkemedel kan identifieras korrekt och att informationen till patienterna är begriplig. I artikel 12 regleras utvecklingen av europeiska referensnätverk i syfte att garantera att en högklassig och kostnadseffektiv vård tillhandahålls patienter vars sjukdom kräver särskild centralisering av resurser och kompetens, distribuera information och erbjuda utbildning för hälso- och sjukvårdspersonal, sprida riktvärden för kvalitet och säkerhet samt utveckla och sprida god praxis. Förutom att nätverken kan verka som vårdgivare kan de också fungera som kontaktpunkt för medicinsk utbildning och forskning, informationsspridning och utvärdering. Referensnätverken förväntas bidra med hjälp i synnerhet då det gäller personer som lider av sällsynta sjukdomar. Det är frivilligt att delta i nätverken.

18(93) Artikel 13 innehåller bestämmelser om kommisionens åtgärder i syfte att utveckla diagnos- och behandlingskapaciteten för att i denna fråga stödja det frivilliga samarbetet mellan medlemsstaterna. Artikel 14 innehåller bestämmelser om nätverket för elektroniska hälso- och sjukvårdstjänster som förenar de nationella myndigheterna som svarar för de elektroniska hälso- och sjukvårdstjänsterna samt om nätverkets mål och uppgifter. Det frivilliga nätverket fortsätter det redan etablerade samarbetet mellan medlemsstaterna i frågor som gäller e-hälsa. Artikel 15 reglerar samarbetet om utvärdering av medicinsk teknik och innehåller regler om det frivilliga samarbetsnätverket, nätverkets uppgifter och unionsfinansieringen som beviljas nätverket. De åtgärder som gäller nätverksbildning, -administration och -verksamhet samt arrangemangen för att bevilja stöd och stödbeloppet fastställs i ett kommittéförfarande. 2.2.6. Övriga bestämmelser Femte kapitlet i direktivet innehåller sedvanliga bestämmelser om verkställighet och avslutande som gäller kommittéförfarandet (artikel 16), utövande av delegering (artikel 17), återkallande av delegering (artikel 18), invändning mot delegerade akter (artikel 19), rapporter (artikel 20) och tidsfrist för nationellt införlivande (artikel 21) och direktivets ikraftträdande (artikel 22). Medlemsstaterna ska sätta i kraft de lagar, författningar och administrativa bestämmelser som är nödvändiga för att följa detta direktiv senast den 25 oktober 2013.

19(93) 3. NULÄGE Gränsöverskridande hälso- och sjukvårdssituationer uppkommer då en person som bor eller är sjukförsäkrad i Finland akut insjuknar utomlands, tillfälligt uppehåller sig utomlands eller permanent bosätter sig utomlands eller söker hälso- och sjukvårdstjänster utomlands. Motsvarande situationer uppstår dessutom då en person som bor i eller är sjukförsäkrad i en annan medlemsstatstat behöver, köper eller önskar anlita hälso- och sjukvårdstjänster i Finland. I gränsöverskridande hälso- och sjukvårdssituationer är det fråga om en persons rätt att anlita hälso- och sjukvårdstjänster och få vård i en annan stat samt om kostnaden som betalas för vården och ersättningen för kostnaderna. Det är fråga om såväl fakturering och betalning av vårdkostnader mellan Finland och en annan stat som statens, kommunernas och sjukförsäkringsfondens kostnader och administationen av dessa i Finland. Den gränsöverskridande hälso- och sjukvården regleras i EU-lagstiftningen och överenskommelserna om social trygghet. I 2 kap. 6 i sjukförsäkringslagen (1224/2004) regleras i dag ersättningen för kostnader till följd av vård som har tillhandahållits utomlands. Sjukvård som tillhandahållits i andra EU- och EES-stater och Schweiz ersätts enligt vissa förutsättningar och samma grunder som vård som har tillhandahållits i Finland och högst till det belopp som ersättningen för motsvarande vård i Finland med stöd av sjukförsäkringslagen hade uppgått till. Patientens rätt att få tillstånd till behörig vård utanför bosättningsmedlemsstaten regleras i artikel 20 i EU-förordningen 883/04. Behandlingen av förhandstillståndet i enlighet med denna EUförordning regleras i 14 i lagen om tillämpning av Europeiska unionens lagstiftning om samordning av de sociala trygghetssystemen (352/2010, nedan EESSI-lagen) och i 56 i hälso- och sjukvårdslagen (1326/2010). Till Folkpensionsanstalten ska sjukvårdsdistriktet lämna ett bindande utlåtande om att de förutsättningar för beviljande som avses i EU-förordningen 883/04 uppfylls. Folkpensionsanstalten beviljar patienten tillstånd, om sjukvårdsdistriktet bifaller detta. Enligt sjukförsäkringslagen (15 kap. 16 a ) kan sjukvårdsdistrikten, kommunerna och samkommunerna få ersättning för vårdkostnader då en person fått vård inom den offentliga hälso- och sjukvården enligt EU-förordningen 883/04 eller överenskommelsen om social trygghet. 