Projektrapport Bättre vård Mindre tvång Team 39 PIVA Psykiatriska kliniken Kristianstad Syfte med deltagandet i Genombrott Förbättra den psykiatriska heldygnsvården med fokus på tvångsvård och tvångsåtgärder Teammedlemmar Stf Enhetschef Rosita Adelsbo kontakperson Rosita.Adelsbo@skane.se Skötare Lars Ceimertz Skötare Carina Hermansson Sjuksköterska Kristina Jältborn Skötare Linda Kindberg Överläkare Mariana Oxenstierna Projektets övergripande mål 1. Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder 2. Att förbättra patienternas upplevelse av tvångsåtgärder 3. Att utveckla kunskapen och förbättra kvaliteten vid användandet av tvångsåtgärder Sammanfattning På PIVA i Kristianstad vårdas akut sjuka patienter och många av dem vårdas enligt LPT. En brist på reflektion och uppföljning i samband med tvångsåtgärder upptäcktes och en kvalitetshöjning på området kändes angeläget. Vårdplaner och omvårdnadsplaner saknades ofta. Huvudmålet var att erbjuda alla patienter en individuellt anpassad tvångsvård som byggde på vår gemensamma värdegrund. Delmål var bland annat att alla patienter skulle ha en vårdplan inom 24 timmar och strukturerade samtal efter tvångsåtgärd skulle genomföras. Under projektets gång har man genom mätningar sett att antalet skrivna vårdplaner ökat. Strukturerade samtal efter tvångsåtgärd genomförs och dokumenteras. Resultatet visar att vi fortfarande saknar skrivna omvårdnadsdiagnoser, vilket delvis beror på att mätningarna gjorts på en akutavdelning och en del patienter skrivs ut tidigare än inom 48 timmar. Patienterna har varit delaktiga på så vis att deras åsikter tagits tillvara genom en enkät som lämnats vid utskrivning samt genom de strukturerade samtalen. Vi har ännu inte nått målet att 100% av patienterna ska ha en vårdplan men arbetet med uppföljning och mätning fortsätter. Teamet fortsätter även arbetet genom att ingå i ett genombrottsprojekt på regional nivå. 1
Bakgrund PIVA i Kristianstad har ett upptagningsområde som innefattar 8 kommuner. I vårt upptagningsområde bor ca 200 000 människor. Personalen som arbetar där sköter även akutmottagningen. På avdelningen vårdas akut sjuka patienter. Några endast något dygn för att sedan överflyttas till annan avdelning och andra vårdas klart på avdelningen, då PIVA är den avdelning som tar de patienter som är mer vårdkrävande. Med vårdkrävande menas i detta fall patienter som av någon anledning kan vara svåra att hantera på allmänvårdsavdelning då de t.ex är utagerande eller aggressiva. På PIVA kommer man ofta i kontakt med tvångsvårdade patienter, vilket även innebär att tvångsåtgärder förekommer. Vi upptäckte en brist på reflektion och uppföljning i samband med tvångsåtgärder och önskade en kvalitetshöjning på området. Det kändes angeläget att patienterna fick rätt anpassad information samt att öka graden av delaktighet i den egna vården. Vi behövde bli bättre på omhändertagande och uppföljning efter tvångsåtgärd samt arbeta med reflektion kring tvångsåtgärderna. Vad hände och varför? Hur hanterades situationen? Vad grundades besluten på? Vad blev bra och mindre bra? Hur kunde vi handlat annorlunda? Vi såg även brister i antalet upprättade vårdplaner och omvårdnadsplaner och en patientenkät hade visat att flertalet patienter inte visste att de hade en vårdplan. Ambitionen var en tvångsvård med respekt för individen och ett ständigt reflekterande sinnelag kring hur vi på bästa sätt skulle ta hand om patienterna. På avdelningen pågick/pågår ett aktivt utvecklingsarbete med bland annat LEAN, värdegrundsarbete och TERMA utbildning (terapeutiskt möte med aggression enligt Bergen modellen) och det kändes angeläget att sammanföra dessa så att vi fick en röd tråd i arbetet. Valet av team medlemmar grundades på att ha en person med ledarmandat, en medicinskt ansvarig och övriga medlemmar som representerade de olika projekten som nämnts ovan samt att de skulle representera de olika yrkeskategorierna. Mål HUVUDMÅL: Att erbjuda alla patienter en individuellt anpassad tvångsvård som bygger på vår gemensamma värdegrund (respektive delaktighet och professionellt förhållningssätt). Mätbara delmål-åtgärder: Att alla patienter(100%) som vårdas enligt LPT skall känna sig mer delaktiga i den planering och vård som ges. Att minska de negativa erfarenheterna många patienter känner då de vårdas enligt LPT och eventuellt har utsatts för tvångsåtgärder under vårdtillfället. Alla (100%) patienter skall ha en vårdplan inom 0-24 tmmar. Alla tvångsåtgärder skall vara rätt registrerade. Använda anhöriga som en resurs. Skriva omvårdnadsplan inom 0-48 timmar som är individuellt anpassad och där patienten själv är delaktig i upprättandet. 2
