Ansökan om regionalt bidrag till företagsutveckling (SFS 2000:283) Insändes till: Länsstyrelsen Gävleborg 801 70 Gävle Företagets fullständiga namn Organisationsnr. Adress Postnr Postadress Kontaktperson Telefonnr. Mobilnr. Hemsida E-post Kommun Församling Verksamhetsort Verksamhet Branschkod (se skattsedel) Plusgiro, bankgiro eller bankkonto CFAR-nr SCB tel.019-176240 Bank Telefonnr./Mobilnr. Kontaktperson Clearnr. Adress Postnr. Postadress E-post Revisions/bokföringsbyrå Telefonnr./Mobilnr. Kontaktperson Adress Postnr. Postadress E-post FÖRETAGETS ÄGANDERÄTTS KONCERNFÖRHÅLLANDE Ägare Person-/org.nr. Ägararandel i %
INVESTERINGSPLAN (Exkl moms) FINANSIERINGSPLAN Byggnader/anläggningar Bil Kr Egen kapitalinsats Kr Marknadsföring Banklån Maskiner/inventarier Investeringsbidrag Produktutveckling Konsultcheck Externa konsulttjänster Mikrostöd Övrigt Samverkansprojekt Almi (Ange kontaktperson) Annan finansiering (t.ex. avbet.köp) S:a investeringskostnad S:a finansiering Dessa summor skall överensstämma Nuvarande antal sysselsatta män omräknat till årsarbetskrafter kvinnor varav personer med utländsk bakgrund män kvinnor Beräknad ökning av antal sysselsatta män med anledning av sökt stöd kvinnor omräknat till årsarbetskrafter varav personer med utländsk bakgrund män kvinnor Har stöd från Länsstyrelsen erhållits tidigare? Nej Ja, följande år... Har annat statligt stöd erhållits under de senaste tre åren? Nej Ja, följande år... Kommentarer
INTERNATIONALISERING Har företaget kunder/kontakter utanför landet? Ja Nej Kort beskrivning ÖVRIGA UPPLYSNINGAR Stödet är ett sk. försumbart stöd, den totala summan av försumbara stöd får uppgå till max 1.200.000 kr under en treårsperiod. Statliga stöd lämnas inte till åtgärd som utan Länsstyrelsens medgivande påbörjats innan ärendet avgjorts. Undertecknad intygar att inlämnade uppgifter är riktiga och fullständiga Datum Ort Underskrift (firmatecknare) Namnförtydligande Länsstyrelsens noteringar Kontroll hos kronofogdemyndigheten Datum Sign. Tjänsteanteckningar
Bilaga Hållbar tillväxt Ansökan om regionala företagsstöd Enligt förordningen ska länsstyrelserna och Tillväxtverket främja en hållbar tillväxt i stödföretagen. Det finns potential för hållbar tillväxt när företagen tar tillvara ekonomiska, miljömässiga och mänskliga resurser. Hållbar tillväxt ingår således som en del i handläggningen och uppföljningen av företagsstöden. Av den anledningen har blanketten för ansökan om företagsstöd kompletteras med denna del. Hållbar tillväxt Hållbar tillväxt innebär att beakta ekonomiska, miljömässiga och sociala konsekvenser i ett längre tidsperspektiv. För en långsiktigt hållbar tillväxt i företaget måste samtliga dimensioner vägas in i verksamheten. Ekonomiskt ansvarstagande handlar om att driva verksamheten på ett lönsamt sätt som tryggar företagets framtid. Miljömässigt ansvarstagande innebär att driva verksamhet på ett sätt som minimerar påverkan på mark, vatten, luft eller människors och djurs hälsa på ett negativt sätt. Råvaror som kan återvinnas, förnyelsebara energikällor och effektiva miljövänliga transporter väljs. Miljömålen är vägledande för den ekologiska hållbarheten. Socialt ansvarstagande innebär bland annat att ta hänsyn till mångfald, jämställdhet och arbetsvillkor. Detta gäller såväl anställda som underleverantörer, affärspartners och konsumenter. Man arbetar med mångfald vad gäller anställdas kön, ålder och etnicitet liksom när det gäller funktionshinder och långtidsarbetslöshet. Miljö Beskriv allmänt hur miljöarbetet bedrivs i ert företag och hur investeringen påverkar det arbetet (till exempel när det gäller miljöcertifiering, energiförbrukning, transportbehov, användning av fossila bränslen vs förnyelsebar energi, källsortering och utsläppskällor) Socialt Beskriv på ett enkelt sätt hur arbetet med jämställdhet och integration bedrivs i företaget (lika rättigheter, skyldigheter och möjligheter oavsett kön, etniskt ursprung, religion, ålder, sexuell läggning eller funktionshinder.) Beskriv även hur ni arbetar med till exempel arbetsmiljön och förebyggande hälsovård. Före investeringen Efter investeringen Energiförbrukning (totalt) kwh kwh Förnyelsebar energikälla (andel av total energi) (T ex vindkraft, vattenkraft, solenergi, vågkraft och andra förnyelsebara bränslen) Ca % Ca % Materialåtervinning (av totalt förbrukat material) Ca % Ca % Andel anställda med utländsk bakgrund enligt uppgiftslämnarens kännedom (andel av totala antalet årsarbetskrafter som är utrikes födda eller födda i Sverige men där båda föräldrarna är utrikes födda.) Kvinnor Män Kvinnor Män % % % % Bedriver företaget anmälnings- eller tillståndspliktig verksamhet? Ja Nej Har företaget gjort sådan anmälan alternativt erhållit tillstånd? Ja Nej Finns jämställdhetsplan? (lagkrav om fler än 25 anställda) Ja Nej Arbetar företaget aktivt för etnisk mångfald vid nyanställningar? Arbetar företaget aktivt för jämställdhet? Arbetar företaget aktivt vad gäller åldersfördelning? I hög grad I viss grad I liten grad Inte alls 1 (1)