3.1. Den offentliga hälso- och sjukvården Med stöd av folkhälsolagen, lagen om specialiserad sjukvård och hälso- och sjukvårdslagen ska kommunen ordna de nödvändiga hälso- och sjukvårdstjänsterna för kommuninvånarna. Dessutom ska kommunen se till att kommuninvånarna får den specialiserade sjukvård de behöver. Oavsett bostadsort ska patienten ges akut sjukvård. Med akut vård avses omedelbar bedömning och vård som krävs på grund av akut insjuknande, skada, försvårad långvarig sjukdom eller nedsatt funktionsförmåga och som inte kan skjutas upp utan att sjukdomen eller skadan förvärras.

20(93) I Finland är det allmänna enligt lag förpliktat att producera hälso- och sjukvårdstjänster. Kommunerna och samkommunerna svarar i första hand för organiseringen av hälso- och sjukvården. I den nuvarande lagstiftningen om hälso- och sjukvården kan de bestämmeler särskiljas som gäller skyldigheten att organisera tjänsterna och producera dessa, innehållet i hälsooch sjukvården, hälso- och sjukvårdspesonalens verksamhet samt patientens ställning och rättigheter. Den kommunala hälso- och sjukvården kompletteras av den lagstadgade sjukförsäkringen som delvis ersätter de kostnader som uppkommer då den privata hälso- och sjukvården anlitas, öppenvårdens läkemedelskostnader samt resekostnader. 3.1.1. Grundlagens bestämmelser och hälso- och sjukvården I 19 1 mom. i grundlagen tryggas rätten till grundläggande försörjning och omsorg. I bestämmelsen avser omsorg social- och hälsovårdstjänster. I 19 3 mom. i grundlagen regleras för det allmänna en förpliktelse att för var och en trygga tillräckliga social- och hälsovårdstjänster och främja befolkningens hälsa. I grundlagen kompletteras 19 3 mom. av speciallagstiftningen för hälso- och sjukvården, till exempel bestämmelserna om kommunernas allmänna skyldighet att organisera tjänsterna i folkhälsolagen och lagen om den specialiserade sjukvården. I 22 i grundlagen förpliktas det allmänna att se till att de grundläggande fri- och rättigheterna och de mänskliga rättigheterna tillgodoses. Med det allmänna avses här staten och kommunerna. Genom speciallagstiftning förpliktas kommunerna att ordna hälso- och sjukvården för sina invånare och i vissa fall för samtliga som vistas i kommunen. Det allmänna ska aktivt skapa faktiska förutsättningar för att de grundläggande fri- och rättigheterna uppfylls. Staten ska genom legislativa åtgärder och beviljande av resurser samt behörig finansiering och organisering av verksamheten i kommunerna se till att var och en tryggas tillräckliga hälso- och sjukvårdstjänster. Den finansiering och de resurser som verksamheten kräver tillgodoses huvudsakligen genom statsandelar som staten beviljar kommunerna och kommunernas beskattningsrätt. De övriga bestämmelserna om de grundläggande fri- och rättigheterna styr i sin tur det sätt på vilket skyldigheten att trygga hälso- och sjukvårdstjänsterna uppfylls. De bestämmelser i grundlagen som i synnerhet också gäller hälso- och sjukvårdstjänsterna omfattar till exempel jämställdhet och förbud mot diskriminering (6 ), rätt till liv och personlig integritet och trygghet (7 ), skydd för privatlivet (10 ), religions- och samvetsfrihet (11 ), upptagningsoffentlighet (12 ), rätt att ta del i beslutprocesser som gäller en själv (14.3 ) samt rätt till eget språk (17 ). Enligt 121 i grundlagen har kommunerna självstyrelse. De uppgifter och skyldigheter som åläggs kommunerna ska regleras i lag för att de grundläggande fri- och rättigheterna ska uppfyllas. Självstyrelsen är avsedd att skydda också kommunernas rätt att fatta beslut om sin egen ekonomi. I 121 3 mom. tas beskattningsrätten uttryckligen upp som en beståndsdel i den kommunala självstyrelsen. Då kommunerna åläggs nya uppgifter ska man samtidigt se till att kommunerna har faktiska förutsättningar att klara av dessa. Genom statsandelssystemet deltar staten i de kostnader som uppstår för kommunerna då tjänsterna ordnas.