Kontinuerlig individuellt anpassad information till patienten om vad som händer och beslutas. Implementera eftersamtal som ett forum för patienten att kunna samtala om upplevelsen av eventuella tvångsåtgärder (ett samtal 1-7 dagar efter tvångsåtgärd). Patientenkät i samband med utskrivning. Förändringar som testats Alla patienter som vårdas enligt LPT skall känna sig mer delaktiga i den planering och vård som ges. Förändring: Patientenkät/strukturerade samtal samt delaktighet i upprättande av omvårdnadsplan. Erbjudande om att få sin vårdplan utskriven. Minska de negativa erfarenheter patienterna känner då de vårdas enligt LPT och ev. utsatts för tvångsåtgärder. Förändring: Uppföljning av tvångsåtgärd genom strukturerade samtal/enkäter/daglig strukturerad reflektion för omvårdnadspersonal. TERMA utbildning för all personal. Minsta möjliga tvång genom att börja med fixering en punkt istället för fem punkter. Alla (100%) patienter skall ha en vårdplan inom 0-24 tmmar. Förändring: PDSA mätning av vårdplan. Kontinuerlig information och återkoppling på läkarmöten och förbättringsmöten. Alla tvångsåtgärder skall vara rätt registrerade. Förändring: Ny blankett och rutiner för registreringar av KVÅ koder. Använda anhöriga som en resurs. Förändring: En punkt på flödesschemat. Ännu inte mätt. Skriva omvårdnadsplan inom 0-48 timmar som är individuellt anpassad och där patienten själv är delaktig i upprättandet. Förändring: Mätningar på antal upprättade omvårdnadsdiagnoser har gjorts. Relaterande processkartläggningar av sjuksköterskors/skötares/patients dag för att identifiera tidsutrymme. Kontinuerlig individuellt anpassad information till patienten om vad som händer och beslutas. Förändring: Processkartläggning av patientens vårdtid som resulterat i flödesschema. Flödesschemat innehåller allt som ska hända för patienten från inskrivning till utskrivning. Informationen är en del. Obligatorisk LPT utbildning för all omvårdnadspersonal. Utbildningen skall ge större trygghet och bättre möjlighet till att ge bra anpassad information. Implementera eftersamtal som ett forum för patienten att kunna samtala om upplevelsen av eventuella tvångsåtgärder (ett samtal 1-7 dagar efter tvångsåtgärd). Förändring: PDSA strukturerade uppföljningssamtal efter utförd tvångsåtgärd. 3
Patientenkät i samband med utskrivning. Förändring: Alla patienter oavsett vårdform får patientenkät vid utskrivning. Enkäten sätts på baksidan av persedellista (patientens tillhörigheter) för att den inte ska glömmas. Resultat Januari 2011 7 6 Antal tvångsåtgärder 5 4 3 2 1 Bältesläggning 0 Avskiljning Förmiddag assbyte förmiddag/eftermiddag Eftermiddag Passbyte eftermiddag/natt Natt Passbyte natt/förmiddag Totalt Tvångsinjektioner April 2011 Antal tvångsåtgärder 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Bältesläggning Avskiljning Förmiddag Passbyte förmiddag/eftermiddag Eftermiddag Passbyte eftermiddag/natt Natt Passbyte natt/förmiddag Totalt Tvångsinjektioner 4
5
Diskussion Från mars månad har tvångsåtgärderna ökat. Då teamet tittar närmare på registreringarna kan man se att det är en patient som står för ökningen. Trots att det övergripande målet för projektet är att minska tvångsåtgärderna och insatser för att förebygga tvång genomförs ser vi ibland resultat som inte är helt önskvärda. Här får istället fokus ligga på att kvaliteten på de genomförda tvångsåtgärderna ska vara så hög som möjligt. Kvaliteten mäts bland annat genom enkäterna och samtalen som dokumenteras. En ökad medvetenhet kring vikten av en god vårdmiljö och den goda relationen mellan patienter och personal som man får i TERMA utbildningen borde på sikt visa sig som ökad kvalitet inom tvångsvården. En ökning av skrivna vårdplaner har skett vilket kan kopplas till ökad information till läkarna samt att omvårdnadspersonalen är mer noggranna med att få ett tydligt uppdrag för vården. En skriven vårdplan leder i sin tur till att det blir enklare att skriva omvårdnadsdiagnos. Trots detta visar resultatet att vi fortfarande saknar skrivna omvårdnadsdiagnoser, vilket delvis beror på att mätningarna gjorts på en akutavdelning och en del patienter skrivs ut tidigare än inom 48 timmar. För att hitta fler orsaker gjordes fiskben där man även såg anledningar som osäkerhet och upplevd tidsbrist. 6