Version 110503 Anvisningar till blanketten Förhoppningsvis ska blanketten vara mycket självinstruerande med exempel på saker som kan ingå. Det är inte tänkt att alla sakerna måste ingå, utan det är bara exempel. Det kan också vara andra saker som är viktiga för just ditt företag och då ska du naturligtvis skriva om just det. Beskriv hur din investering gör en skillnad för att stimulera till en hållbar tillväxt. Förbättras lönsamheten genom effektivare resursanvändning och minskas samtidigt utsläppen eller gynnas dessutom lokala leverantörer? Om verksamheten varit inblandad i en dispyt angående miljö och samhällsfrågor bör en beskrivning av hur dessa dispyter hanterats och lösts bifogas ansökan. Energiförbrukning (totalt) Här anges företagets totala energiförbrukning och den beräknade energiförbrukningen efter investeringen. Det är rimligt i flera fall att energiförbrukningen total ökar, men däremot inte energiförbrukningen per producerad enhet. Förnyelsebar energikälla (andel av total energi) Andel av den totala energi som kommer från förnyelsebara källor exempelvis vindkraft, vattenkraft, solenergi, vågkraft och andra förnyelsebara bränslen. Materialåtervinning (av totalt förbrukat material) Gör en uppskattning av materialåtervinningen före och efter investeringen i förhållande till totalt förbrukat material. Andel anställda med utländsk bakgrund Här anges andel av totala antalet årsarbetskrafter som är utrikes födda eller födda i Sverige men där båda föräldrarna är utrikes födda. Här anges det som du känner till och behöver inte verifieras exakt. Arbetar företaget aktivt för etnisk mångfald vid nyanställningar? Arbetar företaget aktivt för jämställdhet? Arbetar företaget aktivt vad gäller åldersfördelning? Att jobba aktivt med etnisk mångfald, jämställdhet och åldersfördelning kan till exempel innebära att företaget ser vinningen i att ha en arbetskraft med blandat ursprung, kön och ålder. Att det skapar en mer dynamisk arbetsplats och att det på så vis kan skapa ett ekonomiskt starkare företag. Det kan också innebära att när företaget ska in på en ny marknad kan det vara en fördel att ha en anställd från det området i företaget. Om ni inte arbetar aktivt med frågorna så är det bra om ni skriver varför. Om du har frågor avseende blanketten vänligen kontakta den som du söker stöd hos det vill säga aktuell länsstyrelse, regionförbund eller Tillväxtverket. 1 (1)
Regionalt bidrag till företagsutveckling För att kunna behandla Er ansökan måste förkryssade bilagor insändas. Affärsplan/Beskrivning av verksamheten, kortfattad historik samt ägarens/ägarnas bakgrund, ägande- och koncernförhållande, produkter, kunder, konkurrenter, marknadsföring, produktutveckling m m Syfte med investeringen. Bilaga Hållbar tillväxt. Giltigt registreringsbevis från Bolagsverket och Skattemyndigheten Årsredovisning och revisionsberättelse för det senaste året. Även för närstående företag och i förekommande fall koncernredovisning. Resultatprognos för innevarande år. Resultat- och likviditetsbudget för de närmaste 12 månaderna. Kostnadssammanställning för sökta investeringar. Byggnader ange fastighetsbeteckning samt ägare. Bygglov samt byggnadsritningar ska insändas i förekommande fall. Maskiner, vid köp av begagnade maskiner/inventarier måste intyg om att det tidigare inte utgått stöd bifogas. Vid avbetalningsköp ska kontrakt samt överlåtelsehandling insändas. Kostnadssammanställning konsultcheck. Syfte med konsultinsatsen, kostnad samt uppgifter om konsulten. Kostnadssammanställning samverkansprojekt. Beskrivning av projektet, kostnad, gemensamt avtal som bl a ska innehålla vem som tar på sig samordningsansvaret. Förkryssade bilagor ska insändas av alla företag som deltar i projektet Bankgiro eller plusgirokonto CFARnr (arbetsställenr), ring Statistiska Centralbyrån tel 019-17 62 40. Miljötillstånd, i förekommande fall Om sökt belopp överstiger 500.000 kr måste av Nutek godkänd kontrollant utses. Om sökt belopp överstiger 400.000 kr ange förslag på borgensmän. 2011-09-02