21(93) 3.1.2. Patientens rätt till vård Patientens rätt och möjlighet att få behövlig hälso- och sjukvård fastställs enligt flera olika lagar. De centrala bestämmelserna finns i lagen om patientens ställning och rättigheter (785/1992), nedan patientlagen, och hälso- och sjukvårdslagen (1326/2010). Ytterligare bestämmelser finns i mentalvårdslagen, lagen om missbrukarvård och lagen om smittsamma sjukdomar. Enligt patientlagen har alla stadigvarande bosatta personer i Finland utan diskriminering rätt till den hälso- och sjukvård som hälsotillståndet kräver inom gränserna för de resusrser som från fall till fall står till hälso- och sjukvårdens förfogande. De resurser och tjänster som står till hälso- och sjukvårdens förfogande bestäms i hög grad enligt hälso- och sjukvårdslagen och förordningar som utfärdats med stöd av denna samt resten av den ovan nämnda lagstiftningen. Enligt 24 i hälso- och sjukvårdslagen ska kommunen ordna sjukvårdstjänster för invånarna inom sitt område. Sjukvården ska genomföras enligt patientens medicinska eller odontologiska behov och de grunder för enhetlig vård som står till förfogande. För genomförandet av vård och rehabilitering ska en vård- och rehabiliteringsplan vid behov utarbetas enligt reglerna i 4 a i patientlagen. Om en patient tas in för vård, ska detta grunda sig på en bedömning av vårdbehovet som gjorts av en yrkesperson inom hälso- och sjukvården. Akut vård ska ges inom den tid som behandlingen av sjukdomen eller skadan kräver, vid behov omedelbart. Inom den kommunala hälso- och sjukvården ska 24-timmars jour ordnas för att klara av detta. Om vårdbehovet inte är akut, ska bedömningen av vårdbehovet göras inom tre dagar räknat från den dag då patienten kontaktade hälsovårdscentralen. Enligt bedömningen ska den nödvändiga vården ordnas inom en tid som är skälig med hänsyn till patientens hälsotillstånd och den förväntade sjukdomsutvecklingen, dock inom tre månader räknat från den dag då vårdbehovet bedömdes. Denna maximitid på tre månader får överskridas inom oral hälso- och sjukvård och inom specialsjukvård som ges i samband med primärvården med högst tre månader, om vården av medicinska, vård- eller andra motsvarande orsaker kan uppskjutas utan att patientens hälsotillstånd äventyras. Om man inom primärvården anser att patienten behöver specialiserade sjukvårdstjänster, ska patienten få en remiss till den specialiserade sjukvården där en bedömning av vårdbehovet ska ordnas inom tre veckor räknat från den dag då remissen inkommit. Utifrån bedömningen av vårdbehovet ska den vård och rådgivning som konstaterats vara medicinskt, odontologiskt eller hälsovetenskapligt nödvändig ordnas och påbörjas inom en tid som är skälig med tanke på hur akut vården som ska inledas är, dock inom sex månader räknat från den dag då vårdbehovet konstaterades Enligt det ovan nämnda grundar sig patientens behov av vård och den vård som ordnas på basis av detta på hälso- och sjukvårdspersonalens bedömning. Om man vid bedömningen kommer fram till att det finns ett behov av vård, ska en undersöknings- och vårdplan vid behov sammanställas.