Så här involverade vi patienter och deras närstående Patienter involverades genom att deras åsikter som framkom i samtal och enkäter togs tillvara och återkopplades till avdelningspersonalen och även låg till grund för vidare förändringar. Teamet hade från början planen att ta in patienter och närstående som kunde fungera som bollplank i förbättringsarbetet men detta visade sig vara svårare än man trott. Tillfrågade ville helt enkelt inte. En annan anledning kan vara att det ibland känns svårt att kontakta patienter som så stark är kopplade till den egna verksamheten och som man vårdar i skeden då patienten är akut sjuk, vilket från personalens sida kan medföra en stark koppling till just de episoderna. Tanken finns fortfarande kvar och planen är att använda sig av en resursgrupp av patienter/anhöriga som inte direkt kan kopplas till den egna verksamheten. Sammanfattning av projekt tiden så här långt Mätning av antalet tvångsåtgärder sammanställs månadsvis. I nuläget har vi förbättrat antalet skrivna vårdplaner men vi har inte nått målet 100%. Vi ser även att patienterna i låg utsträckning blir erbjudna att få sin vårdplan utskriven. Vi arbetar vidare med mätningar, information och återkoppling till läkare samt på förbättringsmöten varje vecka. Vi arbetar även vidare med mätningar och genomförande av antalet skrivna omvårdnadsplaner. Fiskben och processkartläggning av en vanlig dag har gjorts för att se om argumentet vi har inte tid kan lösas genom att vi kartlägger när tiden finns. Ett nytt system för registrering av KVÅ-kåder har nyligen inletts och kommer att följas upp månadsvis. TERMA utbildning genomförs för att bygga upp och vidmakthålla en kultur och vårdmiljö som värnar om den goda vardagliga relationen mellan personal och patient. Strukturerade samtal efter tvångsåtgärd görs och är uppskattat av patienterna. Det lämnas även ut enkät kring upplevelsen av vårdtiden till alla patienter oavsett vårdform i samband med utskrivning. Citaten som finns på samtalen och enkäterna används för förbättringar både på individ nivå och verksamhetsnivå. För att sammankoppla det hela med vårt värdegrundsarbete trycks små kort med dagens ord upp innehållande starka citat att tänka på. Dagens ord läser man efter rapport inför varje arbetspass, på så vis bär vi med oss tänkvärda uttryck från patienterna. En mall för strukturerad reflektion har framtagits där vi dagligen ställer oss frågor som vad gjorde vi bra, vad kunde vi gjort bättre och vad grundade vi besluten på? Vi kommer att arbeta vidare med delaktighet och gör detta i samarbete med inflytande samordnare samt genom dialogverkstad om inflytandearbete. En idé är att bilda en resursgrupp av patienter/anhöriga och ta hjälp av dem i våra förbättringsarbeten. Vi hoppas på detta sätt kunna landa i konkreta idéer hur vi tillsammans ska kunna utveckla verksamhetens öppenhet för patienter och närståendes resurser och medverkan. Individuellt anpassad information är också ett område som det kommer att läggas ytterligare fokus på. Ett av syftena med LPT-utbildningen för personalen är att man som personal skulle 7
kunna hålla samtal med patient och dennes anhöriga gällande LPT och på så sätt ge dem väl anpassad information och svara på deras frågor. Flödesschemat hjälper oss att inte missa något under vårdtiden. Under hösten kommer standardvårdplan för Risk för våld mot andra och Risk för suicid att implementeras samt mall för observationer av självdestruktiv handling och observationer vid extra vak med relaterade mätningar som följd. På så vis tänker vi oss en kvalitetssäkring av vården samt att det kanske på sikt kan påverka frekvensen av extra vak i positiv riktning. För att engagera medarbetarna har vi förbättringsmöten varje vecka. På dessa möten arbetar vi enligt work shops modell där alla deltagare aktiveras genom att vi tillsammans identifierar utvecklingsområden. Vi ställer fem varför frågor för att hitta orsaken till problem. På så sätt kan vi undvika att lägga tid på lösningar som kanske löser fel problem. Vi kommer även att arbeta med fiskben, analys av nuläge och önskat läge samt processkartläggningar på våra möten. Återkopplingen/visualiseringen av befintliga tester är också en viktig del för att man ska känna sig delaktig som medarbetare. PIVA arbetar vidare i ett genombrottsprojekt på region nivå med syfte att förbättra tvångsvården. Vi utökar medverkan genom att ta med ytterligare ett team från en allmänvårdsavdelning. Man kommer att arbeta både utifrån avdelningarnas individuella problemställningar men även parallellt med övergripande förbättringar. Teamet kommer att anordna lokalt lärandeseminarium på utvecklingsdag under hösten 2011 för att sprida information och dela med sig av erfarenheter. Information om genombrottsprojektet kommer även att ingå i introduktionstillfällen där vi möter nyanställda på kliniken. En liten avdelningsbok kommer att tryckas upp med bland annat innehåll som avdelningens värdegrund, rutiner, lagar och utvecklingsarbeten. 8